Причины и лечение перфорации зубов. Способ лечения перфорации дна полости зуба Перфорация стенки зуба что делать

Перфорация зуба – это повреждение ткани зуба в виде сквозного отверстия. Образуется перфорация в следствие кариеса, в результате резорбции и из-за механической травмы стоматологическим инструментом.

Перфорация может локализоваться в следующих частях зуба:

дно полости зуба;

корень зуба;

стенка зуба.

Причины перфорации зуба

Механическая травма стоматологическим бором или при эндодонтическом лечении (лечении каналов зуба).

Анатомия корневых каналов сложна, часто корни имеют изгибы, поэтому случаи перфораций встречаются до сих пор. Важно как можно быстрее произвести закрытие, тогда вероятность успешного лечения высока. В случае лечения каналов с застарелыми перфорациями мы не можем прогнозировать отдаленный результат, но безусловно, надо всё сделать для спасения такого зуба.

Прогноз у перфорированных зубов не однозначный, что часто приводит к удалению зубов. Как правило, результат лечения зависит от локализации перфорации и возможности изоляции инфицированного участка. А также на исход благоприятного лечения влияет время, прошедшее после перфорации, форма перфорации, ее размер.

Данная классификация может являться отправной точкой для проведения лечебных мероприятий.

Свежие- лечение проведено сразу или в ближайшие сроки после перфорации почти в асептических условиях. Прогноз в таких случаях, как правило, благо приятный.

Застарелые- лечение проводится уже при наличии активной бактериальной

инфекции, что делает отдаленный прогноз сомнительным.

Маленькие- раз мер перфорации менее № 20 эндодонтического инструмента. Прогноз благоприятный в связи с тем, что эта область может быть хорошо обработана и изолирована.

Большие- возникают из-за чрезмерного препарирования зубов со значительным повреждением тканей. Их изоляция затруднена, и с течением времени возможны микроподтекания и бактериальная контаминация. Прогноз неблагоприятный.

Виды перфорации зуба

По локализации перфорации под разделяются на:

Корональные -(перфорация стенки зуба в т.ч. под десной) локализация благоприятная, так как возможен нормальный доступ к зоне поражения, что обеспечивает надежное закрытие перфорации и благоприятный прогноз в отдаленные сроки.

Перфорации на уровне гребня -(перфорация дна полости зуба,так же в районе бифуркации корней многокорневого зуба) на уровне эпителиального при крепления. Самый неблагоприятный прогноз для лечения.

Апикальные перфорации (повреждение целостности стенки корня) лечение проводится по типу плом бирования канала и в большинстве случаев имеет благоприятный исход.

Все вышеуказанное касается как однокорневых, так и многокорневых зубов

Перфорация дна полости зуба может возникнуть и из-за чрезмерном расширении полости во время проведения её лечения, а так же из-за далеко зашедшего кариозного процесса.

Зубных корней

Это наиболее часто встречающийся тип перфорации. Перфорация зубных корней должна быть вылечена как можно быстрее – это поможет обезопасить периодонт (соединительную ткань) от разрушения. Эффективность лечения зависит именно от сроков его проведения.

В основном перфорация зубных корней происходит при их искривленном, неправильном расположении. Проведение рентгеновского снимка позволяет узнать место локализации перфорации.

Перфорация стенок зуба

Появление перфорации стенок зуба чаще всего обусловлено теми же причинами, что и перфорация дна ротовой полости, частое следствие агрессивного, небрежного воздействия на зуб врача-стоматолога при проведении лечения.

Причинами могут быть:

Создание ложного хода в канале острыми инструментами при ошибке лечения зуба, из-за наличия сложной анатомии зуба, узких, трудно проходимых, аблетерированных, склеразированных, отсутствия специального инструмента и опыта у врача,

Обработке канала под культевую вкладку, установки анкерного штифта, рассасывание части корня из-за перегрузки, некачественного лечения и др. запущенный кариозный процесс.

Профилактика и лечение

Профилактика

Профилактика перфорации зуба заключается в отличном знании анатомии зуба, владение методиками пломбирования, проведении правильного и грамотного лечения зубных каналов, полностью исключающего вероятность образования этого дефекта.

Лечение

Лечение перфораций зуба, как уже было сказано, необходимо проводить как можно быстрее после их обнаружения. Время, прошедшее с образования перфорации и её локализация – ключевые факторы, влияющие на успешность лечения.

Устранение перфораций коронковой части зуба проводят путем запечатывания стеклоиономерами, композитами. «Ложный» ход в корневом канале заполняют цементом или любой твердеющей пастой, используя обычный метод обтурации. Если перфорация располагается в апикальной трети корня, ее обычно устраняют путем резекции верхушки корня. При наличии перфорации в области расхождения корней прибегают к классическим хирургическим методам: коронорадикулярной сепарации, гемисекции на зубах нижней челюсти, ампутации корня на молярах верхней челюсти.

Следует отметить, что возможности консервативных способов устранения перфораций зубов ограничены. Закрытие отверстия дна полости зуба в ходе терапевтического лечения возможно только при небольших его размерах.

Устранить перфорацию зуба с цементированными штифтами, культевыми вкладками или фрагментами металлического инструмента, выступающими за пределы зуба, особенно в тех случаях, когда он покрыт искусственной коронкой, а также удалить грануляции и восстановить утраченную костную ткань с помощью терапевтических методов крайне затруднительно. Устойчивые клинические симптомы периодонтита с деструкцией костной ткани в области перфорации являются показанием к проведению хирургического лечения.

При неэффективности консервативного лечения и правильной оценке показаний для сохранения зуба рекомендовано хирургическое вмешательство.

Благодаря услугам непрофессиональных или неграмотных стоматологов, зубы приходится перелечивать. Очень серьезной проблемой является перфорация, которая является осложнением или неправильными действиями врача при эндодонтическом лечении. Такие проблемы могут возникнуть при использовании неправильного инструментария или отсутствии предварительного рентгеновского снимка. Реже проблема может возникнуть при запущенном кариесе, что чаще всего приведет к потере зуба.

Причины и виды перфорации зуба

В зависимости от локализации, отверстия разделяют несколько видов перфорации:

на дне полости зуба;
в боковой стенке;
в корне зуба.

Наиболее распространенным видом перфорации является возникновение ее в коронковой части зуба. Это происходит в результате длительного игнорирования стоматолога или неоконченного лечения. Кариес все глубже поражает ткани зуба, размягчая и разрушая их до тех пор, пока стенка не истощается и не образуется прободение.

Еще одной причиной может послужить механическое воздействие. Как результат - в зубе возникает трещина. И причиной этому может быть не только сильный удар, но и неквалифицированные действия стоматолога при попытке установить штифт со значительным применением силы.

Возникновению перфорации могут поспособствовать анатомические особенности корней зубов пациента. Доктор может не рассмотреть изгибы на некачественном рентгене и при чистке или расширении каналов нарушить его целостность. Если перфорация зуба возникает на приеме у дантиста, вы это почувствуете сразу. Резкая острая боль не позволит пропустить этот момент. Да и доктор должен увидеть характерные признаки – появление кровоточивости из образовавшегося отверстия.

Квалифицированный специалист может и должен на месте исправить эту ситуацию, пломбируя дефект. Но тут возникает одно маленькое условие, размером 1-1,5 мм. Если образовавшееся отверстие больше, то через него пломбировочный материал может выйти за пределы зуба и причинить немало проблем, вплоть до периодонтита.

Не менее опасна и перфорация одного из корней при проведении эндодонтии. Это происходит в большинстве случаев из-за нарушения правил и техники работы стоматологом. Разбираться потом, почему это произошло, не имеет смысла, так как предстоит длительная работа по спасению зуба. В данном случае, сидя в кресле, вы почувствуете колющую боль, а стоматолог увидит, как в канале появилась кровь. Эти симптомы четко дают понять, что проблема есть и ее нужно решать.

Перфорации в области зубной коронки

Встречается наиболее часто, и локализоваться он может как в области стенки полости зуба, так и в области ее дна. Предрасполагают к такому виду осложнений анатомические особенности строения зубов пациента (отклонение от нормальной центральной оси, слишком тонкая зубная стенка, малая толщина дна молочных зубов и ошибки в терапевтических манипуляциях (неправильный подбор инструментария и скоростного режима бора, проведение повторного лечения зуба, недостаточно широкое раскрытие полости, которое ухудшает обзор препарируемых тканей).

Клиника любой свежей перфорации типична. В момент ее возникновения человек испытывает сильнейшую зубную боль, а поврежденный зуб начинает кровоточить. Если это происходит в кабинете стоматолога в момент лечения, доктор ощущает «провал» инструмента и может визуально увидеть кровь, выделяющуюся из перфорационного отверстия.

Застарелые перфорации, которые не были выявлены в момент возникновения и не пролечены, иногда никак себя не проявляют, поскольку они часто сопровождаются не острым, а вялотекущим воспалительным процессом. Пациента могут беспокоить периодические ноющие боли. И лишь при осмотре врач обнаруживает в области внешнего отверстия грануляционную ткань, которая кровоточит при прикосновении.

Обычно такие перфорации сразу же обнаруживаются врачом и устраняются пломбированием. При этом прогноз при повреждении стенки практически всегда благоприятный. А вот результат лечения зависит от размеров перфорационного отверстия. Если величина дефекта не превышает 1-2 мм, то его пломбирование бывает достаточно эффективно. Если же размер канала и отверстия больше 2 мм, то закрытие перфорации зуба скорее всего приведет к выталкиванию активного материала в периодонт и его инфицированию с развитием тяжелых форм деструктивного периодонтита.

При перфорации зуба в области видимой части коронки диагностика не представляет затруднений, поскольку дефект заметен даже невооруженным глазом. Если же есть сомнения в наличии осложнения, либо она произошла в области дна зубной полости, то необходимо проведение рентгенологических снимков с контрастированием (например, в качестве контраста может выступать штифт или файл).

Закрытие перфорации зуба - это лечебное мероприятие, которое необходимо провести как можно быстрее, поскольку без лечения такое осложнение приведет не только к потере зуба, но и к развитию серьезных воспалительных реакций.

Перфорация зубного корня

Перфорации в корне зуба (или зубного канала) - также одно из распространенных осложнений эндодонтического лечение, которое при неправильной лечебной тактике нередко приводит к утрате зуба.

По своей сути перфорация - это трещина (отверстие) в корне зуба, которая создает патологическое сообщение между корневым каналом и тканями периодонта.

В зависимости от места возникновения различают:

в средней части зубного корня;
верхушки корня зуба;
в области бифуркации корней (между корнями зуба).

Прободение корня в средней части возникает при неправильной обработке зубного канала, в процессе перелечивания неправильной пломбировки каналов, при подготовке к введению анкерного штифта, либо же в момент введения зубного штифта (например, латунного). В области верхушки перфорации чаще являются следствием неправильного подбора инструментария и такое осложнение диагностировать достаточно трудно.

Поскольку четкая визуализация перфорации зубного канала в области корня практически невозможна, то заподозрить ее наличие можно по некоторым симптомам:

возникновение слабого, но постоянного кровотечения из корневого канала;
появление внезапной болезненности в области зуба;
резкое изменение хода инструмента и изменение его нормального положения в канале.

Перфорации корней, которые не были диагностированы своевременно, проявляются признаками периодонтитов:

болезненностью в области пораженного зуба;
отеком и покраснением десны над областью воспаления;
общим симптомами: слабостью, недомоганием, головными болями.

Диагностика такого осложнения заключается в остановке кровотечения, расширении корневого канала с введением бумажного штифта, после извлечения которого по следам крови можно предположить место перфорации. Окончательно подтвердить прободение плотных тканей можно по рентгеновским снимкам с контрастированием (в качестве контраста используется введенный в перфоративный канал файл).

То, как лечить перфорацию корня зуба, врач решает исходя из размеров прободения, локализации дефекта, клинической картины и наличия других осложнений. Возможен консервативный, хирургический и консервативно-хирургический варианты лечения.

Профилактика и лечение перфорации зубов

Профилактика перфорации зуба заключается в проведении правильного и грамотного лечения зубных каналов, полностью исключающего вероятность образование этого дефекта. Для того, чтобы обезопасить пациента от перфораций зуба, врачу необходимо выполнять ряд правил. Во время проведения лечения зуба должен быть обеспечен отличный обзор зубной полости.

Инструменты, применяемые при лечении, должны быть безопасные и современные. Иногда бывает, что инструмент, особенно при ошибочных действиях врача, ломается в ротовой полости пациента, что ведет к образованию перфорации зуба. При проведения вмешательств в полость рта пациента необходима точность в работе с инструментами. Бор необходимо использовать шаровидный хирургической длины.

Очень важен полный контроль над состоянием зуба пациента. Врач всегда должен иметь в виду анатомические особенности строения челюсти пациента, особенности расположения зуба в альвеоле (зубной лунке), степень смещения зуба (если она имеется). Основные действия должны быть сопровождаемы проведением рентгеновских снимков.

Перед эндодонтическим обязательно необходимо удалять искусственную коронку зуба, если она имеется у пациента.

Перфорацию, возникшую из-за сильного механического воздействия при лечении зубов, необходимо закрывать в это же посещение. Если отложить закрытие перфорации до следующего визита к врачу, то лечение может оказаться неэффективным.

Наиболее благоприятный прогноз при лечении перфораций у тех из них, которые расположены как можно дальше от апекса – верхушки зубного корня.

После прохождения и обработки корневых каналов зубов, врач несколько углубляется конусным бором со стороны ротовой полости, чтобы создать ретенцию – задержку, сохранение – материала. В каждый корневой канал врач-стоматолог вводит файл большого размера. Затем на образовавшуюся перфорацию врач укладывает стеклоиономерный цемент, через некоторое время все дно покрывается цементом. После затвердения стеклоиономерного цемента введенные файлы удаляются из ротовой полости.

На этом лечение перфорации зуба не заканчивается. Очень важно проводить регулярный контроль над запечатанным каналом с помощью проведения рентгенографических снимков. Проведение контрольных снимков каждые шесть месяцев позволит вовремя диагностировать осложнения и воспаления.

В некоторых случаях может быть показано лечение перфорации каналов зуба микрохирургическим методом. Такое решение принимается при перфорациях слишком большого размера, а также при крайне неудобном расположении дефекта. После создания удобного доступа к перфорации, врач проводит гемостаз (предупреждает кровотечения), очищает перфорацию и проводит ирригацию. Затем перфорация зуба восстанавливается любым современным пломбировочным составом.

Микрохирургическое вмешательство может быть произведено и после консервативного запечатывания перфорации зуба, в случае, если необходимо удалить остаток материала из периодонта.

Один из наиболее сложных вариантов лечения перфорации зуба – это реплантация.

Процедура реплантации подразумевает удаление зуба для исключения распространения инфекции или разрушения тканей и последующее повторное внедрение зуба в альвеолу – зубную лунку. Удаление зуба при реплантации проводится щадящим путем. К реплантации прибегают в тех случаях, когда сложно определить изоляцию перфорации. Изоляция определяется после удаления зуба, после чего можно проводит реплантацию с фиксированием зуба специальной шиной.

В случае, если стоматолог диагностировал у человека перфорацию зуба, необходимо немедленно начать лечение. Если врач назначает его на ранних проявлениях перфорации, оно наиболее эффективно и непродолжительно по времени.

В запущенной форме могут образоваться осложнения, от которых избавиться будет очень сложно.

Когда человек слышит от врача, что у него диагностирована перфорация, ему необходимо понять: перфорация зуба что это такое.

Перфорация определяется как небольшое отверстие в полости зуба, которое может быть образованно вследствие нескольких процессах, а именно:

Осложнения, которые вызывает запущенная перфорация – изменение строения зуба и разрушение костной ткани.

Симптомы перфорации

Симптоматика перфорации на ранней стадии явная, она вызывает сильную боль в ротовой полости. Наблюдается кровоточивость из лунки зуба, которая может начаться в кабинете стоматолога при проведении процедур и в домашних условиях. В случае, если процесс начался на приеме у врача, он допустил ошибку при работе с инструментами.

Не выявленная перфорация на ранней стадии проявления перерастает в запущенную форму. Она опасна тем, что практически не вызывает болевых ощущений. Человека лишь изредка беспокоят несильные ноющие боли, а внутренний процесс воспаления протекает стремительно.

Эту патологию может заметить врач во время профилактического приема.

При обнаружении, врач сразу же предложит запломбировать зуб. В большинстве случаев, этого достаточно, патологический процесс подавляется. Правда, если толщина отверстия превышает 2 мм, то пломбирование неэффективно, более того, оно может стать причиной выталкивания материалов пломбирования в пародонт и последующего его инфицирования. Возникает деструктивный пародонтит.

Разновидности перфорации

Перфорация корня зуба

Перфорация может быть локализована в следующих областях ротовой полости:

на дне зубной полости;
в корневой часть зуба;
у стенки зуба.

Из этого и выделяются разновидности патологического процесса, которые в зависимости от своего расположения и подразделяются на несколько видов:

Перфорация дна полости зуба может возникнуть вследствие сильного стирания зубной коронки. Определяются случаи, когда приведенный вид патологии проявляется вследствие сильного расширения зубной полости в момент ее лечения. При возникновении процесса наблюдается смещение зубной оси к языку или в направлении щеки.
Перфорация корневой части возникает при искривлении зубов, очаг поражения можно выявить, если произвести рентген челюсти. Приведенный тип патологии необходимо вылечить как можно быстрее, потому что очень важно обезопасить пародонт от возможного разрушения. Разрушение пародонта грозит деструкцией зубов. Эффективность лечения определяется именно степенью возникшей перфорации, различаются места, в которых возникло нарушение: средняя часть корня зуба, его верхушка и положение между корнями.
Перфорация в верхней части корня зуба может быть вызвана неправильным подбором инструментов врачом при пломбировании зуба, подобное нарушение выявить сразу довольно сложно.

Патология в средней части происходит при недостаточной обработке зубных каналов или при их неправильном пломбировании. Самой опасной считается перфорация, происходящая между корнями зубов, потому что она может привести к нарушению функционирования зубов.
Перфорация, происходящая на стенках зуба , может быть вызвана ошибкой стоматолога, произведенной во время лечения заболевания стоматологическими инструментами. Это может обуславливаться непрофессионализмом доктора или же, неисправностью инструментов. При условии, что врач сразу замечает допущенную оплошность, он ликвидирует кровотечение.

Диагностика перфорации на видимых частях производится быстро, а в случае, если осложнение локализуется на дне полости зуба, предварительно рекомендуется сделать рентгенографию челюсти, используя приспособления для контраста.

Лечение пораженных перфорацией зубов пломбированием

Причинами перфорации могут быть травмы, заболевания, а также врачебные ошибки

Лечение патологии производится индивидуально для каждого случая , в зависимости от места, где локализуется перфорация и от степени ее распространения.

Перфорация корня зуба лечение которой может быть произведено сразу же после проявления, считается наиболее опасной, так как может вызвать большое количество осложнений. Как именно должно быть произведено лечение, решает врач, который оценивает поражение.

Для лечения отмечается эффективный терапевтический метод: пломбирование зуба . При пломбировании, первым делом врач очищает пораженную полость от видимых загрязнений, далее происходит внедрение конусного бура в корневую часть.

В корневые каналы, поочередно, доктор вводит файл больших размеров. После стоматолог кладет на область пораженную перфорацией специальный цемент, который полностью покрывает корневое дно зуба.

После того, как материал затвердеет, врач удаляет оставшиеся файлы из ротовой полости. Однако, на этом не заканчивается лечение. После произведенного пломбирования, рекомендуется каждые полгода делать рентгеновские снимки челюсти, чтобы при возможном повторении воспалительного процесса сразу его устранить.

Отмечаются случаи, когда показано лечение при использовании микрохирургических способов. Эту манипуляцию может производить только опытный врач стоматолог. Это решение доктор принимает при условии, что перфорация слишком велика по размерам, или пораженная зона находится в труднодоступном месте.

Врач создает удобство для того, чтобы попасть к пораженной зоне и предупреждает кровотечение. Далее очищает пораженную зону и следует ирригация. После процедуры достаточно лишь запломбировать зуб.

Удаление зубов при перфорации

Опасным последствием перфорации зуба является киста

Одним из самых сложных методов лечения перфорации считается реплантация. Она проводиться путем удаления зуба и последующего внедрения в его альвеолы зубного имплантата.

Отмечается, что удаление производится щадящим образом и назначается в том случае, если не представляется возможным определить область, в которой локализуется очаг перфорации.

Если было произведено хирургическое вмешательство, лечение не заканчивается в кабинете у стоматолога. Даже при условии отсутствия видимого воспалительного процесса, пациентам показаны антибиотики . Подходят препараты с максимально широким спектром действия, которые способны проникнуть в костную ткань.

На первые два три дня назначаются медикаменты с противовоспалительным действием, которые способствуют быстрому восстановлению тканей ротовой полости. В случае, если пациент жалуется на сильную боль, врач назначает также обезболивающие препараты.

В профилактических целях, рекомендовано производить полоскания антисептическими средствами, которые могут быть куплены в аптеке, или же приготовлены дома. Из аптечных растворов хорошо подойдет хлорофиллипт, так как он обладает не только антисептическим, но и легким противовоспалительным действием.

Для приготовления раствора в домашних условиях, рекомендовано использовать йод, он обладает сильным антисептическим действием.

Профилактические меры

Своевременное лечение перфорации дает возможность спасти зуб

Профилактические меры заключаются в том, что лечить перфорацию должен грамотный специалист, который полностью исключит образование возможных осложнений.

Для того, чтобы пациент был в безопасности, врач обращает внимание на следующие правила:

при непосредственном лечении важно обеспечить хороший обзор ротовой полости.
требуемые инструменты для проведения процедуры должны быть полностью исправны.
необходимо полностью контролировать, в каком состоянии находиться зуб пациента во время лечения.

Обезопасить себя от возникновения возможных нарушений строения зубов возможно, необходимо лишь с особой внимательностью следить за состоянием своей ротовой полости.

Дата публикации: 09.01.2017 15:01

Елистратова О. И., Хабадзе З.С.

Перфорация корневого канала является одним из частых осложнений как первичного, так и вторичного эндодонтического лечения. Перфорация сообщает дно полости или корневого канала с периодонтальными тканями, они приводят к развитию воспалительного процесса в периодонте и разрушение связочного аппарата с последующей утратой зуба.

Поэтому главная задача врача при обнаружении сообщения с периодонтом - обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции из полости в периодонт.

Цель работы - исследовать методы закрытия эндодонтических перфораций, их преимущества и недостатки.

В зависимости от локализации перфорации могут находиться в коронковой части, средней трети и апикальной части. И методы лечения во многом зависят от локализации и от размера перфорации.

Чем больше перфорационное отверстие, тем хуже прогноз лечения. При величине более 2 мм прогноз консервативного лечения эндодонтических перфораций достаточно сомнительный.

Локализация перфораций также влияет на успех лечения, по локализации выделяют перфорации :

Коронковые
На этапе раскрытия полости зуба лишнее удаление тканей ведет к истончению стенок и может привести к коронковым перфорациям, сообщающимися с областью фуркации, или с периодонтальными тканями на уровне шейки зуба. Фуркационные перфорации могут также сообщаться с устьем корневого канала - такие фуркационные перфорации считаются осложненными.
Перфорация дна и стенок полости зуба может произойти в ходе поиска устьев корневых каналов и их расширения, при плохом обзоре дна полости зуба в результате неадекватного формирования доступа к корневым каналам.
Корневые:

Устьевые - на уровне устья корневого канала.
Срединные - в средней трети канала, здесь можно выделить ленточную перфорацию (stripping-перфорации) и перенос канала (transportation).
Чрезмерное продольное расширение канала в средней трети может вызвать ленточную перфорацию (stripping) вследствие избыточного удаления дентина в области внутренней кривизны.
Перенос канала (transportation) обычно происходит в искривленных, склерозированных каналах или при повторном эндодонтическом лечении, когда в канале присутствует оптоволоконный штифт, либо отломок инструмента.

Апикальные - в верхушечной трети канала, сюда относятся «зиппинг», разрушение анатомического сужения и перенос канала.

«Зиппинг» - образование апикального расширения (zipping, эллиптация) - эффект воронки, который чаще всего образуется в искривленных каналах, во время обработки которых, соскальзывание кончика инструмента при вращении образует воронку, причем от особенности инструмента зависит форма воронки.

Разрушение анатомического (физиологического) сужения - происходит при неправильном определении рабочей длины, также при использовании техники step back, в процессе расширения и выпрямления канала его рабочая длина может несколько уменьшится, что также приведет к разрушению анатомического сужения, если дальнейшая обработка канала будет проводиться на прежнюю рабочую длину.

Если перфорации в области бифуркации, то самыми распространенными методами ее закрытия считаются пломбирование амальгамой, МТА, также известны методы закрытия волокнистым углесорбентом, обработанным этонием и полимерной лентой, пропитанной светоотверждаемым адгезивом.

Амальгаму часто использовали раньше для закрытия фуркационных перфораций так как она не боится ни крови, ни влаги. Амальгама применяется не только для закрытия перфораций, но и для ретроградного пломбирования корневого канала в течение многих лет благодаря тому, что стоматологам хорошо знакома техника работа с амальгамой и она рентгеноконтрастна.
Недостатками этого метода является сложность контроля заполнения перфорации достаточно пластичной амальгамой, кроме того в краткосрочных исследованиях доказан неблагоприятный ответ тканей на пломбирование амальгамой, что связано с тем, что амальгама вызывает плохие тканевые реакции биосовместимости, а также обнаружено наличие следов амальгамы в ткани на некотором расстоянии от места пломбирования. Кроме того, амальгама может изменять цвет твердых тканей, вызывать явления гальванизма и она не имеет надежной адгезии к тканям зуба. Также важно помнить, что если амальгама случайно выйдет в периодонтальные ткани, то в кости быстро образуется дефект.
Методика закрытия перфорации волокнистым углесорбентом подразумевает обработку свежей травмы области перфорации 3% раствором перекиси водорода для остановки кровотечения и на область отверстия накладывают сорбент, предварительно обработанный 0,02%-ным раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, после этого на область травмы накладывают волокнистый углесорбент, который также предварительно обрабатывают 0,02% раствором хлоргексидина и 1% раствором этония, который закрывает область перфорации и предупреждает попадание пломбировочного материала через перфорацию в ткани периодонта.
Если же это не свежая перфорация, то предварительно нужно удалить грануляции, а потом также накладывают углесорбент. Некоторые авторы предлагают также проводить предварительную обработку старых перфораций ультразвуковыми инструментами в сочетании с антисептическими растворами (гипохлорит натрия, 2% раствор хлоргексидина).
Недостатком такого метода считается пластичное состояние углесорбента при пломбировании, а также недостаточный герметизм закрытия вследствие порозной структуры углесорбента, отсутствия надежной адгезии к тканям зуба и его невысокой механической прочности.
Метод закрытия полимерной лентой осуществляется также с предварительной обработкой перекисью с целью гемостаза, затем поверхность дентина и корневые каналы просушивают стерильным ватным тампоном и бумажными эндодонтическими штифтами, затем из полимерной ленты (например Construct, Kerr) вырезают нужную прокладку, которую предварительно примеряют так, чтобы она закрывала перфорацию и все устья корневых каналов.
Через эту прокладку вводят направляющие серебряные штифты, смоченные фотоотверждаемым адгезивом (например, Optibond, Kerr) в устьевую треть каналов и засвечивают фотополимеризаторомв течении 20 сек для фиксации штифтов в прокладке. Затем извлекают прокладку «спаянную» вместе с штифтами и смачивают ее целиком адгезивом, после чего вновь накладывают всю конструкцию на дно и устья и засвечивают в течении 20 секунд, после чего восстанавливают проходимость каналов извлекая направляющие штифты, затем пломбируют корневые каналы стандартными способами.

Суть закрытия перфорации состоит в том, чтобы обеспечить барьер, предупреждающий попадание инфекции и пломбировочного материала в периодонтальные ткани.

Для решения этой проблемы R. R. Lemon был предложен метод «внутренней матрицы». Эта методика заключается в помещении в дефект резорбируемого биосовместимого материала для гемостаза и предотвращения выхода герметика в периодонт. Для этого могут быть использованы различные материалы, но так как материал внутренней матрицы не может быть убран после введения, то он должен быть стерильным и биосовместимым с тканями. Например, цинк-оксид-эвгеноловый цемент (типа Super EBA) резорбируется без деструкции тканей периодонта. После формирования барьера поверх него накладывается нерассасывающийся материал для герметичного закрытия дефекта.

Раньше для закрытия использовались такие материалы как Calasept, IRM, Super EBA IBM, композиты и стеклоиономерные цементы. Главные отрицательные свойства этих материалов - микроподтекание, токсичность, чувствительность к влаге.

Также существует ряд материалов, которые можно использовать при закрытии перфорации, такие как Триоксидент (Владмива), Pro Root (Dentsply), Рутдент (ТехноДент), Аргецем (ВладМива), Biodentin (Septodont), Aureoseal (OGNA), Рестапекс (LaTuS).

Если сравнивать их между собой, то Триоксидент имеет значительную усадку при отверждении, которая проявляется по границе контакта с тканями зуба, что сказывается на краевой проницаемости для жидких сред, но Агрецем и Pro Root долго находятся в пластичном состоянии (до 7 мин), Рутдент (3-5 мин), что вызывает определенные неудобства в их применении,

Наиболее эффективным и биосовместимым материалом для закрытия перфорационного отверстия все равно остается минеральный триоксидный агрегат (МТА), главной особенностью этого материала является то, что он замешивается на воде и в процессе твердения не боится влажности и то, что на его поверхности происходит цементогенез.

Порошок МТА представляет собой смесь гидрофильных частиц трикальций силиката, трикальций алюмината, трикальция оксида (отсюда название препарата: МТА - Минеральный Триоксид Агрегат). В порошок введен оксида висмута введен для рентгеноконтрастности, который со временем темнеет и может окрашивать ткани зуба.

Недостатками использования МТА считаются трудность манипуляций в области перфорации и длительное время отверждения (до 8 часов), которая приводит к необходимости откладывать реставрационные работы на следующее посещение.

В случае перфорации корневого канала область дефекта заполняют теми же материалами для пломбирования, но техника немного сложнее, так как основной канал также нужно запломбировать, но для этого нужно сначала закрыть область перфорации. Для того, чтобы материал, которым мы закрываем перфорацию не попал в основной канал, сперва часть основного канала закрываем гуттаперчей нужного диаметра, которую затем (после закрытия перфорации) нужно удалить и запломбировать корневой канал стандартным способом.

Некоторые авторы используют «сендвич-технику» для закрытия крупных перфораций в средней трети, когда невозможно закрыть МТА достаточно большую перфорацию. Тогда апикальную треть до места перфорации необходимо закрыть классическим методом вертикальной конденсации, чтобы силер не попал в область перфорации, затем заполнить среднюю треть и область перфорации цементами МТА. И после полного затвердения верхнюю треть закрываем композитом. Преимущество этого метода в том, что с его помощью можно закрывать достаточно большие перфорации и работать в средней трети даже без использования микроскопа.

В случае нахождения перфорации в апикальной трети в искривленном канале, или, когда невозможен доступ ортоградно, возможен доступ ретроградным путем. Тогда можно использовать резекцию верхушки корня с последующим ретроградным пломбированием (с использованием тех же материалов: МТА, амальгама).