Очаг поражения при афферентной моторной афазии. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия. Что делать в случае тяжелой степени афазии

Представляет собой системное расстройство речевой деятельности при ведущей роли нарушения кинетического аспекта.

Локализация очага - преимущественно в задненижних отделах премоторной области (заднелобная кора) левого, доминантного по речи, полушария головного мозга ("зонаБрока") - поле 44 и частично 45.

При полном разрушении зоны больные не могут произнести почти ни одного слова. При попытке что-либо сказать произносят нечленораздельные звуки. В то же время они понимают обращенную к ним речь (и отдельные слова и целые фразы). Часто в устной речи больных остается одно слово или сочетание слов (словесный стереотип - "эмбол"), который становится заменой всех слов. Больные произносят его разной интонацией, пытаясь выразить свою мысль.

В механизмах нарушения речи здесь можно выделить два взаимодействующих момента.

1. Дефект речи, обусловленный нарушением кинетической мелодии, когда нарушается организация речевой моторики, плавная смена артикуляторных движений, дефект разворачивания действия, т. е. использования так называемого текущего сукцессивного (последовательного) синтеза. Это выражается в речи грубой персеверацией, а также затруднениями координации одновременно совершаемых действий (например, сочетанного осуществления ответа жестом и словом), неспособностью проанализировать услышанное, неудержанием речеслухового ряда, отчуждением смысла слов. Часто сопровождается грубыми произносительными нарушениями речи: дезавтоматизацией (потерей плавности речи), запинаниями, смазанностью произношения.

Пример. Фраза "Мой старший сын - студент института" произносится больным следующим образом: "Сын., мой... мон... теперь... видите ли... ей... ей... как это., сын... старосторен... ста... стуженит...". Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Трудности торможения предыдущих речевых актов и переключения на последующие и приводят к персеверациям.

В меньшей степени нарушается повторение слов и коротких простых фраз, договаривание незаконченных простых предложений. Самостоятельная и диалогическая речь либо отсутствует (эмболофазия), либо очень бедная, односложная. Затруднен подбор слов, паузы заполняются вводными и стереотипными словами, междометиями.

Трудности в плавном протекании активной устной речи, нарушение ее автоматизированности приводят к вторичному дефекту таких форм речевой деятельности, как чтение (грубо нарушается чтение вслух и про себя), письмо (все виды) и понимание устной речи (при определенных сенсибилизированных пробах).

Нарушения мелодии двигательного акта могут быть обнаружены и вне речевой деятельности в виде дефектов динамического праксиса - персеверации, синкинезии, иногда наблюдается двигательная расторможенность.

2. Вторым моментом в синдроме эфферентной моторной афазии является заторможенность или распад ранее образованных условно-рефлекторных связей между речевыми единицами. Угнетение прошлого опыта, ранее затверженных стереотипов, выражается в том, что на всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма - от букв до слов, словосочетаний, речевых оборотов - выступают дефекты амнестического типа. Поэтому эфферентную форму афазии иногда называют "вербальной", так как забытыми оказываются названия объектов, букв, законы языка, в том числе и правила орфографии. В речи отсутствуют предлоги, связки, наречия, прилагательные. Используются преимущественно существительные в именительном падеже и реже - глаголы в инфинитиве ("телеграфный стиль"). Теряется собственное чувство грамматических стереотипов при сохранной способности различать грамматические несообразности в предложенных на слух предложениях.

Больные с эфферентной моторной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например, "У самого синего..."). Однако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недоступен, т.е. минимальная произвольность уменьшает возможности устной речи.

Отраженная речь также нарушается не грубо, за исключением повторения сложных слов и многосложных фраз. Грубые нарушения чтения, вплоть до полного распада, типичны для грубой и выраженной афазии, но встречаются при умеренной и, как исключение, при легкой. Чтение больше зависит от сохранности устной речи и оказывается более полноценным, чем письмо. Ошибки в написании очень разнообразны: пропуски букв, особенно гласных, трудности в подыскании нужной графемы, реже - перестановки букв, орфографические ошибки (пишут, как слышат). Телеграфный стиль в письменных изложениях выражен сильнее, чем в устных. Восстановление письма, как правило, сильно отстает от восстановления речи. У больных с эфферентной моторной афазией признаки теменного синдрома отсутствуют (хотя могут бить и трудности, связанные с удержанием инструкции по соответствующим пробам).

Состояние орального праксиса оценивается отдельно по трем его видам: элементарному, артикуляторному и символическому. Нарушения артикуляторного праксиса при этой форме афазии не обнаруживаются. Резко выраженные нарушения элементарного орального праксиса встречаются при тяжелой афазии: грубой или выраженной. У всех больных в той или иной степени наблюдаются нарушения символического орального праксиса.

Афферентная моторная афазия

Афферентная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной доли левого доминантного полушария. Выделяют два варианта афферентной моторной афазии. Первый характеризуется нарушением пространственного симультанного (т.е. одновременного) синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным или частичным отсутствием ситуативной речи. Второй вариант называется проводниковой афазией и характеризуется значительной сохранностью ситуативной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Понимание речи при афферентной моторной афазии нарушено за счет вторичного нарушения фонематического слуха. При афферентной моторной афазии как правило наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при проводниковой афазии - и пространственная дезориентация. Второй вариант (проводниковая афазия) характерен для лиц со скрытой леворукостью.

АФФЕРЕНТНАЯ КИНЕСТЕТИЧЕСКАЯ МОТОРНАЯ АФАЗИЯ

Афферентная кинестетическая моторная афазия возникает при поражении вторичных зон постцентральных и нижнетеменных отделов коры головного мозга, расположенных сзади от центральной, или Роландовой, борозды (рис. 18, поля 7, 40). Вторичные поля постцентральных и нижнетеменных отделов тесно связаны с первичными полями, для которых характерно четкое соматотопическое строение. Нервные волокна, несущие импульсы от нижних противоположных конечностей, располагаются в верхних отделах этой зоны. Нервные волокна, несущие импульсы от верхних конечностей, - в средних отделах, импульсы, поступающие от лица, губ, языка, глотки, - в нижних постцентральных отделах. Эта проекция построена не по геометрическому, а по функциональному принципу: чем большее значение имеет та или иная область периферических тактильно-кинестетических рецепторов того или иного активного органа и чем большей степенью свободы обладает тот или иной двигательный сегмент: сустав, фаланга пальцев, язык, губы и т. д., тем большую территорию имеет его представительство в соматотопической проекции коры. Существенно, что соматотопическая проекция органов, участвующих в артикуляции звуков, значительно больше представлена в левом, доминантном по речи полушарии.

Известно, что каждый речевой звук произносится одномоментным включением или выключением определенной группы пространственно организованных артикуляционных органов. Так, вторичные поля, принимающие комплексное, симультанное участие в организации той или иной фонемы, связаны с первичными, проекционными полями. Однако не всегда учитывается, что смычка губ и языка при произношении м и н является менее напряженной, чем при б и п, д и т. Наиболее напряженной является смычка при произношении глухих фонем кит, но при этом голосовые складки оказываются в ненапряженном состоянии. Трудностями определения этих тонких дифференциальных кинестетических признаков фонем объясняется возникновение при афферентной моторной афазии грубой аграфии, алексии, нарушений понимания речи.

Нарушение экспрессивной речи. А. Р. Лурия отмечает (1969, 1975), что существуют два варианта афферентной кинестетической моторной афазии Первый характеризуется нарушением пространственного, симультанного синтеза движений различных органов артикуляционного аппарата и полным отсутствием ситуативной речи при грубой выраженности расстройства. Второй вариант, носящий в клинике название «проводниковой афазии», отличается значительной сохранностью ситуативной, клишеобразной речи при грубом распаде повторения, называния и других произвольных видов речи. Этот вариант афферентной кинестетической моторной афазии характеризуется преимущественно нарушением дифференцированного выбора способа артикуляций и симультанным синтезом звуковых и слоговых комплексов, входящих в слово.

При первом варианте афферентной кинестетической моторной афазии выраженная апраксия артикуляционного аппарата может привести к полному отсутствию спонтанной речи. Попытки произвольного повторения звуков приводят к хаотичным движениям губ и языка, к литеральным (звуковым) заменам. Пристальное всматривание больного в артикуляцию логопеда приводит лишь к нахождению либо способа, либо органа артикуляции, что порождает смещение звуков м - п. - б, н - д - m - л, и - с, о - у и т. п., которое объясняется нарушением кинестетической оценки степени смычки артикуляторных органов при произнесении звуков, десинтеграцией движений таких органов, как мягкое нёбо и голосовые складки. На более поздних этапах больные произносят слово халат как «ханат» или «ходят», дом как «лом» или «том», т. е. одна фонематическая парадигма заменяется другой.

Для афферентной кинестетической моторной афазии характерны трудности в анализе структуры сложных слогов. Больные дробят закрытый слог на два открытых, дробят стечения согласных в слоге, опускают согласные звуки. Поэтому нередко слова тут, там, вот, стол, шапка и т. д. звучат как «ту-ть», «та-мь», «во-ть», «съ-то-лъ», «ша-пъ-ка» и т. д.

По мере восстановления произносительной стороны речи выявляется сохранность синтагматической стороны речевого высказывания. В некоторых случаях могут оставаться легкие артикуляционные призвуки, напоминающие в одних случаях дизартрию (псевдодизартрия как следствие апраксии артикуляционного аппарата), в других - легкий иностранный акцент, выражающийся не в изменении интонации, а в замедленности и искусственности произнесения слов, оглушении звонких и отсутствии мягких согласных, в редких литеральных парафразиях.

Нарушение понимания. На раннем этапе после травмы или инсульта при афферентной афазии может наблюдаться грубое нарушение понимания речи. Это объясняется тем, что в процессе понимания значительную роль играет кинестетический контроль, сопряженное, скрытое произнесение воспринятого на слух сообщения.

Период значительного непонимания речи у больных с афферентной кинестетической моторной афазией непродолжителен (от одного дня до нескольких суток после инсульта), после чего у них отмечается быстрое восстановление понимания ситуативной разговорной речи, понимание значений отдельных слов, возможность выполнения несложных инструкций.

Длительное время у больных наблюдаются специфические особенности нарушения понимания. Они заключаются во вторичных нарушениях фонематического слуха. При афферентной кинестетической моторной афазии возникают трудности в распознавании на слух слов со звуками, имеющими общие признаки по месту и способу артикуляции (губные: б - м - п, переднеязычные: д - л - m - н, сонорные щелевые: н - х - ш, сонорные и гласные и т. д.). Эти трудности фонематического анализа в целом компенсируются избыточностью фонематических различий слов в разговорной речи и позволяют им понимать ее, но сказываются в письме больных. Нарушение понимания слова ухудшается в тех случаях, если больной пытается его проговорить, т. е. включает первично нарушенный кинестетический контроль.

Наряду с артикуляторными нарушениями, приводящими к нечеткости восприятия на слух речи, при афферентной кинестетической моторной афазии наблюдаются трудности понимания лексических средств языка, передающих различные сложные пространственные отношения. К ним относится прежде всего характерный для этой формы афазии предложный импрессивный аграмматизм: при сохранности понимания значений отдельных предлогов нарушается возможность расположения в пространстве трех предметов, например, положить или нарисовать карандаш под кисточкой и над ножницами, т. е. наблюдаются нарушения понимания, свойственные для семантической афазии.

Значительные трудности в понимании вызывают глаголы с приставками(завернуть, возвращаться и др.), которые, кроме пространственного признака, отличаются и многозначностью. Особые трудности испытываются в понимании значений личных местоимений, употребляемых в косвенных падежах, что объясняется отсутствием в них предметной отнесенности, наличием различной пространственной направленности, обилием фонематических изменений (например, мне -меня - мною).

При афферентной кинестетической афазии, как правило, наблюдается конструктивно-пространственная апраксия, а при втором варианте - и пространственная дезориентированность. Последняя усугубляет представление о плохом понимании больным речи; например, больные испытывают чрезвычайные трудности при выборе книги, альбома или другого предмета на книжной полке.

Сложность и многообразие особенностей нарушения понимания при афферентной кинестетической моторной афазии компенсируется в повседневной речи избыточностью, конкретностью ситуации, что и создает картину относительной сохранности у них понимания речи.

Нарушение чтения и письма. При афферентной кинестетической моторной афазии степень нарушения чтения и письма зависит от тяжести апраксии артикуляционного аппарата. Наиболее грубо нарушены чтение и письмо при тяжелой апраксии всего артикуляционного аппарата. Восстановление чтения и письма происходит параллельно с ее преодолением. Восстановление внутреннего чтения может опережать восстановление письменной речи. При записи слов под диктовку, при письменном назывании предметов, при попытках письменного общения с окружающими сказываются все артикуляционные трудности, т. е. появляется множество литеральных параграфий, отражающих смешение гласных и согласных фонем, близких по месту и способу артикуляции, пропускаются согласные (сонорные).

При втором варианте афферентной кинестетической моторной афазии больные с трудом сохраняют порядок букв в слове, представляют их зеркально (вода - «даво», окно __

«онко»), пропускают гласные или же пишут сначала все согласные, а затем уже гласные, причем, как правило, у них сохраняется представление о наличии звука в слове, например, пропуская букву ё в слове ведёт, больной ставит две точки над д.

В некоторых случаях при грубой афферентной кинестетической моторной афазии наблюдается диссоциация между полным отсутствием устной речи и некоторой сохранностью письменной речи, служащей средством общения с окружающими. Эта сохранность письменной речи объясняется наличием преимущественной апраксии лишь глотки и гортани, выполняющих в русском языке роль преднастройки всех артикуляционных движений (Н. И. Жинкин, 1958) и осуществляющих фонацию гласных и звонких согласных.

По мере восстановления чтения и письма число литеральных параграфий уменьшается.

Второй вариант афферентной кинестетической моторной афазии характерен для лиц со скрытым левшеством при поражении теменных отделов левого полушария.

Это нарушение двигательного звена речи, обусловленное повреждением премоторной зоны церебральной коры. Основу клинической картины составляет затруднение перехода между артикуляционными позами, инертность речевых процессов, диспросодия, наличие персевераций, повторов, вторичное расстройство письменной речи. Эфферентная моторная афазия диагностируется путём невролого-логопедического обследования, церебральной МРТ, при необходимости проводится люмбальная пункция, производится оценка церебрального кровообращения. Логопедическая коррекция сочетается с медикаментозным лечением, осуществляется на фоне этиопатогенетической терапии причинной патологии.

МКБ-10

R47.0 Дисфазия и афазия

Общие сведения

В 1861 году парижский хирург Поль Брока открыл расположенный в нижней лобной извилине левого полушария моторный речевой центр, получившей в дальнейшем название центр Брока. Указанная зона церебральной коры является двигательным (моторным) центром речи, управляющим артикуляционными органами. При её поражении возникает эфферентная моторная афазия , подробно описанная основателем нейропсихологии профессором А. Р. Лурия. Наиболее часто патология наблюдается после перенесённого инсульта в бассейне левой среднемозговой артерии. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-65 лет. Специалисты в области клинической неврологии отмечают, что практически у 50% больных возникает сочетанная эфферентная и афферентная моторная афазия .

Причины

В основе заболевания лежит нарушение кинетической программы реализации высказывания, связанное с органическим поражением центра Брока (44, 45 поле по Бродману). Этиофакторы, приводящие к повреждению и дисфункции премоторной коры, весьма многочисленны. Основными из них являются:

Расстройства мозгового кровообращения . Острое или хроническое нарушение кровотока (тромбоэмболия, атеросклероз , спазм) в передней ветви среднемозговой артерии слева приводит к гипоксическому поражению церебральных тканей речевого центра. Геморрагический инсульт в области прецентральной извилины обуславливает пропитывание кровью и сдавление коры зоны Брока.
Инфекционно-воспалительные заболевания. Энцефалит , менингоэнцефалит , абсцесс головного мозга с локализацией воспалительных изменений в центре Брока потенцируют его дисфункцию. Медленные инфекции ЦНС характеризуются активацией воспаления после многолетнего латентного периода.
Черепно-мозговые травмы . Возможно непосредственное разрушение участка коры в момент травмы. Вторичное повреждение при ушибе головного мозга , субарахноидальном кровоизлиянии , посттравматической гематоме связано с отёком и компрессией церебральных структур.
Опухоли головного мозга . Злокачественные неоплазии инфильтративно прорастают и разрушают ткани, доброкачественные - сдавливают их по мере своего роста. Компрессия речевого центра возможна при опухолевом поражении расположенных над ним церебральных оболочек.
Эпилепсия . Наличие эпилептогенного фокуса вблизи центра Брока способно вызывать его дисфункциональные изменения. Неадекватная биоэлектрическая активность провоцирует сбои в функционировании самого центра и нервных путей, связывающих его с другими структурами.
Дегенеративные процессы . Рассеянный склероз , РЭМ сопровождаются демиелинизацией нервных волокон. Отсутствие миелиновой оболочки нарушает функционирование эфферентных и афферентных связей моторного речевого центра.

Патогенез

Центру Брока принадлежит ведущая роль в формировании сложной мышечной активности, необходимой для согласованной работы речедвигательных органов (губ, щёк, челюстей, языка, глотки). Его поражение приводит к нарушению эфферентной импульсации, обеспечивающей своевременную денервацию предыдущего и иннервацию последующего речевого акта. Возникает расстройство орально-артикуляционного праксиса, отличительной особенностью которого выступает затруднение перехода от одной артикуляционной позы к другой.

Следствием затруднённого перехода между артикулемами являются непроизвольные повторы слов, отдельных слогов, перестановки, персеверации (навязчивые повторения отдельных слов, фраз). Распад навыка составления программы звуко-буквенного состава слова становится причиной нарушения письма (дисграфии), чтения (дислексии). Инертность распространяется на все речевые процессы, что приводит к потере «чувства языка» – плохому пониманию переносного и скрытого смыслового значения. Вторично нарушается слухоречевая память.

Классификация

Клиническая симптоматика речевого дефекта значительно варьируется в зависимости от выраженности нарушения. Соответственно различаются подходы и методы логопедической коррекции. С учетом особенностей речевой дисфункции эфферентная моторная афазия классифицируется на три степени тяжести:

Легкая . Речь развёрнута, в ней присутствуют речевые штампы. Иногда наблюдается послоговое выговаривание слов. Сложности проговаривания выявляются при попытках повторения фраз за врачом и назывании предметов. Диалогическая речь стереотипна, недостаточно развёрнута.
Среднетяжёлая . Спонтанная речь аграмматична, наблюдается телеграфный стиль. Высказывание имеет разорванный характер. Автоматизированная речь сохранена. При повторении и назывании возникают персеверации. В диалоге присутствуют эхолаличные ответы.
Тяжёлая . Спонтанная речевая продукция отсутствует, попытка говорить оборачивается повторением фрагмента слова. Отмечается распад автоматизированной речевой функции, сложности понимания обращённой речи.

Симптомы

Синдром проявляется нарушением своевременной трансформации артикуляционных поз. Возникают многочисленные персеверации, повторы слов и слогов. Дефекты переключения, персеверации наблюдаются на фоне расстройств просодики речи - интонации, ударения, ритма речевого потока. Речь невыразительная, сопровождается ошибками в ударениях, носит скандированный характер. Нарушается конструкция фразы. У ряда пациентов преобладают существительные в именительном падеже и глаголы в инфинитиве, что обуславливает телеграфный тип высказываний.

Инертность протекания речевых процессов приводит к появлению длительных пауз. Расстройство регуляции выбора слов лежит в основе появления вербальных парафразий - применения искусственно созданных слов, искажающих смысл и грамматическое построение фразы. Повторение отдельных звуков полностью сохранено, затруднения выявляются при попытке повторить серию звуков, слог, слово. В ряде случаев грубая эфферентная афазия проявляется невозможностью слить в единый слог согласный и гласный звук. При лёгкой степени дефекта утрачивается лишь плавность артикуляционных переходов.

Эфферентная афазия сопровождается грубой дисграфией. В тяжёлых случаях пациент не может составить слово из набора букв, в более лёгких допускает персеверации, перестановку и пропуск букв, слогов. При грубой дислексии чтение имеет угадывающий характер, больной правильно раскладывает подписи под соответствующие картинки. При средней степени расстройства доступно чтение коротких предложений, но возникают затруднения с пониманием прочитанного. Лёгкая моторная афазия протекает без выраженных расстройств письма и чтения.

Понимание речи преимущественно сохранено, наблюдаются отдельные затруднения восприятия грамматически сложных высказываний, непонимание переносного смысла, многозначности слова, значения пословиц. Пациенты осознают свой речевой дефект, но самостоятельно не могут его преодолеть. В большинстве случаев афазия сочетается с правосторонним гемипарезом, более выраженным в верхней конечности и половине лица.

Осложнения

Эфферентная афазия лёгкой степени не приводит к выраженному ограничению коммуникативных способностей больного. Умеренная и грубая степень расстройства значительно снижают возможности вербального общения вплоть до полной невозможности выразить свои мысли, желания, переживания. Ситуацию усугубляет моторная недостаточность, ограничивающая двигательную активность пациента. В сложившихся условиях при отсутствии должной логопедической и психологической поддержки высока опасность развития депрессивного невроза , прочих невротических расстройств .

Диагностика

Диагностический поиск включает верификацию типа речевого расстройства, установление характера и объёма поражения мозговых тканей. Базовыми диагностическими мероприятиями являются неврологические и логопедические обследования. В перечень необходимых исследований входят:

Консультация логопеда-афазиолога . Обнаруживает расстройство произносительной стороны речи (моторная афазия) с затруднением переключения артикуляционных поз, скандированность, телеграфизм, персеверации, повторы, аграмматизмы. При диагностике письменной речи определяется вторичная дислексия, дисграфия.
Консультация невролога . Исследование неврологического статуса констатирует наличие центрального гемипареза и дисфункции лицевого нерва справа. Полученные данные свидетельствуют о расположении очага поражения в области моторной коры левого полушария.
МРТ головного мозга . Позволяет установить морфологический субстрат заболевания. Визуализирует интракраниальные объёмные образования (неоплазию, гематому, кисту, абсцесс), зоны инсульта, воспалительные фокусы, демиелинизирующие процессы.
Исследование церебральной гемодинамики . Помогает оценить характер и степень нарушений мозгового кровоснабжения. Проводится с использованием МР-ангиографии , дуплексного сканирования, УЗДГ церебральных сосудов .
Анализ цереброспинальной жидкости . Ликвор получают путём люмбальной пункции при подозрении на инфекционно-воспалительный характер патологии. Анализ дает возможность выявить воспалительные изменения, выделить возбудителя.

Эфферентная моторная афазия дифференцируется от прочих речевых дисфункций. Длительные паузы, обусловленные инертностью речевых процессов, сходны с остановками при семантической афазии , связанными с амнестическими затруднениями поиска названия предмета. Однако семантика слова не нарушена. В отличие от афферентного варианта эфферентная форма моторной афазии не сопровождается литеральными парафразиями в устной речи, звуковая структура слогов сохранена. От динамической моторная афазия отличается сохранностью грамматического построения фраз, от акустико-гностической - уменьшенной речевой продукцией.

Лечение эфферентной моторной афазии

Основу терапии составляет этиопатогенетическое лечение причинной патологии. При инсульте назначается общая и дифференцированная терапия сосудистыми, тромболитическими или гемостатическими средствами. При инфекционном поражении осуществляется соответствующая этиотропная терапия (антибактериальная, антимикотическая, противовирусная). Объёмные образования являются показанием к консультации нейрохирурга с решением вопроса об их радикальном удалении. Коррекция речевого дефекта производится в рамках реабилитационной терапии, включает две основные составляющие:

Логопедические занятия . Общими задачами коррекции являются нормализация работы моторной программы высказывания с преодолением трудностей артикуляционного переключения, предупреждение аграмматизмов, восстановление звуко-буквенного анализа. Реабилитационная работа проводится поэтапно в соответствии с тяжестью речевого дефекта.
Фармакотерапию. Направлена на скорейшее восстановление функции центра Брока путём улучшения метаболизма его нейронов. В комбинированном лечении применяются вазоактивные, нейропротекторные, витаминные, аминокислотные, ноотропные фармпрепараты. Немаловажное значение имеет адекватная психотерапевтическая поддержка пациента.

Прогноз и профилактика

При успешной терапии основного заболевания, упорных логопедических занятиях наблюдается постепенное восстановление речевой функции. Для преодоления дислексии, дисграфии требуются специальные дополнительные занятия. В случае дегенеративной патологии, опухолевого процесса прогноз сомнительный. Профилактические мероприятия сводятся к предупреждению церебральных поражений. Среди них можно выделить правильное питание, здоровый образ жизни, коррекцию артериальной гипертонии, предупреждение травматизма, токсических и канцерогенных воздействий, противоэпидемические мероприятия.

Моторная афазия, или афазия Брока — тяжелое речевое расстройство, происходящее ввиду поражения и дисфункции левой лобной доли большого мозга, характеризующееся выраженными дефектами речи и затруднением в подборе слов. Нарушение часто встречается в качестве постинсультного осложнения, или последствия тяжелых черепно-мозговых травм. Моторная афазия не ограничивается только лишь нарушением артикуляционных функций речевого аппарата.

Основные типы моторной афазии и их описание

Несмотря на распространенность у взрослого населения ввиду перенесенных болезней и механических травм, синдром встречается и у детей. Он протекает в легкой и осложненной форме.

Первый случай представляет собой сохранение у ребенка отдельных речевых навыков и запаса слов. В тяжелых случаях, ребенок перестает говорить совсем, либо произносит исключительно бессмысленные и бессвязные фразы.

Нарушение классифицируют по нескольким основным типам, которые различаются своей клинической картиной и степенью сложности. Всего медики выделяют шесть основных видов расстройства.

Афферентная (кинестетическая) афазия

Возникает в результате поражения поверхности теменной доли полушария, отвечающего за речь. Наиболее легкая форма афазии, для которой характерна общая беглость речи и отсутствие пауз. Вместе с тем, наблюдается нарушение артикуляции и парафазийные дефекты во время чтения, разговора и спонтанной речи.

У больного присутствует понимание и анализ чужого и собственного произношения. Слова, которые пациент не может сказать, заменяются на схожие по произношению.

Эфферентная афазия

Системное нарушение речевой функции, характеризующееся произношением больным бессвязных фраз и грамматически некорректных оборотов.

Экспрессивная речь не инициируется пациентом. Чаще больные молчаливы и предпочитают не произносить слова вслух.

Изъясняются так называемым «телеграфным стилем», где глаголы используются в едином причастии, или не используются вовсе. В речи наблюдаются длительные интервалы.

Отмечается грубые нарушения письменной речи: пациент допускает множество ошибок, пропускает или изменяет некоторые слоги и буквы. Чтение значительно затруднено, как и название предметов по демонстрации.

Однако пациент может исправиться, если услышит литеральную подсказку близкого или специалиста. Анализ чужой речи (как устной, так и письменной) у пациента сохраняется.

Сенсорно-моторная афазия

Моторная афазия развивается при поражении крупных сосудов. Чаще всего возникает ввиду перенесенных инфарктов, когда затрагивается обширная площадь мозговой артерии. В медицинской практике носит название «тотальная афазия». Отличается полным расстройством инициации, речевой артикуляции и фонематического слуха.

Динамическая афазия

Речь больного прерывистая, не имеет интонационной окраски; отмечается затрудненная инициация экспрессивной речи и замедленная перестройка речевых программ. Пациент говорит медленно и невнятно, его повествование носит телеграфную окраску, отличается выраженной монотонностью.

Расстройство имеет определенные сходства с афферентной и эфферентной афазией. Возможность повторения за специалистом отдельных слов и фраз сохраняется.

Грубая афазия

Расстройство является преходящим осложнением тотальной афазии и характеризуется серьезными речевыми расстройствами.

При грубой афазии больной не может говорить целые слова или словосочетания. Его речь ограничивается монотонными обрывками слов или мычащими звуками, иногда с интонационной окраской.

Что такое ретроцеребеллярная киста головного мозга, насколько она опасна и поддается ли лечению по ссылке .

Восстановление и коррекция речи

В основе корректирующих логопедических мер лежит воссоздание динамической схемы речевого произношения. Производятся методы развития устной, письменной, экспрессивной и импрессивной речи.

По совету логопеда-афазиолога при работе с моторной афазией обычно, проводятся интенсивные занятия по восстановлению письменной речи и чтения. Как правило, работа со специалистом начинается с первых недель перенесенной травмы головы или инсульта, как только поступает разрешение лечащего врача.

Минимальные сроки реабилитации речевой функции составляют 2 года.

На видео урок по восстановлению речи при афферентной/эфферентной афазии:

Прогноз и профилактические меры

В некоторых случаях, моторная афазия имеет тенденцию к быстрому прогрессированию. Если речевое расстройство поддается коррекции, логопедическое лечение продолжается длительное время, и проходит более успешно при условии его начала непосредственно во время обнаружения расстройства.

Результат напрямую зависит от площади поражения головного мозга и степени тяжести заболевания. Самостоятельная ликвидация моторной афазии может спровоцировать тяжелые формы заикания у пациентов.

Эффективные профилактические меры заключаются в снижении риска получить черепно-мозговую травму или столкнуться с сосудистыми катастрофами. Пациентам, склонным к транзиторным ишемическим атакам, или перенесшим инсульт, всегда назначается поддерживающая терапия. Важен аспект своевременного обнаружения в коре головного мозга.

Моторная афазия — тяжелое расстройство, которое требует немедленного врачебного вмешательства. Больному необходима как медикаментозная терапия и логопедическая коррекция, так и постоянная работа с психологом.

Игнорирование расстройства и пренебрежение лечением могут повлечь за собой полную утрату артикуляционных речевых функций. Чем раньше начнется лечение синдрома, тем быстрее и легче наступит его ликвидация.

Кинестетическое расстройство сформированной речи, обусловленное нарушением центральной регуляции речедвигательного аппарата. Возникает при поражении артикуляционной зоны постцентральной извилины. Клинически проявляется снижением речевой продукции, сложностями артикуляции, смешением фонем с похожим артикуляционным механизмом, вторичной дислексией и дисграфией. Основу диагностики афферентной моторной афазии составляет логопедическое, неврологическое обследование, МРТ мозга. Проводится лечение основной патологии, осуществляется медикаментозная поддержка церебральных функций (нейрометаболиты, сосудистые фармпрепараты), логопедическая коррекция.

Общие сведения

Экспрессивная речь является результатом согласованной работы всех составляющих артикуляционного аппарата: губ, языка, глотки, гортани, лицевой мускулатуры. Корковая регуляция речевого процесса осуществляется при непрерывной афферентации - информировании соответствующих отделов коры о расположении каждого из указанных речевых органов. Обусловленная нарушением процессов афферентации моторная афазия получила название «афферентная». Термин введён отечественным исследователем афазий профессором А. Р. Лурия в 1969 году. Заболевание распространено преимущественно среди пациентов среднего и пожилого возраста, афферентная детская афазия встречается редко. Поражение нескольких зон коры приводит к сочетанным нарушениям – развивается афферентно-эфферентная моторная, сенсомоторная афазия.

Причины афферентной моторной афазии

Заболевание возникает при органическом поражении теменной доли в области нижних отделов постцентральной извилины. Патологические изменения могут иметь ишемический, воспалительный, посттравматический, токсический, компрессионный характер. Основными этиофакторами повреждения выступают:

Инсульты . Являются наиболее частой причиной афазии. При фокальном поражении нижнетеменных отделов левой постцентральной извилины наблюдается афферентная моторная форма речевой дисфункции. При ишемическом инсульте гибель нейронов указанной области обусловлена нарушением кровоснабжения вследствие тромбоэмболии или спазма питающей церебральной артерии, при геморрагическом - сдавлением тканей излившейся кровью.
Черепно-мозговые травмы . Ушибы головного мозга с размозжением тканей в нижнетеменных областях приводят к повреждению нейронов, которые воспринимают афферентную информацию от артикуляционных органов. Образование внутримозговой гематомы , нарастание посттравматического отёка становится причиной сдавления нейронов. В результате развивается афферентная моторная афазия.
Опухоли мозга . Глиомы , астроцитомы , медуллобластомы теменной доли оказывают повреждающее действие путём компрессии окружающих тканей либо разрушением нейронов вследствие своего инвазивного роста. Увеличение объёма внутримозговой опухоли обуславливает нарастающий характер речевых нарушений.
Нейродегенеративные процессы. Болезнь Альцгеймера, лейкодистрофии , болезнь Пика сопровождаются атрофическими изменениями в коре. Атрофия может возникать при длительно существующем эпилептогенном очаге теменной локализации. Прогрессирующая демиелинизация вызывает разрушение афферентных связей. Результатом является дисфункция поражённых отделов теменной коры - моторная афазия афферентной формы.
Инфекции . Этиологически различные инфекционные поражения головного мозга (энцефалит , энцефаломиелит, церебральный абсцесс), локализующиеся в теменной доле, приводят к отёку, расстройству микроциркуляции, внутриклеточным изменениям нейронов. Дисфункция и гибель последних, нарушение межнейрональных взаимодействий провоцирует появление речевого расстройства.

Патогенез

В норме экспрессивная речь осуществляется благодаря взаимодействию отделов пост- и прецентральной коры, в которых представлены артикуляционные органы. Эфферентные импульсы, регулирующие необходимые для фонации мышечные сокращения, генерируются нейронами прецентральной извилины с учетом информации от нейронов постцентральной извилины. К последним поступает афферентная импульсация от мышц и связок, участвующих в процессе звукообразования. Этиофакторы обуславливают органические изменения и дисфункцию постцентральной области. В результате нарушается механизм восприятия афферентации, связь с прецентральной извилиной.

Не имея достаточной обратной информации о состоянии артикуляционного аппарата, прецентральные отделы не могут адекватно регулировать процесс фонации. Результатом является речевая апраксия - утрата двигательного артикуляционного навыка, что в выраженных случаях обуславливает полное отсутствие речевой продукции. Поскольку кинестетический контроль играет существенную роль в процессе понимания услышанного, возникают вторичные расстройства фонематического слуха.

Классификация

Афферентная моторная афазия может иметь две отличающиеся по своим проявлениям формы. Вариативность обусловлена различной представленностью артикуляционных органов в постцентральной извилине право- и леворуких пациентов. Классификация была предложена А. Р. Лурия:

Первый вариант сопровождается расстройством пространственного синтеза обеспечивающих артикуляцию движений. При грубых расстройствах ситуативная речевая продукция полностью отсутствует. Наблюдается апраксия артикуляционных органов.
Второй вариант носит название «проводниковая афазия». Характерна преимущественная сохранность клишеобразных ситуативных высказываний при выраженных нарушениях произвольных видов речи. Встречается при левостороннем (реже правостороннем) поражении теменного полушария у амбидекстров и больных со скрытым левшеством.

Симптомы афферентной моторной афазии

Артикуляционная апраксия приводит к неспособности самостоятельно воспроизвести отдельные звуки. Делая попытку, больной совершает беспорядочные движения языком, губами, производит звуковые замены. Пациент добивается большего успеха, пытаясь воспроизвести звук путём подражания артикуляции врача. Однако расстройство кинестетического анализа силы соприкосновения, направления движения артикуляционных органов обуславливает смешение звуков м-п-б, о-у, н-д-т и пр.

Фонематические подмены длительно сохраняются на фоне постепенного восстановления речевой функции. Больной произносит «дом» как «том», «Вова» как «Вома». Закрытые слоги более сложны для произношения, наблюдается их дробление при помощи гласных звуков. Слово «дым» произносится как «дыма», «шапка» как «ша-па-ка». Затруднения экспрессивной речи заставляют пациентов использовать для коммуникации речевые эмболы - короткие слова, отдельные слоги, имеющие выраженную эмоциональную окраску.

В раннем периоде после ЧМТ, инсульта афферентная моторная афазия сопровождается непониманием услышанной речи. Состояние является преходящим, длится нескольких дней. Более длительно сохраняется затруднённое распознавание на слух отдельных фонем, имеющих общий способ артикуляции (н-ш, б-м-п). Избыточность фонематического разнообразия слов позволяет пациентам понимать обращённые к ним высказывания. Наряду с речевой апраксией нарушено конструктивно-пространственное восприятие – пациенты не могут расположить по инструкции три предмета, дезориентированы в географической карте и т. п.

Прогноз и профилактика

При успешном лечении причинного заболевания, упорной, правильно подобранной логопедической коррекции прогноз благоприятный. Вместе с восстановлением речевой моторики регрессируют нарушения письма, чтения. У некоторых пациентов сохраняются артикуляционные призвуки, создающие впечатление лёгкого акцента, могут присутствовать редкие литеральные парафазии. Профилактические мероприятия включают весь спектр методик, позволяющих предотвратить воздействие этиологических факторов. Основными моментами являются предупреждение и своевременная терапия цереброваскулярной патологии, профилактика травматизма, инфекционных заболеваний, исключение онкогенных влияний.