Дифференциальный диагноз хронического бронхита. Острый бронхит: дифференциальная диагностика и рациональная терапия. Дифференциальный диагноз - признаки бронхита и пневмонии

Содержание статьи

Классификация хронического бронхита

Этиология хронического бронхита

Патогенез хронического бронхита

Патоморфология хронического бронхита

Клиника хронического бронхита

Диагностика хронического бронхита

Дифференциальная диагностика хронического бронхита

Лечение хронического бронхита

Обструктивный бронхит развивается после диффузного патологического изменения бронхов, которое возникает в следствии длительного воспаления или раздражения дыхательных путей ведущего к уменьшению бронхиального просвета и скоплению в нем обильно выделяемого секрета. Для недуга характерно образование бронхоспазма, хрипов, отдышки, дыхательной недостаточности и других симптомов типичных для иных заболеваний при которых нарушается вентиляция легких.

Поэтому при определении болезни имеет важное значение дифференциальная диагностика обструктивного бронхита, согласно которой будет назначено адекватное лечение. Для того чтобы более детально разобраться в поставленной проблеме необходимо подробнее остановится на причинах обструкции и других особенностях бронхитов.

Среди причин, ведущих к сужению или полной закупорке бронхов выделяют факторы, подробно рассмотренные ниже.

Медицинские факторы

К медицинским факторам, вызывающим обструкцию мелких и средних бронхов относят:

• наличие инфекции в ротовой полости и верхних дыхательных путях: стоматит, тонзиллит, ЛОР-заболевания, болезни зубов, десен и другие;
• наличие патологий инфекционного характера в нижних дыхательных путях: бронхит, ;
• опухолевые образования в трахее или бронхиальном дереве;
• наследственные предпосылки;
• аллергия, астма;
• гиперреактивность воздушных путей;
• отравления ядовитыми парами, ожоги или травмы бронхов различного рода.

Социальные факторы

Большую роль в развитии заболеваний дыхательных путей имеет образ жизни человека.

Причинами бронхита могут быть:

• ведение неправильного образа жизни, злоупотребление алкоголем и курение;
• проживание человека в неблагополучных условиях;
• возраст (маленькие дети и люди пенсионного возраста более склонны к развитию болезней).

Экологические факторы

От того, какое состояние воздушных масс окружает человека, зависит здоровье его дыхательных путей.

Значительно увеличивает риски развития легочных заболеваний следующее:

1. Постоянное или очень частое влияние на слизистые оболочки раздражающих агентов: пыли, дыма, аллергенов и других;
2. Воздействие химических веществ на дыхательные пути: различных едких газов, испарений, мелкодисперсной пыли, взвешенной в воздухе органического или неорганического происхождения и т. д.

Что нужно знать о бронхите обструктивном

Классификация бронхитов довольно сложна, о чем можно убедится, посмотрев видео в этой статье, но если упростить до более понятного для обычного человека языка, то в основном патология подразделяется на острые и , причем обструкция может возникнуть как первом, так и во втором случае.

Диагноз « » в подавляющем большинстве выносится детям в возрасте до трех лет по причине особенностей молодой дыхательной системы, для взрослых данная форма не характерна.

Обратите внимание. Если у взрослого человека диагностируют острую обструктивную патологию, то в этом случае редко бывает бронхит, скорее это другое заболевание со схожими симптомами.

К основным симптомам, указывающим на патологию можно отнести следующие:

• первым признаком является нарушение полноценной работы мерцательного эпителия и развитие катара верхних отделов системы дыхания;
• заболевание сопровождается сильным малопродуктивным кашлем с плохо отделяемой мокротой;
• кашель носит приступообразный характер особенно это проявляется ночью или утром после сна;
• температура не поднимается выше субфебрильных показателей;
• присутствуют симптомы дыхательной недостаточности, имеется отдышка, дышать становится тяжело;
• при выдохе слышны хрипы и шумы без дополнительных приборов.

Нарушение работы бронхов в данном случае полностью излечивается, но при частых повторах болезнь переходит в хроническую форму, отличающуюся постоянным вялотекущим процессом, при котором с каждым разом после очередного обострения период ремиссии сокращается. Таким образом для хронической патологии характерна необратимость.

Важно. Одним из отличительных признаков обструктивного бронхита является наличие субфебрильной температуры, которая, как правило, не бывает выше 37,5-37,6 градусов. При обычной острой форме температурные показатели значительно выше.

Хроническая форма

Данное заболевание характерно для взрослых, развивающиеся при постоянном воздействии на бронхи вредоносных агентов, реже в следствие частых повторений острых форм. При этом нарушается работа средних и мелких бронхов, что носит как обратимый, так и необратимый характер.

Обратите внимание на признаки, указывающие на наличие хронической формы обструктивного бронхита:

1. Больной кашляет на протяжении года в общем не менее трех месяцев;
2. Кашель сильный и глубокий, мокроты образуется мало, она слизистая и трудно откашливается;
3. В период ремиссии возможны приступы кашля утром после сна, как правило, на протяжении месяца;
4. Дышать больному трудно, выдох удлинен при этом слышен характерный свист;
5. Имеются признаки дыхательной недостаточности, отдышка при физической работе, в запущенном состоянии она может возникать даже при разговоре;
6. Часто к основному заболеванию присоединяются дополнительные в виде вирусной или бактериальной инфекции. В таком случае мокрота становится полностью или частично гнойной обычно с зеленоватым оттенком.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз обструктивного бронхита обуславливается тем, что симптоматика заболевания не имеет четких признаков и может указывать на развитие других патологий с очень схожей клинической картиной. В первую очередь следует исключить астму, воспаление легких и туберкулез. Определить возбудитель можно при бактериальном исследовании мокроты или лаважа в котором не должна присутствовать микобактерия – палочка Коха, являющаяся причиной туберкулеза.

Обратите внимание на важность сдачи мокроты для бактериологического анализа.

Кроме этого обструктивный бронхит следует дифференцировать от:

• сердечной или легочной недостаточности;
• бронхоэкстазов;
• тромбоэмболии легочных кровяных сосудов и других заболеваний.

Дифференциация бронхита от астмы

Чаще всего большие сложности возникают с отличием бронхита от астмы поскольку диагноз устанавливается исключительно на основе проявляемых признаков и нет иных способов четко определить заболевание, как например, пневмонию при помощи рентгенографии. Наличие обструкции — характерный признак для обоих недугов, причем она является одним из главных диагностических синдромов.

Более подробно информация о различиях указана в таблице 1, а к главным можно отнести такие:

• характер и периодичность кашля – постоянный при бронхитах и в виде приступов при астме;
• отдышка при обострении бронхита и при хронической запущенной форме постоянная, при астме приступами, полностью отсутствует если нет раздражающего фактора;
• наличие аллергии указывает на наличие астмы, бронхит, как правило, развивается по причине заражения инфекциями;
• использование бронхолитиков для снятия бронхоспазма и обструкции , при астме ответ положительный, при бронхите частичный.

Таблица 1. Дифференциальная диагностика бронхита и астмы:

Дифференциация бронхита от пневмонии

Не всегда по клиническим признакам можно понять какой именно болезнью страдает пациент, поскольку четкой линии, по которой отделяется одна патология от другой, не существует. Для этой цели врачи прибегают к методам лабораторной диагностики.

Не редко достаточного изучить рентгеновский снимок, а в сложных случаях приходится задействовать бронхоскопию, МРТ и другие, которые при данных патологиях являются довольно сложными методами исследований. Часто запущенный бронхит или просто банальное несвоевременное обращение за врачебной помощью приводят к тому, что воспалительный процесс спускается ниже и вызывает развитие пневмонии. Основные отличия показаны в таблице 2.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика: бронхит и пневмония:

Дифференциальный диагноз с другой патологией

На туберкулез будут указывать признаки такие как: быстрая утомляемость и слабость, усиленное потоотделение и температура. При хроническом бронхите в первую очередь проявляется кашель, затрудненность дыхания и отдышка. В мокроте не бывает гнойных образований, но может быть кровь, при ее бактериальном обследовании выявляют палочку Коха.

У детей обильное выделение мокроты может указывать на развитие бронхоэктатической болезни в то время как хроническая форма бронхита больше свойственна людям старшего поколения, возраст которых за 35 лет в среднем. Бронхоскопия в данном случае показывает локальный, а не диффузный бронхит, как это имеет место при хронических заболеваниях.

На онкологическое заболевание указывают боли в груди, потеря веса, утомляемость, слабость, при этом нет гнойной мокроты. В качестве профилактики для ранней диагностики необходимо регулярно делать флюорографию. В таблице 3 указаны возможные болезни имеющие сходную симптоматику с бронхитом.

Таблица 3. Основные моменты дифференциальной диагностики:

Что нужно знать о лечении бронхита

Лечение обструктивных и любых других бронхитов предполагает не только врачебную помощь, но и активное содействие со стороны больного. Как в лечебных, так и в профилактических целях необходимо сперва устранить провоцирующие факторы, например, курение, влияние испарений на вредном производстве и так далее, обязательно следует обратить внимание на усиление защитных механизмов организма путем соблюдения здорового способа жизни.

В терапии обструктивных бронхитов первую скрипку играет медикаментозное лечение. В таблице 4 представлены основные группы лекарственных препаратов, назначаемых не только при бронхитах, но и для лечения таких болезней как пневмония, эмфизема, астма, трахеит и им подобные.

Важно. Всегда обращайте внимание на листок вкладыш перед тем как начать использовать препарат. Вложенная инструкция не только подскажет как правильно использовать лекарство, в ней содержится важная информация относительно возможных противопоказаний.

Таблица 4. Медикаментозная терапия бронхита:

Обратите внимание на пользу лечебной гимнастики не только при терапии, но в профилактике дыхательных заболеваний особенно при хронических формах. Для этого есть специально разработанные методики, например, по Бутейко, Фролову, Стрельниковой и другие более подробно о которых вы сможете узнать из предложенного видео в этой статье.

Показания к лечению в стационаре

В большинстве случаев бронхит лечится амбулаторно, но важно знать при каких симптомах рекомендуется пройти полноценную терапию в условиях стационара:

1. Если при обострении хронического обструктивного бронхита болезнь не отступает, приступы кашля не купируются в домашних условиях самостоятельно, в мокроте есть большое количество гнойных включений;
2. Усиливается отдышка и дыхательная недостаточность;
3. Заболевание перетекает в воспаление легких и таким образом появляются не только прикорневые пневмонии, но и очаговые формы с локализацией в легочной ткани;
4. Начинают проявляться признаки сердечной патологии, развивается так называемое легочное сердце;
5. Для постановки более точного диагноза требуется проведение бронхоскопии.

Современная медицина сделала большой шаг в усовершенствовании методов доставки лекарственного вещества к очагам воспаления. В лечении заболеваний дыхательной системы в последнее время активно применяются небулайзеры, которые по принципу работы схожи с ингаляторами, но имеют ряд существенных преимуществ.

Самое главное это то, что водной раствор препарата при помощи ультразвука превращается в холодный туман или аэрозоль, который глубоко проникает самые отдаленные участки дыхательных путей, что обеспечивает более сильное воздействие и эффективно в купировании приступообразного кашля. Аппарат прост в применении, а это особенно выгодно для лечения пожилых людей и маленьких пациентов, например, хотя бы потому, что не требуется следить за правильностью дыхания и глубоким вдохом как это происходит при ингаляциях, при этом цена небулайзера доступна, а сам прибор долго служит.

Заключение

В постановке диагноза при подозрении на обструктивный бронхит крайне важно учесть все проявляющиеся симптомы, выяснить генезис заболевания и провести ряд специфических анализов для подтверждения или опровержения других патологий. Хронический обструктивный бронхит имеет признаки схожие со многими заболеваниями, но прежде всего следует исключить пневмонию, астму, туберкулез и онкопатологию.

При подозрении проводится рентгенологическое исследование, флюорографию необходимо проходить ежегодно как обязательный профилактический метод упреждения развития серьезных легочных заболеваний. Степень обструкции определяется при помощи спирографии, ее необратимость указывает на хронический бронхит.

У детей грудного и раннего возраста бронхит чаще имеет характер обструктивного. Хотя из трахеального аспирата у больных бронхитом (как и у детей с без бронхита) высеваются и палочка в высоком титре, доказательств их этиологической роли нет, а антибактериальное лечение не влияет на течение болезни. У 10-15% детей, обычно 4-5 лет и старше бронхит вызывают микоплазма и хламидии. Осложнение бронхита, в т.ч. у грудных детей, бактериальной пневмонией наблюдается редко, обычно при суперинфекции.

Пневмония - воспаление альвеолярной ткани, наблюдается намного реже (4-15 на 1000 детей) и в большинстве случаев вызывается бактериальными возбудителями. Бронхит, сопровождающий пневмонию (бронхопневмония в старых классификациях) выносят в диагноз, лишь если его симптомы существенно влияют на картину болезни.

Симптоматика

Признаки острого поражения нижних дыхательных путей - наличие у температурящего ребенка хрипов, учащенного и/или затрудненного дыхания, втяжения грудной клетки и укорочения перкуторного звука - приведены выше. Те же симптомы у ребенка без температуры наблюдаются при бронхиальной астме, хронических заболеваниях легких, также при внезапном появлении - при попадании инородного тела в дыхательные пути; эти ситуации, не требующие срочной антибактериальной терапии, в данном разделе не рассматриваются.

Дифференциальный диагноз - признаки бронхита и пневмонии

Основной вопрос у остро заболевшего температурящего ребенка с кашлем и хрипами в легких, это исключение .

Температурная реакция. Для характерна фебрильная температура; хотя этот признак мало специфичен, температура ниже 38° говорит против (исключение - атипичные формы в первые месяцы жизни). Без лечения температура держится 3 дня и дольше, а при бронхитах и она в 85% случаев снижается в течение 1-3 дней (исключение - аденовирусная инфекция и грипп); этот признак весьма специфичен.

Катаральные явления - частый (при заболевании на фоне ), хотя и не обязательный спутник . Но влажный (реже сухой) выявляется постоянно, его отсутствие свидетельствует против .

Физикальные данные. Пневмония маловероятна при наличии только сухих и разнокалиберных влажных хрипов, равномерно выслушиваемых в обоих легких; сухие хрипы обнаруживаются только у 10%, а рассеянные влажные - у 25% больных пневмонией (в основном, при атипичных формах). Обильные хрипы с двух сторон характерны для диффузного поражения бронхиального дерева при бронхите: влажные мелкопузырчатые при вирусном бронхиолите у грудных детей и при вызванном микоплазмой бронхите у дошкольников и школьников.

Для простого бронхита типичны крупно- и среднепузырчатые влажные и сухие хрипы, а для обструктивного - сухие свистящие. Для характерна локализация хрипов над определенным участком легкого; асимметрия хрипов наблюдается и при вызванном микоплазмой бронхите, что является показанием для рентгенографии. Облегчает диагноз выявление жесткого или ослабленного дыхания и/или укорочения перкуторного звука в зоне обилия хрипов. К сожалению, эти локальные признаки определяются далеко не у всех больных пневмонией.

Характер дыхания. Одышка при бронхитах - следствие синдрома обструкции (затруднение выдоха, свистящие хрипы), который настолько не характерен для внебольничной , что позволяют исключить этот диагноз (обструкция наблюдается иногда лишь при грам-отрицательных внутрибольничных пневмониях). Обструкция характерна для бронхиолита, обструктивного бронхита.

В отсутствие обструкции учащение дыхания - важный симптом , оно наблюдается тем чаще, чем обширнее поражение легких и чем меньше ребенок. ВОЗ рекомендует использовать следующие параметры частоты дыхания в 1 минуту, имеющие наибольшую чувствительность и специфичность: 60 и выше у детей 0-2 мес., 50 и выше - 2-12 мес., 40 и выше -1-4 лет.

За признак обструкции нередко принимают кряхтящее болезненное дыхание со стонущим (кряхтящим) звуком в начале выдоха при .

Острофазные белки. В спорных случаях в пользу диагноза типичной говорят высокие (более 30 мг/л) уровни СРБ, позволяющие на 90% исключить чисто вирусный процесс. Еще специфичнее для типичной повышение уровня про-кальцитонина выше 2 нг/мл, наблюдаемое у 3/4 больных; такой уровень показателя имеет 85%-ное положительное и 90%-ное отрицательное прогностическое значение. При инфекции микоплазмой, и бронхитах этот показатель не повышается.

Рентгенологическое исследование при выявлении инфильтративных или очаговых изменений диагностирует пневмонию. Бронхиты и бронхиолиты, при которых выявляются лишь диффузные изменения легких, корней легких, вздутие легочной ткани, в антибактериальном лечении не нуждаются.

О причинах появления бронхита и эффективных способах его лечения

Профессор И.В. Лещенко, ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздрава Российской Федерации, ООО «Медицинское объединение «Новая больница», Екатеринбург

Нередко в практической работе врача-интерниста возникают трудности в установлении диагноза и определении тактики ведения больного с впервые воз­никшим и длительно сохраняющимся кашлем или впер­вые развившимся бронхообструктивным синдромом. При наиболее частом респираторном симптоме — кашле врачу необходимо в кратчайшие сроки определить оп­тимальный объем обследования больного и назначить соответствующее лечение. Значительная часть боль­ных, обратившихся за медицинской помощью по поводу кашля, обследуется в амбулаторных условиях, что соз­дает дополнительные трудности для врача из-за его кратковременного общения с пациентом и ограничен­ных возможностей обследования больного.

Одной из причин кашля, появившегося впервые у больного после перенесенной острой респираторной ви­русной инфекции (ОРВИ), является острый бронхит (ОБ). Несмотря на кажущуюся простоту клинических симпто­мов заболевания, совершается немало врачебных оши­бок при диагностике и лечении данной патологии.

Определение

Острый бронхит (МКБ 10: J20) — остро/подостро возникшее заболевание преимущественно вирусной этиологии, ведущим клиническим симптомом которого является кашель, продолжающийся не более 2-3 нед. и, как правило, сопровождающийся конституциональными симптомами и симптомами инфекции верхних дыха­тельных путей .

В рекомендациях Австралийского общества врачей общей практики указаны следующие диагностические критерии заболевания: остро возникший кашель, про­должающийся менее 14 дней, в сочетании, по крайней мере, с одним из таких симптомов, как отделение мок­роты, одышка, свистящие хрипы в легких или диском­форт в груди .

Патогенез

В патогенезе ОБ выделяется несколько стадий . Острая стадия обусловлена прямым воздействием воз­будителя заболевания на эпителий слизистой воздухо­носных путей, что приводит к высвобождению цитокинов и активации клеток воспаления. Данная стадия ха­рактеризуется появлением через 1-5 дней после «ин­фекционной агрессии» таких системных симптомов, как лихорадка, недомогание и мышечные боли. Затяжная стадия характеризуется формированием транзиторной гиперчувствительности (гиперреактивности) эпителия трахеобронхиального дерева. Обсуждаются и другие механизмы формирования бронхиальной гиперчувстви­тельности, например нарушение баланса между тону­сом адренергической и нервной холинергической си­стем. Клинически бронхиальная гиперчувствительность проявляется на протяжении от 1 до 3 нед. и манифести­руется кашлевым синдромом и наличием сухих хрипов при аускультации.

В развитии ОБ играют роль следующие патофизио­логические механизмы:

• снижение эффективности физических факторов защиты;
• изменение способности фильтровать вдыхаемый воздух и освобождать его от грубых механических ча­стиц;
• нарушение терморегуляции и увлажнения возду­ха, рефлексов чиханья и кашля;
• нарушение мукоцилиарного транспорта в дыха­тельных путях.

Отклонения в механизмах нервной и гуморальной регуляции приводят к следующим изменениям бронхи­ального секрета:

• нарушению его вязкости;
• повышению содержания лизоцима, белка и суль­фатов.

На течение воспаления в бронхах также влияют со­судистые нарушения, особенно на уровне микроцирку­ляции. Вирусы и бактерии проникают в слизистую обо­лочку бронхов чаще аэрогенно, но возможен гематоген­ный и лимфогенный пути проникновения инфекции и токсических веществ. Известно, что вирусы гриппа обладают бронхотропным действием, проявляющимся поражением эпителия и нарушением трофики бронхов за счет поражения нервных проводников. Под влиянием общетоксического действия вируса гриппа угнетается фагоцитоз, нарушается иммунологическая защита, в результате создаются благоприятные условия для жиз­недеятельности бактериальной флоры, находящейся в верхних дыхательных путях и ганглиях.

По характеру воспаления слизистой оболочки брон­хов выделяют следующие формы ОБ: катаральную (по­верхностное воспаление), отечную (с отеком слизистой бронхов) и гнойную (гнойное воспаление) (рис. 1).

Эпидемиология

Заболеваемость ОБ велика, но об истинном ее уровне судить крайне сложно, т.к. зачастую ОБ является не чем иным, как компонентом инфекционного процес­са при вирусных поражениях верхних дыхательных пу­тей. Действительно, ОБ чаще всего скрывается под маской ОРВИ или острого респираторного заболевания (ОРЗ). Это и понятно, т.к. причиной ОБ чаще всего яв­ляются вирусы, которые с легкостью «открывают двери» для бактериальной флоры.

Эпидемиология ОБ связана с эпидемиологией ви­руса гриппа. Типичные пики нарастания заболевания и других респираторных вирусных болезней чаще наблю­даются в конце декабря и начале марта .

Факторы риска

Факторами риска развития ОБ являются:

• аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма (БА), аллергический ринит, аллергический конъ­юнктивит);
• гипертрофия носоглоточных и небных миндалин;
• иммунодефицитные состояния;
• курение (в т.ч. пассивное);
• пожилой и детский возраст;
• воздушные поллютанты (пыль, химические агенты);
• переохлаждение;
• очаги хронических инфекций верхних дыхатель­ных путей.

Этиология острого бронхита

Основная роль в этиологии ОБ принадлежит вирусам. По данным A.S. Monto et al., развитие ОБ в более чем 90% случаев связано с респираторной вирусной инфекцией и менее чем в 10% случаев — с бактериальной . Среди ви­русов в этиологии ОБ играют роль вирусы гриппа А и В, парагриппа, РС-вирус, коронавирус, аденовирус, риновирусы. К бактериальным агентам, вызывающим разви­тие ОБ, относятся Bordetella pertussis, Mycoplasma pneu­moniae, Chlamydia pneumoniae. Редко причиной ОБ яв­ляются S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis. В таб­лице 1 дана характеристика возбудителей ОБ.

Классификация

Общепринятой классификации ОБ не существует, с целью ее формирования до сих пор ведутся исследова­ния. Условно можно выделить этиологический и функ­циональный классификационные признаки заболевания:

• вирусный;
• бактериальный.

Возможны и другие (более редкие) этиологические варианты:

• токсический;
• ожоговый.

Токсический и ожоговый ОБ рассматриваются не как самостоятельные заболевания, а как синдром си­стемного поражения в рамках соответствующей нозо­логии.

Согласно МКБ-10, в зависимости от этиологии ОБ классифицируется следующим образом:

• 0 Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae
• 1 Острый бронхит, вызванный Haemophilus in­fluenzae
• 2 Острый бронхит, вызванный стрептококком
• 3 Острый бронхит, вызванный вирусом Коксаки
• 4 Острый бронхит, вызванный вирусом пара­гриппа
• 5 Острый бронхит, вызванный респиратор­ным синцитиальным вирусом
• 6 Острый бронхит, вызванный риновирусом
• 7 Острый бронхит, вызванный эховирусом
• 8 Острый бронхит, вызванный другими уточ­ненными агентами
• 9 Острый бронхит неуточненный

Клиника и диагностика

Клинические проявления ОБ нередко имеют сход­ные симптомы с другими заболеваниями. Заболевание может начинаться с першения в горле, дискомфорта в груди, сухого мучительного кашля. Одновременно повышается температура тела, появляется общее недомо­гание, пропадает аппетит. В 1-й и 2-й день мокроты обычно нет. Через 2-3 дня кашель начинает сопровож­даться отхождением мокроты.

Диагностика ОБ предполагает исключение иных сходных по синдромам острых и хронических заболева­ний. Предварительный диагноз ставится методом ис­ключения и основывается на клинической картине бо­лезни . В таблице 2 представлена частота клиниче­ских признаков ОБ у взрослых больных.

Наиболее частым клиническим симптомом при ОБ является кашель. Если он продолжается более 3 нед., принято говорить о персистирующем или хроническом кашле (что не эквивалентно термину «хронический бронхит») и требует дифференциальной диагностики.

Диагноз ОБ выставляют при наличии остро возник­шего кашля, продолжающегося не более 3 нед. (вне за­висимости от наличия мокроты), при отсутствии при­знаков пневмонии и хронических заболеваний легких, которые могут быть причиной кашля . Диагноз «ост­рый бронхит» является диагнозом исключения.

Лабораторные данные

При обращении пациента в поликлинику обычно де­лают общий анализ крови, в котором специфических изменений при ОБ не отмечается. Возможен лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево. При клинических при­знаках бактериальной этиологии ОБ рекомендуется бактериоскопическое (окраска по Граму) и бактериоло­гическое (посев мокроты) исследование мокроты; при возможности определение антител к вирусам и микоплазмам. Рентгенографию грудной клетки проводят только в целях дифференциальной диагностики, когда появляются подозрения на развитие пневмонии или других заболеваний легких. Другие дополнительные ис­следования, если нет на то серьезных оснований, обыч­но не предпринимают. Однако поводы иногда по­являются, т.к. кашлем может сопровождаться ряд со­вершенно отличных от бронхита состояний. Например, кашель может возникать при насморке в результате сте­кающего по задней стенке глотки отделяемого (слизи) из носоглотки. Сухой мучительный кашель может разви­ваться при приеме некоторых лекарств (каптоприл, эналаприл и др.). Кашель нередко сопутствует хроническо­му забросу желудочного содержимого в пищевод (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь(ГЭРБ)). Часто кашель сопровождает БА.

Дифференциальный диагноз

При остром кашле наиболее важна дифференци­альная диагностика между ОБ и пневмонией, а также между ОБ и острым синуситом. При хроническом кашле дифференциальный диагноз осуществляется с учетом анамнеза относительно БА, ГЭРБ, постназального зате­ка, хронического синусита и кашля, связанного с прие­мом ингибиторов ангиотензинпревращающего фер­мента (иАПФ) и т.д.

Возможные причины длительного кашля

• Причины, связанные с заболеваниями органов дыхания. Дифференциальная диагностика проводится с использованием клинических, функциональных, лабо­раторных, эндоскопических методов и методов лучевой диагностики:
• хронический бронхит;
• ХОБЛ;
• хронические инфекционные заболевания легких;
• туберкулез;
• синусит;
• синдром постназального затека (затекания носо­вой слизи по задней стенке глотки в дыхательные пути). Диагноз постназального затека может быть заподозрен у больных, которые описывают ощущение затекания слизи в глотку из носовых ходов или частую потребность «очищать» глотку путем покашливания. У большинства пациентов выделения из носа слизистые или слизисто-гнойные. При аллергической природе постназального затека в носовом секрете обычно обнаруживаются эозинофилы. Причинами постназального затека могут быть общее охлаждение организма, аллергический и вазомоторный риниты, синуситы, раздражающие фак­торы внешней среды и лекарственные средства (ЛС) (например, иАПФ);
• саркоидоз;
• рак легкого;
• плеврит.

Причины, связанные с заболеваниями сердца и артериальной гипертензией:

• прием иАПФ (альтернативой служит подбор дру­гого иАПФ или переход на антагонисты ангиотензина II);
• р-адреноблокаторы (даже селективные), особен­но у больных с атопией или гиперреактивностью брон­хиального дерева;
• сердечная недостаточность (кашель в ночное вре­мя). В дифференциальной диагностике помогают рент­генография органов грудной клетки и эхокардиография.

Причины, связанные с заболеваниями соедини­тельной ткани:

• фиброзирующий альвеолит, иногда в сочетании с ревматоидным артритом или склеродермией. Необ­ходимы компьютерная томография с высокой разре­шающей способностью, исследование функции внеш­него дыхания с определением функциональной остаточ­ной емкости легких, диффузионной способности легких и рестриктивных изменений;
• влияние ЛС (препараты, принимаемые при рев­матоидном артрите, препараты золота, сульфасалазин, метотрексат).

Причины, связанные с курением:

• ОБ с затянувшимся течением (более 3 нед.) или хронический бронхит;
• особая настороженность в отношении курящих лиц старше 50 лет, особенно отмечающих кровохар­канье. У этой категории пациентов необходимо исклю­чить рак легкого.

Причины, связанные с профессиональными за­болеваниями:

• асбестоз (рабочие на стройках, а также лица, ра­ботающие в небольших автомастерских). Необходимы проведение лучевой диагностики и спирометрии, кон­сультация профпатолога;
• «легкое фермера». Может быть выявлено у работ­ников сельского хозяйства (гиперчувствительный пневмонит, обусловленный воздействием заплесневелого сена), возможна БА;
• профессиональная БА, начинающаяся с кашля, может развиться у представителей различных профес­сий, связанных с воздействием химических агентов, ор­ганических растворителей в мастерских по ремонту ав­томобилей, химчистках, при производстве пластика, в зубных лабораториях, стоматологических кабинетах и т.д.

Причины, связанные с атопией, аллергией или наличием повышенной чувствительности к ацетил­салициловой кислоте:

• наиболее вероятный диагноз — БА. Наиболее ча­стые симптомы — преходящая одышка и отделение сли­зистой мокроты. Для проведения дифференциальной диагностики необходимо провести следующие иссле­дования: измерение пиковой скорости выдоха в домаш­них условиях; спирометрию с бронходилатационной пробой; при возможности — определение гиперреактив­ности бронхиального дерева (провокация вдыхаемым гистамином или метахолина гидрохлоридом); оценку эффекта ингаляционных глюкокортикоидов.

При наличии длительного кашля и лихорадки, сопровождающихся выделением гнойной мокроты (или без нее), необходимо исключить:

• туберкулез легких;
• эозинофильную пневмонию;
• развитие васкулита (например, узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера).

Необходимо проведение рентгенографии органов грудной клетки или компьютерной томографии, иссле­дование мокроты на микобактерии туберкулеза, мазок и посев мокроты, анализ крови, определение содержания С-реактивного белка в сыворотке крови.

Другие причины длительного кашля:

• саркоидоз (рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография для исключения гиперплазии лимфатических узлов дыхательной систе­мы, инфильтратов в паренхиме легких, морфологиче­ское исследование биоптатов различных органов и си­стем);
• прием нитрофуранов;
• плеврит (необходимо установить основной диаг­ноз, провести пункцию и биопсию плевры, исследова­ние плевральной жидкости);
• ГЭРБ — одна из частых причин хронического каш­ля, встречающаяся у 40% кашляющих людей . Многие из этих больных жалуются на симптомы рефлюкса (из­жога или кислый вкус во рту). Нередко лица, у которых причиной кашля является гастроэзофагеальный рефлюкс, не указывают на симптомы рефлюкса.

Показания для консультации специалиста

Показанием для обращения к специалистам являет­ся сохранение кашля при стандартной эмпирической терапии ОБ. Необходимы консультации:

• пульмонолога — для исключения хронической па­тологии легких;
• гастроэнтеролога — для исключения гастоэзофагеального рефлюкса;
• ЛОР-врача — для исключения ЛОР-патологии как причины кашля.

Синуситы, БА и гастроэзофагеальный рефлюкс мо­гут быть причиной длительного кашля (более 3 нед.) бо­лее чем у 85% больных при нормальной рентгенограмме органов грудной клетки .

Острый бронхит и пневмония

Принципиально важной является ранняя дифферен­циальная диагностика ОБ и пневмонии, поскольку от по­становки диагноза зависит своевременность назначе­ния соответствующей терапии (при ОБ, как правило, противовирусная и симптоматическая; при пневмонии — антибактериальная). При проведении дифференциаль­ного диагноза между ОБ и пневмонией стандартным ла­бораторным тестом является клинический анализ кро­ви. Согласно результатам недавно опубликованного си­стематического обзора, повышение числа лейкоцитов в периферической крови до 10,4 *10 9 /л и более характе­ризуется увеличением вероятности пневмонии в 3,7 раза, тогда как отсутствие этого лабораторного призна­ка снижает вероятность наличия пневмонии в 2 раза. Еще большую ценность имеет содержание сывороточного С-реактивного белка, концентрация которого выше 150 мг/л достоверно свидетельствует о пневмонии.

В таблице 3 приведены симптомы у больных с ка­шлем и их диагностическая значимость при пневмонии.

Из 9-10 пациентов с кашлем и гнойной мокротой (в течение 1-3 нед.) пневмония диагностируется у 1 боль­ного.

Впервые появившийся у больного длительный ка­шель вызывает немалые трудности у врача при диффе­ренциальной диагностике между ОБ и БА.

В случаях, когда БА является причиной кашля, у больных обычно наблюдаются эпизоды свистящего ды­хания. Независимо от наличия или отсутствия свистя­щего дыхания у больных БА при исследовании функции внешнего дыхания обнаруживается обратимая бронхи­альная обструкция в тестах с β 2 -агонистами или метахолином. Необходимо иметь в виду, что в 33% случаев те­сты с β 2 -агонистами и в 22% случаев — с метахолином могут быть ложноположительными . При подозрении на ложноположительные результаты функционального тестирования рекомендуется проведение пробной те­рапии в течение 1-3 нед. ингаляционными глюкокортикостероидами (ГКС) — при наличии БА кашель должен прекратиться или существенно уменьшится его интен­сивность, что требует дальнейшего изучения .

Дифференциальная диагностика ОБ с наиболее ве­роятными заболеваниями, при которых имеется ка­шель, отражена в таблице 4.

Лечение

Основные цели лечения ОБ :

• облегчение тяжести кашля;
• уменьшение его продолжительности;
• возвращение к трудовой деятельности.

Госпитализация больных с ОБ не показана.

Немедикаментозное лечение

1. Режим.
2. Облегчение выделения мокроты:

• инструктировать пациента о необходимости под­держания адекватной гидратации;
• инструктировать пациента о пользе увлажненного воздуха (особенно в сухую жаркую погоду и зимой в лю­бую погоду);
• обратить внимание на необходимость устранения воздействия на больного факторов окружающей среды, вызывающих кашель (уровень доказательности С).

Медикаментозное лечение

• ЛС, подавляющие кашель (декстрометорфан), на­значаются только при изнуряющем кашле;
• бронходилататоры при изнуряющем кашле (уро­вень доказательности А). В 3 рандомизированных конт­ролируемых исследованиях показана эффективность бронходилатирующей терапии у 50% больных ОБ ;
• фиксированная комбинация активных веществ: сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина (Аскорил ®);
• антибактериальная терапия не показана при неосложненном течении ОБ . Считается, что одной из причин ОБ является злоупотребление антибиотиками .

Благодаря уникальному сочетанию бронхолитика, муколитиков и мукокинетика с разным механизмом дей­ствия отдельного внимания при лечении больных ОБ за­служивает применение в качестве симптоматического средства препарата Аскорил ® . Данные контролируемых исследований и материалы аналитического обзора Кохрановского сотрудничества свидетельствуют об эф­фективности фиксированной комбинации активных ве­ществ — сальбутамола, гвайфенезина и бромгексина, составляющих Аскорил ® , — при лечении больных с симп­томами нарушения процессов мукорегуляции, а также о полифункциональности и безопасности лекарственного препарата . Фармакологические свойства ос­новных (активных) лекарственных препаратов, входя­щих в состав Аскорила, достаточно известны.

Сальбутамол — селективный короткодействующий β 2 -агонист, обладающий бронхолитическим и муколитическим действием. При приеме внутрь биодоступность сальбутамола составляет 50%, прием пищи снижает скорость абсорбции препарата, но не влияет на его био­доступность.

Гвайфенезин усиливает секрецию жидкой части бронхиальной слизи, уменьшает поверхностное натяже­ние и адгезивные свойства мокроты и тем самым уве­личивает ее объем, активирует цилиарный аппарат бронхов, облегчает удаление мокроты и способствует переходу непродуктивного кашля в продуктивный.

Бромгексин — классический муколитический препа­рат, является производным алкалоида вазицина. Муколитический эффект связан с деполимеризацией мукопротеиновых и мукополисахаридных волокон. Препарат стимулирует синтез нейтральных полисахари­дов и высвобождение лизосомальных ферментов, уве­личивает серозный компонент бронхиального секрета, активирует реснички мерцательного эпителия, умень­шает вязкость мокроты, увеличивает ее объем и улуч­шает отхождение. Одним из уникальных свойств бромгексина является стимуляция синтеза эндогенного сурфактанта.

Ментол — еще один компонент препарата Аскорил ® содержит эфирные масла, которые оказывают успокаи­вающее, мягкое спазмолитическое и антисептическое действие.

По данным Н.М. Шмелевой и Е.И. Шмелева, на­значение ЛС Аскорил ® у больных ОБ затяжного течения ведет к редукции симптомов заболевания, улучшению общего состояния и профилактике вторичных бактери­альных осложнений .

Клиническая эффективность Аскорила ® по сравне­нию с двойными комбинациями сальбутамола и гвайфенезина или сальбутамола и бромгексина показана в сравнительном исследовании с участием 426 больных с продуктивным кашлем при остром и хроническом брон­хитах и составила соответственно 44, 14 и 13% .

Касаясь вопроса о применении антибиотиков для лечения больных ОБ, следует отметить следующее. В рандомизированном исследовании 46 больных разде­лили на 4 группы: больные 1-й группы получали ингаля­ции сальбутамола и плацебо в капсулах; больным 2-й группы назначали ингаляции сальбутамола и эритроми­цин внутрь; 3-я группа получала эритромицин и ингаля­ции плацебо; пациентам 4-й группы назначали плацебо в капсулах и ингаляции плацебо.

Кашель исчезал у большего числа больных, получав­ших сальбутамол, по сравнению с больными, получав­шими эритромицин или плацебо (39 и 9% соответствен­но, р=0,02). Пациенты, лечившиеся сальбутамолом, смогли раньше приступить к работе (р=0,05) . При сравнении эффективности микстур с эритромицином и альбутеролом у 42 больных получены следующие ре­зультаты: через 7 дней кашель исчезал у 59% больных в группе получавших сальбутамол и у 12% больных в груп­пе получавших эритромицин (р=0,002). У курящих боль­ных полное исчезновение кашля отмечено в 55% случа­ев в группе пациентов, которым назначались ингаляции сальбутамола; в группе больных, лечившихся эритроми­цином, он не исчезал полностью ни у кого (р=0,03). Антибактериальная терапия показана при явных при­знаках бактериального поражения бронхов (гнойная мокрота, повышенная температура тела, признаки ин­токсикации организма) . При бактериальной этио­логии ОБ рекомендуется один из перечисленных анти­бактериальных препаратов в общетерапевтических до­зах: амоксициллин или макролиды II поколения с улуч­шенными фармакокинетическими свойствами (кларитромицин, азитромицин).

Профилактика острого бронхита

Исходя из преимущественно вирусной этиологии ОБ, профилактика заболевания заключается прежде всего в профилактике ОРВИ. Следует обращать внима­ние на соблюдение правил личной гигиены: частое мытье рук; минимизация контактов «глаза — руки», «нос — руки». Большинство вирусов передается именно та­ким контактным путем. Специальные исследования эф­фективности этой меры профилактики в дневных ста­ционарах для детей и взрослых показали ее высокую эффективность .

Ежегодная противогриппозная профилактика сни­жает частоту возникновения ОБ (уровень доказательно­сти А).

Показания для ежегодной гриппозной вакцинации:

• возраст старше 50 лет;
• хронические болезни независимо от возраста;
• нахождение в замкнутых коллективах;
• длительная терапия аспирином в детском и под­ростковом возрасте;
• II и III триместры беременности в эпидемический период заболевания гриппом.

У лиц среднего возраста вакцинация уменьшает число эпизодов гриппа и потери трудоспособности в связи с этим . Вакцинация медицинского персонала ведет к снижению смертности среди пожилых больных . У пожилых ослабленных больных вакцинация сни­жает смертность на 50%, частоту госпитализации — на 40% .

Показания для медикаментозной профилакти­ки: в доказанный эпидемический период у неиммунизированных лиц с высоким риском возникновения гриппа рекомендуются ингаляции занамивира 10 мг/сут или прием озелтамивира 75 мг/сут внутрь . Противовирусная профилактика эффективна у 70-90% лиц .

При неосложненном ОБ прогноз благоприятный, при осложненном ОБ течение заболевания зависит от характера осложнений и может относиться к другой ка­тегории болезней.

Литература

1. Пульмонология. Национальное руководство. Краткое издание / Под ред. А.Г. Чучалина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
2. Falsey A.R., Griddle M.M., Kolassa J.E. et al. Evaluation of a handwashing intervention to reduce respiratory illness rates in senior day-care centers// Infect Control Hosp. Epidemiol. 1999. Vol. 20. Р. 200-202.
3. Irwin R.S., Curly F.J., French C.I. Chronic cough. The spectrum and frequency of causes, key components of diagnostic evaluation, and outcome of specific therapy//Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 141. Р. 640-647.
4. Govaert T.M., Sprenger M.J., Dinant G.J. et al. Immune response to influenza vaccination of el­derly people. A randomized double-blind placebo-controlled trial// Vaccine. 1994. Vol. 12. Р. 1185­1189.
5. Govaert T. M., Thijs C. T., Masurel N. et al. The efficacy of influenza vaccination in elderly individu­als. A randomized double-blind placebo-controlled trial // JAMA. 1994. Vol. 2772. Р. 1661-1665.
6. Monto A.S. Zanamivir in the prevention of influenza among healthy adults: a randomized controlled trial // JAMA. 1999. Vol. 282. Р. 31-35.
7. Lambert J, Mobassaleh M., Grand R.J. Efficacy of cimetidine for gastric acid suppression in pe­diatric patients// J. Pediatr. 1999. Vol. 120.Р. 474-478.
8. Smucny J.J. Are beta-2-agonists effective treatments for acute bronchitis or acute cough in pati­ents without underlying pulmonary disease? // J. Farm. Pract. 2001. Vol. 50. Р. 945-951.
9. Quackenboss J.J., Lebowitz M.D., Kryzanowski M. The normal range of diurnal changes in peak expiratory flow rates. Relationship to symptoms and respiratory disease // Am. Rev. Respir. Dis. 1999. Vol. 143. Р. 323-330.
10. Nakagawa N.K., Macchione M., Petrolino H.M. et al. Effects of a heat and moisture exchange and a heated humidifier on respiratory mucus in patients undergoing mechanical ventilation // Crit. Care Med. 2000. Vol. 28. Р. 312-317.
11. Gonzales R., Steiner J.F., Lum A., Barrett P.H. Decreasing antibiotic use in ambulatory practice: impact of a multidimensional intervention on the treatment of uncomplicated acute bronchitis in adults // JAMA. 1999. Vol. 281. Р. 1512.
12. Canadian guidelines for the management, of acute exacerbations of chronic bronchitis // Can. Resp. J. 2003. Suppl. Р. 3-32.
13. Федосеев Г.Б., Зинакова М.К., Ровкина Е.И. Клинические аспекты применения Аскорила в пульмонологической клинике// Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2002. № 2. С. 64-67.
14. Ainapure S.S., Desai A., Korde K. Efficacy and safety of Ascoril in the management of cough — National Study Group report // J. Indian. Med. Assoc. 2001. Vol. 99. Р. 111-114.
15. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerably of salbutamol+guaphenesn+bromhexne (Ascoril) expectorant versus expectorants containing sal-butamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled com­parative study // J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-320.
16. Шмелева Н.М., Шмелев Е.И. Современные аспекты мукоактивной терапии в пульмоноло­гической практике // Тер. архив. 2013. № 3. Р. 107-109.
17. Prabhu Shankar S., Chandrashekharan S., Bolmall C.S., Baliga V. Efficacy, safety and tolerability of salbutamol + guaiphenesin + bromhexine (Ascoril) expectorant versus expectorants containing salbutamol and either guaiphenesin or bromhexine in productive cough: a randomised controlled comparative study// J. Indian. Med. Assoc. 2010. Vol. 108. Р. 313-314, 316-318, 320.
18. Uhari M., Mottonen M. An open randomized controlled trial of infection prevention in child daycare centers // Pediatr. Infect. Dis. J. 1999. Vol. 18. Р. 672-677.
19. Roberts L., Jorm L. Effect of infection control measures on the frequency of diarrhea episodes in child care: a randomized, controlled trial// Pediatrics. 2000. Vol. 105. Р. 743-746.
20. Bridges C.B., Thompson W.W., Meltzer M. et al. Effectiveness and cost-benefit of influenza vac­cination of healthy working adults: A randomized controlled trial // JAMA. 2000. Vol. 284. Р. 1655­1663.
21. Carman W.F., Eder A.G., Wallace L.A. et al. Effects of influenza vaccination of healthcare wor­kers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial // Lancet. 2000. Vol. 355. Р. 93-97.
22. Nichol K.L., Margolis K.L., Wuorenma J, von Sternberg T. The efficacy and cost effectiveness of vaccination against influenza among elderly persons living in the community// N. Engl. J. Med. 1994. Vol. 331. Р. 778-784.
23. Hayden F.G. Use of the selective oral neuraminidase inhibitor oseltamivir to prevent influenza // N. Engl. J. Med. 1999. Vol. 341. Р. 1336-1343.

– это диффузный прогрессирующий воспалительный процесс в бронхах, приводящий к морфологической перестройке бронхиальной стенки и перибронхиальной ткани. Обострения хронического бронхита возникают несколько раз в год и протекают с усилением кашля, выделением гнойной мокроты, одышкой, бронхиальной обструкцией, субфебрилитетом. Обследование при хроническом бронхите включает проведение рентгенографии легких, бронхоскопии, микроскопического и бактериологического анализа мокроты, ФВД и др. В лечении хронического бронхита сочетают медикаментозную терапию (антибиотики, муколитики, бронхолитики, иммуномодуляторы), санационные бронхоскопии, оксигенотерапию, физиотерапию (ингаляции, массаж, дыхательную гимнастику, лекарственный электрофорез и др.).

МКБ-10

J41 J42

Общие сведения

Заболеваемость хроническим бронхитом среди взрослого населения составляет 3-10%. Хронический бронхит в 2-3 раза чаще развивается у мужчин в возрасте 40 лет. О хроническом бронхите в современной пульмонологии говорят в том случае, если на протяжении двух лет отмечаются обострения заболевания продолжительностью не менее 3-х месяцев, которые сопровождаются продуктивным кашлем с выделением мокроты. При многолетнем течении хронического бронхита существенно повышается вероятность таких заболеваний, как ХОБЛ , пневмосклероз , эмфизема легких , легочное сердце , бронхиальная астма , бронхоэктатическая болезнь , рак легких . При хроническом бронхите воспалительное поражение бронхов носит диффузный характер и со временем приводит к структурным изменениям стенки бронха с развитием вокруг нее перибронхита.

Причины

В ряду причин, вызывающих развитие хронического бронхита, ведущая роль принадлежит длительному вдыханию полютантов – различных химических примесей, содержащихся в воздухе (табачного дыма, пыли, выхлопных газов, токсических паров и др.). Токсические агенты оказывают раздражающее воздействие на слизистую, вызывая перестройку секреторного аппарата бронхов, гиперсекрецию слизи, воспалительные и склеротические изменения бронхиальной стенки. Довольно часто в хронический бронхит трансформируется несвоевременно или не до конца излеченный острый бронхит .

В основе механизма развития хронического бронхита лежит повреждение различных звеньев системы местной бронхопульмональной защиты: мукоцилиарного клиренса, локального клеточного и гуморального иммунитета (нарушается дренажная функция бронхов; уменьшается активностьa1-антитрипсина; снижается продукция интерферона, лизоцима, IgA, легочного сурфактанта; угнетается фагоцитарная активность альвеолярных макрофагов и нейтрофилов).

Это приводит к развитию классической патологической триады: гиперкринии (гиперфункции бронхиальных желез с образованием большого количества слизи), дискринии (повышению вязкости мокроты ввиду изменения ее реологических и физико-химических свойств), мукостазу (застою густой вязкой мокроты в бронхах). Данные нарушения способствуют колонизации слизистой бронхов инфекционными агентами и дальнейшему повреждению бронхиальной стенки.

Эндоскопическая картина хронического бронхита в фазу обострения характеризуется гиперемией слизистой бронхов, наличием слизисто-гнойного или гнойного секрета в просвете бронхиального дерева, на поздних стадиях - атрофией слизистой оболочки, склеротическими изменениями в глубоких слоях бронхиальной стенки.

На фоне воспалительного отека и инфильтрации, гипотонической дискинезии крупных и коллапса мелких бронхов, гиперпластических изменений бронхиальной стенки легко присоединяется бронхиальная обструкция, которая поддерживает респираторную гипоксию и способствует нарастанию дыхательной недостаточности при хроническом бронхите.

Классификация

Клинико-функциональная классификация хронического бронхита выделяет следующие формы заболевания:

1. По характеру изменений: катаральный (простой), гнойный, геморрагический, фибринозный, атрофический .
2. По уровню поражения: проксимальный (с преимущественным воспалением крупных бронхов) и дистальный (с преимущественным воспалением мелких бронхов).
3. По наличию бронхоспастического компонента: необструктивный и обструктивный бронхит .
4. По клиническому течению: хронический бронхит латентного течения; с частыми обострениями; с редкими обострениями; непрерывно рецидивирующий .
5. По фазе процесса: ремиссия и обострение.
6. По наличию осложнений: хронический бронхит, осложненный эмфиземой легких, кровохарканьем, дыхательной недостаточностью различной степени, хроническим легочным сердцем (компенсированным или декомпенсированным).

Симптомы хронического бронхита

Хронический необструктивный бронхит характеризуется кашлем с выделением мокроты слизисто-гнойного характера. Количество откашливаемого бронхиального секрета вне обострения достигает 100-150 мл в сутки. В фазу обострения хронического бронхита кашель усиливается, мокрота приобретает гнойный характер, ее количество увеличивается; присоединяются субфебрилитет, потливость, слабость.

При развитии бронхиальной обструкции к основным клиническим проявлениям добавляется экспираторная одышка , набухание вен шеи на выдохе, свистящие хрипы, коклюшеподобный малопродуктивный кашель. Многолетнее течение хронического бронхита приводит к утолщению концевых фаланг и ногтей пальцев рук («барабанные палочки» и «часовые стекла»).

Выраженность дыхательной недостаточности при хроническом бронхите может варьировать от незначительной одышки до тяжелых вентиляционных нарушений, требующих проведения интенсивной терапии и ИВЛ . На фоне обострения хронического бронхита может отмечаться декомпенсация сопутствующих заболеваний: ИБС , сахарного диабета , дисциркуляторной энцефалопатии и др. Критериями тяжести обострения хронического бронхита служат выраженность обструктивного компонента, дыхательной недостаточности, декомпенсации сопутствующей патологии.

При катаральном неосложненном хроническом бронхите обострения случаются до 4-х раз в год, бронхиальная обструкция не выражена (ОФВ1 > 50% от нормы). Более частые обострения возникают при обструктивном хроническом бронхите; они проявляются увеличением количества мокроты и изменением ее характера, значительными нарушениями бронхиальной проходимости (ОФВ1 гнойный бронхит протекает с постоянным выделением мокроты, снижением ОФВ1

Диагностика

В диагностике хронического бронхита существенное значение имеет выяснение анамнеза заболевания и жизни (жалоб, стажа курения, профессиональных и бытовых вредностей). Аускультативными признаками хронического бронхита служат жесткое дыхание, удлиненный выдох, сухие хрипы (свистящие, жужжащие), влажные разнокалиберные хрипы. При развитии эмфиземы легких определяется коробочный перкуторный звук.

Верификации диагноза способствует проведение рентгенографии легких . Рентгенологическая картина при хроническом бронхите характеризуется сетчатой деформацией и усилением легочного рисунка, у трети пациентов – признаками эмфиземы легких. Лучевая диагностика позволяет исключить пневмонию , туберкулез и рак легких.

Микроскопическое исследование мокроты выявляет ее повышенную вязкость, сероватый или желтовато-зеленый цвет, слизисто-гнойный или гнойный характер, большое количество нейтрофильных лейкоцитов. Бактериологический посев мокроты позволяет определить микробных возбудителей (Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas spp., Enterobacteriaceae и др.). При трудностях сбора мокроты показано проведение бронхоальвеолярного лаважа и бактериологического исследования промывных вод бронхов.

Степень активности и характер воспаления при хроническом бронхите уточняется в процессе диагностической бронхоскопии. С помощью бронхографии оценивается архитектоника бронхиального дерева, исключается наличие бронхоэктазов.

Выраженность нарушений функции внешнего дыхания определяется при проведении спирометрии . Спирограмма у пациентов с хроническим бронхитом демонстрирует снижение ЖЁЛ различной степени, увеличение МОД; при бронхиальной обструкции – снижение показателей ФЖЁЛ и МВЛ. При пневмотахографии отмечается снижение максимальной объемной скорости выдоха.

Из лабораторных тестов при хроническом бронхите проводятся общий анализ мочи и крови; определение общего белка, белковых фракций, фибрина, сиаловых кислот, СРБ, иммуноглобулинов и др. показателей. При выраженной дыхательной недостаточности исследуются КОС и газовый состав крови.

Лечение хронического бронхита

Обострение хронического бронхита лечится стационарно, под контролем врача-пульмонолога . При этом соблюдаются основные принципы лечения острого бронхита. Важно исключить контакт с токсическими факторами (табачным дымом, вредными веществами и т. д.).

Фармакотерапия хронического бронхита включает назначение противомикробных, муколитических, бронходилатирующих, иммуномодулирующих препаратов. Для проведения антибактериальной терапии используются пенициллины, макролиды, цефалоспорины, фторхинолоны, тетрациклины внутрь, парентерально или эндобронхиально. При трудноотделяемой вязкой мокроте применяются муколитические и отхаркивающие средства (амброксол, ацетилцистеин и др.). С целью купирования бронхоспазма при хроническом бронхите показаны бронхолитики (эуфиллин, теофиллин, салбутамол). Обязателен прием иммунорегулирующих средств (левамизола, метилурацила и т. д.).

При тяжелом хроническом бронхите могут проводиться лечебные (санационные) бронхоскопии, бронхоальвеолярный лаваж. Для восстановления дренажной функции бронхов используются методы вспомогательной терапии: щелочные и легочной гипертензии . Профилактическая работа по предупреждению хронического бронхита заключается в пропаганде отказа от курения, устранении неблагоприятных химических и физических факторов, лечении сопутствующей патологии, повышении иммунитета, своевременном и полном лечении острого бронхита.