Рекомендации о лекарствах от желчекаменной болезни. Хронический холецистит клинические рекомендации. Классификация ЖКБ по клиническому течению

Сотни поставщиков везут лекарства от гепатита С из Индии в Россию, но только M-PHARMA поможет вам купить софосбувир и даклатасвир и при этом профессиональные консультанты будут отвечать на любые ваши вопросы на протяжении всей терапии.

K80 Желчнокаменная болезнь.

Сведения об обнаружении желчнокаменных камней обнаружены в старинных источниках. Желчные камни использовались в качестве ритуальных украшений и в культовых обрядах. Описания признаков ЖКБ приводятся в трудах Гиппократа, Авиценны, Цельса. Сохранились сведения, что основоположники медицинской науки древности Гален, Везалий обнаруживали желчные камни при вскрытии трупов.

Французский врач Жан Фернель (J. Fernel) в XIV веке описал клиническую картину желчнокаменной болезни, а также установил ее связь с желтухой.
Немецкий анатом А. Фатер (A. Vater) в XVIII веке описал морфологию желчных камней и указывал, что причиной их образования служит сгущение желчи. Химическое исследование желчных камней впервые было предпринято Д. Галеати (D. Galeati) в середине XVIII века.
Сведения о желчнокаменной болезни, накопленные к тому времени обобщил немецкий анатом и физиолог А. Галлер (A. Haller) в трудах «Opuscula pathologica» и «Elementa physiologiae corporis humani» в середине VIII века.
А. Галлер разделил все желчные камни на два класса: 1) большие яйцеобразные, как правило, одиночные, состоящие из «безвкусного желтого вещества, которое при подогревании плавится и способно гореть», и 2) более мелкие, темно окрашенные, многогранные, которые обнаруживаются не только в пузыре, но и желчных ходах. Таким образом, современная классификация желчных камней с разделением их на холестериновые и пигментные фактически была обоснована уже давно.
Современник Галлера Ф. П. де ла Саль (F.P. da la Salle) выделил из желчных камней субстанцию, «похожую на жировоск», представленную тонкими серебристыми пластинками. В конце XVIII- начале XIX веков холестерин был выделен в чистом виде А. де Фуркруа (A. de Fourcroy), а из желчи – немецким химиком Л. Гмелиным (L. Gmelin) и французским химиком М. Шеврёлем (M. Chevreul); последний назвал его холестерином (от греч. chole – желчь, stereos – объемный).

В середине XIX века появились первые теории происхождения желчных камней, среди которых выделились два основных направления:
1) первопричина образования камней — нарушенное состояние печени, которая продуцирует патологически измененную желчь,
2) первопричина — патологические изменения (воспаление, стаз) в желчном пузыре.
Основатель первого направления — английский врач Дж. Тудикум (G. Thudichum). Приверженцем второго был С. П. Боткин, который указывал на значение воспалительных изменений в развитии желчнокаменной болезни и подробно описавший симптоматику заболевания и лечебные подходы.
Одну из первых экспериментальных моделей калькулезного холецистита создал П. С. Иконников в 1915 г.

В конце XIX века предприняты первые попытки хирургического лечения желчнокаменной болезни: в 1882 г. Карл Лангенбах (C. Langenbuch) провел первую в мире холецистэктомию, а в России эта операция впервые выполнена в 1889 г. Ю. Ф. Косинским.
Большой вклад в развитие хирургии билиарного тракта внесли С. П. Федоров, И. И. Греков, А. В. Мартынов.
В 1947г. описан «постхолецистэктомический синдром» который подразумевает сохранение симптомов или их появление после удаления ЖП. Следует отметить значительную клиническую гетерогенность этого понятия, и исследования в этом направлении продолжаются по сей день.

В конце XX века на смену традиционной холецистэктомии пришли менее инвазивные методы – лапароскопическая холецистэктомия (впервые выполнена в Германии Э. Мюге (E. Muguet) в 1985 г., и холецистэктомия из минидоступа, или «минихолецистэктомия» (М. И. Прудков, 1986 г., Ветшев П. С. и соавт., 2005 г.). В настоящее время активно внедряется робот-ассистированная технология лапароскопической холецистэктомии.
В конце XX- начале XXI сделаны важные открытия в области изучения генетической предрасположенности к ЖКБ. Накоплен опыт успешного применения урсодеоксихолевой кислоты в растворении желчных конкрементов. В последние годы проблема ЖКБ привлекает повышенное внимание в связи с «эпидемией избыточного веса» и участившимися случаями образования камней у детей и подростков.

Source: diseases.medelement.com

Для цитирования: Селезнева Э.Я., Быстровская Е.В., Орлова Ю.Н., Коричева Е.С., Мечетина Т.А. Алгоритм диагностики и лечения желчнокаменной болезни // РМЖ. 2015. №13. С. 730

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) – многофакторное и многостадийное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холестерина (ХС) и/или билирубина с образованием желчных камней в желчном пузыре (ЖП) и/или желчных протоках.

ЖКБ страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I – начальная (предкаменная);

II – формирования желчных камней;

III – хронического калькулезного холецистита;

IV – осложнений.

1. Этиология

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность, гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет, дислипопротеинемия, заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы, интестинальная дисмоторика, инфекции билиарного тракта, гемолитическая анемия, длительное парентеральное питание, спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты, фибраты, диуретики, октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем, курение, гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и/или на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. Патогенез

Одномоментное наличие 3-х основных патологических процессов – перенасыщение желчи ХС, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции ЖП (СФЖП).

Важным звеном формирования холелитиаза является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются: нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психовегетативная дисфункция и нейрогуморальная дизрегуляция и инфекция.

3. Диагностика

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга – трансабдоминальное УЗИ) (схема 1).

Клиническая симптоматика

Клиническая картина на стадии БС

Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемую при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»).

Клиническая картина на стадии холелитиаза

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60–80% больных с камнями в ЖП и у 10–20% – с камнями в желчных протоках. Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10–15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7–10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из ЖП (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота выявления этой формы ЖКБ колеблется в широких пределах (30–80%), вероятность ее выявления зависит от того, насколько тщательно собран анамнез. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья» в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанных или не связанных с приемами пищи. На ощущение горечи во рту жалуется 1/3 больных.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С.П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмальной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанное Ch.E.M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады неясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

Осложнения холецистолитиаза

Острый калькулезный холецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще наблюдается у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке ЖП (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствуют его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки ЖП.

Хронический калькулезный холецистит – самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки ЖП.

Отключенный ЖП – одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной причиной отключения ЖП является вклинение в его шейку конкремента, реже – сгустка замазкообразной желчи (ЗЖ). Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка ЖП развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком ЗЖ, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом ЖП увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации – увеличенный ЖП, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют компьютерной томографией (КТ).

Эмпиема ЖП развивается на фоне отключенного ЖП в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутрибрюшному абсцессу.

Флегмона стенки ЖП является исходом острого калькулезного холецистита. Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация ЖП возникает вследствие трансмурального некроза стенки ЖП в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи формируются при некрозе стенки ЖП и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоденальные, холецистогастральные, холедоходуоденальные и др.);

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит возникает вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или БС из ЖП или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку ЖП и возникновения воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем, встречается очень редко (1% всех случаев перфорации ЖП и кишечной непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки ЖП крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30–50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак ЖП. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

Холедохолитиаз

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте – 30–35%. Принципиально выделение 2-х видов холедохолитиаза: резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка (БДС) и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно или иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40–70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым стандартом» диагностики холедохолитиаза следует считать эндоскопическую ультрасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96–99%, а специфичность - 81–90%.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности аланинаминотрансферазы (АЛТ), аспартатаминотрансферазы (АСТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), γ-глютамилтранспептидазы (ГГТП).

Объективное (физикальное) обследование

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне ЖП), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции ЖП), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке ЖП), Георгиевского – Мюсси или правосторонний френикус-симптом (наличие болезненности при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье – пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный ЖП, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленной холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, БДС или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющее проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

Лабораторные методы исследования

Обязательные. Клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий ХС, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на RW, ВИЧ, вирусные маркеры (НBsAg; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС липопротеинов высокой плотности, ХС липопротеинов низкой плотности, триглицериды, фосфолипиды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (ХС, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента и фосфолипидно-холестеринового коэффициента).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30–40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20–25% – уровня ЩФ, ГГТП, в 20–45% – уровня билирубина. Как правило, через 1 нед. после приступа показатели приходят в норму. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечаются лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные. Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

Инструментальные методы исследования

Трансабдоминальная ультрасонография – основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов ЖП и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму ЖП, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время трансабдоминальной ультрасонографии (положительный сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, ЗЖ и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37–94%, а специфичность – 48–100%.

В норме ЖП имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость – жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП; тотальное повышение эхогенности желчи (приближается к эхогенности паренхимы печени) (ЗЖ). Следует учитывать, что ЗЖ затрудняет точную диагностику, т. к. либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

• микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);
• ЗЖ (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке ЖП);
• сочетание ЗЖ с микролитами; при этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка ЗЖ, так и в полости ЖП.

ЭУС. Позволяет более качественно оценить внепеченочные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке ЖП. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на холедохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию патологического образования.

ЭРХПГ. Показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70–80%, специфичность – 80–100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ)).

Эзофагогастродуоденоскопия. Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции ЖП и тонуса сфинктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холецистография по общепринятой методике, заключающаяся в измерении объема ЖП до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом в течение 1,5 ч.

2. Динамическая гепатобилиосцинтиграфия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Тmax печени), по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (Т½ печени), депонирующей функции ЖП по времени максимального накопления радиофармпрепарата в ЖП (Тmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции ЖП по времени полувыведения радиофармпрепарата из ЖП (Т½ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака.

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентгенопозитивность/негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в ЖП или желчных путях.

Мультиспиральная КТ брюшной полости с в/в контрастированием – один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность – 56–90%, специфичность – 85–90%), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки ЖП и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография и МРХПГ позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение ГПП (при подозрении на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холедохе и внутрипеченочных протоках.

Дуоденальное зондирование, в частности, этапное хроматическое дуоденальное зондирование (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения, расчетом стимулированного часового дебита желчи и изучением часового дебита печеночной желчи и ее компонентов. Дает возможность в рамках одного исследования диагностировать нарушения процессов желчеобразования, желчеотделения, моторики билиарного тракта, а также определять типы холесекреции печеночной желчи. Биохимическое исследование желчи позволяет определять ее качественный состав, диагностировать степень хронической билиарной недостаточности. Исследование также может верифицировать литогенную желчь и объективизировать процессы воспаления и лечения.

Определение психовегетативного состояния пациентов:

а) исследование вегетативной нервной системы (вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. Лечение

Консервативное лечение

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания (схема 1).

Тактика ведения больных на стадии БС

1. Больным с впервые выявленным БС в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимы диетотерапия (дробное питание и ограничение употребления легкоусваиваемых углеводов и ХС-содержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 мес. При сохранении БС к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с БС в форме эхонеоднородной желчи с наличием сгустков и ЗЖ вне зависимости от клинической симптоматики необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является урсодезоксихолевая кислота (УДХК), которая назначается в дозе 10–15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1–3 мес. с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающем на фоне гипотонии ЖП и/или гипертонуса сфинктера Одди, к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин®) по 200 мг 2 р./сут. Рекомендованный курс приема препарата Дюспаталин® – не менее 30 дней. При нарушении психоэмоционального и/или вегетативного равновесия – 2-меркаптобензимидазол в дозе 10 мг 3 р./сут до полного исчезновения сладжа.

4. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов – энтеросана и гепатосана, т. к. они оказывают гиполипидемический эффект, влияя на синтез ХС в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт ХС в стенку ЖП, они на разных уровнях оказывают корригирующее влияние на катаболизм ХС.

Тактика ведения больных на стадии холецистолитиаза

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения.

Пероральная литолитическая терапия

Из общей популяции больных ЖКБ 20–30% могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Их литолитический эффект хорошо изучен. Хенодезоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез ХС в печени, образует мицеллы с ХС и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. УДХК уменьшает насыщенность желчи ХС за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение ХС (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

1. Показания к литолитической терапии

1. Клинические:

• отсутствие желчных колик или редкие приступы;
• отсутствие нарушения проходимости внепеченочных желчных протоков;
• при несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразования.

2. Ультразвуковые:

• размеры одиночного конкремента не более 1 см;
• гомогенная, низкоэхогенная структура камня;
• округлая или овальная форма конкремента;
• поверхность конкремента, близкая к ровной, или в виде «тутовой ягоды»; исключаются конкременты с полигональной поверхностью;
• слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента;
• диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента;
• медленное падение конкремента при перемене положения тела;
• множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема ЖП натощак;
• коэффициент опорожнения (КО) ЖП не менее 30–50%.

Суточную дозу УДХК (10–15 мг/кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя ЖП). ХДХК назначают в суточной дозе 12–15 мг/кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7–10 мг/кг/сут каждой.

2. Противопоказания к литолитической терапии:

• пигментные камни;
• холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция (по КТ коэффициент ослабления по шкале Хаунсфилда (КОХ) >70 Ед.);
• камни более 10 мм в диаметре;
• камни, заполняющие более 1/4 объема ЖП;
• сниженная СФЖП (КО<30%);
• частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается, или они исчезают вовсе);
• выраженное ожирение.

Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах: она выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной СФЖП эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 мес. терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечаются диарея и повышение уровня активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 мес. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2–5%). В случаях, резистентных к терапии, дозу УДХК повышают до 15–20 мг/кг/сут.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

• лечение продолжительное и дорогостоящее;
• на фоне лечения могут возникнуть желчные колики, а также необходимость в оперативном лечении;
• успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) – разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

1. Показания к ЭУВЛ:

• функционирующий ЖП (КО после желчегонного завтрака не менее 50%);
• проходимые желчные пути;
• рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от их поверхности;
• суммарный объем камней не более 1/2 объема ЖП натощак;
• размеры камней не более 3 см и не менее 1 см;
• отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;
• отсутствие коагулопатии.

2. Противопоказания к ЭУВЛ:

• наличие коагулопатии;
• проводимая антикоагулянтная терапия;
• наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на литотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90–95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра ≤5 мм. В ряде случаев БС препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

3. Осложнения ЭУВЛ:

• желчная колика;
• острый калькулезный холецистит;
• гипертрансаминаземия;
• блок внепеченочных желчных протоков;
• микро- и макрогематурия.

Контактное растворение желчных конкрементов

При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в ЖП или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метилтретбутиловый эфир (МТБЭ), изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литолиза являются рентгенонегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания – аномалии развития ЖП, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть ЖП. Абсолютные противопоказания: отключенный ЖП, беременность.

Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством

Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально, с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.

Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и более раннее проведение холецистэктомии способствуют профилактике осложнений ЖКБ, в т. ч. рака ЖП.

Тактика ведения больных на стадии хронического калькулезного холецистита

Антибактериальная терапия

Антибактериальную терапию назначают при обострении хронического калькулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, увеличенной СОЭ, а по данным УЗИ – утолщением, трехслойностью стенки ЖП, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно ЗЖ.

• Полусинтетические пенициллины: амоксициллин, амоксициллин + клавулановая кислота внутрь по 500 мг 2 р./сут, 7–10 дней1.
• Макролиды: кларитромицин* по 500 мг 2 р./сут внутрь, 7–10 дней1.
• Цефалоспорины: цефазолин, цефотаксим по 1,0 г каждые 12 ч в/м, 7 дней1.
• Фторхинолоны: ципрофлоксацин по 250 мг 4 р./сут внутрь, 7 дней; пефлоксацин по 400 мг 2 р./сут внутрь, 7 дней1.
• Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 р./сут; нитроксолин по 50 мг 4 р./сут внутрь, 10 дней2.

Купирование болевого синдрома

• Дротаверин 2% раствор 2–4 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или
• метамизол натрия 5 мл в/в капельно, 3–5 дней.

После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции ЖП и сфинктерного аппарата (мебеверина гидрохлорид и др.). Длительность терапии составляет не менее 1 мес.

Коррекция билиарных дисфункций

(гипертонуса сфинктера Одди)

С целью нормализации тонуса сфинктера Одди предпочтительным является назначение селективных миотропных спазмолитиков.

• Мебеверин внутрь 200 мг по 1 капсуле 2 р./сут, от 14 дней до 1 мес. и более (длительность терапии не ограничена) или
• гимекромон внутрь 200 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней или
• домперидон внутрь 10 мг по 1 таблетке 3 р./сут, 14 дней.

Заместительная ферментная терапия

Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулированные препараты в энтеросолюбильной оболочке. Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

• при нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) – Креон 10 000 по 1 капсуле 5 р./сут;
• при умеренно выраженной экзокринной недостаточности – Креон 10 000 по 2 капсулы 5 р./сут;
• при выраженной экзокринной недостаточности – Креон 25 000 по 1 капсуле 6 р./сут.

Общий курс лечения – 6 мес. и более.

Применение таблетированных препаратов и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.

Хирургическое лечение

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление ЖП вместе с камнями или только камней из ЖП. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

• традиционная (стандартная, открытая) холецистэктомия;
• операции из малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холецистэктомия из мини-доступа);
• холецистолитотомия.

Показания к хирургическому лечению

Холецистолитиаз:

• с наличием крупных и/или мелких конкрементов ЖП, занимающих более 1/3 объема ЖП;
• независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик.

В сочетании:

• со сниженной СФЖП (КО после желчегонного завтрака <30%);
• с отключенным ЖП;
• с холедохолитиазом.

Осложненный:

• холециститом и/или холангитом;
• синдромом Мирицци;
• развитием водянки или эмпиемы ЖП;
• пенетрацией, перфорацией, свищами;
• билиарным панкреатитом.

Холедохолитиаз

Вопрос о тактике ведения больных холедохолитиазом и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение следует отдавать эндоскопическим методам.

Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, такими как:

• ишемическая болезнь сердца 3–4 функционального класса, выраженная легочно-сердечная недостаточность;
• тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;
• некорригируемые нарушения свертываемости крови.

Профилактика постхолецистэктомического синдрома

Частота развития постхолецистэктомического синдрома после оперативного вмешательства достигает 40–50%. Для профилактики данного синдрома целесообразно выполнение следующих рекомендаций:

• оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;
• комплексное обследование больных проводить в предоперационном периоде вне зависимости от выраженности клинической симптоматики с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;
• больным с холестериновым холецистолитиазом показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10–15 мг/кг массы тела, далее – в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;
• при наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом ЖП показано проведение в течение 1 мес. до операции и 1 мес. после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;
• для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение селективных миотропных спазмолитиков (мебеверина гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1–2 мес.;
• ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;
• диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.

Реабилитация

• Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;
• применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием гидрокарбонат-анионов.

Санаторно-курортное лечение

1 Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхо-графической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в ЖП (трехслойная стенка ЖП, утолщение ее более чем на 3 мм).
2 Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии – незначительное утолщение стенки ЖП, клинический анализ крови – без изменений.
* Может удлинять интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.

Стандарты лечения ЖКБ
Протоколы лечения ЖКБ

Стандарты лечения желчнокаменной болезни
Протоколы лечения желчнокаменной болезни

Желчнокаменная болезнь, хронический холецистит с холецистэктомией

Профиль: хирургический.
Этап: стационар.
Цель этапа: оперативное удаление желчного пузыря.
Длительность лечения (дней): 10.

Коды МКБ:
K80.2 Камни желчного пузыря без холецистита
K80 Желчнокаменная болезнь (холелитиаз)
K81 Холецистит.

Определение: Холецистит – воспалительное заболевание, вызывающее поражение стенки желчного пузыря, образование в нем камней и моторно-тонические нарушения билиарной системы.

Факторы риска: цирроз печени, инфекционные заболевания желчевыводящих путей, наследственные заболевания крови (серповидно-клеточная анемия), пожилой возраст, беременные женщины, ожирение, лекарственные средства снижающие уровень холестерина в крови фактически повышают уровень холестерина в желчи, быстрая потеря веса, застой желчи, заместительная гормональная терапия в постменопаузе, женщины принимающие противозачаточные таблетки.

Поступление: плановое.

Показания к госпитализации: камни желчного пузыря, частые приступы.

Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Билирубин и его фракции
4. Определение АСТ
5. Определение АЛТ
6. Определение щелочной фосфатозы
7. Определение общего белка и белковых фракций
8. Определение С-реактивного белка
9. Определение холестерина крови
10. Определение амилазы крови
11. Определение сахара крови
12. Определение группы крови
13. Определение Rh-фактора
14. Копрограмма
15. ЭКГ.

Критерии диагностики: постоянная боль в эпигастрии с иррадиацией в правое плечо и между лопатками, которая усиливается и длится от 30 минут до нескольких часов; тошнота и рвота, отрыжка, метеоризм, отвращение к жирной пище, желтоватый оттенок кожи и белков глаз, субфебрильная температура.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Общий анализ крови (6 параметров)
2. Общий анализ мочи
3. Определение глюкозы
4. Определение времени свертываемости капиллярной крови
5. Определение группы крови и резусфактора
6. ЭКГ
7. Гистологическое исследование ткани
8. Флюорография
9. Микрореакция
10. ВИЧ
11. HbsAg, Anti-HCV
12. Определение билирубина
13. УЗИ органов брюшной полости
14. УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы
15. Дуоденальное зондирование (ЭХДЗ или другие варианты)
16. Эзофагогастродуоденоскопия
17. Компьютерная томография
18. Магниторезонансная холангиография
19. Холесцинтиграфия
20. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
21. Бактериологическое, цитологическое и биохимическое исследование дуоденального содержимого
22. Консультация хирурга.

Тактика лечения: Холецистэктомия, интраоперационно дренирование по Пиновскому и в послеоперационном периоде ЭРХПГ ПСТ Антибактериальная терапия для профилактики постоперационных гнойных осложнений. Перевязки. При выявлении конкрементов в желчном пузыре проводится оперативное вмешательство с целью профилактики возможных осложнений.

После подготовки больного операция начинается с лапароскопии. Если гепатодуоденальная зона интактна, операция проводится лапароскопически.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:
Хронический калькулезный холецистит;
Полипы и холестероз желчного пузыря;
Острый холецистит (в первые 2-3 сут от начала заболевания;
Хронический бескаменный холецистит;
Бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Если общий желчный проток увеличен или в нем имеются конкременты, осуществляется лапаротомия и классическая холецистэктомия. В послеоперационном периоде осуществляется антибактериальная и симптоматическая терапия.
Операция в экстренном порядке показана при явлениях перитонита, при напряженном увеличенном желчном пузыре.
Ранняя холецистэктомия по сравнению с отсроченной не имеет существенного различия в отношении осложнений, но при ранней холецистэктомии уменьшается пребывание в больнице на 6-8 дней.

Варианты антибактериального лечения с использованием одного из них:
1. Ципрофлоксацин внутрь по 500-750 мг 2 раза в день в течение 10 дней.
2. Доксициклин внутрь или в/в капельно. В 1-й день назначают 200 мг/сут, в последующие дни по 100-200мг в сутки в зависимости от тяжести заболевания.
Продолжительность приема препарата до 2-х недель.
3. Эритромицин внутрь. Первая доза - 400-600 мг, затем 200-400 мг каждые 6 часов. Курс лечения в зависимости от тяжести инфекции 7-14 дней. Препарат принимают за 1 час до еды или через 2-3 часа после еды.
4. Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор 400 мг/сут течение 10 дней.
5. Противовоспалительные препараты по 480-960 мг 2 раза в сутки с интервалом 12 часов. Курс лечения 10 дней.
6. Цефалоспорины для приема внутрь, например, цефуроксим по 250-500 мг 2 раза в сутки после еды. Курс лечения 10-14 дней.

Симптоматическая лекарственная терапия (используется по показаниям):
1. Цизаприд или домперидон 10 мг 3-4 раза в день или дебридат 100-200 мг 3-4 раза в день, или метеоспазмил по 1 капс. 3 раза в день. Продолжительность курса - не менее 2-х недель.
2. Хофитол по 2-3 табл. 3 раза в день перед едой или аллохол по 2 табл. 3-4 раза в день после еды или другие препараты, усиливающие холерез и холекинез.
Продолжительность курса не менее 3-4 недель.
3. Полиферментный препарат, принимаемый в течение 3-х недель перед едой по 1-2 дозы в течение 2-3 недель. Возможна коррекция терапии в зависимости от клинического эффекта и результатов исследования дуоденального содержимого.
4. Антацидный препарат, принимаемый по одной дозе спустя 1,5-2 часа после еды.

Перечень основных медикаментов:
1. Тримепиридина гидрохлорид раствор для инъекций в ампуле 1% по 1 мл
2. Цефуроксим 250 мг, 500 мг табл
3. Натрия хлорид 0,9% - 400мл
4. Глюкоза раствор для инфузий 5%, 10% во флаконе 400 мл, 500 мл; раствор 40% в ампуле 5 мл, 10 мл
5. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мг\мл.
6. Дифенгидрамин раствор для инъекций 1% 1 мл
7. Поливидон 400мл, фл
8. Аминокапроновая кислота 5% - 100мл, фл
9. Метронидазол р-р 5мг/мл 100мл
10. Декстран мол.масса около 35000-400мл
11. Дротаверин раствор для инъекций 40 мг/2мл
12. Тиамин раствор для инъекций 5% в ампуле 1 мл
13. Пиридоксин 10 мг, 20 мг табл; раствор для инъекций 1%, 5% в ампуле 1 мл
14. Рибофлавин 10 мг табл
15. Аскорбиновая кислота таблетка 50 мг, 100 мг, 500 мг; раствор для инъекций 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл
16. Токоферола ацетат масляный раствор в ампулах по 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор 50% в капсулах
17. Цефазолин порошок для приготовления инъекционного раствора 1000 мг.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Плазма свежезамороженная 0,1 л
2. Альбумин раствор для инфузий во флаконе 5%, 10%, 20%

Критерии перевода на следующий этап: заживление операционной раны, отсутствие болей.

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — одно из наиболее распространенных заболеваний человечества. Среди болезней органов пищеварения она занимает ведущее место, при этом в ее лечении участвуют не только гастроэнтерологи и терапевты, но и врачи других специальностей, в том числе хирурги.

Эпидемиологические исследования заболеваемости ЖКБ свидетельствуют о том, что количество больных в мире каждое десятилетие увеличивается как минимум вдвое. В целом в Европе и других регионах мира ЖКБ выявляется у 10-40% населения различного возраста. В нашей стране частота этого заболевания колеблется от 5% до 20%. На северо-западе России камни в желчном пузыре (ЖП) выявляются в среднем у каждой пятой женщины и у каждого десятого мужчины . Значительная распространенность данной патологии связана с наличием большого количества факторов риска, приобретающих актуальное значение в последнее время. К наиболее важным из них относятся наследственная предрасположенность, аномалии развития билиарного тракта, неадекватное питание, применение лекарственных препаратов (пероральные контрацептивы, препараты для нормализации липидного обмена, цефтриаксон, производные сандостатина, никотиновая кислота), проявления метаболического синдрома (ожирение, сахарный диабет, дислипопротеидемия), беременность, воспалительные заболевания кишечника, хронические запоры, гиподинамия и прочие.

Следует заметить, что патогенез камнеобразования до настоящего времени изучается, однако известно, что ключевое значение имеет нарушение механизмов энтерогепатической циркуляции (ЭГЦ) холестерина и желчных кислот. Причинами нарушения ЭГЦ являются:

• нарушение реологии желчи (перенасыщение ее холестерином с усилением его нуклеации и образованием кристаллов);
• нарушение оттока желчи, связанное с изменением моторики и проходимости ЖП, тонкой кишки, сфинктера Одди, сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков, сочетающееся с изменением перистальтики кишечной стенки;
• нарушение кишечного микробиоценоза, так как при изменении состава и уменьшении количества желчи в просвете кишечника происходит изменение бактерицидности дуоденального содержимого с избыточным размножением бактерий в подвздошной кишке с последующей ранней деконъюгацией желчных кислот и формированием дуоденальной гипертензии;
• расстройство пищеварения и всасывания, так как на фоне дуоденальной гипертензии и повышения внутрипросветного давления в протоках происходит повреждение поджелудочной железы, с уменьшением оттока панкреатической липазы, что нарушает механизмы эмульгации жиров и активации цепи панкреатических ферментов, создавая предпосылки для билиарного панкреатита .

Важным неблагоприятным прогностическим фактором ЖКБ является развитие серьезных осложнений, влияющих на течение заболевания. К ним относятся острый холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха, холангит и хронический панкреатит (ХП). Кроме этого, неадекватно выбранная тактика лечения пациента с ЖКБ нередко приводит к развитию послеоперационных осложнений, так называемого постхолецистэктомического синдрома, значимо ухудшающего качество жизни этих больных. Основной причиной указанных обстоятельств является отсутствие комплаенса между терапевтами и хирургами, при этом первые не имеют четкой тактики ведения пациентов с ЖКБ, а вторые заинтересованы в широком оперативном лечении всех пациентов данного профиля.

Несмотря на продолжительную историю этого заболевания, единственным общепринятым классификационным инструментом остается трехступенчатое подразделение ЖКБ на 1) физико-химическую стадию, 2) бессимптомное камненосительство и 3) стадию клинических симптомов и осложнений.

Данная классификация, разработанная при непосредственном участии хирургов, тем не менее, не отвечает на целый перечень практических вопросов, возникающих у терапевта при лечении пациентов указанного профиля, например:

• надо ли проводить медикаментозное лечение ЖКБ; если такая необходимость существует, то какими лекарственными средствами и в условиях отделения какого профиля;
• каковы критерии эффективности и неэффективности медикаментозной терапии;
• каковы показания у конкретного пациента для оперативного лечения;
• следует ли наблюдать пациента после операции, у какого специалиста, как долго и какими лекарственными средствами проводить послеоперационное лечение.

То есть до настоящего времени общепринятая тактика наблюдения больных ЖКБ не разработана.

Как свидетельствует анализ литературы, единственным алгоритмом ведения пациентов с этой патологией являются международные рекомендации Euricterus по отбору пациентов с холелитиазом для хирургического лечения, принятые на съезде хирургов в 1997 году (табл. 1).

Из представленных в табл. 1 данных следует, что существует большое количество больных ЖКБ, которым оперативное лечение не показано, но ни диагностическая, ни терапевтическая тактика у них не определена. Поэтому значимым для специалистов может явиться подробное выделение клинико-диагностических критериев, которые бы позволили подразделить всех пациентов с этой патологией на группы.

Для этого наиболее важными являются факторы, используемые в системе Euricterus для принятия решения к проведению оперативного лечения. К ним относятся:

• наличие клинической симптоматики (синдрома правого подреберья или билиарной боли, желчной колики);
• наличие сопутствующего ХП;
• сниженная сократительная функция ЖП;
• наличие осложнений.

Оценка особенностей клинической симптоматики у больных ЖКБ требует проведения дифференциальной диагностики между синдромом правого подреберья, вследствие функционального билиарного расстройства (ФБР), и желчной (печеночной) коликой, что нередко вызывает затруднения даже у квалифицированных специалистов. При этом правильная оценка клинической картины и в особенности учет количества колик в анамнезе во многом определяют тактику ведения пациента ЖКБ с последующим выбором направления на консервативную терапию, сфинктеропапиллотомию или холецистэктомию.

Необходимо заметить, что эти клинические феномены имеют принципиально различные механизмы, так при ФБР боль является следствием нарушения сократительной функции (спазма или растяжения) сфинктера Одди или мышц ЖП, препятствующего нормальному оттоку желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. Тогда как при желчной колике она возникает из-за механического раздражения камнем стенки ЖП, обструкции ЖП, вклинивания в шейку ЖП, в общий желчный, печеночный или пузырный проток. Следует, однако, подчеркнуть, что часть боли при колике связана с ФБР. Для проведения дифференциальной диагностики авторами предложен учет основных клинических признаков, представленный в табл. 2.

Оценив, таким образом, клиническую картину пациентов с ЖКБ, возможно их последующее подразделение на группы.

К 1-й группе больных ЖКБ следует отнести пациентов без активных жалоб и явных клинических симптомов. Диагностическими критериями при этом будут отсутствие билиарных болей, наличие билиарного сладжа (сгустков), выявляемое при УЗИ.

Ко 2-й группе относятся пациенты с билиарной болью (в эпигастральной области и/или в правом подреберье, характерной для функционального билирного расстройства, и диспептическими проявлениями. Диагностическими критериями в этом случае являются наличие билиарных/панкреатических болей, отсутствие желчных колик, наличие билиарного сладжа или камней при УЗИ. Изредка возможно также транзиторное повышение активности трансаминаз и амилазы, связанное с приступом.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ЖКБ и симптомами хронического панкреатита, которые, ввиду клинико-прогностических и, что наиболее важно, терапевтических особенностей, составляют 3-ю группу. К диагностическим критериям у этой категории больных относятся: наличие панкреатических болей, отсутствие желчных колик, присутствие признаков панкреатита, камней и/или билиарного сладжа при лучевых методах исследования (УЗИ, КТ, МРТ), возможно повышение активности липазы, амилазы, снижение эластазы-1 и наличие стеатореи.

Больные ЖКБ с симптомами одного и более приступов желчной колики, относящиеся к 4-й группе, являются уже пациентами с хирургической патологией. Диагностическими критериями в этом случае являются: наличие одной и более желчной колик, камни в ЖП, возможны транзиторная желтуха, повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, уровня билирубина, связанные с печеночной коликой. Следует подчеркнуть необходимость подробного выявления желчных колик в анамнезе, после манифестации которых могут проходить месяцы и даже годы.

После определения клинических групп направления терапии больных ЖКБ имеют как общий, так и индивидуальный, группоспецифический характер. К общим направлениям относятся подходы, которые способствуют улучшению процессов ЭГЦ и подавлению механизма камнеобразования в ЖП. Эти подходы включают:

1. воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания;
2. улучшение реологических свойств желчи;
3. нормализацию моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков;
4. восстановление нормального состава кишечной микрофлоры;
5. нормализацию процессов пищеварения и всасывания с восстановлением функционирования поджелудочной железы.

Воздействие на факторы риска и факторы рецидивирования заболевания

Комплекс мероприятий, направленных на исключение факторов, способствующих камнеобразованию, включает отмену или коррекцию дозы литогенных препаратов (эстрогенов, цефалоспоринов третьего поколения, препаратов, влияющих на липидный спектр, соматостатина и др.), профилактику застойного ЖП, в том числе у беременных, лечение билиарного сладжа, коррекцию гормонального фона .

Диета у пациентов с ЖКБ должна быть сбалансирована по содержанию белков (мясо, рыба, творог) и жиров, преимущественно растительных. Так, рациональный прием белка и жира повышает холатохолестериновый коэффициент и уменьшает литогенность желчи. Входящие в состав растительных масел полиненасыщенные жирные кислоты способствуют нормализации обмена холестерина, восстановлению клеточных мембран, участвуют в синтезе простагландинов и нормализуют сократительную функцию ЖП. Профилактика избыточного сдвига рН в кислую сторону за счет ограничения мучных и крупяных изделий и назначения молочных продуктов (при их переносимости) также снижает опасность камнеобразования. Высококалорийная и богатая холестерином пища исключается. Соблюдение диеты способствует снижению вероятности спастического сокращения мышц ЖП и сфинктера Одди, которые могут вызвать миграцию камней, в том числе мелких (песка).

При наличии выраженного обострения ХП, в первые три дня пациенту назначается полный голод с употреблением воды. В последующем питание должно быть частым, дробным, с исключением жирных, жареных, кислых, острых продуктов и способствовать нормализации массы тела пациента .

Улучшение реологических свойств желчи

На сегодняшний день единственным фармакологическим средством, обладающим доказанным воздействием на реологию желчи, является урсодезоксихолиевая кислота. Наш собственный опыт лечения больных ЖКБ связан с препаратом Урсосан. В отношении определения показаний к применению препаратов урсодезоксихолиевой кислоты при ЖКБ важно учитывать достижение ремиссии панкреатита и отсутствие внепеченочного холестаза. Терапия этим лекарственным средством проводится до нормализации физико-химических и реологических свойств желчи, уменьшения в желчи количества микролитов, предупреждения дальнейшего камнеобразования и возможного растворения конкрементов. Также учитывается его дополнительное иммуномодулирующее и гепатопротективное действие. Урсосан назначается в дозе до 15 мг/кг массы тела, вся доза принимается однократно вечером, через час после ужина или на ночь. Длительность приема зависит от клинической ситуации, составляя примерно 6-12 месяцев . При наличии болевого абдоминального и диспептического синдромов дозу следует титровать, начиная с минимальной 250 мг, через час после ужина, примерно на 7-14 дней с дальнейшим повышением на 250 мг через аналогичные временные интервалы до максимально эффективной. При этом целесообразным является терапия прикрытия, включающая параллельное применение селективного спазмолитика — Дюспаталина (мебеверина).

Нормализация моторики ЖП, тонкой кишки и восстановление проходимости сфинктера Одди, а также сфинктеров общего панкреатического и желчного протоков

Лечебное пособие включает мероприятия по коррекции оттока из протоковой системы поджелудочной железы и желчевыводящих путей с помощью эндоскопии (при наличии органических изменений — рубцового стеноза сфинктера Одди, кальцинатов и конкрементов в протоках) и/или с помощью лекарственных препаратов. Средствами консервативной терапии при этом являются препараты, оказывающие спазмолитическое и эукинетическое действие.

Часто используемые неселективные спазмолитики (Но-шпа, Папаверин) являются препаратами, не имеющими дозозависимого эффекта, с низкой тропностью к желчевыводящей системе и протокам поджелудочной железы. Механизм действия данных лекарственных веществ в целом сводится к ингибированию фосфодиэстеразы или активизации аденилатциклазы, блокаде аденозиновых рецепторов. Их недостатками являются существенные различия в индивидуальной эффективности, кроме того, отсутствует селективное действие на сфинктер Одди, имеют место нежелательные эффекты, обусловленные воздействием на гладкую мускулатуру сосудов, мочевыделительной системы, желудочно-кишечного тракта .

Спазмолитическим действием также обладают холинолитики (Бускопан, Платифиллин, Метацин). Антихолинергические препараты, блокирующие мускариновые рецепторы на постсинаптических мембранах органов-мишеней, реализуют свое действие благодаря блокаде кальциевых каналов, прекращению проникновения ионов кальция в цитоплазму гладкомышечных клеток и, как следствие, снятию мышечного спазма. Однако эффективность их сравнительно низка, а широкий спектр побочных действий (сухость во рту, задержка мочеиспускания, тахикардия, нарушение аккомодации и т. д.) ограничивают их применение у данной категории пациентов .

Отдельно в этом ряду стоит спазмолитик с нормализующим воздействием на тонус сфинктера Одди — Дюспаталин (мебеверин). Препарат имеет двойной, эукинетический механизм действия: снижение проницаемости клеток гладкой мускулатуры для Na+, вызывающего антиспастический эффект и предотвращение развития гипотонии за счет уменьшения оттока К+ из клетки. При этом Дюспаталин обладает тропностью к гладкой мускулатуре протоков поджелудочной железы и кишечника. Он устраняет функциональный дуоденостаз, гиперперистальтику, не вызывая при этом гипотонии и не действуя на холинергическую систему . Препарат обычно назначается 2 раза в день за 20 минут до еды, в дозе 400 мг/сут, курсом до 8 недель.

Восстановление нормального состава кишечной микрофлоры

Важным разделом в лечении ЖКБ выступает антибактериальная терапия. Вполне адекватным требованием является назначение антибиотиков в случаях обострения холецистита, а также при сопутствующих нарушениях кишечного микробиоценоза. Эмпирически используются производные 8-оксихинолина (ципрофлоксацин), создающие вторичную концентрацию в желчевыводящих путях, имипенем, цефуроксим, цефотаксим, Ампиокс, Сумамед, фторхинолоны в комбинации с метронидазолом. Ограничением для применения цефтриаксона является образование билиарного сладжа при его приеме. В то же время ряд антибактериальных препаратов (тетрациклин, рифампицин, изониазид, амфотерицин B) токсически действуют на ацинарные клетки поджелудочной железы.

Как правило, у всех больных ЖКБ, сочетающейся с ХП, выявляются различной степени выраженности нарушения кишечного микробиоценоза, существенно влияющие на течение заболевания, темпы регрессии болевого абдоминального и диспептического синдромов. Для его коррекции используется не всасывающийся в кишечнике антибиотик рифаксимин (Альфа-нормикс), который назначается 3 раза в день, в дозе 1200 мг/сут, курсом 7 дней.

Обязательным является сочетание этапа санации кишки с использованием пробиотиков (живые культуры симбионтных микроорганизмов) и пребиотиков (не содержащие живых микроорганизмов препараты, стимулирующие рост и активность симбионтной флоры кишечника). Доказанным пребиотическим действием обладает лактулоза (Дюфалак). Дюфалак является препаратом с наибольшим содержанием лактулозы и наименьшим количеством примесей. Он относится к синтетическим дисахаридам, основной механизм действия которых связан с их метаболизмом бактериями толстой кишки до короткоцепочечных жирных кислот, выполняющих важные физиологические функции — как локальные, в толстой кишке, так и системные, на уровне целостного организма. В клинических исследованиях доказано наличие у Дюфалака выраженных пребиотических свойств, реализующихся за счет бактериальной ферментации дисахаридов и усиленного роста бифидо- и лактобактерий, а также физиологичного слабительного эффекта.

Нормализация процессов пищеварения и всасывания

Для этой цели применяются буферные антациды и полиферментные препараты. Показанием для назначения буферных антацидов (Маалокс, Фосфолюгель) у пациентов с ЖКБ является их способность:

• связывать органические кислоты;
• повышать интрадуоденальный уровень рН;
• связывать деконъюгированные желчные кислоты, что уменьшает секреторную диарею и их повреждающее действие на слизистую;
• уменьшать всасывание антибактериальных препаратов, что повышает их концентрацию в просвете кишки, усиливает антибактериальный эффект и уменьшает побочные действия.

Показаниями для полиферментных лекарственных средств являются:

• повреждение поджелудочной железы на фоне дуоденальной гипертензии, повышение внутрипросветного давления в протоках;
• нарушение эмульгации жиров;
• нарушение активирования цепи панкреатических протеолитических ферментов;
• нарушение времени контакта пищи с кишечной стенкой на фоне изменения перистальтики.

Для коррекции указанных изменений целесообразно использовать ферментные препараты с высоким содержанием липазы, устойчивые к действию соляной кислоты, пепсина, с оптимумом действия при рН 5-7, в виде минимикросфер с максимальной поверхностью соприкосновения с химусом типа Креон 10 000-25 000 ЕД.

С учетом изложенных подходов лечения ЖКБ на практике в конкретных группах предполагается их индивидуализация. Указанные схемы представлены в виде ступенчатой терапии, которая может проводиться как одновременно, так и последовательно, в зависимости от клинической ситуации.

1-я группа — больные ЖКБ без клинических симптомов

1-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: урсодеоксихолиевая кислота (Урсосан) 8-15 мг/кг однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

2 ступень. Коррекция кишечного дисбиоза: Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пребиотической целью.

Профилактика. 1-2 раза в год по 1-3 месяца поддерживающая терапия Урсосаном в дозе 4-6 мг/мг массы тела в сутки в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина — 4 недели.

2-я группа — больные ЖКБ с симптомами функционального билиарного/панкреатического расстройства или расстройства желчного пузыря

1-я ступень. Коррекция моторно-эвакуаторной функции и интрадуоденального рН:

• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 4 недели.
• Креон 10 000-25 000 Ед по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 4 недели.
• Антацидный препарат, через 40 минут после еды и на ночь, до 4 недель.

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день в течение 7 дней.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — прием с 250 мг/сут (4-6 мг/кг), далее еженедельное повышение дозы на 250 мг, до 15 мг/кг. Препарат принимается однократно вечером до разрешения сладжа (3-6 месяцев).

3-я группа — больные ЖКБ с симптомами ХП

1-я ступень. Коррекция функции поджелудочной железы:

• Омепразол (Рабепразол) 20-40 мг/сут утром натощак и в 20 часов, 4-8 недель.
• Дюспаталин 400 мг/сут в 2 приема за 20 мин до еды — 8 недель.
• Креон 25 000-40 000 ЕД по 1 капсуле 3 раза в день в начале еды — 8 недель.

2-я ступень. Коррекция кишечного дисбиоза:

• Альфа-нормикс по 400 мг 3 раза в день, 7 дней.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс, с пробиотиком.

3-я ступень. Нормализация реологии желчи и профилактика камнеобразования: Урсосан — с 250 мг/сут (4-6 мг/кг) с последующим 7-14-дневным повышением дозы до 10-15 мг/кг массы тела, длительностью до 6-12 месяцев. В дальнейшем 2 раза в год по 3 месяца или постоянно поддерживающая терапия в дозе 4-6 мг/кг/сут в комбинации с Дюспаталином по 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до завтрака и ужина первые 4 недели.

4-я группа — больные ЖКБ с симптомами одной и более приступов желчной колики

• Диета — голод, далее индивидуально.
• Госпитализация в хирургический стационар, где проводится совместное с гастроэнтерологом консервативное лечение. При купировании колики пациенты ведутся как 3-я группа. При неэффективности проводится лапароскопическая холецист-эктомия. Выбор адекватного вида лечения ЖКБ во многом определяется взаимосогласованной тактикой терапевта (гастроэнтеролога), хирурга и пациента.

Показаниями к оперативному лечению в различных группах являются:

• в 4-й группе: неэффективность консервативной терапии, по неотложным показаниям;
• в 3-й группе: после проведения трех ступеней терапии в плановом порядке, при этом, как правило, оперативное лечение показано даже при маловыраженной клинической картине ХП как у пациентов с крупными (более 3 см) камнями, создающими опасность пролежней, так и мелкими (менее 5 мм) конкрементами, вследствие возможности их миграции. Следует учитывать, что удаление ЖП с конкрементами не устраняет полностью факторы, способствовавшие развитию и прогрессированию панкреатита. Так, на фоне нарушений желчеотделения, приводящих к нарушению переваривания и всасывания пищи (малассимиляции), вследствие, прежде всего, дефицита панкреатических ферментов (первичного, связанного с недостаточной выработкой, и вторичного, обусловленного их инактивацией), в последующем у больных, перенесших холецистэктомию, могут возникнуть выраженные нарушения пищеварения ;
• во 2-й группе: при неэффективности консервативной холелитической терапии, в плановом порядке, возможно после сфинктеропапиллотомии.

Важной задачей лечения является терапевтическая подготовка пациентов ЖКБ к плановой операции, а также их медикаментозная реабилитация в послеоперационный период. В связи с наличием механизмов, нарушающих нормальное желчеотделение и пищеварение до и после хирургического вмешательства по поводу ЖКБ, должна проводиться терапия современными минимикросферическими полиферментными препаратами и спазмолитиками с эукинетическим эффектом. Кроме того, прием панкреатинов и Дюспаталина в дооперационном периоде обусловлен необходимостью достижения полноценной клинической ремиссии ФБР и ХП. В этих же целях показано дополнительное назначение средств, корригирующих состояние кишечного микробиоценоза и препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Поэтому пациенты, которым планируется выполнить холецистэктомию, нуждаются в подготовительной (до операции) и дальнейшей (после операции) медикаментозной коррекции. По сути, вариант предоперационной подготовки включает те же принципы и препараты, которые используются в плановой терапии:

I ступень

• Диета.
• Полиферментный препарат (Креон 10 000-25 000 Ед) 4-8 недель.
• Секретолики, антациды, 4-8 недель.
• Коррекция моторно-эвакуаторных нарушений (Дюспаталин 400 мг/сут) 4 недели.

II ступень

• Бактериальная деконтаминация, курс 5-14 дней (ципрофлоксацин, Альфа-нормикс).
• Пребиотическая терапия (Дюфалак 200-500 мл на курс).
• Пробиотическая терапия.

III ступень

• Воздействие на реологию желчи (Урсосан по 15 мг/кг 1 раз в день), если позволяет клиническая ситуация, курсом до 6 месяцев.

В послеоперационный период, с момента разрешения приема внутрь жидкости, параллельно назначаются:

• Дюспаталин 400 мг/сут внутрь в 2 приема за 20 мин до еды, 4 недели.
• Креон по 25 000-40 000 Ед, 3 раза в день во время еды 8 недель, затем по 1 капсуле в максимальный прием пищи 1 раз в день и по требованию — 4 недели.
• Секретолитик по показаниям.

Поддерживающая терапия, включает:

• Урсосан по 4-10 мг/кг/сут, курсы 2 раза в год по 1-3 месяца.
• Дюспаталин по 400 мг/сут — 4 недели.
• Дюфалак по 2,5-5 мл в день 200-500 мл на курс.

Диспансерное наблюдение за больными, перенесшими холецистэктомию, проводится в течение не менее 12 месяцев и направлено на профилактику и своевременную диагностику рецидивов ЖКБ и сопутствующих заболеваний органов панкреато-гепатодуоденональной системы. Диспансерное наблюдение должно включать регулярные осмотры терапевта и не менее 4 раз в год осмотр гастроэнтеролога с полугодовым контролем лабораторных показателей (АЛТ, АСТ, билирубин, ЩФ, ГГТП, амилаза, липаза), УЗИ органов брюшной полости. По показаниям возможно проведение фиброгастродоуденоскопии (ФГДС), МРТ и т. д.

К сожалению, на сегодняшний день преемственность в ведении пациентов с ЖКБ отсутствует. Как правило, эти больные попадают в хирургические стационары без предварительного обследования и медикаментозной подготовки, что значительно увеличивает риск как операционных, так и послеоперационных осложнений. Первым в этом списке является формирование так называемого постхолецистэктомического синдрома, представляющего вариант ФБР и обострение ХП. В особенности это касается пациентов, имеющих клиническую симптоматику до оперативного лечения.

Наш опыт наблюдения больных, прошедших специальную амбулаторную и/или стационарную подготовку к операции, включающую ступенчатую терапию, позволил сделать заключение, что в том случае, когда пациент с ЖКБ не проходил предоперационной терапии, клиническая симптоматика после операции, как правило, усиливалась. Ухудшение состояния удлиняло послеоперационный период и требовало повторных обращений за медицинской помощью в ближайшие сроки после выписки пациента из хирургического отделения. В тех ситуациях, когда такая подготовка проводилась, послеоперационное течение было гладким, с минимальным количеством осложнений.

Таким образом, формирование подходов к лечению ЖКБ продолжает оставаться перспективным, при этом предложенный алгоритм (см. табл. «Алгоритм терапевтических мероприятий при желчнокаменной болезни (ЖКБ)» на стр. 56) позволяет произвести не только правильное распределение пациентов на клинические группы, но, с учетом раннего и взвешенного использования современных фармакотерапевтических средств, добиться эффективной профилактики и лечения заболевания, включающего полноценную реабилитацию после холецистэктомии.

Литература

1. Болезни печени и желчевыводящих путей: Руководство для врачей / Под ред. В. Т. Ивашкина. М.: ООО «Издательский дом М-Вести», 2002. 416 с.
2. Бурков С. Г. О последствиях холецистэктомии или постхолецистэктомическом синдроме // Consilium medicum, гастроэнтерология. 2004. Т. 6, № 2, с. 24-27.
3. Бурков С. Г., Гребенев А. Л. Желчнокаменная болезнь (эпидемиология, патогенез, клиника) // Руководство по гастроэнтерологии. В трех томах. Под общей редакцией Ф. И. Комарова и А. Л. Гребенева. Т. 2. Болезни печени и билиарной системы. М.: Медицина, 1995, с. 417-441.
4. Григорьев П. Я., Яковенко А. В. Клиническая гастроэнтерология. М.: Медицинское информационное агентство, 2001. 693 с.
5. Григорьев П. Я., Солуянова И. П., Яковенко А. В. Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика // Лечащий Врач. 2002, № 6, с. 26-32.
6. Лазебник Л. Б., Копанева М. И., Ежова Т. Б. Потребность в медицинской помощи после оперативных вмешательств на желудке и желчном пузыре (обзор литературы и собственные данные) // Тер. архив. 2004, № 2, с. 83-87.
7. Лейшнер У. Практическое руководство по заболеваниям желчных путей. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2001. 234 с.
8. МакНелли П. Р. Секреты гастроэнтерологии: Пер. с англ. М.-СПб.: ЗАО «Издательство БИНОМ», «Невский Диалект», 1998. 1023 с.
9. Петухов В. А. Желчнокаменная болезнь и синдром нарушенного пищеварения. М.: Веди, 2003. 128 с.
10. Соколов В. И., Цыбырне К. А. Холепанкреатит. Кишинев: Штиинца, 1978. 234 с.
11. Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Практ. рук.: Пер. с англ. под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. М.: Гэотар Медицина, 1999. 864 с.
12. Яковенко Э. П., Григорьев П. Я. Хронические заболевания внепеченочных желчевыводящих путей. Диагностика и лечение. Методическое пособие для врачей. М.: Медпрактика-М, 2001. 31 с.
13. Яковенко Э. П. Внутрипеченочный холестаз — от патогенеза к лечению // Практикующий врач. 1998. № 2 (13), с. 20-24.
14. Kuntz E., Kuntz H-D. Hepatology, Principles and practice: history, morphology, biochemistry, diagnostics, clinic, therapy. Berlin Heidelberg New York Springer Verlag, 2000. 825 p.
15. Rose S. (ed). Gastrointestinal and Hepatobiliary pathophysiology. Fence Greek Publishing, LLC, Madison, Connecticut, 1998. 475 p.

С. Н. Мехтиев *, доктор медицинских наук, профессор
О. А. Мехтиева **, кандидат медицинских наук, доцент
Р. Н. Богданов ***

* СПбГМУ им. И. П. Павлова,
** СПбГМА им. И. И. Мечникова,
*** Больница Святой преподобномученицы Елизаветы , Санкт-Петербург

НАУЧНОГО ОБЩЕСТВА ГАСТРОЭНТЕРОЛОГОВ РОССИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

ШИФР ПО МКБ-10

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - многофакторное и многостадийное заболевание гепатобили-арной системы, характеризующееся определенной клинической картиной, нарушением обмена холе-

1. Желчнокаменная болезнь К 80

2. Камни желчного пузыря К 80.1

3. Камни желчного протока К 80.2

стерина и / или билирубина с образованием желчных камней в пузыре и /или желчных протоках.

Желчнокаменной болезнью страдают от 10 до 20% взрослого населения. У женщин заболевание встречается чаще. 2/3 пациентов имеют холестериновые камни.

Клинические стадии:

I стадия - начальная (предкаменная);

II стадия - формирования желчных камней;

III стадия - хронического калькулезного холецистита;

IV стадия - осложнений.

1. ЭТИОЛОГИЯ

У большинства больных ЖКБ развивается в результате комплексного влияния множества факторов риска, включая:

1. Диетические: пища с избытком углеводов и животных жиров, бедная растительными волокнами и белками; низкокалорийные диеты с быстрой редукцией массы тела; нарушение режима питания (прием пищи на ночь).

2. Конституциональные: наследственность; гиперстенический тип конституции.

3. Медицинские: сахарный диабет; дислипопро-теинемия; заболевания печени, кишечника, поджелудочной железы; интестинальная дисмоторика; инфекции билиарного тракта; гемолитическая анемия; длительное парентеральное питание; спинномозговая травма.

4. Фармакологические: контрацептивные препараты; фибраты; диуретики; октреотид, цефтриаксон.

5. Социально-гигиенические: злоупотребление алкоголем; курение; гиподинамия.

6. Психологические: частые стрессовые ситуации, конфликты в семье и (или) на работе.

7. Беременность, женский пол, избыточная масса тела.

2. ПАТОГЕНЕЗ

Одномоментное наличие трех основных патологических процессов - перенасыщение желчи холестерином, нарушение динамического равновесия между антинуклеирующими и пронуклеирующими факторами и снижение сократительной функции желчного пузыря.

Важным звеном в формировании холелитиа-за является хроническая билиарная недостаточность, обусловленная дефицитом желчных кислот. Усугубляющими факторами являются нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот, психо-вегетативная дисфункция и нейро-гуморальная дисрегуляция и инфекция.

3. ДИАГНОСТИКА

Диагноз ЖКБ ставится на основании клинической картины, данных лабораторных и инструментальных методов исследования (метод скрининга - трансабдоминальное УЗИ).

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА Билиарный сладж (БС). Этим термином обозначают любую неоднородность желчи, выявляемой при эхографическом исследовании. Заболевание на этой стадии может протекать бессимптомно, сопровождаться диспепсическими расстройствами или болями, локализующимися в правом подреберье (синдром «правого подреберья»). КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА НА СТАДИИ ХОЛЕЛИТИАЗА

1. Бессимптомное камненосительство (латентное течение ЖКБ).

Встречается у 60-80% больных с камнями в желч-номпузыре и 10 - 20 % в желчных протоках Желчные камни являются случайной находкой при обследовании по поводу других заболеваний. Период латентного камненосительства в среднем продолжается 10-15 лет.

2. Болевая форма с типичными желчными коликами. В общей популяции больных ЖКБ встречается в 7-10% случаев. Проявляется внезапно возникающими и обычно периодически повторяющимися болевыми приступами печеночной (желчной) колики. Приступ обычно провоцируется погрешностью в диете или физической нагрузкой, иногда развивается без видимых причин.. Механизм возникновения печеночной колики чаще всего связан с нарушением желчеоттока из желчного пузыря (спазм пузырного протока, обтурация его камнем, слизью) или нарушением отхождения желчи по общему желчному протоку (спазм сфинктера Одди, обтурация его камнем, прохождение камня по общему желчному протоку). По данным хирургических стационаров, данная форма считается наиболее частым проявлением холелитиаза.

3. Диспепсическая форма. Частота колеблется в широких пределах (30-80%) и зависит от тщательности собранного анамнеза. Для этой формы характерен так называемый «синдром правого подреберья», в виде чувства тяжести, дискомфорта в правом подреберье, связанными или не связанными с приемами пищи. Треть больных жалуется на ощущение горечи во рту.

4. Под маской других заболеваний.

Стенокардитическая форма. Впервые описана как холецисто-кардиальный синдром в 1875 г. С. П. Боткиным. При этой форме боли, возникающие при печеночной колике, распространяются на область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Обычно после холецистэктомии приступы стенокардии исчезают.

Триада Сейнта. Сочетание ЖКБ с диафрагмаль-ной грыжей и дивертикулезом толстой кишки, описанная Ch. E. M. Saint в 1948 г. Патогенетическая связь компонентов триады не ясна, возможно, речь идет о генетическом дефекте.

ОСЛОЖНЕНИЯ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА

Острый калькулезныйхолецистит. Среди больных с острым холециститом 90% составляют больные ЖКБ. Чаще возникает у пожилых. При остром холецистите возникают патологические изменения в стенке желчного пузыря (склероз, нарушение кровообращения и т. д.). Способствует его развитию механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, нарушение оттока желчи, за счет частичной или полной обтурации пузырного протока. Инфекция (кишечная или синегнойная палочка, энтерококки и др.) присоединяется вторично. При УЗИ выявляется трехслойное строение стенки желчного пузыря.

Хронический калькулезный холецистит - самое распространенное осложнение ЖКБ. Протекает чаще в виде диспепсической формы, желчные колики развиваются редко. При УЗИ выявляется неравномерное утолщение стенки желчного пузыря.

Отключенный желчный пузырь - одно из самых частых осложнений холецистолитиаза. Основной

причинои отключения желчного пузыря является вклинение в его шейку конкремента, реже сгустка замазкообразной желчи. Способствующим фактором является шеечный холецистит.

Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации желчного протока вколоченным конкрементом или сгустком замазкообразной желчи, сопровождается накоплением в пузыре прозрачного содержимого (серозного выпота) с примесью слизи. При этом желчный пузырь увеличивается в объеме, а стенка его истончается. При пальпации - увеличенный желчный пузырь, эластичный, безболезненный (симптом Курвуазье). Диагностируют с помощью УЗИ, иногда дополняют КТ.

Эмпиема желчного пузыря развивается на фоне отключенного желчного пузыря в результате присоединения инфекции. Клинические проявления в отдельных случаях могут быть сглажены, особенно у пожилых, но могут и соответствовать внутри-брюшному абсцессу.

Флегмона стенки желчного пузыря является исходом острого калькулезного холецистита.

Часто сопровождается формированием различных свищей. Диагностика основана на данных клинических, лабораторных и инструментальных исследований (УЗИ, КТ).

Перфорация желчного пузыря возникает вследствие трансмурального некроза стенки желчного пузыря в результате пролежня крупного конкремента и сопровождается формированием свищей.

Желчные свищи: формируются при некрозе стенки желчного пузыря и подразделяются на:

а) билиодигестивные (холецистодуоде-нальные, холецистогастральные, холедоходуоде-нальные и др.)

б) билиобилиарные (холецистохоледохиальный, холецистогепатический).

При инфицировании билиодигестивных свищей развивается холангит.

Билиарный панкреатит развивается вследствие нарушения желчеоттока и панкреатического секрета, возникшего при отхождении камня или би-лиарного сладжа из желчного пузыря или общего желчного протока.

Синдром Мирицци развивается вследствие вклинения конкремента в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса, в результате которого может произойти сдавление общего желчного протока, с последующим развитием механической желтухи.

Непроходимость кишечника, обусловленная желчным камнем - встречается очень редко (1% всех случаев перфорации желчного пузыря и кишечной

непроходимости). Развивается вследствие пролежня и последующей перфорации стенки желчного пузыря крупным конкрементом и попаданием его в тонкую кишку. Закупорка кишечника камнем происходит в наиболее суженной части тонкой кишки, обычно в 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Рак желчного пузыря. В 90% случаев сопровождается холецистолитиазом. Особенно высокий риск малигнизации возникает при длительном камненосительстве (более 10 лет).

ХОЛЕДОХОЛИТИАЗ

Частота холедохолитиаза при ЖКБ составляет 15%, в пожилом и старческом возрасте - 30-35%. Принципиально выделение двух видов холедохолитиаза - резидуального и рецидивного. Рецидивными считаются конкременты, образование которых обусловлено стриктурами, стенозом большого дуоденального сосочка и наличием инородных тел (шовный материал) в общем желчном протоке.

Клинически холедохолитиаз может протекать бессимптомно, или же иметь выраженные симптомы (желтуха, лихорадка, болевой синдром).

Трансабдоминальное ультразвуковое сканирование позволяет диагностировать протоковые камни в 40-70% случаев. Это обусловлено тем, что у части больных не удается визуализировать общий желчный проток на всем протяжении из-за метеоризма, спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах брюшной полости или выраженной подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки. В этих ситуациях УЗИ дополняют эндоскопической ретроградной холангиопанкреа-тикографией (ЭРХПГ). Следует учитывать противопоказания к исследованию, возможность развития осложнений, а также низкую частоту выявления в холедохе камней диаметром менее 5 мм.

«Золотым» стандартом в диагностике холедохолитиаза следует считать эндоскопическую уль-трасонографию (ЭУС), чувствительность которой составляет 96 - 99 %, а специфичность - 81 - 90 %.

Показано биохимическое исследование крови с изучением активности АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП.

ОБЪЕКТИВНОЕ

(ФИЗИКАЛЬНОЕ) ОБСЛЕДОВАНИЕ

Имеет ориентировочное диагностическое значение. При ЖКБ, осложненной острым холециститом, можно определить положительные симптомы: Ортнера (появление боли при поколачивании по правой реберной дуге), Захарьина (наличие болезненности при пальпации или перкуссии по брюшной стенке в зоне желчного пузыря), Василенко (появление на высоте вдоха боли при перкуссии по передней брюшной стенке в проекции желчного пузыря), Мерфи (появление на высоте вдоха болезненности при пальпации в точке желчного пузыря), Георгиевского-Мюсси, или правосторонний френикус - симптом (наличие болезненности

при надавливании между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы). Симптом Курвуазье - пальпаторно определяется увеличенный, напряженный и болезненный желчный пузырь, что свидетельствует о закупорке общего желчного протока, обусловленного холедохолитиазом, опухолью поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка (БДС) или другими причинами, часто сопровождается желтухой, кожным зудом.

Клиническое значение имеет определение точек Маккензи, Бергмана, Йоноша, Лапинского, позволяющие проводить дифференциальный диагноз с патологией поджелудочной железы.

ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обязательные: клинический анализ крови, общий анализ мочи, диастаза мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и фракции, общий белок, глюкоза, амилаза, общий холестерин, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП), группа крови, резус-фактор. Анализ крови на ЯШ, ВИЧ, вирусные маркеры (НВзА§; анти-HCV). Липидный спектр крови с определением коэффициента атерогенности (ХС, ЛПВП, ХС ЛПНП, триглицериды (ТГ), фосфолипи-ды), биохимическое исследование желчи, полученной при дуоденальном зондировании (холестерин, желчные кислоты, фосфолипиды с вычислением холато-холестеринового коэффициента (ХХК) и фосфолипидно-холестеринового коэффициента (ФХК).

При неосложненном течении ЖКБ лабораторные показатели, как правило, не изменены. После приступа желчной колики в 30-40% случаев отмечается повышение активности сывороточных трансаминаз, в 20 - 25 % ЩФ, ГГТП, в 20 -45% - уровня билирубина. Как правило, через неделю после приступа показатели приходят к норме. Если заболевание осложнилось острым калькулезным холециститом, то отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ.

Дополнительные:

Морфометрическое исследование желчи (кристаллография) методом поляризационной микроскопии для определения особенностей структуры желчи. Изменения в морфологической картине желчи начинаются уже на ранней стадии ЖКБ, оптическая структура кристаллов изменяется в зависимости от давности заболевания.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Трансабдоминальная ультрасонография (ТУС) - основной метод диагностики. В большинстве случаев обеспечивает качественную визуализацию всех отделов желчного пузыря и желчных путей. Позволяет изучить расположение, форму желчного пузыря, толщину и структуру его стенки, характер внутрипросветного содержимого, а также смещаемость при изменении положения больного и наличие локальной болезненности при инструментальной пальпации во время ТУС (положительный

сонографический симптом Мерфи). В большинстве случаев исследованию доступны различные отделы общего желчного протока, что позволяет получить сведения о его ширине, состоянии стенки, наличии конкрементов, желчной замазки и другой патологии. Чувствительность метода составляет 37-94%, а специфичность - 48 -100%.

В норме желчный пузырь имеет ровные и четкие контуры, содержимое его эхооднородно. При БС могут выявляться: взвешенный осадок в виде мелких частиц; расслоение желчи с образованием горизонтального уровня «жидкость - жидкость»; образование сгустков эхогенной желчи, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря; тотальное повышение эхогенности желчи, приближающееся к паренхиме печени (замазкообразная желчь). Следует учитывать, что замазкообразная желчь затрудняет точную диагностику, так как либо сама маскирует наличие мелких и даже средних размеров желчных камней, либо «склеивает» конкременты, затрудняя их визуализацию. Рекомендуется выделять следующие формы БС:

Микролитиаз (взвесь гиперэхогенных частиц: точечные, единичные или множественные, смещаемые, не дающие акустической тени);

Замазкообразная желчь (эхонеоднородная желчь с наличием участков, приближающихся по эхогенности к паренхиме печени, смещаемых или фиксированных к стенке желчного пузыря);

Сочетание замазкообразной желчи с микролитами. При этом микролиты могут быть одновременно как в составе сгустка замазкообразной желчи, так и в полости желчного пузыря.

Эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Позволяет более качественно оценить внепече-ночные желчные протоки на всем протяжении, область БДС, уточнить характер патологических изменений в стенке желчного пузыря. Внедрение в клиническую практику ЭУС при подозрении на хо-ледохолитиаз позволяет значительно уменьшить количество диагностических ЭРХПГ. У больных с острым панкреатитом неясной этиологии ЭУС позволяет выявить или исключить билиарную этиологию панкреатита (холедохолитиаз, патология БДС), внутрипротоковые муцинпродуцирующие неоплазии (1РМЭД, опухоли, кистозные образования, определить их топографическое расположение, при необходимости провести тонкоигольную пункцию (ТИП) патологического образования.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреа-тикография (ЭРХПГ) - показана для выявления холедохолитиаза, стеноза, стриктуры, кист, полипов, дивертикулов и другой патологии общего желчного протока, а также главного панкреатического протока (ГПП). Чувствительность метода в выявлении холедохолитиаза составляет 70 - 80%, специфичность - 80-100%. В связи с частыми осложнениями (опасность развития ЭРХПГ-ассоциированного панкреатита) ЭРХПГ с диагностическими целями

должна применяться по более жестким показаниям. Для этих целей целесообразно чаще использовать неинвазивные методы исследования (ЭУС, МРХПГ).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС). Позволяет выявить заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, являющиеся возможной причиной патологии желчных путей или абдоминального болевого синдрома, диагностировать патологию БДС.

Для определения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и тонуса сфин-ктерного аппарата желчных путей показаны:

1. Динамическая ультразвуковая холеци-стография по общепринятой методике, заключающейся в измерении объема желчного пузыря до и после желчегонного завтрака с 10-минутным интервалом, в течение 1,5 часов;

2. Динамическая гепатобилисцинтигра-фия с оценкой желчесекреторной функции печени по времени максимального накопления радиофармпрепарата в печени (Tmax печени), желчеэкскреторной функция печени - по времени полувыведения радиофармпрепарата из печени (ТУг печени), депонирующей функции желчного пузыря по времени максимального накопления радиофармпрепарата в желчном пузыре (Tmax ЖП), моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря - по времени полувыведения радиофармпрепарата из желчного пузыря (ТУ ЖП) и латентному времени желчегонного завтрака (ЛВЖЗ).

Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет определить рентген-позитивность/ негативность конкрементов, обнаруженных при УЗИ в желчном пузыре или желчных путях.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) брюшной полости с внутривенным контрастированием - один из наиболее точных методов визуализации (чувствительность - 56- 90 %, специфичность - 85 - 90 %), имеет преимущество по сравнению с КТ. Показана для уточнения характера поражения стенки желчного пузыря и ее взаимоотношения с окружающими органами с целью исключения опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) и магнитно-резонансная холангиопанкреатикогра-фия (МРХПГ) позволяют получить прямое изображение билиарной системы, протоков поджелудочной железы, выполнить бесконтрастную ангиографию и холецистохолангиографию. Показаны при наличии множественных конкрементов протоковой системы, независимо от их локализации, при подозрении на внутрипротоковые опухоли. МРХПГ позволяет выявить иррегулярное сужение главного панкреатического протока (при подозрении

на аутоиммунный панкреатит), стриктуры в холе-^ дохе и внутрипеченочных протоках.

^^ Дуоденальное зондирование, в частности, этап-

^ ное хроматическое дуоденальное зондирование

1 (ЭХДЗ) с графической регистрацией желчеотделения,

=■= расчетом стимулированного часового дебита желчи

¡! и изучением часового дебита печеночной желчи и ее

^ компонентов. Дает возможность в рамках одного

^ 5 исследования диагностировать нарушения процес-= § сов желчеобразования, желчеотделения, моторики £ ё билиарного тракта, а также определять типы холе-£ г секреции печеночной желчи. Биохимическое иссле-¡3 § дование желчи позволяет определять ее качествен-| ный состав, диагностировать степень хронической * билиарной недостаточности. Исследование также I может верифицировать литогенную желчь и объ-| ективизировать процессы воспаления и лечения. ^ В Определение психо-вегетативного состояния

™ пациентов:

° а__а) исследование вегетативной нервной системы

(вегетативный тонус, вегетативная реактивность и вегетативное обеспечение деятельности);

б) исследование психологического статуса (реактивная тревожность, личностная тревожность и депрессия).

4. ЛЕЧЕНИЕ

4. I. КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения больных ЖКБ должна быть дифференцирована в зависимости от стадии заболевания 4.1.1. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ БИЛИАРНОГО СЛАДЖА

1. Больным с впервые выявленным билиарным сладжем в форме взвешенных гиперэхогенных частиц, при отсутствии клинической симптоматики необходимо назначение диетотерапии (дробное питание и ограничение употребления легкоусваи-ваемых углеводов и холестеринсодержащих продуктов) и динамическое наблюдение с повторным проведением УЗИ через 3 месяца. При сохранении билиарного сладжа к диетотерапии необходимо добавить медикаментозное лечение.

2. Больным с билиарным сладжем в форме эхо-неоднородной желчи с наличием сгустков и за-мазкообразной желчью, вне зависимости от клинической симптоматики, необходимо проведение консервативной терапии.

3. Базисным препаратом при всех формах БС является УДХК, которая назначается в дозе 10-15 мг/кг массы тела однократно на ночь в течение 1-3-х месяцев с проведением контрольных УЗИ ежемесячно. В среднем общий срок лечения обычно не превышает 3 мес. При БС, протекающим на фоне гипотонии желчного пузыря и (или) гипертонуса сфинктера Одди к УДХК целесообразно добавить мебеверина гидрохлорид (Дюспаталин) по 200 мг 2 раза в сутки

I или гимекромон (Одестон) 400 мг 3 раза в сутки. ™ При нарушении психо-эмоционального и (или) вегетативного равновесия - 2-меркаптобензимидазол

(Афобазол) в дозе 10 мг 3 раза в сутки до полного исчезновения сладжа. В комплекс консервативной терапии показано включение органопрепаратов - Энтеросана и Гепатосан, т. к. они оказывают гиполи-пидемический эффект, влияя на синтез холестерина в гепатоците и его абсорбцию в кишке. В комплексе с препаратами УДХК, нормализующими коллоидную стабильность желчи и снижающими транспорт холестерина в стенку желчного пузыря, они на разных уровнях оказывают коррегирующее влияние на катаболизм холестерина. 4.1.2. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ НА СТАДИИ ХОЛЕЦИСТОЛИТИАЗА

В связи с широким внедрением в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии консервативные методы лечения при ЖКБ отошли на второй план, однако не утратили своего значения. 4.1.2.1. Пероральная литолитическая терапия. Из общей популяции больных ЖКБ 20-30 % могут быть подвергнуты литолитической терапии. Для пероральной литолитической терапии применяются препараты желчных кислот. Литолитический эффект желчных кислот хорошо изучен. Хенодеоксихолевая кислота (ХДХК) замещает дефицит желчных кислот в желчи, подавляет синтез холестерина в печени, образует мицеллы с холестерином и, в конечном итоге, уменьшает литогенные свойства желчи. Урсодеоксихолевая кислота (УДХК) уменьшает насыщенность желчи холестерином за счет угнетения его абсорбции в кишечнике, подавления синтеза в печени и понижения секреции в желчь. Кроме того, УДХК замедляет осаждение холестерина (увеличивает время нуклеации) и способствует образованию жидких кристаллов.

4.1.2.1. 1. Показания к литолитической терапии.

1. Клинические:

Отсутствие желчных колик или редкие приступы;

Отсутствие нарушения проходимости внепече-ночных желчных протоков;

При несогласии больного на холецистэктомию с целью стабилизации процесса камнеобразо-вания.

2. Ультразвуковые:

Размеры одиночного конкремента не более 1 см.

Гомогенная, низкоэхогенная структура камня.

Округлая или овальная форма конкремента.

Поверхность конкремента, близкая к ровной или в виде «тутовой ягоды». Исключаются конкременты с полигональной поверхностью.

Слабая (плохо заметная) акустическая тень позади конкремента.

Диаметр акустической тени меньше диаметра конкремента.

Медленное падение конкремента при перемене положения тела.

Множественные мелкие конкременты с суммарным объемом менее 1/4 объема желчного пузыря натощак.

Коэффициент опорожнения желчного пузыря не менее 30 - 50 %.

Суточную дозу УДХК (10 -15 мг / кг) принимают однократно вечером перед сном (в период максимального функционального покоя желчного пузыря). ХДХК назначают в суточной дозе 12 -15 мг / кг. Допустимо сочетание ХДХК и УДХК по 7 -10 мг / кг в сутки каждой.

4.1.2.1. 2. Противопоказания к литолитиче-ской терапии

Пигментные камни;

Холестериновые камни с высоким содержанием солей кальция;

(по КТ коэффициент ослабления по Хаунсфилду (КОХ) > 70 ЕД);

Камни более 10 мм в диаметре;

Камни, заполняющие более 1/4 объема пузыря;

Сниженная сократительная функция желчного пузыря (коэффициент опорожнения < 30%);

Частые желчные колики в анамнезе (следует считать относительным противопоказанием, т. к. у части больных на фоне литолитической терапии частота желчных колик уменьшается или они исчезают вовсе);

Выраженное ожирение. Эффективность литолитической терапии зависит от тщательности отбора больных, длительности лечения и колеблется в широких пределах. Эффективность литолитической терапии выше при раннем выявлении ЖКБ и значительно ниже у больных с длительным камненосительством в связи с обызвествлением камней. При сохраненной сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) эффективность терапии выше по сравнению с таковой при сниженной СФЖП.

Эффективность лечения контролируют с помощью УЗИ, которое необходимо проводить через каждые 3 мес. Отсутствие положительной динамики через 6 месяцев терапии является основанием для ее отмены и решения вопроса об оперативном лечении.

При лечении ХДХК примерно у 10% больных отмечается диарея и повышение уровней активности аминотрансфераз, что требует отмены или снижения дозы препарата с последующим ее повышением до терапевтической. В связи с этим при литолитической терапии необходим биохимический контроль за уровнем активности аминотрансфераз каждые 3 месяца. При применении УДХК побочные эффекты очень редки (не более 2-5%). В случаях, резистентных к терапии, целесообразно сочетание УДХК и ХДХК или повышение дозы УДХК до 15-20 мг/кг в сутки.

Беременность не является противопоказанием к назначению УДХК.

Перед назначением литолитической терапии врач должен информировать больного о том, что:

Лечение продолжительное и дорогостоящее;

На фоне лечения могут возникнуть желчные колики, в том числе и необходимость в оперативном лечении;

Успешное растворение не исключает рецидива камнеобразования. 4.1.2.2. Экстракорпоральная ударно-

волновая литотрипсия (ЭУВЛ)

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия (ЭУВЛ) - разрушение камней с помощью ударных волн, индуцируемых генератором. По данным исследователей, 20% больных ЖКБ имеют показания для проведения ЭУВЛ. Метод в настоящее время используется как подготовительный этап для последующей пероральной литолитической терапии. В результате дробления камней увеличивается их суммарная поверхность, что резко сокращает курс литолитической терапии.

4.1.2.2. 1. Показания к ЭУВЛ

Функционирующий желчный пузырь (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака не менее 50%);

Проходимые желчные пути;

Рентгенопрозрачные камни или конкременты со слабой акустической тенью, исключаются конкременты с мощной акустической тенью, веерообразно расходящейся от его поверхности;

Суммарный объем камней не более У объема желчного пузыря натощак;

Размеры камней не более 3 см и не менее 1,0 см;

Отсутствие полостных образований по ходу ударной волны;

Отсутствие коагулопатии.

4.1.2.2. 2. Противопоказания к ЭУВЛ

Наличие коагулопатии;

Проводимая антикоагулянтная терапия;

Наличие полостного образования по ходу ударной волны.

При правильном отборе больных на ли-тотрипсию фрагментация конкрементов достигается в 90-95% случаев. Литотрипсия считается успешной, если удается добиться разрушения конкрементов до диаметра < 5 мм. В ряде случаев билиарный сладж препятствует качественной ЭУВЛ. В подобных случаях предпочтителен предварительный 3-месячный курс литолитической терапии с последующей ЭУВЛ. При литотрипсии крупных камней требуется достаточно высокая мощность ударной волны. Для профилактики осложнений после дробления крупных камней (блок желчных путей образовавшимися многочисленными фрагментами, желчная колика, повышение активности трансаминаз, острый холецистит) целесообразно разрушить наиболее крупный из них на несколько мелких, затем провести 3-месячный курс пероральной литолитической терапии и вновь повторить ЭУВЛ с фрагментацией оставшихся камней до необходимого диаметра. После ЭУВЛ назначают препараты желчных кислот в тех же дозах, что и при пероральной литолитической терапии.

Осложнения ЭУВЛ:

Желчная колика;

Острый калькулезный холецистит;

Гипертрасаминаземия;

Блок внепеченочных желчных протоков,

Микро и макрогематурия.

4.1.2.3. Контактное растворение желчных конкрементов

При контактном литолизе растворяющее средство вводится непосредственно в желчный пузырь или в желчные протоки под рентгенологическим или ультразвуковым контролем. В клинической практике используется целый ряд препаратов: метил-терт-бутиловый эфир, изопропилацетат, этилпропионат, ацетилцистеин, монооктаноин и др. Показанием к применению контактного литоли-за являются рентгеннегативные (холестериновые) желчные камни, плотность которых не превышает 100 ед. Х. Относительные противопоказания - аномалии развития желчного пузыря, затрудняющие выполнение процедуры, крупные камни или конкременты, занимающие значительную часть пузыря. Абсолютные противопоказания: отключенный желчный пузырь, беременность.

4.1.3. Тактика ведения больных с бессимптомным камненосительством

Решение об оперативном лечении больных с бессимптомным камненосительством следует принимать в каждом случае индивидуально с учетом показаний и противопоказаний к перечисленным выше консервативным методам лечения.

Следует помнить, что отказ от выжидательной тактики ведения больных при бессимптомном камненосительстве и рекомендация более раннего проведения холецистэктомии способствует профилактике осложнений ЖКБ, в том числе и рака желчного пузыря.

4.1.4. Тактика введения больных на стадии хронического калькулезного холецистита

4.1.4. 1. Антибактериальная терапия Назначают при обострении хронического каль-кулезного холецистита, которое клинически характеризуется, как правило, усилением болей в правом подреберье, учащением приступов желчной колики, повышением температуры тела, лейкоцитозом, ускоренной СОЭ, а по данным УЗИ - утолщением, трехслойностью стенки желчного пузыря, размытостью ее контуров, увеличением количества сладжа, особенно замазкообразной желчи.

Полусинтетические пенициллины: амоксицил-лин (флемоксин солютаб, оспакмокс) амоксицил-лин + клавулановая к-та (амоксиклав, аугментин) внутрь по 500 мг 2 раза в сутки - 7-10 дней.*

Макролиды: кларитромицин (клацид**, фроми-лид) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь - 7-10 дней.*

Цефалоспорины: цефазолин (кефзол, нацеф), цефатоксим (клафоран) по 1.0 г каждые 12 часов в /м - 7 дней.*

Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролет, ци-пробай), по 250 мг 4 раза в сутки внутрь - 7 дней; пефлоксацин (абактал) по 400 мг 2 раза в сутки внутрь 7 дней.*

Нитрофураны: фуразолидон по 50 мг 4 раза в сутки, нитроксолин по 50 мг 4 раза в сутки внутрь 10 дней.***

4.1.4.2. Купирование болевого синдрома

Дротаверина гидрохлорид (но-шпа) 2% раствор 2,0-4,0 мл в виде монотерапии или в сочетании с другими спазмолитиками или

Метамизил натрий (баралгин, спазган) 5,0 в /в ка-пельно 3 - 5 дней.

После купирования острых болей показан перевод на селективные миотропные средства для коррекции билиарной дисфункции желчного пузыря и сфин-ктерного аппарата (мебеверин гидрохлорид и др.).

4.1.4.3. Коррекция билиарных дисфункций (гипертонуса сфинктера Одди)

Мебеверин (Дюспаталин) внутрь 200 мг - по 1 капсуле 2 раза в сутки - 14 дней до 1 месяца и более или

Гимекромон (Одестон) внутрь 200 мг - по 1 табл. 3 раза в сутки - 14 дней или

Домперидон (мотилиум, мотилак, пассажикс) внутрь 10 мг - по 1 табл. 3 раза в сутки - 14 дней.

4.1.4.4. Заместительная ферментная терапия Применяется при хроническом билиарном панкреатите, течение которого сопровождается внеш-несекреторной недостаточностью поджелудочной железы.

Для заместительной ферментной терапии в настоящее время рекомендуются микрокапсулиро-ванные препараты в энтеросолюбильной оболочке (креон 10/25/40000 ЕД FIP липазы, эрмиталь и др.). Дозы препаратов зависят от степени экзокринной недостаточности:

При нормальной экзокринной функции поджелудочной железы (данные эластазного теста) - по 1 капсуле креона 10000-5 раз в день;

При умеренно выраженной экзокринной недостаточности по 2 капсулы креона 10000-5 раз в день;

При выраженной экзокринной недостаточности - по 1 капсуле креона 25000-6 раз в день. Общий курс лечения 6 мес. и более. Применение таблетированных препаратов

и тем более ферментных средств, содержащих желчные кислоты, для проведения ферментной заместительной терапии не показано.

* Применяются при наличии выраженного обострения: болевом синдроме, изменениях в анализах крови и при наличии эхографической картины, свидетельствующей о воспалительном процессе в желчном пузыре (3-слойная стенка желчного пузыря, утолщение ее более 3 мм).

** удлиняет интервал QT с угрозой пароксизмальной желудочковой тахикардии.

*** Применяются при легком течении заболевания: болевой синдром не выражен, при эхографии - незначительное утолщение стенки желчного пузыря, в клиническом анализе крови без изменений.

4.2. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Занимает ведущее место в лечении больных ЖКБ и представляет собой удаление желчного пузыря вместе с камнями или только камней из пузыря. В связи с этим выделяют следующие виды оперативных вмешательств:

Традиционная (стандартная, открытая) холе-цистэктомия;

Операции малых доступов (видеолапароскопическая и «открытая лапароскопическая» холе-цистэктомия из мини-доступа);

Холецистолитотомия.

4.2.1. ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКОМУ ЛЕЧЕНИЮ

При холецистолитиазе:

Холецистолитиаз с наличием крупных и /или мелких конкрементов желчного пузыря, занимающих более х/з объема желчного пузыря;

Холецистолитиаз, независимо от размеров конкрементов, протекающий с частыми приступами желчных колик;

Холецистолитиаз в сочетании со сниженной сократительной функцией желчного пузыря (коэффициент опорожнения после желчегонного завтрака менее 30%);

Холецистолитиаз, отключенный желчный пузырь;

Холецистолитиаз в сочетании с холедохолитиа-зом;

Холецистолитиаз, осложненный холециститом и / или холангитом;

Холецистолитиаз, осложненный синдромом Мирицци;

Холецистолитиаз, осложненный развитием водянки или эмпиемы желчного пузыря;

Холецистолитиаз, осложненный пенетрацией, перфорацией, свищами;

Холецистолитиаз, осложненный билиарным панкреатитом.

При холедохолитиазе:

Вопрос о тактике ведения больных и показаниях к оперативному лечению решается совместно с хирургом. При этом предпочтение в выборе хирургического лечения холедохолитиаза следует отдавать эндоскопическим методам.

Группу с повышенным операционным риском составляют больные с тяжелыми сопутствующими заболеваниями:

ИБС 3-4 ФК, выраженная легочно-сердечная недостаточность;

Тяжелая декомпенсированная форма сахарного диабета;

Не корригируемые нарушения свертывания крови.

4.2.2. ПРОФИЛАКТИКА

ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМИЧЕСКОГО СИНДРОМА Частота развития постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС) после оперативного вмешательства достигает 40-50%. Для профилактики ПХЭС целесообразно выполнение следующих рекомендаций:

Оперативное вмешательство по поводу ЖКБ выполнять до развития осложнений заболевания;

Комплексное обследование больных в предоперационном периоде, вне зависимости от выраженности клинической симптоматики, с целью выявления функциональной и органической патологии билиарного тракта и коррекции выявленных нарушений. Для повышения точности диагностики шире применять ЭУС и ЭХДЗ;

Больным с холестериновым холецисто-литиазом показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в стандартной дозе 10-15 мг/ кг массы тела, а далее в зависимости от выявленной степени билиарной недостаточности;

При наличии гиперхолестеринемии, а также при сочетании холецистолитиаза с холестерозом желчного пузыря показано проведение в течение одного месяца до операции и одного месяца после операции курсов терапии препаратами УДХК в дозе 15 мг/кг массы тела;

Для профилактики рецидивного холедохолитиаза при дисфункции сфинктера Одди (гипертонусе) показано применение миотропных спазмолитиков (мебеверин гидрохлорид в стандартной дозе) в течение 1- 2 месяцев;

Ранняя реабилитация больных после холецистэктомии в условиях специализированного гастроэнтерологического санатория;

Диспансерное наблюдение за больными после холецистэктомии в течение 1 года.

4.3. РЕАБИЛИТАЦИЯ

Соблюдение режима питания и диеты с ограничением жирных, острых и жареных блюд;

Применение минеральных вод с невысокой минерализацией и преобладанием анионов гидрокарбонатов.

4.4. САНАТОРНО-КУРОРТНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показано после успешной литолитической терапии в санаториях желудочно-кишечного профиля типа Боржоми, Ерино, Монино, Железноводск, Краинка, Трускавец. При бессимптомном течении холецисто-литиаза применение санаторно-курортных факторов должно быть осторожным, при часто рецидивирующем течении хронического калькулезного холецистита противопоказано.

4.5. ТРЕБОВАНИЯ К РЕЗУЛЬТАТАМ ЛЕЧЕНИЯ

Клиническая ремиссия заболевания и нормализация лабораторных показателей:

Исчезновение болевого и диспепсического син-

О^ дромов;

^^ нормализация биохимических показателей

1 определение тактики дальнейшего ведения боль-

Ного (литолитическая терапия, оперативное

¡! лечение).

- „ 5. ПРОФИЛАКТИКА ХОЛЕЛИТИАЗА

£ ё Осуществляется на I стадии ЖКБ. Лечение прово-

£ г дится в зависимости от наличия или отсутствия

¡3 § билиарных дисфункций. При отсутствии билиарных

| дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы

тела; при наличии билиарных дисфункций - УДХК в суточной дозе 10 мг/кг массы тела, 2-меркапто-бензимидазол 10 мг 3 раза в день, мебеверин 200 мг 2 раза в день или гимекромон 400 мг 3 раза в день. И в том, и в другом случае для пациентов проводится цикл занятий в школе здоровья, пациенты ставятся на диспансерный учет. В качестве превентивной терапии для профилактики желчного камнеобра-зования целесообразно курсы лечения по выбранным схемам повторять не реже одного раза в год. Рекомендуемый курс составляет 30 дней. Вопрос о продлении лечения в каждом случае решается индивидуально с учетом результатов клинического и лабораторно-инструментального исследования.

При обнаружении билиарного сладжа алгоритм действий следующий:

1. динамическая ультразвуковая холецистогра-фия для определения наличия билиарных дисфункций (тонус желчного пузыря и сфинктера Одди);

2. лечение согласно разработанным схемам (см. п. 4.1.1. и 5 «профилактика желчного камнеобра-зования»);

3. обучение в школе здоровья;

4. постановка на диспансерный учет.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БДС - большой дуоденальный сосок

БС - билиарный сладж

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ГПП - главный панкреатический проток

ДПК - двенадцатиперстная кишка

КО - коэффициент опорожнения

КТ - компьютерная томография

КОХ - коэффициент ослабления по Хаунсфилду

МРТ - магнитно-резонансная томография

МРХПГ - магнитно-резонансная холангиопан-

креатография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ОЖП - общий желчный проток ПЖ - поджелудочная железа УЗИ - трансабдоминальное ультразвуковое исследование

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холан-

гиопанкреатография

ЭУС - эндосонография

ЭХДЗ - этапное хроматическое дуоденальное зондирование

ЭКСПЕРТЫ, ПРИНИМАВШИЕ

проф. С. А. Алексеенко (Хабаровск), д. м. н. Е. В. Быстровская (Москва), д. м. н. О. С. Васнев (Москва), проф. Я. М. Вахрушев (Ижевск), проф. В. А. Галкин (Москва), д. фарм. н. Л. В. Гладских (Москва), проф. И. Н. Григорьева (Новосибирск), проф. В. Б. Гриневич (Санкт-Петербург), проф. Р. А. Иванченкова (Москва), проф.

A. А. Ильченко (Москва), проф. Л. Б. Лазебник (Москва), проф. И. Д. Лоранская (Москва), проф., чл.-корр. РАМН И. В. Маев (Москва), проф. В. А. Максимов (Москва), проф. О. Н. Минушкин (Москва), к. м. н. Ю. Н. Орлова (Москва), проф. А. И. Пальцев (Новосибирск), проф. Р. Г. Сайфутдинов (Казань), д. м. н. Э. Я. Селезнева (Москва), проф. Р. М. Филимонов (Москва), проф.

B. В. Цуканов (Красноярск), проф. В. В. Чернин (Тверь), проф. А. Л. Чернышев (Москва), проф. Л. А. Харитонова (Москва), проф. С. Г. Шаповальянц (Москва), проф. Э. П. Яковенко (Москва).