Болезнь бронхов хобл. Хобл – заболевание легких: лечение и симптомы, список препаратов. Основные причины хронической обструктивной болезни легких

Менее распространенными причинами у некурящих людей являются - недостаточность α-1-антитрипсина и различные профессиональные воздействия. Симптомы представлены продуктивным кашлем и одышкой, которая развивается с годами; частыми симптомами являются ослабление дыхания, удлинение фазы выдоха и свистящее дыхание. Тяжелое течение заболевания может осложняться потерей веса, пневмотораксом, частыми эпизодами острой декомпенсации, правожелудочковой недостаточностью. Лечение включает в себя бронходилататоры, кортикостероиды, при необходимости кислородотерапию и антибиотики.

ХОБЛ включает в себя:

• Хронический обструктивный бронхит (установленный клинически).
• Эмфизема.

У многих пациентов имеются симптомы обоих заболеваний.

Диагноз хронического бронхита ставится при наличии продуктивного кашля на протяжении большинства дней недели общей длительностью не менее 3 мес за два последующих года. Хронический бронхит становится обструктивным при наличии данных спирометрии, указывающих на обструкцию дыхательных путей.

Эмфизема - разрушение легочной паренхимы, ведущее к потере эластической силы и повреждению альвеолярных перегородок и радиальной тракции дыхательных путей, что увеличивает риск развития коллапса дыхательных путей. Вслед за этим развивается гипервоздушность легких, нарушение прохождения потока воздуха и накопление остаточного воздуха.
Воздушное пространство легких увеличивается и могут образовываться буллы.

Эпидемиология хронической обструктивной болезни легких

В США около 24 млн людей имеют дыхательные нарушения, из которых около половины обусловлены ХОБЛ. Распространенность, заболеваемость и смертность увеличиваются с возрастом.. Заболеваемость и смертность обычно выше у европеоидов, заводских рабочих, людей с меньшим образовательным уровнем, возможно вследствие большей распространенности в этих группах курения. ХОБЛ имеет семейную наследственность независимо от наличия недостаточности α 1 -антитрипсина (ингибитора α 1 -антипротеазы).

Заболеваемость ХОБЛ растет по всему миру вследствие увеличение распространенности курения в развивающихся странах, снижения смертности от инфекционных болезней и повсеместного использования биотоплива. ХОБЛ ответственна за 2,74 млн смертей за 2000 год по всему миру и, по прогнозам, к 2020 году может стать одной из 5 главных причин глобально обременяющих заболеваний.

Причины хронической обструктивной болезни легких

Существует несколько причин ХОБЛ:

• Курение (и другие менее распространенные ингаляционные вредные воздействия).
• Генетические факторы.

Ингаляционные воздействия . Дым от сжигаемого биотоплива при приготовлении пищи в домашних условиях или отоплении дома является важным провоцирующим фактором в развивающихся странах.

Низкая масса тела, заболевания дыхательной системы в детстве, пассивное воздействие сигаретного дыма, загрязнение воздуха, профессиональная пыль (например, минеральная пыль, хлопковая пыль) или вдыхаемые химические вещества (например, кадмий) также способствуют развитию ХОБЛ, однако в меньшей степени, чем курение сигарет.

Причину развития ХОБЛ связывают с курением, распространенность которого в России среди мужчин достигает 60-65%, а среди женщин - 20-30%.

Генетические факторы . Наиболее изученным генетическим нарушением, которое может быть причиной заболевания, является α 1 -недостаточность α 1 -антитрипсина. Это основная причина эмфиземы у некурящих людей, а также она увеличивает чувствительность к заболеванию у курильщиков.

Заболевание также развивается при воздействии генетического фактора - наследственном дефиците ос,-анти -трипсина, защищающего белки от деструкции протеазами эластазой, коллагеназами, катепсинами плазмы крови. Его врожденный дефицит встречается с частотой 1 на 3000- 5000 человек.

Профессиональная пыль, химикаты и инфекции способствуют прогрессированию болезни.

Патофизиология хронической обструктивной болезни легких

Нарушение прохождения потока воздуха и другие осложнения ХОБЛ могут вызываться различными факторами.

Воспаление . Воспаление при ХОБЛ прогрессирует с ростом тяжести заболевания и при тяжелых (запущенных) формах после прекращения курения воспаление полностью не исчезает. Это воспаление по-видимому не отвечает на терапию кортикостероидами.

Инфекция . Инфекция дыхательных путей в совокупности с курением сигарет может способствовать прогрессированию деструкции легких.

Обструкция дыхательных путей вызывается обусловленной воспалением гиперсекрецией слизи, закупориванием слизи, слизистым отеком, бронхоспазмом, перибронхиальным фиброзом или комбинацией этих механизмов. Места прикрепления альвеол и альвеолярные перегородки разрушаются, способствуя потере поддержки воздушных путей и закрытию их во время фазы выдоха.

Повышенное сопротивление дыхательных путей усиливает дыхание, равно как и гипервоздушность легких. Усиленное дыхание может приводить к гиповентиляции альвеол с развитием гипоксии и гиперкапнии, хотя гипоксия может быть обусловлена также несоответствием соотношения вентиляция/перфузия (V/0).

Осложнения хронической обструктивной болезни легких

Наряду с ограничением воздушного потока и иногда дыхательной недостаточностью, возникают следующие осложнения:

• Легочная гипертензия.
• Инфекция дыхательных путей.
• Потеря веса и другая патология.

Потеря веса может развиваться вследствие снижения потребления калорий или повышенного уровня фактора некроза опухоли α.

Другой сопутствующей или осложняющей течение болезни патологией, нарушающей качество жизни пациентов или влияющей на выживаемость, является остеопороз, депрессия, рак легких, мышечная атрофия и желудочно-кишечный рефлюкс. Степень связи этих нарушений с ХОБЛ, курением и сопутствующим системным воспалением остается невыясненной.

Симптомы и признаки хронической обструктивной болезни легких

Развитие и прогрессирование ХОБЛ занимает годы. Начальным симптомом, развивающимся у курильщиков в возрасте 40 и 50 лет, является продуктивный кашель.Прогрессирующая, персистирующая, связанная с физической нагрузкой и ухудшающаяся во время респираторных заболеваний одышка появляется к 50-60 годам. Симптомы обычно быстро прогрессируют у пациентов, которые продолжают курить и у тех, которые дольше подвергались воздействию табака.

Обострения заболевания возникают спорадически на фоне течения ХОБЛ и сопровождаются усилением тяжести симптоматики. Специфические причины обострения в большинстве случаев установить невозможно, но известно, что обострению заболевания часто способствуют ОРВИ или острый бактериальный бронхит. По мере прогрессирования ХОБЛ обострения заболевания становятся более частыми, в среднем составляя 5 эпизода в год.

Признаки ХОБЛ включают в себя свистящее дыхание, удлинение фазы выдоха, гипервоздушность легких, проявляющуюся приглушением тонов сердца и ослаблением дыхания. Пациенты с выраженной эмфиземой теряют в весе и ощущают мышечную слабость, которая способствует снижению подвижности пациента, гипоксии или высвобождению медиаторов системного воспалительного ответа, таких как TNE-α. Признаками выраженного заболевания являются дыхание сморщенными губами, привлечение дополнительных мышц, цианоз. Признаки развития легочного сердца включают в себя расширение шейных вен, расщепление 2-го тона сердца с акцентом над легочной артерий.

Как результат разрыва буллы может возникать спонтанный пневмоторакс, который следует исключать у любого пациента с ХОБЛ при внезапном развитии у него проблем с дыханием.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

• Рентгенологическое исследование грудной клетки.
• Функциональные дыхательные пробы.

Болезнь можно заподозрить на основании данных анамнеза, физического осмотра и рентгенологического исследования, подтверждается диагноз функциональными дыхательными пробами.

Системные заболевания, при которых может определяться ограничение воздушного потока, могут способствовать развитию ХОБЛ; это например, ВИЧ-инфекция, злоупотребление внутривенными наркотиками (в частности, кокаином и амфетаминами), саркоидоз, болезнь Шегрена, облитерирующий бронхиолит, лимфангиолейоматоз и эозинофильная гранулема.

Функциональные дыхательные пробы . Пациенты с подозрением на ХОБЛ должны пройти полное функциональное обследование легких чтобы подтвердить ограничение воздушного потока, определить его тяжесть и обратимость и дифференцировать ХОБЛ от других заболеваний.

Функциональные дыхательные пробы также необходимы для отслеживания прогрессирования заболевания и контроля ответа на терапию. Основными диагностическими тестами являются:

• ОФВ 1 .
• Форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ).
• Петля поток.

У курящих людей среднего возраста, у которых ОФВ 1 уже низкий снижение происходит еще быстрее. Когда ОФВ 1 снижается ниже 1 л, у пациентов возникает одышка во время обычной ежедневной деятельности; когда ОФВ 1 снижается до 0,8 л, у пациентов возникает риск развития гипоксемии, гиперкапнии и cor pulmonale. ОФВ 1 и ФЖЕЛ определяются просто при помощи спирометрии в кабинете врача и отражают тяжесть заболевания, поскольку они коррелируют с выраженностью симптоматики и смертностью. Нормальные референсные значения определяются исходя из возраста, пола и веса пациента.

Дополнительные функциональные дыхательные пробы необходимо проводить только в особых случаях, например перед операцией и по уменьшению объема легкого. К другим нарушенным параметрам можно отнести увеличенные общую емкость легких, функциональную остаточную емкость и остаточный объем, которые могут помочь в дифференциальной диагностике между ХОБЛ и рестриктивными легочными заболеваниями, при которых все перечисленные параметры снижены; сниженная жизненная емкость; сниженная диффузная емкость одного цикла дыхания для монооксида углерода (DL CO). Сниженная DLa, неспецифична и уменьшается и при других патологических состояниях, которые затрагивают выстилку легочных сосудов, например интерстициальная легочная болезнь, но могут помощь при проведении дифференциального диагноза между эмфиземой и бронхиальной астмой, при которой DL CO нормальная или повышенная.

Визуализирующие методики . Изменения при наличии эмфиземы могут включать гипервоздушность легких, проявляющуюся как уплощение диафрагмы, быстрое исчезновение корней легких ибуллы >1 см в окружности с дугообразными очень тонкими контурами. Другими типичными признаками являются расширение ретростернального воздушного пространства и сужение тени сердца. Эмфизематозные изменения, обнаруживающиеся в основном у основания легких, предполагают наличие недостаточности α 1 -антитрипсина.

Выбухание корней легких свидетельствует о расширении магистральных легочных артерий, что может быть признаком легочной гипертензии. Увеличение правого желудочка, развивающееся вследствие наличия слегочного сердца может не выявляться вследствие гипервоздушности легких или манифестировать в виде выбухания тени сердца в ретростернальное пространство или расширения тени сердца в поперечнике по сравнению с предыдущими рентгенограммами.

КТ может выявить нарушения, которые не видимы при рентгенографии грудной клетки и также могут свидетельствовать о наличии сопутствующих или осложняющих течение заболевания патологиях, таких как пневмония, пневмокониоз или рак легкого. КТ помогает оценить степень выраженности и распространенности эмфиземы либо по данным визуального подсчета, либо по анализу распределения плотности легкого.

Дополнительные тесты . Уровень α 1 -антитрипсина следует определять у пациентов в возрасте <50 лет с клинически выраженным ХОБЛ и у некурящих людей любого возраста ХОБЛ, для того чтобы выявить недостаточность α 1 -антитрипсина. Другие проявления недостаточности α 1 -антитрипсина включают в себя наследственный анамнез преждевременного развития ХОБЛ или билиарный цирроз печени у детей, распределение эмфиземы в основном в нижних долях легкого и ХОБЛ, ассоциированный с ANCA-положительным (антинейтрофильные цитоплазматические антитела) васкулитом. Если уровень α 1 -антитрипсина низкий, диагноз может быть подтвержден при установлении α 1 -антитрипсин фенотипа.

На ЭКГ, которую часто делают пациентам для исключения кардиальных причин одышки, обычно обнаруживают снижение амплитуды комплекса QRS во всех отведениях в сочетании с вертикальной осью сердца, вследствие гипервоздушности легких и увеличение амплитуды Р-волны или смещение вправо вектора зубца Р, вызванное увеличением правого предсердия у пациентов с выраженной эмфиземой.

В некоторых случаях может быть полезна эхокардиография с целью оценки функции правого желудочка и выявления легочной гипертензии, хотя накопление воздуха технически ухудшает ее проведение у пациентов с ХОБЛ. Эхокардиографию чаще всего проводят при подозрении на сопутствующие клапанные заболевания сердца или патологию, связанную с левым желудочком сердца.

Для пациентов с анемией (причиной которой ХОБЛ не является) характерна непропорционально тяжелая одышка.

Выявление обострения . Для пациентов с обострением заболевания характерно комбинация усиления дыхания, низкой сатурации кислорода крови при пульсоксиметрии, профузного потоотделения, тахикардии, тревоги и цианоза.

Для выявления пневмонии или пневмоторакса часто проводят рентгенографию грудной клетки. В редких случаях у пациентов, длительно принимающих системные кортикостероиды, инфильтраты могут указывать на аспергиллезную пневмонию.

Мокрота желтого или зеленого цвета - надежный показатель наличия в ней нейтрофилов и предполагает бактериальную колонизацию или инфекцию. Бактериальный посев часто проводят к госпитализированным пациентам, однако в амбулаторных условиях обычно в нем нет необходимости. В образцах, взятых у амбулаторных пациентов, окраска по Граму обычно выявляет нейтрофилы с комбинацией микроорганизмов, чаще всего грамположительные диплококки, грамнегативные палочки (Н. influenzae) или оба вида вместе. Другие микроорганизмы- комменсалы, обитающие в ротоглотке, такие как Moraxella (Branhamella) catarrhalis, иногда также могут вызвать обострение. У госпитализированных пациентов могут высеваться резистентные грамнегативные микроорганизмы или реже Staphylococcus.

Прогноз хронической обструктивной болезни легких

Уровень смертности у пациентов с ОФВ 1 >50% от предполагаемого незначительно выше по сравнению с общей популяцией.

Более точное определение риска смерти возможно при одновременном измерении индекса массы тела (В), степени обструкции дыхательных путей (O, т. е. ОФВ1 1), одышки (D, которая оценивается по шкале одышки MMRC (модифицированный медицинский научно-исследовательский совет) и физической работоспособности; при этом определяется индекс BODE. Также летальность увеличивается при наличии болезней сердца,анемии,тахикардии в покое, гиперкапнии и гипоксемии, в то время как значимый ответ на бронходилататоры, наоборот, свидетельствует о благоприятном прогнозе.

Риск внезапной смерти высокий у пациентов с прогрессирующей необъяснимой потерей веса или с выраженными функциональными нарушениями (например, испытывающих одышку при самообслуживании, например, одевании, умывании или принятии пищи). Смертность при ХОБЛ у пациентов, прекративших курение, в большей степени может быть обусловлена интеркурентными заболеваниями, чем прогрессированием основного заболевания.

Лечение хронической обструктивной болезни легких

Лечение стабильной ХОБЛ

• Ингаляционные бронходилататоры, кортикостероиды или их сочетание.
• Поддерживающая терапия.

Ведение ХОБЛ включает в себя лечение хронически текущего заболевания и его обострений. Лечение cor pulmonale, основного осложнения длительно текущей тяжелой ХОБЛ, рассматривается в другой главе.

Целью лечения стабильно текущей ХОБЛ является предотвращение развития обострений и улучшение легочных и физикальных показателей посредством лекарственной терапии, кислородотерапии, отказа от курения, физических упражнений. Отдельным группам пациентам показано хирургическое лечение.

Лекарственная терапия . Ингаляционные бронходилататоры являются основой ведения ХОБЛ; лекарственные препараты включают в себя:

• β-адреномиметики,
• антихолинэргические препараты (антагонисты мускариновых рецепторов).

Эти два класса одинаково эффективны. Пациенты с легкой степенью заболевания (стадия 1) требуют назначения терапии только при наличии симптомов. Пациенты со 2-й или более высокой стадией заболевания нуждаются в постоянном приеме препаратов из одного или обоих классов одновременно для улучшения функции легких и увеличения физической работоспособности. Частоту развития обострений снижает прием антихолинергических препаратов, ингаляционных кортикостероидов или длительно действующих β-адреномиметиков. Однако данных за то что регулярное использование бронходилататоров замедляет прогрессирующее ухудшение легочной функции, нет. При изначальном выборе среди β-адреномиметиков, длительно действующих β-адреномиметиков, β-антихолинергических препаратов (которые имеют больший бронходилатирующий эффект) или комбинации β-адреномиметика и антихолинергических препаратов чаще всего учитывается оптимальная цена, предпочтения пациента и действие на симптоматику.

При лечении длительно стабильного заболевания предпочтительнее является назначение дозированного ингалятора или порошкового ингалятора, чем использование небулайзера в домашних условиях; домашние небулайзеры имеют тенденцию к загрязнению при неполноценной очистке и сушке. Пациентов следует обучить выдыхать до функциональной остаточной емкости, вдыхать аэрозоль медленно до полной легочной емкости и задерживать вдох на 3-4 сек перед тем, как сделать выдох. Спейсеры обеспечивают оптимальную доставку препарата до дистальных дыхательных путей и делают менее значимой необходимость координации ингалятора со вдохом. Некоторые спейсеры доставляют беспокойство пациентам, если они слишком быстро производят ингаляцию. Новые дозированные ингаляторы, в которых применяется гидрофторалкалиновые пропелленты (HFA), требуют несколько иной техники, чем ингаляторы, содержащие старые, опасные для окружающей среды хлорированные фторуглеродные пропелленты; при использовании ингаляторов, содержащих HFA, требуется произвести 2-3 усиленных начальных впрыскивания, если они новые или давно использовались.

Бета-агонисты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов и усиливают мукоцилиарный клиренс. Препаратом выбора вследствие своей низкой стоимости является альбутерол. Длительно действующие β-адреномиметики предпочтительнее у пациентов с ночными симптомами или у тех, которым не удобно частое применение препарата. Могут быть варианты: салметерол в порошке и формотерол в порошке. Сухие порошки могут быть более эффективными у пациентов, которым проблематично координировать работу дозированного ингалятора. Пациентам следует рассказать о различии между короткодействующими и длительно действующими препаратами, потому что использование длительно действующих препаратов более чем дважды в день увеличивает риск возникновения аритмий сердца. Побочные явления часто возникают при использовании любого из β-адреномиметиков и включают в себя тремор, тревожность, тахикардию и небольшую временную гипокалиемию.

Антихолинергические препараты расслабляют гладкомышечные клетки бронхов, конкурентно ингибируя мускариновые рецепторы (M 1 , М 2 , М 3). Ипратропий - наиболее часто применяемый препарат вследствие своей низкой стоимости и готовности к использованию. Эффект ипратропия наступает медленно, поэтому β 2 -адреномиметики часто назначаются вместе с ипратропием в комбинации в одном ингаляторе или как отдельный по необходимости высвобождаемый препарат. Тиотропий, длительно действующий антихолинегический препарат четвертого поколения в порошковой форме, является M 1 - и М 2 -селективным и, таким образом, может быть предпочтительнее ипратропия, с связи с тем, что блокада М 2 -рецепоров (как в случае с ипратропием) может снижать бронходилатацию. Побочные эффекты всех ангихолинергических препаратов включают в себя расширение зрачка, расфокусированное зрение и сухость во рту.

Кортикостероиды часто применяются при лечении. Ингаляционные кортикостероиды, по всей неровности, снижают воспаление дыхательных путей, восстанавливают чувствительность β-адренорецепторов и ингибируют образование лейкотриенов и цитокинов. Назначаются пациентам с повторными обострениями или симптомами, сохраняющимися на фоне оптимальной терапии брнхиодилаторами. Дозировка зависит от препарата; например, флутиказон 500-1 000 мкг в день или бекламетазон 400-2 000 мкг в день. Долгосрочные риски терапии ингаляционными кортикостероидами у пожилых не доказаны, но, по-видимому, включают в себя остеопороз, образование катаракты и повышенный риск нефатальной пневмонии. Поэтому длительное применение должно сопровождаться периодическими офтальмологическими осмотрами и денситометрией так же по возможности пациентам следует принимать препараты кальция, витамина D и бисфосфонаты по показаниям. Терапия кортикостероидами должна быть прекращена, если нет субъективных или объективных признаков улучшения (например, после нескольких месяцев использования).

Комбинация длительно действующего β-адреномиметика (например, сальметерола и ингаляционных кортикостероидов (например, флутиказона) наиболее эффективна по сравнению с использованием только одного препарата в терапии хронической стабильной ХОБЛ.

Пероральные или системные кортикостероиды при лечении длительно стабильной ХОБЛ обычно не используются.

Теофиллин в настоящее время, когда имеются более эффективные препараты, играет незначительную роль в лечении длительно стабильной ХОБЛ. Теофиллин уменьшает спазм гладких мышц, усиливает мукоцилиарный клиренс, улучшает функцию правого желудочка и снижает резистентность легочных сосудов и артериальное давление. Механизм действия его полностью не изучен, но, по-видимому, отличается от β 2 -действия β-адреномиметиков и антихолинергических препаратов. Теофиллин в низких дозах обладает противовоспалительным эффектом и может усиливать действие ингаляционных кортикостероидов.

Теофиллин может применяться у пациентов, которые не адекватно реагируют на ингаляционные препараты и у которых его использование облегчает симптоматику. Необходимости в мониторировании его сывороточного уровня нет, за исключением случаев, когда пациент не реагирует на препарат, у него развиваются признаки интоксикации или комплаентность пациента вызывает сомнения; медленно всасывающиеся пероральные препараты теофиллина, которые должны приниматься с меньшей частотой, повышают приверженность лечению. Интоксикация развивается часто, даже при низком уровне препарата в крови, и включает в себя бессонницу и нарушение работы желудочно-кишечного тракта.

Кислородотерапия . Кислородотерапия приводит к повышению гематокрита до нормальных значений; улучшает неропсихологический статус, возможно, вследствие улучшения сна; улучшает гемодинамические нарушения по малому кругу кровообращения.

Сатурация кислорода должна определяться не только в покое, но и во время физической нагрузки. Аналогично пациентам с выраженной ХОБЛ, которые не удовлетворяют критериям для назначения длительно кислородотерапии в период бодрствования, но клинические данные которых позволяют заподозрить у них наличие легочной гипертензии в отсутствие гипоксемии днем, анализ следует проводить во время сна ночью, кислородотерапию следует назначать, если исследование во время сна демонстрирует эпизодическую десатурацию <88%.

Кислородотерапия осуществляется через назальный катетер со скоростью, достаточной для поддержания РаO 2 >60 мм.рт. ст.

Жидкостные системы. Портативные канистры с жидким кислородом просто переносить, и они более вместительны, чем баллоны с компрессированным газом. Большие баллоны с компрессированным воздухом - наиболее дорогой путь поставки кислорода: их следует использовать, только когда остальные источники кислорода недоступны. Всех пациентов следует предупредить об опасности курения во время вдыхания кислорода.

Различные кислородзапасающие аппараты уменьшают количество кислорода, используемого пациентом, либо в результате применения резервуаров, либо допуская поступление кислорода только во время вдоха.

Всем пациентам с ХОБЛ с РаO 2 <68 мм рт а на уровне моря, выраженной анемией (тематокрит <30) или имеющих сопутствующие сердечные или цереброваскулярные нарушения требуется дополнительный кислород во время длительных перелетов, о чем следует предупредить авиаперевозчика при резервировании места. Авиаперевозчик может обеспечить дополнительный кислород в большинстве случаев требуется предупреждение минимум за 24 ч до полета, справка от врача о состоянии здоровья и рецепт на кислородотерапию. Пациенты должны брать с собой собственные назальные катетеры, потому что в ряде авиакомпаний имеются только маски на лицо. Пациентам не разрешается брать в салон собственный жидкий кислород, но многие авиакомпании допускают применение портативных концентраторов кислорода, которые также являются подходящим источником кислорода во время полета.

Отказ от курения . Отказ от курения является очень сложным и одновременно очень важным; он замедляет, но полностью не останавливает снижение OФВ 1 . Наиболее эффективно одновременное применение нескольких стратегий: определение даты прекращения курения, техники по изменению поведения, групповой отказ, никотинзаместительная терапия, варениклин или бупропион и поддержка врача. Уровень отказа от курения более 50% в год, однако не был продемонстрирован даже при наиболее эффективных вмешательствах, таких как прием бупропиона в комбинации с никотинзаместительной терапией или использовании одного варениклина.

Вакцинация . Если пациент не может пройти вакцинацию или если преобладающий штамм вируса гриппа не входит в состав ежегодной вакцины, во время эпидемий гриппа допустимо профилактическое лечение (амантадин, римантадин, озелтамивир или занамавир). Несмотря на недоказанную эффективность, пневмококковая полисахаридная вакцина, вызывающая минимальное количество побочных явлений, также может быть использована.

Питание . Пациенты с ХОБЛ находятся в группе риска по снижению массы тела и пищевым нарушениям, вследствие увеличения потребления энергии с дыханием на 15-25%; более высоких энергетических затрат во время дневной активности; сниженного потребления калорий по отношению к необходимому в результате одышки и катаболического эффекта воспалительных цитокинов, таких как TNF-α. Нарушена мышечная сила и эффективность использования кислорода. Пациенты с нарушенным алиментарным статусом имеют худший прогноз, поэтому важно рекомендовать сбалансированную диету с адекватным потреблением калорий в сочетании с физическими нагрузками, чтобы предотвратить или устранить истощение и развития мышечной атрофии. Однако избыточного веса также следует избегать, и тучным пациентам необходимо постепенно снижать свой вес. исследование по изучение влияния только изменения питания не показали значимого эффекта на изменение функции легких или толерантности к физическим нагрузкам.

Легочная реабилитация . Программы по легочной реабилитации служат как дополнение к лекарственной терапии с целью улучшить физическое состояние; во многих госпиталях и организациях здравоохранения имеются соответствующие мультидисциплинарные программы по реабилитации. Легочная реабилитация включает в себя физические упражнения, образовательные программы и поведенческие методики, лечение должно быть индивидуальным; пациентам и членам их семей следует рассказывать от ХОБЛ и его медицинском лечении, пациентов нужно побуждать к большей ответственности за самостоятельную работу. Тщательно интегрированные реабилитационные программы помогают пациентам с тяжелой ХОБЛ преодолеть психологические ограничения и обеспечивают реальные надежды на улучшение. Пациентам с тяжелой ХОБЛ требуется минимум 3 мес реабилитации для получения благоприятного эффекта, и в дальнейшем необходимы поддерживающие программы.

Программу упражнений можно делать дома, в больнице или в условиях лечебных учреждений. Упражнения с постепенным увеличением нагрузки могут улучшить вялое состояние скелетных мышц, вызванное отсутствием физической активности или длительной госпитализацией в связи с дыхательной недостаточностью. Особые упражнения для мышц, участвующих в процессе дыхания, менее эффективны, чем аэробная нагрузка для всего организма.

Стандартная тренировочная программа включает в себя медленную ходьбу по беговой дорожке или кручение педалей без нагрузки на велоэргомере в течение нескольких минут. Длительность и величина нагрузки прогрессивно увеличиваются через 4-6 нед до того момента, когда пациент сможет без остановки выполнить нагрузку в течение 20-30 мин, не испытывая при этом тяжелой одышки. Пациенты с тяжелой ХОБЛ обычно становятся способны выполнить нагрузку, достигающую 30 мин ходьбы со скоростью 1-2 м/ч.

Тренировки, направленные на укрепление мышц рук, помогают пациенту выполнять повседневные дела (например, принимать ванну, одеваться, убирать дом).

Пациентов следует обучить тому, как сберегать энергию во время повседневной деятельности и постепенно расширять свою активность. Следует обсудить возможные проблемы в сексуальной сфере и посоветовать энергосберегающие техники для сексуального удовлетворения.

Хирургическое лечение . Операция по уменьшению объема легкого представляет собой резекцию нефункционирующих эмфизематозных участков.

В редких случаях у пациентов могут выявляться настолько большие буллы, что они могут сдавливать функционирующее легкое. Таким пациентам может помочь хирургическая резекция этих булл с последующим облегчением симптомов и улучшением функции легких. Чаще всего наилучший результат достигается, когда резекция проводится пациентам с буллами, поражающими более одной трети или половину легкого, и ОФВ 1 у которых составляет около половины от предполагаемых нормальных значений. Определить, зависит ли функциональный статус пациента от компрессии легких буллами или от распространенной эмфиземы, можно на серии рентгенограмм или по снимкам, сделанных при помощи КТ. Значительное снижение DL CO (<40% от предполагаемой) свидетельствует о распространенной эмфиземе и худшем постоперативном прогнозе.

Лечение обострений ХОБЛ

• Добавление кислорода.
• Бронходилататоры.
• Кортикостероиды.
• Антибиотики.
• Иногда вентиляционная подцержка.

Непосредственной ближайшей целью терапии является обеспечение адекватной оксигенации и нормализации РН крови, устранение обструкции дыхательных путей и воздействие на причины.

Кислородотерапия. Большинству пациентов требуется добавление кислорода, даже тем, которые до этого длительно не использовали его.Гиперкапния может ухудшиться на фоне кислородотерапии. Ухудшение происходит, как принято считать, по причине ослабления гипоксического стимулирования дыхания. Однако повышение отношения V/Q вероятно является более важным фактором. До назначения кислородотерапии отношение V/Q минимизируется при снижении перфузии плоховентилируемых участков легких за счет вазоконстрикции легочных сосудов. Увеличение отношения V/Q на фоне кислородотерапии обусловлено.

Снижением гипоксической вазоконстрикции легочных сосудов. Гиперкапния может усиливаться за счет эффекта Холдейна, однако это версия вызывает сомнения. Эффект Холдейна заключается в снижении афинности гемоглобина к CO 2 , что приводит к избыточному накоплению CO 2 , растворенного в плазме крови. У многих пациентов с ХОБЛ может наблюдаться как хроническая, так и острая гиперкапния, и поэтому тяжелое поражение ЦНС маловероятно, если РаСO 2 не превышает 85 мм рт.ст. Целевой уровень для РаO 2 составляет около 60 мм рт.ст; более высокие уровни не приносят большого эффекта, но увеличивают риск гиперкапнии. Подача кислорода осуществляется через маску Вентури, поэтому за ней нужно внимательно наблюдать, а пациент должен находиться под тщательным контролем. Пациентам, чье состояние ухудшается на фоне кислородотерапии (например в сочетании с тяжелым ацидозом или поражением ЦКС) требуется вентиляционная поддержка.

Многим пациентам, которым после выписки из стационара, где они находились в связи с обострением ХОБЛ, в первый раз потребовалась кислородотерапия в домашних условиях через 50 дней становится лучше, и дальнейшего использования кислорода им больше не требуется. Таким образом, необходимость в кислородотерапии в домашних условиях следует пересматривать через 60-90 дней после выписки.

Вентиляционная поддержка. Неинвазивная приточно-вытяжная вентиляция является альтернативой полной механической вентиляции легких.

Лекарственная терапия . Вместе с кислородотерапией (вне зависимости оттого, в каком виде назначен кислород) в целях устранения обструкции дыхательных путей следует начать лечение β-адреномиметиками и антихолинергическими препаратами с добавлением кортикостероидов или без них.

Коротко действующие β-адреномиметики лежат в основе лекарственной терапии обострений ХОБЛ. Ингаляция посредством дозированного ингалятора обеспечивает быструю бронходилатацию: данных о том, что введение препарата через небулайзер более эффективно, чем правильное введение тех же самых доз препарата из дозированного ингалятора, нет. В жизнеугрожающих ситуациях риск, возникающий при осложнении превышает риск возможной передозировки β-адреномиметиков, таким образом β-адреномиметики могут поступать через небулайзер постоянно до улучшения ситуации.

Ипратропий наиболее часто используемый антихолинергический препарат, эффективен при обострениях ХОБЛ, и может назначаться вместе или как альтернатива β-адреномиметикам. Ипратропий обычно оказывает бронходилатирующий эффект, сходный с тем, который наступает при применении рекомендованных доз β-адреномиметиков. Роль длительно действующего антихолинергического препарата тиотропия при лечении обострений до конца не выяснена.

Кортикостероиды следует назначить сразу же при всех, даже легких, обострениях.

Антибиотики рекомендованы пациентам с обострением, имеющим гнойную мокроту. Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не являются необходимыми условиями для начала лечения, если нет подозрения на специфический или резистентный микроорганизм (например, у госпитализированных. находящихся в специализированных отделениях пациентов или пациентов с иммуносупрессией). Показаны препараты, влияющие на микрофлору ротовой полости. Эффективными и недорогими лекарственными средствами являются трипетоприм/сульфаметоксазол и доксициклин. Выбор препарата продиктован местными особенностями чувствительности бактерий или анамнезом пациента. Если пациент тяжело болен или имеются клинические свидетельства, подтверждающие резистентность инфекционных агентов, то следует использовать более дорогие препараты второго ряда. Этими препаратами являются амоксициллин/клавулановая кислота, фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), цефалоспорины 2-го поколения (например, цефуроксим, цефаклор) и макролиды расширенного спектра действия (например, азитромицин, кларитромицин). Эти лекарственные средства эффективны против β-лактамаза продуцирующих штаммов Н. Influenzae и М. Catarrhalis, но для большинства пациентов они не показали себя более эффективными, чем препараты первого ряда.

Противокашлевые препараты, такие как декстрометорфан и бензонатат, играют несущественную роль.

Опиоиды (например, кодеин, гидрокодон, оксикодон) целесообразно использовать для облегчения симптомов (например, тяжелые приступы кашля, боль), учитывая, что эти препараты могут подавить продуктивный кашель, ухудшить психический статус и вызвать запор.

Уход за неизлечимыми больными . При тяжелых стадиях заболевания, когда смерть уже неотвратима, физические нагрузки нежелательны и повседневная активность направлена на минимизацию энергетических затрат. Например, пациенты могут ограничить свое жизненное пространство одним этажом дома, питаться чаще и небольшими порциями, а не редко и помногу, избегать тесной обуви. Следует обсудить уход за неизлечимыми больными, включая неизбежность искусственной вентиляции легких, использование временно облегчающих боль седативных препаратов, назначение ответственного за принятие медицинских решений в случае инвалидизации пациента.

Хроническая обструктивная болезнь лёгких (ХОБЛ) – смертельно опасное заболевание. Количество летальных исходов в год во всём мире достигает 6% от всего количества смертей.

Эта болезнь, возникающая при многолетнем повреждении лёгких, на данный момент считается неизлечимой, терапией можно лишь снизить частоту и степень выраженности обострений, добиться снижения уровня летальных исходов.
ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) – заболевание, при котором в дыхательных путях происходит ограничение потока воздуха, частично обратимое. Эта непроходимость постоянно прогрессирует, снижая функционирование лёгких и приводя к хронической дыхательной недостаточности.

Вконтакте

Одноклассники

Кто болеет ХОБЛ

ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь лёгких) в основном развивается у людей с многолетним стажем курения. Заболевание широко распространено по всему миру, среди мужчин и женщин. Наивысшая смертность – в странах с низким уровнем жизни.

Происхождение заболевания

При многолетнем раздражении легких вредными газами и микроорганизмами постепенно развивается хроническое воспаление. В результате происходит сужение бронхов и разрушение альвеол легких. В дальнейшем поражаются все дыхательные пути, ткани и сосуды легких, приводя к необратимым патологиям, вызывающим недостаток кислорода в организме. ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) развивается медленно, неуклонно прогрессируя в течение многих лет.

При отсутствии лечения ХОБЛ приводит к инвалидности человека, далее – смерть.

Главные причины болезни

• Курение – главная причина, вызывающая до 90 % случаев заболевания;
• профессиональные факторы – работа на вредном производстве, вдыхание пыли с содержанием кремния и кадмия (шахтеры, строители, железнодорожники, работники металлургических, целлюлозно-бумажных, зерно – и хлопкоперерабатывающих предприятий);
• наследственные факторы – редко встречающаяся врожденная недостаточность α1-антитрипсина.

• Кашель – самый ранний и часто недооцениваемый симптом. Сначала кашель периодический, далее он становится ежедневным, в редких случаях проявляется только ночью;
• – появляется на ранних стадиях заболевания в виде незначительного количества слизи, обычно по утрам. С развитием болезни мокрота становится гнойной и все более обильной;
• одышка – обнаруживается только лет через 10 после начала развития болезни. Сначала она проявляется только при серьезных физических нагрузках. Далее ощущение нехватки воздуха развивается и при незначительных телодвижениях, позднее появляется тяжелая прогрессирующая дыхательная недостаточность.

Болезнь классифицируется по степеням тяжести:

Легкая – с незначительно выраженными нарушениями функции легких. Появляется незначительный кашель. На этой стадии болезнь очень редко диагностируется.

Средняя тяжесть – увеличиваются обструктивные нарушения в легких. Появляется одышка при физ. нагрузках. Болезнь диагностируется при обращении больных в связи с обострениями и одышкой.

Тяжелая – происходит значительное ограничение поступления воздуха. Начинаются частые обострения, увеличивается одышка.

Крайне тяжелая – с сильной бронхиальной обструкцией. Самочувствие сильно ухудшается, обострения становятся угрожающими, развивается инвалидность.

Методы диагностики

Сбор анамнеза – с анализом факторов риска. У курящих оценивают индекс курильщика (ИК): количество ежедневно выкуриваемых сигарет умножают на количество лет курения и делят на 20. ИК больше 10 свидетельствует о развитии ХОБЛ.
Спирометрия – для оценки работы легких. Показывает количество воздуха при вдохе и при выдохе и быстроту вхождения и выхождения воздуха.

Проба с бронходилататором – показывает вероятность обратимости процесса сужения бронха.

Рентгенологическое исследование – устанавливает степень выраженности легочных изменений. Так же проводится .

Анализ мокроты – для определения микробов при обострении и подбора антибиотиков.

Дифференциальный диагноз

Как лечить болезнь

Общие правила

• Курение – обязательно прекращается навсегда. При продолжении курения не будет эффективно никакое лечение ХОБЛ;
• применение индивидуальных средств защиты дыхательной системы, снижение по возможности количество вредных факторов в рабочей зоне;
• рациональное, полноценное питание;
• снижение до нормы массы тела;
• регулярные физические упражнения (дыхательная гимнастика, плавание, ходьба).

Лечение препаратами

Его цель – снизить частоту обострений и выраженность симптомов, предупредить развитие осложнений. По мере развития болезни объем лечения только возрастает. Основные препараты при лечении ХОБЛ :

• Бронхолитики – главные препараты, стимулирующие расширение бронхов (атровент, сальметерол, сальбутамол, формотерол). Вводятся предпочтительно в виде ингаляций. Препараты короткого действия используются по необходимости, длительного – постоянно;
• глюкокортикоиды в виде ингаляций – используют при тяжелых степенях болезни, при обострениях (преднизолон). При выраженной дыхательной недостаточности приступы купируют глюкокортикоидами в виде таблеток и инъекций;
• вакцины – проведение вакцинации против гриппа позволяет снизить смертность в половине случаев. Проводят ее однократно в октябре – начале ноября;
• муколитики – разжижают слизь и облегчают ее выведение (карбоцистеин, амброксол, трипсин, химотрипсин). Используются только у пациентов с вязкой мокротой;
• антибиотики – применяют только при обострении болезни (пенициллины, цефалоспорины, возможно использование фторхинолонов). Применяются таблетки, инъекции, ингаляции;
• антиоксиданты – способны снижать частоту и продолжительность обострений, применяются курсами до полугода (N-ацетилцистеин).

Хирургическое лечение

• Буллэктомия – удаление позволяет уменьшить одышку и улучшить функционирование легких;
• уменьшение легочного объема с помощью операции – находится на стадии изучения. Операция позволяет улучшить физическое состояние больного и снизить процент летальности;
• трансплантация легких – эффективно улучшает качество жизни, функционирование легких и физическую работоспособность больного. Применение тормозится проблемой подбора донора и высокой стоимостью операции.

Кислородотерапия

Кислородотерапия проводится для коррекции дыхательной недостаточности: кратковременная – при обострениях, длительная – при четвертой степени ХОБЛ. При стабильном течении назначают постоянную длительную кислородотерапию (минимум по 15 часов ежедневно).

Кислородотерапия никогда не назначается больным, продолжающим курить или страдающим алкоголизмом.

Лечение народными средствами

Настои на травяных сборах . Их готовят, заваривая стаканом кипятка ложку сбора, и принимают каждый в течении 2 месяцев:

√ 1 часть шалфея, по 2 части ромашки и мальвы;

√ 1 часть льняных семян, по 2 части эвкалипта, цветков липы, ромашки;

√ по 1 части ромашки, мальвы, донника, ягод аниса, корней солодки и алтея, 3 части льняного семени.

• Настой редьки. Черную редьку и свеклу среднего размера натереть, смешать и залить остуженным кипятком. Оставить на 3 часа. Употреблять трижды в день в течение месяца по 50 мл.
• Крапива. Корни крапивы растереть в кашицу и смешать с сахаром в пропорции 2:3, настоять 6 часов. Сироп выводит мокроту, снимает воспаление и избавляет от кашля.
• Молоко:

√ Стаканом молока заварить ложку цетрарии (исландского мха), выпить в течение дня;

√ в литре молока кипятить 10 минут 6 измельченных луковиц и головку чеснока. Пить по половине стакана после еды. обязательно должна знать каждая мама!

Приступы кашля не дают спать по ночам? Возможно, у вас трахеит. Ознакомиться подробнее с этой болезнью вы можете

• физические нагрузки, регулярные и дозированные, направленные на дыхательные мышцы;
• ежегодная вакцинация гриппозной и пневмококковой вакцинами;
• постоянный прием назначенных препаратов и регулярные осмотры у пульмонолога;
• правильное пользование ингаляторами.

Прогноз

ХОБЛ имеет условно неблагоприятный прогноз. Болезнь медленно, но постоянно прогрессирует, приводя к инвалидности. Лечение, даже самое активное, способно лишь замедлить этот процесс, но не устранить патологию. В большинстве случаев лечение пожизненное, с постоянно возрастающими дозами лекарств.

При продолжении курения обструкция прогрессирует гораздо быстрее, значительно сокращая продолжительность жизни.

Неизлечимая и смертельно опасная ХОБЛ просто призывает людей навсегда отказаться от курения. А для находящихся в группе риска людей совет один – при обнаружении у себя признаков заболевания немедленно обращаться к пульмонологу. Ведь чем раньше обнаружена болезнь, тем меньше вероятность преждевременного летального исхода.

Вконтакте

д.м.н., проф. С.И. Овчаренко, кафедра факультетской терапии №1, ГОУ ВПО ММА им. И.М. Сеченова

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) — одно из широко распространенных заболеваний, что в значительной степени обусловлено нарастающим воздействием неблагоприятных факторов (факторов риска): загрязнением окружающей среды, табакокурением и повторяющимися респираторными инфекционными заболеваниями.

ХОБЛ характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью и имеет неуклонно прогрессирующий характер.

Диагноз ХОБЛ должен предполагаться у каждого кашляющего человека, выделяющего мокроту и имеющего факторы риска. Во всех этих случаях необходимо проводить спирометрию. Снижение соотношения объема форсированного выдоха за 1-ю секунду к форсированной жизненной емкости легких (ОФВ 1 /ФЖЕЛ) менее 70% является ранним и достоверным признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении значения ОФВ 1 >80% от должной величины. Причем, обструкция считается хронической (а больного необходимо считать страдающим ХОБЛ), если она регистрируется трижды в течение одного года. Стадию болезни (степень ее тяжести) отражает значение ОФВ 1 в постбронходилатационной пробе. Хронический кашель и избыточная продукция мокроты задолго предшествуют вентиляционным расстройствам, приводящим к развитию одышки.

Основные цели лечения больных ХОБЛ четко сформулированы в Международной программе «Глобальная стратегия: диагностика, лечение и профилактика ХОБЛ», созданной на основе принципов доказательной медицины (2003 г.) и в федеральной программе РФ по диагностике и лечению ХОБЛ (2004 г.). Они направлены на:

Предупреждение прогрессирования болезни;

Повышение толерантности к физической нагрузке;

Уменьшение симптоматики;

Улучшение качества жизни;

Профилактику и лечение обострений и осложнений;

Снижение смертности.

Реализация этих положений осуществляется по следующим направлениям:

Снижение влияния факторов риска;

Осуществление образовательных программ;

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии;

Лечение обострения заболевания.

Прекращение курения — первый главный шаг в программе лечения ХОБЛ, предотвращающий прогрессирование заболевания, и пока наиболее эффективная мера, позволяющая сократить риск развития ХОБЛ. Разработаны специальные программы по лечению табачной зависимости:

Длительная лечебная программа с целью полного отказа от курения;

Короткая лечебная программа с целью уменьшения количества выкуриваемого табака и усиления мотивации к полному отказу от курения;

Программа снижения интенсивности курения.

Длительная лечебная программа предназначена для пациентов с твердым желанием бросить курить . Программа длится от 6 месяцев до 1 года и состоит из периодических бесед врача с пациентом (более частых в первые 2 месяца отказа от курения), и приема пациентом никотинсодержащих препаратов (НСП). Длительность приема препаратов определяется индивидуально и зависит от степени никотиновой зависимости пациента.

Короткая лечебная программа предназначена для пациентов, не желающих бросить курить, но не отвергающих эту возможность в будущем . Кроме того, эту программу можно предложить пациентам, желающим снизить интенсивность курения. Длительность короткой программы — от 1 до 3 месяцев. Лечение в течение 1 месяца позволяет снизить интенсивность курения в среднем в 1,5 раза, в течение 3 месяцев — в 2-3 раза. Короткая лечебная программа строится по тем же принципам, что и длительная: беседы врача, выработка стратегии поведения пациента, никотинзаместительная терапия, выявление и лечение хронического бронхита и профилактика его обострения в результате отказа от курения. С этой целью назначается ацетилцистеин — 600 мг 1 раз в суткив блистере. Отличие этой программы заключается в том, что полного отказа от курения не достигается.

Программа снижения интенсивности курения предназначена для пациентов, которые не желают бросить курить, но готовы снизить интенсивность курения . Суть программы заключается в том, что пациент продолжает получать никотин на привычном для него уровне, комбинируя курение сигарет с приемом НСП, но при этом снижает количество сигарет, выкуриваемых в день. В течение месяца интенсивность курения удается снизить в среднем в 1,5-2 раза, т.е. пациент сокращает прием вредных веществ, содержащихся в сигаретном дыме, что, несомненно, является положительным результатом лечения. В данной программе также используются беседы врача и выработка стратегии поведения пациента.

Подтверждена эффективность сочетания двух методов — никотинзаместительной терапии и бесед врачей и медперсонала с пациентом. Даже короткие трехминутные консультации, направленные на прекращение курения, эффективны и должны использоваться при каждом врачебном приеме. Прекращение курения не приводит к нормализации функций легких, но позволяет замедлить прогрессирующее ухудшение ОФВ 1 (в дальнейшем снижение ОФВ 1 происходит такими же темпами, как у некурящих больных.)

Большую роль в побуждении к отказу от курения, в улучшении навыков проведения ингаляционной терапии больными ХОБЛ и их способности справляться с болезнью, играют образовательные программы .

Для больных ХОБЛ обучение должно касаться всех аспектов лечения заболевания и может проводиться в разных формах: консультации с врачом или другим медицинским работником, домашние программы или занятия вне дома, а также полноценные программы легочной реабилитации. Для больных ХОБЛ необходимо понимание природы заболевания, факторов риска, ведущих к прогрессированию болезни, уточнение собственной роли и роли врача для достижения оптимального результата лечения. Обучение должно быть адаптировано к нуждам и окружению конкретного больного, быть интерактивным, направленным на улучшение качества жизни, простым в осуществлении, практичным и соответствующим интеллектуальному и социальному уровню больного и тех, кто за ним ухаживает.

Отказ от курения;

Базовая информация о ХОБЛ;

Основные подходы к терапии;

Специфические вопросы лечения (в частности правильное использование ингаляционных лекарственных средств);

Навыки по самоведению (пикфлоуметрия) и принятию решений во время обострения. Программы обучения пациентов должны включать распространение печатных материалов и проведение образовательных занятий и семинаров, направленных на предоставление информации о заболевании и обучение больных специальным навыкам.

Установлено, что обучение наиболее эффективно, когда оно проводится в небольших группах.

Выбор лекарственной терапии зависит от степени тяжести (стадии) заболевания и его фазы: стабильное состояние или обострение болезни.

По современным представлениям о сущности ХОБЛ главным и универсальным источником патологических проявлений, развивающихся при прогрессировании болезни, является бронхиальная обструкция. Отсюда следует, что бронхолитические препараты должны занимать и в настоящее время занимают ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ. Все остальные средства и методы лечения должны применяться только в сочетании с бронхорасширяющими средствами.

Лечение ХОБЛ при стабильном состоянии больного

Лечение больных ХОБЛ при стабильном состоянии необходимо для профилактики и контроля симптомов заболевания, сокращения частоты и тяжести обострений, улучшения общего состояния и повышения толерантности к физической нагрузке.

Тактика ведения пациентов с ХОБЛ в стабильном состоянии характеризуется ступенчатым увеличением объема терапии, зависящим от тяжести заболевания.

Следует еще раз подчеркнуть, что в настоящее время ведущее место в комплексной терапии больных ХОБЛ занимают бронхолитические препараты . Показано, что все категории бронхолитиков повышают толерантность к физической нагрузке даже при отсутствии увеличения значений ОФВ 1 . Предпочтение отдается ингаляционной терапии (уровень доказательности А). Ингаляционный путь введения препаратов обеспечивает непосредственное проникновение лекарственного средства в дыхательные пути и, таким образом, способствует более эффективному медикаментозному воздействию. Кроме этого, ингаляционный путь введения снижает потенциальный риск развития побочных системных эффектов.

Особое внимание надо уделять обучению пациентов правильной технике ингаляций с целью повышения эффективности ингаляционной терапии. м-Холинолитики и бета 2 -агонисты используются в основном с помощью дозированных ингаляторов. Для повышения эффективности доставки препаратов к месту патологических реакций (т.е. в нижние дыхательные пути) могут применяться спейсеры — устройства, позволяющие увеличивать поступление препарата в воздухоносные пути на 20%.

У больных с тяжелым и крайне тяжелым течением ХОБЛ бронходилатационная терапия осуществляется специальными растворами через небулайзер. Небулайзерная терапия является также предпочтительной, как и применение дозированного аэрозоля со спейсером, у пожилых людей и больных с когнитивными нарушениями.

Для уменьшения бронхиальной обструкции у больных ХОБЛ применяются антихолинергические препараты короткого и длительного действия, бета 2 -агонисты короткого и длительного действия, метилксантины и их комбинации. Бронхолитики назначаются «по требованию» или на регулярной основе для профилактики или уменьшения выраженности симптомов ХОБЛ. Последовательность применения и сочетание этих средств зависит от тяжести заболевания и индивидуальной переносимости.

При легком течении ХОБЛ применяются бронходилататоры короткого действия, «по требованию». При среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания приоритетным является длительное и регулярное лечение бронхолитиками, что снижает темпы прогрессирования бронхиальной обструкции (уровень доказательности А). Наиболее эффективна комбинация бронхолитиков с различным механизмом действия, т.к. усиливается бронхолитический эффект и снижается риск побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного из препаратов (уровень доказательности А).

м-Холинолитики занимают особое место среди бронходилататоров, обусловленное ролью, парасимпатической (холинергической) вегетативной нервной системы в развитии обратимого компонента бронхиальной обструкции. Назначение антихолинергических препаратов (АХП) целесообразно при любой степени тяжести заболевания. Наиболее известным из АХП короткого действия является ипратропия бромид, который обычно назначается по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в день (уровень доказательности В). Благодаря незначительной абсорбции через слизистую оболочку бронхов, ипратропия бромид практически не вызывает системных побочных эффектов, что позволяет широко применять его у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. АХП не оказывают отрицательного влияния на секрецию бронхиальной слизи и процессы мукоцилиарного транспорта. м-Холинолитики короткого действия обладают более продолжительным бронхолитическим эффектом по сравнению с бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А).

Отличительная особенность бета 2 -агонистов короткого действия (сальбутамол, фенотерол) — быстрота действия на бронхиальную обструкцию. Причем, бронходилатирующий эффект тем выше, чем более выражено поражение дистальных бронхов. Больные в течение нескольких минут ощущают улучшение дыхания и в терапии «по требованию» (при легком течении ХОБЛ — I стадия) нередко отдают им предпочтение. Однако регулярное применение бета 2 -агонистов короткого действия в качестве монотерапии ХОБЛ не рекомендуется (уровень доказательности А). Кроме того, бета 2 -агонисты короткого действия необходимо с осторожностью применять у пожилых больных при сопутствующей патологии сердца (при ИБС и артериальной гипертензии), т.к. эти препараты, особенно в сочетании с диуретиками, могут вызывать транзиторную гипокалиемию, и, как следствие, нарушение сердечного ритма.

Во многих исследованиях показано, что длительное применение ипратропия бромида более эффективно для лечения ХОБЛ, чем длительная монотерапия бета 2 -агонистами короткого действия (уровень доказательности А). Вместе с тем, применение ипратропия бромида в комбинации с бета 2 -агонистами короткого действия имеет ряд преимуществ, в том числе уменьшение частоты обострений, и тем самым снижение стоимости лечения.

Регулярное лечение бронхолитиками длительного действия (тиотропия бромид, салметерол, формотерол) рекомендовано при среднетяжелом, тяжелом и крайне тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности А). Они более эффективны и удобны в применении, чем бронхолитики короткого действия, но лечение ими более дорогое (уровень доказательности А). В связи с этим больным и при тяжелом течении ХОБЛ могут назначаться короткодействующие бронхорасширяющие препараты в различных комбинациях (см. табл. 1).

Таблица 1

Выбор бронходилататоров в зависимости от степени тяжести ХОБЛ

Ипратропия бромид назначают по 40 мкг (2 дозы) 4 раза в сутки, тиотропия бромид — 1 раз в сутки в дозе 18 мкг через «HandiHaler», сальбутамол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, фенотерол — по 100-200 мкг до 4 раз в сутки, сальметерол — по 25-50 мкг 2 раза в сутки, формотерол 4,5-12 мкг 2 раза в сутки. При применении ингаляционных короткодействующих бронходилататоров предпочтение отдается бесфреоновым лекарственным формам.

Представителем новой генерации АХП является тиотропия бромид — препарат продолжительного действия, бронходилатирующий эффект которого сохраняется в течение 24 часов (уровень доказательности А), что делает возможным применение этого препарата 1 раз в сутки. Низкая частота побочных эффектов (сухость во рту и др.) свидетельствует о достаточной безопасности использования этого препарата при ХОБЛ. Первые исследования показали, что тиотропия бромид не только значительно улучшает показатели легочных объемов и пиковой скорости выдоха у больных ХОБЛ, но и уменьшает частоту обострений при длительном применении.

По холиноблокирующему действию тиотропия бромид, ингалируемый больными ХОБЛ с помощью дозированного порошкового ингалятора «HandiHaler», примерно в 10 раз превосходит ипратропия бромид.

Результаты контролируемых 12-месячных исследований показали достоверное превосходство тиотропия бромида над ипратропия бромидом по влиянию:

На показатели бронхиальной проходимости;

Выраженность одышки;

Потребность в короткодействующих бронходилататорах;

Частоту и тяжесть обострений.

Для регулярного применения в терапии ХОБЛ рекомендуются и бета 2 -агонисты длительного действия (салметерол, формотерол). Они, независимо от изменений показателей бронхиальной проходимости, могут улучшать клинические симптомы и качество жизни больных, уменьшать число обострений (уровень доказательности В). Салметерол улучшает состояние больных при использовании в дозе 50 мкг дважды в день (уровень доказательности В). Формотерол, как и салметерол, действует 12 часов без потери эффективности (уровень доказательности А), но действие формотерола развивается быстрее (через 5-7 мин), чем у салметерола (через 30-45 мин).

Длительно действующие бета 2 -агонисты, помимо бронхорасширяющего эффекта, проявляют и другие положительные качества при лечении больных ХОБЛ:

Снижают гиперинфляцию легких;

Активизируют мукоцилиарный транспорт;

Защищают клетки слизистой оболочки дыхательных путей;

Проявляют антинейтрофильную активность.

Лечение комбинацией ингаляционного бета 2 -агониста (быстродействующего или длительно действующего) и АХП улучшает бронхиальную проходимость в большей степени, чем монотерапия любым из этих препаратов (уровень доказательности А).

Метилксантины (теофиллин) при недостаточной эффективности АХП и бета 2 -агонистов могут быть добавлены к регулярной ингаляционной бронхолитической терапии при более тяжелом течении ХОБЛ (уровень доказательности В). Все исследования, показавшие эффективность теофиллина при ХОБЛ, касаются препаратов пролонгированного действия. Применение пролонгированных форм теофиллина может быть показано при ночных симптомах болезни. Бронходилатирующий эффект теофиллина уступает таковому бета 2 -агонистов и АХП, но прием его внутрь (пролонгированные формы) или парентеральное введение (ингаляционно метилксантины не назначаются) вызывает ряд дополнительных эффектов: уменьшение легочной гипертензии, усиление диуреза, стимуляция центральной нервной системы, улучшение тонуса дыхательных мышц, которые могут оказаться полезными у ряда больных.

При лечении ХОБЛ теофиллин может оказывать положительное действие, однако в связи с его потенциальными побочными эффектами более предпочтительны ингаляционные бронходилататоры. В настоящее время теофиллин относится к препаратам второго ряда, т.е. назначается после АХП и бета 2 -агонистов или их комбинаций, либо тем больным, которые не могут пользоваться ингаляционными средствами доставки.

В реальной жизни, выбор между АХП, бета 2 -агонистами, теофиллином или их комбинацией зависит во многом от доступности препаратов и индивидуального ответа на лечение в виде купирования симптомов и отсутствия побочных эффектов.

Ингаляционные глюкокортикоиды (ИГК) назначаются в дополнение к бронхолитической терапии пациентам, с клиническими симптомами заболевания, значением ОФВ 1 <50% от должного (тяжелое теение ХОБЛ — стадия III и крайне тяжелое течение ХОБЛ — стадия IV) и повторяющимися обострениями (3 раза и более за последние три года) (уровень доказательности А). Предпочтительно применение ИГК длительного действия — флутиказона или будесонида. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель применения ИГК.

Увеличивает эффективность кортикостероидной терапии комбинация с бета 2 -агонистами длительного действия (эффект превосходит результаты раздельного применения). Такая комбинация демонстрирует синергизм действия лекарственных препаратов при воздействии на различные звенья патогенеза ХОБЛ: бронхиальную обструкцию, воспаление и структурные изменения дыхательных путей, мукоцилиарную дисфункцию. Комбинация бета 2 -агонистов длительного действия и ИГК (салметерол/флутиказон и формотерол/будесонид) обусловливает более выигрышное соотношение «риск/польза» в сравнении с отдельными компонентами.

Длительное лечение системными глюкокортикоидами не рекомендуется в связи с неблагоприятным соотношением эффективности и риска нежелательных явлений (уровень доказательности А).

Муколитические (мукорегуляторы, мукокинетики) и отхаркивающие препараты показаны очень ограниченному контингенту больных ХОБЛ стабильного течения при наличии вязкой мокроты и существенно не влияют на течение заболевания.

Для профилактики обострения ХОБЛ представляется перспективным длительное применение муколитика ацетилцистеина (желательно — 600 мг — в блистере), обладающего одновременно и антиоксидантной активностью. Прием ацетилцистеина в течение 3-6 месяцев в дозе 600 мг/сутки сопровождается достоверным уменьшением частоты и продолжительности обострений ХОБЛ.

Применение антибактериальных средств с профилактической целью у больных ХОБЛ не должно являться повседневной практикой, т.к. по результатам современных исследований антибиотикопрофилактика обострений ХОБЛ обладает низкой, но статистически достоверной эффективностью, проявляющейся в уменьшении длительности обострений заболевания. Однако существует риск возникновения нежелательных лекарственных явлений у пациентов и развития устойчивости возбудителей.

С целью профилактики обострения ХОБЛ во время эпидемических вспышек гриппа рекомендуются вакцины, содержащие убитые или инактивированные вирусы. Вакцины назначаются больным однократно, в октябре — первой половине ноября или дважды (осенью и зимой) ежегодно (уровень доказательности А). Гриппозная вакцина на 50% способна уменьшить тяжесть течения и смертность у больных ХОБЛ. Применяется также пневмококковая вакцина, содержащая 23 вирулентных серотипа, но данные о ее эффективности при ХОБЛ недостаточны (уровень доказательности В).

Немедикаментозное лечение при стабильном течении ХОБЛ включает кислородотерапию . Коррекция гипоксемии с помощью кислорода — наиболее патофизиологически обоснованный метод терапии дыхательной недостаточности. Больным с хронической дыхательной недостаточностью показана постоянная многочасовая малопоточная (более 15 часов в сутки) кислородотерапия. Длительная кислородотерапия на сегодняшний день является единственным методом терапии, способным снизить летальность больных с крайне тяжелой стадией ХОБЛ (уровень доказательности А).

Для пациентов с ХОБЛ на всех стадиях течения процесса эффективны физические тренирующие программы, повышающие толерантность к физической нагрузке и уменьшающие одышку и усталость. Физические тренировки обязательно включают упражнения на развитие силы и выносливости нижних конечностей (дозированная ходьба, велоэргометр). Кроме того, они могут включать упражнения, повышающие силу мышц верхнего плечевого пояса (ручной эргометр, гантели).

Физические упражнения являются основной составляющей легочной реабилитации . Помимо физических тренировок к реабилитационным мероприятиям относятся: психосоциальная поддержка, образовательные программы, питательная поддержка. Одной из задач реабилитации является выявление и коррекция причин нарушений питательного статуса у больных ХОБЛ. Наиболее рациональный режим питания — частый прием небольших порций богатой белками пищи. Оптимальным способом коррекции дефицита индекса массы тела является сочетание дополнительного питания с физическими тренировками, обладающими неспецифическим анаболическим эффектом. Положительный эффект реабилитационных программ достигается также путем психосоциальных вмешательств.

Абсолютных противопоказаний к легочной реабилитации не существует. Идеальными кандидатами для включения в реабилитационные программы являются пациенты со среднетяжелым и тяжелым течением ХОБЛ, т.е. больные, у которых болезнь накладывает серьезные ограничения на привычный уровень функциональной активности.

В последние годы появились сообщения об использовании методов хирургического лечения у больных ХОБЛ тяжелого течения. Применяется оперативная коррекция легочных объемов методом буллэктомии, что приводит к снижению одышки и улучшению легочной функции. Однако этот метод является паллиативной хирургической процедурой с неподтвержденной эффективностью. Наиболее радикальным хирургическим методом является трансплантация легкого у тщательно отобранных больных с очень тяжелым течением ХОБЛ. Критерием отбора считается ОФВ 1 <35% от должной величины, pО 2 <55-60 мм рт. ст., pСО 2 >50 мм рт.ст. и наличие признаков вторичной легочной гипертензии.

Лечение ХОБЛ при обострении

К первичным причинам обострения ХОБЛ относятся трахеобронхиальные инфекции (чаще вирусной этиологии) и экспозиция аэрополютантов.

К числу т.н. вторичных причин обострения ХОБЛ относят: тромбоэмболию ветвей легочной артерии, пневмоторакс, пневмонию, травму грудной клетки, назначение бета-адреноблокаторов и других лекарственных средств, сердечную недостаточность, нарушения ритма сердца и др.

Все обострения следует рассматривать как фактор прогрессирования ХОБЛ, в связи с чем рекомендуется более интенсивная терапия. В первую очередь это относится к бронхолитической терапии: увеличивают дозы препаратов и модифицируют способы их доставки (предпочтение отдается небулайзерной терапии). С этой целью используются специальные растворы бронхолитических препаратов — ипратропия бромида, фенотерола, сальбутамола или комбинации ипратропия бромида с фенотеролом.

В зависимости от тяжести течения и степени обострения ХОБЛ лечение может проводиться как амбулаторно (легкое обострение или среднетяжелое обострение у больных с легким течением ХОБЛ), так и в стационарных условиях.

В качестве бронхолитиков при обострении ХОБЛ тяжелого течения рекомендуется назначение небулизированных растворов бета 2 -агонистов короткого действия (уровень доказательности А). Режим больших доз бронхолитиков способен принести существенный положительный эффект при острой дыхательной недостаточности.

При лечении тяжелых больных с наличием полиорганной патологии, тахикардии, гипоксемии возрастает роль АХП препаратов. Ипратропия бромид назначается как в качестве монотерапии, так и в сочетании с бета 2 -агонистами.

Общепринятый режим дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ приведен в таблице 2.

Таблица 2

Режимы дозирования ингаляционных бронхолитиков при обострении ХОБЛ

Назначению любых других бронхолитиков или их лекарственных форм (ксантины, бронхолитики для внутривенного введения) должно предшествовать применение максимальных доз этих лекарственных средств, назначаемых через небулайзер или спейсер.

Преимуществами ингаляций через небулайзер являются:

Отсутствие необходимости координации вдоха с ингаляцией;

Простота выполнения техники ингаляции для пожилых и тяжелых больных;

Возможность введения высокой дозы лекарственного вещества;

Возможность включения небулайзера в контур подачи кислорода или контур ИВЛ;

Отсутствие фреона и других пропелентов;

Удобство применения.

Ввиду многообразия нежелательных явлений теофиллина его применение требует осторожности. В то же время при невозможности, по разным причинам, использования ингаляционных форм лекарственных средств, а также при недостаточно эффективном применении других бронхолитиков и глюкокортикоидов возможно назначение препаратов теофиллина. Применение теофиллина при обострениях ХОБЛ дискутируется, так как в контролируемых исследованиях эффективность теофиллина у больных с обострением ХОБЛ оказалась недостаточно высокой, а в ряде случаев лечение сопровождалось такими нежелательными реакциями, как гипоксемия. Высокий риск нежелательных побочных реакций обусловливает необходимость измерения концентрации препарата в крови, что в практике врача представляется весьма затруднительным.

Для купирования обострения наряду с бронхолитической терапией применяют антибиотики, глюкокортикоиды, и в условиях стационара — контролируемую оксигенотерапию и неинвазивную вентиляцию легких.

Глюкокортикоиды. При обострении ХОБЛ, сопровождающемся снижением ОФВ 1 <50% от должного, используют глюкокортикоиды параллельно с бронхолитической терапией. Предпочтение отдают системным глюкокортикоидам: например, назначают по 30-40 мг преднизолонав течение 10-14 дней с последующим переводом на ингаляционный путь введения.

Терапия системными глюкокортикоидами (внутрь или парентерально) способствует более быстрому увеличению ОФВ 1 , уменьшению одышки, улучшению оксигенации артериальной крови, укорочению сроков госпитализации (уровень доказательности А). Назначать их следует как можно раньше, еще при поступлении в приемное отделение. Пероральное или внутривенное введение глюкокортикоидов при обострениях ХОБЛ на госпитальном этапе осуществляется параллельно с бронхолитической терапией (по показаниям в комбинации с антибиотиками и оксигенотерапией). Рекомендуемая дозировка окончательно не определена, однако с учетом серьезного риска развития нежелательных явлений при высокодозной стероидной терапии, приемлемым компромиссом между эффективностью и безопасностью следует признать прием 30-40 мг преднизолона на протяжении 10-14 дней (уровень доказательности D). Дальнейшее продолжение приема внутрь не приводит к повышению эффективности, но повышает риск развития нежелательных явлений.

Антибактериальные средства показаны при усилении одышки, увеличении объема мокроты и ее гнойном характере. В большинстве случаев при обострениях ХОБЛ антибиотики можно назначать внутрь. Продолжительность антибактериальной терапии — от 7 до 14 дней (см. табл. 3).

Таблица 3

Антибактериальная терапия обострения ХОБЛ

При неосложненном обострении препаратом выбора является амоксициллин (в качестве альтернативы могут использоваться респираторные фторхинолоны или амоксициллин/клавуланат, а также «новые» макролиды — азитромицин, кларитромицин). При осложненных обострениях препаратами выбора являются респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин) или цефалоспорины II-III поколения, в том числе с антисинегнойной активностью.

Показаниями для парентерального применения антибиотиков являются:

Отсутствие пероральной формы препарата;

Нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта;

Тяжелое обострение заболевания;

Низкий комплайенс с больным.

Оксигенотерапия является одним из ключевых направлений комплексного лечения больных с обострением ХОБЛ в условиях стационара. Адекватный уровень оксигенации, а именно pО 2 >8,0 кПа (более 60 мм рт. ст.) или pCO 2 >90%, как правило, быстро достигается при неосложненных обострениях ХОБЛ. После начала оксигенотерапии через назальные катетеры (скорость потока — 1-2 л/мин) или маску Вентури (содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%) газовый состав крови должен контролироваться через 30-45 мин (адекватность оксигенации, исключение ацидоза, гиперкапнии).

Вспомогательная ИВЛ. Если после 30-45-минутной ингаляции кислорода больному с острой дыхательной недостаточностью эффективность оксигенотерапии минимальна или отсутствует, следует принимать решение о вспомогательной вентиляции легких. В последнее время особое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением. Эффективность этого метода лечения дыхательной недостаточности достигает 80-85% и сопровождается нормализацией газового состава артериальной крови, уменьшением одышки, и, что более важно, снижением летальности больных, снижением числа инвазивных процедур и связанных с ними инфекционных осложнений, а также снижением длительности госпитального периода лечения (уровень доказательности А).

В тех случаях, когда у больного, переносящего тяжелое обострение ХОБЛ, неинвазивная вентиляция легких оказывается неэффективной (или недоступной), показано проведение инвазивной вентиляции легких.

Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ приведена ниже на рисунке.

Рисунок. Принципиальная схема терапии обострения ХОБЛ

К большому сожалению, больные ХОБЛ обращаются за медицинской помощью, как правило, на поздних стадиях заболевания, когда у них уже имеется дыхательная недостаточность или развивается легочное сердце. На этой стадии болезни лечение крайне затруднительно и не дает ожидаемого эффекта. В связи с вышеизложенным чрезвычайно актуальным остается ранняя диагностика ХОБЛ и своевременная реализация разработанной программы лечения.

Около 6-10.% людей после 40 лет страдают хронической обструктивной болезнью легких. Причин развития заболевания довольно много. Чаще всего толчком развития болезни становится курение, наследственность и работа во вредных условиях. На сегодняшний день полностью излечить заболевание невозможно.

Все направлены на снижение и предотвращение приступов. Заболевание довольно часто вызывает осложнения, что повышает вероятность смертельных исходов.

Осложнения и их опасность

Воспаление легких

Оно возникает в результате застоя слизи в дыхательных путях и нарушением работы мукоцилиарного клиренса. У больного начинаются воспалительные процессы с добавлением инфекции. Причиной воспаления легких также может стать регулярное или длительное применение глюкокортикостероидов в виде ингаляций. Также этот вид осложнения довольно часто наблюдается у людей, которые страдают сахарным диабетом .

При появлении вторичной большой процент летального исхода. Возможно возникновение септического шока. Болезнь сопровождают сильная одышка и вероятность возникновения почечной недостаточности.

Дыхательная недостаточность

Это осложнение всегда возникает у больного ХОБЛ. Связано это с тем, что легким затруднительно поддерживать тот состав крови, который необходим для качественного дыхания. Это патологический синдром, который может протекать в острой или хронической форме . Для развития острой формы достаточно нескольких минут или пары часов. Течение же хронической формы довольно бурное. Она может развиваться длительное время: от нескольких недель до нескольких месяцев. Это осложнение имеет три стадии:

1. для первой характерно наличие одышки только после более серьезных физических нагрузок;
2. при второй степени одышка возникает даже при малейших нагрузках;
3. для 3 степени характерно наличие сильной одышки, затрудненного дыхания даже в покое, а также значительное снижение кислорода в легких.

Также может появится отечность, произойти морфологические изменения в печени и почках, нарушится нормальное функционирование этих органов.

1. Может появится легочная гипертензия, которая приводит к повышенному давлению;
2. может возникнуть легочное сердце.

Нарушаются функции сердечной деятельности, у больного развивается гипертония. Стенки органа утолщаются, расширяется отдел правого желудочка. Болезнь может носить острый, подострый или хронический характер. Есть вероятность развития коллапса. Возможно увеличение печени. У больного также наблюдается тахикардия, одышка, откашливание мокроты с кровью.

Факт! Если данный вид осложнения имеет хроническую форму, симптомы могут быть незначительными, а одышка усиливается со временем. Также у больного может наблюдаться отечность и снижение диуреза.

Острая сердечная недостаточность

Происходит нарушение правильного функционирования правого желудочка, из-за чего наблюдаются застойные явления, и происходит нарушение сократительной функции миокарда. Это в свою очередь приводит к отекам, нарушению кровообращения, тахикардии, понижению работоспособности, бессоннице. Если болезнь приняла тяжелую форму у человека наблюдается сильное истощение.

Мерцательная аритмия

Нормальный цикл сердца нарушается, мышечные волокна предсердия хаотично сокращаются и возбуждаются. Желудочки сокращаются реже, чем предсердие.

Пневмоторакс

Выражается болью в грудной клетке. Если происходит цирроз легкого, оно деформируется, также смещаются сердце и крупные сосуды. Появляется воспалительный процесс , и начинает развиваться плеврит. Диагностируют эту патологию при проведении рентгенографии. Чаще всего этой патологией страдают мужчины.

Пневмоторакс развивается очень быстро. Первый признак – это сильнейшая боль в области сердца с одышкой, которая у больного возникает даже в состоянии покоя. Особенно сильную боль больной ощущает, когда делает вдох или кашляет. Также у пациента появляется тахикардия и учащенный пульс . Большая вероятность потери сознания.

Полицитемия

Этот вид осложнения при ХОЛБ приводит к эритроцитозу. У человека повышается выработка эритроцитов, гемоглобин повышенный. Длительное время полицитемия может протекать без симптомов.

Закупорка сосудов

Магистральные сосуды закупориваются тромбами, что может повлечь за собой ужасные последствия.

Бронхоэктазам

Для данного вида осложнения характерно расширение бронхов, которое чаще всего происходит в нижних долях. Возможно поражение не одного, а сразу двух легких. У больного начинается кровохарканье, сильные боли в грудной клетке. Выделяемая мокрота имеет неприятный запах. Также человек становится раздражительным, у него бледнеет кожа и снижается вес. Фаланги пальцев на руках утолщаются.

Пневмосклероз

Происходит замещение нормальной ткани на соединительную, в результате чего бронхи деформируются, уплотняется ткань плевры, смещаются органы средостения. Нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Это осложнение относится к последней степени склероза и чаще всего вызывает смертельный исход. Для данной патологии характерны:

• постоянная одышка;
• посинение кожи;
• частый кашель с выделением слизи.

Важно! Все эти осложнения опасны для жизни, поэтому больной обязательно должен наблюдаться у врача.

Симптомы обострения

Чтобы вовремя приступить к лечению или предотвратить приступ, больному необходимо знать признаки приближающегося обострения. Обострения при ХОБЛ могут появляться несколько раз в год , поэтому каждый пациент должен уметь контролировать свое состояние и прибегать к необходимым мерам, чтобы их предотвратить.

Наиболее частыми признаками являются:

1. Появление у больного мокроты с примесью гноя.
2. Количество выделяемой слизи сильно увеличивается.
3. Одышка становится сильной и может возникнуть даже в состоянии покоя.
4. Нарастает интенсивность кашля.
5. Появляются хрипы, которые можно услышать на расстоянии.
6. Могут быть сильные головные боли или головокружение.
7. В ушах появляется неприятный шум.
8. Становятся холодными конечности.
9. Появляется бессонница.
10. Ощущается боль в сердце.

Важно! Обострения при ХОЛБ могут нарастать постепенно или стремительно.

Лечение при обострении

Врач пациентам подбирает адекватную базисную терапию, в которую включены такие лекарственные средства:

Препараты для взрослых первой линии

• Спирива;
• Тиотропиум-Натив.

Важно! Эти средства запрещены для лечения детей.

• Форадил;
• Оксис;
• Атимос;
• Серевент;
• Теотард;
• Сальметерол.

Эти препараты можно использовать в виде ингаляторов при средней и тяжелой формах заболевания. Хорошо зарекомендовал себя новый препарат Спирива респимат, который выпускают в виде раствора для ингаляций.

Гормональные препараты

• Фликсотид;
• Пульмикорт;
• Беклазон-ЭКО.

Комбинированные препараты из бронхорасширяющих и гормональных средств

• Симбикорт;
• Серетид.

Курс антибактериальных средств при обострении

• Аугменитин;
• Флемоксин;
• Амоксиклав;
• Сумамед;
• Азитрокс;
• Клацид;
• Зофлокс;
• Спарфло.

Отхаркивающие препараты

• Лазолвана;
• Амброксола;
• Флавамеда.

Антиоксидант-муколитик АЦЦ

Если у больного не наблюдается сильной дыхательной недостаточности, лечение можно проводить в домашних условиях. Если обострение ХОБЛ приняло тяжелую форму , необходима госпитализация для лечения больного в стационаре.

Если у больного наблюдается сильная одышка из-за хронической гипоксии головного мозга, которая может привести к инвалидности, больному назначают курс ингаляций с кислородом.

При использовании ингаляций врачи рекомендуют пациентам применять небулайзер, так как его применение позволит быстро восстановить функции дыхательных путей . Если от лечения эффекта нет или усилилось удушье, вызов бригады скорой помощи обязателен.

Полезное видео

Обязательно посмотрите видео, о новой методологии выявления заболевания ХОБЛ и как курение причастно к заболевании:

ХОБЛ — это прогрессирующее заболевание, которое характеризуется хроническим воспалением бронхиального дерева и разрушением легочной ткани в ответ на вдыхание вредных веществ. Табачный дым, производственные пыли или вредные газообразные вещества возглавляют этот список веществ. Воспаление внутри бронхов приводит к уменьшению просвета бронхов — обструкция бронха. Следствия обструкции — снижается скорость потока воздуха, нарушение легочной вентиляция. Это бронхообструктивная болезнь лёгких требующее постоянное лечение и контроль врача, особенно в период обострения заболевания. Эмфизема, буллезная эмфизема, хронический обструктивный бронхит это варианты проявления ХОБЛ.

Находясь в течении продолжительного времени в состоянии воспаления, дыхательные пути претерпевают значительные патологические изменения. Начинает беспокоить кашель, трудно дышать, возникает одышка.

Когда от обструкции повреждение бронхов и бронхиол становиться выраженным, возникает серьезная проблема газообмена в организме: получать достаточно кислорода и избавляться от лишнего углекислого газа становиться труднее. Эти изменения приводят к одышке и другим симптомам.

Причины хронической обструктивной болезни

Чтобы понять, почему развивается хобл, важно понять, как лёгкие работают. Обычно, вдыхаемый воздух проходит из носоглотки через дыхательные пути (бронхи, бронхиолы) к крошечным воздушным мешочкам легкого — альвеолы. В альвеолах кислород, который мы вдыхаем, проходит через их стенку в кровоток. Углекислый газ проходит в обратном направлении, из кровотока, назад в альвеолы, и устраняется при выдохе (рисунок 1).

Вдыхая дым во время курения, или являясь пассивным курильщиком, вдыхая различные раздражающие газообразные вещества или мелкие частицы, у человека происходит повреждение слизистой оболочки дыхательных путей, возникновению хронического воспаления, повреждая легочную ткань (рисунок 2), появляются приступы кашля.

При повреждения легкого возникает ситуация при которой обычный вдох – это проблема, при этом обмен кислорода и углекислого газа в альвеолах становиться затруднительным, что естественно требует терапии.

В большинстве случаев это приобретенное в течение жизни заболевание. Способствует этому сомнительному приобретению, прежде всего курение (табак, марихуана и т.п.).Другие факторы, которые увеличивают риск, включают повышенную чувствительность на вдыхаемые вещества. Особенно это касается вдыхания табачного дыма у пассивных курильщиков, вдыхание органической, неорганической, домашней пыли или загрязненного атмосферного воздуха, длительное воздействие профессиональных раздражителей (пары кислот и щелочей, производственная пыль).

Хроническая обструктивная болезнь может носить наследственный характер развития. Генетические факторы риска включают серьезный дефицит альфа 1- антитрипсина, белка, который защищает легкие. Встречаются и другие наследственные дефекты. Это также может объяснить развитие ХОБЛ у не курящих пациентов.Приблизительно 20 процентов людей, которые заболевают, никогда не курили.

В любом из вариантов развития заболевания, это прогрессирующая болезнь! Весь драматизм в слове прогрессирующая. Сформировавшись, она неудержимо будет стремиться к гибели пациента. И это надо понимать абсолютно каждому пациенту страдающему от заболевания лёгких и бронхов. Смерть наступает от прогрессирующей дыхательной недостаточности. Иными словами человек медленно умирает от нехватки кислорода в крови.

Вопрос от пациента

ХОБЛ это бронхит, пневмония или эмфизема?

Термин хроническая обструктивная болезнь легких часто используется наряду с такими заболеваниями как бронхит и/или эмфизема, потому что они наиболее распространенные клинические формы патологии. Кроме того, текущее лечение ХОБЛ, хронического бронхита, и эмфиземы подобны. Но исходы хронического бронхита и обструкции лёгких различные. Поэтому так важно поставить правильный диагноз.

Проявления ХОБЛ

• Одышка. Две трети пациентов, которые болеют ХОБЛ, обращаются к врачу при возникновении одышки. Затрудненное дыхание и одышка мешают жить и работать, поэтому пациент приходит на прием к врачу. Между впервые возникшим ощущением одышки и визитом к пульмонологу проходит три или пять лет.
• Кашель. Кашель беспокоит привычно, как кашель курильщика. Кашлю не придают серьезного значения. Мокрота при кашле серого, зеленого или бурого цвета. Микробы, которые живут и размножаются в бронхах, окрашивают мокроту в такие цвета.
• Свистящее дыхание. Одышка и кашель сопровождаются хрипами и свистами в грудной клетке. Сужение просвета бронха вызывает при дыхании свистящие звуки. Мокрота внутри бронхов, усиливает или меняет эти звуки.

Диагностика хронической обструктивной болезни легких

За 10 лет в клинике ИнтеграМед получили помощь 9,5 тысяч пациентов с ХОБЛ. Знания и опыт, приобретенные во время работы в НИИ пульмонологии, помогают нашим пульмонологам подобрать правильную схему лечения.

Во время приема у врача ваши жалобы внимательно выслушают. Жалобы и анамнез помогают правильно оценить развитие болезни и степень тяжести. Степень тяжести болезни оцениваются по международным рекомендациям GOLD 2018. Одышка измеряется в баллах при помощи анкетирования пациента, по шкале MRC . Оценка одышки необходима для наблюдения за лечением. У пациента оценивается аппетит, рост и вес, форма грудной клетки и кожных покровов. Обязательно измеряется уровень кислорода в крови.

После осмотра проводятся дыхательные тесты. Врачи исполняют спирометрию самостоятельно. Результат теста становиться точным при выполнении дыхательного теста врачом. При необходимости проведут комплексное исследование функции дыхания и диффузионной способности легких.

Лечение ХОБЛ

Лечение ХОБЛ – это длительный и последовательный процесс под контролем врачей. Контроль проводится при визитах к врачу или on-line консультациях по скайп. Задача лечебной программы ХОБЛ уменьшить количество обострений, улучшить дыхательную функцию, быстро справиться с обострением.

Скайп консультации

Консультации on-line экономят время и силы наших пациентов. Пациент пересылает в клинику анализы, КТ исследование. Затем в оговоренный заранее час врач пульмонолог, который лечит вас, выходит на связь по Скайп. Если во время консультации по скайп врач понимает, что требуется осмотр для коррекции лечения, то вас пригласят на прием.

Вызов врача на дом

Для тяжелых пациентов с ХОБЛ предлагается услуга Вызов пульмонолога на дом. Консультирует на дому Самойленко Виктор Александрович врач пульмонолог, кандидат медицинских наук, номинант Национальной премии лучшие врачи России «Призвание», ученик академика РАН, проф. Чучалина А.Г. Во время выездной консультации врач корректировать лечение, изменять режимы терапии кислородом, сделать новые назначения.

Госпитализация

Если выясняется, что для лечения требуется только пульмонологический стационар, то организуем СРОЧНУЮ госпитализацию в пульмонологический стационар. Будем контролировать лечение совместно с нашими коллегами в больнице.

«Дневной стационар»

В условиях «Дневного стационара» мы боремся с обострениями ХОБЛ внутривенными инъекциями в сочетании с интенсивной небулайзерной терапией. Два – три дня интенсивного лечения приведут к улучшению самочувствия. Когда дыхание восстановиться, возможным станет назначение базисной терапии.

Легочная реабилитация при ХОБЛ

В нашем пульмонологическом отделении разработана «Программа легочной реабилитации для пациентов с хронической обструктивной болезнью легких» .

Курс комплексной терапии позволяет заменить бронхоскопические санации у пациентов с бронхоэктазами.

• мокрота становится легко откашливаемой, откашливание происходит естественным путем, проводиться заливка в самые мелкие бронхи лекарственные препараты, включая антимикробные средства.
• введение препаратов внутрь бронха и удаление мокроты не носит инвазивный и травматичный характер.
• за счет положительного эффекта от дренажных техник и специальных упражнений, входящих в курс, улучшается лимфодренаж бронхов, их кровоснабжение. Как следствие усиливаются защитные свойства слизистой поврежденных бронхов и окружающей легочной ткани.
• отсутствуют риски присущие бронхоскопии: риск кровотечения, повреждения и аллергической реакции на анестезию.

Симптомы

Рентгенологические признаки

ХОБЛ следует предположить, если у Вас есть:

• Одышка при физической нагрузке или в покое.
• Хронический кашель с откашливанием мокроты и/или одышка;
• Наличие кашля задолго до возникновения одышки;
• Хрипы и свисты в грудной клетке

При наличии хотя бы одного из вышеуказанных признаков показано исследование функции внешнего дыхания для обнаружения ограничения воздушного потока, даже если нет одышки.

Наиболее распространенными симптомами являются: кашель без/с откашливанием мокроты; одышка при физической нагрузке или даже в покое; головные боли; нарастающая усталость.

Заболевание вначале обычно не вызывает или вызывает весьма умеренные клинические проявления. По мере прогрессирования они увеличиваются, состояние пациента ухудшается.

Вопрос от пациента

Так ли опасен ХОБЛ, как о нем говорят?

Это заболевание с медленным течением. До возникновения основных симптомов болезни – обычно это одышка, кашель, пройдет 10-15 лет. Связано это с особенностями воспаления в дыхательных путях под воздействием дыма табака или пылей. В результате их длительного воздействия и длительного воспаления, транспорт кислорода в альвеолах и респираторных бронхиолах затрудняется. В кровь поступает меньше кислорода и при нагрузке пациент начинает испытывать одышку — сначала от больших нагрузок, затем от привычных, а далее пациент с трудом может одеться или дойти до туалета. Поэтому ответ на вопрос опасен ХОБЛ или нет, на мой взгляд, очевиден — ОПАСЕН! Смертельно ОПАСЕН!

Вопрос от пациента

Может ли астма перерасти в хроническую обструктивную болезнь?

Нет. Довольно частое заблуждение. Это два разных заболевания с одинаковым бронхообструктивным синдромом. В обоих случаях пульмонолог сталкивается с сужением бронхов — бронхообструкцией. В случае с ХОБЛ она не обратима, в случае с астмой обратима. Исходы заболеваний также различны. При лечении дыхательной недостаточности лёгких имеются общие черты, но это разные заболевания. Очень многие терапевты и пульмонологи назначают сразу пациенту препараты, применяемые для астмы. Но это не правильно.
Почему? Приходите на прием к нам, мы расскажем и обязательно поможем Вам.

Для диагностирования ХОБЛ применяются следующие тесты:

• спирометрия позволяет быстро и информативно оценить уменьшение просвета бронхиального дерева, а также оценить степень обратимости этого процесса;
• бодиплетизмография позволяет диагностировать эмфизему и оценить нарушение диффузионной способности легких;
• пикфлоуметрия самый простой и быстро выполнимый тест оценки, но имеющий низкую чувствительность. Может эффективно использоваться для определения групп риска.

Основными функциональными синдромами являются:

• нарушение бронхиальной проходимости;
• изменение структуры статических объемов, диффузионной способности лёгких;
• снижение физической работоспособности.

Таким образом, диагноз хроническая обструктивная болезнь легких ставится исходя из:

• наличия факторов риска;
• кашля и одышки;
• неуклонно прогрессирующего нарушения бронхиальной проходимости;
• исключения других болезней, приводящих к аналогичной симптоматике.

Вероятный портрет больного:

1. курильщик;
2. средний или пожилой возраст;
3. страдает одышкой;
4. имеется кашель с мокротой, особенно по утрам;
5. жалуется на частые обострения бронхита.

Вопрос от пациента

Что важно в диагностике патологи?

Своевременность! Чем быстрее диагностирована болезнь, тем больше вероятность избавиться от ее симптомов. Мы сможем помочь полностью контролировать заболевание на ранних стадиях, при полном контакте с пациентом и его родственниками.

Стадий болезни 4. Лечение на первой и второй стадии заболевания показывает наилучшие результаты. Контроль с третьей и четвертыми стадиями возможен, но это уже инвалидизирующие фазы ХОБЛ. В нашей клинике «ИнтеграМедсервис», все необходимые исследования проводятся по стандартам ERSATS и Российского респираторного общества.

Диагностика требует тщательного исполнения методологии тестов. Иногда достаточно провести ФВД, чтобы определить тяжесть текущего состояния. Но в большинстве клиник ФВД проводиться методологически неправильно. У нас тест проводят сами врачи, прошедшие специальную подготовку, поэтому ошибки исключены. При подозрении на эмфизему мы проводим бодиплетизмографию с измерение диффузионной способности легких — это безболезненный тест, проводя наши коллеги в НИИ пульмонологии.

Безусловно, КТ органов грудной клетки незаменим при подозрении на эмфизему и бронхоэктазы у пациентов с ХОБЛ. КТ высокого разрешения применяемого в нашем центре полностью решает задачу. При сложных случаях мы консультируемся с главным рентгенологом России, проф.Тюрину И.Е.

Немедикаментозное лечение ХОБЛ

• Категорический и полный отказ от табакокурения.
• Кислородотерапия.
• Правильное питание.

Вопрос от пациента

У меня ХОБЛ и я решил уменьшить количество выкуриваемых сигарет с 2 пачек до 2 сигарет в день. Это убережет меня от прогрессирования болезни?

Нет. Если заболевание диагностировано, то не имеет значения, сколько сигарет Вы выкуриваете. Воспалительному процессу в бронхах все равно, раз ХОБЛ уже сформировался? При продолжении курения, прогрессирование болезни все равно продолжиться с прежней скоростью.

Вопрос от пациента

У меня тяжелый ХОБЛ и от того что я брошу курить ничего не зависит! Умру, так умру, но курить не брошу!

Частый аргумент в практике нашей клиники. Это трагическое заблуждение, которое многим стоило жизни. Как только пациент перестает курить — скорость воспаления резко падает и резко замедляется прогрессирование болезни. Да, от данной патологии не излечить, но вы можете отвоевать 10-15 лет жизни просто бросив курить. Легкие не восстановятся как в юности, но болезнь остановиться. Дальше дело за вами и врачами пульмонологами.

Если бросить курить для вас проблема, Вы обратитесь к заведующей отделением пульмонологии «ИнтеграМедсервис» к.м.н. Чикиной С. Ю. Являясь пульмонологом высшей категории, помимо лечения ХОБЛ, она может помочь избавиться от привычки курения. Методики общепринятые в мире респираторной медицины к Вашим услугам. И я уверен все вместе, мы сможем приручить такого зверя как обструктивная болезнь легких.

Вопрос от пациента

Нужен ли при ХОБЛ кислород?

Назначение кислородотерапии не менее сложный вопрос, чем назначение медикаментозного лечения болезни. Не каждому пациенту с ХОБЛ нужен кислород. Неправильно назначенная терапия кислородом, может ухудшить прогноз заболевания или не получить желательного эффекта. Многие горе-пульмонологи, увидев сниженные цифры кислорода у больного, спешат назначить кислорордотерапию, не выяснив нужно ли, безопасно ли?!

У пациентов с прогрессирующимтечением обструктивной болезни легких могут быть низкие уровни кислорода в крови. Это состояние называется гипоксемия. Уровень кислорода измеряется устройством, надеваемым на палец руки (пульсоксиметр) или в анализе крови (газовый анализ артериальной крови). При лечении людей с гипоксемией должна проводиться длительная терапия кислородом, которая улучшает качество и продолжительность жизни.

Мы применяем ДКТ (длительную кислородотерапию) по четким, доказанным показаниям. Этому всегда предшествует серьезный анализ и проведение тестов на современном оборудовании. Квалификация наших пульмонологов, позволяет назначить эту терапию вовремя. Мы проводим настройку режимов подачи кислорода, длительность сеансов и контроль за эффектом.

Питание

Более 30 % людей с тяжелой хронической обструкцией легких не в состоянии поесть достаточно из-за проявления одышки и усталости. Непреднамеренная потеря веса, вызванная одышкой характерна для пациентов с прогрессирующим заболеванием и выраженной дыхательной недостаточностью. Нерегулярное питание приводит к недоеданию, которое усугубит течение обструктивной болезни легких и увеличит риск развития инфекции дыхательных путей.

ПО этой причине, при лечении ХОБЛ показано следующее:

• Питайтесь маленькими порциями и часто, с преобладанием питательных продуктов;
• Ешьте еду, которая требует небольшой подготовки;
• Отдыхайте перед едой;
• Введите в рацион поливитамины.

Пищевые добавки — также хороший источник дополнительных калорий, так как легко усваиваются и не требуют никакой подготовки.

Лечение ХОБЛ народными средствами

Несмотря на развитую фармакотерапию ХОБЛ, усилия ведущих мировых специалистов, различных клиник у людей присутствует тяга к альтернативным способам лечения. С точки зрения психологии – это понятно, но настолько же неэффективно. Уважаемые пациенты нет народных средств, способных повлиять на эту патологию! Это чушь!!

Есть лекарственные травы, которые могут улучшать отхаркивание мокроты. Это правда. Они не сопоставимы с силой и эффективностью, например ацетилцистеина, амбраксола. Но…Если есть желание ввести в схему лечения народные средства, то хотя бы приобретайте лекарственные сборы для отхаркивания мокроты в аптеках.

Вследствие антинаучности лечения народными методами, нет и единого рецепта этих средств. Их многие тысячи. Кому то помог алтей с подорожником, кому то без девясила не откашляться и т.п. Если обобщить весь материал на тему народной медицины и ХОБЛ, нам удалось заметить, что применение солодки, девясила, корня алтея и подорожника – это наиболее часто встречаемые наименования трав для улучшения отхаркивания. Собственно эффективность такого «древнего» препарата как Мукалтин связана с тем, что в его состав входит корень алтея.

Поэтому мы хотим посоветовать пациентам – используйте современные назначения пульмонологов для лечения ХОБЛ. Но если Вас неудержимо тянет на применение народной медицины — не отменяйте назначения Вашего пульмонолога.

Вопрос от пациента

Проводится ли хирургическое лечение ХОБЛ?

Да, хирургическое лечение некоторых форм заболевания проводится. Прежде всего, это буллезная эмфизема. Это вариант течения эмфиземы, при котором в легких образуются кисты, буллы (полости в виде больших пузырей). Оперативное вмешательство проводится с использованием современной эндоскопической техникой. Также по показаниям, при крайне тяжелом ХОБЛ, возможна пересадка лёгких — трансплантация.

В обоих случаях, операции — опасные и сложные манипуляции, требующие от торакальных хирургов высокого мастерства. Мы давно работаем с таким специалистом — это главный торакальный хирург г. Москвы Тарабрин Е. А., и готовы направить при необходимости наших пациентов к нему на лечение.

Вопрос от пациента

В чем отличие центра респираторной медицины «ИнтеграМедсервис» от других медицинских центров?

Назначая лечение и взяв на ведение пациента с ХОБЛ любой степени тяжести, во главу угла мы прежде ставим безопасность и эффективность терапии. Мы не лечим анализы или результаты тестов, мы лечим пациента.

Мы единственный частный центр серьезно и прицельно занимающийся только проблемами органов дыхания, и особенно пульмонологией. Мы не терапевты, а настоящие специалисты в области пульмонологии. Опыт и знания полученный при работе в НИИ пульмонологии позволяет гарантировать качество лечения, диагностики и профилактики ХОБЛ.

Постановка диагноза, диагностика его фенотипов, выбор тактики лечения – это мульти дисциплинарная работа. В ней активно должны принимать участие пульмонологи, отоларингологи, специалисты функциональной и рентген диагностики, специалисты по легочной реабилитации и отказа от курения реабилитации, иногда торакальные хирурги. Причем на каждом этапе диагностики и лечения работают надежные специалисты, с современными знаниями. В совокупности это обеспечивают успех терапии и качество жизни наших пациентов.