Врожденная патология кишечника у новорожденных. Что такое кишечная непроходимость, каковы ее симптомы у новорожденных и детей старшего возраста? Клинические проявления кишечной непроходимости

Непроходимость кишечника у новорожденных – опасная патология, в результате которой нарушается естественное продвижение жидкости, пищи и газов через кишечник. Такое состояние вызывает острую боль, а иногда даже становится угрозой для жизни маленького ребенка. Поэтому каждому родителю нужно знать, как определить кишечную непроходимость у детей, чтобы своевременно обратиться за медицинской помощью.

Кишечная непроходимость грудничков до года может иметь приобретенный или врожденный характер. Спровоцировать приобретенную непроходимость могут воспалительный процесс и хирургическое вмешательство.

Причинами врожденной кишечной непроходимости у грудничка могут стать:

нарушение развития кишечника в эмбриональном периоде;
патологии внутренних органов.

Различают несколько классификаций патологии у младенцев.

В зависимости от наличия физического препятствия непроходимость бывает:

Механическая – связанная с блокировкой кишечника рубцом или новообразованием, который мешает нормальному продвижению содержимого.
Динамическая – может появиться в том случае, если произойдет нарушение волнообразных сокращений мышечной стенки органа, после чего передвижение пищи по нему оказывается затрудненным или прекращенным.

Исходя из того, в каком месте произошло нарушение, выделяют:

Высокую закупорку кишечника. Ее причиной, в большинстве случаев, становится стеноз или атрезия двенадцатиперстной кишки.
Низкая - является следствием нарушения в подвздошной или тонкой кишки.

По степени непроходимости, патология бывает полная или частичная.

В зависимости от скорости развития проявлений, выделяют:

Острую непроходимость имеет стремительное развитие.
Хроническая – развивается медленно. Боль при этом может отсутствовать. Имеет прогрессирующий характер развития.

Исходя из количества точек непроходимости, ее квалифицируют как:

Простую – если движению пищи препятствует механическое препятствие, которое полностью закрывает просвет кишечника ребенка. Таким образом, содержимое кишечника может двигаться в обратном направлении.
Замкнутый контур – если закупорка произошла в 2 точках, из-за чего содержимое кишечника не способно двигаться ни в одном из направлений.
Ущемленная патология – развивается из-за нарушения кровообращения в закупоренном сегменте.

К основным причинам развития непроходимости в пределах тонкого кишечника у детей становятся:

грыжа;
спайки, заворот или инвагинации.

В толстом кишечнике патология может возникнуть из-за:

заворота;
дивертикулы;
опухоли.

Мекониевая непроходимость

Первородный кал у новорожденных (меконий) имеет волокнистую и плотную структуру, что усложняет его прохождение. В случае если закупорка произошла именно аномальным меконием, то малышу необходима клизма или даже хирургическое вмешательство.

Возникнуть такое расстройство может из-за:

дефицита пищеварительных ферментов, в частности трипсина;
кистозного фиброза;
инфекции;
увеличения лимфоузла.

Данное заболевание является нарушением кишечной моторики и встречается у каждого четвертого грудничка с кишечной непроходимостью. Бывают случаи, когда болезнь начинает прогрессировать у более старших деток.

На волнообразные движения кишечника, в результате которых пища может продвигаться, сказывается отсутствие нервных клеток в толстом отделе кишечника. У новорожденных симптомы болезни Гиршпрунга проявляются в первые сутки жизни отсутствием стула.

В течение первых двух лет жизни у детей возникают другие проявления болезни – хронические запоры, отсутствие аппетита и прибавка в весе, растянутый живот, частая рвота, задержка в развитии.

Спасти такого ребенка может операция по удалению части пораженного толстого кишечника.

Заворот кишок

Данная патология связана с самостоятельным раскручиванием стенок определенного отдела кишечника. Чаще всего нарушение происходит в сигмовидной кишке.

Дуоденальный затвор

Патология возникает в результате перекручивания двенадцатиперстной кишки. В результате дуоденального затора нарушается кровообращение органа, снижается или полностью прекращается его снабжение кислородом и питательными веществами, что приводит к гангрене (отмиранию тканей). Развивается такое состояние стремительно.

Инвагинация

Такое состояние возникает, когда происходит складывание кишечника в самого себя по принципу антенны. Инвагинации больше всего подвержены дети возрастом от 3 месяцев до 6 лет.

Грыжи и спайки

Любые спайки, имеющие врожденный или приобретенный (послеоперационный) характер часто становятся причиной кишечной непроходимости у детей.

Спайками называют фиброзную ткань, полоски которой могут соединяться между собой или с внутренними органами. После такого объединения пространство кишечника становится суженым, что приводит к зажатию его части и блокировки передвижения пищи.

Признаки кишечной непроходимости у грудных детей вариативны и зависят от возраста пациента, того, какой вид закупорки, и где произошел.

Новорожденные дети

Кишечная непроходимость у новорожденных может быть связана с аномальным развитием органа, сужением просвета или чрезмерным удлинением определенной области.

В таких случаях малыша беспокоят:

Вздутие живота из-за невозможности выхода газов.
Рвота. В рвотных массах можно увидеть желчь.
Задержка мекония или его незначительное количество.
Большое количество околоплодных вод у беременной.

Если кишечный просвет ребенка сильно сужен, то из прямой кишки может выделяться слизь.

Дети до 1 года

Причиной патологии у деток становится незрелость или неправильная работа желудочно-кишечного тракта.

В таких случаях появляются характерные симптомы:

Рвота.
Примеси крови и слизи в каловых массах.
Острая боль живота.
Вздутие живота.
При пальпации живота можно отметить уплотнения.

Дети старше 1 года

После 1 года у детей закупорка возникает внезапно.

Ее проявления:

Острая боль.
Рвота.
Вздутие живота из-за скопившихся в нем газов.
Отсутствие стула.

Чем ближе к желудку произошла патология, тем сильнее рвота у малыша. Если нарушения произошли в толстом кишечнике, то рвоты может не быть вообще. +

При этом ребенка мучают позывы к опорожнению, которые ничем не заканчиваются, что вызывает боль. При отсутствии помощи, у ребенка начинается некроз тканей и резкое ухудшение состояния.

Благодаря тому, что проявления нарушений всегда ярко выражены, родители могут вовремя заметить проблему и обратиться за медицинской помощью. Поставить точный диагноз может только хирург или педиатр.

Для этого он осмотрит ребенка, прощупает живот и назначает дополнительное обследование:

анализ крови;
рентгенографическое исследование брюшной полости.

Малышу с диагнозом «кишечная непроходимость» нужна срочная госпитализация. Консервативные методы лечения используются только тогда, когда отсутствуют серьезные осложнения. Они будут направлены на устранение застоя и ликвидацию его последствий.

Консервативное лечение заключается в:

Промывании желудка, что позволит остановить рвоту.
Постановке клизмы с гипертоническим раствором.
Для расправления складки в кишечнике используется заполнение прямой кишки воздухом.
Приеме анальгетиков, спазмолитиков и противорвотных препаратов.
Введении водно-солевого раствора.
Для стимуляции работы кишечника малышу делается инъекция Прозерина.

Если непроходимость имеет паралитический характер, то ребенку назначают слабительные препараты.

В случае неэффективности консервативной терапии, врач может назначить операцию. К ней прибегают также в случае наличия у малыша прямых показаний. Во время хирургического вмешательства производится удаление части кишечника, в которой возник застой.

Особенности питания

Во время лечения малышу нужен голод и постельный режим. После того как непроходимость удалось устранить, ребенку назначают щадящую диету, задача которой восстановить микрофлору и правильную работу кишечника.

После операции ребенку назначают лекарственные препараты, которые помогут простимулировать кишку работать в правильном режиме. Принимать пищу разрешают небольшими порциями.

После того как состояние ребенка стабилизируется, ему необходимо исключить из рациона сложно перевариваемые продукты, свежие овощи, фрукты, пищу, которая способна привести к запору. В основе рациона должны быть кисломолочные продукты, овощные супы или сваренные на легком мясном бульоне, отварное мясо нежирных сортов, желе, кисели, зеленый чай, отвар из шиповника.

Недиагностированная или неправильно контролируемая непроходимость приводит к повреждениям сосудистой системы кишечника. Это уменьшает его кровоснабжение, далее происходит гибель тканей, разрушение стенок кишечника, инфицирование всего организма. Это чревато смертельным исходом.

Разновидности кишечной непроходимости у новорождённого: критерии для классификации

Много различных патологических процессов могут вызвать непроходимость кишечника у детей.

Разделяют врождённую и приобретённую непроходимость. Врождённая кишечная непроходимость вызвана нарушением внутриутробного развития ребёнка.

Её причинами могут быть:

эмбриональные пороки развития кишечника;
нарушение процесса вращения кишечника в процессе формирования желудочно-кишечного тракта;
патология развития других органов брюшной полости.

Приобретенная кишечная непроходимость у детей является следствием воспалительных процессов или проведенной операции.

Существует несколько классификаций кишечной непроходимости по различным критериям:

1) Наличие или отсутствие физического препятствия

Кишечные непроходимости разделяются на: механические и динамические.

механическая непроходимость — это физическая блокировка кишечника опухолью, рубцовой тканью или другим типом блока, который препятствует проникновению содержимого кишечника через точку закупорки;
динамическая непроходимость возникает, когда здоровые волнообразные сокращения мышц кишечных стенок (перистальтика), перемещающие продукты пищеварения по желудочно-кишечному тракту, нарушаются или прекращаются в целом.

2) Уровень задействованного участка кишечника

Это высокая и низкая непроходимость кишечника:

высокая кишечная непроходимость у новорождённых наблюдается при атрезии (заращении) или стенозе (сужении) двенадцатиперстной кишки;
низкая кишечная непроходимость может стать следствием атрезии или стеноза тонкой кишки, подвздошной кишки и восходящего ободочного отдела кишечника.

3) Степень непроходимости:

полная непроходимость кишечника. При ней наблюдается абсолютное отсутствие стула;
при частичной непроходимости проходит небольшое количество стула.

4) Скорость развития симптомов:

острая кишечная непроходимость у детей характеризуется быстро развивающимися симптомами;
хроническая. Для неё характерны медленно развивающиеся симптомы, боль может не проявляться. Чаще встречается при высокой кишечной непроходимости.

Симптомы кишечной непроходимости в острой форме, в отличие от хронической, медленно прогрессируют, но имеют свойство внезапно усиливаться или ускоряться.

5) Число точек непроходимости:

простая непроходимость. Это когда происходит нарушение движения содержимого кишечника из-за наличия физического препятствия, закрывающего просвет, но содержимое просвета может двигаться назад;
замкнутый контур. Это происходит, когда просвет кишечника закупорен в двух точках, в которых у содержимого кишечника нет возможности двигаться вперёд или назад;
ущемлённая непроходимость. Возникает в случае, когда есть нарушение кровоснабжения закупоренного сегмента.

Причины непроходимости тонкого кишечника у детей чаще всего могут быть следующие:

инвагинация, заворот, спайки;
грыжа.

Наиболее частыми причинами непроходимости толстого кишечника являются:

заворот кишок;
опухоли;
дивертикулы. Это небольшие мешочки, образующиеся в стенке кишечника, которые могут заполняться продуктами пищеварения и расширяться, блокируя кишечник.

Механическая непроходимость у детей до года может быть возникать из-за инвагинации, заворота и грыжи.

Мекониевая непроходимость

Мекониевая кишечная непроходимость у новорождённых – расстройство, при котором меконий (первородный кал) является аномально плотным и волокнистым, а не сбором слизи и жёлчи, который обычно легко выходит. Аномальный меконий блокирует кишечник и должен быть удалён при помощи клизмы или хирургической операции.

Это обусловлено дефицитом трипсина и других ферментов пищеварения, продуцируемых в поджелудочной железе. Также это один из ранних признаков развития у младенца кистозного фиброза. Инвагинация обычно следует за инфекцией, которая вызывает увеличение размера лимфатического узла в кишечнике, действующего, как точка складывания при инвагинации.

Болезнь Гиршпрунга

Болезнь Гиршпрунга (врождённый мегаколон), возможно, связанная с мекониевой непроходимостью, представляет собой расстройство моторики, которое встречается у 25 процентов новорождённых с динамической кишечной непроходимостью, хотя симптомы могут развиваться только в позднем младенчестве или в детском возрасте, что задерживает диагностику.

У детей с болезнью Гиршпрунга отсутствуют нервные клетки (ганглии) в стенках толстого кишечника. Это серьёзно сказывается на волнообразных движениях, которые продвигают переваренную пищу. В большинстве случаев у детей с этим заболеванием первым признаком является отсутствие стула с меконием в первые двое суток после рождения.

От рождения до двух лет у этих малышей будут развиваться другие признаки, такие как хронический запор, периодический водянистый стул в незначительном количестве, растянутый живот, плохой аппетит, рвота, плохой набор массы тела и задержка развития. Большинству детей потребуется операция для удаления поражённой части толстого кишечника.

Хирургическое вмешательство может быть осуществлено в возрасте полугода, или сразу после постановки правильного диагноза у ребёнка более старшего возраста.

Симптомы могут быть устранены, как минимум, в 90 процентах случаев, родившихся с болезнью Гиршпрунга. Болезнь иногда связана с другими врождёнными состояниями, например, с .

Заворот кишок

Заворот кишок — это самоскручивание тонкого или толстого кишечника (мальротация). Заворот толстого кишечника редко возникает у маленьких детей. Это обычно происходит в сигмовидной кишке – нижнем отделе толстого кишечника.

Дуоденальный затвор

Дуоденальный затвор появляется при скручивании двенадцатиперстной кишки — отдела кишечника, который соединяет желудок и тонкую кишку. Скручивание любой части кишечника прерывает подачу крови в петлю кишечника (удушение), уменьшая поток кислорода в тканях (ишемию) и приводя к гибели тканей кишечника (гангрене).

Удушение происходит примерно в 25 % случаев непроходимости кишечника и является серьёзным заболеванием, прогрессирующим до гангрены в течение полусуток.

Инвагинация

Инвагинация — это состояние, когда кишечник складывается сам в себя, наподобие радиоантенны. Инвагинация — наиболее частая причина кишечной непроходимости у детей от трёх месяцев до шестилетнего возраста.

Спайки и грыжи

Грыжи также могут блокировать часть кишечника и перекрывать прохождение пищи.

Врождённые или постхирургические спайки также приводят к кишечной непроходимости у детей. Спайки представляют собой полоски фиброзной ткани, которые соединяются друг с другом, или с органами брюшной полости и петлями кишечника. Таким образом сужается пространство между стенками кишечника, и, зажимая части кишки, блокируется проход пищи.

У взрослых спайки чаще всего вызваны хирургическим вмешательством. У детей, которые подвергались операциям на животе, может также развиваться спаечная кишечная непроходимость. Неизвестно точно, что вызывает аномальный рост фиброзной ткани при врождённых спайках.

Симптомы непроходимости кишечника вариативны.

Некоторые из них более распространены или появляются раньше других. Это зависит от локализации и типа закупорки.

Рвота обычно возникает на ранней стадии, за ней следует запор. Это характерно в случае, когда задействована тонкая кишка.
Раннее начало , сопровождаемое рвотой, более характерно для закупорки толстой кишки.
Симптомы закупорки тонкой кишки имеют тенденцию к более быстрому прогрессированию, тогда как симптомы непроходимости толстой кишки обычно более мягкие и развиваются постепенно.

Трудно диагностировать тот или иной вид непроходимости кишечника у грудных детей, так как маленькие дети не в состоянии описать свои жалобы.

Родителям необходимо наблюдать за своим ребёнком, за изменениями и признаками, указывающими на непроходимость.

Первые признаки кишечной непроходимости механического типа — это боль или спазмы в животе , которые появляются и исчезают волнами. Малыш, как правило, поджимает ножки и плачет от боли, а потом вдруг перестаёт. Он может вести себя спокойно в течение четверти или получаса между приступами плача. Потом начинает плакать снова, когда подступает очередной приступ. Спазмы возникают из-за неспособности мышц кишечника протолкнуть переваренную пищу через образовавшийся блок.
Классическим симптомом при инвагинации является стул с кровью у грудных детей после приступа плача.
Рвота — ещё один типичный симптом кишечной непроходимости. Время её появления является ключом к уровню расположения препятствия. Рвота следует вскоре после боли, если закупорка находится в тонком кишечнике, но задерживается, если находится в толстой кишке. Рвотные массы могут иметь зелёный цвет от примеси жёлчи или иметь вид фекального характера.
При полной блокировке кишечник ребёнка не будет пропускать газ или фекалии . Однако если непроходимость является лишь частичной, может возникнуть понос.
В начале заболевания отсутствует .

Осложнения при непроходимости

Когда содержимое в кишечнике не проходит мимо препятствия, организм всасывает из просвета кишки много жидкости. Область живота становится болезненной на ощупь, кожа на нём выглядит растянутой и блестящей. Постоянная рвота приводит организм к обезвоживанию.

Дисбаланс жидкости нарушает баланс отдельных значимых химических элементов (электролитов) в крови, что может вызывать такие осложнения, как нерегулярное биение сердца и, если не восстановить электролитный баланс, шок.

Почечная недостаточность является опасным осложнением, возникающим из-за серьёзной дегидратации (обезвоживания) и/или системного инфицирования по причине нарушения целостности кишечника.

Исследования и процедуры, которые используются для диагностирования кишечной непроходимости:

физический осмотр . Врач спросит об истории развития болезни и симптомах. Чтобы оценить ситуацию, он также проведёт физикальный осмотр ребёнка. Доктор может подозревать непроходимость кишечника, если живот малыша вздутый или чувствительный или если в животе прощупывается комок. Врач также послушает звуки в кишечнике с помощью стетоскопа;
. Чтобы подтвердить диагноз кишечной непроходимости, врач может порекомендовать рентген брюшной полости. Однако некоторые препятствия в кишечнике не могут быть замечены при использовании стандартных рентгеновских лучей;
компьютерная томография (КТ). КТ-сканирование сочетает в себе серию рентгеновских изображений, снятых под разными углами для получения изображений поперечного сечения. Эти изображения более подробные, чем стандартные рентгеновские снимки, и с большей вероятностью показывают непроходимость кишечника;
ультразвуковое исследование . Когда кишечная непроходимость возникает у детей, ультразвук часто является предпочтительным видом исследования;
воздушная или бариевая клизма . При проведении процедуры доктор будет вводить жидкий барий или воздух в толстый кишечник через прямую кишку. При инвагинации у детей воздушная или бариевая клизма может фактически устранить проблему, и дальнейшее лечение не потребуется.

Лечение кишечной непроходимости у детей

Дети с подозрением на кишечную непроходимость будут госпитализированы после первичного диагностического осмотра. Лечить начнут немедленно, дабы избежать защемления петель кишок, которое может быть фатальным.

Первым шагом в лечении является введение назогастральной трубки для удаления содержимого желудка и кишечника.
Внутривенные жидкости будут вводиться для предотвращения обезвоживания и устранения электролитного дисбаланса ионов, который, возможно, уже произошёл.
В отдельных случаях возможно избежать операции. С заворотом, например, можно справиться с помощью ректальной трубки, вставленной в кишечник.
У младенцев бариевая клизма может справиться с инвагинацией в 50 — 90 % случаев.
Может быть использован другой, более новый контрастный агент – гастрограф. Он, как полагают, обладает терапевтическими свойствами, а также способностью улучшать сканирование кишечника.
Иногда вместо клизмы барием или гастрографа используют воздушную клизму. Эта манипуляция успешно лечит частичную непроходимость у многих младенцев.

Дети обычно остаются в больнице для наблюдения на два — три дня после этих процедур.

Хирургическое лечение обязательно, если другими усилиями не удаётся выправить или устранить блокировку.

Как правило, полная непроходимость требует хирургического вмешательства, а частичная — нет. Ущемленные места кишечника требуют неотложной операции. Поражённую область удаляют и часть кишечника вырезают (резекция кишечника).

Если непроходимость вызвана опухолью, полипами или рубцовой тканью, они будут удалены хирургическим путем. Грыжи, если они присутствуют, устраняются, чтобы исправить непроходимость.

Антибиотики можно назначать до или после операции, чтобы избежать угрозы заражения в месте блокировки. Пополнение жидкости производится внутривенно по мере необходимости.

Немедленная (ургентная) хирургия часто остаётся единственным способом исправления непроходимости кишечника. В качестве альтернативного лечения можно порекомендовать диету с большим содержанием волокон для стимуляции правильного формирования стула.

Однако обычный запор не является причиной кишечной непроходимости.

Прогноз

Большинство типов кишечной непроходимости можно скорректировать с помощью своевременного лечения, и пострадавший ребёнок будет выздоравливать без осложнений.

Неконтролируемая кишечная непроходимость может быть смертельной.

Кишечник либо защемляется, либо теряет свою целостность (перфорируется), вызывая массивное инфицирование организма. Вероятность рецидива достигает 80 % у тех, у кого заворот кишок лечат медикаментозно, а не хирургически.

Рецидивы у младенцев с инвагинацией, как правило, возникают в течение первых 36 часов после ликвидации блокировки. Коэффициент смертности у безуспешно леченых детей составляет 1 — 2 %.

Большинство случаев непроходимости кишечника невозможно предотвратить. Хирургическое удаление опухолей или полипов в кишечнике помогает предотвратить рецидивы, хотя спайки могут образовываться и после операции, становясь ещё одной причиной непроходимости.

Предотвращение некоторых типов кишечных проблем, приводящих к кишечной непроходимости, заключается в обеспечении диеты, включающей достаточное количество клетчатки, которая способствует формированию нормального стула и регулярному опорожнению кишечника.

Профилактическое питание включает:

продукты с высоким содержанием грубого волокна (цельнозерновой хлеб и злаки);
яблоки и другие свежие фрукты;
сушеные фрукты, чернослив;
свежие сырые овощи;
бобы и чечевица;
орехи и семена.

Диагностика кишечной непроходимости у ребёнка зависит от распознавания родственных симптомов.

Важно помнить, что здоровая диета с большим количеством фруктов, овощей, злаков, и употребление достаточного количества воды в течение дня поможет сохранить здоровье кишечника.

Родители должны знать об особенностях работы кишечника ребёнка, и сообщать педиатру о случаях , болей в животе и рвоты, когда это происходит.

Существует много потенциальных причин кишечной непроходимости. Часто этот недуг невозможно предотвратить. Своевременное диагностирование и лечение имеют определяющее значение. Неконтролируемая непроходимость кишечника может быть фатальной.

Кишечная непроходимость у детей – является распространённым расстройством, которое встречается среди различных возрастных групп. Недуг представляет собой неправильное функционирование ЖКТ и характеризуется нарушением продвижения частичек пищи или другого содержимого кишечника по прямой кишке. Среди зарегистрированных случаев, болезнь наиболее часто диагностируется у мальчиков, нежели у девочек. Основной возраст развития такой патологии – первый год жизни.

Заболевание может быть как врождённым, так и приобретённым. Факторов к формированию может быть несколько – преждевременное начало прикорма грудничков, нерациональное питание и отсутствие его режима, индивидуальные особенности строения этого органа и протекание воспалительных процессов различной природы.

Клиническое проявление может возникнуть у, казалось бы, совершенно здорового ребёнка. Симптомы имеют приступообразный характер и выражаются в значительной болезненности, невозможности процесса дефекации, приступах рвоты и тошноты. Нередко наблюдается возрастание показателей температуры.

Диагностические мероприятия состоят из целого комплекса средств и включают в себя – физикальный осмотр, лабораторные и инструментальные обследования. Лечение подобного заболевания у ребёнка выполняется путём применения лекарственных препаратов и проведения хирургического вмешательства.

Этиология

Предрасполагающие причины возникновения недуга зависят от возрастной группы детей. Непроходимость кишечника у новорождённых обуславливается:

неправильным и ранним прикормом грудничка, раньше четырёх месяцев;
отсутствием нормального режима питания у малышей первого года жизни;
задержкой введения прикорма, а также продолжительным вскармливанием только лишь грудным молоком;
недостаточным формированием ЖКТ;
особенностями строения органов ЖКТ, в частности кишечника;
врождённым удлинением этого органа, а также широким спектром нарушений в период внутриутробного формирования;
наличием заболеваний кишечника, воспалительного характера.

У детей старше 2 лет, среди источников появления можно выделить:

формирование доброкачественных или злокачественных новообразований;
наличие каловых камней – массы отвердевают на фоне нарушения процесса пищеварения или неподходящего возрастной группе рациона;
образование полипов на оболочке;
попадание в кишечник инородного тела, который приводит к закупорке просвета этого органа;
протекание спаечной или рубцовой болезни, а также недугов мочеполовой системы;
заворот кишок;
осложнения после врачебного вмешательства;
обездвиживание толстой или тонкой кишки;
инвагинация – состояние, во время которого происходит внедрение одной части кишечника в просвет другой.

Классификация

Современной детской гастроэнтерологии известно несколько разновидностей непроходимости кишечника у детей. По характеру происхождения болезнь делится на:

врождённую непроходимость – возникает в результате внутриутробных патологий развития ЖКТ у ребёнка, отчего у малыша с первых дней жизни наблюдаются симптомы недуга. Чтобы предупредить повторное появление расстройства, пациентам рекомендуется вести активный образ жизни и соблюдать диетическое питание;
приобретённую непроходимость – основной источник появления – инвагинация. Такая форма, в свою очередь, разделяется на несколько типов. Диагностируется в основном у грудничков начиная с четвёртого месяца до одного года жизни. Отличается тем, что носит резкий и неожиданный характер появления признаков. У детей старше 2 лет болезнь может наблюдаться, но встречается редко.

Приобретённая кишечная непроходимость у детей разделяется на нескольких видов:

механическую – возникает по причине опухолей и каловых камней. При этом происходит проявление сильной, схваткообразной боли и нарушение процесса кровообращения. Это может повлечь за собой отмирание тканей и перитонит;
динамическую – такой тип болезни развивается на фоне ранее полученных травм или перенесённых операций;
спаечную – исходя из названия, патологию провоцирует наличие спаечного процесса и воспалений в области брюшной полости. Это наиболее распространённая форма подобной болезни у детей;
обтурационную ;
странгуляционную – основными причинами появления считаются – неправильный режим питания, возрастание внутрибрюшного давления, продолжительное голодание, с последующей перегруженностью желудка.

По характеру распространения болезнетворного процесса, недуг разделяется на несколько форм:

полную непроходимость – зачастую такая разновидность формируется вследствие врождённой кишечной непроходимости и операций, предназначенных для её устранения;
частичную непроходимость – отличается тем, что просвет кишечника закрыт не полностью. Такой тип бывает достаточно сложно обнаружить, из-за чего терапия начинается на поздних сроках протекания.

По характеру протекания, кишечная непроходимость у новорождённых и детей до 2-летнего возраста, разделяется на:

острую – является последствием различных расстройств ЖКТ, грыж и опухолей на кишечнике. Развивается до терминальной стадии на протяжении суток, отчего медицинская помощь должна быть оказана как можно скорее после появления симптомов;
хроническую – отличается более лёгким течением. Детей мучают боли внизу живота и постоянные запоры. Постепенно наступает истощение организма.

В зависимости от инвагинации, приобретённая или врождённая кишечная непроходимость бывает:

тонкокишечной ;
толстокишечной ;
тонко-толстокишечной – при которой происходит внедрение части тонкого кишечника в толстый.

Симптоматика

Острая кишечная непроходимость у детей проявляется резко и неожиданно. Каждая из разновидностей болезни имеет характерное проявление, но есть группа признаков, которая сопровождает любое течение недуга. Симптомами болезни являются:

болевой синдром – носит схваткообразный характер. Во время приступа боль выражается настолько сильно, что нередко у детей появляется болевой шок;
приступы тошноты с частыми рвотными позывами. Обильная рвота не даёт облегчение состоянию малыша. При поражении толстого кишечника рвота может, вообще, отсутствовать;
нарушение процесса дефекации, а точнее, полная задержка стула. Детей мучают запоры, избавиться от которых можно только при помощи клизмы;
увеличение размеров живота;
возрастание показателей температуры тела;
повышенное газообразование;
снижение аппетита;
живот перестаёт быть мягким и упругим, отчего принимает неправильную форму;
признаки обезвоживания организма.

Если своевременно не оказать помощь ребёнку, вышеуказанная симптоматика приобретает большую интенсивность.

Диагностика

Для установления правильного диагноза маленькому пациенту необходимо будет пройти целый комплекс лабораторно-инструментальных диагностических методик. Но перед их назначением, врачу нужно самостоятельно выполнить некоторые мероприятия:

изучить историю болезни, проанализировать анамнез жизни ребёнка и ближайших родственников – это поможет определить некоторые причины формирования болезни, а также отличить врождённую непроходимость кишечника от приобретённой;
провести тщательный осмотр ребёнка, с обязательной пальпацией живота, и опрос родителей на предмет первого времени появления, а также степени интенсивности проявления симптомов.

После этого наступает этап лабораторных исследований, который включает в себя:

оценивание кала – при подобном расстройстве он приобретает красноватый оттенок и содержит примеси крови;
общее и биохимическое изучение крови – способ обнаружения изменения её состава и сопутствующих расстройств;
анализ каловых масс на скрытую кровь – при подозрении внутренних кровоизлияний;
общий анализ урины.

Но основу диагностики составляют инструментальные обследования, подразумевающие выполнение:

УЗИ – даст возможность обнаружить инвагинацию и другие внутренние причины появления недуга;
рентгенографии с контрастированием – процедуры для выявления специфических признаков непроходимости кишечника.

Лечение

После получения и изучения всех результатов обследований, специалист назначает наиболее эффективный способ лечения. Всего их два – консервативный и хирургический.

Перед выполнением медикаментозной терапии маленькому пациенту показано обеспечение полного покоя, лечебное голодание, после которого применяется диетическое питание. Кроме этого, консервативная терапия включает в себя:

зондирование – необходимое для освобождения пищеварительного тракта от скопления пищи. Это может избавить малыша от рвотных позывов;
инъекции растворов для восстановления водно-солевого баланса;
применение клизм;
введение в прямую кишку воздуха – что способствует расправлению инвагинации;
приём обезболивающих, спазмолитиков и противорвотных препаратов;
подкожное введение веществ, для стимулирования функционирования кишечника.

В случаях неэффективности предыдущих методик терапии или при тяжёлом течении болезни, назначается проведение врачебного вмешательства. Такой способ лечения осуществляется специалистами из области детской хирургии. Операция направлена на удаление механической закупорки, иссечение отмерших тканей кишки и предупреждение рецидива болезни.

Кроме этого, в комплексную терапию входит соблюдение диетического питания. В случаях выполнения устранения заболевания хирургическим путём, пациенту, на протяжении двенадцати часов, запрещается есть и пить. После чего щадящее питание будет состоять из таких принципов, как:

полное исключение из рациона малыша продуктов, способствующих повышенному газообразованию;
отказ от кондитерских изделий, солений, жирных сортов мяса и рыбы. Не рекомендуется давать отварные макароны и сырые овощи;
все блюда должны быть в отварном виде или приготовлены на пару, лучше всего в пюреобразном состоянии;
пить можно тёплый зелёный чай. Запрещается давать ребёнку холодные и газированные напитки.

Специфической профилактики приобретённой или врождённой кишечной непроходимости у новорождённых и детей на первом году жизни – не существует. Необходимо лишь своевременно вводить прикорм и при возникновении первых симптомов немедленно обращаться за помощью к специалистам.

Классификация

Причиной непроходимости кишечника может быть его инвагинация.

Кишечная непроходимость может развиться у ребенка любого возраста, в том числе и у новорожденного.

Кишечная непроходимость может быть:

врожденной и приобретенной;
высокой и низкой;
полной и частичной;
обтурационной (за счет закрытия просвета кишки каким-либо образованием);
странгуляционной (за счет сдавливания участка кишечника);
динамической.

Причины кишечной непроходимости

Причинами кишечной непроходимости у детей могут быть:

врожденная патология пищеварительного канала;
заворот кишки;
инвагинация (внедрение одной части кишки в другую с закрытием просвета);
спайки в брюшной полости;
в брюшной полости и в кишечнике;
копростаз (скопление каловых масс в кишечнике);

Врожденная кишечная непроходимость связана с пороками развития органов пищеварительного тракта: удлинение участка кишечника (чаще это длинная сигмовидная кишка) или сужение просвета его.

Одним из вариантов врожденного сужения просвета является пилоростеноз: сужение жома на границе желудка и кишечника. Пилоростеноз затрудняет поступление молока в кишечник и уже в первые 2 недели жизни малютки проявляется обильной рвотой в виде фонтана.

У младенцев среди причин возникновения непроходимости могут иметь место индивидуальное нетипичное расположение кишечника или заворот петель его.

У новорожденных может возникать и еще одна форма непроходимости кишечника: мекониальный илеус . Он является вариантом обтурационной непроходимости: просвет кишки перекрыт меконием, каловыми массами новорожденного повышенной вязкости.

Копростаз, или скопление каловых масс в просвете кишечника, может привести к кишечной обтурационной непроходимости и у детей более старшего возраста. Причиной копростаза является снижение тонуса стенки кишечника и нарушение перистальтики. Он может отмечаться и при врожденном дефекте: удлиненной сигмовидной кишке. Копростаз может перекрывать просвет концевого участка тонкого кишечника или толстой кишки.

У грудничков и у новорожденных деток эта функциональная неполноценность пищеварительного тракта может возникать после родовой травмы, на фоне , после операции на органах брюшной и грудной полости, при кишечных инфекциях. В старшем возрасте она чаще развивается при тяжелых заболеваниях за счет токсического воздействия (например, при сепсисе) и в послеоперационном периоде.

По степени выраженности непроходимость бывает полной и частичной. При частичной непроходимости просвет кишки сужен, но не перекрыт полностью (например, при динамической непроходимости) или же перекрывается каким-либо препятствием, но еще не полностью. Кишка остается частично проходимой для содержимого кишечника.

Кроме того, различают высокую непроходимость (возникает в тонком кишечнике) и низкую (непроходимым является толстый кишечник).

Симптомы

Клинические проявления заболевания различны:

Выраженные – это постоянный и наиболее ранний симптом. Вначале они носят схваткообразный характер, возобновляются каждые 10 минут. Возникают боли внезапно, иногда ночью, не имеют четкой локализации.

Повторяющиеся приступы боли связаны с перистальтикой кишечника, который пытается все-таки протолкнуть содержимое. Затем мышцы стенки кишки истощаются, процесс переходит в стадию декомпенсации, боль носит постоянный характер. На 2-3 сутки боли стихают, но это плохой прогностический признак.

– тоже ранний признак при низкой непроходимости. При высокой непроходимости вначале заболевания стул может появиться, иногда даже многократный: происходит опорожнение кишки, находящейся ниже непроходимого участка.

При мекониальном илеусе стул отсутствует после рождения младенца.

В стуле могут отмечаться кровянистые выделения, характерные для инвагинации. В этих случаях приходится дифференцировать непроходимость от .

При частичной непроходимости также может отмечаться жидкий стул с неприятным гнилостным запахом.

Задержка газов, вздутие живота. При этом характерным является асимметричное вздутие: кишечник раздут выше уровня непроходимости. Иногда раздутая кишка ощущается врачом при ощупывании живота и даже видна на глаз.

Характерна для непроходимости и многократная рвота. Иногда ей предшествует . Чем раньше появляется рвота, тем выше находится участок непроходимости. Вначале рвота носит рефлекторный характер за счет процесса в кишечнике, а затем она становится проявлением интоксикации организма.

При пилоростенозе рвота вначале отмечается примерно спустя 15 минут после кормления малыша, а затем временной интервал между кормлением и рвотой увеличивается за счет расширения желудка. Причем объем рвотных масс больше, чем объем выпитого молока (рвота «фонтаном»). Развивается обезвоживание, потеря массы тела.

Ребенок становится беспокойным, плачет, выражение лица страдальческое, отмечается усиленное потоотделение, выражена бледность кожных покровов.

Диагностика

Рентгенологическое исследование помогает врачу правильно поставить диагноз.

Опрос ребенка (если это возможно по возрасту) и родителей: позволяет выяснить время начала заболевания, жалобы, динамику развития болезни, индивидуальные особенности организма ребенка.
Осмотр дает возможность оценить общее состояние ребенка, выявить болезненность живота и ее локализацию, вздутие живота, характер рвотных масс и стула (если он есть), напряжение мышц живота, состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и др.
С помощью рентгенологического обследования можно провести раннюю диагностику инвагинации, подтвердить наличие пилоростеноза, удлинение сигмовидной кишки и др. По решению врача, в некоторых случаях применяется нагнетание воздуха в кишечник через прямую кишку, а в некоторых исследованиях используют барий.
В сложных для диагностики случаях применяется исследование лапароскопией (при спаечной непроходимости, заворотах и др.).
УЗИ органов брюшной полости применяется в качестве вспомогательного метода обследования.

Лечение

При возникновении у ребенка болей в животе необходима срочная консультация хирурга! Попытки самолечения чреваты тяжелыми последствиями вследствие упущенного времени и поздно начатого лечения.

При малейшем подозрении на непроходимость кишечника ребенок госпитализируется.

Лечение непроходимости может быть консервативным и оперативным.

Выбор метода лечения зависит от сроков обращения за медицинской помощью и формы непроходимости. Так, при врожденной непроходимости, при пилоростенозе, при мекониальном илеусе проводится оперативное лечение .

Хирургическое лечение проводится и при спаечной, наиболее тяжелой и опасной непроходимости. В особо тяжелых случаях иногда приходится выводить кишку на переднюю брюшную стенку.

При позднем обращении за помощью и развитии некроза (омертвения) кишки, во время операции удаляют пораженный участок кишечника. В случае развития перитонита проводится комплексное лечение, включающее антибактериальные препараты, дезинтоксикационную терапию, обезболивающие средства и витамины, и симптоматическое лечение.

При раннем обращении к врачу по поводу инвагинации (не позже 12 часов от появления первых симптомов) проводится консервативное лечение . С помощью специального аппарата нагнетают воздух в кишечник и пытаются расправить инвагинат под контролем рентгеновского аппарата.

Чтобы убедиться в том, что произошло полное расправление кишки, ребенок остается под наблюдением врача в стационаре. Избыточное количество воздуха из кишечника выходит через газоотводную трубку, введенную в прямую кишку. Проводится контрольное рентген-исследование с применением бариевой взвеси. Если инвагинация расправлена, то барий примерно через 3 часа попадает в начальный отдел толстой кишки, а позже выделяется с калом.

Врожденная непроходимость кишечника до настоящего времени остается главной причиной, требующей экстренного хирургического вмешательства в периоде новорожденности. Клиническая картина кишечной обструкции у новорожденного развивается в ближайшие часы и сутки после рождения, и при отсутствии своевременной диагностики и последующего хирургического вмешательства приводит к смерти ребенка вследствие обезвоживания, интоксикации, недостатка питания и аспирации желудочного содержимого.

Эпидемиология
В среднем кишечная непроходимость встречается у 1 из 1500-2000 живорожденных детей.

Этиология
Причины врожденной кишечной непроходимости могут быть следующие:
- пороки развития кишечной трубки (атрезия, стеноз);
- пороки развития, вызывающие сдавление просвета кишечника (кольцевидная поджелудочная железа, аберрантный сосуд, опухоль);
- аномалии ротации и фиксации кишечника (заворот средней кишки, синдром Ледда);
- обтурация просвета кишечника вязким меконием при муковисцидозе (мекониальный илеус);
- нарушение иннервации кишечника (болезнь Гиршпрунга, нейрональная дисплазия).

По уровню расположения препятствия различают высокую и низкую непроходимость кишечника, каждая из них имеет характерную клиническую картину.

Высокую непроходимость вызывает обструкция на уровне двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки, низкую - на уровне дистальных отделов тощей, а также подвздошной и толстой кишки.

Непроходимость двенадцатиперстной кишки
Эпидемиология
Частота выявления в среднем составляет 1 случай на 5000-10 000 живорожденных. В 30% наблюдений сочетается с синдромом Дауна.

Этиология
Учитывая анатомические особенности двенадцатиперстной кишки, непроходимость этого отдела может быть вызвана следующими причинами: стеноз, атрезия, сдавление просвета аномально расположенными сосудами (предуоденальной воротной веной, верхней брыжеечной артерией), эмбриональными тяжами брюшины (синдром Ледда) и кольцевидной поджелудочной железой.

Пренатальная диагностика
УЗИ плода визуализирует в верхнем отделе брюшной полости расширенные и заполненные жидкостью желудок и двенадцатиперстную кишку - симптом двойного пузыря, что в сочетании с многоводием позволяет установить диагноз уже с 20 нед беременности.

Если родители принимают решение в пользу пролонгирования беременности, то при выраженном многоводии целесообразно провести лечебный амниоцентез с целью предупреждения преждевременных родов. Раннее установление диагноза крайне важно: требуется генетическая консультация и исследование кариотипа плода, поскольку в 30% случаев этот диагноз сочетается с синдромом Дауна.

Синдромология
При установлении пренатального диагноза атрезии двенадцатиперстной кишки показано комплексное обследование плода, так как в 40-62% случаев возможны сочетанные аномалии. Среди них наиболее часто встречаются врожденные пороки сердца и мочеполовой системы, пороки желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы. Кроме того, атрезия двенадцатиперстной кишки может входить в состав ряда наследственных синдромов, среди которых следует выделить панцитопению Фанкони, гидантоиновый синдром, синдромы Fryns, Opitz G, ODED (oculo-digito-esophageal-duodenal syndrome - синдром глаз, конечностей, пищевода, двенадцатиперстной кишки), Townes-Brocks и TAR (тромбоцитопения с отсутствием лучевой кости).

Помимо этого, при атрезии двенадцатиперстной кишки описаны гетеротаксия и выше упомянутая VACTER-ассоциация. Особое внимание при атрезии двенадцатиперстной кишки следует уделять пренатальному кариотипированию, поскольку хромосомные аномалии имеют вероятность 30-67%. Чаще прочих - синдром Дауна. Описаны семейные случаи с предположительно аутосомно-рецессивным наследованием.

Внутриутробная диагностика атрезии двенадцатиперстной кишки заранее информирует врачей неонатальной бригады о рождении такого ребенка и позволяет организовать экстренную помощь больному новорожденному. При подозрении на врожденную кишечную непроходимость сразу после рождения ребенку устанавливают зонд в желудок для декомпрессии желудочно-кишечного тракта и профилактики аспирационного синдрома, исключают энтеральную нагрузку и переводят новорожденного под наблюдение детского хирурга.

Клиническая картина
Симптомы высокой кишечной непроходимости обнаруживают уже в первые часы после рождения. Наиболее ранними и постоянными признаками являются повторные срыгивания и рвота, при этом в желудочном содержимом может быть небольшая примесь желчи. Установив сразу после рождения назогастральный зонд, из желудка эвакуируют большое количество содержимого (более 40,0-50,0 мл), в дальнейшем жидкость продолжает пассивно оттекать по зонду. Непостоянным, но характерным симптомом является вздутие живота в эпигастральной области, в остальных отделах живот запавший. Непосредственно после рвоты вздутие живота уменьшается. Пальпация живота безболезненна. Получение мекония при выполнении очистительной клизмы свидетельствует в пользу частичной кишечной непроходимости или обструкции выше фатерова сосочка судя по беспрепятственнму поступлению желчи в дистальные отделы кишечника. Вместе с желудочным содержимым ребенок теряет большое количество калия и хлоридов. При отсутствии лечения быстро наступает дегидратация. Ребенок становится вялым, адинамичным, физиологические рефлексы снижены, появляется бледность и мраморность кожного покрова, ухудшается микроциркуляция.

Диагностика
Для подтверждения диагноза применяют рентгенографическое исследование. С целью диагностики выполняют прямую рентгенографию брюшной полости в вертикальном положении, на которой определяют два газовых пузыря и два уровня жидкости, соответствующие растянутым желудку и двенадцатиперстной кишке. У большинства пациентов этого исследования бывает достаточно для постановки диагноза. В сомнительных случаях желудок дополнительно наполняют воздухом или водорастворимым контрастным веществом, при этом контраст скапливается выше зоны обструкции.

Лечение
При высокой кишечной непроходимости операцию выполняют на 1-4-е сутки жизни ребенка - в зависимости от тяжести состояния при рождении и сопутствующих заболеваний.

Прогноз
Летальность определяется тяжестью сочетанных пороков развития. В отдаленном периоде в 12-15% наблюдений отмечают такие осложнения, как мегадуоденум, дуодено-гастральный и гастроэзофагеальный рефлюкс, пептические язвы и холелитиаз. В целом прогноз благоприятный, выживаемость превышает 90%.

Атрезия тонкой кишки
Врожденные аномалии тонкой кишки в большинстве случаев представлены атрезиями.

Эпидемиология
Встречается с частотой 1 на 1000-5000 живорожденных детей. Дистальный отдел подвздошной кишки чаще подвержен поражению - 40%, а проксимальный и дистальный отделы тощей кишки - в 30 и 20% случаев соответственно, реже бывает непроходимость проксимального отдела подвздошной кишки - 10%.

Пренатальная диагностика
Обструкция тонкой кишки у плода визуализируется в виде множественных расширенных петель кишечника, при этом количество петель отражает уровень непроходимости. Увеличение количества вод и множественные дилатированные петли тонкой кишки, особенно с усиленной перистальтикой и плавающими частицами мекония в просвете кишки, позволяют заподозрить атрезию тонкого кишечника.

Синдромология
Встречаются сочетанные пороки развития, преимущественно желудочно-кишечного тракта (болезнь Гиршпрунга, дополнительные участки атрезии кишечника, аномалии аноректальной области) и мочевыводящих путей.Большинство случаев атрезии тонкой кишки бывают спорадическими. В отличие от атрезии двенадцатиперстной кишки, при атрезии тонкой хромосомные аберрации встречаются редко. От пренатального кариотипирования можно воздержаться, поскольку частота хромосомных аномалий при этом пороке низкая. При пролонгировании беременности и наличии выраженного многоводия для предупреждения преждевременных родов показан лечебный амниоцентез.

Помощь новорожденному в родильном зале
Внутриутробные признаки врожденной непроходимости тонкой кишки у плода требуют организованных действий персонала родильного дома. Низкий уровень обструкции вызывает значительное увеличение живота в объеме, что обращает внимание врача уже на первичном осмотре. При постановке желудочного зонда получают большое количество содержимого, часто застойного характера с примесью темной желчи и тонкокишечного содержимого. Отсутствие мекония при выполнении очистительной клизмы подтверждает подозрение, требуется экстренный перевод ребенка в детский хирургический стационар.

Клиническая картина
Поведение ребенка в первые часы после рождения не отличается от здорового. Основным признаком низкой кишечной непроходимости служит отсутствие мекония. При выполнении очистительной клизмы получают только слепки неокрашенной слизи. К концу первых суток жизни состояние ребенка постепенно ухудшается, появляется беспокойство, болезненный крик. Быстро нарастают явления интоксикации - вялость, адинамия, серо-землистая окраска кожного покрова, нарушение микроциркуляции. Прогрессирует равномерное вздутие живота, петли кишечника контурируют через переднюю брюшную стенку. Отмечается рвота застойным кишечным содержимым. При осмотре живот мягкий, доступен пальпации, болезненный в связи с перерастяжением петель кишечника. Течение заболевания может осложниться перфорацией петли кишечника и каловым перитонитом, в этом случае состояние ребенка резко ухудшается, появляются признаки шока.

Диагностика
Прямая обзорная рентгенография брюшной полости в вертикальном положении демонстрирует значительное расширение петель кишечника, повышенное неравномерное газонаполнение и уровни жидкости в них. Газонаполнение нижележащих отделов брюшной полости отсутствует. Чем больше петель визуализируется, тем дистальнее расположено препятствие.

Лечение
Новорожденный с признаками низкой кишечной непроходимости нуждается в экстренном хирургическом лечении. Предоперационная подготовка может проходить в течение 6-24 часов, что позволяет дополнительно обследовать ребенка и устранить водно-электролитные нарушения. Пролонгировать предоперационную подготовку не следует из-за высокого риска развития осложнений (перфорация кишечника и перитонит). Цель хирургического вмешательства - восстановить целостность кишечника при возможном сохранении максимальной его длины.

Прогноз
Выживаемость пациентов с неосложненной атрезией тонкой кишки близка к 100%. Летальность обусловлена осложнениями и неблагоприятным фоном в виде недоношенности, задержки внутриутробного развития, перфорации или заворота кишечника, кистозном фиброзе поджелудочной железы.

Атрезия и стеноз толстой кишки
Эпидемиология
Это самый редкий вид атрезии кишечника: встречается не чаще чем у 1 из 20 000 живорожденных детей. Чаще наблюдают поражение поперечной ободочной и сигмовидной кишки. Атрезия толстой кишки встречается менее чем в 5% случаев среди всех атрезий кишечника.

Пренатальная диагностика
Заподозрить обструкцию толстой кишки у плода можно при выявлении расширенных петель толстой кишки, заполненных гипоэхогенным содержимым с включениями. Однако в большинстве случаев эта патология не диагностируется пренатально в связи с резорбцией жидкости из кишечника и равномерным расширением кишечника на всем протяжении - без участков значительного увеличения диаметра. При выявлении расширенных петель толстой кишки дифференциальный диагноз следует проводить с болезнью Гиршпрунга, аноректальной патологией, с мегацистис-микроколон-интестинальным гипоперистальтическим синдромом и мекониевым перитонитом.