Ретроградная холангиопанкреатография (эрхпг). Что такое эрхпг — описание диагностики, подготовка, показания и противопоказания Эндоскопическая ретроградная холангиография

Поджелудочная железа – один из важнейших органов пищеварения. Любое её заболевание требует немедленного лечения. Тем не менее, причину нарушения работы поджелудочной железы и печени редко возможно определить по симптомам. Только тщательное обследование позволяет точно определить особенности заболевания. Диагноз ставят только на основании результатов комплексного обследования, включающего три основных метода:

Клинический. Общую картину симптомов врач получает исходя из первоначального осмотра и опроса пациентов. Главный признак проблем поджелудочной железы, печени, желчных протоков – боли. Обычно они возникают вверху живота и имеют различные характеристики: продолжительные или резкие, приступообразные, отдают в правую либо левую часть тела. Болевые ощущения усиливаются после употребления определённых продуктов питания: жареного, жирного, копчёного, острого или спиртных напитков.
Лабораторный. Лабораторное обследование поможет определить особенности и стадию протекания болезни, наличие воспалительных процессов и других нарушений состояния организма. Для этого проводится анализ крови и мочи, назначают гемограмму, копрограмму, тесты на недостаточность ферментации.
Инструментальный. Этот метод является необходимым для подтверждения болезни печени или поджелудочной железы. С его помощью можно визуально оценить изменения органов, наличие посторонних формирований. В список инструментальных методов входят эндоскопический осмотр, рентген брюшной полости, ультразвук, компьютерная томография, биопсия и виды холангиопанкреатографии.

Холангиопанкреатография – способ исследования желчных и выводного протоков поджелудочной железы. Проводится с использованием эндоскопа, рентгена и . Показания – болезни органов пищеварительной системы.

Виды обследования различают в зависимости от используемой аппаратуры и особенностей процедуры.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография сочетает применение рентгеновского аппарата и эндоскопа. С её помощью возможно обследование верхнего и среднего отдела ЖКТ. Во время процедуры берут ткани для определения угрозы злокачественных опухолей, пробу желчи. Возможно удаление образований и лишней желчи из желчного пузыря. Назначать эндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографию можно, только имея серьёзные основания, так как инвазивная процедура может вызвать осложнения. Чтобы убедиться в необходимости ЭРХПГ, за состоянием и симптоматикой пациента ведётся наблюдение.

Показания и противопоказания

Обследование чаще всего назначают для определения причины недомогания при непроходимости желчных протоков. Симптомом нарушения проходимости являются боли в животе, которые свидетельствуют о новообразованиях в желчном пузыре и протоках. Среди других показаний к диагностике холецистит, цирроз печени, злокачественные образования поджелудочной железы. ЭРХПГ также позволяет врачу подготовиться к операции, изучив особенности строения протоков. Эндоскопические аппараты могут быть использованы для хирургического вмешательства во время РХПГ.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография противопоказана при беременности, сужении просвета пищевода или фатерова сосочка, острой или обострении хронической формы воспалительных процессов печени, желчных протоков и поджелудочной железы, тяжёлых состояниях сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Сообщите врачу о применении препаратов и наличии аллергии.

Процедура невозможна, если у обследуемого выявлена непереносимость веществ, необходимых для проведения исследования. При применении инсулина и препаратов, угнетающих свёртываемость крови, предварительно уменьшают дозу, отменить лекарственное средство или заменить аналогами, не препятствующими исследованию.

Подготовка к ЭРХПГ

Чтобы подготовиться к процедуре, делают очищающее спринцевание. Исследование проводят натощак, пить также не рекомендуется. Пациента осматривают медицинские работники. Если двенадцатиперстная кишка в норме, противопоказаний нет, анестезиолог вводит препараты. Эндоскопия – сложная и болезненная процедура, поэтому применение седативных веществ обязательно. За тридцать минут до начала исследования используют растворы, уменьшающие мышечные спазмы, чтобы обеспечить расслабление двенадцатиперстной кишки. Для более комфортного проведения процедуры назначают препараты, минимизирующие выделение слюны, и местный анестетик. Процедура длится 30-40 минут. Если предполагается, что ЭРХПГ будет занимать больше времени, возможен общий наркоз.

Обследование

Пациенту в положении лёжа вводят эндоскоп и контрастное вещество, осуществляя контроль при помощи рентгеновских снимков. Эндоскоп через ротовую полость и пищевод присоединяют к устью большого дуоденального сосочка. Оттуда в общий желчный и поджелудочный протоки через катетер подаётся контрастное вещество на основе йода. После заполнения систем делают снимки. Если на снимках обнаружены камни или другие образования, в проток доставляют специальные инструменты и извлекают образования через разрез. По окончании процедуры контрастное вещество выводится из организма.

Побочные действия и осложнения

После диагностики больной несколько часов проводит под наблюдением, чтобы исключить риск осложнений. Диагностический процесс путём ЭРХПГ не имеет серьёзных побочных эффектов, возможны вздутие живота, тяжесть. Болезненные ощущения в горле, вызванные эндоскопом, могут беспокоить несколько дней.

Если во время процедуры выполнялось удаление образований или сбор тканей на анализ, возможно небольшое количество крови в стуле. Когда наблюдаются боли, озноб, рвота и изменение цвета кала, обратитесь к врачу. Возможны кишечная инфекция, повреждения кишечника или пищевода, кровотечения, панкреатит.

Магнитно-резонансная холангиопанкреатография

Магнитно-резонансный метод исследования не требует введения аппаратов и йодосодержащих контрастных веществ. Точное трёхмерное изображение органов получают с помощью магнитных полей и импульсов высокой частоты. Бесконтактное обследование является комфортным и не даёт осложнений, в то же время предоставляя необходимые сведения об особенностях строения органов пищеварительной системы и наличии патологии. МРХПГ – наиболее детальный способ исследования, при котором можно изучить особенности функционирования систем, выявить изменения, скрытые костными тканями. Тем не менее, магнитно-резонансная диагностика не позволяет увидеть мелкие камни и определить, насколько сужен проток.

Ход исследования

Магнитно-резонансную холангиопанкреатографию проводят при желтухе, панкреатите, для уточнения причины боли в животе, определения новообразований и воспалительного процесса перед операцией или чтобы оценить эффективность лечения.

Особая подготовка не требуется, однако необходимо воздержаться от пищи и жидкости за несколько часов. Предупредите врача о наличии заболеваний и аллергии, а также о хирургическом вмешательстве и беременности. Процедура длится не более пятнадцати минут. При необходимости через вену вводится контрастное вещество без содержания йода. Если больной страдает клаустрофобией или тревожностью, врач назначит успокоительное. Обязательное условие для успешного проведения МР-диагностики – полная неподвижность. Пациента размещают на столе и фиксируют положение, чтобы помочь оставаться неподвижным. В кабинете больной остаётся один, однако рентгенолог наблюдает за ходом обследования и находится на связи.

Противопоказания и меры предосторожности

Обследование осуществляется при воздействии мощного магнита. Чтобы не нарушить его работу, в кабинет запрещено вносить электронные устройства, металлические предметы, ювелирные изделия. Необходимо также убедиться в отсутствии металла в теле обследуемого. Искажение данных вызывают пирсинг, протезы с металлическими деталями, пломбы, брекеты, металлические скобки, стенты. Сложность может заключаться в наличии имплантов. Влияние магнита на некоторые искусственные устройства в организме может быть опасным для жизни. Возможно нагревание татуировки, выполненной красителем с содержанием железа. Повышенная температура некоторых участков тела – нормальное явление. Тем не менее, если состояние вызывает дискомфорт, необходимо сообщить медицинским работникам, так как самостоятельно двигаться и менять положение нельзя. В рабочем состоянии магнит гудит, возможен стук. Чтобы звуки не беспокоили пациента, можно попросить беруши.

Ограничения использования МРХПГ

Процесс проходит без последствий для организма, в некоторых случаях возникает аллергическая реакция на контрастное вещество. Его вводят через катетер, установка которого может вызывать дискомфорт. Женщинам желательно воздержаться от кормления грудью после процедуры на сутки. При возникновении побочных действий обратитесь к врачу. После применения сильных успокоительных или седативных средств пациент остаётся под наблюдением до полного восстановления.

Данный вид диагностики невозможен или имеет ограничения в некоторых случаях. Беременным не рекомендовано проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии без острой необходимости, хотя влияние на плод не выявлено. Такой метод также не подходит для диагностики пациентов с серьёзными травмами, при которых нельзя снять с тела фиксаторы или медицинские аппараты. Закрытый аппарат МРТ может оказаться тесным для полных пациентов. В некоторых медицинских учреждениях имеются открытые сканеры, что поможет решить проблему.

Заболевания печени и желчевыводящих путей встречаются среди людей очень часто, занимая одно из первых мест в структуре болезней желудочно-кишечного тракта. Все это подтолкнуло ученых и врачей к созданию современных, высокоэффективных методов оценки состояния основного желчного протока и его притоков. С этой целью наиболее часто используется эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ), которая проводится в большом количестве лечебных учреждений. Ее разновидностью является РПХГ, не требующая использования эндоскопической техники. Данные процедуры проводятся в соответствии с имеющимися для них показаниями и противопоказаниями, а также с учетом требований к подготовке пациента к проведению процедуры.

Проведение эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии

Общее описание процедуры

Эндоскопическая панкреатохолангиография – высокоэффективный и безопасный метод обследования желчевыводящих путей пациента. Метод заключается в следующем: с помощью специального небольшого эндоскопа, вводимого в конечные отделы общего желчного протока в двенадцатиперстной кишке, в него вводится специальное контрастное вещество. После этого проводится серия рентгенологических снимков с помощью обычной рентгенографии или с использованием компьютерной томографии.

Используемый эндоскоп снабжен видеокамерой и источником освещения, что позволяет врачу визуально оценить состояние желудка, двенадцатиперстной кишки, общего желчного протока, а также выявить патологические изменения в его стенке (воспалительные процессы, рост доброкачественных и злокачественных опухолей и т.д.).

Дополнительное преимущество данного метода – возможность одновременного проведения эндоскопического вмешательства, направленного на удаление камней из протока, расширение областей со стенозом механически или с помощью стентов и пр.

После окончания процедуры эндоскоп извлекается, а контрастное вещество выходит самостоятельно вместе с калом. В течение нескольких часов после выполнения ЭРПХГ рекомендуется следить за больным, контролируя его жизненоважные параметры.

Показания к проведению ЭРПХГ

Как и у любого диагностического метода, у ЭРПХГ существуют определенные показания и противопоказания к использованию процедуры. К показаниям относят:

Повышение уровня билирубина в крови и возникновение желтухи (желтушность кожных покровов и склер) без установленной причины.

Иктеричность кожи

Лабораторные и клинические данные, свидетельствующие о непроходимости желчных протоков или их хроническом заболевании.
Уточнение локализации и хода желчевыводящих путей перед проведением хирургических операций.
Подозрения на опухолевый рост в головке поджелудочной железе или других рядом расположенных органов со сдавлением желчного протока.

К противопоказаниям к проведению холангиопанкреатографии относят: острый панкреатит или холецистит (однако, в последнее время процедура с успехом применяется и при них), плохая переносимость лекарственных средств, используемых для подготовки пациента к процедуре и ряд относительных противопоказаний.

При наличии у пациента показаний к проведению РПХГ и отсутствия противопоказаний, процедура осуществляется в условиях медицинского учреждения.

Подготовка к проведению обследования

Правильная подготовка к проведению исследования позволяет значительно увеличить эффективность обследования и снизить риск развития его осложнений. В рамках подготовки пациенту рекомендуют отказаться от приема пищи за 10-12 часов до проведения процедуры. Это необходимо для опорожнения двенадцатиперстной кишки и расслабления желчного пузыря и желчевыводящих потоков.

ЭРПХГ проводят натощак

Важно выяснить предшествующий опыт проведения подобных эндоскопических исследований и выявить возможную непереносимость анестетических и рентгенографических лекарственных средств.

Процедура проводится в условиях лечебного учреждения. Вечером перед исследованием и непосредственно перед ним пациенту дают седативные средства, позволяющие успокоить центральную нервную систему и расслабить мышечные сфинктеры в пищеварительном тракте. Также рекомендуется проводить анестезию слизистой оболочки глотки для борьбы со рвотным рефлексом и снижения уровня дискомфорта пациента.

Во время исследования больной помещается на левый бок, а левая рука размещается у него за спиной. После того, как эндоскоп будет заведен в двенадцатиперстную кишку, пациента переворачивают на живот, так как в этом положении наиболее легко катетеризировать общий желчный проток. Средняя продолжительность исследования 20-30 минут в зависимости от задач, стоящих перед врачом.

Преимущества и недостатки методики

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография имеет как плюсы, так и минусы

Эндоскопическое исследование желчевыводящих путей имеет ряд определенных преимуществ, выделяющих его из аналогичных диагностических процедур:

Высокая диагностическая значимость, связанная с визуальным контролем лечащего врача за ходом проведения процедуры, с возможностью выявления даже незначительных изменений в желчевыводящих путях в виде стеноза, воспалительных процессов и пр.
Возможность одновременного выполнения оперативных вмешательств через эндоскоп в виде удаления камней, установки стентов для восстановления проходимости протоков при их стенозе и т.д.
При использовании компьютерной томографии возможно получение объемных изображений состояния желчевыводящей системы, облегчающих выявление стенозов, опухолевых и других объемных процессов.

Как и любые методы диагностики, они имеют свои преимущества и недостатки, способные определять возможность применения процедуры у конкретного больного.

Схема проведения ЭРПХГ

Однако у подобного метода исследования имеется и ряд недостатков, препятствующих его широкому использованию:

Возможность травматизации желчевыводящих путей с риском развития в них воспалительного процесса и других осложнений.
Необходимость использования рентгеноконтрастных веществ, которые могут вызывать у некоторых людей аллергические реакции.

Правильная техника выполнения процедуры и тщательная подготовка пациента, позволяют справиться с недостатками данных видов диагностики.

Возможные осложнения

Несоблюдение протокола исследования или особенности организма больного могут привести к развитию осложнений процедуры, наиболее частыми из которых являются:

Острый панкреатит, возникающий в результате негативного воздействия рентгеноконтрастного вещества на протоки и ткань поджелудочной железы. В этом случае происходит активация ферментов и разрушение органа.
Гнойно-воспалительные процессы, такие как холангит, могут возникнуть в результате прямого механического или химического повреждения желчевыводящих путей.
Кровотечение из желчевыводящих путей или стенки двенадцатиперстной кишки, возникают, как правило, при попытках продвинуть эндоскоп силой при наличии стенозов или других препятствий. Это одно из наиболее редких осложнений.

В связи с возможностью развития достаточно тяжелых осложнений, необходимо тщательно следить за техникой проведения процедуры, надлежаще обрабатывать эндоскоп и другие инструменты и избегать чрезмерного приложения механической силы.

Использование эндоскопической ретропанкреатохолангиографии позволило вывести диагностику заболеваний желчевыводящих путей на новый качественный уровень, сочетая как визуальный осмотр, так и возможность проведения малых хирургических операций. ЭРПХГ и РПХГ проводятся во многих диагностических и лечебных медицинских центрах. Метод успешно конкурирует с ультразвуковыми методами и другими способами визуализации желчевыводящих путей. Применение данной процедуры с учетом установленных показаний и противопоказаний, позволяет избежать развития ранних и отдаленных осложнений.

РХПГ (или ЭРХПГ) ретроградная холангиопанкреатография (эндоскопическая)– особая методика инструментального обследования поджелудочной железы и желчных протоков на предмет патологий. Каждое слово, даже каждый корень несет конкретную информативность.

Основной термин «холангиопанкреатография» сообщает об исследуемых органах. «Холангио» – желчный пузырь; «панкреато» – поджелудочная железа; «графия» означает, что данные будут зафиксированы документально. Т.е. результат РХПГ – это не просто врачебное заключение, но еще и рентгеновские снимки, которые остаются в истории болезни пациента.

Необычное слово «ретроградная» означает то, что используемое в обследовании рентгеноконтрастное вещество идет против тока желчи и выделяемого поджелудочной железой секрета. А с «эндоскопическим» все более-менее понятно: процедура проводится с помощью тоненького гибкого проводника с камерой и необходимым инструментарием на конце.

Показания к РХПГ

Такой вид диагностики достаточно специфичен, потому не популярен. Но если врач назначает пациенту ЭРХПГ, значит, на то есть определенные показания. Просто так (например, для профилактики) процедуру не проводят из-за ее высокой инвазивности.

Показания к проведению РХПГ могут быть следующими:

С помощью РХПГ можно не только определить наличие патологии, но и выяснить ее нюансы. Например, процедура позволяет оценить характер свищей, их количество и состав содержимого; увидеть, где локализуются камни и насколько они крупные; установить тип опухоли и т.д. То есть, можно получить полную картину заболевания, чтобы определиться с дальнейшим лечением.

Эндоскопическую холангиопанкреатографию не проводят, если человек страдает тяжелыми заболеваниям сердца и сосудов, вирусным гепатитом, острым холангитом, стенозом фатерова сосочка. Также процедура противопоказана беременным женщинам.

Как подготовиться к ЭРХПГ

Обследование достаточно сложное и ответственное, поэтому пациент должен приложить максимум усилий в подготовке к нему, чтобы сама процедура прошла с минимальным дискомфортом для него же самого. Да и результативность тоже во многом будет зависеть от того, насколько организм будет подготовлен к РХПГ.

Обследование обычно назначают с утра, и пациент не должен завтракать и даже пить воду. Если нужно принять какие-то лекарства, без которых просто не обойтись (необходимость приема каких-либо препаратов перед РХПГ обговаривается с врачом), можно запить их одним глотком воды. Но если последний прием пищи перед ЭРХПГ должен произойти за 8-10 часов до нее, то прекратить принимать некоторые медикаменты (в частности, кроворазжижающие) нужно за неделю до назначенного обследования.

Кстати! Следует заблаговременно сообщить врачу о регулярно принимаемых медикаментах (инсулин, для понижения давления, антибиотики и др.), чтобы он мог оценить необходимость их приема и сочетание с предстоящей РХПГ.

Приходить на обследование желательно тоже подготовленным. Контактные линзы лучше не надевать, ювелирные украшения и зубные протезы тоже. Это позволит сэкономить время перед процедурой. Не рекомендуется приезжать в клинику на личном транспорте, потому что после РХПГ пациент вряд ли сможет управлять автомобилем.

Техника проведения ЭРХПГ

Продолжительность обследования составляет примерно один час, иногда чуть меньше. Пациент должен быть готов к дискомфорту и неприятным ощущениям; ему следует во всем слушать врача и следовать его рекомендациям.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография проводится под местной анестезией: лидокаином обрабатывается глотка (для облегчения введения эндоскопа). Помимо этого пациенту предварительно делают инъекцию с седативным препаратом, чтобы он не нервничал во время обследования. В исключительных случаях (при необходимости проведения сложных и болезненных лечебных манипуляций) человеку дают общий наркоз.

Эндоскоп проходит через рот и пищевод к желудку. Врач, продвигая инструмент, одновременно оценивает состояние слизистой.
«Остановка» эндоскопа – двенадцатиперстная кишка, после которой как раз таки и начинается желчный проток. Дойдя до органа, врач останавливается и запускает в ее полость воздух. Вместе с этим в поджелудочную железу и желчные протоки подается контрастное вещество.
Производится серия рентгеновских снимков, которые тут же выводятся на монитор и, при необходимости, потом распечатываются.
Если РХПГ проводится с целью определения типа опухоли, то через эндоскоп вводится инструмент для биопсии – взятия кусочка ткани на анализ. Таким же способом можно ввести инструмент для удаления камня из желчных путей.

Пациент во время процедуры лежит на боку. Иногда в процессе его могут попросить аккуратно перевернуться на живот, чтобы лучше визуализировать анатомические структуры и получить более четкие снимки в разных проекциях. После диагностической РХПГ пациента оставляют в клинике на 1-1,5 часа, чтобы он мог нормализовать свое состояние после процедуры и «отойти» от седативных препаратов. Если во время РХПГ проводились лечебные манипуляции, пациента на сутки помещают в стационар.

Последствия и возможные осложнения после ЭРХПГ

Ощущение комка в горле, повреждения глотки (мелкие царапины), тошнота – это распространенные явления после ретроградной холангиопанкреатографии. У кого-то также развивается метеоризм и чувствуется тяжесть в желудке. Все это кратковременно и не критично. Наличие небольшого количества крови в первом после обследования кале объясняется незначительным повреждением тканей слизистой при взятии их на анализ (биопсия).

Другое дело – повышение температуры тела после РХПГ. Это говорит о присоединении инфекции и необходимости срочно обратиться к врачу. Поводом к вызову скорой помощи также должно стать горловое кровотечение, острые приступообразные боли в животе, стул черного цвета, рвота с кровью.

По статистике осложнения после ретроградной холангиопанкреатографии случаются в 11 случаях из ста. Из них примерно две трети – это развившийся панкреатит. Но это не значит, что заболевание появилось из-за РХПГ: оно рано или поздно развилось бы, но обследование просто ускорило этот процесс. Изредка может развиться холангит или холецистит. И все эти болезни будет проще лечить, потому что у врача уже будет полная картина состояния поджелудочной железы и протоков.

Кстати! Всего 1% осложнений приходится на случаи, связанные с неправильной техникой проведения РХПГ. Это может быть ошибка врача: слишком быстрое введение эндоскопа, отсутствие предварительной обработки инструмента и т.д. А иногда это вина пациента, который не следовал врачебным рекомендациям до обследования или во время него.

Несмотря на некоторые сложности в подготовке к РХПГ и в ее проведении, иногда это единственный способ полноценного обследования поджелудочной железы. И МРТ, УЗИ и другие альтернативные, менее инвазивные методики не всегда могут дать точную картину состояния пациента. Поэтому отказываться от ретроградной холангиопанкреатографии, если ее назначил специалист, не следует. Нужно лишь добросовестно подготовиться к процедуре, и тогда все пройдет нормально.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - используется для диагностики различных патологических состояний панкреато-билиарной системы, включая опухоли, холедохолитиаз и т.д.

Инструменты:

Эндоскоп с боковой оптикой,

Для канюляции БДС используют стандартные катетеры,

рентген-установка, дающая возможность как выполнять Р-снимки, так и проводить рентгеноскопию

Методика:

Премедикация

Адекватная подготовка, премедикация и анестезия являются гарантом выполнения исследования. В премедикацию обязательно должны входить препараты, вызывающие релаксацию двенадцатиперстной кишки (бензогексоний, метацин, наркотические анальгетики, спазмолитики).

Пациента кладут на рентгенологический стол, на левый бок (как и при стандартной ЭГДС). После прохождения привратника начинается детальный осмотр двенадцатиперстной кишки. Ориентиром для поиска БДС служит продольная складка. БДС может значительно варьировать по размерам, форме и внешнему виду. Чаще всего он имеет более яркую окраску и более шершавую поверхность, чем окружающая слизистая. Перед канюляцией катетер должен быть предварительно заполнен физиологическим раствором для исключения попадания воздуха в контрастируемые протоки. Для придания катетеру правильного положения используется подъемник. После выполнения канюляции нужно определить, в каком из протоков, желчном или панкреатическом, находится катетер. Для этого вводится небольшой объем (3-5 мл) контрастного вещества и выполняется рентгеноскопия. Для контрастирования желчевыводящих путей используют водорастворимые контрастные препараты в концентрации, не превышающей 30-50%. Контрастное вещество должно вводиться под контролем рентгеноскопии. При правильном выполнении ЭРПХГ и отсутствии препятствий должны быть заполнены холедох, желчный пузырь, общий печеночный и внутрипеченочные протоки.

Показания:

Необходимость выявления причины механической желтухи;

Постхолецистэктомический синдром;

Планируемая папиллосфинктеротомия;

Подозрения на опухоль и другие изменения в головке поджелудочной железы;

Непереносимость рентгеноконтрастных препаратов при их в/в введении.

Противопоказания:

Общие противопоказания к фибродуоденоскопии;

Острый панкреатит;

Псевдокисты поджелудочной железы;

Инфекционный гепатит;

Воспалительные заболевания желчных протоков с септическими осложнениями.

Папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) - это малоинвазивная операция, позволяющая устранить патологию большого дуоденального сосочка и удалить камни из желчных протоков при холедохолитиазе, как первичном, так и при ПХЭС

Инструменты:

Дуоденоскоп, имеющий диаметр инструментального канала не менее 2,8 мм, источник диатермического тока, рентгеновский аппарат, папиллотомы различных конструкций,

сфинктеротом,

Методика:

Во время ЭПСТ больной должен быть адекватно седатирован. С этой целью помимо препаратов, подавляющих перистальтику (атропин, метацин, бензогексоний), больным назначаются реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофолом. С профилактической целью перед манипуляцией можно назначить сандостатин и антибиотики.

Техническое выполнение ЭПСТ и успех процедуры определяются знанием анатомии пилородуоденальной области, особенно сфинктерного аппарата. Рассечению подлежат нижний, средний, а также часть верхнего сфинктеров. Рассечение БДС производят канюляционным и неканюляционным способом.

Канюляционный способ предусматривает введение папиллотома в устье ампулы сосочка. Важнейшую роль в проведении ЭПСТ играет правильная ориентация режущей струны папиллотома. Струна должна располагаться в БДС на 11-1 ч. Только ее небольшая часть должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей, соприкасающихся со струной, подаваемый ток рассеивается, и его сила становится недостаточной для разреза тканей. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения. Рассечение проводят серией коротких импульсов продолжительностью 1-2 с смешанным током (резание/коагуляция) с преобладанием резки в соотношении 1/3 или 2/3. Разрез при ЭПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха. Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интраму-

ральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длины разреза.

Неканюляционный способ используют в тех случаях, когда канюляция БДС невозможна или неудачна. Обычно это происходит при вколоченном камне и стенозе БДС. Эта методика называется супрапапиллярной холедоходуоденотомией. Цель выполнения ЭПСТ - восстановить адекватный отток желчи, при этом величина стомы должна равняться диаметру общего желчного протока.

Показания:

Холедохолитиаз у больных с удаленным желчным пузырем или при отсутствии конкрементов в желчном пузыре;

Холедохолитиаз, сопровождающийся механической желтухой;

Острый билиопанкреатит, вызванный камнем дистального отдела холедоха (при вклиненном камне ЭПСТ выполняется в срочном порядке);

Доброкачественный папиллостеноз;

Рак БДС при высокой степени риска паллиативной или радикальной операции на высоте желтухи.

Противопоказания:

Протяженный стеноз общего желчного протока;

Анатомические особенности холедоходуоденальной области (расположение БДС в дивертикуле и др.);

Наличие стриктуры проксимальных отделов холедоха. К общим относятся:

Коронарная и легочно-сердечная недостаточность;

Инсульт (острая стадия);

Нарушения коагулирующих свойств крови;

Билиарный цирроз печени;

Выраженный дуоденостаз;

Деструктивный панкреатит;

Тяжелая соматическая патология (острая стадия инфаркта миокарда, диабет, гипертоническая болезнь III ст. и др.).

Методика, предусматривающая эндоскопическое и рентгеноскопическое исследование, называется ретроградной панкреатохолангиографией или ЭРПХГ. Такая процедура предназначается для того, чтобы иметь возможность проверить состояние следующих органов: желчный пузырь, желчные протоки, печень, а также поджелудочная железа. Процедура ЭРПХ позволяет обследовать данные органы и выявить отклонения. Основу такового исследования представляет специализированный прибор, который называется эндоскопом. Представляет он собой эластичную трубку, которая вводится через ротовую полость и протягивается через желудок к протокам в 12-перстной кишке. Через введенную эластичную трубку осуществляется подача контрастного вещества, после чего применяется рентгенографическая аппаратура.

В каких случаях показана процедура

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография назначается лечащим врачом при наличии у пациента следующих показаний:

Наличие подозрений на непроходимость протоков. Причины непроходимости протоков могут возникать посредством закупорки каналов или при развитии хронических заболеваний ЖКТ.
Хронический панкреатит.
Неясные причины развития желтухи.
Наличие опухоли или подозрение на новообразования.
Подозрения на повреждение протоков после проведения оперативных вмешательств.

Процедура эндоскопического исследования также назначается с целью диагностирования прочих видов заболеваний пищеварительной системы. Прежде чем врач назначит исследование, ему потребуется осмотреть пациента, опросить, проверить наличие соответствующих симптомов и ознакомиться с историей болезни. Процедура ЭРПХГ назначается не только для выявления заболеваний, но еще и для того, чтобы убедиться в эффективности проведенного лечения и отсутствии иных патологий в пищеварительной системе.

Как подготовиться к исследованию

Процедура панкреатохолангиографии проводится исключительно на голодный желудок. Кушать запрещается за 12 часов до проведения исследования. Пища скапливается в желудке, что приводит к ухудшению проведения исследования. Кроме того, если в желудке будет находиться пища, то в момент глотания зонда будут развиваться рвотные рефлексы, которые приведут к выведению остатков продуктов наружу.

Накануне исследования за 2-3 дня запрещается питаться тяжелой пищей, а перейти исключительно на легкую. Необходимо отдать предпочтение жидким видам пищи: бульоны, кефир, йогурты, молочные каши. Не рекомендуется употреблять свежие фрукты и овощи, так как они обогащены клетчаткой, которая долго переваривается. Вечером накануне исследования можно покушать не позднее 18.00 часов. Утром кушать и пить нельзя.

Исследование холангиопанкреатография проводится непосредственно в стационаре, для чего должен быть специально оборудован кабинет с необходимым оборудованием. Если пациент придет на процедуру не подготовленным, то врач может отменить исследование.

Важно знать! Проводить эндоскопическую процедуру без предварительной подготовки достаточно опасно, так как это может спровоцировать повреждение внутренних органов.

Накануне проведения исследования врач предупреждает пациента о возможных осложнениях и опасности процедуры. От пациента требуется также письменное согласие на проведение данного рода исследования. Прежде чем приступать к процедуре, необходимо достигнуть релаксации 12-перстной кишки. Если перистальтика кишечника будет сохраняться, то проникнуть в необходимую зону для проведения обследования попросту не получиться.

Важно знать! Чтобы избежать непредвиденных последствий в ходе исследования, врач может потребовать от пациента сдать некоторые анализы.

Что представляет собой методика исследования при помощи эндоскопа и рентгена, выясним далее.

Как проводится ЭРПХ

После того, как пациент будет готов к исследованию, медсестра поставит укол успокоительного, что позволит избавиться от излишнего волнения. Ротовая полость обрабатывается местными анестезирующими препаратами, что позволяет подавить развитие рвотных рефлексов при введении зонда.

Зонд вводится через ротовую полость, после чего он проходит пищевод и желудок, а затем достигает 12-перстную кишку. Продвижение зонда контролируется специалистом, который наблюдает все манипуляции на мониторе.

Важно знать! Процедура проводится в положении лежа пациента на левом боку.

Когда зонд достигает дуоденального соска, то внутри эндоскопа протягивается еще одна трубка, из которой выпрыскивается контрастное вещество.

Важно знать! Эндоскоп должен занять позицию в непосредственной близости к дуоденальному соску.

Контрастное вещество предназначается для того, чтобы провести рентгенографическое исследование. После этого врач использует рентгенографический аппарат, посредством которого определяется состояние протоков, а также наличие камней и различных новообразований.

В ходе исследования при необходимости может быть выполнена операция, для чего через специальный канал прибора вводятся специальные хирургические инструменты. Зачастую такая операция представляет собой удаление различных сужений или новообразований. Если необходимо осуществить удаление желчи, то врач в ходе исследования вводит катетер, при помощи которого и осуществляется забор вещества. После окончания всех манипуляций врач осуществляет медленное извлечение зонда из пищеварительной системы. Продолжительность диагностики не превышает 10-15 минут, но если требуется провести лечение, то длительность вмешательства может достигать 30-40 минут.

Особенности применения контрастного раствора

Контрастный раствор позволяет получить качественную рентгенограмму, поэтому его участь в процедуре является основной. Перед проведением ЭРПХ специалист должен приготовить контрастное вещество. Для того чтобы провести процедуру холангиографии, потребуется около 30-40 мл раствора. При панктреатографии потребуется не более 5-10 мл раствора.

Важно знать! В ходе исследования врач должен иметь под рукой дистиллированную воду, которая позволит изменять концентрацию рентгеноконтрасных веществ.

Контрастирование панкреатического протока проводится под строгим контролем специалиста. Если при контрастировании панкреатического протока превысить объем свыше 10 мл, то это приведет к заполнению ацинусов, что повлечет развитие острого панкреатита. После рентгенографического исследования осуществляется выведение вещества на протяжении 40-60 секунд. Чтобы избежать непредвиденных последствий со стороны поджелудочной железы, контрастное вещество проходит процесс аспирации. Из желчных протоков контрастные вещества выводятся очень медленно, поэтому специалист успевает сделать рентгенограмму в различных позициях.

Преимущества и недостатки методики

Панкреатохолангиография ретроградная имеет одно существенное преимущество – это возможность получения максимального количества информации о состоянии протоков. Посредством данной методики можно диагностировать наличие заболеваний. С помощью данного метода специалист с максимальной точностью может определить труднопроходимые места, сужения и камни в протоках.

Еще одним преимуществом методики можно назвать возможность проведения оперативного вмешательства в кратчайшие сроки. При помощи специального оборудования врач может провести процедуру удаления камней, освобождение протоков от желчи и даже установить стенды для того, чтобы устранить причину непроходимости. После процедуры пациент возвращается к полноценной жизни в кратчайшие сроки.

Имеется у данной методики и существенный недостаток – возможные риски развития осложнений после исследования. Если в ходе диагностики или оперативного вмешательства возникнут осложнения, то это приведет к потребности провести повторное вмешательство. Чтобы избежать развития осложнений, пациенту необходимо приходить на исследование подготовленным, а процедуру должен проводить исключительно опытный и квалифицированный специалист.
В завершении стоит отметить, что стоимость данного метода составляет от 10 000 рублей. Пациенты, которая показана данная методика, обязательно должны пройти исследование, чтобы избежать развития непредвиденных осложнений.