Рекомендации по острому бронхиту. Лечение острого бронхита: рекомендации FDA. Из-за чего возникает бронхит

Хронический бронхит (ХБ) - диффузное воспалительное поражение бронхиального дерева, обусловленное длительным раздражением воздухоносных путей летучими поллютантами и (или) реже повреждением вируснобактериальными агентами, сопровождающееся гиперсекрецией слизи, нарушением очистительной функции бронхов, что выражается постоянным или периодически возникающим кашлем и выделением мокроты.

Мужчины болеют в 6 раз чаще, чем женщины.

Классификация

Общепринятой классификации ХБ в настоящее время нет.

С учетом характера воспалительного процесса выделяют катаральный, катарально-гнойный и гнойный ХБ. В классификацию также включены редко встречающиеся формы - геморрагический и фибринозный ХБ.

По характеру течения (функциональной характеристике) ХБ можно разделить на протекающий без обструкции и с обструкцией дыхательных путей. По степени тяжести течения выделяют легко протекающий ХБ, ХБ средней тяжести и тяжелого течения. Известны следующие фазы болезни: обострение, стихающее обострение (нестойкая ремиссия) и клиническая ремиссия.

Этиология

В возникновении и развитии ХБ тесно взаимодействуют экзогенные и эндогенные факторы. Среди экзогенных факторов основную роль играют раздражающие и повреждающие поллютанты бытового и профессионального характера, а также неиндифферентные пыли, оказывающие вредное химическое и механическое воздействие на слизистую оболочку бронхов. На первое место по значению среди экзогенных факторов следует поставить ингаляцию табачного дыма. Велико значение загрязнения воздушного бассейна и неблагоприятных климатических факторов (переохлаждение и перегревание). Инфекционным факторам возникновения ХБ принадлежит второстепенная роль. Вместе с тем в развитии обострения ХБ ведущее значение приобретают вирусная (вирусы гриппа, аденовирусы), микоплазменная и бактериальная (пневмококк, гемофильная палочка, моракселла) инфекции.

В связи с тем что заболевание возникает не у всех лиц, одинаково подвергающихся неблагоприятным воздействиям, выделяют внутренние причины (эндогенные факторы) его развития:

Патологические изменения носоглотки;

Изменение носового дыхания, сопровождающееся нарушением очищения, увлажнения и согревания вдыхаемого воздуха;

Повторные острые респираторные заболевания;

Острые бронхиты и очаговое инфекционное поражение верхних дыхательных путей;

Нарушения местного иммунитета и обмена веществ (ожирение);

Наследственная предрасположенность (нарушение ферментных систем, местного иммунитета).

Патогенез

В патогенезе ХБ основную роль играет нарушение секреторной, очистительной и защитной функции слизистой оболочки бронхов, приводящее к изменению мукоцилиарного транспорта.

Под воздействием экзогенных и эндогенных факторов возникает ряд патологических процессов в трахеобронхиальном дереве (рис. 1-3).

Изменяются структурно-функциональные свойства слизистой оболочки и подслизистого слоя.

Изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки и подслизистого слоя выражаются в гиперплазии и гиперфункции бокаловидных клеток, бронхиальных желез, гиперсекреции слизи и изменении ее свойств (слизистый секрет становится густым, вязким и засасывает реснички мерцательного эпителия), что приводит к нарушению системы мукоцилиарного транспорта. Эффективность последнего зависит от двух основных факторов: мукоцилиарного эскалатора, определяемого функцией реснитчатого эпителия слизистой оболочки, и реологических свойств бронхиального секрета (вязкости и эластичности) - и обусловлена оптимальным соотношением двух его слоев - наружного (геля) и внутреннего (золя).

Усилению слизеобразования и изменению состава слизистого секрета также способствуют наследственная предрасположенность (дефицит протеолитических ферментов, отчетливо манифестирующий в условиях повышенной потребности в них) и воздействие бактериальных и вирусных возбудителей.

Рис. 1-3. Патогенез хронического бронхита

Развивается воспаление слизистой оболочки.

Воспаление слизистой оболочки вызывают различные раздражающие вещества в сочетании с инфекционными возбудителями (вирусными и бактериальными). Снижается выработка секреторного IgA, уменьшается содержание в слизи лизоцима и лактоферрина. Развивается отек слизистой оболочки, а затем - атрофия и метаплазия эпителия.

Различные раздражающие вещества, содержащиеся в воздухе, вызывают повреждение дыхательных путей, сопровождающееся отеком слизистой оболочки и бронхоспазмом. Это приводит к нарушению эвакуаторной и ослаблению барьерной функций слизистой оболочки бронхов. Катаральное содержимое при усилении воздействия инфекционного фактора сменяется катаральногнойным, а затем - гнойным.

Распространение воспалительного процесса на дистальные отделы бронхиального дерева нарушает выработку сурфактанта и снижает активность альвеолярных макрофагов, что приводит к нарушению фагоцитоза.

Нарушается дренажная функция бронхов, что связано с сочетанием ряда факторов:

Спазмом гладких мышц бронхов, возникающим в результате непосредственного раздражающего воздействия экзогенных факторов и воспалительных изменений слизистой оболочки;

Гиперсекрецией слизи и изменением ее реологических свойств, приводящих к нарушению мукоцилиарного транспорта и закупорке бронхов вязким секретом;

Метаплазией эпителия из цилиндрического в многослойный плоский и его гиперплазией;

Нарушением выработки сурфактанта;

Воспалительным отеком и инфильтрацией слизистой оболочки.

Если бронхоспазм как признак воспаления выражен резко, то говорят о развитии бронхоспастического (неаллергического) компонента. Вместе с тем инфекционное поражение при обострении воспаления может способствовать присоединению аллергического компонента, который исчезает после ликвидации обострения ХБ.

Если манифестация аллергического компонента затягивается (нарушение бронхиальной проходимости сохраняется вне обострения заболевания и в мокроте появляются эозинофилы), то можно предположить дебют кашлевого варианта бронхиальной астмы.

Различные соотношения изменений слизистой оболочки, выражающиеся в ее воспалении, обусловливают формирование той или иной клинической формы заболевания. При катаральном бронхите преобладают поверхностные изменения структурно-функциональных свойств слизистой оболочки, а при слизисто-гнойном (гнойном) - процессы инфекционного воспаления. Возможен переход одной клинической формы бронхита в другую. Так, длительно протекающий катаральный бронхит вследствие присоединения инфекционного поражения может стать слизисто-гнойным и т.п.

При преимущественном вовлечении в процесс бронхов крупного калибра (проксимальный бронхит) нарушения бронхиальной проходимости не выражены.

Поражение мелких бронхов и бронхов среднего калибра часто протекает с нарушением бронхиальной проходимости, которое, как правило, выражено при обострении ХБ.

Вентиляционные нарушения при ХБ в основном незначительны. Вместе с тем у части больных нарушение дренажной функции бронхов бывает настолько значительным, что по характеру течения ХБ можно расценивать как обструктивный. Обструктивные нарушения при ХБ возникают только на фоне обострения заболевания и могут быть обусловлены воспалительными изменениями бронхов, гипер- и дискринией, а также бронхоспазмом (обратимыми компонентами обструкции). При тяжелом течении ХБ и персистирующем воспалительном процессе обструктивные изменения могут сохраняться постоянно. Развившаяся обструкция мелких бронхов приводит к эмфиземе легких. Прямой зависимости между выраженностью бронхиальной обструкции и эмфиземы не существует, так как в отличие от ХОБЛ эмфизему считают не симптомом ХБ, а его осложнением. В дальнейшем она может приводить к возникновению дыхательной недостаточности с развитием одышки и формированием легочной гипертензии.

Клиническая картина

Ha первом этапе диагностического поиска обнаруживают основные симптомы хронического бронхита - кашель и выделение мокроты. Кроме того, обращают внимание на симптомы общего характера (потливость, слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, повышение температуры тела и др.), которые могут возникать при обострении заболевания, быть результатом длительной хронической интоксикации (гнойный бронхит) или выступать в качестве признаков гипоксии при развитии дыхательной недостаточности и других осложнений.

В начале болезни кашель может быть малопродуктивным, часто - сухим. Отхождение мокроты обычно происходит утром (при умывании). В фазе стойкой клинической ремиссии больные не предъявляют жалоб, их работоспособность в течение многих лет может быть полностью сохранена. Пациенты не считают себя больными.

Обострения болезни достаточно редки, и у большинства больных происходят не чаще 2 раз в год. Типична сезонность обострений в период так называемого межсезонья, т.е. ранней весной или поздней осенью, когда перепады погодных факторов наиболее выражены.

Кашель - наиболее типичный симптом болезни. По характеру кашля и мокроты можно предположить тот или иной вариант течения заболевания.

При катаральном бронхите кашель сопровождается выделением небольшого количества слизистой водянистой мокроты, чаще - по утрам, после физических упражнений. В начале болезни кашель не беспокоит больного. Если в дальнейшем он становится приступообразным, то это указывает на нарушение бронхиальной проходимости. Кашель приобретает оттенок лающего и носит пароксизмальный характер при выраженном экспираторном коллапсе (пролапсе) трахеи и крупных бронхов.

Количество мокроты может увеличиваться при обострении бронхита. При гнойном и слизисто-гнойном бронхите больных больше беспокоит не кашель,

а большое количество мокроты, так как иногда они не замечают, что она выделяется при кашле. Особенно много мокроты отходит при гнойном бронхите, если его течение осложняется развитием бронхоэктазов.

В фазе обострения самочувствие больного определяет соотношение двух основных синдромов: кашлевого и интоксикационного. Для интоксикационного синдрома характерны симптомы общего характера: повышение температуры тела, потливость, слабость, головная боль и снижение работоспособности. Отмечают изменения со стороны верхних дыхательных путей: ринит, боли в горле при глотании и др. В это же время обостряются и хронические заболевания носоглотки (воспаление придаточных пазух носа, тонзиллит), которыми нередко страдают больные ХБ.

В случае обострения болезни мокрота приобретает гнойный характер, а ее количество может увеличиваться. Возможно возникновение одышки, что связано с присоединением обструктивных нарушений. В этой ситуации кашель может становиться малопродуктивным и надсадным, а мокрота (даже гнойная) - выделяться в небольшом количестве. У части больных в фазе обострения обычно присоединяется умеренно выраженный бронхоспазм, клиническим признаком которого служит затруднение дыхания. Оно возникает при физической нагрузке, переходе в холодное помещение или в момент сильного кашля (иногда - в ночное время).

В типичных случаях ХБ прогрессирует медленно. Одышка обычно развивается через 20-30 лет с начала болезни, что свидетельствует о возникновении осложнений (эмфиземы легких, дыхательной недостаточности). Такие больные начало болезни почти никогда не фиксируют (утренний кашель с мокротой связывают с курением и не считают признаком заболевания). Они считают им период, когда возникают эти осложнения или частые обострения.

Развитие одышки при физической нагрузке в дебюте ХБ, как правило, свидетельствует о том, что она связана с сопутствующими заболеваниями (ожирение, ИБС и др.), а также детренированностью и гиподинамией.

В анамнезе можно обнаружить повышенную чувствительность к переохлаждению и у подавляющего числа больных - указание на длительное курение. У ряда пациентов заболевание связано с профессиональными вредностями на производстве.

При анализе кашлевого анамнеза необходимо убедиться в отсутствии у больного других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, опухоль, бронхоэктазы, пневмокониозы, системные заболевания соединительной ткани и др.), сопровождающихся теми же симптомами. Это непременное условие для отнесения указанных жалоб к признакам ХБ.

У части пациентов в анамнезе есть указания на кровохарканье, что, как правило, связано с легкой ранимостью слизистой оболочки бронхов. Рецидивирующее кровохарканье - признак геморрагической формы бронхита. Кроме этого кровохарканье при хроническом, длительно протекающем бронхите может быть первым симптомом рака легкого, развивающегося у мужчин, длительно и много куривших. Кровохарканьем могут манифестировать и бронхоэктазы.

На втором этапе диагностического поиска в начальном периоде болезни патологические симптомы могут отсутствовать. В дальнейшем возникают аускультативные изменения: жесткое дыхание (при развитии эмфиземы мо-

жет стать ослабленным) и сухие хрипы рассеянного характера, тембр которых зависит от калибра пораженных бронхов. Как правило, выслушивают грубые жужжащие сухие хрипы, что свидетельствует о вовлечении в процесс крупных и средних бронхов. Свистящие хрипы, особенно хорошо слышимые на выдохе, характерны для поражения мелких бронхов, что служит свидетельством присоединения бронхоспастического синдрома. Если при обычном дыхании хрипы отсутствуют, то обязательно следует провести аускультацию при форсированном дыхании, а также в положении больного лежа.

Изменения аускультативных данных будут минимальными при хроническом бронхите в стадии ремиссии и наиболее выраженными при обострении процесса, когда можно прослушать даже влажные хрипы, которые могут исчезать после хорошего откашливания и выделения мокроты. Нередко при обострении ХБ может присоединяться обструктивный компонент, сопровождающийся возникновением одышки. При обследовании больного обнаруживают признаки бронхиальной обструкции:

Удлинение фазы выдоха при спокойном и особенно при форсированном дыхании;

Свистящие хрипы на выдохе, которые хорошо слышны при форсированном дыхании и в положении лежа.

Эволюция бронхита, а также присоединяющиеся осложнения изменяют данные непосредственного обследования больного. В запущенных случаях заболевания отмечают признаки эмфиземы легких и дыхательной недостаточности. Развитие ЛС при необструктивном ХБ регистрируют крайне редко.

Присоединение астматического (аллергического) компонента существенно изменяет картину ХБ, которая становится подобной таковой при БА, что дает основание изменить диагноз.

Третий этап диагностического поиска в зависимости от стадии течения процесса имеет различную степень значимости в диагностике ХБ.

В начальном периоде болезни или в фазе ремиссии изменений лабораторноинструментальных показателей может не быть, но на определенных стадиях течения ХБ они приобретают существенное значение. Их используют для определения активности воспалительного процесса, уточнения клинической формы заболевания, диагностики осложнений, а также дифференциальной диагностики с заболеваниями, имеющими сходные клинические симптомы.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки проводят всем больным ХБ. У большинства из них на обзорных рентгенограммах изменения в легких отсутствуют. В ряде случаев обнаруживают сетчатую деформацию легочного рисунка, обусловленную развитием пневмосклероза. При длительном течении процесса отмечают признаки эмфиземы легких.

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки оказывает помощь в диагностике осложнений (пневмония, бронхоэктазы) и дифференциальной диагностике с заболеваниями, при которых симптомы бронхита могут сопутствовать основному процессу (туберкулез, опухоль бронха и т.д.).

Бронхография, которую раньше использовали для определения бронхоэктазов, в настоящее время проводят редко, так как обнаружить их можно по результатам МСКТ.

Бронхоскопия имеет большое значение в диагностике ХБ и его дифференциальной диагностике с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину.

Бронхоскопическое исследование позволяет:

Подтвердить существование воспалительного процесса и оценить степень его активности;

Уточнить характер воспаления (диагноз геморрагического или фибринозного бронхита ставят только после бронхоскопического исследования);

Обнаружить функциональные нарушения трахеобронхиального дерева (играет ведущую роль в обнаружении экспираторного пролапса - дискинезии трахеи и крупных бронхов);

Обнаружить органические поражения бронхиального дерева (стриктуры, опухоли и др.).

Исследование функции внешнего дыхания. Самый простой и распространенный метод функциональной диагностики - спирометрия. Он предназначен для измерения легочных объемов при различных дыхательных маневрах (как спокойных, так и форсированных). Спирометрические данные позволяют определить, существует ли нарушение вентиляционной функции, и установить тип нарушения (обструктивный, рестриктивный или смешанный). Схематическое изображение спирограммы и структуры общей емкости легких приведено на рис. 1-4.

По спирограмме рассчитывают два относительных показателя: индекс Тиффно (отношение ОФВ1 к ЖЕЛ, в процентах - коэффициент Тиффно) и показатель скорости движения воздуха (отношение МВЛ к ЖЕЛ). Помимо этого с целью дифференциальной диагностики с ХОБЛ рассчитывают модифицированный коэффициент Тиффно - ОФВ1/ФЖЕЛ. Для ХОБЛ характерно значение ОФВ1/ФЖЕЛ более 70%, а при ХБ это значение всегда выше 70%, даже если существует выраженный бронхообструктивный синдром.

При развитии обструктивного синдрома отмечают снижение абсолютных скоростных показателей внешнего дыхания (МВЛ и ОФВ1), превышающее степень уменьшения ЖЕЛ. Уменьшается индекс Тиффно и растет бронхиальное сопротивление на выдохе.

Ранний признак бронхиальной обструкции - преобладание мощности вдоха над мощностью выдоха (по данным пневмотахометрии). В домашних условиях для мониторирования функции легких рекомендуют определять пиковую скорость выдоха с использованием карманного прибора - пикфлоуметра.

Диагностика нарушений бронхиальной проходимости на различных уровнях бронхиального дерева (в крупных, средних или мелких бронхах) возможна лишь с помощью специальных пневмотахографов, оснащенных интегратором и двухкоординаторным самописцем, позволяющим получить кривую «потокобъем» (рис. 1-5).

Изучая экспираторный поток при легочном объеме, равном 75, 50 и 25% ФЖЕЛ, можно уточнить уровень бронхиальной обструкции периферических отделов бронхиального дерева: для периферической обструкции характерно

Рис. 1-5. Кривые «поток-объем» форсированного выдоха

значительное снижение кривой «поток-объем» на участке малого объема, а для проксимальной обструкции - на участке большого объема.

Определить уровень обструкции также помогает одновременная оценка величины бронхиального сопротивления и легочных объемов. В случае преобладания обструкции на уровне крупных бронхов отмечают увеличение остаточного объема легких, а общая емкость легких не возрастает. Если преобладает периферическая обструкция, то регистрируют более значительный рост остаточного объема легких (при тех же значениях бронхиального сопротивления) и увеличение общей емкости легких.

Для определения удельного веса бронхоспазма в общей доле бронхиальной обструкции изучают показатели вентиляции и механики дыхания после проведения ряда фармакологических проб. После вдыхания аэрозолей бронхолитических препаратов показатели вентиляции улучшаются при существовании обратимого компонента обструкции дыхательных путей.

Исследование газов крови и кислотно-основного состояния важно для диагностики различных степеней дыхательной недостаточности. Оценку степени дыхательной недостаточности проводят с учетом показателя РаО2 и РаСО2 и данных вентиляционных показателей (МОД, МВЛ и ЖЕЛ). Разделение дыхательной недостаточности по степеням представлено в разделе «Легочное сердце».

ЭКГ необходима для диагностики развивающейся при ЛГ гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Наиболее значимыми считают следующие признаки: выраженное отклонение оси QRS вправо; смещение переходной зоны влево (R/S <1 в V4-V6); S-тип ЭКГ; высокий острый зубец Р в отведениях aVF, III и II.

Клинический анализ крови в период стабильного течения заболевания не изменен. При выраженной дыхательной недостаточности может возникать эритроцитоз. Общий анализ крови в меньшей степени, чем при других заболеваниях, отражает активность воспалительного процесса. Острофазовые показатели часто выражены умеренно: СОЭ может быть нормальной или умеренно увеличенной (вследствие эритроцитоза иногда отмечают уменьшение СОЭ); лейкоцитоз, так же как и сдвиг лейкоцитарной формулы влево, обычно небольшой. Возможна эозинофилия, что, как правило, служит свидетельством аллергической реакции.

Биохимическое исследование крови проводят для уточнения активности воспалительного процесса. Определяют содержание общего белка и его фракций, а также СРБ и фибриногена. Повышение их концентрации характерно для воспалительного процесса любой локализации. Решающая роль в оценке степени активности воспаления в бронхах принадлежит данным бронхоскопической картины, исследованию содержимого бронхов и мокроты.

При неконтролируемом прогрессировании процесса следует провести исследование иммунного статуса и (или) анализ бронхиального содержимого.

Исследование мокроты и бронхиального содержимого помогает установить характер и выраженность воспаления. При выраженном воспалении содержи-

мое преимущественно гнойное или гнойно-слизистое, содержит много нейтрофилов и единичные макрофаги. В небольшом количестве присутствуют дистрофически измененные клетки мерцательного и плоского эпителия.

При умеренно выраженном воспалении содержимое близко к слизистогнойному; количество нейтрофилов увеличено незначительно. Растет количество макрофагов, слизи и клеток бронхиального эпителия.

При слабо выраженном воспалении бронхиальное содержимое преимущественно слизистое, преобладают слущенные клетки эпителия бронхов; макрофагов и нейтрофилов мало.

Обнаружение эозинофилов свидетельствует о местной аллергической реакции. Присутствие в мокроте атипических клеток, микобактерий туберкулеза и эластических волокон играет существенную роль в пересмотре существовавшей ранее диагностической концепции, соответственно в пользу бронхогенного рака, туберкулеза или абсцесса легкого.

Бактериологическое исследование мокроты и содержимого бронхов важно для установления этиологии обострения хронического бронхита и выбора антибактериального препарата.

Критерием этиологической значимости возбудителя при количественном бактериологическом исследовании служат:

Определение возбудителя (пневмококк или гемофильная палочка) в мокроте в концентрации 106 в 1 мкл и выше при отсутствии антибактериального лечения;

Обнаружение в 2-3 исследованиях, проведенных с интервалом 3-5 дней, условно-патогенных микроорганизмов в концентрации 106 в 1 мкл и выше;

Исчезновение или значительное уменьшение количества микроорганизмов при динамическом исследовании на фоне клинически эффективной антибактериальной терапии.

Осложнения

Все осложнения ХБ можно разделить на две группы:

Непосредственно обусловленные инфекцией (пневмония, бронхоэктазы, бронхоспастический (бронхообструктивный) и аллергический (астматический) компонент);

Обусловленные эволюцией бронхита (кровохарканье, эмфизема легких, диффузный пневмосклероз, дыхательная недостаточность, ЛС (редко)).

Диагностика

Распознать ХБ на первоначальном этапе обследования несложно по данным анамнеза и обнаружению основных симптомов - кашля и мокроты. Кроме того, учитывают характер дыхания и существование хрипов. Тем не менее для установления диагноза необходимо исключить другие заболевания, которые могут протекать с теми же симптомами (ХОБЛ, туберкулез, рак бронха, бронхоэктазии, БА и др.).

Результаты лабораторно-инструментальных исследований в основном используют для уточнения формы заболевания, фазы активности воспалительного процесса и дифференциальной диагностики.

Диагностическая значимость различных симптомов позволяет выделить диагностические критерии ХБ:

Кашлевой анамнез (не менее двух лет по 3 мес подряд, кашель сухой или с выделением мокроты);

Отсутствие других патологических изменений бронхолегочного аппарата (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь, ХП, БА, рак легкого и др.), обусловливающих кашлевой анамнез;

Воспалительные изменения в бронхах (по данным исследования мокроты, содержимого бронхов, бронхоскопической картины);

Обнаружение обструкции дыхательных путей (обратимого и необратимого компонента) в фазе обострения процесса.

Формулировку развернутого клинического диагноза хронического бронхита осуществляют с учетом следующих компонентов:

Клинического варианта по функциональной характеристике (необструктивный, обструктивный);

Характера воспаления (катаральный, катарально-гнойный, гнойный);

Фазы процесса (обострение, стихающее обострение или нестойкая ремиссия, ремиссия);

Осложнений.

При формулировке диагноза ХБ слово «необструктивный», как правило, опускают.

Лечение

Цель лечения - снижение темпов прогрессирования диффузного повреждения бронхов, уменьшение частоты обострений, удлинение ремиссии, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни.

Основное направление лечения и профилактики прогрессирования ХБ - устранение воздействия вредных примесей, содержащихся во вдыхаемом воздухе (запрещение курения, устранение воздействия пассивного курения, рациональное трудоустройство). Собственно лечение ХБ должно быть дифференцированным и зависеть от формы болезни и существования тех или иных осложнений.

Лечение ХБ состоит из комплекса мероприятий, несколько различающихся в период обострения и ремиссии болезни.

Выделяют два основных направления лечения в период обострения: этиотропное и патогенетическое.

Этиотропное лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса в бронхах и включает применение антибиотиков, антисептиков, фитонцидов и др. Антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры, выделенной из мокроты или бронхиального содержимого. Если ее определить невозможно, то следует начинать лечение с назначения полусинтетических и защищенных пенициллинов, макролидов. Преимущество отдают антибактериальным средствам, принимаемым внутрь: ампициллин (по 0,5 г 4 раза в сутки), или амоксициллин (по 0,5 г 3 раза в сутки), или амоксициллин + клавулановая кислота (по 0,625 г 3 раза в сутки), или кларитромицин (по 0,5 г 2 раза в сутки), или азитромицин (в дозе 0,5 г 1 раз в сутки). Лечение проводят на протяже-

нии 7-10 дней. Высокой эффективностью и хорошей переносимостью обладает цефиксим - цефалоспорин III поколения для приема внутрь. Его назначают в дозе 400 мг 1 раз в сутки и обычно применяют в течение пяти дней.

При гнойном бронхите преимущество отдают фторхинолонам, так как они лучше всего проникают в мокроту, и цефалоспоринам III-IV поколения: левофлоксацин (внутрь в дозе 0,5 г 1 раз в сутки) или моксифлоксацин (внутрь в дозе 0,4 г 1 раз в сутки). При недостаточной эффективности переходят на парентеральное введение цефепима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 2 раза в сутки) или цефотаксима (внутримышечно и внутривенно по 2,0 г 3 раза в сутки).

При простом (катаральном) ХБ, особенно в тех случаях, когда обострение обусловлено респираторно-вирусной инфекцией, противовоспалительное лечение проводят фенспиридом. Препарат принимают внутрь по 80 мг 2 раза в сутки в течение 2-3 нед.

Патогенетическое лечение направлено на восстановление бронхиальной проходимости и улучшение легочной вентиляции.

Восстановления проходимости бронхов достигают путем улучшения их дренажа и ликвидации бронхоспазма.

Важным в лечении ХБ считают применение муколитических и отхаркивающих препаратов: амброксол (внутрь по 30 мг 3 раза в сутки), ацетилцистеин (внутрь по 200 мг 3-4 раза в сутки), карбоцистеин (по 750 мг 3 раза в сутки), бромгексин (внутрь по 8-16 мг 3 раза в сутки). Лечение проводят в течение 2 нед. В качестве альтернативных лекарственных средств применяют растительные препараты (термопсис, ипекакуана, алтея лекарственного травы экстракт). При выделении гнойной мокроты предпочтение отдают комбинации ацетилцистеина с антибиотиком, назначаемой в ингаляциях через небулайзер в течение пяти дней.

Недопустимо ранее практикуемое применение в качестве муколитиков протеолитических ферментов. С успехом используют лечебную бронхоскопию. Перспективно применение низкочастотной ультразвуковой бронхоскопической санации (Овчаренко С.И. и др., 1985) с аэрозольным эндобронхиальным распылением антибиотика.

С целью ликвидации бронхоспазма применяют бронхорасширяющие препараты. Используют антихолинергические средства (ипратропия бромид), ипратропия бромид + фенотерол и метилксантины (аминофиллин и его производные). Наиболее предпочтителен и безопасен ингаляционный путь введения лекарственных веществ. Кроме того, эффективны препараты пролонгированного аминофиллина (теофиллин и др.), которые назначают внутрь всего 2 раза в сутки.

Улучшению (восстановлению) нарушенной легочной вентиляции, помимо ликвидации воспалительного процесса в бронхах, способствуют занятия ЛФК и массаж грудной клетки.

В качестве дополнительного лечения назначают:

Лекарственные средства, подавляющие кашлевой рефлекс (при малопродуктивном кашле - преноксдиазин, бромгексин, при надсадном кашле - кодеин, этилморфин, бутамират + гвайфенезин);

Лекарственные средства, повышающие сопротивляемость организма (витамины А, С группы В, биогенные стимуляторы).

В настоящее время при лечении ХБ (особенно затяжных обострений, часто рецидивирующих и гнойных форм) все шире применяют иммуномодулирующие препараты: тимуса экстракт (подкожно в дозе 100 мг в течение трех дней). Внутрь с успехом применяют бактериальные иммунокорректоры: рибомунил* (рибосомально-протеогликановый комплекс из четырех наиболее распространенных возбудителей), бронхомунал (лиофилизированный лизат восьми основных возбудителей) и бронховаксон.

Назначают физиотерапевтическое лечение: диатермию, электрофорез кальция хлорида, кварц на область грудной клетки, массаж грудной клетки и занятия дыхательной гимнастикой.

Вне обострения при бронхите легкого течения ликвидируют очаги инфекции (тонзиллэктомия и др.) и начинают закаливание организма. Занятия ЛФК (дыхательной гимнастикой) проводят постоянно.

Наряду с противорецидивным и санаторно-курортным лечением (южный берег Крыма, сухая степная полоса), при бронхите средней тяжести и тяжелом многие больные вынуждены постоянно получать поддерживающее медикаментозное лечение. В среднетяжелых случаях течения ХБ обязательны постоянные занятия дыхательной гимнастикой.

Поддерживающее лечение направлено на улучшение проходимости бронхов, уменьшение ЛГ и борьбу с правожелудочковой недостаточностью. Назначают те же препараты, что и в период обострения, только в меньших дозах, курсами.

Прогноз

Наименее благоприятен прогноз при гнойном ХБ, осложненном развитием бронхоэктазов, а также при ХБ с выраженной бронхиальной обструкцией, приводящей к развитию легочной недостаточности и формированию ЛС. Наиболее благоприятный прогноз отмечают при поверхностном (катаральном) ХБ без обструкции.

Профилактика

К мероприятиям первичной профилактики относят запрещение курения в учреждениях и на предприятиях, работы в загрязненной (запыленной и загазованной) атмосфере, оздоровление внешней среды, постоянную профилактику острых респираторных заболеваний, лечение патологических изменений носоглотки и др.

К мероприятиями вторичной профилактики относят все действия, направленные на предотвращение развития обострений заболевания.

Бронхит относится к наиболее распространенным заболеваниям. Как острые, так и хронические случаи занимают верхние места среди респираторной патологии. Поэтому они требуют качественной диагностики и лечения. Обобщив опыт ведущих специалистов, на региональном и международном уровнях создаются соответствующие клинические рекомендации по бронхиту. Соответствие стандартам оказания помощи – важный аспект доказательной медицины, который позволяет оптимизировать диагностические и лечебные мероприятия.

Ни одни рекомендации не обходятся без рассмотрения причин патологии. Известно, что бронхит имеет инфекционно-воспалительную природу. Наиболее частыми возбудителями острого процесса становятся вирусные частички (гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальный, адено-, корона- и риновирусы), а не бактерии, как считалось ранее. Вне сезонных вспышек удается установить определенную роль других микробов: коклюшной палочки, микоплазм и хламидий. А вот пневмококк, моракселла и гемофильная палочка могут вызвать острый бронхит лишь у пациентов, перенесших операции на дыхательных путях, включая трахеостомию.

Инфекция играет решающее значение и в развитии хронического воспаления. Но бронхит при этом имеет вторичное происхождение, возникая на фоне нарушения местных защитных процессов. Обострения провоцируются преимущественно бактериальной флорой, а длительным течением бронхит обязан следующим факторам:

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Если при остром воспалении наблюдается отечность слизистой оболочки и повышенная продукция слизи, то центральным звеном хронического процесса становятся нарушения мукоцилиарного клиренса, секреторных и защитных механизмов. Длительное течение патологии зачастую приводит к обструктивным изменениям, когда из-за утолщения (инфильтрации) слизистой, застоя мокроты, бронхоспазма и трахеобронхиальной дискинезии создаются препятствия для нормального прохождения воздуха по дыхательным путям. Это ведет к функциональным нарушениям с дальнейшим развитием легочной эмфиземы.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Предположить патологию на первичном этапе позволит анализ клинической информации. Врач оценивает анамнез (жалобы, начало и течение болезни) и проводит физикальное обследование (осмотр, аускультация, перкуссия). Так он получает представление о симптомах, на основании которых делает предварительное заключение.

Острый бронхит возникает самостоятельно или на фоне ОРВИ (чаще всего). В последнем случае важно обратить внимание на катаральный синдром с насморком, першением, болями в горле, а также лихорадку с интоксикацией. Но довольно скоро появляются признаки поражения бронхов:

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Могут появиться даже боли в грудной клетке, природа которых связана с перенапряжением мышц во время надсадного кашля. Одышка же появляется лишь при поражении мелких бронхов. Перкуторный звук, как и голосовое дрожание, не изменены. При аускультации выявляют жесткое дыхание и сухие хрипы (жужжащие, свистящие), которые в период разрешения острого воспаления становятся влажными.

Если кашель продолжается более 3 месяцев, то есть все основания заподозрить хронический бронхит. Он сопровождается отхождением мокроты (слизистой или гнойной), реже бывает малопродуктивным. Сначала это наблюдается лишь по утрам, но далее любое усиление частоты дыхания приводит к отхаркиванию скопившегося секрета. Одышка с удлиненным выдохом присоединяется тогда, когда появляются обструктивные нарушения.

В стадию обострения наблюдается повышение температуры тела, потливость, слабость, увеличивается объем мокроты и усиливается ее гнойность, нарастает интенсивность кашля. Периодичность хронического бронхита достаточно выражена, воспаление особенно активизируется в осенне-зимний период и при резких изменениях погодных условий. Функция внешнего дыхания у каждого пациента индивидуальна: у одних длительное время остается на приемлемом уровне (необструктивный бронхит), а у других рано появляется одышка с вентиляционными нарушениями, которая сохраняется в периоды ремиссии.

При осмотре можно заметить признаки, свидетельствующие о хронической дыхательной недостаточности: расширение грудной клетки, бледность кожи с акроцианозом, утолщение концевых фаланг пальцев («барабанные палочки»), изменение ногтей («часовые стекла»). О развитии легочного сердца могут свидетельствовать отечность голеней и стоп, набухание шейных вен. Перкуссия при простом хроническом бронхите ничего не дает, а обструктивные изменения можно предположить по коробочному оттенку получаемого звука. Аускультативная картина характеризуется жестким дыханием и рассеянными сухими хрипами.

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Клинические рекомендации содержат перечень диагностических мероприятий, с помощью которых удается подтвердить предположение врача, определить характер патологии и ее возбудителя, выявить сопутствующие нарушения в организме пациента. В индивидуальном порядке могут назначать такие исследования:

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Ключевое значение в определении нарушений бронхиальной проводимости при хроническом процессе играет исследование функции внешнего дыхания. При этом оценивают два основных показателя: индекс Тиффно (отношение объема форсированного выдоха за 1 секунду к жизненной емкости легких) и пиковую скорость выдоха. Рентгенологически при простом бронхите можно заметить лишь усиление легочного рисунка, но длительная обструкция сопровождается развитием эмфиземы с повышением прозрачности полей и низким стоянием диафрагмы.

Лечение

Диагностировав бронхит, врач сразу приступает к лечебным мероприятиям. Они также отражены в клинических рекомендациях и стандартах, которыми руководствуются специалисты при назначении тех или иных методов. Центральное место при остром и хроническом воспалении занимает медикаментозная терапия. В первом случае используют следующие препараты:

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Последняя группа лекарств может использоваться лишь при интенсивном надсадном кашле, который не купируется другими средствами. И следует помнить, что они не должны угнетать мукоцилиарный клиренс и сочетаться с медикаментами, усиливающими секрецию слизи. Антибиотики используются лишь в случаях, когда четко доказано бактериальное происхождение болезни или есть риск развития пневмонии. В рекомендациях после бронхита есть указание на витаминотерапию, иммунотропные средства, отказ от вредных привычек и закаливание.

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Лечение хронической патологии предполагает различные подходы в период обострения и ремиссии. Первое направление обусловлено необходимостью санации респираторного тракта от инфекции и предполагает назначение таких медикаментов:

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

Лекарства, устраняющие бронхоспазм, занимают важнейшее место не только при обострении, но и в качестве базисной терапии хронического воспаления. Но в последнем случае отдают предпочтение пролонгированным формам (сальметерол, формотерол, тиотропия бромид) и комбинированным лекарствам (Беродуал, Спиолто Респимат, Аноро Эллипта). При тяжелом течении обструктивного бронхита добавляют теофиллины. Этой же категории пациентов показаны ингаляционные кортикостероиды, например, флутиказон, беклометазон или будесонид. Как и бронхолитики, они используются для длительной (базисной) терапии.

Присутствие дыхательной недостаточности требует проведения оксигенотерапии. В комплекс рекомендуемых мер также входит противогриппозная вакцинация для предупреждения обострений. Важное место в реабилитационной программе занимает индивидуально подобранная дыхательная гимнастика, калорийная и витаминизированная диета. А появление единичных эмфизематозных булл может предполагать их хирургическое удаление, что благоприятно отражается на вентиляционных показателях и состоянии пациентов.

Бронхит является очень распространенным заболеванием респираторного тракта. Он протекает в острой или хронической форме, но каждая из них имеет свои особенности. Методы диагностики бронхиального воспаления и способы его лечения отражены в международных и региональных рекомендациях, которыми руководствуется врач. Последние созданы для улучшения качества оказания медицинской помощи, а некоторые даже внедрены в практику на законодательном уровне в виде соответствующих стандартов.

Данное клиническое практическое руководство создано рабочей группой медицинской ассоциации "Alberta".

Определение и общие сведения об остром бронхите

Острый бронхит: острое воспаление бронхиального дерева. Острый бронхит у взрослых и детей (а также бронхиолит у младенцев) почти всегда имеет вирусную этиологию . Мета-анализы доказали неэффективность применения антибиотиков при остром бронхите. Неоправданное применение антибиотиков при остром бронхите приводит к бактериальной резистентности .

Иногда симптоматику острого бронхита ложно принимают за симптомы коклюша , результатом чего становится неверный диагноз.

Профилактика острого бронхита

Ограничение возможности заражения вирусными инфекциями (например, через соблюдение личной гигиены). Отказ от курения, в том числе пассивного.

Диагностика острого бронхита

Острый бронхит диагностируется на основании внезапного появления кашля, наряду с:

Важно: мокрота желтого/зеленого цвета является индикатором воспалительного процесса и необязательно означает бактериальное и ннфицирование.

Осмотр

Может присутствовать повышенная температура тела, однако длительность этого состояния должна составлять не более 3 дней. Аускультация обычно в норме, но присутствие шумов при дыхании является обязательным.

Важно: свидетельства консолидации (локализованные влажные хрипы, бронхиальные дыхательные шумы, глухой звук при перкуссии) должны предупредить о возможной пневмонии.

Исследования

Рутинные анализы (н-р, на флору мокроты, тест на функцию легких или серологическое исследование) не показаны, т.к. не облегчают диагностику . Рентгенограмма органов грудной клетки показана только в случае, если есть подозрение на пневмонию на основании осмотра и истории болезни.

Лечение острого бронхита

Антибиотики НЕ показаны для лечения острого бронхита.

Данные рекомендации являются систематически дополняемыми утверждениями, призванными помочь врачу и пациенту принять верное решение в конкретных клинических условиях. К ним следует прибегать как в дополнение к объективному клиническому осмотру

Кортикостероиды (как спреи, так и пероральные) НЕ рекомендованы в силу недоказанности их эффективности в отношении острого бронхита. Отхаркивающие средства также обычно НЕ рекомендуются в силу ограниченной эффективности.

Дифференциальная диагностика острого бронхита

Наблюдение и практические указания

Один только пролонгированный кашель вирусной этиологии не требует лечения антибиотиками:

45% пациентов страдают от кашля по прошествии 2 недель;
25% пациентов страдают от кашля по прошествии 3 недель.

Коклюш вызывает длительный кашель и рвоту.

ухудшается симптоматика или появляются новые симптомы;
кашель не излечивается даже спустя 1 мес.;
имеют место рецидивы (>3 эпизодов в год)

Острый бронхит диагностируется на основании истории болезни и клинического осмотра.

Острый бронхит продолжают лечить антибиотиками, хотя данных в поддержку их эффективности в отношении этого заболевания практически нет.

При остром бронхите врачи продолжают назначать антибиотики, хотя доказано отсутствие их эффективности в данном случае. По некоторым оценкам, в 50-79% случаев подтвержденного диагноза «острый бронхит» врач назначает антибиотики. В исследовании 1398 амбулаторных консультаций детей <14 лет с жалобой на кашель, бронхит был диагностирован в 33% случаев и в 88% из них были назначены антибиотики.

Было опубликовано восемь двойных слепых , рандомизированных , плацебо-контролируемых исследований эффективности антибиотиков в отношении острого бронхита среди пациентов старше 8 лет. В результате мета-анализа 6 исследований было обнаружено, что не существуют данных, оправдывающих применение антибиотиков при остром бронхите.

Четыре исследования по оценке эритромицина, доксициклина или ТМП/СМК продемонстрировали минимальное улучшение симптоматики и/или потерю времени в группе, лечащейся антибиотиками.

Еще 4 испытания не показали никакой разницы в результатах между пациентами, принимающими плацебо и принимающими эритромицин или доксициклин.

В нескольких педиатрических исследованиях была проведена оценка оправданности применения антибиотиков в лечении кашля. Ни одно из них не подтвердило их эффективность. Антибиотики не предотвращают вторичное инфицирование нижних дыхательных путей. Мета-анализ испытаний по оценке эффективности антибиотиков в профилактике бактериальных инфекций при ОРВИ показал, что антибиотики не предотвращают и не уменьшают тяжесть бактериальной инфекции.

Результаты тестирования функции легких при легкой форме астмы и остром бронхите схожи. Таким образом, была выдвинута гипотеза , что пациентам с бронхитом симптоматическое облегчение могут дать бронхолитики.

Есть свидетельства, что бронхолитики эффективны при остром бронхите, и их прием сокращает длительность кашля до максимум 7 дней, в отличие от антибиотиков. В работе Хьюстона (Hueston) была изучена эффективность аэрозольного сальбутамола в отношении острого бронхита среди пациентов, принимающих эритромицин или плацебо. Спустя 7 дней осмотр показал, что пациенты, лечившиеся сальбутамолом, кашляли меньше, чем пациенты, принимавшие плацебо. Когда анализ стратифицировали по использованию эритромицина, разница между пациентами, принимающими сальбутамол, и контрольными пациентами только возросла. В лечении острого бронхита часто используют средства, подавляющие кашель. Они обеспечивают симптоматическое облегчение, но не сокращают длительность болезни. В недавнем обзоре рандомизированных, двойных слепых, плацебо-контролируемых испытаний подтвердилось симптоматическое применение кодеина, декстрометорфана и дифенгидрамина в лечении бронхита. В одном двойном слепом исследовании 108 пациентов сравнили эффективность комбинации пероральных препаратов декстрометорфан-сальбутанол с декстрометорфаном. Статистически значимой разницы между 2 группами в отношении характера кашля в течение дня, а также количества мокроты и отхаркивания авторы не обнаружили.

ОБЩЕЕ

Бронхит – распространенное заболевание, стоит на первом месте по частоте возникновения среди болезней дыхательной системы. Основная группа риска – дети и пожилые люди . Мужчины болеют в 2-3 раза чаще женщин, потому что среди них выше процент работающих на вредных производствах и больше курильщиков. Болезнь наиболее распространена в холодных климатических условиях и регионах с высокой влажностью, а также среди людей, часто находящихся в сырых неотапливаемых помещениях со сквозняками.

Воспаление провоцируется инфекциями и вирусами, попадающими на слизистую поверхность бронхов. Кроме них глобальная причина бронхита – курение. Курильщики независимо от пола и возраста до 4 раз чаще, чем другие, заболевают бронхитом. При этом чаше всего у них болезнь носит хронический характер.

Табачный дым и другие раздражающие микроскопические элементы повреждают слизистую поверхность верхних дыхательных путей. Пытаясь избавиться от чужеродных частиц, бронхи отвечают усиленной выработкой мокроты и сильным кашлем. Болезнь обычно протекает не тяжело при своевременном лечении и устранении неблагоприятных факторов, вызывающих хроническое течение заболевания.

ПРИЧИНЫ

Поверхность слизистых оболочек дыхательных органов устилают мелкие реснички. Их основная функция – очищение от бактерий и различных раздражителей. Если работа ресничек нарушается, дыхательные пути становятся уязвимы для инфекций , аллергенов и других раздражителей. Риск воспаления резко возрастает.

Помимо этого существенно снижается насыщение тканей и органов организма кислородом, которое часто провоцирует сердечную недостаточность, понижение общего иммунитета и другие серьезные проблемы со здоровьем.

Основные факторы, вызывающие бронхит:

вирусы и инфекции, реже – грибки;
курение, в том числе и пассивное;
плохая экология и неподходящий климат;
неблагоприятные условия быта и труда;
склонность к другим болезням дыхательных путей;
наследственная нехватка альфа-1-антитрипсина.

Альфа-1-антитрипсин – это особый белок, вырабатываемый печенью и предназначенный для регуляции защитных механизмов в легких человека. Случается, что в результате генных сбоев этот белок не производится в организме человека, или его количества недостаточно. В этом случае начинают развиваться хронические болезни органов дыхания.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Заболевание имеет множество вариантов течения.

Разделяют бронхит первичный и вторичный:

Первичный возникает как самостоятельная болезнь органов дыхания верхнего уровня.
Вторичный – следствие осложнений после других болезней (гриппа, туберкулеза, коклюша и ряда других).

Он может локализоваться на разных участках.

Очаговые бронхиты делятся на:

Трахеобронхит – поражает только трахеи и крупные бронхи.
Бронхит – затрагивает бронхи среднего и малого размера.
Бронхиолит – локализуется только в бронхиолах.

Однако это деление можно встретить только на начальной стадии заболевания. Как правило, воспаление быстро прогрессирует и через короткое время распространяется на все ветви бронхиального дерева и приобретает диффузный характер.

Клинические формы бронхита

простым;
обструктивным;
облитерирующим;
бронхиолит.

Хронический бронхит – это недолеченный острый бронхит, возникающий более трех раз за 2 года. Он бывает:

гнойный необструктивный;
простой необструктивный;
гнойно-обструктивный;
обструктивный.

По тяжести протекания бронхиты бывают:

катаральными;
фибринозными;
геморрагическими;
слизисто-гнойными;
язвенными;
некротическими;
смешанными.

Нередко встречается аллергический трахейный бронхит, развитие которого может сопровождаться астматическим синдромом или же протекать без него.

СИМПТОМЫ

Бронхит начинается как ОРЗ – с общей слабости, насморка, повышенной температуры тела, интоксикации, дискомфорта в горле. Слизистые поверхности бронхов гиперемированы, отечны. Болезнь приобретает тяжелую форму, когда эпителий бронхов поражается эрозиями и язвочками, часто при этом патологическом процессе поражает подслизистый слой и мышцы стенок бронхов, а также окружающая их ткань.

Главным внешним симптомом является сухой непрекращающийся кашель . На этом этапе самая важная задача – добиться перехода сухого кашля во влажный. Продуктивный мокрый кашель приносит облегчение и способствует выздоровлению человека, позволяя бронхам избавиться от слизи. Откашливаемая мокрота имеет белый, желтый или зеленоватый оттенок, изредка с примесью крови. Часто кашель значительно усиливается ночью или если больной переходит в лежачее положение.

Отсутствие адекватного своевременного лечения острой формы заболевания, а также пренебрежение правилами профилактики рецидивов, способствуют его хронизации с поражением всей бронхиальной системы и легочных тканей.

Симптомы хронического бронхита:

непрекращающийся кашель, сопровождающийся выработкой густой мокроты, резко затрудняющей дыхание и газообмен;
затрудненное дыхание, которое сопровождается хрипами и одышкой даже при легких физических нагрузках;
нарушение кислородного обмена в организме, вследствие чего кожа бледнеет и приобретает синюшный оттенок;
повышенная утомляемость, плохой сон.

ДИАГНОСТИКА

Диагностикой и лечением заболеваний органов дыхательной системы занимаются терапевт и пульмонолог.

Для постановки диагноза могут назначить:

общий и биохимический анализы мочи и крови;
бактериологический посев мокроты;
спирограмму;
рентген грудной клетки;
бронхоскопию.

При проведении бронхоскопии, врач может взять биопсию на исследование, которое позволит исключить развитие раковых заболеваний.

ЛЕЧЕНИЕ

При подтвержденном диагнозе пациенту предстоит систематическое лечение, включающее комплекс медикаментозных средств, физиотерапевтических и вспомогательных методов.

При острой форме заболевания терапия носит симптоматический характер.

Острый бронхит лечат назначением:

Физиотерапия при остром бронхите предполагает ингаляции, лечебную бронхоскопию, электропроцедуры, специальную дыхательную гимнастику, перкуссионный массаж.

При адекватном лечении и недопущении перехода заболевания в хроническую форму острый бронхит не продолжается более 5-7 дней. Через 12-14 дней следует полное выздоровление. Хронический же бронхит продолжается годами даже при квалифицированном медицинском вмешательстве.

Хронический бронхит не поддается лечению , но и пускать на самотек болезнь категорически нельзя. В зависимости от стадии заболевания и тяжести его течения врачом назначается комплекс мероприятий, позволяющих больному сохранить качество жизни и работоспособность.

обязательный отказ от курения, ведение здорового образа жизни;
исключение риска возникновения легочных инфекций – устранение раздражителей из воздуха, вакцинация от гриппа;
закаливание для повышения сопротивляемости организма, занятия ЛФК и спортом;
физиотерапия, оксигенотерапия, ингаляции, дыхательная гимнастика;
прием бронходилататоров или стероидных препаратов для расширения просвета бронхов и облегчения дыхания.

Иногда при сложной форме заболевания или обострении лечение лучше проводить в условиях стационара больницы.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Хронический бронхит представляет опасность развитием серьезных осложнений. Воспалительная реакция и вирусная интоксикация резко снижают дренажную функцию бронхов. Отхождение мокроты из нижних отделов дыхательных путей затрудняется, инфекция распространяется вниз, вызывая пневмонию.

Одновременно с этим создаются предпосылки для бактериальной эмболии в бронхи более мелкого диаметра. На поверхности слизистой мелких дыхательных путей образуются рубцы, нарушается эластичность и прочность легочной ткани, больному становится тяжело дышать. В дальнейшем это приводит к эмфиземе и хронической обструктивной болезни легких. Возникает угроза жизни человека.

Спазмирование и инфильтрация стенок всей структуры бронхов затрагивает даже мельчайшие бронхиолы, мокрота блокирует дыхательный просвет – все это нарушает естественную вентиляцию и кровообращение, приводя к развитию артериальной гипертензии. Пациент начинает испытывать сердечно-легочную недостаточность , которая сопровождается цианозом, одышкой и кашлем с интенсивным отделением слизи. Прогрессирует сердечная и сосудистая недостаточность, увеличивается печень, отекают ноги.

Кроме того, длительный хронический бронхит приводит к гиперреактивности слизистой оболочки бронхов. Она утолщается, отекает, дыхательный просвет сужается, это влечет за собой серьезные проблемы при дыхании, вплоть до удушья. Развивается астматический синдром , а впоследствии – бронхиальная астма. Наличие аллергии у человека значительно ускоряет эти процессы.

ПРОГНОЗ НА ВЫЗДОРОВЛЕНИЕ

Острый бронхит при своевременном обращении в медицинское учреждение и корректно назначенной терапии, как правило, хорошо поддается лечению . Полное излечение занимает до 10-14 дней. У пожилых пациентов и лиц с ослабленным иммунитетом на выздоровление может уйти 3-4 недели.

Нашли ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl + Enter

Бронхиолит – это воспалительное поражение бронхиол – наиболее мелких бронхов. При этом в результате частичного или полного уменьшения их просвета.

Как лечить хронический бронхит?

Лечение хронического бронхита – процесс длительный. Успех во многом зависит от дисциплинированности больного, которому врачи назначают длинный список препаратов. Наряду с приемом лекарственных средств важное значение приобретают занятия дыхательной гимнастикой.

Для начала пациенту рекомендуют избавиться от факторов, провоцирующих развитие болезни. При курении – отказаться от вредной привычки. Если приходится трудиться во вредных условиях – сменить работу. В противном случае все лечение пойдет насмарку.

Обязательным считается соблюдение высококалорийной диеты, которая помогает укрепить защитные силы организма и восстановить поврежденные слизистые. Больному советуют обогатить ежедневный рацион белковой пищей, фруктами, орехами, овощами.

По возможности следует избегать вирусных инфекций, которые могут спровоцировать обострение недуга. В холодный сезон нужно принимать иммуномодуляторы. После посещения мест с большим скоплением людей желательно полоскать горло соленой водой.

Не последнюю роль в развитии хронического бронхита играет качество домашнего воздуха, поэтому каждый день в квартире необходимо делать влажную уборку. Хорошо бы обзавестись комнатными очистителями воздуха.

Лекарственная терапия

При обострении недуга лечение должно быть направлено на ликвидацию острого воспалительного процесса в бронхах. В этот период очень важно сдать мокроту на бактериологический анализ, по результатам которого врач сможет назначить подходящий антибиотик.

Если провести исследование не представляется возможным, средство подбирают эмпирическим путем. Для начала доктор выписывает антибактериальный препарат из группы пенициллинов (Флемоксин, Аугментин). Если через три дня терапии никаких признаков улучшения у пациента не наблюдается, лекарство заменяют на цефалоспорин (Зиннат) или макролид (Азитромицин). Предпочтение отдается таблетированным формам. В тяжелых случаях могут быть показаны инъекции (Цефатоксим) или капельницы (Амоксиклав, Аугментин).

При плохом отхождении мокроты назначают щелочное питье и отхаркивающие средства (муколитики). Рекомендуются бромгексин (внутрь по 8 мг 3 раза в сутки), амброксол (по 30 мг 3 раза в день) или ацетилцистеин (по 200 мг до 4 раз в день). Курс лечения этими препаратами – 14 дней. Хороший результат также дают ультразвуковые ингаляции с карбоцистеном или амброксолом. Их делают 2 раза в день в течение 10 дней.

На ранних этапах болезни эффективен прием противовоспалительного средства Эреспал (в таблетках или в виде сиропа). Его принимают одновременно с муколитиками (по 80 мг 3 раза в сутки).

Чтобы устранить спазмы бронхов, используют бронхорасширяющие средства (бронходилататоры). Наиболее безопасны ингаляционные (Атровент, Беротек) и пероральные (Эуфиллин) препараты.

При выделении гнойной мокроты делают лечебную бронхоскопию: через тонкие гибкие трубки (эндоскопы) бронхи промывают раствором натрия хлорида или фурацилина. Процедуру выполняют натощак под местным наркозом. Сеансы повторяют 3–4 раза с перерывом в 3–7 дней.

Иначе проводят терапию бронхита в периоды затишья:

Для повышения защитных сил организма больному назначают иммуномодуляторы (Рибомунил, Бронхо-мунал) и витамины (витамин С, никотиновую кислоту, витамины группы В).
Курсами 2 раза в год прописывают ингаляции со щелочными минеральными водами (боржоми, бжни) или муколитиками (Амброксолом).
При затрудненном дыхании в малых дозах рекомендуют принимать на ночь бронходилататоры (Эуфиллин).
При развившейся легочно-сердечной недостаточности показаны диуретики (Верошпирон), средства, улучшающие обмен веществ миокарда (Рибоксин), сердечные гликозиды (Дигоксин), кислородная терапия.

Немедикаментозные мероприятия

Из немедикаментозных методов врач может предложить:

Массаж. Специальные вибрационные техники улучшают кровообращение в грудной клетке и избавляют бронхи от излишков мокроты.
Постуральный дренаж. Больного укладывают на кушетку, ножной конец которой слегка приподнимают. Под присмотром медсестры пациент в течение 20 минут несколько раз переворачивается со спины на живот и с боку на бок. Такая методика помогает облегчить отхождение мокроты. Процедуру повторяют 2 раза в день в течение 5–7 дней.
Галотерапию («соляную пещеру»). В течение 30–40 минут пациент находится в комнате, пол и стены которой выложены кристаллами соли. Соляные испарения активно борются с инфекцией и облегчают откашливание.
Гипокситерапию («горный воздух»). Дыхание смесью с пониженным содержанием кислорода помогает натренировать иммунитет и адаптировать организм к условиям гипоксии. Процедуру проводят в специальных лечебных комнатах на базе поликлиник или стационаров.
Физиотерапию: ультрафиолетовое или инфракрасное облучение грудной клетки, кальциевый электрофорез. Процедуры нацелены на разжижение мокроты в бронхах.

Все перечисленные методики эффективны как в период обострений, так и во время ремиссий хронического бронхита.

Во все фазы болезни необходимо ежедневно выполнять дыхательную гимнастику. Простейшая из них – по Кузнецову – включает в себя обычные упражнения с махами рук, которые сопровождаются глубокими вдохами и выдохами. Более сложная в выполнении гимнастика по Стрельниковой обучает дыханию при помощи мышц живота. Ее лучше осваивать под руководством инструктора в медицинском учреждении.

В периоды реабилитации всем пациентам полезны:

Санаторно-курортный отдых,
лыжные прогулки,
плавание,
закаливание.

Еще о бронхите (и бронхоэктатической болезни) рассказывает программа «Жить здорово!»:

Профилактика хронических бронхитов: как предотвратить хронизацию патологического процесса?

Профилактика хронического бронхита крайне важна для сохранения нормального состояния здоровья дыхательных органов. Данная патология является длительно прогрессирующим воспалительным процессом нижних путей дыхания со сбоем очистительной, защитной и секреторной функций.

Подобные нарушения выступают фактором, которые предрасполагает к развитию обострений и осложнений, присоединения инфекций. Согласно медицинской статистике, порядка 20% всех клинических случаев возникновения воспаления нижних дыхательных путей относятся к бронхиту хронического характера.

Из-за чего возникает бронхит?

При бронхите хронического типа у всех возрастных категорий пациентов возникает воспалительный процесс бронхолегочных путей. Обычно страдают от заболевания жители крупных городов с развитой инфраструктурой и промышленностью.

Важно! Бронхит хронического характера диагностируется при длительности острой фазы заболевания на протяжении 3 и более месяцев, при условии ежегодного возникновения сильного кашля в течение последних 2 лет.

Хронический бронхит выступает главным фактором, который способствует возникновению обструктивного поражения легочных тканей, эмфиземы, дыхательной недостаточности и прочих осложнений.

Согласно медицинской классификации, болезнь различается по таким фазам:

этап патологического процесса;
видоизменение качественного показателя тканей;
развитие обструкционных процессов;
вариант клинического течения.

Патологический процесс может распространиться как на крупные, так и на малые бронхи. Согласно клинической картине, может быть воспалительный процесс, который редко дает о себе знать, а бывают те, которые рецидивируют часто. В ряде случаев бронхит хронической формы протекает с осложнениями (см. Осложнения после различных видов бронхита у взрослых).

Провоцирующие факторы

Этиологические факторы достаточно разнообразны.

Но, существует некоторые факторы риска, которые встречаются чаще прочих:

поступление в дыхательные пути разнообразных химических частиц из окружающей среды;
повышенная вредность производства;
воздействие табака;
хронический трахеит;
неверная тактика терапии острого типа бронхита;
проживание в области крупных промышленных объектов;
ларингит хронической формы;
затрудненность носового дыхания;
отсутствие средств индивидуальной защиты на вредном производстве.

Причины, которые привели к развитию патологии, не всегда имеется возможность доподлинно определить.

Внимание! Хронический бронхит требует подобного определения, так как в ином случае появляются большие сложности с подбором оптимальной тактики лечения, которая переведет заболевание в фазу устойчивой ремиссии.

К примеру, если воспалительные процессы возникли вследствие инфекционного поражения, тактика будет направлена на ликвидацию основного возбудителя, так как бактерии поступают в дыхательную систему из ЛОР-органов. Также, требуется учитывать, что табакокурение в любой форме, пагубно воздействует на организм и провоцирует развитие патологии.

Важно! У курильщиков происходят патологические изменения бронхиальной секреции, которая застаивается и провоцирует обструкционные процессы. В никотине имеется значительное число частиц, которые потенциально способны приводить к развитию воспалительных процессов слизистых оболочек.

Воспалительные процессы

Патогенез заболевания заключается в нарушениях, которые касаются функциональности слизистых покровов нижних дыхательных органов. При этом функция очистки бронхов значительно ослабляется и непосредственно процесс замедляется.

В ходе воспаления играют роль также и прочие факторы, основные среди которых таковы:

повышение показателя вязкости слизи;
застойные процессы мокроты;
понижение продуцирования альфа-2-антитрипсина;
понижение объемов интерферона;
подавление фагоцитоза;
сбои продуцирования лизоцима.

Также нарушения происходят и в иммунной системе организма.

На стартовом этапе при подобных изменениях образуется отечность и в слизи имеется примесь гноя. Продолжительное течение провоцирует атрофию, которая в дальнейшем переходит в дыхательную недостаточность. Профилактика хронического бронхита у взрослых заключается в минимизации воздействия вредных факторов на организм человека.

Видео в этой статье ознакомит читателя с основными правилами профилактики бронхита.

Диагностирование и терапия

При верной постановке диагноза подобрать оптимальную тактику лечения для специалиста не составляет особенных трудностей.

Диагностические меры подразумевают выполнение следующих манипуляций:

проведение аускультации;
определение скорости поглощаемого воздуха;
исследование внешнего дыхания.

На прогрессирование болезни указывают следующие патологические изменения дыхательной функции пациента:

определенный коробочный звук в ходе прослушивания;
хрипы влажного и сухого характера;
повышение длительности выдоха;
жесткое дыхание;
снижение объемов легких;
повышение дыхательного объема;
снижение длительности выдоха;
симптоматика, свойственная эмфиземе.

Полноценно излечить хронический тип бронхита достаточно тяжело, но вполне возможно. Для этого требуется соблюдать каждое назначение лечащего специалиста в точности. Национальные рекомендации подразумевают применение антибактериальных средств в комплексе с физиопроцедурами.

Отказаться от табакокурения в полной мере.
Защитить дыхательные пути от влияния, оказываемого токсическими веществами.
Пересмотреть пищевые привычки и потреблять качественные продукты питания.
Принимать все прописанные лечащим врачом препараты в точной дозировке и согласно рекомендованному графику.
Выполнять определенные дыхательные упражнения.
Чаще находиться в зеленой зоне и выезжать за пределы города в экологически чистые регионы.
Вылечить все имеющиеся сопутствующие заболевания дыхательных путей.

Пациентам требуется регулярный прием муколитиков и прочих отхаркивающих препаратов. Также может потребоваться прием антибактериальных средств. Кроме указанного, лечение подразумевает принятие медикаментов, расширяющих бронхи и иммуностимулирующих препаратов.

В периоды ремиссии пациентам требуется выполнять все профилактические мероприятия, которые способны помочь избавиться от хронического бронхита не только надолго, но и излечиться от него полностью.

Основы профилактики

При диагнозе «хронический бронхит» требуется подстроить собственный ритм жизни под это заболевание, то есть выполнять те действия, которые способны оставить патологию в стадии ремиссии. Для этого пациенту требуется следовать таким рекомендациям.

Для облегчения состояния, при затрудненном дыхании, возможно периодически делать выдох с плотно сомкнутыми губами. Что касается основной профилактики хронического бронхита, то она делится на первичную и вторичную.

Ключевые моменты первичной профилактики

Так как основной период развития и обострения заболеваний дыхательных путей приходится на осень и весну, в эти сезоны требуется особенно тщательно выполнять профилактические меры.

Элементарные меры профилактики подразумевают соблюдение следующих правил:

Соблюдение личной гигиены – тщательная очистка рук, использование одноразовых салфеток, контрастный душ после сна. Эти действия помогут укрепить организм и отчасти предотвратить обострение бронхита.
В периоды эпидемиологических вспышек требуется выполнять полоскания носоглотки при использовании раствора морской соли и воды.
Влажная уборка помещения при использовании дезинфицирующих средств позволяет повысить влажность и снизить концентрации патогенных микроорганизмов в воздухе.
Необходимо выполнять проветривание комнат ежедневно (при условии относительной чистоты воздуха на улице).
Требуется поддерживать здоровый микроклимат в жилом помещении. Это подразумевает уровень влажности, не превышающий 70% и температуру воздуха помещения в рамках 20-25̊ С.
Прием лекарственных средств в профилактических целях – подразумеваются витаминно-минеральные комплексы, иммуномодулирующие препараты и прочие методы профилактики.
Избегание длительного нахождение среди массовых скоплений людей – это позволить значительно понизить вероятность инфекционного заболевания.
Вакцинация выступает одной из наиболее важных профилактических мер, так как она помогает предотвратить случайное заражение пациента каким-либо заболеванием, которое способно подтолкнуть бронхит к активной фазе.

При наличии каких-либо хронических заболеваний, пациентам требуется выполнять вакцинацию ежегодно.

Внимание! Существуют определенные противопоказания к проведению вакцинации. Только врач может определить целесообразность проведения иммунизации.

Принципы вторичной профилактики

Хронический бронхит предполагает длительную терапию, при этом меры вторичной профилактики направлены на максимальное снижение вероятности перехода заболевания в обостренную форму и полный пересмотр принципов и качества жизни пациента. Программа реабилитации побирается индивидуально лечащим врачом.

В основном, вторичная профилактика подразумевает выполнение пациентом следующих мер:

При хронической форме бронхита требуется проходить санаторно-курортное оздоровление. Инструкция общепринятых норм полагает проведение оздоровительных процедур 2 раза в год.
Закаливание позволяет снизить вероятность развития обострений, но требуется закаливаться постепенно (температура воды от привычной понижается на 1̊ С каждые 3 суток, не чаще) и выполнять процедуры регулярно.
При диагностированном хроническом бронхите требуется регулярно выполнять дыхательную гимнастику.
Дыхательная гимнастика должна носить умеренный характер, так как излишний фанатизм может привести к негативным последствиям. Оптимальным вариантом является гимнастика по Стрельниковой.
Следует избегать чрезмерно интенсивных физических нагрузок, так как они могут приводить к ухудшению дыхательной функции при бронхите хронического характера.
Взаимодействие с любыми веществами, которые потенциально могут стать причиной развития аллергических реакций, также требуется свести к минимуму. Следует отказаться от работы во вредных условиях, потому что цена – здоровье и полноценная жизнь пациента.
Требуется отказаться от деятельности на предприятиях с повышенной степенью вредности, так как таким образом можно спровоцировать не только хронический бронхит, но также и развитие более тяжелых патологий дыхательных путей.

Также, чтобы предотвратить обострение бронхита хронического характера требуется не забывать про общие принципы ЗОЖ и придерживаться их. Полноценный сон на протяжении 6-8 часов должен приходиться на темное время суток, при этом засыпать желательно не позднее полуночи.

Также желательно избегать стрессогенных факторов и почаще находиться в зеленой городской зоне, совершая пешие прогулки. Доказано, что переезд в регионы с благоприятной экологической обстановкой крайне желателен для пациентов, страдающих болезнями верхних дыхательных путей.

Грамотная профилактика при хроническом бронхите способна многократно снизить вероятность его обострения и привести к излечению пациента от данной патологии.

Бронхит – это одно из самых распространенных заболеваний нижних отделов дыхательной системы, которое встречается как у детей, так и у взрослых. Он может возникать вследствие действия таких факторов, как аллергены, физико-химические воздействия, бактериальная, грибковая или вирусная инфекция.

У взрослых различают 2 основные формы – острый и хронический. В среднем острый бронхит длится около 3 недель, а хронический – не менее 3 месяцев в течение года и минимум 2 года подряд. У детей выделяется еще одна форма – рецидивирующий бронхит (это тот же самый острый бронхит, но повторяющийся на протяжении года 3 и более раз). Если воспаление сопровождается сужением просвета бронхов, то говорят об обструктивном бронхите.

Если вы заболели острым бронхитом, то для скорейшего выздоровления и для предотвращения перехода болезни в хроническую форму следует придерживаться следующих рекомендаций специалистов:

В дни повышения температуры соблюдайте постельный или полупостельный режим.
Пейте достаточное количество жидкости (не менее 2 литров в сутки). Она облегчит очищение бронхов от мокроты, потому что сделает ее более жидкой, а также поможет выведению токсических веществ из организма, образующихся в результате болезни.
Если воздух в помещении слишком сухой, позаботьтесь о его увлажнении: развешивайте мокрые простыни, включите увлажнитель. Особенно это важно зимой во время отопительного сезона и летом, когда жара, так как сухой воздух усиливает кашель.
По мере улучшения состояния начинайте делать дыхательные упражнения, чаще проветривайте комнату, больше бывайте на свежем воздухе.
В случае обструктивного бронхита обязательно исключите контакт с аллергенами, чаще делайте влажную уборку, которая поможет избавиться от пыли.
Если это не противопоказано врачом, то после того как температура нормализовалась, можно делать массаж спины, особенно дренажный, ставить горчичники, растирать область грудной клетки согревающими мазями. Улучшить кровообращение и ускорить выздоровление помогают даже такие простые процедуры, как горячая ножная ванна, в которую можно добавить горчичный порошок.
Для смягчения кашля будут полезны обычные паровые ингаляции с содой и отварами противовоспалительных трав.
Для улучшения отхождения мокроты пейте молоко с медом, чай с малиной, чабрецом, душицей, шалфеем, щелочные минеральные воды.
Позаботьтесь, чтобы в дни болезни диета была обогащена витаминами и белками – ешьте свежие фрукты, лук, чеснок, нежирное мясо, кисломолочные продукты, пейте фруктовые и овощные соки.
Принимайте назначенные доктором средства.

Как правило, при лечении острого бронхита врач рекомендуют препараты следующих групп:

Разжижающие мокроту и улучшающие ее отхождение – например, Амброксол, АЦЦ, Мукалтин, корень солодки, алтея.
В случае явлений обструкции – Сальбутамол, Эуфиллин, Теофедрин, противоаллергические препараты.
Укрепляющие иммунитет и помогающие бороться с вирусной инфекцией – Гропринозин, витамины, препараты на основе интерферона, элеутерококка, эхинацеи и др.
В первые дни, если изнуряет сухой и непродуктивный кашель, также назначаются противокашлевые средства. Однако в дни их приема нельзя пользоваться отхаркивающими препаратами.
При значительном повышении температуры показаны жаропонижающие и противовоспалительные препараты – например, Парацетамол, Нурофен, Мелоксикам.
Если возникла вторая волна температуры или мокрота приобрела гнойный характер, то к лечению добавляются антибиотики. Для лечения острого бронхита наиболее часто используются защищенные клавулановой кислотой амоксициллины – Аугментин, Амоксиклав, цефалоспорины, макролиды (Азитромицин, Кларитромицин).
Если кашель продолжается более 3 недель, то необходимо обязательно сделать рентгенографию и проконсультироваться у пульмонолога.

При рецидивирующем или хроническом бронхите выполнение рекомендаций специалистов позволяет снизить частоту обострений болезни, а также в большинстве случаев предотвратить возникновение таких болезней, как рак легких, бронхиальная астма инфекционно-аллергической природы, прогрессирование дыхательной недостаточности.

Полностью откажитесь от курения, включая пассивное вдыхание табачного дыма.
Не употребляйте алкоголь.
Ежегодно проходите профилактические осмотры у врача, флюорографию органов грудной клетки, ЭКГ, сдавайте общий анализ крови, анализы мокроты, в том числе на наличие микобактерий туберкулеза, а при обструктивном бронхите делайте еще и спирографию.
Укрепляйте иммунитет, ведя здоровый образ жизни, занимайтесь лечебной физкультурой, дыхательными упражнениями, закаляйтесь, а в осенне-весенний период принимайте адаптогены – препараты на основе эхинацеи, женьшеня, элеутерококка. Если бронхит имеет бактериальную природу, то рекомендуется пройти полный курс терапии Бронхомуналом или ИРС-19.
При обструктивном бронхите очень важно избегать работ, которые связаны с вдыханием любых химических паров или пыли, содержащей частички кремния, угля и т. п. Также избегайте находиться в душных, непроветриваемых помещениях. Следите за тем, чтобы ежедневно поступало достаточное количество витамина С.
Вне обострения показано санаторно-курортное лечение.

Во время обострения хронического или рецидивирующего бронхита рекомендации соответствуют таковым при лечении острой формы заболевания. Кроме этого, широко используют введение препаратов с помощью небулайзера, а также санацию бронхиального дерева с помощью бронхоскопа.

Причины и механизмы

Курение.
Профессиональные вредности.
Загрязненность воздуха.
Частые простудные заболевания.

Бронхит провоцируется инфекционными агентами (вирусами и бактериями), а хроническое течение приобретает под влиянием факторов, нарушающих защитные свойства дыхательного эпителия.

Симптомы

Интенсивный кашель.
Отхождение скудной слизистой мокроты.
Экспираторная одышка (затруднение преимущественно выдоха).

Предположить бронхит можно по клиническим признакам, которые выявляют при опросе, осмотре и с помощью других физикальных методов (перкуссия, аускультация).

Дополнительная диагностика

Общий анализ крови.
Биохимия крови (острофазовые показатели, газовый состав, кислотно-щелочное равновесие).
Серологические тесты (антитела к возбудителям).
Анализ смывов из носоглотки и мокроты (цитология, посев, ПЦР).
Рентгенография грудной клетки.
Спирография и пневмотахометрия.
Бронхоскопия и бронхография.
Электрокардиография.

Лечение

Противовирусные (занамивир, озельтамивир, римантадин).
Отхаркивающие (ацетилцистеин, амброксол).
Жаропонижающие (парацетамол, ибупрофен).
Противокашлевые (окселадин, глауцин).

Острый бронхит лечится с применением медикаментов, влияющих на инфекционного агента, механизмы болезни и отдельные симптомы.

Антибиотики (пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны, макролиды).
Муколитики (бромгексин, ацетилцистеин).
Антигистаминные (лоратадин, цетиризин).
Бронхолитики (сальбутамол, фенотерол, ипратропия бромид, эуфиллин).

C целью выбора оптимальной тактики ведения больных обострением хронического бронхита (ХБ) целесообразно выделять так называемые «инфекционные» и «неинфекционные» обострения ХБ, требующие соответствующего терапевтического подхода. Инфекционное обострение ХБ может быть определено, как эпизод респираторной декомпенсации, не связанной с объективно документированными другими причинами, и прежде всего с пневмонией.

Диагностика инфекционного обострения ХБ включает использование нижеперечисленных клинических, рентгенологических, лабораторных, инструментальных и других методов исследования больного:

Клиническое исследование больного;

Исследование бронхиальной проходимости (по данным ОФВ 1);

Рентгенологическое исследование грудной клетки (исключить пневмонию);

Цитологическое исследование мокроты (подсчет количества нейрофилов, эпителиальных клеток, макрофагов);

Окраска мокроты по Граму;

Лабораторные исследования (лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг, увеличение СОЭ);

Бактериологическое исследование мокроты.

Указанные методы позволяют, с одной стороны, исключить синдромно-сходные заболевания (пневмония, опухоли и др.), а с другой - определить тяжесть и тип обострения ХБ.

Клиническая симптоматика обострений ХБ

Усиление кашля;

Увеличение количества отделяемой мокроты;

Изменение характера мокроты (увеличение гнойности мокроты);

Усиление одышки;

Усиление клинических признаков бронхиальной обструкции;

Декомпенсация сопутствующей патологи (сердечная недостаточность, артериальная гипертония, сахарный диабет и др.);

Лихорадка.

Каждый из указанных признаков может быть изолированным или сочетаться друг с другом, а также иметь различную степень выраженности, что характеризует тяжесть обострения и позволяет ориентировочно предположить этиологический спектр возбудителей. По некоторым данным, имеется связь между выделенными микроорганизмами и показателями бронхиальной проходимости у больных обострением хронического бронхита. По мере нарастания степени бронхиальной обструкции увеличивается доля грамотрицательных при уменьшени грамположительных микроорганизмов в мокроте больных обострением ХБ.

В зависимости от количества имеющихся симптомов различают раз ные типы обострения хронического бронхита, что приобретает важное прогностическое значение и может определять тактику лечения больных обострением ХБ (табл. 1).

При инфекционном обострении ХБ основным методом лечения является эмпирическая антибактериальная терапия (АТ). Доказано, что АТ способствует более быстрому купированию симптомов обострения ХБ, эрадикации этиологически значимых микроорганизмов, увеличению продолжительности ремиссии, снижению расходов, связанных с последующими обострениями ХБ .

Выбор антибактериального препарата при обострении ХБ

При выборе антибактериального препарата необходимо учитывать:

Клиническую ситуацию;

Активность препарата против основных (наиболее вероятных в данной ситуации) возбудителей инфекционного обострения заболевания;

Учет вероятности антибиотикорезистентности в данной ситуации;

Фармакокинетика препарата (проникновение в мокроту и бронхиальный секрет, время полувыведения и т.д.);

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами;

Оптимальный режим дозирования;

Минимальные побочные эффекты;

Стоимостные показатели.

Одним из ориентиров при эмпирической антибиотикотерапии (АТ) ХБ является клиническая ситуация, т.е. вариант обострения ХБ, тяжесть обострения, наличие и выраженность бронхиальной обструкции, различные факторы плохого ответа на АТ и т.д. Учет вышеуказанных факторов позволяет ориентировочно предположить этиологическую значимость того или иного микроорганизма в развитии обострения ХБ.

Клиническая ситуация позволяет также оценить вероятность антибиотикорезистентности микроорганизмов у конкретного больного (пенициллинорезистентность пневмококков, продукция H. influenzae (лактамазы), что может быть одним из ориентиров при выборе первоначального антибиотика.

Факторы риска пенициллинорезистентности пневмококков

Возраст до 7 лет и свыше 60 лет;

Клинически значимая сопутствующая патология (сердечная недостаточность, сахарный диабет, хронический алкоголизм, заболевания печени и почек);

Частая и длительная предшествующая антибиотикотерапия;

Частые госпитализации и пребывание в местах призрения (интернаты).

Оптимальные фармакокинетические свойства антибиотика

Хорошее проникновение в мокроту и бронхиальный секрет;

Хорошая биодоступность препарата;

Длительный период полувыведения препарата;

Отсутствие взаимодействия с другими медикаментами.

Среди наиболее часто назначаемых при обострениях ХБ аминопенициллинов оптимальной биодоступностью обладает амоксициллин, выпускающийся ОАО «Синтез» под торговой маркой Амосин® , ОАО «Синтез», г. Курган, который в связи с этим имеет преимущества перед ампициллином, имеющим довольно низкую биодоступность. При приеме внутрь амоксициллин (Амосин® ) обладает высокой активностью против основных микроорганизмов, этиологически ассоциированных с обострением ХБ (Str. Pneumoniae, H. influenzae, M. cattharalis ). Препарат выпускается по 0,25, 0,5 г №10 и в капсулах 0,25 №20.

В рандомизированном двойном слепом и двойном плацебо-контролируемом исследовании сравнивали эффективность и безопасность применения амоксициллина в дозе 1 г 2 раза в день (1 группа) и 0,5 г 3 раза в день (2 группа) у 395 больных обострением ХБ. Длительность лечения составляла 10 дней. Клиническая эффективность оценивалась на 3-5 день, 12-15 день и на 28-35 дни после окончания лечения. Среди ITT популяции (не полностью завершивших исследование) клиническая эффективность у больных 1 и 2 группа составляла 86,6% и 85,6% соответственно. В то же время в популяции РР (завершенность исследования согласно протоколу) - 89,1% и 92,6% соответственно. Клинический рецидив в популяциях ITT и РР отмечался у 14,2% и 13,4% в гр 1 и 12,6% и 13,7% во 2 группе. Статистическая обработка данных подтвердила сравнимую эффективность обоих режимов терапии. Бактериологическая эффективность в 1 и 2 группе cреди популяции ITT была отмечена у 76,2% и 73,7% .

Амоксициллин (Амосин® ) переносится достаточно хорошо, за исключением случаев гиперчувствительности к бета-лактамным антибиотикам. Кроме того, у него практически отсутствует клинически значимое взаимодействие с другими медикаментами, назначаемыми больным ХБ как в связи с обострением, так и по поводу сопутствующей патологии.

Факторы риска плохого ответа на АТ при обострении ХБ

Пожилой и старческий возраст;

Выраженные нарушения бронхиальной проходимости;

Развитие острой дыхательной недостаточности;

Сопутствующая патология;

Частые предшествующие обострения ХБ (более 4 раз в год);

Характер возбудителя (антибиотикорезистентные штаммы, Ps. aeruginosa ).

Основные варианты обострения ХБ и тактика АТ

Простой хронический бронхит:

Возраст больных менее 65 лет;

Частота обострений менее 4 в год;

ОФВ 1 более 50% от должного;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: St. pneumoniae H. influenzae M. cattarhalis (возможна резистентность к b -лактамам).

Антибиотики первого ряда:

Аминопенициллины (амоксициллин (Амосин® )) 0,5 г х 3 раза внутрь, ампициллин 1,0 г х 4 раза в сутки внутрь). Сравнительная характеристика ампициллина и амоксициллина (Амосин® ) представлена в таблице 2.

Макролиды (азитромицин (Азитромицин - АКОС, ОАО «Синтез», г. Курган) 0,5 г в сутки в первый день, затем 0,25 г в сутки в течение 5 дней, кларитромицин 0,5 г х 2 раза в сутки внутрь.

Тетрациклины (доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки) могут использоваться в регионах с невысокой резистентностью пневмококка.

Альтернативные антибиотики:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам (Сультасин®, ОАО «Синтез», г. Курган) 3 г х 4 раза в сутки),

Респираторные фторхинолоны (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Осложненный хронический бронхит:

Возраст старше 65 лет;

Частота обострений более 4 раз в год;

Увеличение объема и гнойности мокроты при обострениях;

ОФВ 1 менее 50% от должного;

Более выраженные симптомы обострения;

Основные этиологически значимые микроорганизмы: те же, что и в 1 группе + St. aureus + грамотрицательная флора (K. pneumoniae ), частая резистентность к b -лактамам.

Антибиотики первого ряда:

Защищенные пенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота 0,625 г каждые 8 часов внутрь, ампициллин/сульбактам 3 г х 4 раза в сутки в/в);
Цефалоспорины 1-2 поколения (цефазолин 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефуроксим 0,75 г х 3 раза в сутки в/в;
«Респираторные» фторхинолоны с антипневмококковой активностью (спарфлоксацин 0,4 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г в сутки внутрь, левофлоксацин 0,5 г в сутки внутрь).

Альтернативные антибиотики:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в).

Хроническая гнойный бронхит:

Возраст любой;

Постоянное выделение гнойной мокроты;

Частая сопутствующая патология;

Частое наличие бронхоэктазов;

ОФВ 1 менее 50%;

Тяжелая симптоматика обострения, нередко с развитием острой дыхательной недостаточности;

Основные этиологически значимые микроорагинизмы: те же, что и во 2 группе + Enterobactericae, P. aeruginosa .

Антибиотики первого ряда:

Цефалоспорины 3 поколения (цефотаксим 2 г х 3 раза в сутки в/в, цефтазидим 2 г х 2-3 раза в сутки в/в, цефтриаксон 2 г один раз в сутки в/в);
Респираторные фторхинолоны (левофлоксацин 0,5 г один раз в сутки, моксифлоксацин 0,4 г один раз в сутки).

Альтернативные антибиотики:

«Грамотрицательные» фторхинолоны (ципрофлоксацин 0,5 г х 2 раза внутрь или 400 мг в/в х 2 раза в сутки);

Цефалоспорины 4 поколения (цефепим 2 г х 2 раза в сутки в/в);

Антисинегнойные пенициллины (пиперациллин 2,5 г х 3 раза в сутки в/в, тикарциллин/клавулановая кислота 3,2 г х 3 раза в сутки в/в);

Меропенем 0,5 г х 3 раза в сутки в/в.

В большинстве случаев обострений ХБ антибиотики следует назначать внутрь. Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются :

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания ХБ;

Необходимость в ИВЛ;

Низкая биодоступность перорального антибиотика;

Некомплаентность больных.

Длительность АТ при обострениях ХБ составляет 5-7 дней. Доказано, что 5-дневные курсы лечения оказываются не менее эффективными, чем более продолжительное применение антибиотиков .

В случаях отсутствия эффекта от применения антибиотиков первого ряда проводится бактериологическое исследование мокроты или БАЛЖ и назначаются альтернативные препараты с учетом чувствительности выявленного возбудителя.

При оценке эффективности АТ обострений ХБ основными критериями являются :

Непосредственный клинический эффект (темпы регрессии клинических симптомов обострения, динамика показателей бронхиальной проходимости;

Бактериологическая эффективность (достижение и сроки эрадикации этиологически значимого микроорганизма);

Отдаленный эффект (длительность ремиссии, частота и выраженность последующих обострений, госпитализация, потребность в антибиотиках);

Фармакоэкономический эффект с учетом показателя стоимость препарата/эффективность лечения.

В таблице 3 приведены основные характеристики пероральных антибиотиков, использующихся для лечения обострений ХБ.

Литература:

1 Anthonisen NR, Manfreda J, Warren CP, Hershfield ES, Harding GK, Nelson NA. Antibiotic therapy in exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Ann. Intern. Med. 1987; 106; 196-204

2 Allegra L,Grassi C, Grossi E, Pozzi E. Ruolo degli antidiotici nel trattamento delle riacutizza della bronchite cronica. Ital.J.Chest Dis. 1991; 45; 138-48

3 Saint S, Bent S, Vittinghof E, Grady D. Antibiotics in chronic obstructive pulmonary disease exacerbations. A meta-analisis. JAMA. 1995; 273; 957-960

4. Р Adams S.G, Melo J.,Luther M., Anzueto A. - Antibiotics are associated with lower relapse rates in outpatients with acute exacerbations of COPD. Chest, 2000, 117, 1345-1352

5. Georgopoulos A.,Borek M.,Ridi W. - Randomised, double-blind,double-dummy study comparing the efficacy and safety of amoxycillin 1g bd with amoxycillin 500 mg tds in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis JAC 2001,47, 67-76

6. Langan С., Clecner В., Cazzola C.M., et al. Short-course cefuroxime axetil therapy in the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. Int J Clin Pract 1998; 52:289-97.),

7. Wasilewski M.M., Johns D., Sides G.D. Five-day dirithromycin therapy is as effective as 7-day erythromycin therapy for acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 43:541-8.

8. Hoepelman I.M., Mollers M.J., van Schie M.H., et al. A short (3-day) coarse of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and the effect on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9:141-6.)

9. R.G. Masterton, C.J. Burley, . Randomized, Double-Blind Study Comparing 5- and 7-Day Regimens of Oral Levofloxacin in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Bronchitis International Journal of Antimicrobial Agents 2001;18:503-13.)

10.Wilson R., Kubin R., Ballin I., et al. Five day moxifloxacin therapy compared with 7 day clarithromycin therapy for the treatment of acute exacerbations of chronic bronchitis. J Antimicrob Chemother 1999; 44:501-13)