Правда и мифы о туберкулезе почек. Туберкулез почек: симптомы, лечение и сестринский уход Туберкулез почек симптомы у взрослых

Очень часто происходит вторичное поражение других внутренних органов. На первом месте по частоте поражения (до 40 % случаев) стоят почки и другие органы мочеполовой системы. Возбудители заболевания – микобактерии туберкулеза (Mycobactеrium tuberculosis), называемые также палочкой Коха в честь их первооткрывателя, в подавляющем большинстве случаев попадают в почки гематогенным путем (с током крови).

Туберкулезный процесс может поражать как одну, так и обе почки. После первичного попадания инфекции в органы мочеполовой системы до появления первых признаков заболевания, которые к тому же не специфичны, могут пройти годы, а иногда десятки лет. Именно поэтому особое внимание должно уделяться профилактическим осмотрам пациентов, когда-либо перенесших туберкулез легких.

Симптомы туберкулеза почек

К сожалению, симптомы этого заболевания очень неспецифичны, из-за чего диагноз нередко ставится поздно, а пациент может в течение длительного времени безуспешно лечить , и другие почечные болезни.

К общим симптомам относятся:

• слабость, снижение работоспособности, но при этом состояние больных остается вполне удовлетворительным, они продолжают ходить на работу и с трудом выполнять привычные дела, списывая изменения самочувствия на усталость;
• снижение веса, потеря аппетита, потливость;
• длительное повышение температуры тела, причем может быть как стойкий субфебрилитет, так и значимые повышения температуры до 39 градусов;
• (повышение давления без видимых на то причин, особенно у молодых людей, должно навести на мысль о патологии почек).

Местные симптомы также указывают на то, что с почками что-то не в порядке, однако далеко не всегда можно понять, что причина поражения – туберкулез:

• боли в поясничной области;
• дискомфорт, боль, затруднение при мочеиспускании могут свидетельствовать о поражении мочеточников и мочевого пузыря, которые при туберкулезе поражаются только совместно с почками.

Следует отметить, что симптомы эти нарастают медленно и поначалу мало беспокоят больных. А вот если поражение двухстороннее, или поражена единственная почка, то признаки болезни могут быть более выражены и развиваются намного быстрее.

Для того чтобы связать эти неспецифические симптомы, характерные для большинства почечных патологий, именно с туберкулезом почек, очень важен тщательный сбор анамнеза (контакт с туберкулезными больными, перенесенный туберкулез в прошлом, асоциальный образ жизни, у детей – отклонения от нормы в и др.).

Диагностика туберкулеза почек

Выявить туберкулезный процесс в почках на ранних стадиях очень сложно. Обычно проводится ряд диагностических процедур.

Анализ мочи

Диагностика начинается с : может насторожить сдвиг pH в кислую сторону, появление белка, эритроцитов и пиурия (лейкоциты и гной), при этом обычная патогенная флора не определяется.

Бакпосев

Выявить наличие микобактерий можно бактериологическим методом (посев на питательную среду). В большинстве случаев результат у больных туберкулезом оказывается положительным, однако отрицательный результат не означает, что пациент здоров. Анализ следует повторить не менее трех раз.

ПЦР

Один из наиболее точных методов диагностики туберкулеза почек на ранних стадиях – это ПЦР (полимеразная цепная реакция), в качестве биологического материала в данной ситуации чаще всего используется моча. Преимущество ПЦР в высокой чувствительности метода, результат будет положительным даже в том случае, если в пробе будет находиться всего несколько микобактерий туберкулеза.

Туберкулинодиагностика

У 90 % больных туберкулиновая проба положительна, однако она не указывает локализацию процесса.

Рентген почек

Благодаря этому методу обследования можно выявить увеличение размеров, изменение контуров почек, образование в их паренхиме полостей (каверн), кальцинатов – это признаки запущенного туберкулеза, когда единственным эффективным методом лечения является частичное или полное удаление органа. Одновременно с рентгенографией почек обязательно выполняется снимок легких в двух проекциях.

Ультразвуковая диагностика

Этот метод также малоэффективен в диагностике раннего туберкулеза почек, однако он используется для оценки эффективности консервативного лечения.

Компьютерная томография

При туберкулезе почек этот способ помогает диагностировать заболевание раньше, чем изменения будут заметны на УЗИ. С помощью можно наиболее точно установить локализацию и распространенность процесса. Однако биопсия при подозрении на туберкулез почек не делается, так как велик риск генерализации инфекции.

Таким образом, можно сделать вывод, что диагностика туберкулеза почек – процесс сложный и не быстрый. Врач ставит диагноз на основании данных нескольких исследований и анамнеза. При обнаружении начальных изменений в почках по результатам УЗИ, рентгенографических исследований и томографии без обнаружения микобактерий в моче нельзя быть полностью уверенным в диагнозе.

Лечение туберкулеза почек

Выбор лечебной тактики в первую очередь зависит от стадии процесса:

• I и II стадия туберкулеза почек, когда речь идет о диффузном поражении паренхимы и сосочков почки, консервативная терапия может быть достаточно эффективна.
• На III стадии, когда есть единичные каверны, возможно сохранение части почки на фоне лекарственной терапии.
• IV стадия туберкулеза почки, когда она вся «изъедена» кавернами (полостями) и возможно присоединение гнойных процессов, единственным методом лечения является операция по удалению органа.

Терапия при туберкулезе почек назначается только врачом, самолечение в данной ситуации недопустимо. Препараты подбираются индивидуально на основании определения чувствительности бактерий-возбудителей к антибиотикам. Лечение длится не менее 4-6 месяцев (обычно около года), прием препаратов непрерывный.

Препараты, применяемые для лечения туберкулеза, имеют немало побочных эффектов, поэтому назначаются дополнительные средства:

• гепатопротекторы;
• ангиопротекторы;
• поливитаминные комплексы;
• иммуномодуляторы и др.

Пациент обязательно должен получать хорошее питание, богатое белком, витаминами и минералами. Также рекомендуется санаторно-курортное лечение.

ГБОУ ВПО ХМАО-Югры

Сургутский государственный университет

Медицинский институт

Кафедра факультетской терапии

Зав. кафедрой - профессор, д.м.н. Карпин Владимир Александрович

Преподаватель: Киселева Елена Леонидовна

«Туберкулез почек».

Выполнила студентка 5 курса

Группы 31-04Б

Боолова А.М.

Сургут, 2014.

1.Введение

2. Этиология и патогенез

3. Классификация туберкулеза мочеполовых органов

4. Клиника

5. Диагностика

6. Дифференциальная диагностика

7. Лечение больных

8. Заключение

Введение:

Туберкулез почек развивается обычно через 3-10 лет после первого клинического проявления туберкулеза легких, костей и суставов или лимфатических узлов. Среди органов мочевой системы в первую очередь поражаются почки, среди мужских половых органов - предстательная железа. «Первичное» заболевание мочевого пузыря, мочеточника, яичка и его придатка практически не наблюдается. Эти органы поражаются туберкулезом при наличии специфических изменений в почках или предстательной железе. Туберкулезные микобактерии проникают в почки гематогенным или лимфогенным путем. В большинстве случаев обе почки поражаются одновременно, но неодинаково интенсивно: в одной из них туберкулезные изменения могут прогрессировать, в другой - длительное время находиться в латентном состоянии или подвергаться обратному развитию. Внутри органов мочеполовой системы туберкулезная инфекция распространяется чаще всего лимфогенным путем, реже контактно с током мочи - уриногенно. Возраст больных туберкулезом органов мочеполовой системы колеблется в пределах 20-40 лет. В пожилом возрасте и у детей туберкулез почек и половых органов наблюдается крайне редко. В связи с особенностями анатомического строения мужских мочеполовых органов сочетаемое поражение почек и половых органов у мужчин наблюдается во много раз чаще (до 85%), чем у женщин (10-15%). Среди больных активным туберкулезом легких, главным образом хроническим диссеминированным, туберкулез органов мочеполовой системы наблюдается в 20-30%, у больных костно-суставным туберкулезом- в 10-15% случаев. Обращает на себя внимание более частое сочетание туберкулеза почек с экссудативным плевритом и туберкулезом позвоночника. Имеются указания на то, что внелегочные формы туберкулеза, в том числе и туберкулез органов мочеполовой системы, более часто вызываются при инфицировании человека туберкулезными микобактериями бычьего типа (30 %).

Этиология и патогенез

Основной источник инфекции – больной, выделяющий в окружающую среду микобактерии туберкулеза. Основной путь проникновения микобактерии в почку – гематогенный (с кровью). Как правило, инфицирование почки происходит на этапе формирования легочного очага, когда «нестерильный» иммунитет к возбудителю должным образом не действует. Однако гематогенное распространение микобактерии в организме возможно уже в первые часы после аэрогенного или алиментарного заражения.

Способ проникновения микобактерии туберкулёза в ткани почки тесно связан с особенностями кровотока почки:

Обширное микроциркуляторное русло (много мелких артерий).

Замедленный кровоток в почечных клубочках.

Тесный контакт сосудов с интерстициальной тканью.

Эти особенности способствуют формированию множественных первичных очагов туберкулеза почки, особенно в корковом слое.

Дальнейшее развитие первичного очага может отличаться:

Полное обратное развитие (при общей и местной устойчивости к туберкулезу, при малых размерах первичных очагов, при преимущественно гранулематозном воспалении).

Частичное обратное развитие с рубцеванием (при быстрой активации местного иммунитета, на фоне выраженных пролиферативных процессах).

Образование казеозно-некротических масс с полной или неполной инкапсуляцией и персистированием микобактерий туберкулеза.

Недостаточность специфического иммунитета – главный фактор развития туберкулеза почек. Поражение ЧЛС (чашечно-лоханочной системы), мочеточников имочевого пузыря имеет вторичных характер. При этом поражение мочевыводящих путей происходит лимфогенным путем, однако не исключен прямой контакт микобактерий со слизистой оболочкой - уриногенный путь инфицирования.

Более чем в 50 % случаев у мужчин туберкулез мочеполовой системы затрагивает поражение половых органов: простаты, яичек, придатков яичек. У женщин поражение половых органов встречается гораздо реже: 5-10 %. Гематогенное распространение микобактерии приводит к инфицированию обеих почек, однако дальнейшее развитие патологического процесса происходит чаще с одной стороны. Статистической разницы в поражении правой и левой почек нет.

Классификация:

Клинико-рентгенологические формы туберкулеза:

Туберкулез почечной паренхимы.

Туберкулез почечного сосочка (папиллит).

Кавернозный туберкулез.

Туберкулезный пионефроз.

Посттуберкулезный пиелонефрит.

2. Эпидемиологическая характеристика БК + , БК-.

3. Функциональное состояние почки: функция не нарушена, понижена, отсутствует.

4. Характеристика течения туберкулезного процесса:

Открытый процесс.

Выключение почки.

Рубцевание тотальное, сегментарное, одной чашечки.

Обызвествление.

Сморщивание.

5. Осложнения (камни, опухоль, пиелонефрит, амилоидоз, и т. п.).

6. Локализация (одна-две почки, единственная почка; верхний, средний, нижний сегмент; одна чашечка, тотальной поражение почки)

Клинические проявления:

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет специфических симптомов. На начальных этапах развития патологического процесса пациента может беспокоить легкое недомогание, изредка субфебрильная температура. В 30-40 % случаев симптомы отсутствуют. По мере прогрессирования патологического процесса могут появляться боли в поясничной области на стороне поражения, макрогематурия (кровь в моче), дизурия (расстройства мочеиспускания).

Боль в поясничной области на начальных этапах беспокоит лишь 7% пациентов, тогда как при далеко зашедшем процессе данная симптоматика присутствует у 95%. Боли обычно носят тупой ноющих характер, однако при нарушении оттока мочи на фоне деструктивных процессов в почке, болевая симптоматика может быть выраженной вплоть до развития почечной колики.

Безболевая макрогематурия наблюдается у 17% больных туберкулезом почки. Артериальная гипертензия на начальных стадиях заболевания встречается в 1% случаев, при запущенном процессе – в 20%.

При поражении мочевого пузыря, появляются дизурические явления (учащенное, болезненное мочеиспускание).

Туберкулезный папиллит (туберкулез почечного сосочка) является деструктивной формой почечного туберкулеза. Характерными симптомами деструктивных изменений являются гематурия, лейкоцитурия, бактериурия.

При множественном папиллите наблюдаются выраженная интоксикация и стойкая бактериурия; отмечается деформация чашечек вследствие разрушения почечного сосочка, образования полости, часто грушевидной формы, в результате расплавления верхушки почечной пирамиды.

При развитии обширных нефросклеротических изменений орган уменьшается в размерах, развивается деформация чашечек.

Кавернозный туберкулез почек (монокавернозный, поликавернозный) является результатом прогрессирования либо туберкулезного папиллита, либо процесса в корковых отделах паренхимы.

При вовлечении в процесс шейки чашечки и лоханочно-мочеточникового соустья возникают обтурация и рубцевание этих отделов, что приводит к «выключению» каверны и рентгенологически проявляется симптомом «ампутации» почечной чашечки. Клинические проявления почечных туберкулем, как правило, отсутствуют.

Туберкулезный пионефроз возникает при тотальной деструкции почечной паренхимы и проявляется образованием гнойного мешка, что является показанием к хирургическому лечению - нефрэктомии.

Иногда пионефроз трансформируется во вторично сморщенную или омелотворенную почку.

Диагностика:

Туберкулез легких или других органов в анамнезе, внепочечный туберкулез, сосуществующий с почечным, заболеванием у ближайших родственников, контакт с туберкулезными больными, характерные для перенесенного процесса изменения, выявляемые при рентгенологическом исследовании легких – позволяют заподозрить специфическую природу заболевания.

Лабораторная диагностика:

Общий анализ мочи – выявляется резкая, стойкая кислая реакция, протеинурия (белок в моче), лейкоцитурия, микрогематурия при отсутствии банальной микрофлоры.

Обычный посев мочи бывает стерильным, несмотря на явные признаки воспалительного процесса (асептическая пиурия).

Бактериологическое исследование на предмет выявления микобактерий – один из ведущих методов диагностики туберкулеза почек.

ПЦР диагностика – чувствительность – 94%.

ИФА – позволяет выявить антитела к возбудителю.

Туберкулинодиагностика - в сомнительных случаях применяются провокационные тесты с использованием туберкулина. После подкожного введения туберкулина проводят исследование мочи (важное значение имеет увеличение форменных элементов в осадке мочи).

Ультразвуковая диагностика туберкулеза почки (УЗИ)

УЗИ не позволяет выявлять туберкулез почек на ранних этапах развития заболевания. При кавернозном поражении почки удается выявить округлые, эхонегативные образования, которые окружены плотной капсулой (у кист капсула тонкая). Содержимое каверны может иметь неоднородный характер.

Ультразвуковая диагностика имеет не столько диагностическую ценность, сколько помогает определить локализацию и степень поражения почечной паренхимы. Также УЗИ помогает проводить динамическое наблюдение и делать выводы о степени регрессии туберкулеза почек на фоне проводимой терапии.

Рентгенологические методы диагностики

На обзорном снимке и нативных нефротомограммах можно заметить усиление контура пораженной почки, участки обызвествления. Большое значение имеет экскреторная урография и ретроградная уретеропиелография.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография почек

Данные методы диагностики позволяют точно выявлять очаги деструкции и их взаимоотношение с чашечно-лоханочной системой, элементами почечного синуса и магистральными сосудами. Также они позволяют выявлять вовлечение в патологический процесс регионарных лимфатических узлов.

Радионуклидные исследования почек (динамическая нефросцинтиграфия)

Нефросцинтиграфия применяется с целью оценки функциональной активности почки как в общем, так и сегментарно. Также возможно сочетание нефросцинтиграфии с введение туберкулина. При этом, снижение функциональной активности почки косвенно свидетельствует о наличии специфического процесса.

Морфологические исследования

В силу очагового характера патологического процесса при туберкулезе почки, применение биопсии неэффективно и грозит диссеминацией инфекционного процесса в окружающие ткани. Однако возможно морфологическое исследование слизистой оболочки мочевого пузыря, которое в 50% случаев даже при отсутствии видимых изменений мочевого пузыря позволяет выявить гигантские клетки Пирогова-Лангганса (признак специфического воспаления).

Дифференциальная диагностика:

Дифференциальная диагностика туберкулёза почек должна проводиться с гидронефрозом, уретерогидронефрозом, пиелонефритом, особенно с исходом в пионефроз и наличием гнойных свищей в поясничной области. Рентгенологические признаки процесса необходимо отличать от медуллярного некроза, осложняющего течение гнойного пиелонефрита, аномалий медуллярного вещества (губчатая почка, дивертикул чашечки, мегакаликс, мегакалиоз). Выключенные деструктивные очаги при туберкулёзе могут быть похожими на кистозные и плотные опухолевидные образования в паренхиме, деформирующие контуры почки и чашечно-лоханочной системы. Ведущим критерием должно быть сочетание клинических, лабораторных, ультразвуковых, рентгенологических и других данных. Стойкая дизурия и пиурия должны быть показанием к исключению банального хронического воспаления с помощью лабораторных исследований мочи в двух (у мужчин в трёх, с исследованием секрета простаты) порциях и бактериологических исследований, а также уретроцистоскопии и эндовезикальной биопсии.

Туберкулез мочевой системы также дифференцируют от ее неспецифических воспалительных заболеваний (пиелонефрит, цистит и др.) и новообразований. Особенности клинического течения современного уротуберкулеза, характерные специфические изменения мужских половых органов, рентгенологические изменения, неэффективность ранее проводимой терапии, динамический фактор, результаты комплексного обследования, а главное - положительные результаты бактериологического исследования мочи на ВК позволяют правильно провести дифференциальную диагностику. При онкологической настороженности, помимо указанных выше методов, важную роль играют ангиография, биопсия и определение атипических клеток в моче, в трудных случаях выполняют диагностическую операцию.

Лечение:

Лечение туберкулеза почки должно носить индивидуальный характер и включать применение специфических противотуберкулезных средств.

Противотуберкулезные средства делят на:

Основные (первого ряда):

Препараты гидразидов изоникотиновой кислоты (изопринозин и др.).

Рифампицин.

Этамбутол.

Стрептомицин.

Резервные препараты:

Этионамид.

Протионамид.

Циклосерин.

Аминосалициловая кислота.

Канамицин и др.

Определенные перспективы открыло применение фторхинолонов (ломефлоксацин).

Лечение противотуберкулезными средствами должно быть комплексным с применением всего арсенала средств, индивидуальной дозировкой с учетом характера и стадии процесса, общего состояния больного, тяжести интоксикации, состояния других органов и систем. Следует учитывать, что многие противотуберкулезные препараты могут нарушать функцию печени и почек, вызывать тяжелый дисбактериоз, аллергические и другие побочные эффекты.

Консервативное лечение туберкулеза почки должно сочетаться с приемом ангиопротекторов и неспецифических противовоспалительных средств (НПВС), предотвращающих пролиферацию грубой соединительной ткани. Консервативное лечение туберкулеза почки носит длительный характер (от 6 до 12 мес.).

При появлении признаков нарушения оттока мочи от почки, его необходимо восстановить путем установки уретерального катетера стента, или проведением нефростомии.

В случае деструктивного процесса решается вопрос об оперативном лечении (проводится предварительная 2-4 недельная противотуберкулезная терапия с последующей нефрэктомией). После нефрэктомии проводят противотуберкулезную терапию с целью предотвращения поражения единственной почки.

Если деструктивный процесс носит локальный характер, с поражением одного из сегментов почки, специфическая терапия должна сочетаться с дальнейшей резекцией пораженного очага (кавернэктомия) или санацией (кавернотомия).

Заключение:

Прогноз и профилактика.

Основным прогностическим критерием при туберкулезе почек является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие туберкулез почек, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности туберкулеза почек служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет.

В целях профилактики необходимо проведение следующих мероприятий: - проведение профилактических и противоэпидемических мероприятий адекватных сложившейся крайне неблагополучной эпидемиологической ситуации по туберкулезу. - раннее выявление больных и выделение средств на лекарственное обеспечение. - проведение обязательных предварительных и периодических осмотров при поступлении на работу в животноводческие хозяйства, неблагополучных по заболеванию туберкулезом крупного рогатого скота. - увеличение выделяемой изолированной жилой площади больным, страдающим активным туберкулезом и проживающим в многонаселенных квартирах и общежитиях. - своевременнее проведение (до 30 дней жизни) первичной вакцинации новорожденным детям.

– это внелегочная инфекция, вызываемая микобактериями туберкулеза и поражающая почечную паренхиму. Клиника неспецифична, может включать недомогание, субфебрилитет, боли в пояснице, макрогемматурию, дизурию. Туберкулез почек диагностируется с помощью лабораторных анализов мочи, туберкулинодиагностики, УЗИ почек, урографии, ретроградной уретеропиелографии, нефросцинтиграфии, морфологического исследования. Лечение предусматривает назначение специфической противотуберкулезной терапии; при деструктивном процессе в почках может потребоваться выполнение кавернэктомии или нефрэктомии.

МКБ-10

A18.1 Туберкулез мочеполовых органов

Общие сведения

Среди органных внелегочных поражений туберкулез почек (нефротуберкулез) является наиболее распространенной формой заболевания и встречается в урологии в 30-40% наблюдений. Первоначально происходит поражение коркового слоя органа. Дальнейшее прогрессирование инфекции сопровождается распадом тканей, образованием полостей и каверн в почечной паренхиме, нарушением функционирования почек. В тяжелых случаях наблюдается развитие туберкулезного пионефроза (гнойного расплавления почечной ткани), вовлечение в инфекционный процесс лоханки, мочеточника, мочевого пузыря, половых органов.

При туберкулезе почек достаточно часто развивается генитальный туберкулез , поражающий у мужчин простату, яички, придатки яичек (туберкулезный простатит , орхит, эпидидимит); у женщин – придатки, фаллопиевы трубы, матку (туберкулезный сальпингоофорит , сальпингит, эндометрит).

Причины

Возбудителями туберкулеза почек являются микобактерии туберкулеза (М. tuberculosis). Как правило, патология возникает у пациентов с запущенным легочным или костным туберкулезом после 3-10 лет течения первичного туберкулезного процесса. Развитие заболевания, как правило, происходит на фоне имеющихся местных инфекционных или уродинамических процессов – хронического пиелонефрита , камней почек и др.

Патогенез

Проникновение инфекции в почку происходит преимущественно гематогенным путем. Попадая с током крови в клубочковый аппарат, микобактерии формируют множественные мельчайшие туберкулезные очаги. При хорошей местной и общей устойчивости к инфекции и малых размерах первичных очагов, последние могут подвергаться полному обратному развитию. При расстройствах уродинамики и гемодинамики, а также сниженных защитных силах из коркового слоя инфекция распространяется в мозговое вещество, вызывая специфическое воспаление почечных сосочков - туберкулезный папиллит.

По мере дальнейшего развития туберкулеза в процесс вовлекается вся толща почечных пирамид, происходит казеозный распад последних, что сопровождается образованием изолированных или сообщающихся с чашечно-лоханочными комплексами каверн. Прогрессирование туберкулеза почек может привести к формированию в почечной паренхиме множественных полостей (поликавернозная форма) и развитию пионефроза . Последующее заживление каверн протекает с обызвествлением казеозных очагов, в которых, однако, могут сохраняться жизнеспособные микобактерии туберкулеза.

Вторичное вовлечение мочевого пузыря, мочеточников и чашечно-лоханочных комплексов связано с лифогенным или уриногенным механизмом распространения туберкулезной инфекции.

Классификация

Диагностика

Учитывая, что туберкулез почек может протекать бессимптомно или в виде различных клинических вариантов, в диагностике первостепенное значение приобретает проведение лабораторных и аппаратно-инструментальных исследований. При подозрении на туберкулез почек показано проведение туберкулиновой пробы и консультация фтизиатра . При сборе анамнеза выясняют факт наличия легочного туберкулеза у самого пациента и его родственников, контакты с туберкулезными больными. У худых больных в ряде случаев удается пропальпировать плотную, бугристую почку. Определяется ярко выраженный симптом Пастернацкого.

Характерными изменениями общего анализа мочи служат стойкая резко кислая реакция, лейкоцитурия, протеинурия, эритроцитурия, пиурия. Достоверно судить о наличии туберкулеза почек позволяет выявление микобактериурии, которая обнаруживается при помощи бактериологического посева мочи или ПЦР-исследования. Проведение ИФА позволяет обнаружить антитела к туберкулезу, гамма-интерферон (квантифероновый тест) или сенсибилизированные Т-клетки (Т-спот.ТБ). В определенных случаях требуется выполнение провокационных тестов с туберкулином. После подкожного введения туберкулезного антигена происходит обострение процесса, что сопровождается выраженной протеинурией, пиурией и микобактериурией.

Лечение туберкулеза почек

Лечение при туберкулезе почек может быть медикаментозным и комбинированным (хирургическим и медикаментозным). Медикаментозное лечение нефротуберкулеза включает назначение специфических противотуберкулезных препаратов разных групп на срок от 6 до 12 месяцев (рифампицин, изониазид, этамбутол, пиразинамид, протионамид, стрептомицин и др.).

Перспективно сочетание препаратов первого ряда с фторхинолонами (офлоксацином, ципрофлоксацином, ломефлоксацином). Специфическая химиотерапия при туберкулезе почек дополняется назначением ангиопротекторов, НПВС, предотвращающих рубцовое сморщивание почечной ткани. Следует учитывать, что длительное лечение антитуберкулезными препаратами может приводить к тяжелому дисбактериозу кишечника , аллергическим реакциям.

При нарушении оттока мочи из почки требуется установка мочеточникового стента или проведение нефростомии . В случае развития локального деструктивного процесса в почке консервативную терапию дополняют санацией пораженного сегмента (кавернотомией) или частичной резекцией почки (кавернэктомией). При тотальной деструкции органа показана нефрэктомия .

Прогноз и профилактика

Основным прогностическим критерием является стадия заболевания. Раннее выявление нефротуберкулеза, отсутствие деструктивных процессов в чашечно-лоханочной системе, мочеточниках и мочевом пузыре на фоне адекватной специфической химиотерапии может сопровождаться полным излечением. Неблагоприятным в плане прогноза является двусторонний туберкулез почек с выраженным разрушением почечной паренхимы.

Все пациенты, перенесшие данное заболевание, находятся на диспансерном учете у фтизиатра и врача-нефролога с периодическим обследованием. Критериями излеченности служит нормализация показателей мочи, отсутствие рецидива нефротуберкулеза по рентгенологическим данным в течение 3-х лет. Предупреждение туберкулеза почек заключается в соблюдении мер специфической (вакцинация против туберкулеза) и неспецифической профилактики легочного туберкулезе.

Туберкулез представляет собой чрезвычайно распространенное заболевание, возбудителем которого является представитель из группы микобактерий, именуемыми палочками Коха. Как правило, первоначальным очагом поражения являются легкие, откуда кровотоком патогенные микроорганизмы переносятся в другие органы, в том числе почки.

Туберкулез почек может развиваться в течение 3-10 лет после первичного проявления в виде поражений легких, лимфатических узлов или костей.

Общие сведения

Первоначально, туберкулез передается воздушно-капельным путем при чихании, кашле или разговоре больного человека. Существует две формы туберкулеза:

• открытая;
• закрытая.

Открытая форма характеризуется содержанием в мокротах, выделяемых больным активных микобактерий. Туберкулез в этой форме чрезвычайно заразен. Закрытая форма не несет такой серьезной опасности, так как бактерии в биологических жидкостях (моче, слюне, кале) невозможно выявить.

Микобактерию туберкулеза отличает высокая приспособляемость к новым условиям и изменениям в организме, являющимся объектом поражения

Характерным для туберкулеза почек, является одновременное поражение обеих почек, но различная интенсивность протекания деструктивных процессов. Например, в одной почке может наблюдаться значительное прогрессирование болезни, тогда как в другой – латентное течение с высокой вероятностью регрессии (улучшения состояния).

Возрастная группа больных туберкулезом почки находится в довольно широком диапазоне от 20 до 40 лет. У взрослых пациентов, с диагностированным туберкулезом, старше 50 лет и у детей туберкулез почек практически не встречается.

Очень часто туберкулез почек протекает параллельно с туберкулезом позвоночника и экссудативным плевритом.

Механизм развития

Проникновение палочки Коха в почку происходит в момент образования очага инфекции в легких, когда отсутствует какой-либо иммунный ответ на присутствие возбудителя. Характерное поражение почек путем переноса микобактерии кровотоком объясняется особенностями их строения:

• большое количество мелких артерий (интенсивное кровоснабжение);
• недостаточно быстрый кровоток в почечных клубочках (способствует задержке патогенов);
• близкое расположение сосудистой системы к тканям почки.

Комплекс этих факторов, обусловливает характерное поражение органа, сопровождающееся образованием множественных очагов, последующее развитие которых может иметь значительные различия:

1. Полная регрессия заболевания. Наблюдается при определенной устойчивости организма к микобактериям и сопровождается образованием очагов небольших размеров. Орган сохраняет свою форму, структуру и функциональную полноценность.
2. Частичная регрессия. Наблюдается при отсроченной реакции иммунной системы и сопровождается образованием множественных рубцов в паренхиме и корковом веществе почек.
3. Формирование множественных капсул, наполненных казеозно-некротическими массами отмерших тканей, при этом, наблюдается медленное отмирание органа.
4. Полное поражение одного из трех сегментов почки.
5. Поражение 2 или 3 сегментов (то есть полное поражение) с образованием полостей, наполненных казеозными массами (отмершими тканями). На этой стадии почка представляет собой систему полостей, удерживаемых перемычками из соединительной ткани.

Отличительной чертой, свойственной палочкам Коха является их способность создавать в организме «скрытый резервуар», где проникшая однажды инфекция сохраняет жизнеспособность пожизненно.

В связи с тем, что полностью избавить организм от присутствия патогенов невозможно, всегда существует риск повторной активации заболевания, спровоцированный любыми негативными изменениями, происходящими в течение жизни человека.

На последней стадии заболевания почка полностью состоит из фиброзно-казеозных полостей

К причинам, способным повлиять на реактивацию микобактерий можно отнести:

• эндокринные заболевания;
• ухудшение условий жизни;
• хронические простудные заболевания;
• негативное воздействие внешних факторов (проживание в экологически неблагоприятных зонах, работа с вредными веществами или на вредных производствах);
• хронические заболевания почек;
• травматические повреждения почек и прилежащих органов (надпочечников, поджелудочной железы, мочеточников).

Симптомы

Симптомы туберкулеза почек полностью зависят от степени развития заболевания. В чуть менее половины случаев, начальные стадии патологического процесса, не имеют никаких симптомов и лишь в редких случаях, может наблюдаться боль в области поясницы.

При длительном прогрессировании заболевания, боли наблюдаются практически у всех больных

Клинические признаки туберкулеза почек, кроме стадии, тесно взаимосвязаны с анатомическими изменениями, происходящими у больного. При локализации очагов поражения в области паренхимы почек, наблюдаются следующие симптомы:

• повышение температуры;
• слабость;
• легкое недомогание.

При этом анализ мочи абсолютно не информативен. Дальнейшее развитие болезни, сопровождающееся поражением мозгового вещества почки, вызывает следующие изменения:

• увеличение концентрации лейкоцитов в моче, до 10 в поле зрения;
• появление большого количества крови в моче (макрогематурия);
• бактериурия;
• повышение артериального давления;
• усиление болевых симптомов, вплоть до почечной колики.

При образовании многоочаговых поражений прослеживается выраженная интоксикация организма, деформация чашечно-лоханочной системы и образование полостей.

Все эти изменения запускают процесс рубцевания тканей, приводящий, в конечном итоге, к «изоляции» пострадавшей чашечки и полному исключению ее из функционирующих частей органа. Подобное течение болезни становится причиной спонтанного исчезновения одного из признаков болезни – лейкоцитурии и нормализации анализа мочи.

Хороший анализ мочи при туберкулезе почек не является свидетельством выздоровления.

Множественные рубцовые изменения, образующиеся в тканях, могут привести к развитию синдрома сморщенной почки

Диагностика

Диагностика заболевания начинается, прежде всего, с изучения анамнеза больного. Для того чтобы заподозрить природу заболевания, необходимо иметь следующую информацию:

• входят ли в перечень перенесенных ранее заболеваний, туберкулезное поражение легких, костей или других органов;
• имеет ли место заболевание туберкулезом родственников;
• был ли контакт с больными туберкулезом;
• наличие изменений на рентгеновском снимке легких, характерных для данного патологического процесса.

Методы лабораторной диагностики

К методам лабораторной диагностики, применяемой для выявления имеющегося патологического процесса, относят:

• клинический анализ мочи на присутствие белка, эритроцитов и лейкоцитов;
• посев мочи на питательную среду - позволяет выявить присутствие микобактерий, не обнаруживаемых при обычном микроскопическом исследовании;
• анализ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) - этот метод позволяет с 95% точностью выявлять присутствие палочки Коха даже по фрагментам его ДНК;
• иммуноферментный анализ (ИФА) - анализ основан на выявлении характерных антител, вырабатываемых организмом, в ответ на присутствие возбудителя;
• проведение провокационных тестов с помощью туберкулина - диагностическое значение имеет изменение осадка мочи после введения под кожу туберкулина.

При введении туберкулина пациенту, инфицированному палочкой Коха, происходит аллергическая реакция, свидетельствующая о наличии заболевания

Для туберкулеза почек, характерна кислая реакция мочи, что в сочетании с лейкоцитурией имеет существенные отличия от банального воспаления. Это связано с тем, что обычные воспалительные процессы бактериального происхождения, протекают при щелочной реакции мочи.

Методы инструментальной диагностики

Инструментальные методы диагностики не позволяют с определенностью диагностировать туберкулезное поражение, однако, помогают оценить локализацию очагов и степень поражения тканей почки.

Наиболее используемые инструментальные методы исследования:

• экскреторная урография;
• уретеропиелография;
• компьютерная томография;
• магниторезонансная томография;
• динамическая нефросцинтиграфия.

Функциональным преимуществом УЗИ является возможность осуществления динамического наблюдения за развитием болезни. Нефросцинтиграфия позволяет получить полную информацию о степени функциональной активности органа. Часто этот метод используют в сочетании с применением туберкулина. Если после введения препарата происходит снижение функций почки, это считается косвенным свидетельством ее поражения.

Проведение пальпации области почек позволяет выявить болезненную реакцию на постукивание

Лечение

Медикаментозное лечение туберкулезных больных независимо от локализации очага инфекции проводится комплексом противотуберкулезных препаратов в максимально возможной суточной дозировке. К таким препаратам относятся:

• Рифампицин;
• Стрептомицин;
• Этамбутол;
• Циклосерин;
• Канамицин.

Длительность первого курса медикаментозной терапии зависит от следующих факторов:

• формы патологии;
• тяжести течения;
• наличия сопутствующих заболеваний;
• степени сохранности функциональной активности почек;
• состояния печени;
• чувствительности больного к применяемым препаратам;
• степени резистентности (устойчивости) возбудителя к лекарственным средствам.

Высокую эффективность при лечении туберкулеза, показало применение препаратов группы фторхинолонов

С целью предотвращения разрастания соединительной ткани в почках, целесообразно применение препаратов ангиопротекторов, способствующих восстановлению микроциркуляции и нестероидных противовоспалительных средств, при наличии сопутствующих воспалительных процессов. Длительность лечения составляет не менее 6 месяцев.

В связи со способностью микобактерий туберкулеза в короткие сроки приобретать устойчивость к применяемым медикаментам, максимальный лечебный эффект достигают при одновременном применении всех лечебных средств.

Хирургическое лечение применяют в случае необратимых деструктивных изменениях в теле почки. Перед операцией проводится месячный курс противотуберкулезной терапии, для предотвращения распространения микобактерий и сохранения оставшегося органа.

Оперативное вмешательство может заключаться в удалении почки (органоуносящая) или резекции определенного ее сегмента (органосохраняющая). Резекция проводится путем удаления пораженного сегмента или полости, образовавшейся в результате заболевания.

Профилактика

Профилактика туберкулеза почек заключается в своевременном выявлении заболевания на так называемой бессимптомной стадии. С этой целью, требуется проводить периодические обследования, с обязательной сдачей мочи на анализ, групп людей, находящихся в зоне риска (живущие в неблагоприятных социальных условиях, имеющие диагностированный туберкулез другого органа).

Кроме того, необходимо полностью устранить все возможные причины нарушения оттока мочи:

• сужение мочеточниковых каналов;
• конкременты в почечных лоханках или мочеточниках;
• гидронефроз.

При гидронефрозе происходит увеличение чашечно-лоханочной системы, что способствует задержке мочи в полости почки

Для стимуляции иммунной системы и работы почечного аппарата, целесообразно применять средства народной медицины – это отвары и настои из следующих трав:

• тысячелистник;
• листья березы;
• корень пырея;
• кровохлебка.

Также измельченные травяные сборы:

• лапчатка серебристая;
• шалфей;
• лапчатка гусиная;
• вероника.

Санаторно-курортное лечение занимает не последнее место в профилактике и терапии туберкулеза, наравне с высококалорийным питанием и витаминотерапией.

Прогноз исхода заболевания полностью зависит от иммунитета больного, своевременной диагностики, длительности и эффективности проводимого лечения. При локализации туберкулезных очагов в паренхиме почки, можно достичь стойкой регрессии, благодаря способности этих отделов образовывать рубцы.

Однако никогда не удастся достичь полной регенерации, поскольку паренхиматозная ткань не способна восстанавливаться. Несмотря на это, при своевременном лечении, можно частично сохранить функциональную способность почек.

Туберкулез почек вызывается специфическим микробом – микобактерией.

Поражение почечных тканей анаэробной флорой формируется при гематогенной передаче возбудителя.

Распространение микроорганизмов осуществляется по лимфатическим сосудам.

Не у каждого человека возникает нозология, так как для появления заболевания необходим ряд условий:

• Снижение иммунитета;
• Уменьшение кровоснабжения почечной паренхимы;
• Застойные изменения в лимфатической системе;
• Воспалительные процессы в почечной ткани;
• Неспецифическое бактериальное воспаление.

Опасность туберкулеза мочевой системы сопровождается снижением функциональности органа. Антибиотикоустойчивые формы приводят к возникновению почечной недостаточности.

Деструктивные формы заболевания прослеживаются у 50-60% больных. Первые проявления туберкулезного поражения появляются через 5-7 лет после первичного заражения, что не позволяет своевременно выявить почечную форму заболевания.

Патогенетическая классификация симптомов туберкулеза почки:

1. Местные;
2. Общие.

Общие проявления заболевания:

• Повышенное давление;
• Увеличение температуры;
• Постоянная усталость;
• Ускорение СОЭ;
• Макрогематурия.

Очаги гнойной деструкции паренхимы почек

Местные симптомы почечного туберкулеза:

• Пиелонефрит;
• Деструкция почечной паренхимы;
• Поясничные боли.

Инкубационный период

Инкубационный период при туберкулезном поражении почек длится 5-7 лет, что затрудняет раннее выявление заболевания.

Инкубационный период туберкулеза характеризуется бессимптомным течением у 70% людей. У остальной части больных возникают следующие проявления:

• Субфебрилитет (температура около 38 градусов);
• Утомляемость;
• Слабость;
• Периодические поясничные боли.

Лейкоциты, эритроциты, микобактерии, белок урины – периодические проявления, которые не являются специфичными для туберкулезного поражения почки.

При патологии моча имеет кислую реакцию. Посев урины на рост колоний позволяет установить заболевание через 2 недели, но при инкубационном периоде у врача нет оснований для назначения теста.

Эпидидимит – воспаление придатков яичка

При запущенной стадии патологии у больного появляются осложнения со стороны других органов:

• Уретрит;
• Простатит;

Несвоевременная диагностика нозологии приводит к дизурическим расстройствам, усилению боли в пояснице.

Мучительная, сильная болезненность, примеси крови в моче – поздние проявления заболевания.

Ранние и поздние признаки

Признаки туберкулеза почек редко возникают остро. Начальные проявления патологии сопровождаются интоксикационным и гипертензивным синдромами.

Распространение патологического процесса на верхнюю треть мочеточника, мочевой пузырь, детрузор приводит к выраженным дизурическим расстройствам.

Гнойный паранефрит – признак туберкулезного почечного поражения

Дополнительные признаки туберкулезного почечного поражения:

1. Пионефроз;
2. Папиллиты;
3. Паранефрит;
4. Образование каверн;
5. Пионефроз (гнойное расплавление почечной паренхимы);
6. Почечная недостаточность – терминальная стадия.

Симптомы заболевания формируются постепенно.

Причины инфицирования микобактерией

Инфицирование микобактерией почек возникает на фоне поражения дыхательной системы, что впоследствии становится причиной развития туберкулеза почек.

Почечные симптомы прослеживаются через 3-7 лет после обнаружения первичного очага в легких.

Как передается туберкулез почек? Преимущественный путь проникновения бактерии – гематогенный. Микроорганизм попадает в ткани с кровью. Вначале флора поражает паренхиму. Мелкие туберкулезные очаги при хорошем иммунитете могут рубцеваться самостоятельно, протекать бессимптомно.

При снижении защитных сил инфекция постепенно распространяется в корковый и мозговой слои, формируя специфическую морфологическую форму – туберкулезный папиллит.

Последующее развитие патологического процесса сопровождается вовлечением почечных пирамид в патологический процесс.

Микробактерия – возбудитель туберкулеза

Постепенное поражение чашечно-лоханочной системы нарушает мочевыделение, способствует развитию крупных каверн (ограниченная полость деструкции почечной паренхимы). Очаг покрывается кальцием, что позволяет выявить его при выполнении обзорной рентгенографии брюшной полости.

Вторичное вовлечение в процесс мочеточника, мочевого пузыря обуславливает формирование вторичной патологии:

1. Хронический пиелонефрит;
2. Мочекаменная болезнь.

Чаще всего врачи лечат данные болезни, не замечая туберкулезный инфильтрат в почках.

Формы туберкулеза почек

Туберкулезное инфицирование почечной паренхимы протекает в следующих формах:

1. Паренхиматозная;
2. Папиллит;
3. Кавернозная;
4. Пионефроз;
5. Посттуберкулезные изменения.

Поражение паренхимы почек – начальная стадия болезни. При ней не наблюдается деструкции ткани. Из симптомов можно выделить небольшую лейкоцитурию. Микобактерии в урине не прослеживаются, так как возбудитель не проникает через почечные клубочки.

Классификация туберкулеза органов мочеполовой системы

Диагностировать паренхиматозную форму можно следующим методом:

• Люминесцентная микроскопия;

При своевременном обнаружении прогноз благоприятный.

Вторая стадия – туберкулезный папиллит. Появляется бактериурия. Диагностировать нозологию можно методом посева мочи на рост культуры. Излечивается консервативно. Осложняется сужением мочеточника.

Кавернозный туберкулез почки на УЗИ

Кавернозный туберкулез характеризуется появлением в почечной паренхимы одиночной каверны. Прогноз неблагоприятный из-за двухстороннего поражения. Диагностика заболевания патоморфологическая после биопсии (взятия кусочка ткани почки).

Терминальная стадия – поликавернозный туберкулез характеризуется образованием нескольких каверн. Очаги поражения вторично инфицируются с возникновением пионефроза (гнойного расплавления). При данной форме часто развиваются осложнения.

Диагностика

Принципы диагностики туберкулеза почек:

• Культуральный посев мочи на микобактерию;
• Люминесцентная микроскопия;
• Заражение кровью пациента морской свинки.

Метод ПЦР – полимеразная цепная реакция

Косвенные симптомы заболевания:

1. Гной в моче;
2. Макрогематурия;
3. Образование туберкулезных бугорков на слизистой оболочке мочевого пузыря;
4. Рентгенологические признаки обызвествленной каверны;
5. Ультразвук позволяет оценить состояние мочеточника, окружающих тканей;
6. Туберкулинодиагностика (проба Манту).

Оказывается, сезонная простуда, переохлаждение или ангина могут привести к опасному осложнению. – симптомы и профилактика. Это полезно знать каждому – как предупредить почечную простуду и какие осложнения могут возникнуть?

Частая вторичная патология при туберкулезе почек – хронический пиелонефрит. О симптомах и лечении болезни вы можете узнать .

Видео на тему