Что можно определить по точкам аускультации сердца. Что такое аускультация сердца. Точки выслушивания Основные правила аускультации сердца

Аускультация представляет собой процедуру выслушивания сердечного тона, тембра, частоты биения сердца. Точки аускультации сердца выслушивают с помощью фонендоскопа.

Этот диагностический метод позволяет определить наличие врожденных пороков сердца, а также миокардита, ишемической болезни сердца и прочих сердечных недугов.

Аускультация: что это такое

Аускультация проводится как в профилактических, так и в диагностических целях. Если у пациента есть жалобы, которые могут свидетельствовать о наличии кардиологических проблем, прослушивание позволит определить, есть ли какие-либо нарушения в сердечной деятельности, имеются ли какие-либо патологии клапанов сердца. К подобной процедуре прибегают и в ходе планового осмотра.

Звук сердца включает две тональности, которые отличаются друг от друга продолжительностью и громкостью. Характер звучания сердца зависит от следующих факторов:

• скорость кровообращения;
• шероховатость сосудов;
• преграды, которые могут находиться в кровяном русле;
• расстояние до участка сужения сосуда.

В процессе аускультации учитываются все эти факторы. Немаловажное значение имеют и звуки, издаваемые сердцем. Они могут быть: грубыми и мягкими, слабыми и интенсивными, пищащими и шипящими.

С помощью этого метода диагностики можно определить наличие следующих заболеваний:

• инфаркт миокарда;
• сердечная блокада;
• сердечная недостаточность;
• стеноз;
• тахикардия;
• экстрасистолия.

Для того чтобы поставить окончательный диагноз одного прослушивания сердечных тонов будет недостаточно. Выявить характер патологии можно только после комплексного обследования.

Точки аускультации

Одним из точных диагностических методов является аускультация клапанов сердца. Процедура заключается в прослушивании тонов сердца и определения по ним сердечных патологий.

Первый тон называют систолическим. Его образуют предсердия, мышцы желудочков, аорты, артерии и клапаны. Второй - диастолический. Он появляется в процессе захлопывания аортальных клапанов и клапанов легочной артерии.

Третий звук выслушивается редко. Он появляется в том случае, когда миокард не достаточно развит, и является нормой у детей. У взрослых такой симптом сигнализирует об ослаблении стенок желудочка.

Наличие третьего сердечного тона у людей старше 30 лет является тревожным сигналом. Он может свидетельствовать о надвигающемся инфаркте миокарда или аневризмы аорты. Места выслушивания локализуются в области грудины.

В ходе аускультации исследуют такие точки выслушивания сердца:

1. Точка верхушечного толчка, верхушка сердца расположена в 2 см от соска в области пятого межреберья. На верхушке сердца выслушивается клапан митральный. Прослушивая данную область, врач получает информацию о функционировании митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия. Тон определяют после паузы - длинной или короткой. Первый тон должен быть громче второго. Появление третьего тона свидетельствует о наличии патологии. Исключение составляет молодой возраст исследуемого. В этом случае третий тон будет нормой.
2. Вторая точка находится с правой стороны у края грудины. Здесь находится аортальный клапан. Эта точка сигнализирует о работе клапанов и устья аорты. Во время процедуры пациент задерживает дыхание, выслушиваются мелодии двух тонов, в идеале - второй тон громче.
3. Третья точка размещается во втором межреберье с левого края грудины. Это - клапаны легочного ствола. В этой области можно выслушать легочные клапаны. Исследуют звучание двух тонов, при этом второй тон должен быть громче первого.
4. Четвертая точка - область основания грудины на участке пятого межреберья. В этом месте исследуют трехстворчатый клапан и правое атриовентрикуляное отверстие. В этом варианте первый тон преобладает над вторым.
5. Пятая точка - точка Боткина — Эрба - находится в левой части грудины. Она является дополнительной и исследуется на вдохе, при этом дыхание на 5 секунд следует задержать. Громкость обоих тонов должна быть на одном уровне.

Последовательность аускультации осуществляется по порядку - от первой до пятой точек. В верхних частях сердечное звучание будет следующим: громкий первый тон (систолический), короткая пауза, второй тон - тихий (диастолический), долгая пауза. У основания сердца второй тон будет громче первого. Шумов быть не должно, их наличие свидетельствует о дефектах в клапанной системе.

Как проводят процедуру

Чтобы получить максимально точные результаты, в процессе выслушивания клапанов необходимо соблюдать некоторые правила. Никакая специальная подготовка не потребуется, но непосредственно перед аускультацией лучше физически не напрягаться. Алкоголь и тонизирующие напитки могут исказить картину и нарушить сердечный ритм.

Пациент во время исследования должен строго выполнять все требования врача: принимать определенное положение, вдыхать и выдыхать, задерживать дыхание.

Проведение процедуры требует соблюдения следующих правил:

• процедура осуществляется в полной тишине;
• желательно, чтобы в помещении не было душно, это может повлиять на сердце и исказить данные;
• сердце прослушивают в положении лежа или стоя;
• местоположение точки аускультации определяют с помощью пальпации;
• аускультацию проводят в определенных точках, именно там, где расположены клапаны;
• сердце выслушивается на вдохе или выдохе, также потребуется задержка дыхания.

С помощью выслушивания изучают характер звучания тонов сердца. Их обычно два, но в некоторых точках допускается третий - в верхней зоне. Чаще всего он обнаруживается у детей и людей молодого возраста.

Третий тон и шумы лучше прослушиваются в положении пациента лежа на боку. Тоны клапана аорты выслушивают в положении стоя со слегка наклоненным вперед туловищем. Если тоны плохо прослушиваются, врач может провести тест с физической нагрузкой, пациенту потребуется сделать несколько приседаний, походить на месте.

Выслушивание детского сердца

При аускультации сердца ребенка точки такие же, как у взрослых. Но есть некоторые нюансы в расшифровке результатов. Тоны у новорожденных имеют глухой звук. У детей старше двух лет второй тон слышится отчетливее.

Шумов у малышей в идеале присутствовать не должно. Их наличие может говорить о ревматических атаках. Если шумы наблюдаются у младенцев в первые дни их жизни, то это свидетельствует о врожденном пороке сердца. У новорожденных детей паузы между тонами очень незначительны. Наличие третьего и даже четвертого тона у малышей является нормой.

Для проведения процедуры у детей используют специальный детский фонендоскоп.

Результаты исследования

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

• состояние системы кровообращения;
• качество работы сердца;
• патологические процессы, затрагивающие клапаны;
• определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

При аускультации сердца клапаны следует выслушивать в порядке убывающей частоты их поражения. Сначала выслушивают митральный клапан у вершки сердца (1 точка аускультации), затем клапан аорты во втором межреберье справа от грудины (2 точка аускультации), потом клапан легочного ствола во втором межреберье слева у края грудины (3 точка аускультации), трехстворчатый - у основания мечевидного отростка грудины (4 точка аускультации), и затем аортальный клапан - в точке Боткина - Эрба (5 точка аускультации).

Точки: 1 - верхушка, митральный клапан; 2 - аорта, II межреберье у грудины справа; 3 - легочная артерия, II межреберье у грудины слева; 4 - трехстворчатый клапан, основание мечевидного отростка на грудине или у ее правого края на уровне V-VI межреберья; 5 - точка БоткинаЭрба, выслушивается аортальный клапан.

8. Характеристика тонов сердца при выслушивании верхушки сердца (митральный клапан) и основания мечевидного отростка (трехстворчатый клапан).

I и II тоны выслушиваются над всей областью сердца, но звучность их изменяется в зависимости от близости расположения клапанов, участвующих в образовании или I или II тона.

При выслушивании верхушки сердца (1-я точка аускультации) и основания мечевидного отростка (4-я точка аускультации) здорового человека – I тон более громкий, чем II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке выслушивания трехстворчатого клапана он выслушивается несколько слабее, чем на вер­хушке (поскольку систолическое напряжение правого желудочка меньше, чем левого).

По характеру I тон более низкий, громкий и продолжительный, чем II тон.

В 1-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, могут выслушиваться III и IV тоны, а при наличии патологии - щелчок открытия митрального клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке аускультации у детей и у молодых худощавых субъектов, кроме I и II тонов, выслушиваются III и IV тоны, а при наличии патологии - перикардтон.

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

При аускультации основания сердца - клапана аорты (2-я точка аускультации, II – межреберье у правого края грудины) и легочной артерии (3-я точка аускультации, II – межреберье у левого края грудины) у здорового человека выслушивается два тона: I и II тоны, но II тон здесь более громкий.

У здорового человека громкость II тона над аортой и над легочной артерией слышится примерно одинаково. Для оценки громкости II тона над клапаном аорты и клапаном легочной артерии необходимо попросить больного задержать дыхание на выдохе, в это время последовательно и быстро прослушать II тон во 2-й и 3-й точках аускультации. Если II тон во 2-й точке звучит громче, чем в 3-й точке, то констатируется усиление (акцент) II тона над аортой. Если II тон в 3-й точке аускультации звучит громче по сравнению со II тоном над аортой, то констатируется усиление (акцент) II тона над легочной артерией.

10. Точка боткина-Эрба (V точка аускультации сердца): локализация, предназначение.

Точка боткина-Эрба- V точка аускультации - дополнительная точка выслушивания клапана аорты - расположена в месте прикрепления III и IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека при выслушивании V точки оба тона слышатся примерно одинаково. Изменение соотношения звучности тонов при аускультации в V точке самостоятельного диагностического значения не имеет. V точка предназначена для аускультации диастолического шума при недостаточности аортального клапана. Именно здесь указанный шум наиболее отчетлив.

Аускультация (выслушивание) – это диагностический метод обследования, основанный на выявлении, прослушивании и оценке звуковых явлений, возникающих самостоятельно в организме человека. В медицине на протяжении долгого времени используют разные виды аускультации с целью своевременного распознавания заболеваний и формирования предварительного диагноза. Данный метод позволяет определить состояние таких органов, как легкие, сердце, крупные сосуды, кишечник. Поэтому стоит подробнее разобраться в том, что такое аускультация.

Виды аускультации включают в себя непосредственный или прямой, когда выслушивание осуществляется прикладыванием уха к поверхности тела пациента, и посредственный или непрямой вид, который проводится с использованием специального прибора – фонендоскопа.

Прямой метод имеет некоторые преимущества, которые заключаются в относительной простоте выполнения, близости звуков к органу слуха исследователя. Среди недостатков наиболее значимыми считаются негигиеничность, затруднения в определении точной локализации звуковых явлений, отсутствие возможности прослушать определенные участки. Указанные минусы можно нивелировать при аускультации фонендоскопом. Однако в этом случае звуковые явления будут более отдалены от уха и, возможно, в некоторой степени искажены.

Методика

Правила аускультации легких имеют несколько особенностей, представленных ниже:

• Комната, в которой проводят аускультацию, должна быть достаточно нагретой и без посторонних шумов.
• При выслушивании передней поверхности легких в положении больного стоя, исследователь стоит справа от него, задней поверхности – слева. В случае расположения больного лежа, клиницист все время находится справа.
• Фонендоскоп, предварительно согретый в ладонях, с достаточной плотностью прикладывают к пациенту.
• Во время исследования просят больного дышать открытым ртом.
• Прослушивают симметричные точки в течение 1–2 дыхательных циклов, начинают с передней поверхности, затем боковой и задней, постепенно передвигая фонендоскоп сверху вниз.
• Аускультацию боковых и подмышечных областей проводят при условии положения рук пациента за головой. Прослушивание легких сзади требует скрещивания рук больного на груди и наклона туловища кпереди.

Метод аускультации подразумевает обследование больного в различных положениях – как стоя, так и лежа.

Алгоритм проводимого выслушивания легких включает в себя определение типов дыхания, их локализацию, качественные или количественные изменения, наличие дополнительных шумов и их характеристику.

Виды дыхания

Аускультативный метод в норме позволяет различить два типа дыхания: бронхиальное и везикулярное.

Бронхиальный тип формируется прохождением потока воздуха через анатомические сужения дыхательных путей (например, голосовую щель), наблюдается на протяжении всего дыхательного цикла, выслушивается лучше всего над гортанью, 7 шейным и 3–4 грудным позвонком, между лопатками, яремной вырезкой и началом грудины.

Везикулярное дыхание появляется при достижении воздухом альвеол за счет расправления их стенок, распространяется на весь вдох и начало выдоха, выслушивается по всей поверхности грудной клетки. В норме ослабление данного вида дыхания может наблюдаться при хорошо развитом мышечном слое или при ожирении за счет утолщения грудной стенки. И, наоборот, усиление считается нормальным у лиц худощавого телосложения и у детей.

Патологические изменения

Патологическое бронхиальное дыхание появляется вне мест своего обычного выслушивания и образуется при:

• Инфильтрации легочной ткани (разгар крупозной пневмонии, инфаркт легкого, туберкулезный процесс, спадение доли легкого).
• Формировании полостного образования (абсцесс, каверна, киста, дилатация бронхов).

Интенсивность везикулярного дыхания уменьшается при:

• Снижении количества альвеол (ранняя фаза крупозной пневмонии, отек легких).
• Изменениях эластичности их стенок (эмфизема, обструктивные заболевания).
• Вследствие нарушения физиологических условий доставки и распространения воздуха (ателектаз, гидро- и пневмоторакс, плеврит, миозит и др.).

Удлинение выдоха, при котором он становится практически равным вдоху, говорит о жестком дыхании. Появление саккадированного (прерывистого) типа дыхания зависит от слаженности работы мышц дыхательной системы.

Метод выслушивания дыхательной поверхности легких помогает подтвердить или опровергнуть дополнительные шумы, которые представляют собой следующие звуковые феномены:

• Хрипы (влажные и сухие).
• Крепитацию.
• Шум трения плевры.

Механизм образования сухих хрипов заключается в уменьшении диаметра бронхов за счет спазма, утолщения внутренней оболочки, большого количества вязкой мокроты. Их основным отличительным признаком служит изменение локализации, появление на высоте выдоха, или сразу после кашля, различный тембр (свист, жужжание и т. д.).

Влажные хрипы обусловлены жидкостным содержимым в альвеолах, бронхах или патологической полости. Напоминают лопанье пузырей различного размера (мелко-, средне- или крупнопузырчатые). Диагностируются при пневмонии, туберкулезной инфильтрации, абсцессах, бронхоэктатической болезни, застойных явлениях малого круга кровообращения.

Крепитация выслушивается в конце фазы вдоха, когда увлажненные стенки альвеол расправляются. По звучанию похожа на треск. Возможна при начинающемся отеке, острой пневмонии, геморрагическом инфаркте легкого, ателектазе.

Аускультативное выявление трения плевральных листков друг о друга подобно со скрипом снега или кожи, занимает всю продолжительность вдоха и выдоха, характеризуется болевыми ощущениями со стороны пациента, при более сильном нажатии фонендоскопа звук усиливается. Патологическими состояниями, приводящими к развитию шума трения плевры, являются сухой плеврит (без экссудативного выпота), туберкулезный процесс, уремическая интоксикация, опухолевые поражения плевры.

Введение…………………………………………………………………….стр.3

1. Обоснование аускультации……………………………………………..стр.4

2.Основные дыхательные шумы………………………………………….стр.8

3.Побочные дыхательные шумы…………………………………………стр.15

Заключение…………………………………………………………………стр.19

Список литературы………………………………………………………..стр.20

Введение

Аускультация (auscultare - слушать, выслушивать) - это метод исследования при помощи восприятия звуков, естественно возникающих в организме, которые воспринимаются при непосредственном или посредственном - при помощи какого-либо твёрдого тела - соприкосновении нашего уха с поверхностью тела.

Выслушивание звуков, происходящих внутри нашего тела, применялось с диагностической целью и в древности. Так, в сочинениях Гиппократа имеются упоминания о шуме трения плевры, шуме плеска в полости плевры, влажных хрипах в лёгких. В начале нашей эры, несомненно, умели выслушивать и шумы сердца. Но затем в течение полутора тысяч лет выслушивание не играло роли при исследовании больных.

Диагностическим методом выслушивание становится только благодаря французскому учёному Рене Лаэннеку (1781-1826), который был талантливым клиницистом, патологоанатомом и преподавателем в медицинской школе в Париже. В 1819 году он опубликовал труд под названием: "О посредственной аускультации или распознавании болезней лёгких и сердца, основанном главным образом на этом новом способе исследования ", в котором он положил начало современной аускультации и настолько её разработал, что основные принципы остались прежними. Лаэнне дал название почти всем аускультативным феноменам: везикулярное и бронхиальное дыхание, сухие и влажные хрипы, крепитация, шумы.

В России развитие метода аускультации связано с именами П.А.Чаруковского и М.Я.Мудрова. Талантливый русский профессор Григорий Иванович Сокольский, с именем которого связано учение о ревматизме (болезнь Буйо-Сокольского) в работах " Об исследовании болезней слухом и стетоскопом " и " Учение о грудных болезнях " детально описал аускультативные явления, выслушиваемые при пороках сердца и заболеваниях органов дыхания.

1. Обоснование аускультации

Аускультация (выслушивание) - метод исследования и диагностики, основанный на анализе звуковых явлений (тоны, ритм, шумы, их последовательность и продолжительность), которыми сопровождается работа внутренних органов (аускультация сердца, легких, органов брюшной полости).

Аускультативные признаки по акустической характеристике подразделяют на низко-, средне- и высокочастотные с диапазоном частот соответственно от 20 до 180 Гц, от180 до 710 Гц и от 710 до 1400 Гц. К высоко частотным аускультативным признакам в большинстве случаев относятся диастолический шум аортальной недостаточности, бронхиальное дыхание, звучные, мелкопузырчатые влажные хрипы и крепитация в легких. Низкочастотными обычно бывают глухие тоны сердца, III добавочный тон сердца (напр. при ритме галопа), нередко также щелчок открытия клапана при митральном стенозе. Большинство других аускультативных признаков определяются как среднечастотные.

Аускультация легких является весьма ценным и информативным методом исследования дыхательной системы и дает четкие представления о состоянии и морфологии плевральной полости, легочной проприи (альвеол) и бронхиального дерева.

Различают два основных метода аускультации: метод непосредственной или прямой аускультации, при котором выслушивание производится непосредственно ухом, приложенным к телу больного. Этот метод до настоящего времени распространён во Франции, на родине Лаэннека, основателя посредственной аускультации. Французские врачи, как правило, пользуются непосредственной аускультацией через тонкую салфетку.

Метод посредственной, непрямой или инструментальной аускультации осуществляется посредством стетоскопа или фонендоскопа. Каждый из этих видов аускультации имеет свои достоинства и недостатки. Так, преимуществами непосредственной аускультации являются: большая поверхность восприятия, естественный характер выслушиваемых звуков, но при этом затрудняется локализация звуков, особенно при выслушивании сердца, невозможности её применения в некоторых участках тела, например, в надключичных и подмышечных ямках, её не гигиеничность у некоторых больных и опасность при инфекционных заболеваниях. При посредственной аускультации появляется возможность локализации звуков в любом месте тела и при любом положении больного, что особенно важно у тяжёлых больных, а также гигиеничность метода.

При аускультации твердым стетоскопом наряду с передачей волн по столбу воздуха, имеет значение передача вибраций по твердой части стетоскопа в височную кость исследующего. Простой стетоскоп, изготовляемый из дерева, пластмассы или металла, состоит из трубки с воронкой, которая приставляется к телу больного, и вогнутой пластинке на другом конце для прикладывания к уху исследующего.

Широко распространены бинауральные стетоскопы, состоящие из воронки и двух резиновых трубок, концы которых вставляются в уши. Бинауральный способ более удобен, особенно для аускультации детей и тяжелобольных.

Стетоскоп представляет собой закрытую систему, в котором основным проводником звука является воздух: при сообщении с наружным воздухом или при закрытии трубки аускультация становится невозможной. Кожа, к которой приложен стетоскоп, действует как мембрана, чьи акустические свойства меняются в зависимости от давления: при увеличении давления лучше проводятся высокочастотные звуки, при сильном нажатии тормозятся колебания подлежащих тканей. Широкая воронка лучше поводит звуки низких частот.

Применяются, кроме того, фонендоскопы, которые в отличие от стетоскопов имеют мембраны на воронке или капсуле.

При аускультации нужно соблюдать следующие общие правила .

В помещении, где производится выслушивание, должно быть тихо и тепло, поскольку наступающие от холода фибриллярные мышечные подергивания вызывают дополнительные звуки.

Грудная клетка исследуемого должна быть обнажена, так как шорох одежды и белья тоже может создать дополнительные звуки.

Раструб стетоскопа или фонендоскопа должен быть теплым; его не следует сильно прижимать к телу больного, поскольку это может причинить боль, а также препятствовать колебаниям грудной клетки в области выслушиваемого участка и тем самым изменять характер воспринимаемых звуков.

Фиксировать стетоскоп нужно так, чтобы не создавалось дополнительных звуков.

Прикасаться к трубкам фонендоскопа во время выслушивания не следует, так как это создает дополнительные звуки.

Оливы трубок вставлять в уши нужно так, чтобы они не причиняли неприятных ощущений.

Если у больного сильно развит волосяной покров, участки кожи, где проводится выслушивание, необходимо смочить теплой водой. Это дает возможность исключить возникновение дополнительных звуков.

При аускультации легких стетоскоп последовательно прикладывают перпендикулярно и достаточно плотно к строго симметричным точкам правой и левой половин грудной клетки. При этом данные выслушивания над симметричными точками сопоставляются. Таким образом, аускультация легких по сути является сравнительной, выслушивать легкие следует при спокойном глубоком дыхании через нос. Иногда выслушивание проводят после покашливания и при дыхании через рот.

Выслушивание начинают спереди и сверху с надключичных ямок. Затем стетоскоп опускают вниз и в стороны и выслушивают переднюю поверхность грудной клетки. Далее выслушивают по передней подмышечной линии. При этом следует попросить пациентаподнять руки вверх. Затем выслушивают заднюю поверхность грудной клетки над лопатками, в межлопаточном пространстве (при скрещенных на груди руках) и под лопатками. Завершают аускультацию выслушиванием в подмышечных областях (по средней и зад­ней подмышечным линиям).

2. Основные дыхательные шумы.

У здорового человека над грудной клеткой выслушиваются два вида дыхательных шумов - везикулярное дыхание и бронхиальное дыхание. Эти дыхательные шумы называют основными.

Везикулярное дыхание. Над легочными полями в норме выслушивается так называемое везикулярное дыхание. Оно представляет собой мягкий дующий звук, напоминающий букву "Ф", который прослушивается на протяжении всей фазы вдоха и только в первой трети фазы выдоха. Везикулярное дыхание образуется в результате ко­лебаний эластических элементов альвеол и бронхиол (без колеи) во время их последовательного наполнения воздухом в фазу вдоха. Рас­правление альвеол происходит на протяжении всей фазы вдоха и суммация большого количества возникающих при этом звуков дает продолжительный мягкий дующий шум частотой 180-130 Гц. На фазе выдоха давление в альвеолах и их тонус быстро понижаются и дыха­тельный шум можно выслушать только в начале выдоха (в первую 1/3). Поскольку везикулярное дыхание возникает в альвеолах, оно иначе называется альвеолярным.

Везикулярное дыхание яснее всего выражено на передней поверхности грудной клетки, особенно в подключичных областях. Второе по интенсивности место занимают подлопаточные области, нижнебоковые участки лёгких (нижняя половина подмышечных впадин), нижние края лёгких. Отмечается некоторая разница в дыхании разных половин грудной клетки и в его силе. Над правой верхушкой выдох значительно продолжительнее, чем над левой. Иногда над ней выслушивается дыхание, представляющее собой нечто среднее между бронхиальным и везикулярным дыханием, так называемое бронховезикулярное или смешанное дыхание. Сила везикулярного дыхания зависит от силы дыхательных движений, от толщины грудной стенки, от конституции.

Сердца необходимо придерживаться следующих правил.

Положение пациента. Выслушивать пациента необхо­димо в различных положениях - вертикальном, горизон­тальном и лежа на левом боку. Это необходимо делать, так как звуковые явления, возникающие в сердце при раз­ных клапанных пороках сердца, могут выслушиваться в том или ином положении пациента. Например, шум при митральном стенозе лучше прослушивается при аускуль­тации пациента лежа на левом боку, шум трения пери­карда лучше выслушивается на основании сердца при наклоне туловища пациента вперед.

Положение фельдшера. Фельдшер располагается спра­ва от пациента и так, чтобы было удобно и свободно пользо­ваться фонендоскопом над всеми точками выслушивания сердца.

Точки выслушивания сердца

• точка митрального клапана - верхушка сердца (на 1-2 см внутри от среднеключичной линии слева в V межреберье);
• точка аортального клапана - II межреберье у гру­дины спраьа;
• точка клипана легочной артерии - II межреберье слева у края грудины;
• точки трехстворчатого клапана - у основания мечевидного отростка грудины;
• точка Боткина (V точка) - у моста прикрепления III-IV ребер к грудине слева, сюда проводятся звуки (шумы) с митрального и аортального клапанов.

В норме тоны сердца ясные (громкие), ритмичные, чи­стые.

Тоны сердца могут ослабляться (при недостаточности митрального клапана - I тон) или усиливаться (I тон на верхушке сердца при митральном стенозе).

Ослабление II тона над аортой - при гипотонии.

Практическое значение имеет усиление II тона ни<) аор­ той - при гипертонии и атеросклерозе; усиление над легочной артерией - при митральных пороках сердца.

Если II тон более звучен над аортой, ото акцент II тона над аортой; если над стволом легочной артерии - акцент II тона над легочной артерией.

При тяжелой патологии миокарда возможно раздвоение II тона - появляется 3-членный ритм сердца (ритм гало­ па, ритм, напоминающий звук скачущей лошади).

Аускультация видео

Частота тонов сердца

В норме число сердечных сокращений (ЧСС) составля­ет 60-80 в 1 минуту. ЧСС может увеличиваться (тахи­ кардия) или уменьшаться ( брадикардия ). Тахикардия мо­жет быть у здоровых людей при беге, физической работе, повышенном эмоциональном состоянии (исчезает через 2- 3 минуты) и различных патологических состояниях (ли­хорадка, миокардит , тиреотоксикоз , анемия, кровопотеря и др.). ЧСС в этих случаях может увеличиваться до 100-120 и более в 1 минуту.

Брадикардия может наблюдаться у здоровых людей (спортсмены, ваготоники) и в патологических случаях (су­жение устья аорты, брюшной тиф , менингит , передозировка дигиталисных препаратов и др.), урежение пульса (менее 40 ударов в минуту) наблюдается при нару­шении ритма (полная атриовентрикулярная блокада).

В норме ЧСС полностью совпадает с частотой пульса. При мерцательной (фибрилляции предсердий) сла­бые сокращения сердца не прогоняют кровь до периферии, поэтому частота пульса считается только по дошедшим пуль­совым волнам, число которых меньше ЧСС. Разница между ЧСС и частотой пульса называется дефицитом пульса.

Тоны сердца могут быть приглушенными или глухими (плохо, иногда едва слышно) при снижении сократитель­ной функции сердца при сердечной недостаточности.

Тоны сердца могут быть неритмичными (аритмичны-1 ми) - свидетельство нарушений в проводящей системе сердца или в миокарде.

Тоны сердца могут быть нечистыми, вместо тонов прослушиваются шумы.

Органические шумы возникают вследствие органичес­ких поражений сердца, клапанов сердца. Они бывают грубыми и усиливаются после физической нагрузки.

Функциональные шумы возникают без органических поражений сердца: при анемии, тиреотоксикозе, нервном возбуждении.

Отличительные признаки функциональных шумов функциональные шумы в большинстве случаев бывают систолическими ч лучше выслушиваются на верхушке сер­дца и над легочной артерией. Они всегда бывают мягки­ми, непостоянными (могут исчезать после физической на­грузки), никуда не проводятся и при пальпации сердца не выявляются, не сопровождаются увеличением размеров сердца.

Шумы бывают систолические (возникают после боль­шой паузы между I и II тонами сердца) и диастолические (в большую паузу между II и I тонами сердца). Возможны сочетания обоих шумов.

Определив место наилучшего выслушивания шума, зная й значения точек выслушивания, можно определить место! патологического процесса. Например, если шум лучше всего выслушивается на верхушке сердца, предполагают патологию митрального клапана.

Определив характер шума, мы предполагаем, какая! это патология . Шум систолический - недостаточность митрального клапана , в фазу систолы клапаны неплотно смыкаются, слышен шум обратного тока крови из желу-1 дочка через образовавшуюся щель между створками кла-1 пана в предсердие. Шум диастолический - стеноз левого венозного отверстия (через суженное отверстие в фазу диастолы кровь из предсердия в левый желудочек поступает с шумом).

Проводимость шумов

Шумы, возникающие при кла­панных пороках сердца, могут выслушиваться не только в точках выслушивания, но и на некотором расстоянии от них. Они обычно проводятся по току крови от места их возникновения или по плотной мышце сердца в период ее сокращения. Так, резкий систолический шум при стенозе устья аорты далеко распространяется по току крови на периферию и хорошо выслушивается на сонных подклю­чичных артериях, на ключицах, на грудном отделе позво­ночника. При недостаточности митрального клапана шум проводится в левую подмышечную область. Диастоличес-кий шум при недостаточности клапанов аорты проводит­ся вниз к левому желудочку и часто лучше всего выслу­шивается в точке Боткина. Имеет значение положение пациента при аускультации: шумы при митральных по­роках лучше выслушиваются в положениях пациента на спине и левом боку, при аортальных пороках - в верти­кальном положении.

К внесердечным шумам относится шум трения пери­ карда. Он возникает при заболеваниях перикарда, листки которого становятся шероховатыми, не связаны с тонами сердца, напоминают звук шелеста бумаги, выслушивают­ся лучше всего у левого края грудины (попросить пациен­та задержать дыхание - шум трения перикарда слышен). Шум трения перикарда непостоянен, временами исчезает, усиливается при нажатии стетоскопа на грудную клетку.