Какие лекарства назначаются при эпилепсии. Противосудорожные (противоэпилептические) лекарственные препараты Прием противоэпилептических препаратов

Современный арсенал лекарственных средств достаточно большой, но недостаточный для лечения всех форм эпилепсии. Бромиды (калия бромид) были первыми противосудорожными препаратами, введенными в фармакотерапии эпилепсии еще в 1857 году Чарльзом Лококом. В 1938 г.. Был синтезирован структурно близок к барбитуратов фенитоин (дифенин), производная гидантоина. В дальнейшем были получены многочисленные противоэпилептические средства, но фенитоин остается средством выбора при эпилепсии с большими судорожными припадками. История возникновения вальпроатов как противосудорожных берет свое начало в 1962 году., Когда в этих соединений Р. Eymard случайно обнаружил противосудорожные свойства. Вместе с тем как химическое соединение вальпроевая кислота была синтезирована на 80 лет раньше - в 1882 вытопит. Это соединение на протяжении многих лет использовали в лабораторной биохимической и фармакологической исследовательской работе как липофильный агент для растворения водонерастворимых соединений. К удивлению исследователей, противосудорожные свойства имела и сама вальпроевая кислота (W. Gosher). В настоящее время вальпроаты остаются одной из групп противосудорожных препаратов, пользующихся большим спросом (мишенью для вальпроатов является первично-генерализованные припадки - судорожные абсансы и идиопатическая форма эпилепсии) и используются как базовые препараты для монотерапии у больных эпилепсией. В последние годы получены и нашли свое применение новые, достаточно безопасные препараты, такие как ламотриджин, топирамат, которые використовуются рядом с препаратами, синтезированными ранее, очень часто как средства комбинированной терапии.

Противоэпилептические средства - это лекарственные препараты различного происхождения, используемые для предотвращения или уменьшения (по интенсивности и частоте) судом, соответствующих им эквивалентов (потеря или нарушение сознания, поведенческие и вегетативные нарушения и др.), Которые наблюдаются при периодически возникающих приступах различных форм эпилепсии.

Эпилепсия является следствием возникновения в коре большого мозга или подкорковых мозговых центрах (черное вещество, миндалины и др.) Очаги возбуждения, которое передается на нервные и мышечные системы, что приводит к развитию эпилептических судорожных припадков или эпилептического состояния. Причину эпилепсии не ясно, поэтому основные лекарственные средства направлены на устранение судорожного припадка или его профилактику.

Главной клиническим признаком эпилепсии является внезапное нападение клонических или тетанических судом с потерей сознания. Клоническим судороги свойственно периодическое сокращение и расслабление мышц, а тоническим или тетанических - одновременное сокращение мышц-сгибателей и разгибателей, что сопровождается напряженной позой с запрокинутой головой, выделением кровянистой слюны вследствие прикусывания языка Такие судороги классифицируют как крупные нападения (grand mal). Во время малых припадков (petit mal) сознание теряется на очень короткое время, иногда этого не успевает заметить даже сама больной человек. Очень частые приступы иногда переходят в эпилептический состояние. Как правило, эта патология подтверждается характерными эпилептическими волнами-пиками (разрядами) на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), что позволяет точно определить локализацию очага возбуждения. Во время судорожного припадка лекарственных средств больному вводят, а после его окончания подбирают индивидуальную противорецидивную фармакотерапии.

Классификация противоэпилептических средств

По химической структуре:

I. барбитураты и их производные: фенобарбитал (бафетал) бензобарбитал (бензонал).

II. Производные гидантоина фенитоин (дифенин).

III. Производные карбоксамида: карбамазепин (тегретол, финлепсин).

IV. Производные бензодиазепина: феназепам; клоназепам; диазепам (сибазон, релиум) нитразепам (радедорм) мидазолам (фульсед).

V. Производные жирных кислот:

5.1) кислоты вальпроевой (Энкорат, Энкорат-хроно, конвулекс)

5.2) натрия вальпроата (депакин, депакин-Энтерик)

5.3) комбинированные (кислоты вальпроевой и натрия вальпроат) депакин-хроно.

VI. Различные противосудорожные и антиспастические препараты: ламотриджин (ламиктал) топирамат (топамакс) габапептин (Нейралгин).

По механизму действия

1. Средства, подавляющие натриевые каналы: фенитоин; карбамазепин; кислота вальпроевая; натрия вальпроат; топирамат; ламотриджин.

2. Средства, подавляющие кальциевые каналы (Т и L типа): триметин; натрия вальпроат; габапентин.

3. Средства, активирующие ГАМК-эргическую систему:

3.1) постсинаптической действия бензодиазепины; барбитураты; габапентин;

3.2) пресинаптической действия натрия вальпроат; тиагабин;

4. Средства, подавляющие глутаматергической систему.

4.1) постсинаптической действия барбитураты; топирамат;

4.2) пресинаптической действия ламотриджин.

По клиническим показаниям противоэпилептические средства можно разделить на следующие группы:

1. Средства, используемые при парциальных судорог (психомоторные припадки): карбамазепин; натрия вальпроат; ламотриджин; габапентин; фенобарбитал; клоназепам; дифенин.

2. Средства, используемые при генерализованных судорог:

2.1) большие судорожные припадки (grand mat): натрия вальпроат; карбамазепин; фенобарбитал; дифенин; ламотриджин;

2.2) малые приступы эпилепсии - абсансной (petit mat): натрия вальпроат; ламотриджин; клоназепам.

3. Средства, используемые при эпилептического статуса: диазепам; лоразепам; клоназепам; средства для наркоза (натрия оксибутират, тиопентал натрия).

Виды действия противоэпилептических средств на организм (фармакологические эффекты):

Противосудорожное;

Седативный (фенобарбитал, магния сульфат)

Снотворное (фенобарбитал, бензобарбитал, диазепам) (рис. 3.12);

Транквилизирующий (производные вальпроевой кислоты, диазепам) (рис. 3.13);

Миорелаксирующий (фенитоин, клоназепам, диазепам) (рис. 3.14);

Церебропротективний;

Анальгетический (рис. 3.15).

Алгоритм механизма действия противоэпилептических средств может быть сведен к двум основным моментам:

1) угнетение патологической гиперактивности нервных клеток в эпилептогенному костре;

2) торможение распространения гиперактивности с эпилептогенного очага на другие нейроны, предотвращает генерализации возбуждения и возникновению приступов.

В обобщенной форме принято выделять 3 основные механизмы противоэпилептической действия препаратов, в частности:

1) облегчение ГАМК и глицинзалежнои (ингибирующей) передачи;

2) подавление возбуждающей (глутамат- и аспартатергичнои) передачи;

3) изменение ионных токов (прежде всего блокада натриевых каналов).

Показания: эпилепсия: большие, фокальные, смешанные (включающие большие и фокальные) эпилептические припадки. Кроме того, болевой синдром преимущественно нейрогенного генеза, в т.ч. эссенциальная невралгия тройничного нерва, невралгия тройничного нерва при рассеянном склерозе, эссенциальная глоссофарингеальная невралгия. Диабетическая невропатия с болевым синдромом. Профилактика приступов при синдроме алкогольной абстиненции. Аффективные и шизоаффективными психозы (как средство профилактики). Несахарный диабет центрального генеза, полиурия и полидипсия нейрогормональной природы.

Эпилептический статус, сомнамбулизм, различные формы мышечного гипертонуса, нарушения сна, психомоторное возбуждение. Судорожный синдром при правке, эклампсии, отравлении судорожными ядами.

Рис. 3.12. Механизм снотворного действия

Рис 3.13. Механизм транквилизирующие действия

Рис. 3.14. Механизм миорелаксирующий действия

Рис. 3.15. Механизм обезболивающего действия

Для неотложной терапии острых приступов судорог; при правке. Как седативное средство для уменьшения волнения, напряжения, страха. Гипербилирубинемия. Расстройства поведения, связанные с эпилепсией. Фебрильные судороги у детей, детский тик. Синдром Веста.

Побочные эффекты противоэпилептических средств определяются их групповой принадлежности по механизму действия. Так, препараты, увеличивающие ГАМК-эргическую торможения чаще других вызывают у больных нарушения поведенческих реакций. Кожные реакции в виде сыпи характерны в большей степени для препаратов, влияющих на натриевые каналы мембран клеток. Кроме того, побочные реакции могут определяться фармакологической изменчивостью организма - идиосинкразией. К идиосинкратический побочных эффектов относят печеночную недостаточность, которая может развиться при использовании фенитоина, карбамазепина, солей вальпроевой кислоты панкреатит может возникнуть при приеме вальпроата; агранулоцитоз - в результате лечения фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином, вальпроатом; апластическая анемия иногда затрудняет лечение фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином; синдром Стивенса - Джонсона может возникнуть при лечении фенитоином, фенобарбиталом, карбамазепином, ламотриджином; аллергический дерматит и сывороточная болезнь встречаются при использовании любого из противоэпилептических препаратов; волчаночноподобный синдром чаще встречается при использовании фенитоина, карбамазепина. Эти реакции не зависят от дозы и могут возникать на любом этапе терапии.

Дозозависимы побочные эффекты противосудорожных можно разделить на 3 большие группы:

1) со стороны центральной нервной системы (фенобарбитал, фенитоин, карбамазепин, бензодиазепины, топирамат)

2) гематологические (вальпроаты, карбамазепин, фенитоин, фенобарбитал)

3) ведущих к нарушению репродуктивного здоровья (вальпроаты).

Дозозависимы побочные эффекты со стороны центральной нервной системы имеют важное клиническое значение. Фенитоин и карбамазепин могут вызвать нарушение функции ствола и мозжечка, с атаксией, дизартрией, нистагмом, иногда диплопией. Тремор может быть дозозависимым стигматизирующего следствием использования вальпроатов. Парадоксальное психомоторное возбуждение возможно у детей, принимающих бензодиазепины и барбитураты. Концентрация бензодиазепина в сыворотке, превышающей 20 мкг / мл, может привести к выраженной дисфункции ствола мозга и ступора. Уже после начала выхода больного из ступора возможна вторая волна этого осложнения, обусловлена образованием большого количества токсичных 10,11-эпоксидных метаболитов. Когнитивные побочные эффекты могут наблюдаться при терапии топираматом, главным образом в период титрования, при быстром повышении дозы препарата.

Осложнения со стороны органов кроветворения при использовании противосудорожных средств клинически могут проявляться лейкопения, нейтропения, тромбоцитопения, а также сложными - апластическая анемия, агранулоцитоз и мегалобластной анемией. Может наблюдаться мегалобластная анемия при длительном использовании фенитоина. Лечение фенитоином, карбамазепином может осложняться агранулоцитозом. Тромбоцитопения характерна для фенитоина, карбамазепина и особенно вальпроевой кислоты, которая имеет угнетающее действие на агрегацию тромбоцитов и истощает запасы фибриногена, что может приводить к повышению кровоточивости. Вальпроаты вызывают гиперандрогенизма у девушек, опасно во время полового созревания.

Некоторые побочные реакции на противосудорожные зисобы связанные с их индуктирующим влиянием на ферменты печени. Этот эффект наиболее выражен в фенобарбитала, карбамазепина и фенитоина. Индукторы ферментов могут усиливать выведение препаратов, которые назначают одновременно с ними, особенно противосудорожных средств (таких как ламотриджин), кортикостероидов, антикоагулянтов и некоторых антибиотиков. Серьезные проблемы могут возникнуть в случае усиления метаболизма эндогенных веществ, например, колекальциферола (витамин D3), что ведет к развитию рахита у детей; нарушения метаболизма стероидных и тиреоидных гормонов; повышение уровня α1-кислотного гликопротеина, глобулина, связывающего половые гормоны, γ-глутамилтрансферазы и щелочной фосфатазы, способности вызвать обострение порфирии.

Противопоказания к назначению противоэпилептических средств: нарушение функции печени и поджелудочной железы, геморрагический диатез, острый и хронический гепатит AV-блокада, миелодепрессия, перемежающаяся порфирия в анамнезе, одновременный прием ингибиторов МАО и препаратов лития; миастения; острые отравления препаратами, которые оказывают угнетающее влияние на ЦНС, и алкоголем; лекарственная зависимость, наркотическая зависимость; хронический алкоголизм; острая легочная недостаточность, угнетение дыхания. Синдром Адамса - Стокса, сердечная недостаточность, кахексия; заболевания системы кроветворения; беременность, лактация.

Натрия вальпроат - натриевая соль вальпроевой (дипропилоцтовои) кислоты.

Фармакокинетика. После приема перед едой быстро и почти полностью (70 100%) абсорбируется в желудке и тонкой кишке. В случае предварительного растворения биодоступность повышается на 10-15%. Но не следует растворять таблетку в минеральной воде, так как может образоваться кислота вальпроевая, и раствор помутнеет, хотя активность его при этом не уменьшается. Через 1-3 ч достигается максимальная концентрация в плазме крови, где натрия вальпроат на 90% связывается с белками, а 10% его находится в ионизированной форме. Накапливается преимущественно в структурах ЦНС, где есть большое количество ГАМК-трансаминазы (мозжечок и др.). К другим жидкостей и тканей организма проникает плохо: в СМЖ - 12%; слюну - 0,4-4,5 %; молоко кормящей - 5-10%.

Основная часть натрия вальпроата метаболизируется в печени до неактивных производных, которые выводятся через почки и кишки. Т1 / 2 около 10 ч. Только около 3% покидает организм в виде кислоты пропионовой, которая может привести к ложноположительные результаты на кетонурии, а также на глюкозу мочи.

Фармакодинамика. Механизм достаточно сложный, до конца не изучен, полностью не объясняет всего многообразия клинических эффектов, так как этот препарат имеет широкий спектр действия и показан практически при всех видах приступов. Основным в механизме действия вальпроатов является способность повышать содержание ГАМК (рис. 3.16) в ЦНС, что обусловлено:

а) тормозным влиянием на распад ГАМК, за счет подавления ГАМК трансаминаз;

б) усиление выделения ГАМК в синаптическую щель;

в) косвенного воздействия на синтез и распад ГАМК.

Гамма-аминомасляная трансаминаз (ГАМК-Т) обеспечивает преобразование ГАМК на янтарный (сукцинатний, янтарный) полуальдегид в цикле ГАМК, тесно связан с циклом Кребса. Вследствие угнетения этого фермента накапливается большое количество тормозного медиатора ГАМК, что приводит к снижению активности чрезмерно возбужденных нервных клеток в эпилептическом очаге. Натрия вальпроат не снижает, а также повышает бдительность человека, в то время как барбитураты ее значительно подавляют. У больных, склонных к депрессивным реакциям, натрия вальпроат повышает настроение, улучшает психическое состояние, уменьшает страхи, не вызывая гипногенных эффекта.

Кроме этого, вальпроат проявляет умеренно выраженную н-холинолитическое действие, о чем свидетельствует предупреждение вальпроатом тонических судорог, вызываемых никотином.

Показания: эпилепсия, особенно у детей.

Рис. 3.16. Нейромедиаторные профили действия натрия вальпроата.

Примечание : «+» - активация; "-" - Ингибирование, Сэр - серотонин, N-xp - н-холинорецептор, ДА - дофамин, НА - норадреншн, ГАМК - γ-шомасляна кислота, ГАМК-Т ГАМК-трансаминщ ПДК - глутаматдекарбоксилазы, БД-участок - бензодиазепинов участок, Глу - глутамат

Противопоказания: беременность, кормление грудью, заболевания печени, поджелудочной железы, геморрагический диатез, повышенная чувствительность к препарату, употребление алкоголя; не следует принимать препарат водителям и другим лицам, работа которых требует повышенного внимания.

Побочное действие: уменьшение аппетита, тошнота, боль в животе, рвота, диарея, иногда нарушение функции печени, поджелудочной железы (чаще через 2-12 недель после начала приема препарата не требует прекращения лечения, но требует внимательного наблюдения за состоянием пациента); выпадение волос (0,5%); увеличение массы тела; острая гепатоенцефалопатия (исключительно дети до 2 лет в условиях политерапии) геморрагически-некротический панкреатит (крайне редко).

Взаимодействие. Натрия вальпроат в сочетании с дифениноми фенобарбиталом вытесняет из связи с белками оба препарата и значительно повышает содержание их свободных фракций в крови. В некоторых случаях препарат на фоне другого противоэпилептического средства может приводить к возбуждению организма.

Дифенин (фенитоин) по химической структуре является производным соединением гидантоина (смесь 5,5-дифенилгидантоина и натрия гидрокарбоната). Основным механизмом действия дифенина является подавление не одного эпилептического очага в коре большого мозга или в подкорковых структурах, а уменьшение иррадиации эпилептических разрядов на другие мозговые центры и через эфферентные нервы - на мышечную систему. Наряду с этим препарат уменьшает возбудимость нервных клеток и повышает порог для вторичных следовых разрядов, которые обусловливают поддержания эпилептической активности в очаге. Вероятно, такой эффект обусловлен угнетением НАДН-дегидрогеназную активности в митохондриях нервных клеток, значительным уменьшением потребления кислорода в них, а следовательно, недостаточным энергетическим обеспечением эпилептических разрядов. Не меньшее значение имеет пониженное проникновение кальция в нервные клетки и ионизация его в клетках, продуцирующих медиаторы и гормоны, способные провоцировать развитие эпилептических разрядов.

Дифенин эффективно подавляет распространение эпилептических импульсов, не изменяя при этом нормальной функции нервных клеток. Препарат значительно ослабляет, а в случае длительного приема может полностью предотвращать развитие крупных приступов судорог у больных с фокальной или очаговой, эпилепсией.

Показания: эпилепсия различных форм (генерализованные тонико-клонические, простые и комплексные парциальные психомоторные припадки); профилактика судом после травм и нейрохирургических операций на мозге.

Противопоказания: язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, тяжелые нарушения функции печени, почек, декомпенсация сердечной деятельности, заболевания кроветворной системы.

Побочное действие триада симптомов (нистагм, диплопия, атаксия), гиперплазия десен.

Карбамазепин , в отличие от дифенина, который подавляет распространение эпилептических разрядов в мозгу, действует преимущественно на нервные клетки спинного и продолговатого мозга. Его противосудорожное активность меньше дифенина почти в 3 раза. Карбамазепин нормализует обмен веществ, активизирует холин- и адренергичну медиаторные системы, обладает высокой антидепрессивным действием. Он значительно подавляет активность Na +, К + -АТФазы, снижает повышенный уровень цАМФ, что рассматривается как основной механизм его противоэпилептического эффекта. После его приема у больных возрастает мотивация к лечению, повышается настроение, интерес к окружающему, уменьшается депрессия, страх, ипохондрия.

Показания: все формы эпилепсии, особенно "височная" форма с аурой, миоклонические и тонико-клонические судороги мышц лица.

Противопоказания: беременность, бронхиальная астма, заболевания крови, нарушения функций печени, почек.

Побочное действие. Конечно побочные реакции появляются на первой неделе после начала лечения, чаще у пожилых людей в виде тошноты, анорексии, рвота, головокружение, атаксии, аллергических реакций. Иногда происходит также усиление судорог, особенно у детей. Редко - желтуха, изменения картины крови (тромбоцитопения, агранулоцитоз, апластическая анемия и т.д.), периферический неврит.

Взаимодействие. При сочетании карбамазепина с дифенином может повышаться уровень последнего в плазме крови вследствие задержки его метаболизма. Дифенин и фенобарбитал снижают уровень карбамазепина в плазме крови за счет ускорения его биотрансформации.

В последнее время появилась группа препаратов нового поколения, в частности, ламотриджин, тиагабин и др. Они имеют разный механизм действия, но конечный эффект заключается в снижении уровня возбуждающих (глутаминовая кислота) или накопления тормозных медиаторов (ГАМК, глицин) в ЦНС. Тиагабин (габитрил) является, в отличие от необратимого блокатора ГАМК, его функциональным блокиратором.

Ламотриджин блокирует длительный высокочастотный разряд нейронов таким же способом, как депакин и карбамазепин. Предполагается, что этот эффект опосредуется подавляющего действием на потенциалзависимые натриевые каналы нейронов и удлинением рефрактерного периода клетки. Ламотриджин ингибирует высвобождение возбуждающей глутаминовой кислоты, указывает на возможный нейропротекторный эффект этого препарата. Ламотриджин хорошо всасывается при приеме внутрь (как при приеме с пищей, так и без нее). Биодоступность близка к 100 %. Концентрация в сыворотке достигается через 2-3 ч после приема препарата. Ламотриджин метаболизуеть- ся в печени, главным образом путем конъюгации с глюкуроновой кислотой. Его основной метаболит - 2-N-конъюгат глюкуроновой кислоты - выводится с мочой.

Показания: резистентные к другим препаратам формы эпилептических припадков, в первую очередь парциальные, первично и вторинногенерализовани, абсансы, атонические, синдром Леннокса - Гасто.

Побочное действие аллергические реакции в виде кожных высыпаний, ангионевротического отека, диплопия, ухудшение зрения, головокружение, сонливость, головная боль, при сочетании с вальпроатами - сквамозный дерматит.

Взаимодействие дифенин, фенобарбитал и карбамазепин снижают концентрацию ламотриджина. Вальпроат увеличивает (до 2 и более раз) концентрацию ламотриджина, учитывая потенцируя эффект взаимодействия ламотриджина и вальпроата, рекомедована д ля предотвращения развития побочных эффектов назначать дозу ламотриджина не выше 250 мг / сут.

Топирамат хорошо всасывается после приема внутрь (как с пищей, так и без нее). Максимальная концентрация в плазме крови достигается через 2-4 ч после приема. Примерно 15% препарата связывается с белками плазмы. Только незначительное количество топирамата метаболизируется в печени, тогда как примерно 80 % препарата выводится в неизменном виде с мочой.

Фармакодинамика Топирамат блокирует зависящие от напряжения натриевые каналы мембраны, потенцирует активность ГАМК в небензодиазепинових местах рецепторов ГАМК. Блокирует соответствующие типы глутаматных рецепторов постсинаптической мембраны.

Показания: эпилепсия (большие тонико-клонические припадки, астатические (падения) при синдроме Леннокса - Гасто как дополнительный препарат в резистентных к другим препаратам случаях).

Побочное действие атаксия, снижение концентрации, спутанность сознания, головокружение, утомляемость, сонливость, парестезии, нарушения мышления.

Эпилепсия – хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся склонностью к образованию патологического очага синхронного разряда нейронов и проявляющееся большими, малыми припадками и эпилептическими эквивалентами.

В лечении эпилепсии используется принцип монотерапии – пожизненный прием одного определенного лекарства. Иногда используется би- и тритерапия, когда больной принимает два и больше лекарства. Политерапия используется в случае, когда монотерапия одним препаратом не приносит эффекта.

Основной подход

Противоэпилептические препараты – это группа средств, которая предупреждает развитие припадков и купирует острый эпилептический приступ.

Впервые в клинической практике использовались бромиды. Несмотря на малую эффективность, они назначались с середины 18 до начала 20 веков. В 1912 году впервые синтезировался препарат фенобарбитал, но средство имело широкий спектр побочных эффектов. Только в середине 20 века исследователи синтезировали фенитоин, триметадион и бензобарбитал, которые обладали меньшим количеством побочных эффектов.

В ходе разработки врачи и исследователи составили принципы, которым должны соответствовать современные препараты для лечения эпилепсии:

• высокая активность;
• продолжительность действия;
• хорошее всасывание в органах пищеварения;
• малая токсичность;
• влияние на большинство патологических механизмов эпилепсии;
• отсутствие зависимости;
• отсутствие побочных эффектов в перспективе долгосрочного применения.

Цель любой фармакологической терапии – полностью устранить припадки. Но это достигается только у 60% пациентов. Остальная часть больных приобретает непереносимость к препаратам или устойчивую резистентность к медикаментозным противоэпилептическим средствам.

В основе заболевания лежит патологический процесс, при котором в головном мозгу синхронно возбуждается большая группа нейронов, из-за чего мозг выдает телу неконтролируемые и неадекватные команды. Клиническая картина симптомов зависит от локализации патологического очага. Задача препаратов для лечения эпилепсии – стабилизация мембранного потенциала нервной клетки и снижение их возбудимости.

Противосудорожные препараты при эпилепсии изучены недостаточно. Однако известно их фундаментальный принципиальный механизм воздействия – торможение возбуждения нейронов головного мозга.

В основе возбуждения лежит действие глутаминовой кислоты – главного возбуждающего нейромедиатора нервной системы. Препараты, например, фенобарбитал, блокируют рецепцию глутамата в клетке, из-за чего электролиты Na и Ca не входят в мембрану и потенциал действия нейрона не изменяется.

Другие средства, например, вальпроевая кислота, являются антагонистами к глутаминовым рецепторам. Они не дают взаимодействовать глутамату с клеткой головного мозга.

В нервной системе, кроме возбуждающих клетку нейромедиаторов, есть тормозные нейротрансмитеры. Они напрямую подавляют возбуждение клетки. Типовой представитель тормозных нейромедиаторов – гамма-аминомасляная кислота (ГАМК). Препараты группы бензодиазепинов связываются с рецепторами ГАМКа и воздействуют на них, вызывая торможение в центральной нервной системе.

В синаптических щелях – в месте, где контактируют два нейрона – есть ферменты, которые утилизируют те или иные нейромедиаторы. Например, после процессов торможения в синаптической щели остались небольшие остатки гамма-аминомасляной кислоты. В норме эти остатки утилизируются ферментами и в дальнейшем разрушаются. Так, например, препарат Тиагабин препятствует утилизации оставшейся гамма-аминомасляной кислоте. Это значит, что концентрация тормозного нейромедиатора не уменьшается после его воздействия, и он дальше тормозит возбуждение в постсинаптической мембране соседнего нейрона.

Тормозной медиатор гамма-аминомасляная кислота получается путем расщепления возбуждающего медиатора глутамата при помощи фермента глутаматдекарбоксилазы. Например, препарат Гебапантин ускоряет утилизацию глутамата, чтобы получилось больше гамма-аминомасляной кислоты.

Все вышеназванные препараты влияют опосредованно. Однако есть средства (Карбамазепин, фенитоин или вальпроаты), которые влияют непосредственно на физиологию клетки. У мембраны нейрона есть каналы, через которые заходят и выходят позитивно и негативно заряженные ионы. Их соотношение в клетке и вокруг нее определяет ее, клетки, мембранный потенциал и возможность последующего торможения или возбуждения. Карбамазепин блокирует потенциалзависимые каналы и делает так, чтобы они не открывались, в результате чего ионы не заходят внутрь клетки и нейрон не возбуждается.

Из перечня препаратов видно, что врач обладает современным арсеналом противоэпилептических препаратов разных групп, которые влияют на множество механизмов возбуждения и торможения клетки.

Классификация

Противоэпилептические препараты классифицируются по принципу воздействия на медиаторные и ионные системы:

1. Препараты, усиливающие активность тормозных нейронов путем стимуляции и увеличения количества в синаптической щели гамма-аминомасляной кислоты.
2. Препараты, тормозящие возбуждение нейронов, ингибируя рецепторы глутаминовой кислоты.
3. Препараты, непосредственно влияющие на мембранный потенциал, воздействуя на потенциалзависимые ионные каналы нервных клеток.

Препараты нового поколения

Существует три поколения противоэпилептических препаратов. Третье поколение – это наиболее современные и изученные средства в лечении заболевания.

Противоэпилептические препараты нового поколения:

• Бриварацетам.
• Валроцемид.
• Ганаксолон.
• Караберсет.
• Карисбамат.
• Лакосамид.
• Лозигамон.
• Прегабалин.
• Ретигабалин.
• Руфинамид.
• Сафинамид.
• Селетрацетам.
• Серотолид.
• Стирипентол.
• Талампанел.
• Флуорофелбамат.
• Фосфенитион.
• DP-вальпроевая кислота.
• Эсликарбамазепин.

13 из этих препаратов уже тестируются в лабораториях и клинических опытах. Кроме того, эти препараты изучаются не только как эффективное лечение эпилепсии, но и других психических расстройств. Наиболее изучаемый и уже изученный препарат – Прегабалин и Лакосамид.

Возможные побочные эффекты

Большинство противоэпилептических препаратов подавляют активность нейронов, вызывая в них торможение. Это значит, что наиболее распространенный эффект – седация центральной нервной системы и расслабление. Средства снижают концентрацию внимания и скорость психофизиологических процессов. Это неспецифические побочные реакции, характерные для всех антиэпилептических препаратов.

Некоторые из средств имеют специфические побочные эффекты. Например, Фенитоин и Фенобарбитал в некоторых случаях провоцируют раковые заболевания крови и размягчение костной ткани. Препараты на основе вальпроевой кислоты вызывают дрожание конечностей и диспепсические явления. При приеме Карбамазепина снижается острота зрения, появляется двоение перед глазами и отеки лица.

Многие препараты, в частности препараты на основе вальпроевой кислоты, повышают риск дефектного развития плода, поэтому беременным эти препараты принимать не рекомендуется.

Об эпилепсии слышали многие, но далеко не каждый понимает, что это за болезнь, отчего она возникает и как протекает. В большинстве случаев мы представляем эпилептический приступ, когда человек бьется в судорогах, а изо рта у него идет пена. Однако подобные явления – это всего лишь малая часть возможных вариантов развития заболевания, ведь проявлений подобного патологического состояния немало. Многие пациенты могут жить вообще без приступов, при условии, что они своевременно принимают лекарство от эпилепсии и регулярно проходят соответствующее обследование.

Об этом заболевании известно давно. Эпилепсия, пожалуй, является одной из старейших форм недугов головного мозга, которую распознавали и пытались лечить народными методами еще сотни лет назад. Издавна люди, страдающие такой патологией, предпочитали скрывать свой диагноз. Так зачастую происходит и сегодня.

Что это такое

Людям эпилепсия знакома давно: еще древнегреческие целители связывали эпилептические припадки с миром богов и считали, что недуг этот им насылают за недостойный образ своего бытия. В 400 году до нашей эры выдающийся древнегреческий врач и философ Гиппократ описал данное явление. Он полагал, что причина эпилептических приступов – природные условия, способные спровоцировать разжижение головного мозга.

В средние века эту болезнь боялись, считая, что она передается от больного во время эпилептического припадка. Между тем, перед ней трепетали, поскольку многие святые и пророки страдали от такого недуга.

Современной медициной доказано, что эпилепсия – это хроническая болезнь головного мозга, показателем которой является регулярно повторяющиеся приступы. Это очень распространенное заболевание, которым болеет около 50 миллионов человек во всем мире, что составляет примерно 1% от общего населения планеты.

Как появляется недуг

Многие пациенты задумываются, что послужило началом заболевания, ведь это опасное состояние и требует обязательного медицинского контроля. Медицина выделяет три основные группы факторов, которые способны привести к развитию заболевания:

• Идиопатическая (генетическая предрасположенность). Даже через десятки поколений болезнь может передаться. В этом случае в мозге нет никаких органических дефектов и повреждений, но имеется определенная реакция нейронов. При этой форме патологии эпилептический приступ может начаться без причины.
• Симптоматическая. Заболевание может появиться после травм, интоксикации или опухолевых процессов в головном мозге. Эта форма эпилепсии возникает спонтанно, а припадок может произойти непредсказуемо.
• Криптогенная. Малоизученный фактор, точную причину которого установить до сих пор не удалось. Припадок может случиться из-за любого психоэмоционального раздражителя.

Заболевание может проявиться в любом возрасте, однако, по статистике, эпилепсии чаще подвержены маленькие дети, подростки и взрослые люди старше 60 лет. На сегодняшний день медициной выявлено около 40 различных типов эпилепсии. Поэтому лечащий доктор должен провести точную диагностику, чтобы установить форму заболевания и определить характер припадков. От адекватности выбора противоэпилептического препарата и назначения схемы лечения полностью зависит эффективность результатов в тех или иных случаях. При несвоевременном или неадекватном лечении пациент может умереть. Поэтому необходимо полноценное обследование больного и точная диагностика заболевания.

Спонтанный приступ может возникнуть при гормональных изменениях в организме, алкогольной интоксикации или появлении мерцающих и мелькающих картинок во время езды на машине.

Обследования и лечение

При подозрении на возникновение эпилепсии пациента всесторонне обследуют. Прежде всего, больного осматривает невролог и изучает анамнез течения болезни, в том числе семейный. Пациенту назначаются исследования:

• крови;
• глазного дна;
• рентгенография черепной коробки;
• допплерографическое изучение церебральных артерий.

В обязательном порядке проводят визуализацию структуры, функций и биохимических характеристик головного мозга с помощью рентгеновской, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большое значение в диагностике заболевания играет многочасовая электроэнцефалография (ЭЭГ).

Подобные лабораторные исследования направлены на определение истинных причин возникновения заболевания и исключение патологий, способных вызвать припадки, но не связанных с заболеваниями головного мозга.

Основное воздействие на эпилепсию – медикаментозные препараты. Результат медицинской помощи при лечении патологии зависит как от правильности подбора лекарственных средств, так и от выполнения всех рекомендаций врача пациентом. Принцип врачебного вмешательства – индивидуальный подход к каждому пациенту, непрерывность и длительность лечения. Противоэпилептическая терапия будет эффективна при:

• раннем начале воздействия на проявление характерной симптоматики противоэпилептическими препаратами;
• стремлении к монотерапии;
• правильном выборе лекарства при эпилепсии, в зависимости от однотипности приступов конкретного больного;
• при необходимости введение рационального сочетания политерапии (если нет эффекта от применения одного средства);
• назначении подходящих медикаментов в дозировках, обеспечивающих полноценную терапию;
• учете фармакокинетических и фармакодинамических свойств назначенных препаратов;
• контроле присутствия противоэпилептических средств в организме больного.

Препараты от эпилепсии нельзя отменять одномоментно. Их следует принимать до получения полного освобождения от патологических проявлений. Лишь в случаях индивидуальной непереносимости компонентов лекарства, аллергии или при проявлениях побочных эффектов необходима постепенная отмена средства. Дозы препаратов для лечения эпилепсии постепенно сокращают. Если доктор решил, что терапия не приносит должного результата, то также постепенно вводят новые лекарства.

Доказано, что почти все пациенты, у которых впервые диагностирована эпилепсия, могут полностью контролировать возникновение приступов с помощью противоэпилептических препаратов. Через 2-5 лет полноценного лечения большинство пациентов могут прекратить лечение без риска рецидивов.

Группы препаратов

Достижение оптимальных результатов в лечении эпилепсии во многом определяется верным расчетом дозы и продолжительностью лечения. В зависимости от симптоматических проявлений названия рекомендуемых препаратов могут принадлежать к разным группам лекарственных средств:

• Противосудорожные. Препараты, относящиеся к этой группе лекарственных средств, способствуют расслаблению мышечных тканей. Их часто рекомендуют для лечения различных эпилептических форм. Подобные средства могут быть назначены как взрослому, так и ребенку в случае присутствия тонико-клонических и миоклонических судорог.
• Транквилизаторы. Назначения препаратов данной группы – снятие или подавление нервной возбудимости. Они помогают в борьбе с проявлениями малых припадков. Однако подобные средства используют с осторожностью, поскольку в начале приема они могут усугубить тяжесть течения заболевания.
• Седативные. Далеко не все эпилептические приступы заканчиваются хорошо. Часто перед непосредственно перед или после припадка пациент впадает в тяжелые депрессивные состояния, становится раздражительным или агрессивным. Успокаивать и снимать подобную симптоматику позволяют седативные препараты в сочетании с посещением врача-психотерапевта.
• Уколы. Используются при сумеречных состояниях и аффективных нарушениях. Хорошо зарекомендовали себя в качестве средств для облегчения и локализации некоторых симптомов неврологических расстройств инъекции ноотропных препаратов (актовегин, церебролизин и др.)

Действие медикаментозных препаратов

Известно, что если регулярно и своевременно принимать противосудорожные препараты при эпилепсии, то можно полностью контролировать появление эпилептических припадков. Современные медикаментозные препараты позволяют:

• блокировать систему возбудимости нейронов эпилептического очага;
• стимулировать активность тормозного комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кислоты;
• воздействовать на ионные каналы и стабилизировать мембраны нейронов.

Назначенные таблетки при эпилепсии могут обладать как одним из таких механизмов воздействия, так и их комплексом. Современные противоэпилептические средства условно делят на препараты 1-го ряда (базисная категория) и 2-го ряда (средства последних поколений). В зависимости от проявляемых симптомов, доктор рекомендует принимать те или иные препараты.

Базисная категория антиэпилептических лекарственных средств

В нашей стране в качестве основного направления лечения признаков эпилепсии применяют препараты базисной терапии. Список этих средств включает препараты, проверенные многолетним использованием и обладающими хорошей результативностью в лечении. Сюда относятся:

• Фенобарбитал (Люминал);
• Примидон (Гексамидин);
• Бензобарбитал (Бензол);
• Ламотриджин;
• Фенитоин (Дифенин, Эпанутин);
• Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин);
• Вальпроевая кислота и ее соли (Конвулекс, Депакин);
• Этосуксимид (Петнидан, Суксилеп, Заронтин);
• Леветирацетам (Кеппра, Леветинол и др.).

Это далеко не весь перечень лекарственных препаратов, которые рекомендуется пить эпилептикам. Выбор того или иного лекарства зависит от формы заболевания, характера приступов, возраста и пола пациента.

Препараты 2 ряда

Средства, относящиеся ко второй категории противоэпилептических препаратов, не обладают тем спектром действия или имеют больший перечень противопоказаний, чем базисные. Люминал, Диакарб, Ламиктал, Сабрил, Фризиум или Седуксен обладают неплохим лечебным действием и их также часто рекомендуют как эффективные таблетки от эпилепсии, но на недолгое время.

Список препаратов для лечения эпилепсии очень большой. Лечить эпилепсию должен врач. Самостоятельный подбор лекарственных средств и неадекватное самолечение может привести к смерти.

Постоянными спутниками эпилепсии являются мигрень и депрессия. Доказано, что у пациентов, страдающих мигренью, проявления эпилепсии случаются гораздо чаще. При этом выяснилось, что депрессивные состояния у людей с контролируемыми приступами возникают на 20% реже, чем у людей с неконтролируемыми припадками.

Политерапия: комбинированная схема лечения

При лечении данной патологии врач стремится прийти к монотерапии. Это позволяет подобрать подходящий препарат, оптимальную дозировку и соответствующую схему лечения, а также достичь высокой клинической эффективности. Кроме того, монотерапия минимизирует действие побочных эффектов лечения.

Однако в некоторых ситуациях целесообразней выбрать комбинированную схему применения препаратов. Так делают:

• При форме патологического процесса, в которой сочетается сразу несколько типов приступов и нет возможности полноценной монотерапии;
• При состояниях, сопровождающихся однотипными эпилептическими приступами, но не поддающихся лечению ни одним из медикаментозных средств.

В данных случаях в схемах терапии используют медикаментозные средства с разными механизмами воздействия. Однако выбранная тактика лечения должна быть рациональной и сочетать в себе препараты, которые не противодействуют друг другу. Так, например, запрещенным сочетанием является одновременное использование фенобарбитала с примидоном и бензобарбиталом или фенитоина с ламотриджином.

При использовании комбинированной методики лечения возможно некоторое снижение терапевтического эффекта. Зачастую у пациентов возникают признаки интоксикации при применении одного из препаратов, который раньше переносился хорошо. Поэтому на начальных этапах политерапии контроль уровня используемых препаратов в плазме крови необходим.

Продолжительность лечения

Прекращение или урежение эпилептических припадков, сокращение их продолжительности, облегчение и улучшение психоэмоционального состояния пациента уже считается положительной динамикой в лечении. Применение последних методик фармакотерапии позволяет добиться полного купирования или существенной минимизации припадков.

Продолжительность медикаментозной терапии определяется типом приступов и формой заболевания, возрастом и индивидуальными особенностями пациента. Практическое выздоровление может наступить при идиопатических формах эпилепсии. Небольшой процент рецидивов имеет место при идиопатических формах с абсансами, протекающих в детском или подростковом возрасте. Отмена лечения при низкорецедивных эпилепсиях возможна после двух лет ремиссии. В остальных случаях вопрос о прекращении терапии можно ставить только после пяти лет ремиссии. При этом на ЭЭГ должно быть полное отсутствие патологической активности.

Препараты противосудорожной группы применяются в качестве средства для устранения болевых симптомов и мышечных спазмов, недопущения перехода из состояния приступов боли к конвульсивным и .

Активация нервного импульса одновременно группой определенных нейронов подобна сигналу, подаваемому нейронами моторного типа в коре головного мозга. В случае возникновения поражения такого типа нервные окончания проявляются не в тиках или конвульсиях, а вызывают приступы боли.

Целью использования противосудорожных препаратов является устранение болевых ощущений или спазмов мышц без провоцирования угнетения деятельности центральной нервной системы. В зависимости от степени сложности болезни эти препараты могут применяться от нескольких лет до употребления в течении всей жизни при тяжелых хронических или генетических формах заболевания.

Приступы судорожной активности связаны с увеличением степени возбуждения нервных окончаний в головном мозге, обычно локализуемых в определенных участках его структуры и диагностируемым при наступлении состояния, характерного для начала .

Причиной возникновения судорог может стать дефицит в организме необходимых химических элементов, например магния или калия, защемления мышечного нерва в канале или резкого продолжительного воздействия холодом. Дефицит калия, кальция или магния провоцирует сбои при передаче сигналов к мышцам из головного мозга, о чем свидетельствует возникновение спазмов.

В начальной стадии проявление развития болезни неврологического типа состоит в локальных болевых ощущениях, исходящих из области пораженных нервных клеток и проявляющихся приступами боли различной силы и характера проявления. С течением болезни за счет развития воспалительных процессов или мышечных спазмов в области защемленных нервных окончаний, сила приступов нарастает.

В случае раннего обращения к специалисту для проведения терапии используется комплекс лекарственных препаратов, устраняющих причины и признаки поражения нервных окончаний. Самостоятельное диагностирование и лечение не позволяет выбрать из широкого спектра противосудорожных препаратов наиболее подходящий для купирования болевых симптомов и устранения причины неприятных ощущений.

Большинство из используемых при терапии судорог препаратов обладают комбинированными эффектами, и имеет множество противопоказаний, исходя из чего, самовольное назначение и прием этих средств может представлять опасность для здоровья больного.

При наблюдении у специалиста он оценивает работу назначенного препарата по его эффективности и диагностирует отсутствие патологических изменений после его приема по результатам анализов крови.

Основы противосудорожной терапии

В состав комплексного лечения при судорожных проявлениях входят группы препаратов различного принципа действия, среди которых:

Некоторые из назначаемых препаратов обладают эффектом торможения развития или предупреждения возникновения реакций аллергического типа.

Основные группы противосудорожных препаратов

Противосудорожные препараты делятся на несколько групп, список которых предлагается ниже.

Иминостильбены

Иминостильбены, характеризуются противосудорожным эффектом, после их использования отмечается устранение симптомов боли и улучшение настроения. К препаратам этой группы относятся:

• Тегретол;
• Амизепин;
• Зептол.

Вальпроат натрия и производные

Вальпроаты, используются как противосудорожные средства и как иминостильбены, способствуют улучшению эмоционального фона пациента.

Кроме этого, при использовании этих лекарств отмечается транквилизирующий, седативный и миорелаксатный эффекты. К препаратам этой группы относят:

• Ацедипрол;
• Вальпроат натрий;
• Вальпарин;
• Конвулекс;
• Эпилим;
• Апилепсин;
• Диплексил.

Барбитураты

Барбитураты, характеризуются успокоительным действием, способствуют снижению кровяного артериального давления и обладают снотворным эффектом. Среди этих лекарств чаще всего используются:

• Бензобамил;
• Бензамил;
• Бензоилбарбамил;
• Бензоал.

Препараты на основе бензодиазепина

Gротивосудорожные препараты на основе бензодиазепина обладают выраженным эффектом, применяются в случае появления судорожных состояний при эпилепсии и продолжительных приступах невралгических нарушений.

Для этих препаратов характерным является седативный и миорелаксатный эффекты, при их использовании отмечается нормализация сна.

Среди этих препаратов:

• Антилепсин;
• Клонопин;
• Икторил;
• Раватрил;
• Равотрил;
• Ривотрил;
• Икторивил.

Сукциминиды

Противосудорожные препараты этой группы используются для устранения спазмов мышц отдельных органов при невралгии. При использовании препаратов этой группы возможны нарушения сна или тошнота.

Среди наиболее используемых средств известны:

• Пуфемид;
• Суксилеп;
• Сукцимал;
• Ронтон;
• Этимал;
• Этосуксимид;
• Пикнолепсин.

Противосудорожные препараты, применяемые при судорогах ног:

• Вальпарин;
• Ксанакс;
• Дифенин;
• Антинервал;

Удар в девятку судорожных «ворот»

Основные противосудорожные препараты которые чаще всего применяют при эпилепсии, судорожных припадках и невралгии различного генеза:

Практический опыт потребителей

Как обстоит дело с противосудорожной терапией на практике? Об этом можно судить по отзывам пациентов и врачей.

Принимаю Карбамазепин в качестве замены Финлепсина, поскольку зарубежный аналог стоит дороже, а препарат отечественного производства отлично подходит для терапии при моей болезни.

Поскольку пробовал оба препарата, могу утверждать о высокой эффективности обоих, однако существенная разница в стоимости является существенным минусом зарубежного средства.

Иван

После нескольких лет приема Финлепсина по совету врача сменил его на Ретард, поскольку специалист считает, что этот препарат больше подходит для меня. Жалоб в процессе приема Финлепсина у меня не было, однако в Ретарде кроме аналогичного действия присутствует успокоительный эффект.

Кроме того, препарат характеризуется большим удобством в использовании, поскольку по сравнению с аналогами его необходимо принимать не трижды в сутки, а один раз.

Виктор

Препарат Вольтарен помогает при болевых синдромах средней степени тяжести. Неплохо использовать его в качестве дополнения к основному средству лечения.

Люба

Время собирать камни

Отличительной особенностью противосудорожных средств является невозможность быстрого окончания их приема. При ощутимом эффекте от действия препарата срок отмены его использования составляет до полугода, в течение которых происходит постепенное снижение нормы приема препарата.

Согласно распространенному мнению врачей, наиболее эффективным препаратом для терапии судорожной активности является Карбамазепин.

Менее эффективными считаются такие препараты, как Лоразепам, Фенитоин, Седуксен, Клоназепам, Дормикум и вальпориевая кислота, расположенные в порядке снижения их лечебного воздействия.

Остается добавить, что противосудорожные препараты без рецептов приобрести не получиться, что и хорошо, так как принимать безответственно их очень опасно.

Противоэпилептические средства предупреждают и снижают по частоте и интенсивности судорожные припадки и соответствующие им эквиваленты при эпилепсии. Это заболевание характеризуется не спровоцированными определенной причиной, повторяющимися (два и более) приступами судорог или прогрессирующими неврологическими нарушениями, которые коррелируют со стойкой фокальной или вторично генерализованной эпилептической активностью на ЭЭГ. Эпилепсией страдает 0,5 - 1 % взрослого населения и 1 - 2 % детей (100 млн человек). Дебют эпилепсии в 70 % случаев приходится на возраст до 12 лет. Количество новых случаев за 1 год достигает 100 на 100 000 населения.
Патогенез эпилепсии обусловлен функционированием в головном мозге эпилептогенного очага. Он состоит из 103 - 105 нейронов с патологически измененными мембранами, имеющими повышенную проницаемость для ионов натрия и кальция. Эти нейроны, спонтанно генерируя высокочастотные потенциалы действия, образуют гиперсинхронный разряд. В центре эпилептогенного очага находятся постоянно «эпилептично» функционирующие нейроны, по периферии локализованы «дремлющие» нейроны. Их включение в импульсную активность повышает мощность гиперсинхронного разряда. Чаще всего эпилептогенный очаг формируется в структурах с низким порогом возбуждения - медиобазальных отделах коры больших полушарий, гиппокампе, амигдале, таламусе, ретикулярной формации среднего мозга.
Дальнейшим этапом в прогрессировании эпилептогенеза становится формирование эпилептической системы - возбуждение проводящих систем и центров головного мозга. При правополушарных очагах эпилептическая активность распространяется сначала на субкортикальные структуры левого полушария, при левополушарных очагах возбуждаются в первую очередь центры своего полушария. При прогрессирующем течении эпилепсии развивается тотальная эпилептизация нейронов («эпилептический мозг»).
Систему противоэпилептической защиты составляют структуры с хорошо функционирующей системой ГАМК-ергического торможения - фронтоорбитальная кора, полосатое тело, мозжечок, ретикулярная формация моста. Они генерируют медленные волны, подавляющие эпилептические разряды.
Причинами высокой заболеваемости эпилепсией в детском возрасте являются морфологические и функциональные особенности головного мозга детей - значительная гидратация, неполная миелинизация, большая длительность потенциалов действия, медленная активация калиевых каналов во время реполяризации, преобладание возбуждающих глутаматергических синапсов, возбуждающий эффект ГАМК. Эпилептические разряды вызывают задержку психомоторного и психоречевого развития ребенка.
Различают генерализованную и парциальную (фокальную) формы эпилепсии (табл. 32). Надолго генерализованной эпилепсии приходится 5 - 6 % случаев, парциальной эпилепсии - 83 %.
Генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки возникают как следствие частых потенциалов действия, вызванных входом в нейроны ионов натрия. Во время потенциала покоя натриевые каналы закрыты (закрыты наружные активационные и внутриклеточные инактивационные ворота); при деполяризации каналы открываются (открыты оба типа ворот); в период реполяризации натриевые каналы находятся в инактивированном состоянии (активационные ворота открыты, инактивационные - закрыты).
Противоэпилептические средства, оказывающие лечебное действие при тонико-клонических припадках (дифенин, карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, топирамат), пролонгируют инактивированное состояние натриевых каналов и замедляют реполяризацию. Это отодвигает наступление следующего потенциала действия и приводит к более редкой генерации разрядов в нейронах.
При абсансах очаг судорожной активности локализован в таламусе. Нейроны таламуса генерируют потенциалы действия с частотой три за 1 с в результате входа ионов кальция по каналам T-типа (англ. transient - преходящий, кратковременный). Таламические импульсы возбуждают кору больших полушарий. Ионы кальция, оказывая нейротоксическое действие, создают опасность прогрессирующего нарушения психики.

Препараты, эффективные при абсансах (этосуксимид, вальпроаты), блокируют Г-каналы, подавляют потенциалы действия кальциевого типа в таламусе, устраняют их возбуждающее воздействие на кору, обладают нейропротективным влиянием.
При эпилепсии нарушается функция тормозящих ГАМК-ергических синапсов, возрастает функция синапсов, выделяющих возбуждающие аминокислоты - глутаминовую и аспарагиновую. Уменьшение работы тормозящих синапсов всего на 20 % сопровождается развитием судорожных припадков.
Таблица 32. Формы эпилепсии и средства для их терапии

Фенобарбитал, гексамидин, бензонал, клоназепам и топирамат потенцируют ГАМК-ергическое торможение, вызываемое ГАМКА-рецепторами. Эти рецепторы, открывая хлорные каналы нейронов, увеличивают вход ионов хлора, что сопровождается гиперполяризацией.
Вальпроаты активируют фермент, катализирующий образование ГАМК из глутаминовой кислоты,

• глутаматдекарбоксилазу, а также ингибируют фермент инактивации ГАМК - ГАМК- трансаминазу. Вигабатрин необратимо блокирует Г АМК-трансаминазу. Габапентин втрое повышает освобождение ГАМК из пресинаптических терминалей. В итоге вальпроаты, вигабатрин и габапентин вызывают значительное накопление ГАМК в головном мозге. Ламотриджин, блокируя натриевые каналы пресинаптической мембраны, уменьшает выделение глутаминовой кислоты. Топирамат является антагонистом возбуждающих каинатных рецепторов глутаминовой кислоты.

В последнее время в классификации эпилепсии выделяют эпилептическую энцефалопатию. Она объединяет те формы эпилептических синдромов, при которых эпилептическая активность в межприступный пеериод вызывает выраженную мозговую дисфункцию в виде прогрессирующей неврологической, нейропсихологической и психиатрической симптоматики. Большое значение в формировании психических нарушений имеет дегенерация нейронов, несущих рецепторы для возбуждающих аминокислот. Изменения психики у больных эпилепсией и нляются неспецифическими и зависят от локализации эпилептогенного очага и направления распространения его разрядов. Для левополушарных очагов характерны нарушения вербальной памяти, когнитивная дисфункция в речевой сфере, игнорирование деталей, депрессия и тревога, правополушарные очаги вызывают нарушения зрительной памяти, выраженные вербальные и пространственные расстройства, эмоциональную нестабильность, эйфоричность. Только у хронических больных, годами находящихся в психиатрических стационарах, наблюдаются классические симптомы эпилептического характера - конкретность мышления, психическая вязкость, излишний педантизм, аффективная взрывчатость, обидчивость, мелочность, упрямство. Многае противоэпилептические средства улучшают психику больных.
В Х1Хв. основными средствами терапии эпилепсии были бромиды в больших дозах. В 1912 г. для лечения эпилепсии был применен фенобарбитал. Его снотворное влияние побуждало к поиску
средства с избирательным противосудорожным эффектом. Таким препаратом стал дифенин, открытый в 1938 г. в процессе скрининга многих соединений на модели тонико-клонического эпилептического припадка (максимальный электрошок). До 1965 г. в медицинскую практику вошли средства терапии абсансов триметин и этосуксимид, после 1965 г. были созданы карбамазепин, вальпроаты, ламотриджин, габапентин.
ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ
Больные эпилепсией лечатся у семейных врачей и врачей общей практики, если резистентность к терапии и сопутствующие тяжелые расстройства не требуют специализированной помощи невролога, психиатра или эпилептолога. Целью фармакотерапии является полное прекращение припадков без нервно-психических и соматических побочных явлений, улучшение качества жизни и обеспечение педагогической, профессиональной и социальной адаптации пациентов. Нельзя добиваться устранения припадков любой ценой. «Цена», т.е. побочные эффекты противоэпилептических средств, не должна превышать выгоду, получаемую пациентом от позитивного лечения.
Препараты назначают длительно для профилактики припадков (начиная со второго). Эпилептические припадки, за исключением эпилептического статуса, не купируют. Лечение может не потребоваться при редких припадках во сне, припадках с частотой один в 2 - 3 года, припадках на фоне злоупотребления алкоголем и психотропными лекарственными средствами, припадках в остром периоде черепно-мозговой травмы, простых фебрильных припадках.
Идеальное противоэпилептическое средство должно быть потенциально эффективным при любых типах припадков и в то же время иметь свою мишень - типы и формы припадков, при которых его действие наиболее выражено. Около 35 % больных получают вальпроаты, 25 % - карбамазепин, на каждый из препаратов остальных групп приходится не более 10 - 15 %. Принципы фармакотерапии эпилепсии следующие:

• по возможности, проводят монотерапию с учетом формы эпилепсии, типа припадков, индивидуальной переносимости препарата, функции печени и почек; комбинирование противосудорожных средств не всегда повышает эффективность лечения (возникает индукция биотрансформации ксенобиотиков);
• при полиморфных и асинхронных припадках необходима дуотерапия, при катастрофических эпилепсиях сразу прибегают к политерапии;
• эффективность терапии оценивают только через несколько недель постоянного приема препаратов, эффективные средства снижают количество припадков не менее чем на 50 - 75 % (подбор эффективной дозы препаратов облегчается при частых припадках); терапевтические дозы противоэпилептических средств устанавливают, ориентируясь на клинический эффект и показатели ЭЭГ, дозы традиционных препаратов можно уточнить на основании их концентрации в крови;
• фенобарбитал, гексамидин, бензонал, вальпроаты, габапентин сразу назначают в средней эффективной терапевтической дозе; дозу карбамазепина, ламотриджина, топирамата титруют медленно; замену неэффективного средства другим проводят плавно, повышая дозу альтернативного препарата без отмены основного; если препарат второго выбора дал лечебный эффект, первый препарат отменяют с возвратом к монотерапии;
• фармакотерапию проводят непрерывно (при прекращении приема препаратов возникают срыв ремиссии и даже эпилептический статус);
• учитывают, что противоэпилептические средства могут провоцировать развитие других видов припадков (при терапии этосуксимидом появляется опасность тонико-клонических и миоклонических припадков, барбитураты способствуют аггравации абсансов, карбамазепин и габапентин - абсансов и миоклонических атак); если это случилось, необходимо пересмотреть диагноз и провести коррекцию терапии;
• у женщин в пубертатном периоде дозы противоэпилептических средств повышают на 1/4 - 1/3 (эстрогены способствуют развитию судорог, прогестерон оказывает противосудорожный эффект); при беременности проводят монотерапию в минимальной эффективной индивидуальной дозе,
  практикуют частый дробный прием или назначают препараты с контролируемым высвобождением, в первые 12 нед. принимают фолиевую кислоту (дифенин вызывает врожден ные пороки развития в 9 % случаев, фенобарбитал - в 5 %, карбамазепин - в 6 %, вальпроаты - в 11 %);
• у пожилых пациентов дозы противоэпилептических средств (препараты выбора - вальпроаты) уменьшают на 1/3 - 1/2 в зависимости от возраста, учитывают наличие неврологических, психических и соматических заболеваний.

Таблица 34. Характеристика ремиссий при эпилепсии

У 60 - 90 % больных в условиях стационара и у 33 % пациентов, получающих амбулаторную помощь, удается контролировать все виды эпилептических припадков. Контролируемая эпилепсия, или ремиссия припадков, представляет собой сложный компенсаторный процесс, сопровождающийся не только стойким многолетним отсутствием всех видов припадков, исчезновением пароксизмальных изменений на ЭЭГ, регрессом психического дефекта, но и восстановлением физиологических механизмов защиты (табл. 34).
ХАРАКТЕРИСТИКА ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ Лекарственные средства, эффективные при тонико-клонических и парциальных припадках
ДИФЕНИН (ФЕНИТОИН, ДИЛАНТИН) - производное гидантоина, эффективен при тонико- клонических и парциальных (простых, психомоторных) припадках.
Дифенин пролонгирует инактивированное состояние натриевых каналов нейронов, что снижает частоту генерации потенциалов действия. Не обладает седативным и снотворным влиянием. В дозах, в 5 - 10 раз больших, чем терапевтические дозы, потенцирует ГАМК-ергическое торможение.
Препарат является слабой кислотой с рКа = 8,3, плохо растворим в воде. После приема внутрь или введения в мышцы всасывается медленно и неполно. Пик концентрации достигается через 3 - 12 ч, 90% дозы связано с альбуминами крови. Хорошо проникает в ЦНС. Преобразуется при участии цитохрома Р-450 печени в окисленные метаболиты.
Дифенин обладает нейротоксичностью и гепатотоксичностью. При приеме в токсической дозе он нарушает функции мозжечка и вестибулярной системы с развитием атаксии (неуверенная шаткая походка), головокружения, дизартрии, диплопии, нистагма и даже судорог. Другие симптомы нежелательного воздействия дифенина на ЦНС - расширение зрачков, паралич аккомодации, сонливость или возбуждение, галлюцинации. У 30% больных, принимавших дифенин, возникает периферическая нейропатия, повышается в крови активность печеночных ферментов, у 5 % происходит гиперплазия десен из-за нарушения метаболизма коллагена (необходима тщательная гигиена полости рта).

Дифенин может вызывать диспепсические расстройства, гиперсекрецию вазопрессина (антидиуретический гормон) и инсулина. Как индуктор цитохрома Р-450 он ускоряет метаболизм ксенобиотиков, а также витаминов D, К, фолиевой кислоты. При длительной терапии дифенином создается опасность рахитоподобной остеопатии, кровотечений, макроцитарной анемии. Аллергические реакции на дифенин проявляются кожной сыпью, лейкопенией до агранулоцитоза, тромбоцитопенией, аплазией костного мозга, лимфаденопатией, злокачественной лимфомой, синдромом типа системной красной волчанки.
ФЕНОБАРБИТАЛ (ЛЮМИНАЛ) - барбитурат с выраженным снотворным эффектом, усиливает ГАМК-ергическое торможение, воздействуя на барбитуратные рецепторы в макромолекулярном ГАМКА-рецепторном комплексе; уменьшает выделение возбуждающих аминокислот, блокирует АМРА-рецепторы глутаминовой кислоты. Используется в субгипнотических дозах при тонико-клонических и парциальных припадках. К снотворному влиянию фенобарбитала развивается привыкание при сохранении противосудорожной активности. Препарат обеспечивает защиту ЦНС от гемодинамических и гипоксических нарушений, способствует перераспределению крови в пользу зон ишемии, снижает потребность мозга в кислороде и внутричерепное давление, в нейронах подавляет перекисное окисление липидов, предупреждает повреждение мембран, инактивацию Na+, К+-насоса, развитие отека.
Фенобарбитал (слабая кислота с рКа = 7,3) полностью, но медленно всасывается из кишечника. Создает максимальную концентрацию в крови через несколько часов. 40 - 60 % дозы связано с альбуминами крови. Элиминируется почками - 25 % дозы в неизмененном виде, остальное количество в виде окисленных метаболитов, конъюгированных с глюкуроновой кислотой.
Побочные эффекты фенобарбитала - седативное, снотворное влияние, нарушения когнитивных и вестибулярных функций, аллергические реакции (кожная сыпь, эксфолиативный дерматит), последствия индукции цитохрома Р-450, психическая и физическая зависимости.
ГЕКСАМИДИН (ПРИМИДОН) - дезоксибарбитурат, превращается в фенобарбитал (25 %) и фенилэтилмалонамид, оказывающие противосудорожное действие. При эпилепсии гексамидин в три раза менее активен, чем фенобарбитал. Обладает слабыми снотворными свойствами.
Токсические эффекты гексамидина такие же, как у фенобарбитала (седативное влияние, головокружение, атаксия, диплопия, нистагм, рвота, кожная сыпь, лейкопения, тромбоцитопения, лимфаденопатия, ускорение инактивации витаминов). У больных парциальной эпилепсией гексамидин может вызывать острый психоз.
Бензоильное производное фенобарбитала БЕНЗОНАЛ (БЕНЗОБАРБИТАЛ) применяют для лечения судорожных форм эпилепсии различного происхождения, включая случаи с парциальными припадками. В сочетании с гексамидином и карбамазепином он показан для лечения бессудорожных и полиморфных припадков. Бензонал не нарушает функцию системы бодрствования - ретикулярной формации среднего мозга и не вызывает снотворный эффект; подавляет таламо-кортикальную синхронизирующую систему, что предотвращает гиперсинхронные разряды в корковых нейронах и развитие судорожных приступов.
У больных эпилепсией бензонал, помимо предупреждения припадков, уменьшает вязкость мышления, злобность, агрессию, улучшает настроение.
КАРБАМАЗЕПИН (МАЗЕПИН, СТАЗЕПИН, ТЕГРЕТОЛ, ФИНЛЕПСИН, ЭПИАЛ) - трициклическое производное иминостильбена, применяется с 1974 г. для терапии тонико- клонических, простых и психомоторных эпилептических припадков. Карбамазепин увеличивает продолжительность инактивированного состояния натриевых каналов в нейронах, тормозит выделение глутаминовой кислоты. Обладает свойствами трициклического антидепрессанта, сглаживает симптомы эпилептического характера - вязкость мышления, депрессию и агрессивность.
Карбамазепин является основным анальгетиком при невралгии тройничного и языкоглоточного нервов. Обезболивающий эффект обусловлен блокадой натриевых каналов афферентных проводящих путей, ядер тройничного и языкоглоточного нервов и таламуса. Препарат устраняет боль у 60 - 80 % больных невралгией тройничного нерва в течение 3 - 4 ч (применяют также дифенин, вальпроаты, клоназепам).
Карбамазепин и другие противосудорожные средства назначают пациентам с хронической нейропатической болью. Нейропатической называют боль при повреждении в периферической или
центральной соматосенсорной системе - от периферического нерва до коры больших полушарий. Противосудорожные средства совместно с антидепрессантами показаны при нейропатии периферических нервов, корешковом поражении, патологии спинного мозга, фантомной боли, атипичной лицевой и постинсультной боли.
Карбамазепин медленно всасывается из кишечника, создает пик концентрации в крови через 4 - 8
ч, после приема в большой дозе - спустя 24 ч. 75 % дозы связано с белками крови. Концентрация препарата в спинномозговой жидкости такая же, как в крови. Окисляется цитохромом Р-450 печени в токсический метаболит - 10, 11-эпоксид, который нейтрализуется в реакции глюкуронирования. Глюкурониды карбамазепина и его метаболитов элиминируются почками. Период полуэлиминации карбамазепина - 10 - 20 ч, по мере развития индукции цитохрома Р-450 он укорачивается до 9 - 10 ч.
Побочные эффекты карбамазепина близки к нежелательному действию дифенина (сонливость, головокружение, атаксия, диплопия, нарушение функций печени, диспепсия, умеренные лейкопения, тромбоцитопения, сенсибилизация). У пациентов, длительно принимавших карбамазепин, возможны брадикардия, аритмия, апластическая анемия, гормоноподобное антидиуретическое действие с появлением отеков, у женщин появляется риск поликистоза яичников. В экспериментах на крысах установлено канцерогенное влияние карбамазепина, в клинике оно не регистрируется.
ОКСКАРБАМАЗЕПИН (ТРИЛЕПТАЛ) представляет собой 10-оксопроизводное карбамазепина. Применяется по тем же показаниям. Не обладает свойствами индуктора цитохрома Р-450 и не превращается в токсический эпоксид.
Лекарственные средства, эффективные при абсансах
ЭТОСУКСИМИД (СУКСИЛЕП) - производное сукцинимида, обладает избирательным лечебным действием при абсансах. Блокирует кальциевые каналы Т-типа в эпилептогенных очагах таламуса, уменьшает эффекты аспарагиновой кислоты.
Этосуксимид полностью всасывается после приема внутрь, хорошо проникает через гематоэнцефалический барьер. Максимум концентрации в крови наступает спустя 3 ч. Мало связывается с белками крови. 25 % дозы выводится с мочой в неизмененном виде, остальное количество подвергается окислению и глюкуронированию в печени. Период полуэлиминации у взрослых - 40 - 50 ч, у детей - 30 ч.
Длительная терапии этосуксимидом снижает порог развития тонико-клонических и миоклонических припадков, что может переводить течение эпилепсии с абсансов на указанные виды припадков. Для профилактики этого осложнения этосуксимид принимают совместно с дифенином или карбамазепином. Этосуксимид вызывает у некоторых больных сонливость, летаргию, головокружение, головную боль, икоту, паркинсонизм, светобоязнь, эозинофилию, нейтропению, тромбоцитопению, апластическую анемию, панцитопению.
Лекарственные средства с широким противоэпилептическим спектром
Вальпроаты ВАЛЬПРОАТ НАТРИЯ (АЦЕДИПРОЛ, ДЕПАКИН, ОРФИРИЛ), КИСЛОТА ВАЛЬПРОЕВАЯ (ДИПРОМАЛ, КОНВУЛЕКС) и комбинированные препараты вальпроата натрия и кислоты вальпроевой (ДЕПАКИН ХРОНО) - производные 2-пропилвалериановой кислоты (карбоновая кислота с разветвленной цепью). Вначале кислота вальпроевая была предложена как растворитель антиконвульсантов. В середине 1970-х гг. у вальпроатов было установлено самостоятельное противосудорожное действие.
Вальпроаты, диссоциируя на ионы, нарушают проводимость натриевых каналов аналогично дифенину и блокируют кальциевые каналы по типу действия этосуксимида; активируют калиевые каналы. Они также способствуют накоплению ГАМК в синапсах головного мозга. Показаны для терапии тонико-клонических припадков, абсансов, миоклонус-эпилепсии, парциальной эпилепсии, эпилептической энцефалопатии. Достоинством пролонгированных лекарственных форм вальпроатов является возможность приема один раз в сутки на ночь. Вальпроаты реже других противоэпилептических средств вызывают парадоксальную аггравацию припадков.
Вальпроаты полностью и быстро всасываются из кишечника, создавая наибольшую концентрацию в крови через 1 - 4 ч. 90 % дозы связано с белками. Проникают через гематоэнцефалический барьер с помощью белков-переносчиков. В печени подвергаются а- и Р-окислению, конъюгируют с

глюкуроновой кислотой. Период полуэлиминации - 15 - 17ч.
У 40 % пациентов вальпроаты повышают в крови активность печеночных ферментов, у одного больного из 50 000 возникает патология типа синдрома Рейе с тяжелой энцефалопатией и печеночной недостаточностью. Известны также случаи панкреатита. Терапия вальпроатами может сопровождаться седативным эффектом, атаксией, тремором, повышением аппетита, диспепсическими расстройствами, аллергией, поликистозом яичников.
КЛОНАЗЕПАМ (АНТЕЛЕПСИН, РИВОТРИЛ) - производное бензодиазепина, оказывает не только противосудорожное, но и противотревожное и антидепрессивное влияние. Потенцирует ГАМК-ергическое торможение в ЦНС, так как воздействует на бензодиазепиновые рецепторы ГАМКа-комплекса. В большой концентрации пролонгирует инактивацию натриевых каналов. Клоназепам показан при всех формах эпилепсии за исключением тонико-клонических припадков. Его назначают кратковременно (10 - 30 дней) в периоды нарастания частоты припадков. Препарат также вводят в вену для купирования эпилептического статуса.
Клоназепам хорошо всасывается из кишечника, создает пик концентрации в крови спустя 1 - 4 ч. После введения в вену распределяется в организме как липофильное вещество. Быстро проникает в головной мозг, но затем перераспределяется в другие органы. 85 % дозы связано с белками крови. В печени нитрогруппа клоназепама восстанавливается в аминогруппу. Период полуэлиминации - 24
ч.
Токсическое действие клоназепама - сонливость (у половины пациентов), летаргия, антероградная амнезия, мышечная слабость, атаксия, головокружение, дизартрия. Возможны нарушения поведения - агрессия, раздражительность, неспособность к концентрации внимания, анорексия или повышение аппетита. Длительная терапия клоназепамом сопровождается психической, физической зависимостью и привыканием как при применении транквилизаторов группы бензодиазепина. Вливание препарата в вену иногда приводит к угнетению дыхания, брадикардии, артериальной гипотензии. Внезапная отмена клоназепама опасна ухудшением течения эпилепсии вплоть до эпилептического статуса.
Новые противоэпилептические средства
Новые противоэпилептические средства обладают комплексом механизмов действия, между которыми наблюдается синергизм. Это увеличивает их лечебный эффект при резистентных к фармакотерапии формах эпилепсии и снижает риск аггравации припадков. Большинство препаратов характеризуются линейной фармакокинетикой, что отменяет необходимость определения концентрации в крови. Новые антиконвульсанты лицензированы для комплексной фармакотерапии эпилепсии, сведения об их самостоятельном применении накапливаются.
ВИГАБАТРИН (САБРИЛ) - селективный, необратимый ингибитор ГАМК-трансаминазы, значительно увеличивает содержание ГАМК в головном мозге. Эффективность вигабатрина зависит от скорости ресинтеза ГАМК-трансаминазы.
Вигабатрин назначают для лечения наиболее тяжелых форм эпилепсии, когда другие противоэпилептические средства неэффективны. Препарат быстро и хорошо всасывается из кишечника, его биодоступность не зависит от приема пищи. Не связывается с белками плазмы и не участвует в реакциях окисления, катализируемых цитохромом Р-450.70 % дозы выводится почками за 24 ч, период полуэлиминации составляет 5 - 8 ч.
Побочное действие вигабатрина обусловлено значительным накоплением ГАМК в головном мозге. Препарат может вызывать депрессию, повышенную утомляемость, слабость, расстройства концентрации внимания, головную боль, сужение полей зрения. В редких случаях возникают атрофия сетчатки и неврит зрительного нерва, возрастает частота эпилептических припадков, даже развивается эпилептический статус. Во время лечения вигабатрином необходима консультация офтальмолога каждые 6 мес.
ГАБАПЕНТИН (НЕИРОНТИН) - молекула ГАМК, ковалентно связанная с липофильным циклогексановым кольцом. Стимулирует освобождение ГАМК из пресинаптических окончаний ЦНС. Взаимодействует с габапентинсвязывающим белком в кальциевых каналах, что уменьшает поступление Са2+ в пресинаптические окончания с последующим снижением выделения возбуждающих нейромедиаторов. Показан для терапии парциальной эпилепсии, противопоказан при тонико-клонических припадках.

Габапентин полностью всасывается из кишечника, не связывается с белками плазмы, выводится почками в неизмененном виде (препарат
выбора при парциальной эпилепсии у больных гепатитом). Период полуэлиминации - 5 - 7 ч.
Габапентин хорошо переносят 86 % пациентов. В редких случаях возникают нервозность или сонливость, вестибулярные нарушения, головная боль, амнезия, потеря зрения, диспепсия, ринит, фарингит, кашель, миалгия.
ЛАМОТРИДЖИН (ЛАМИКТАЛ) - производное фенилтриазина, блокирует натриевые каналы нейронов, тормозит выделение глутаминовой кислоты и устраняет ее нейротоксические эффекты. Применяется для лечения тонико-клонических припадков, абсансов и парциальной эпилепсии. Не рекомендован для терапии миклонус-эпилепсии из-за опасности аггравации припадков.
Ламотриджин полностью всасывается при приеме внутрь. Выводится почками в виде глюкуронидов. Период полуэлиминации - 24 ч. Индукторы биотрансформации - дифенин, фенобарбитал, гексамидин и карбамазепин укорачивают этот показатель до 15 ч, ингибиторы метаболизма - вальпроаты удлиняют вдвое. Ламотриджин снижает на 25 % концентрацию вальпроатов в крови через несколько недель совместного применения; способствует преобразованию карбамазепина в токсический метаболит - 10,11-эпоксид.
Ламотриджин оценивают как безопасное противоэпилептическое средство. Лишь в единичных случаях он вызывает головокружение, атаксию, макулопапулезную кожную сыпь. Препарат не влияет на профиль женских половых гормонов и не вызывает поликистоз яичников.
ТОПИРАМАТ (ТОПАМАКС) по химической структуре является необычным для противоэпилептических средств соединением - это сульфамат-замещенное производное D- фруктозы. Препарат, бл