Эпидемиология и статистика неосложненных компрессионных переломов позвоночника у детей. Что такое травма спинного мозга

Статистика
Частота травмы позвоночника около 1000 человек на 10 млн. населения в год. Из них 70% приходится на повреждения грудопоясничного отдела позвоночника. Порядка 3% из них остаются глубокими инвалидами.
Описание
Грудной отдел состоит из 12 позвонков. От тел позвонков с каждой стороны отходят ребра, которые спереди соединяются с грудиной. Эта часть позвоночного столба менее подвижна по сравнению с шейным и поясничным отделом позвоночника. Ниже располагается поясничные отдел, состоящий из 5 позвонков. Он несет наибольшую нагрузку, приходящуюся на весь позвоночный столб. Если посмотреть на позвоночный столб сбоку, то видно, что по форме он напоминает пружину, где один изгиб плавно переходит в другой. Это необходимо для лучшего удержания равновесия и равномерного распределения нагрузки. В грудопоясничном отделе, между 11-м грудным позвонком и 2-м поясничным грудной кифоз переходит в поясничный лордоз и ось вертикальной нагрузки проходит через тела позвонков. Этим объясняется то, что при травмах позвоночника наибольшее количество повреждений приходиться на эту зону. Верхне-грудной и нижний поясничный отделы страдают гораздо реже. Исключения составляют компрессионные переломы тел позвонков при остеопорозе, когда больше страдает грудной отдел позвоночника.
Механизмы и причины травмы
Переломы позвоночника относится к высокоэнергетической травме, то есть для ее наступления необходимо приложение большой силы. Наиболее частые причины это автодорожная травма и падение с высоты. Переломы позвоночника практически всегда происходят не за счет прямого воздействия на место перелома (за исключением огнестрельный переломов), а за счет опосредованного воздействия на позвоночник в целом. От характера и направления действия силы повреждения бывают за счет резкого сжатия позвоночника по оси (падение с высоты на ноги или ягодицы), сгибания (удар пассажира о спинку переднего сидения), разгибания (наезд на пешехода сзади), растяжения (попадание в движущиеся механизмы) и скручивание (мотоциклетная травма). Также возможен сдвиг позвонков и сочетание всех этих механизмов.
Виды повреждений позвоночника
Исходя из механизма травмы, происходит тот или иной вид перелома. Современная международная классификация, предложенная в 1994 г. Магерлом, разделила все повреждения на три группы: А - повреждения тел позвонков в результате компрессии по оси позвоночника; В - повреждения возникающие в результате сгибания - разгибания; С - включает в себя повреждения двух предыдущих групп в совокупности со сдвигом позвонков и ротацией. В зависимости от объема и особенностей повреждения внутри групп повреждения разделяются еще на три вида. Такая классификация дает врачу представление о стабильности или нестабильности повреждения и определяет особенности лечения в каждом конкретном случае.
Диагностика
Прежде всего пациент должен быть тщательно осмотрен на предмет наличия неврологической симптоматики и выявления зоны предполагаемой травмы. В связи с тем что клиническая картина не всегда соответствует объему повреждений первым этапом выполняются обзорные рентгенограммы. При тяжелых травмах (автодорожная, падение с высоты, поездная травма) необходимо рентгенологическое обследования всего позвоночника, поскольку из-за тяжести состояния пациент не всегда может четко указать на источник боли. Вторым этапом, когда выявлен поврежденный позвонок (или несколько) выполняется мултиспиральная компьютерная томография, благодаря которой можно сделать заключение о характере костных повреждений, смещении отломком и стабильности повреждения. Дополнительное представление о повреждении мягко-тканных структур позвоночника - связок, межпозвоночных дисков, спинного мозга может дать магнитно-резонансная томография. Но если МР-томографа нет в стационаре, то транспортировать пациента с переломом позвоночника в другое учреждение для выполнения МРТ не целесообразно. Перекладывание, транспортировка очень опасны при нестабильных переломах и могут привести к необратимым неврологическим нарушения за счет смешения отломков и сдавления нервной ткани.
Лечение
Стабильные неосложненные компрессионные переломы тел позвонков со снижением высоты в передних отделах до 50% лечатся консервативно. Рекомендуется ношение ортопедического корсета в течении 4-6 месяцев. В ряде случаев, если пациент хочет быстрого восстановления без длительной внешней фиксации могут быть рассмотрены варианты хирургического лечения с использованием минимально инвазивных технологий. Все осложненные и нестабильные переломы подлежат хирургическому лечению. В зависимости от характера травмы и вида перелома применяются различные варианты оперативных вмешательств. Общий принцип хирургического лечения - устранить сдавление спинного мозга, нервных корешков, восстановить правильную ось позвоночника, создать необходимые условия для консолидации перелома и надежно закрепить поврежденный сегмент позвоночника. Мы применяем самые современные фиксаторы, максимально стремимся уйти от больших разрезов и травматичных операций, широко используем микрохирургическую технику и эндоскопию.

Позвоночник является основным компонентом костно-мышечной системы и обеспечивает возможность вертикального положения тела. Поэтому повреждения позвоночника и спинного мозга могут оказывать значительное влияние на состояние всего организма. Различные травмы позвоночника в среднем составляют около 10% от общего числа травм спины. Повреждения достаточно часто встречаются у людей старшей возрастной группы, независимо от пола. У маленьких детей тоже иногда бывают травмы позвоночника, но, как правило, в основном это травмы шейного отдела позвоночника и связаны с повреждением во время родов. Женская спинальная травма в последнее время стала отмечаться значительно реже, так как увеличилось число женщин, которым проводится кесарево сечение. Лечение травм позвоночника зависит от тяжести повреждений и клинической картины и может быть как оперативным, так и консервативным.

Причины

Наиболее распространенные травмы позвоночника вызваны чрезмерно тяжелыми нагрузками и воздействиями на позвоночный столб. Это может быть падение, безрассудное ныряние, несчастные случаи и дорожно-транспортные происшествия. Иногда тип травмы позвоночника может определяться природой физических эффектов. Например, при автомобильных авариях наиболее часто возникает травма шейного отдела позвоночника, в то время как при падении с высоты возникают переломы крестца, поясничного или нижне-грудного отдела. Повреждения спинного мозга могут иметь различный генез.

Как правило, у взрослых повреждения спинного мозга происходят из-за воздействия внешнего воздействия на разные части позвоночника.

Повреждения, связанные с дегенерацией (остеохондроз, спондилоартроз), могут привести к развитию спинального стеноза. Сужение спинномозгового канала может привести к воздействию на нервные корешки и спинной мозг и, как следствие, нарушению их функциональности. Тяжелые травмы часто возникают из-за слишком сильного или внезапного растяжения спинного мозга.

В случаях травмы спинного мозга возникают чрезвычайно серьезные нарушения работы костно-мышечной системы.

Типы травм позвоночника

Признаки повреждения позвоночника зависят от его типа и характера. Типы возможных повреждений подразделяются на синяки, рваные раны, переломы, дислокации и компрессию.

Типы травм непосредственно влияют на тактику лечения и реабилитации, а также на последствия и скорость выздоровления пациента.

• Перелом позвонков в шейном отделе позвоночника является нарушением целостности костей, в отличие от дислокации, которая характеризуется смещением позвонков относительно оси. Такие повреждения позвонков могут привести к компрессионному воздействию на спинной мозг. Компрессионные переломы возникают из-за воздействия чрезмерного осевого вектора нагрузки на тело позвонка и, в таком случае, часть позвонка перемещается вперед и вниз. Таким образом, возможно также смещение межпозвонковых дисков и выпирание их в спинальный канал. Такие переломы наиболее часто встречаются при автомобильных авариях или внезапном рывке тела вперед.
• При дислокации происходит разрыв или сильное растяжение связок. Такое повреждение может сместить и блокировать позвонки. Таким образом, могут возникать проблемы со спинным мозгом в зависимости от того, была ли мобильна порванная связка. Чтобы восстановить функциональность позвонков, пациенту может потребоваться хирургическое вмешательство.
• Параплегия возникает из-за повреждения нижней части грудного отдела позвоночника.
• Квадриплегия также возникает из-за травмы, при которой повреждаются шейный и верхне-грудной отдел позвоночника. Эти травмы позвоночника приводят к потере подвижности во всех конечностях.

Особенности травмы шейного отдела позвоночника

Цервикальный позвоночник очень чувствителен к травмам. Как показала статистика, повреждения шейного отдела составляют 20% от всех травм позвоночника, более 35% из них смертельны. Повреждение шейного отдела позвоночника связано с тем, что при резком ударе голова и туловище человека, движутся в противоположных направлениях.

Травмы шейного отдела позвоночника - это очень серьезные и опасные состояния. Среди всех известных видов травм наиболее распространенной является «хлыстовая травма». Обычно это травма происходит у водителей или пассажиров, во время автомобильной аварии. Во время резкой остановки автомобиля, вследствие инерции, резкий толчок передается всем людям в салоне. Как правило, такая травма сопровождается такими симптомами как острая боль, резкое ограничение подвижности шеи, возможно головокружение или потеря сознания.

Травмы позвоночника в грудном и поясничном отделах

Довольно часто различным видам травм подвергаются грудной и поясничный отдел. Наиболее распространенными являются переломы, возникающие во время падения или автомобильной аварии. Кроме того, риск повреждения этих областей высок у людей пожилого возраста вследствие возрастного остеопороза. При тяжелых переломах позвонков возможно повреждение спинного мозга.

При повреждении грудного отдела позвоночника человек испытывает боль в спине, которая может быть умеренной или тяжелой и усиливается при движении.

Если при травме возникает повреждение спинного мозга, то к болевым проявлениям могут добавиться такие симптомы как онемение, мышечная слабость в конечностях и нарушение контроля функции кишечника и мочевого пузыря.

Наиболее часто в грудном и поясничном отделах позвоночника встречаются следующие травмы:

• Растяжение межпозвоночных суставов. Эта травма возникает при принудительном смещении позвонков вперед или назад. Боль усиливается при сгибании и разгибании туловища.
• Разрыв мышц является частой травмой спины у спортсменов, так как резкие движения могут повредить мышечный корсет. Симптомы при разрыве мышц включают острую боль при наклонах, разгибании или ротации туловища.
• Дислокации костно-мышечных суставов возникают в результате силового смещения позвонков в грудном отделе или в результате артрита. При дислокации боль усиливается при кашле, чихании, глубоком грудном дыхании.
• Переломы очень распространены в спортивных состязаниях, при падениях или несчастных случаях. Болевой синдром сохраняется довольно долго и появляется даже при небольшом повороте тела.
• Сколиоз или другие деформации позвоночника также являются серьезными повреждениями позвоночного столба. Симптомы появляются не всегда и могут варьироваться в зависимости от каждого случая.

Врожденные травмы позвоночника

Как правило, проблемы с позвоночником у детей связаны с родовой травмой шейного отдела. Родовая травма шейного отдела позвоночника происходит в 40% случаев и нередко сопровождается черепно-мозговой травмой. Причины такой травмы могут быть следующие обстоятельства:

• несоответствие между размером головки плода и тазом матери;
• неправильное расположение плода в матке;
• большой плод (весом более 4500 г);
• преждевременная беременность;
• олигогидрамниос (маловодие) и другие врожденные состояния.

После травмы шейного отдела позвоночника у детей могут возникать проблемы с успеваемостью, нарушения памяти, им трудно сосредоточиться на предмете.

Также у детей может быть врожденная аномалия Spina bifida , при которой ребенок рождается с расщеплением позвоночника, из-за чего позвонки не полностью закрывают нервные структуры. Часто такой дефект возникает в пояснично-крестцовой области, но может быть и в других отделах.

Несмотря на серьезность повреждения, Spina bifida у детей, как правило, имеет благоприятный прогноз при ее локализации в пояснично-крестцовом регионе.

В период роста ребенок может не испытывать дискомфорт в спине, но родители должны следить за его диетой и весом. Увеличение веса вызывает давление на неоформленные позвонки, что может приводить появлению симптоматики. Иногда расщепление позвоночника может приводить к мышечной слабости, параличу и другим ортопедическим проблемам.

Повреждение спинного мозга

Иногда травма позвоночника распространяется на спинной мозг. Это может быть связано с такими внешними факторами, как сильный ушиб или компрессионный перелом шейного отдела позвоночника, хотя повреждение может иметь место в любой части позвоночника.

на травму спинного мозга обычно указывают следующие признаки:

• онемение или покалывание в конечностях;
• боль и скованность в области позвоночника;
• признаки шока;
• неспособность двигать конечностями;
• потеря контроля над мочеиспусканием;
• потеря сознания;
• неестественная позиция головы.

Проблемы с позвоночником - это нередко результат несчастных случаев или насильственных действий. Основные причины травм:

• падение;
• дайвинг на мелководье (последствия удара головой об дно водоема);
• травма после автомобильной аварии;
• прыжки;
• травма головы во время спортивного мероприятия;
• травмы от электрического тока.

Первая помощь при травмах позвоночника

Последствия травм позвоночника могут быть довольно серьезными, поэтому очень важно своевременно и надлежащим образом оказать первую помощь пострадавшему. Любое повреждение позвоночного столба считается сложным, опасным и требует немедленной госпитализации в стационар.

Тактика оказания первой помощи при повреждениях позвоночника зависит от тяжести и локализации, сложности структуры области травмы и функционального значения. Последствия для организма после воздействия острой травмы напрямую зависят от того, насколько правильно человеку будет оказана первая помощь.

Помощь, оказываемая после травмы позвоночника, включает следующие действия:

• немедленно вызвать скорую помощь;
• уложить пациента на ровную поверхность;
• обеспечить полную неподвижность пострадавшего, даже если он думает, что он может двигаться самостоятельно;

Диагностика

Когда пострадавшего доставят в больницу, врачи проведут его осмотр и полное неврологическое обследование, чтобы определить характер и локализацию травмы.

На основании данных обследования пациенту назначаются методы визуализации, которые позволяют определить морфологические изменения в тканях после травмы.

Рентгенография - позволяет диагностировать переломы и дислокацию позвонков.

КТ - этот метод исследования необходим для более качественной визуализации как костных, так и мягких тканей, которые повреждаются при травме позвоночника. Кроме того, КТ более предпочтительный метод диагностики в том случае, когда состояние больного критическое и необходимо быстро определить причину состояния и назначить экстренную терапию.

МРТ. Этот метод полезен для выявления признаков повреждения спинного мозга кровоизлияний и других морфологических изменений в мягких тканях.

ЭМГ (ЭНМГ)- позволяют определить повреждения нервов и уровень поражения.

ЭКГ, УЗИ, лабораторные методы исследования назначаются для исключения других последствий травм, особенно, когда речь идет о сочетанных травмах в результате несчастных случаев/

Денситометрия - необходима при подозрении на остеопороз.

Лечение травм позвоночника

Все пациенты с травмой должны быть обеспечены защитой и иммобилизацией позвоночника до тех пор, пока не будут исключены повреждения спинного мозга или не будет определена тактика лечения.

Основные принципы лечения травм позвоночника:

• Все пациенты с травмой должны поддерживаться в положении лежа на спине, при строгом постельном режиме
• Транспортировка пациента должна производиться с помощью щита
• Пациентам с травмой шейного отдела позвоночника необходимо обеспечить стабилизацию шеи с помощью жесткого шейного воротника (корсета)
• Пациент должен перемещаться на инвалидной коляске

Дальнейшая тактика лечения зависит от клинической и радиологической оценки травмы.

Основная задача лечения - это стабилизация позвоночника и устранение любой компрессии на спинной мозг.

Поскольку не у всех пациентов травмы позвоночника сопровождаются повреждением спинного мозга или нестабильностью позвоночника, окончательное лечение имеет широкий спектр - от иммобилизации с помощью корсета до операции. Существуют показания для каждого метода, и один метод лечения не может быть использован для всех типов травм.

Методы лечения травм позвоночника

• Неоперативное лечение
• Оперативное лечение
• Закрытая редукция с операцией или без нее (только в шейном отделе позвоночника)

Неоперативное лечение травм позвоночника

Неоперативное лечение остается стандартом лечения травм позвоночника. С помощью этих методов можно лечить большинство травм.

Закрытые варианты лечения:

• Тракция - при травмах шейного отдела позвоночника
• Постельный режим с регулярными периодическими поворотами туловища во избежание пролежней.
• Внешний корсет или гипс.

Ношение корсета продолжается в течение 8-12 недель при травмах шейного отдела и 12-24 недели при тораколюмбальных повреждениях. Это время, необходимое для того, чтобы произошла достаточная консолидация перелома и кость могла бы выдерживать нагрузку.

Длительный постельный режим, как окончательное лечение, может быть рекомендован в редких случаях, когда пациенты не желают носить корсет или операцию или не подходят для этого лечения из-за тяжелой предшествующей деформации, болезненного ожирения или медицинских проблем и т. д.

У некоторых пациентов консервативное лечение на позднем этапе может привести к хронической боли.

Оперативное лечение травм позвоночника

Хирургическая стабилизация позвоночника направлена??на:

• Предотвращение дальнейшего механического повреждения
• Декомпрессию спинного мозга с помощью удаления структур приводящих к компрессии, например, осколков костей

• Скелетная нестабильность с неврологическим дефицитом.
• Нестабильная связочная травма у взрослого пациента с отсутствием эффекта от консервативного лечения
• Наличие множественных травм
• Сочетанные травмы

Операции на позвоночнике при травме различается в зависимости от уровня травмы, но имеют следующие общие принципы:

• Декомпрессия
• Фиксация поврежденного сегмента с помощью имплантата
• Слияние сегмента с костным трансплантатом

Цель имплантата - удерживать сегмент в положении до тех пор, пока не произойдет слияние. Если не проводить слияние, то имплантат однажды провалится и позвоночник снова станет неустойчивым.

Существуют различные инструментарии для хирургии позвоночника, и каждый из них имеет свои преимущества и недостатки.

Закрытая редукция

Этот метод используется при дислокациях шейного отдела позвоночника. Принцип этого метода заключается в использовании для тракции тяжелых весов, чтобы можно было провести медленный маневр для редукции позвоночника. Это вполне безопасный метод. Неврологическое ухудшение при редукции является риском, который встречается крайне редко, особенно, если проводить редукцию аккуратно.

Этот метод требует установки тракционных щипцов Crutchfield или Gardner-Wells.

Пациентам в бессознательном состоянии перед редукцией необходимо провести МРТ-сканирование.

Редукция не проводится при таких травмах как краниоцервикальная диссоциация или травма шейного отдела позвоночника с признаками дистракции.

Преимущества закрытой редукции

• Снижает необходимость в сложных хирургических процедурах
• Улучшает стабильность, предотвращает неврологическое ухудшение или может улучшить неврологический статус
• Редукция в первые несколько часов травмы может привести к значительному улучшению неврологического статуса.

Но эффективного метода закрытой редукции для тораколюмбарного отдела позвоночника пока нет.

Профилактика

К сожалению, травмы позвоночника и спинного мозга непредсказуемы, но можно значительно снизить риск травм, если соблюдать простые меры безопасности.

• Необходимо всегда надевать ремень безопасности во время езды в автомобиле.
• Во время занятий спортом необходимо использовать соответствующее защитное снаряжение.
• Не нырять в незнакомых водоемах
• Укреплять мышечную систему для обеспечения надлежащей поддержки позвоночника.
• Не употреблять алкоголь во время вождения.

В основном, это люди молодого возраста (18-30 лет). Кстати, это не только социальная проблема, но и экономическая, так как велик риск получения инвалидности.

Классификация

Механизм сдвига характерен для грудного отдела. В этом случае, травмирующая сила направлена по фронтальной плоскости. Данный механизм вызывает переломы-вывихи, которые часто осложняются поражением спинного мозга.

По типу травм

В зависимости от ранения, травмы позвоночника разделяют на открытые и закрытые.

Выделяют следующие типы травм :

• Компрессионный перелом позвонка . Такие повреждения нередко получают люди с наличием остеопороза . При компрессионном переломе у них сдавливаются шейные позвонки.
• Дисторсии и надрыв связок, но без смещения позвонков. Связочные волокна, которые окружают хребет, разрываются или растягиваются. Такие травмы считаются лёгкими.
• Повреждение дисков. Разрывается фиброзное кольцо, что приводит к выпадению пульпозного ядра. Это вызывает появление межпозвоночной грыжи .
• Перелом остистого отростка. Он может быть изолированным и сочетательным, без смещения и с ним.
• Вывихи и подвывихи. Повреждение вызывает смещение позвонка, что вызывает трудности с движениями.
• Спондилолистез . Сдвигается позвонок, который располагается выше повреждённого.

Кроме этого, выделяют стабильные и нестабильные поражения позвонков.

Классификация F.Denisa

Наиболее удобной считается классификация F.Denisa, которая объединяет критерии различных типов .

Проявления травмы и степень тяжести повреждения определяются :

• Областью повреждения.
• Механизмом повреждения.
• Стабильностью травмированного сегмента позвоночника .

Перелом сопровождается механической или неврологической нестабильностью, это зависит от вовлечённой колонны позвоночника .

При переломах позвоночника прогноз делают очень осторожно. Он может быть положительным, если человек не умер от болевого шока или спинной мозг не пострадал .

Факторы риска травмирования позвоночника

А знаете ли вы, что…

Следующий факт

Такие факторы делят на две разновидности.

Неустранимые :

• Пол. Женщины подвержены остеопорозу, особенно, после рождения ребёнка. Данное заболевание негативно влияет на костную систему позвоночника .
• Возраст. У мужчин в зрелом возрасте нередко развивается остеоартроз .
• Генетическая предрасположенность. Риск значительно увеличивается, если имеются проблемы с позвоночником у родителей.
• Дисплазии суставов и костей. Наличие врождённых заболеваний.

Устранимые :

Факторы риска повреждения позвоночника нужно полностью исключить. Если травмирование произошло, то лечение нужно доводить до конца.

Видео: "Спортивные травмы позвоночника"

Наиболее частые и распространённые причины

Причинами травм позвоночника являются :

• Травма из-за падения на спину: обморок, при спуске на лыжах, во время катания на коньках.
• Повреждение, полученное при нырянии в воду. Нередко у пострадавшего происходит сильный изгиб шеи, что вызывает травму с серьёзными последствиями.
• Дорожно-транспортные происшествия. Травмируется, как пешеход, так и водитель автомобиля. При столкновении или экстренном торможении возникает хлыстовая травма, когда шея сначала сгибается, а потом резко разгибается.
• Обрушение. Такие несчастные случаи встречаются на стройке, шахте или на опасном производстве.
• Ранения. Они могут быть огнестрельные, режущие, колющие. Последствия зависят от степени проникновения и места локализации.
• Ушибы. Это самые распространённые травмы, на которые часто не обращают внимание. Но ушибы бывают настолько серьёзными, что приводят к нарушению нервной проводимости и двигательных функций.

Достаточно распространённой причиной повреждения позвоночника является падение с высоты своего роста. Стоит всего лишь поскользнуться и упасть на ягодицы. Это нередко вызывает травму копчика , который очень уязвим.

В 30% случаев, травмы позвоночника сопровождаются поражением спинного мозга , которое нередко проявляется тяжёлым осложнением. Воспалительные процессы влекут за собой серьёзные последствия для организма (парез, паралич).

Заключение

Бережное отношение к своему здоровью позволит значительно снизить риск травм позвоночника . Необходимо увеличить выносливость позвоночника и сформировать крепкий мышечный корсет. Это достигается дозированными тренировками и контролированием массы тела.

Кроме этого, нужно избегать опасных ситуаций на дороге, во время тренировок и в быту. Естественно, такие ситуации не всегда можно предотвратить, но всё-таки следует стараться их не допускать.

Даже малейшие контузии не нужно расценивать, как лёгкие травмы, так как нередко симптомы могут возникнуть спустя продолжительное время после повреждения. Любые травмы должны заслуживать должного внимания.

Позвоночно-спинальная травма составляет, к счастью, не самую многочисленную группу среди травматических больных, но в силу исключительной значимости структурных повреждений, сложности и тяжести их последствий, трудности лечения и высокого уровня и степени инвалидности пострадавших приобретает особое значение.

Статистические данные о позвоночно-спинальной травме неоднородны. Разные авторы приводят различные сведения о частоте и характере повреждений. Удельный вес травм позвоночника в общем травматизме составляет от 1,7 до 17,7% (Н.Н.Приоров,1939; В.С.Балакина и К.В.Квиткевич, 1960; В.М.Угрюмов,1979; и др.). Н.Т.Литовченко, Л.М.Бухман и Н.В.Петушенкова (1960) отмечают, что среди нейротравматологических больных перенесшие позвоночно-спинальную травму составляют 10,5%. Н.И.Миронович, изучавший сводные данные нейрохирургических учреждений страны за 5 лет, эту группу больных определяет в 14,5%. По наблюдениям Я.Л.Цивьяна (1971) более половины переломов позвоночника сопровождается повреждением спинного мозга. А.И.Гейманович (1947) указывает на поражение спинного мозга в 70% закрытых повреждений позвоночника. Большинство авторов (Ф.Р.Богданов,1954; И.Е.Казакевич,1959; В.Д.Голованов,1960; З.В.Базилевская, 1962; и др.) считают, что частота повреждений спинного мозга при закрытых травмах позвоночника составляет от 23,81 до 34,5% всех случаев.

Повреждения шейных сегментов спинного мозга составляют 17-30%, грудных - 18-30%, пояснично-крестцовых - 40%, крестцового отдела и конского хвоста - 23-27%. Среди больных, наблюдаемых нами, травма шейной локализации встречалась у 21%, повреждения грудного отдела у 31,3%, пояснично-крестцового отдела у 43,7%, травма конуса и конского хвоста у 4% пострадавших. И по нашим данным и по данным литературы наиболее часто повреждаются 5-6 шейные, 11-12 грудные, 1-2 поясничные позвонки.

Около 20% случаев травм спинного мозга являются многоочаговыми. У 32% больных нами отмечался дистантный синдром (функциональная недостаточность сегментов, удаленных от очага повреждения). В 25% случаев спинальной травмы Д.Г.Гольберг (1952) не обнаруживал каких-либо повреждений позвоночника. По Х.М.Фрейдину (1957) чисто спинальная травма отмечается в 14%. Среди наших больных спинномозговая симптоматика при интактном позвоночнике наблюдалась у 2,3% больных.

В подавляющем большинстве случаев (88,6%) позвоночно-спинальная травма является закрытой. В мирное время открытые травмы позвоночника и спинного мозга встречаются в 4,4% (Н.И.Миронович,1971). На военном театре число их возрастает. В военное время возрастает и число сочетаний позвоночно-спинальных травм с повреждениями торакальными, абдоминальными, кранио-церебральными и другими. В обычных условиях подобные сочетания отмечаются в 6,9% позвоночно-спинальных повреждений.

По данным сводной статистики принято считать, что в целом позвоночно-спинальная травма в мирное время составляет от 1 до 4% всех видов травм (В.И.Добротворский, 1929; З.В.Базилевская,1962; В.М.Угрюмов,1979; К.Г. Ниренбург, 1970; и др.). Лишь отдельные авторы (Х.М. Фрейдин,1957; К.Арсени, М.Симионеску,1973) удельный вес повреждений позвоночника и спинного мозга в общем травматизме определяют в 0,33-0,8% и в 0,7-1%.

За последние годы в связи с развитием промышленности, проникновением механизации в строительство, сельское хозяйство, ростом интенсификации производства, развитием транспортных средств, урбанизацией наметилась отчетливая тенденция к росту числа повреждений позвоночника и спинного мозга. Многими авторами отмечается, что последние годы удельный вес позвоночно-спинальной травмы возрос почти в 30 раз. По данным О.Г.Когана (1967,1975) ежегодно из каждых 10 миллионов жителей 100-150 человек получают повреждение позвоночника и спинного мозга. Отсюда легко подсчитать для каждого региона, сколько новых больных появляется каждый год. В целом по стране число травмируемых составляет около 4000 человек. По данным Murray M. Freed (1990) в США на 1 миллион жителей приходится от 20 до 50 случаев повреждений позвоночника и спинного мозга и ежегодно регистрируется от 3,5 до 10 тысяч пострадавших. Ежегодный прирост этого вида травм отмечается в 1,7%. Аналогичные данные приводят и Р.R.Меуеr с соавторами (1991). По долгосрочным прогнозам ожидается дальнейший рост позвоночно-спинального травматизма (А.Н.Коновалов с соавтор.,1986).

УДК::(470+571)

Traumatism in the Russian Federation on the basis of statistics data
Andreeva T.M.
N.N.Priorov Central Institute of Traumatology and Orthopedics

Ключевые слова: статистическая форма, травматизм.

Key words: statistical form, traumatism.

Травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин оказывают отрицательное влияние на показатели здоровья, что обусловлено их высокой распространенностью среди различных групп населения и высокими показателями неблагоприятных социальных последствий: временной и стойкой утраты трудоспособности, смертности. ВОЗ, провозгласив первое десятилетие XXI века (2000-2010 гг.) декадой по лечению костей и суставов, определяет профилактику и лечение травм конечностей как одну из 5 приоритетных проблем костно-мышечных заболеваний . В комплексе лечебно-профилактических мероприятий, направленных на решение этой проблемы, важное место занимает профилактика травматизма и оказание квалифицированной специализированной медицинской помощи пострадавшим от травм и других несчастных случаев. Форма № 57 «Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин», утвержденная постановлением Госкомстата России в 1999 г., направлена на повсеместный учет обратившихся по поводу травм, отравлений, ожогов и других последствий воздействия внешних причин за медицинской помощью во все лечебные учреждения.

Целью настоящей работы было провести анализ травматизма, представленный в официальной статистической форме № 57, дать его оценку и предложить пути по совершенствованию сбора статистических данных.

В 2009 г. за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин обратилось 10029342 взрослых пострадавших. Показатель травматизма составил 86,6 на 1000 взрослого населения. По сравнению с 2008 г. число травм, зарегистрированных среди взрослого населения, уменьшилось на 1,6%, а показатель травматизма снизился на 1,9% (таблица 1).

Таблица 1

Динамика травматизма среди взрослого населения Российской Федерации

Несмотря на то, что в 2009 г. по сравнению с 2008 годом показатели травматизма снизились во всех федеральных округах, по-прежнему в Приволжском, Сибирском, Северо-Западном, Дальневосточном и Уральском федеральных округах уровень травматизма превышает среднероссийский показатель соответственно на 10,6; 9,3; 8,2; 7,9 и 5,7%.

Среди пострадавших от травм и других несчастных случаев больше половины (56,7%) составили мужчины, у которых показатель травматизма был равен 108,7‰, а среди женщин – 68,4‰ (таблица 2).

Таблица 2

Показатели травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин среди мужского и женского населения федеральных округов

Наиболее высокие показатели травматизма среди мужского населения, превышающие среднероссийский показатель в 1,4-1,6 раза, отмечены в Кемеровской области (167,8‰), Пермском крае (165,6‰), Магаданской области (155,3‰) и Иркутской области (148,8‰). У женщин самые высокие уровни травматизма зарегистрированы в Санкт-Петербурге (99,4‰), Пермском крае (99,2‰), Кемеровской области (93,9‰).

Вструктуре травматизма среди взрослого населения, как и в предыдущие годы, и мужчины, и женщины подавляющее большинство травм и других повреждений получают в быту. Бытовые травмы составили в структуре повреждений 69,9%. Второе место занимают уличные травмы, на их долю приходится 19,6%. Травмы, связанные с производственной деятельностью, занимающие третье место в структуре травматизма, составляют всего 4,1% (4,8% у мужчин и 3,1% у женщин).Четвертое место (3,8%) занимают прочие повреждения, которые не были классифицированы по видам травматизма. На транспортные и спортивные травмы, занимающие пятое и шестое место, приходится 1,9 и 1,1% соответственно. Структура травматизма по его видам практически не подвержена гендерному влиянию (таблица 3).

Таблица 3

Структура травматизма среди взрослого населения Российской Федерации в 2009 г. (в %)

В структуре травматизма, зарегистрированного в федеральных округах, повреждения, полученные в быту и на улице, также преобладали над всеми остальными травмами. Уровень бытового травматизма колебался от 80,6% (Южный федеральный округ) до 48,1% (Северо-Кавказский федеральный округ). Уличный травматизм был подвержен значительным колебаниям, составляя в общей структуре травматизма от 13,4% (Южный федеральный округ) до 37,8% (Северо-Кавказский федеральный округ). Третье место занимает производственный травматизм с колебаниями от 2,2% (Южный федеральный округ) до 5,8% (Сибирский федеральный округ). Уровень транспортного травматизма самым высоким был в Северо-Кавказском федеральном округе (4,0%). В Северо-Кавказском федеральном округе спортивный травматизм в 3,5 раза был выше, чем в среднем по стране (Таблица 4).

Таблица 4

Структура травматизма среди взрослого населения федеральных округов по видам травматизма в 2009 г. (в %)

Структура травматизма, связанного с производственной деятельностью, представлена в таблице 5.

Таблица 5

Структура производственного травматизма среди взрослого населения федеральных округов в 2009 г. (в %)

В среднем на долю травм в промышленном производстве приходится 53,4%, в Южном федеральном округе доля травматизме в промышленности была самой высокой и составила 61,4% всех производственных травм. Более трети пострадавших не были классифицированы по виду травматизма и были отнесены в разряд прочих (36,5%). Сельскохозяйственный травматизм составляет всего 4,2% в общей структуре производственного травматизма со значительными колебаниями от 1,5% (Центральный федеральный округ) до 17,4% (Северо-Кавказский федеральный округ). В Северо-Кавказском федеральном округе отмечен и наиболее высокий уровень транспортного травматизма, связанный с производственной деятельностью (17,4%), что в 4 раза выше чем в среднем по стране.

Характер повреждений в общей структуре травматизма отличается постоянством, и практически не зависит от показателя травматизма (табл. 6).

Таблица 6

Структура травматизма среди взрослого населения федеральных округов по характеру повреждений в 2009 г. (в %)

Как уже говорилось, показатель травматизма у мужчин выше, чем у женщин и превышает последний почти в 1,5 раза. Травмы среди мужского населения отличаются большей тяжестью. У мужчин в 3 раза чаще регистрировались размозжения, травматические ампутации и травмы внутренних органов, почти в 2 раза чаще – внутричерепные травмы с переломами костей черепа, перелом позвоночника.

Более часто среди взрослого населения регистрируются ушибы, поверхностные травмы без повреждения кожных покровов, которые составляют 26,5‰ или 30,6% (таблица 7). Второе место в структуре травматизма по обращаемости населения за медицинской помощью занимают переломы костей, составляющие 18,6 случая на 1000 взрослого населения, или 21,5%.

Таблица 7

Показатели травм и отравлений и других несчастных случаев среди взрослого населения в 2009 г.

Из числа всех переломов 86,6% локализовались на конечностях, в том числе на верхних – 38,2%. Третье место в структуре травматизма занимают открытые раны и травмы кровеносных сосудов – 15,9‰, или 18,4% от общего числа всех зарегистрированных травм. Четвертое место среди зарегистрированных травм принадлежит вывихам, растяжениям травмам мышц и сухожилий. Показатель этого вида повреждений равнялся 10,8 на 1000 взрослого населения или 12,4%. Внутричерепным травмам (без переломов костей черепа) отводится пятое место, которые составляют 3,3‰ или 3,8%, а вместе с переломами черепа – 5,1%. Шестое ранговое место в структуре травматизма (2,4%) принадлежит ожогам, которые регистрировались в 2,1 случаев на 1000 взрослого населения. Прочие ранговые места в структуре травматизма занимают травмы глаза и глазницы (1,7%), размозжения (раздавливания) травматические ампутации (0,7%), травмы внутренних органов грудной и брюшной полости (0,2%), травмы нервов и спинного мозга (0,1%).

В 2009 г. за медицинской помощью по поводу травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин обратилось 3 001 726 пострадавших в возрасте от 0 до 17 лет включительно. Показатель травматизма у детей в возрасте 0-17 лет был равен 115,2‰ (таблица 8).

Таблица 8

Распространенность травм, отравлений и некоторых других последствий воздействия внешних причин у детей (0-17 лет) в 2009 г.

В 4-х федеральных округах (Центральном, Северо-Западном, Приволжском и Дальневосточном) показатели травматизма, как у мальчиков, так и у девочек были выше, чем в среднем по стране.

Таблица 9

Структура детского травматизма по характеру повреждений в 2009 г. (в %)

Среди травмированных детей преобладали мальчики, на долю которых пришлось 61,8% всех травм. Показатель травматизма у мальчиков составил 139,0‰, у девочек – 90,3‰.

Травмы и последствия других несчастных случаев у мальчиков отличались большей тяжестью. Они чаще получали открытые раны и травмы кровеносных сосудов, переломы костей черепа, травмы глаза и глазницы, переломы костей верхних и нижних конечностей (таблица 9).

Структура травматизма по месту получения травм характеризовалась, как у мальчиков, так и у девочек преобладанием бытовых и уличных повреждений (таблица 10). На долю повреждений, полученных в стенах дома, во дворе и на улице приходилось в среднем по стране свыше 80% всех травм, полученных детьми.

Таблица 10

Структура детского травматизма по видам травматизма в Российской Федерации в 2009 г. (в %)

Структура травматизма по его видам в федеральных округах, кроме Северо-Кавказского, отличается однотипностью: преобладают травмы, полученные в быту и на улице (таблица 11).

Таблица 11

Структура детского травматизма по видам травматизма в федеральных округах в 2009 г. (в %).

На долю этих видов травматизма приходится свыше 80% повреждений, зарегистрированных у детей. В Северо-Кавказском федеральном округе первое место занимает уличный травматизм (41,6%). В 1,8 раза превышает уровень транспортного травматизма и почти в 1,5 раза – спортивный.

Обсуждение.

Структура травматизма по его видам и характеру повреждений как у взрослых, так и у детей сохраняет свою картину на протяжении всего периода изучения и не зависит от показателя травматизма . Необходимо отметить значительное снижение доли производственных травм в общей структуре травматизма среди взрослого населения, что объясняется социально-экономическими изменениями, происходящими в стране. Сохраняются значительные колебания в показателях травматизма при сравнении показателей территориальных образований. Наиболее высокие показатели травматизма среди взрослого населения регистрируются в Пермском крае (128,8‰), Кемеровской области (127,0‰), Магаданской области (120,8‰), а самые низкие – в Чеченской Республике (31,9‰), Карачаево-Черкесской Республике (34,7‰) и Республике Калмыкия (44,7‰). Травматизм среди детского населения так же характеризуется низкими показателями в этих республиках (Чеченская Республика – 33,8‰, Карачаево-Черкесская Республика – 38,0‰ и Республика Калмыкия – 38,7‰). В Москве, Приморском крае и Камчатской области регистрируются наиболее высокие показатели детского травматизма, которые равняются 187,2; 166,7 и 162,7‰, соответственно.

Возможно, что в южных регионах уровень травматизма низкий на самом деле. Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо провести сопоставление уровня травматизма с уровнем госпитализации и показателями смертности в этих территориальных образованиях. В работе Леонова С.А. с соавт. (2009) изучено насколько полно официальная статистическая годовая отчетная форма № 57 ««Сведения о травмах, отравлениях и некоторых других последствиях воздействия внешних причин» способна отразить проблему дорожно-транспортного травматизма в стране . С большой долей вероятности продемонстрирован недоучет травм, представленных официальной статистикой. Еще одним примером недоучета травм в форме № 57 является сравнение данных об отравлениях, зарегистрированных в форме № 57, с данными о стационарном лечении пострадавших от отравлений. В 2009 г. у взрослых в форме № 57 зафиксировано 71723 пострадавших, а стационарное лечение получили 160 882 пострадавших. У детей отмечается аналогичная картина: 17 758 пострадавших в форме № 57 против 41085 в форме № 14. Как известно, данные о травмах, отравлениях и других последствиях воздействия внешних причин, представленные в форме № 57, отражают только зарегистрированную заболеваемость, основанную на обращаемости населения за медицинской помощью. Обращаемость населения за медицинской помощью зависит от целого ряда факторов, к ним относятся: доступность амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, социально-экономический и культурный уровень населения. Кроме того, важную роль играет и качество учета травм и других последствий воздействия внешних причин в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Так, при анализе детского травматизма выявлено, что в ряде территорий слишком велика доля травм, отнесенных к разряду «прочие»: во Владимирской и Кировской областях она составила 13,2%, в Удмуртской Республике – 18,5%.

Правильная организация учета и отчетности создает необходимые условия для анализа причин травматизма и разработки эффективных мероприятий по его предупреждению. Достоверность учета травм и необходимый объем информации об их характере могут быть обеспечены только при тщательном соблюдении правил заполнения статистических документов.

Анализ травматизма в динамике на протяжении последних 7 лет, основанный на данных, представленных в форме № 57, выявил «слабые места» статистической формы. Прежде всего, это недоучет травм. Несомненно, добиться полного учета всех повреждений невозможно, но можно его улучшить. Недоучет травм, как кажется, связан с двумя основными причинами. Первое, не регистрируются травмы «легкие и относительно легкие», с которыми пострадавшие не обращаются за медицинской помощью. Решение этого вопроса связано с повышением доступности медицинской помощи и формированием у населения бережного отношения к здоровью. Второе, достаточно большая часть пострадавших от травм, отравлений и других последствий воздействия внешних причин доставляется в стационар скорой помощью, минуя поликлиническое отделение. После выписки из стационара с выздоровлением пострадавшие могут не обращаться в амбулаторно-поликлинические учреждения, и эти травмы не регистрируются. В Национальном центре США по профилактике травм и их контролю (National Center for Injury Prevention and Control) функционирует электронная система регистрации всех случаев госпитализированной травмы. Можно было бы обсудить вопрос о возможности заполнения в стационарах статистических талонов на больных, выписываемых с выздоровлением.

Классификация повреждений в форме 57 составлена в соответствии с МКБ-10. Анализ перечисленных повреждений позволяет сделать несколько замечаний. Первое, в строках 19-20, относящихся к перелому костей нижней конечности, обозначен перелом нижнего конца бедренной кости. Выделение этого повреждения отдельной строкой не оправдано. Большее значение имеет переломы проксимального конца бедренной кости (межвертельные, чрезвертельные и подвертельные переломы бедра), которые наиболее часто возникают в результате падений, особенно у людей пожилого возраста и требуют, как правило, высокотехнологичных методов лечения. Второе, строки 35-36, отражающие осложнения хирургических и терапевтических вмешательств, не квалифицированные в других рубриках, непосредственно к травматизму не относятся. В МКБ-10 рубрики Т80-Т88 означают осложнения, связанные с инфузией, трансфузией и лечебной инъекцией (Т80), осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми (Т82), мочеполовыми (Т83), ортопедическими (Т84), другими внутренними (Т85) устройствами, имплантатами и трансплантатами; с отмиранием и отторжением пересаженных органов и тканей (Т86), с осложнениями, характерными для реплантации и ампутации (Т87) и с другими (Т88). Все перечисленные выше состояния не имеют прямого отношения к травматизму как таковому и поэтому строки 35-36 можно удалить. Если оставлять эту рубрику, то тогда все осложнения должны распределяться по видам травматизма, а не группироваться только в графы 9 и 23 (прочие), поскольку перечисленные выше осложнения могут быть при любом виде травматизма. Третье, в строках 37-38 формируются сведения о последствиях травм, отравлений и других воздействий внешних причин. В МКБ-10 дано определение этим данным: перечисленные категории следует использовать для того, чтобы обозначать состояния, указанные в рубриках S00-S99 и Т00-Т88 в качестве причин отдаленных последствий, которые сами классифицированы в других рубриках. Понятие «последствие» включает эти состояния как таковые или как отдаленные эффекты, сохраняющиеся в течение года или более после острой травмы. В соответствии с инструкцией по составлению отчетной формы № 57, то она формируется на основании сведений об острых травмах и повреждениях, поэтому осложненные повреждения не должны регистрироваться в этой форме. По поводу правомочности такого заключения можно привести два довода. Во-первых, обращение пострадавшего с острой травмой уже должно быть зарегистрировано ранее и во-вторых, если формируются какие-либо последствия травм (например, замедленная консолидация перелома, формирование ложного сустава или деформация кости), то эти последствия переходят в другую нозологическую единицу.

Учитывая современное состояние общества, то к представленным в форме № 57 видам травматизма, было бы желательно добавить графу, отражающую повреждения, причиненные другим лицом с целью нанесения увечья (избиения, драки и пр.). В этой графе будут группироваться травмы в результате насильственных действий независимо от места их получения,

Классификация производственного травматизма была предложенная С.Я. Фрейдлиным в 1963 г. , в настоящее время стала малоинформативной. Показатель производственного травматизма за последние 10 лет снизился в 4 раза и стал равен 3,5‰, что составляет всего 4,1% в общей структуре травматизма среди взрослого населения. В самом производственном травматизме 53,4% приходится на повреждения, полученные в промышленности, а 36,5% травм отнесены к разряду прочих, 5,9% составляют транспортные травмы, и 4,2% травм получены в сельском хозяйстве. Для любой классификации такое значение рубрики «прочие» является недопустимым.

Всякая группировка данных определяется целью и задачами исследования. Правильная группировка позволяет выявить факторы, воздействующие на характер и распределение травм, установить степень влияния и взаимосвязь факторов, изучить количественные изменения в однородных группах. Она не может рассматриваться как что-то застывшее, поскольку травмы, отравления и другие несчастные случаи чрезвычайно чувствительны к социально-экономическим изменениям. Кардинальные изменения, произошедшие в обществе в течение последнего десятилетия, внесли свои коррективы, как в структуру травматизма, так и в характер его повреждений, поэтому для более полной характеристики травматизма его группировка должна пересматриваться.

Список литературы

1. Волков М.В. Травмы в современном мире: их профилактика и лечение как социальная и медицинская проблема. // Хроника ВОЗ. – 1973. – т. 27. - № 11-12. – С. 524-534.
2. Голухов Г.Н., Редько И.А. Травматизм взрослого населения. // Здравоохранение Российской Федерации. – 2007. - № 5. – С. 49-51.
3. Кузьменко В.В., Журавлев С.М. Травматологическая и ортопедическая помощь. – М., 1992, 176 с.
4. Леонов С.А., Огрызко Е.В., Андреева Т.М. Динамика основных показателей автодорожного травматизма в Российской Федерации. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. – 2009. - № 3. – С. 86-91.
5. Присакарь И.Ф. Травматизм и его профилактика. – Кишинев: «Штиинца», 1981, 135 с.
6. Фрейдлин С.Я. Профилактика травматизма и организация травматологической помощи. – Л., 1963, 212 с.
7. The Bone and Joint Decade 2000-2010 for prevention and treatment of musculo-skeletal disorders. // Acta Orthop. Scand. – 1998. – vol. 69. – suppl. 281. – P. 1-80.