Схема эрадикации хеликобактер пилори и три линии терапии хеликобактериоза. Эрадикация H. рylori: современный взгляд на старую проблему Комбинация год эффективных схем эрадикации

Эффективность лечения желудочно-кишечного тракта больного зависит от эрадикационного процесса в его организме. Бактерия хеликобактер пилори способна развивать осложнения заболеваний и патологию органов пищеварительной системы, поэтому необходимо определить индивидуальный подход для их уничтожения. Эрадикация бактерий является одним из самых важных этапов в лечении пациента.

Суть эрадикации заключается в применении стандартных и индивидуальных режимов лечения больного от бактерии хеликобактер пилори, которые направлены на полное ее уничтожение в организме. Уничтожение вредоносных микроорганизмов, осевших на слизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки, создает благоприятные условия для восстановления тканей, заживления эрозийных образований и язв, а также других повреждений.

Эрадикация бактерии хеликобактер пилори рассчитана на исключение обострения заболеваний, а также их повторного возникновения в реабилитационный период, когда организм больного изнурен длительным курсом лечения.

Схемы эрадикации вредоносных микроорганизмов в среднем предполагают терапию, рассчитанную на срок не более 14 дней. Данный лечебный процесс обладает достаточно низкой токсичностью. Эффективность применения медикаментозных препаратов и антибиотиков, которые назначает врач, выражается в достаточно высокой результативности. Около 90% пациентов после прохождения повторной диагностики желудочно-кишечного тракта считаются здоровыми, так как признаки хеликобактериоза отсутствуют.

Эрадикация бактерии хеликобактер пилори включает в себя некоторые особенности, которые делают данный процесс более универсальным в лечении больного. Одна из самых важных особенностей нацелена на повышение удобства следования такому курсу лечения.

Применение сильнодействующих ингибиторов протонной помпы помогают работе организма, а больному не обязательно следовать строгой диете. Конечно, питание должно быть сбалансированным и многие продукты должны быть исключены из рациона. Однако такая группа препаратов позволяет расширить круг продуктов, которые можно употреблять в период лечения.

Также курс продолжительности лечения может быть изменен при определенных условиях. Если у пациента улучшается самочувствие достаточно быстро, тогда 14 дневная терапия антибиотиками может замениться на 10 дневную или недельную.
Использование медикаментозных препаратов с комбинированными свойствами позволяет одновременно употреблять меньшее их количество.

Очень частое ежедневное употребление различных по своим свойствам лекарств может ухудшить состояние больного или нейтрализовать действие другого. Уменьшение числа принимаемых средств позволяет снизить вероятность причинить вред пациенту, а также не допустить высокого содержания химических соединений в крови. Также может быть изменена частота приема препаратов и их дозировка. Средства пролонгированной формы могут употребляться в меньшем количестве, но в таком случае курс лечения может быть рассчитан на более длительный период.

Эрадикация бактерии хеликобактер пилори позволяет предупредить ряд возможных побочных эффектов, которые могут проявиться в процессе лечения определенной схемой. Правильный и индивидуальный подбор медикаментозных препаратов, антибиотиков, ингибиторов протонной помпы, блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов позволяет снизить вероятность непринятия организмом веществ, которые находятся в их составе . Также большое разнообразие препаратов повышает эффективность курса лечения.

Эрадикация опасных микроорганизмов хеликобактер пилори, начатая на раннем этапе её развития, позволяет преодолеть ее устойчивость к некоторым антибиотикам. Чем дольше бактерия продуцируется в клетках органов пищеварительной системы, тем большей устойчивостью она обладает. Данный вид микроорганизмов стойко переносит кислую среду желудка, а во время лечения малыми дозами антибиотиков сможет развить частичную устойчивость против них.

Подход в лечении может быть гибким. Если у больного наблюдается индивидуальная непереносимость отдельных компонентов в стандартной схеме, тогда некоторые из них могут быть заменены на аналогичные по своим свойствам лекарства.
Все эти характеристики позволяют увеличить эффективной эрадикции хеликобактер пилори и подобрать индивидуальный подход в лечении пациента.

Эрадикационная терапия должна отвечать основным требованиям лечебного курса:

• высокая результативность лечения препаратами;
• эффективное уничтожение вредоносных бактерий в организме;
• низкая частота возможных побочных эффектов у пациента;
• экономичность;
• активное влияние на язвенные процессы в желудочно-кишечном тракте и воздействие на поврежденные участки;
• низкий уровень влияния большинства резистентных штаммов на частоту эрадикационного процесса.

Чем лучше эти показатели при определенной схеме лечения, тем эффективней будет проходить процесс эрадикации бактерии хеликобактер пилори.

Эрадикационная терапия не всегда может оказать абсолютный результат. До сегодняшнего дня в медицине произошло много открытий и подходы в лечении также изменились.
Эффективность терапии возросла, однако все еще не может гарантировать полное выздоровление от вредоносных бактерий. Теперь эрадикация медикаментозными методами разделена на 3 уровня терапии. Каждая последующая схема подразумевает увеличение используемых взаимодополняющих препаратов разного действия и антибиотиков.

Показания к проведению эрадикационной терапии против хеликобактер пилори.
В первую очередь терапия нужна при полученных положительных результатах диагностики организма пациента на хеликобактериоз. Если данный вид бактерий стал причиной образования язвенной патологии желудка, лимфомы, разных форм гастрита.
Терапия может быть назначена, если обнаружены признаки раковой опухоли после резекции желудка. А также по желанию самого пациента, если его ближайшие родственники были больны на рак желудка, и только после детальной консультации врача.

Целесообразность проводить эрадикационную терапию хеликобактер пилори заключается в нескольких аспектах.

Функциональная диспепсия. Диспепсия во время эрадикации является оправданным выбором для профилактики в процессе лечения, которая способствует улучшению самочувствия пациента на значительный период времени (или до полного выздоровления).

Гастроэзофагеальная рефлюксия. Если лечение направлено на подавление выработки пищеварительной системой соляной кислоты и едких ферментов, а процесс эрадикационной терапии не связан с проявлением в организме существующей гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Поражение гастродуоденальной слизистой оболочки органов пищеварения. Если поражения индуцированы во время приема нестероидных противовоспалительных средств, тогда необходима эрадикационная терапия. Это связано с тем, что применение нестероидных противовоспалительных препаратов не может в достаточной мере предотвратить рецидивы кровотечения при язвенной патологии у больного. Также такие препараты не ускоряют процесс восстановления желудочной и дуоденальной язвы, они помогают облегчить симптомы заболевания, но не устранить причину их появления.

Видео “Helicobacter Pylori”

Схемы и препараты

Наличие показаний к проведению эрадикации бактерий хеликобактер пилори определяется после диагностики пациента.

Если в желудочно-кишечном тракте больного обнаружены признаки присутствия вредоносных микроорганизмов или же ДНК этих бактерий, тогда врачу необходимо поставить правильный диагноз и назначить схему лечения пациента.

Так как хеликобактер пилори присутствует в организмах большей части населения планеты, она не всегда находится на стадии активного развития. Если у человека не наблюдаются обострения симптомов заболевания пищеварительной системы, тогда не стоит предпринимать поспешного лечения антибиотическими препаратами.

Проведение диагностики разными методами позволяет с высокой точностью установить наличие бактерий в организме, стадию их развития и поражения желудка или двенадцатиперстной кишки. Но лишь присутствие хеликобактер пилори в пищеварительных органах не достаточный повод для начала эрадикации возбудителя.

Иногда присутствие бактерии выявляется случайным образом во время проведения анализов биологического материала на наличие возбудителей других заболеваний.
Без характерных признаков заболевания желудочно-кишечного тракта лечение хеликобактериоза проходит по консервативной методике.

Такая схема определяется гастроэнтерологом. Врач назначает особый режим питания и диеты. Соблюдения ряда профилактических мер помогут предотвратить распространение бактерий в желудке и кишечнике. В такой ситуации терапия с применением антибиотиков и других медикаментозных препаратов не считается оправданной. Во время профилактики пищеварительной системы радикальные схемы лечения могут нанести больший вред человеку, чем следование консервативным методам.

При отсутствии симптомов хеликобактериоза, кроме режима питания и диеты, определяется схема применения профилактических средств. Они основаны на натуральных природных компонентах, а не на фармакологических препаратах.
В качестве консервативной терапии используются отвары на основе лекарственных трав, употребление меда и прополиса, приготовление различных настоек и чая.

Если же проведение диагностики пациента проводилось целенаправленно по причине его беспокойства рядом определенных симптомов, тогда вероятность обнаружить присутствующую бактерию в организме очень высока. Также проведение анализов необходимо при наличии некоторых других показаний к эрадикации хеликобактер пилори.

Комплексный подход в диагностике и исследовании биологического материала больного позволяет определить врачу схему лечения.

Методика лечения подбивается в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, полученных результатов анализа и особенностей организма пациента.
Эрадикация хеликобактериоза подразумевает активное лечение с применением антибиотиков во всех схемах терапии.

Схема терапии первой линии. Лечение по такой методике используется значительно чаще, чем другие комбинации препаратов. Курс лечения первой линии направлен на одновременное использование определенного вида антибиотиков и дополняющего его препарата.

Дозировка антибиотиками определяется лечащим врачом в индивидуальном порядке с учетом всех важных показателей (вес, возраст и другие).
Так во время эрадикации хеликобактер пилори могут быть использованы антибиотики в разном сочетании.

1 метод. Обычно назначается при диагностике атрофии слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Антибиотики в стандартной дозировке для взрослого человека.

Амоксициклин – по 500 мг на 4 приема в течение дня или по 1 грамму на 2 приема утром и вечером.

Кларитромицин – по 500 мг 2 раза в сутки.

Джозамицин – по 1 грамму 2 раза в сутки.

Нифуратель – по 400 мг 2 раза в сутки.

Антибиотики должны применяться с взаимодополняющим препаратом. В данном методе чаще всего используется ингибитор протонной помпы.

Омепразол – по 20 мг. Лансопразол – по 30 мг. Пантопразол – по 40 мг. Эзомепразол – по 20 мг. Рабепразол – по 20 мг. Употребляется 2 раза в сутки.

2 метод. Медикаментозные препараты, которые используются в первой методике, также могут назначаться с добавлением дополнительного компонента – висмута трикалия дицитрата – по 120 мг 4 раза в сутки или удвоенная дозировка 2 раза в сутки.
Эрадикация по схеме первой линии обычно проходит в течение 2 недель. Возможно сокращение срока.

Схема терапии второй линии. Гастроэнтеролог назначает такую терапию в том случае, если предыдущий подход не дал необходимых результатов.

Данная методика заключается в применении одновременно одного антибиотика и двух взаимодополняющих препаратов.

Одно средство относится к группе ингибиторов протонной помпы, а другое к группе блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов.

Также для эрадикации хеликобактериоза второй линии могут использоваться антибиотики Тетрациклин и Метронидазол – по 500 мг 3 раза в сутки.

Среди ингибиторов протонной помпы врач выбирает наиболее подходящий препарат: Маалокс, Фосфалюгель или Альмагель.

К блокаторам Н2-гистаминовых рецепторов относятся Ранитидин, Квамател, Роксатидин и Фамотидин. Один из них в обязательном порядке должен быть включен в схему лечения.

Каждый метод лечения может иметь разную дозировку антибиотиков и их комбинирование с другими препаратами.

Использование одновременно таких трех групп препаратов позволяет увеличить эффективность процесса эрадикации. Лечение по данной схеме рассчитано на 10 дней.

Схема комбинированной терапии. Назначается в том случае, если больному не помогла тритерапия хеликобактериоза.

Данная схема подразумевает максимально возможное использование медикаментов (с учетом передозировки). Назначается два вида антибиотиков и также дополняющие препараты.

Одновременно могут комбинироваться все виды антибиотиков. Например, Тетрациклин и Метронидазол, Кларитромицин и Амоксициклин, и другие сочетания.
Правильный подбор сочетания антибиотиков снизит вероятность конфликта веществ, входящих в их состав, также будет способствовать расширению спектра их действия.
Употребление большего количества медикаментов снижает курс терапии до 7 дней.

Е. А. Дж. Роус и Р. В. М. Холст

Современные тенденции эрадикации Helicobacter pylori при язвенной болезни

Академический медицинский центр, отделение гастроэнтерологии и гепатологии, Амстердам, Нидерланды

Фармакологическое подавление желудочной кислой секреции традиционно было наиболее рациональным подходом к успешному излечению язв. В то же время язвы, первоначально излеченные с помощью антисекреторной терапии, имеют тенденцию к рецидивированию после прекращения лечения. Эта тенденция отчетливо меняется после эрадикации Helicobacter pylori. Антимикробное лечение следует назначать всем больным с документально подтвержденной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с инфекцией H. pylori.

Оптимальный терапевтический режим для эрадикации H. pylori все еще окончательно не определен. Использование монотерапии и двойной терапии не дает возможности достичь эффективного результата более, чем у 90% больных. Триплетная терапия, основанная на использовании висмута (висмут, тетрациклин и метронидазол) является высокоэффективной в том случае, если штамм H. pylori чувствителен к метронидазолу и больной выполняет режим лечения. Однако часто встречаются побочные эффекты. Триплетная терапия, состоящая из омепразола и 2-х антимикробных препаратов (кларитромицин и/или амоксициллин и/или метронидазол), а также квадриплетная терапия (базированная на висмуте триплетная терапия плюс омепразол) высокоэффективны, и соблюдение больным режима лечения облегчается в связи с более коротким курсом (1 неделя). Согласно предварительным данным, на эффективность способа лечения не влияет устойчивость к имидазолу.

Эрадикация H. pylori предотвращает осложнения и рецидивы язвенной болезни и является экономически эффективным методом выбора по сравнению с длительной кислотоподавляющей терапией.

В настоящее время общепринято, что Helicobacter pylori является первичным патологическим фактором, способствующим появлению гастрита и в высокой степени ассоциированным с язвенной болезнью. Почти у всех больных дуоденальной язвой имеется гастрит, индуцированный H. pylori. Взаимосвязь между инфекцией H. pylori и язвенной болезнью желудка не намного меньше, т. к. 80 из 100% больных с язвенной болезнью желудка, не связанной с приемом нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), являются H. pylori-положительными . Однако у меньшинства лиц, инфицированных H. pylori, развивается язвенная болезнь. В связи с этим очевидно, что вариабельность штаммов, факторы, связанные с макроорганизмом и т. д. также должны играть важную роль в патогенезе язвенной болезни.

У значительного процента больных язвенной болезнью не только желудка, но и 12-перстной кишки причиной ульцерации является аспирин или другие НПВС. Причинная связь НПВС с ульцерацией предполагается в тех случаях, когда гистологически в окружающей слизистой оболочке не выявляется гастрит.

Однако если гастрит, ассоциированный с H. pylori, имеет место, НПВС могут быть одним из взаимодействующих факторов патогенеза ульцерации. Отчетливое взаимодействие между H. pylori и НПВС, как наиболее распространенных факторов патогенеза язвенной болезни, неизвестно.

Хотя инфекция H. pylori и НПВС являются «неудобными партнерами» при язвенной болезни, согласно результатам предварительных исследований, эрадикация H. pylori не оказывает влияния на заживление или появление рецидивов при язвенной болезни, связанной с НПВС. В то же время, больные, являющиеся H. pylori-положительными, особенно курящие, более склонны к развитию язвенной болезни желудка на фоне лечения НПВС.

Повторное открытие H. pylori оказало большое влияние на наше понимание патогенеза и лечения язвенной болезни. В настоящей статье представлены основные направления для эрадикации H. pylori при язвенной болезни, не ассоциированной ни с синдромом Золлингер - Эллисона, ни с НПВС.

1. Показания к антихеликобактерной терапии при язвенной болезни

Международная рабочая группа, которая заседала впервые на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Сиднее в 1990 году и повторно на Европейском конгрессе в Афинах в 1992 году, предварительно высказала пожелание о том, что лечение по эрадикации H. pylori должно проводиться у больных с тяжелым или ослабленным течением язвенной болезни 12-перстной кишки.

В 1994 г. на конференции Национальных институтов, посвященной разработке концепции здоровья, было принято заключение, что антимикробную терапию необходимо назначать всем больным с документально подтвержденной язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки, ассоциированной с H. pylori инфекцией, а также больным язвенной болезнью, проявившейся на фоне приема НПВС, в том числе, если язва диагностирована впервые. Это пожелание основывается на сообщениях из ряда стран, убедительно доказавших, что эрадикация H. pylori способствует более быстрому заживлению язвы, более низкой частоте рецидивов и уменьшению частоты осложнений.

Прежде чем приступить к лечению язвенной болезни с помощью использования антихеликобактерных методов, врач должен хотя бы один раз документально подтвердить наличие язвы. В настоящее время для оценки диспепсических симптомов используется эндоскопия. В случае обнаружения язвы желудка необходимо произвести биопсии для дальнейшего гистологического исследования, чтобы исключить малигнизацию. Во время эндоскопии можно также производить биопсию слизистой оболочки. Это позволяет обнаружить инфекцию H. pylori у 70 из 90% больных язвой желудка и у > 95% больных дуоденальными язвами.

Особенно при язве желудка H. pylori должна быть выявлена прежде, чем врач назначит антибактериальное лечение.

Что касается дуоденальной язвы, а также тех больных, у которых есть указания на наличие дуоденальной язвы в анамнезе, то вопрос о необходимости выявления H. pylori дискутируется, т. к. в действительности при этом имеется 100% ассоциация с микроорганизмом.

Культура биоптатов слизистой традиционно считается «золотым стандартом», но она используется обычно только в научно-исследовательских учреждениях и является наименее чувствительным диагностическим тестом (положительный тест от 85 до 95%). В то же время преимуществом является возможность проведения теста на антимикробную чувствительность. Это может оказаться очень полезным в случае предшествовавших неудачных эрадикаций. При отсутствии образцов культуры для выявления H. pylori может быть проведена гистология или быстрый уреазный тест, при этом чувствительность и специфичность составляют соответственно 90% и 95%.

Если эндоскопия не проводится, то H. pylori может быть выявлена неинвазивным методом с помощью дыхательного теста с использованием 13С- или 14С-меченой мочевины или серологического теста. Конечно, положительный тест не подтверждает диагноза язвенной болезни, но эти тесты могут использоваться, например, у больных, имевших документально подтвержденную язвенную болезнь в прошлом, а в настоящее время не отмечающих симптоматических проявлений болезни на поддерживающей терапии блокаторами Н2-гистаминовых рецепторов, если им собираются проводить антихеликобактерное лечение. К сожалению, дыхательный тест еще недостаточно доступен для диагностики инфекции H. pylori, но мы надеемся, что станет доступным, особенно для подтверждения успешного антихеликобактерного лечения.

Серологические тесты также могут использоваться для выявления H. pylori. Наиболее широко распространенным методом является сцепленный с ферментом иммуносорбентный анализ (ELISA), который экономически выгоден, обладает высокой чувствительностью и специфичностью. Однако этот неинвазивный тест выявляет только H. pylori-инфекцию и не позволяет диагностировать активную язвенную болезнь. В то же время, серологические тесты могут использоваться в качестве контроля проводимого антихеликобактерного лечения. Капля, содержащая, по меньшей мере, 50% антител IgG в титре, на протяжении от 3 до 6 месяцев может достаточно точно подтверждать эрадикацию H. pylori без необходимости применения инвазивных диагностических тестов.

2. Эрадикация H. pylori

H. pylori высоко чувствительна к ряду антибиотиков in vitro, хотя эффективность in vivo нередко является менее обнадеживающей. Были использованы многие режимы лечения, при которых комбинировались от 2-х до 4-х препаратов. Очень часто методы лечения, высокоэффективные, согласно данным одного центра, оказывались неэффективными при воспроизведении в других учреждениях. Иногда это может быть объяснено недостаточно точными методами выявления, малыми размерами образца или несоблюдением больным режима. Более того, устойчивость к антибиотикам, особенно к метронидазолу и, вероятно, в будущем также к кларитромицину, может объяснить различия результатов ряда публикуемых исследований.

Идеальный антимикробный агент должен иметь узкий антимикробный спектр, быть стабильным и активным при кислом рН (желудок), а также при нейтральном рН (в нижележащих отделах и в слое слизистой оболочки), а также должен поступать в слизистую оболочку желудка в активной форме, проникая в слой слизистой оболочки либо из просвета, либо через собственную оболочку. Комбинация лекарственных препаратов должна быть простой, высокоэффективной, дешевой и не обладать побочными эффектами, при этом резистентность к антимикробным средствам не должна возрастать. К сожалению, такая комбинация препаратов пока еще не найдена, хотя исследователи близки к цели.

3. Предлагаемые комбинации препаратов

Монотерапия

Монотерапия с использованием соединений висмута или антимикробных препаратов не очень эффективна. При использовании монотерапии амоксициллином или препаратами висмута эрадикация H. pylori может быть достигнута не более, чем в 15–20% случаев.

Кларитромицин оказался наиболее эффективным средством монотерапии со степенью эрадикации, полученной на небольшом количестве больных, между 15 и 54%. Однако антимикробная монотерапия с использованием нитроимидазолов или макролидов повышает риск развития резистентности. В связи с этим монотерапию не следует применять для эрадикации H. pylori.

Двойная терапия

С другой стороны, двойная терапия является весьма привлекательной и многообещающей. Комбинация соединений висмута с антимикробным препаратом (амоксициллин, кларитромицин) способствует эрадикации H. pylori в 40–60% случаев. Комбинация соединения висмута с имидазолом (метронидазол, тинидазол) действует эффективно, но в значительной мере зависит от чувствительности к имидазолу (табл. 1).

Сокращения: KВС - трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат); (Res.) Ќ имидазол-резистентный, (Sen.) Ќ имидазол-чувствительный.

В исследовании Гудвин и соавт. эрадикация H. pylori достигалась у 91% больных, чувствительных к тинидазолу, но только у 20% больных, устойчивых к этому препарату. Прежде чем назначить имидазол, необходимо определить чувствительность к нему больного, особенно, если местно имеется высокое преобладание резистентности (обычно вызванное нерациональным использованием этих соединений для лечения ряда других инфекций). Во Франции штаммы, обследованные в различных лабораториях, выявили угрожающе высокий процент (60%) устойчивости к H. pylori нитроимидазолам. В настоящее время устойчивость к кларитромицину встречается нечасто (менее, чем в 5%). Хотя во Франции, где этот препарат используется чаще, устойчивость наблюдается в 9,8% случаев.

Сообщалось о том, что ингибиторы протонного насоса (ИПН), такие как омепразол, в комбинации либо с амоксициллином, либо с кларитромицином, способствуют высокой степени эрадикации H. pylori (табл. 1). Одним из преимуществ применения комбинации омепразол - амоксициллин является то, что потенциальная устойчивость к имидазолу не имеет значения, т. к. H. pylori всегда чувствительна к амоксициллину. К сожалению, эффективность антибиотиков уменьшается у курильщиков, по сравнению с некурящими. Согласно исследованию Unge и соавт., эрадикация H. pylori на фоне двойного лечения омепразолом + амоксициллин была достигнута только у 33% курильщиков по сравнению с 88% у некурящих.

Остается невыясненным, оказывают ли ИПН прямой антихеликобактерный эффект in vivo, или они проявляют антибактериальную активность косвенно путем мощного ингибирования кислотопродукции. Вероятно, более высокая эффективность ряда антибиотиков при нейтральном рН объясняет эффективность ИПН в комбинации с этими антимикробными препаратами. Изменение характера колонизации H. pylori от антрума до зоны тела желудка и тенденция микроба мигрировать с поверхности желудка в более глубокие слои желудочных ямок может привести к ошибкам анализов, что объясняет некоторые противоречивые данные литературы об эффективности влияния комбинации ИПН и антимикробных препаратов на эрадикацию H. pylori. В большинстве работ после лечения производятся только антральные биопсии, и, таким образом, могут быть получены ложноотрицательные результаты культуральных и гистопатологических анализов. Кроме того, избыточный рост ряда других бактерий в то же время, когда больной получает лечение ИПН, может привести к ложноотрицательным результатам культурального исследования H. pylori.

Оптимальные результаты получают в том случае, если омепразол назначается 2 раза в день и комбинируется с антибиотиком по меньшей мере в течение 2-х недель, что приводит к степени эрадикации H. pylori между 24 и 93%. Если ИПН применяется в течение недели (недель) до начала назначения амоксициллина, эффективность уменьшается.

Комбинация омепразола и кларитромицина также эффективна. Кларитромицин имеет теоретические преимущества перед другими макролидами благодаря стабильности в кислой среде и растворимости при низком рН. В отличие от других макролидов, он концентрируется в слизистой желудка, и, очевидно, это объясняет его эффективность в эрадикации H. pylori, составляющую около 50%, даже если он назначается в виде монотерапии. Комбинация с омепразолом хорошо переносится и способствует эрадикации H. pylori у 61–72% больных.

В будущем, если кларитромицин будет использоваться более широко для лечения других заболеваний, к нему будет развиваться резистентность, и эффективность снизится.

Триплетная терапия

Согласно опубликованным данным, наиболее эффективными оказались комбинации трех различных препаратов. Одной из наиболее эффективных схем эрадикации H. pylori оказалась соль висмута с тетрациклином или амоксициллином в комбинации с производным имидазола (метронидазол или тинидазол), которая приводит к степени эрадикации около 90%. Эти схемы требуют приема большого количества таблеток, что затрудняет их тщательное соблюдение, кроме того, на результаты влияет также чувствительность к имидазолу (табл. 2).

Сокращения: а* - чувствительность к имидазолу не проверялась, но, согласно литературным данным, в исследованной популяции оказывалась очень низкой; KВС Ќ трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат); (Res.) Ќ имидазол-резистентный, (Sen.) Ќ имидазол-чувствительный.

Одним из недостатков триплетной терапии является высокая степень побочных эффектов (от 20 до 50%). Обычно они носят легкий характер и включают послабление стула, тошноту, головную боль, чувство жжения в ротовой полости, сыпь, головокружение или кандидоз. К более серьезным побочным эффектам относятся диарея и псевдомембранозный колит.

В то же время, в одном исследовании, проведенном на 100 больных, получавших лечение трикалиевым дицитратом висмута (коллоидным висмутом субцитратом) в дозе 480 мг/сут., тетрациклином 1000 мг/сут. и метронидазолом 750 мг/сут. в течение 15 дней, было показано, что эрадикация H. pylori достигалась у 93% больных, и только 3% больных были вынуждены прекратить лечение из-за выраженных побочных эффектов (тяжелая диарея, тошнота с рвотой, тяжелая сыпь). В обзоре Гинсток было подсчитано, что побочные эффекты явились причиной прекращения лечения, направленного на эрадикацию, у 8–12% больных.

Адекватная информация о возможных побочных эффектах, отказ от сопутствующего приема алкоголя (этанола) и ограничение курса лечения 2-недельным сроком, вероятно, будут способствовать лучшей переносимости этого типа триплетной терапии, а также повысят ее эффективность в эрадикации H. pylori. Курс лечения в течение одной недели по эффективности такой же, как 2-недельный, но больные переносят лечение значительно лучше.

Хенчель и соавт. сообщили о том, что эрадикация 89% H. pylori наступает после применения комбинации 300 мг ранитидина на ночь от 6 до 10 недель с 750 мг амоксициллина 3 раза в день и 500 мг метронидазола 3 раза в день, которые назначались в течение первых 10 дней. В то же время в литературе имеется мало данных о подобной комбинации и резистентность к имидазолу может в значительной степени повлиять на результаты такого метода, если он будет использоваться в других частях света, где такая устойчивость является обычной.

Более новые, обнадеживающие и простые методики заключаются в использовании омепразола и 2-х антимикробных препаратов, таких как амоксициллин, метронидазол и/или кларитромицин. Эти комбинации более просты и лучше переносятся, чем оригинальная «триплетная» терапия.

Применение 20 мг омепразола один раз или два раза в день, 250 мг кларитромицина два раза в день и 400 мг метронидазола 2 раза в день в течение 1 недели приводит к эрадикации H. pylori от 77 до 88%. Очевидно, в основе этих прекрасных результатов лежит синергическое взаимодействие. Амоксициллин в дозе 1 г два раза в день может заменить метронидазол в этой новой схеме триплетной терапии без потери эффективности. Теоретически, амоксициллину следует отдавать предпочтение, если резистентность к метронидазолу имеется у больного или широко распространена среди популяции.

В то же время, не было тщательно исследовано влияние устойчивости к тинидазолу на результат лечения комбинацией омепразола, имидазола (метронидазола или тинидазола) и/или амоксициллина и кларитромицина.

Однако, согласно данным Баццоли и соавт. из Италии, где устойчивость к имидазолу является широко распространенной, степень эрадикации H. pylori все еще составляла свыше 95% при использовании омепразола. Белл и соавт. использовали 2-недельную схему лечения омепразолом, амоксициллином и метронидазолом. И сообщили о том, что степень эрадикации H. pylori составила 96,4% в чувствительных к имидазолу штаммах.

Квадриплетная терапия

Квадриплетная терапия, которая представляет собой комбинацию соединений висмута, тетрациклина (или амоксициллина), метронидазола и ИПН еще более повышает эффективность стандартной триплетной терапии (табл. 3). В среднем квадриплетная терапия эффективна у 95% больных. Даже уменьшение длительности курса лечения с 2-х недель до 1-й недели не оказывало влияния на эффективность этого способа лечения. По сравнению с висмут-содержащей триплетной терапией добавление ИПН способствует повышению степени эрадикации до 97%. Более ранние сообщения указывают на то, что добавление омепразола может преодолеть резистентность к метронидазолу за счет неизвестного пока механизма .

Сокращения: а* - р=0,015; К
ВС - трикалиевый дицитрат висмута (коллоидный висмут субцитрат).

Практические подходы и рекомендации для лечения инфицирования H. pylori при язвенной болезни

Эрадикация H. pylori в значительной степени показана всем больным с язвенной болезнью, поскольку она приводит к более быстрому заживлению язвы, понижает частоту рецидивов и уменьшает частоту осложнений.

В распоряжении врача имеется большое количество терапевтических схем (табл. 4), но идеальная комбинация препаратов зависит от нескольких факторов. Результат антихеликобактерной терапии в значительной степени зависит от характера чувствительности к имидазолу/макролидам, а также от соблюдения больным режима лечения. Амоксициллин невозможно использовать у 5–10% населения из-за аллергии к пенициллинам. Иногда эрадикация H. Pylori не достигается, несмотря на правильное соблюдение больным режима лечения и чувствительность штамма H. pylori к используемым препаратам, это свидетельствует о том, что могут существовать и другие, пока еще не известные штаммы, приводящие к неудачной эрадикации.

Cокращения: bid - 2 раза в день; tid -3 раза в день; quid - 4 раза в день.

Мы рекомендуем основанную на использовании висмута триплетную терапию, хотя на эффективность лечения могут оказать существенное влияние побочные эффекты, а также наличие метронидазол-резистентных штаммов H. pylori. ИПН-триплетная и квадриплетная терапия могут оказаться даже более эффективными, но влияние побочных эффектов и наличие метронидазол-резистентных штаммов H. pylori на степень излечения пока еще не установлено.

Материал предоставлен представительством фирмы «Sanofi» в Украине

Марина Поздеева о принципах и схемах антихеликобактерной терапии

Колонизация Helicobacter pylori поверхности и складок слизистой оболочки желудка значительно затрудняет антибактериальную терапию. Успешная схема лечения основана на сочетании препаратов, которые предотвращают возникновение резистентности и настигают бактерию в различных участках желудка. Терапия должна гарантировать, что даже небольшая популяция микроорганизмов не останется ­жизнеспособной.

Эрадикационная терапия Helicobacter pylori включает комплекс нескольких препаратов. Распространенная ошибка, которая зачастую приводит к непредсказуемым результатам, - замена даже одного хорошо изученного препарата из стандартной схемы на другой препарат той же ­группы.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Терапия ИПП доказала эффективность в различных клинических исследованиях. Хотя in vitro ИПП и оказывают прямой антибактериальный эффект на H. pylori, тем не менее они не играют важной роли в эрадикации ­инфекции.

Механизм синергии ИПП при сочетании с противомикробными препаратами, который повышает клиническую эффективность эрадикационной терапии, полностью не установлен. Предполагается, что антисекреторные препараты группы ИПП могут способствовать повышению концентрации антимикробных средств, в частности метронидазола и кларитромицина , в просвете желудка. ИПП уменьшают объем желудочного сока, вследствие чего вымывание антибиотиков с поверхности слизистой уменьшается, и концентрация, соответственно, увеличивается. Кроме того, снижение объема соляной кислоты поддерживает стабильность антимикробных ­препаратов.

Препараты висмута

Висмут стал одним из первых препаратов для эрадикации H. pylori. Существуют доказательства, что висмут оказывает непосредственное бактерицидное действие, хотя его минимальная ингибирующая концентрация (МИК - наименьшее количество препарата, ингибирующее рост возбудителя) в отношении H. pylori слишком высока. Как и другие тяжелые металлы, такие как цинк и никель, соединения висмута снижают активность фермента уреазы, который принимает участие в жизненном цикле H. pylori. Кроме того, препараты висмута обладают местной антимикробной активностью, действуя непосредственно на клеточную стенку бактерий и нарушая ее ­целостность.

Метронидазол

H. pylori, как правило, очень чувствительны к метронидазолу, эффективность которого не зависит от pH среды. После перорального или инфузионного применения в желудочном соке достигаются высокие концентрации препарата, что позволяет достичь максимального терапевтического эффекта. Метронидазол - это пролекарство, которое в процессе метаболизма проходит активацию бактериальной нитроредуктазой. Метронидазол приводит к потере спиральной структуры ДНК H. pylori, в результате чего происходит поломка в ДНК и бактерия ­погибает.

­NB! Результат лечения считается положительным, если результаты теста на H. pylori, проведенного не ранее 4 недель после курса лечения, будут отрицательными. Проведение теста до истечения 4 недель после эрадикационной терапии значительно повышает риск ложноотрицательных результатов. Предпочтительна отмена приема ИПП за две недели до ­диагностики.

Кларитромицин

Кларитромицин, 14‑членный макролид, представляет собой производное эритромицина с аналогичным спектром активности и показаниями к применению. Однако в отличие от эритромицина он более устойчив к воздействию кислот и имеет более длительный период полувыведения. Результаты исследований, доказывающих, что схема тройной эрадикационной терапии хеликобактер пилори с использованием кларитромицина дает положительный результат в 90 % случаев, привели к широкому использованию ­антибиотика.

В связи с этим в последние годы было зафиксировано увеличение распространенности устойчивых к кларитромицину штаммов H. pylori. Нет никаких доказательств того, что увеличение дозы кларитромицина позволит преодолеть проблему антибиотикорезистентности к ­препарату.

Амоксициллин

Антибиотик пенициллинового ряда, амоксициллин и структурно, и по спектру активности очень близок к ампициллину. Амоксициллин стабилен в кислой среде. Препарат ингибирует синтез клеточной стенки бактерий, действует и местно, и системно после абсорбции в кровоток и последующего проникновения в просвет желудка. H. pylori демонстрирует хорошую чувствительность к амоксициллину in vitro, однако для эрадикации бактерии требуется комплексная ­терапия.

Тетрациклины

Точкой приложения тетрациклинов является бактериальная рибосома. Антибиотик прерывает биосинтез белка и специфически связывается с 30‑S субъединицей рибосомы, исключая добавление аминокислот к растущей пептидной цепи. Тетрациклин доказал in vitro эффективность против H. pylori и сохраняет активность при низком ­pH.

Показания к эрадикационной терапии

В соответствии с принципами, утвержденными в Маастрихте в 2000 году (the Maastricht 2–2000 Consensus Report), эрадикация H. pylori настоятельно ­рекомендуется:

• всем больным с язвенной ­болезнью;
• пациентам с низкодифференцированной MALT-­лимфомой;
• лицам с атрофическим ­гастритом;
• после резекции по поводу рака ­желудка;
• родственникам больных раком желудка первой степени ­родства.

Необходимость проведения эрадикационной терапии пациентам с функциональной диспепсией, ГЭРБ, а также лицам, длительно принимающим нестероидные противовоспалительные препараты, пока остается предметом дискуссий. Доказательств того, что эрадикация H. pylori у подобных больных влияет на течение заболевания, нет. Однако хорошо известно, что у лиц с H. pylori, страдающих неязвенной диспепсией и корпус-преобладающим гастритом, повышается риск развития аденокарциномы желудка. Таким образом, эрадикацию H. pylori следует рекомендовать также и пациентам с неязвенной диспепсией, особенно если в гистологии выявляется корпус-преобладающий ­гастрит.

Аргумент против антихеликобактерной терапии у пациентов, принимающих НПВП, таков: организм защищает слизистую оболочку желудка от повреждающего действия лекарственных препаратов, повышая активность циклооксигеназы и синтез простагландина, а ИПП снижают естественную защиту. Тем не менее ликвидация H. pylori до назначения НПВП достоверно снижает риск язвенной болезни на фоне последующего лечения (исследование американских ученых под руководством Франсиса Чана (Francis K. Chan), опубликованное в The Lancet в 1997 ­году).

Эрадикационная терапия

Несмотря на применение комбинированных схем лечения, у 10–20 % пациентов, инфицированных H. pylori, не удается достичь элиминации возбудителя. Наилучшей стратегией считается подбор наиболее эффективной схемы лечения, однако не следует исключать возможность использования двух и даже более последовательных схем в случае недостаточной эффективности терапии ­выбора.

В случае неудачной первой попытки эрадикации H. pylori рекомендуют сразу перейти к терапии второй линии. Посев на чувствительность к антибиотикам и переход на схемы терапии спасения показан только тем пациентам, у которых терапия второй линии также не приведет к эрадикации ­возбудителя.

Одной из самых эффективных «схем спасения» является комбинация ИПП, рифабутина и амоксициллина (или левофлоксацина по 500 мг) на протяжении 7 дней. Исследование итальянских ученых, проведенное под руководством Фабрицио Перри (Fabrizio Perri) и опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2000 году, подтвердило, что схема с рифабутином эффективна против штаммов H. pylori, резистентных к кларитромицину или метронидазолу. Однако высокая цена рифабутина ограничивает его широкое ­применение.

­NB! Во избежание формирования резистентности одновременно к метронидазолу и кларитромицину эти препараты никогда не комбинируют в одной схеме. Эффективность подобной комбинации очень высока, однако у пациентов, не ответивших на терапию, обычно формируется устойчивость сразу к обоим препаратам (исследование немецких ученых под руководством Ульриха Пейтца (Ulrich Peitz), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2002 году). И дальнейший подбор терапии вызывает серьезные ­затруднения.

Данные исследований подтверждают, что 10‑дневная схема терапии спасения, включающей рабепразол, амоксициллин и левофлоксацин, гораздо эффективнее, чем стандартная эрадикационная терапия второй линии (исследование итальянских ученых под руководством Энрико Ниста (Enrico C Nista), опубликованное в Alimentary Pharmacology & Therapeutics в 2003 ­году).

Helicobacter pylori — одна из самых распространенных инфекций в мире. Эти бактерии играют ключевую роль в развитии гастрита, язвенной болезни, В-клеточной лимфомы и рака желудка. Эрадикационная терапия считается успешной, если обеспечивает частоту излечения более 80%.

Резистентность к антибиотикам

Терапия первой линии

Следует подчеркнуть, что в связи с ростом лекарственной резистентности H. pylori к антибиотикам для эрадикации целесообразно применять оригинальные ингибиторы протонной помпы (эзомепразол) и оригинальный кларитромицин (Клацид).

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) в основе тройной схемы были терапией первой линии в течение более десяти лет. Согласно Маастрихт III традиционное лечение первой линии — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и кларитромицин (500 мг два раза в день) назначают в течение 10 дней. Современный метаанализ продемонстрировал, что 10-дневная и 14-дневная тройная терапия давали большую частоту эрадикации, чем 7-дневный курс лечения. XXII ежегодная конференция европейской группы по изучению Helicobacter (EHSG), прошедшая в сентябре 2009 г. в г. Порту (Португалия), подтвердила лидирующие позиции тройной терапии для эрадикации H. pylori .

Маастрихт III (2005) рекомендовал четырехкомпонентную схему в качестве альтернативной терапии первой линии . Для лечения по этой схеме используются следующие препараты: ИПП в стандартной дозе 2 раза в день + Де-нол (висмута трикалия дицитрат) 120 мг 4 раза в день + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день + кларитромицин 500 мг 2 раза в день в течение 10 дней. С учетом роста резистентности к кларитромицину четырехкомпонентная терапия в настоящее время занимает лидирующие позиции.

В 2008 г. Европейской группой по изучению H. pylori последовательная терапия была рекомендована в качестве терапии первой линии: 5 дней — ИПП + амоксициллин 1000 мг 2 раза в день; затем 5 дней — ИПП + кларитромицин 500 мг 2 раза в день + тинидазол 500 мг 2 раза в день . Исследования показывают, что последовательная терапия ведет к эрадикации в 90%, то есть превосходит эффективность стандартной тройной терапии. Частота побочных эффектов и отсутствие комплаенса при этом такие же, как при тройной терапии.

В метаанализе 10 клинических исследований 2747 пациентов последовательная терапия оказалась эффективнее стандартной тройной терапии для эрадикации инфекции H. pylori у пациентов, впервые проходящих лечение. Частота эрадикации H. pylori была 93,4% (91,3-95,5%) при последовательной терапии (n = 1363) и 76,9% (71,0-82,8%) при стандартной тройной терапии (n = 1384). Большинство пациентов, включенных в эти исследования, были итальянцами, поэтому необходимо дальнейшее международное исследование. Частота эрадикации у кларитромицин-резистентных пациентов при последовательной терапии составила 83,3%, тройной терапии — 25,9% (отношение шансов (ОШ) 10,21; достоверный интервал (ДИ) 3,01-34,58; р < 0,001) .

Терапия второй линии

Европейское исследование показало, что комбинация ИПП (два раза в день) c левофлоксацином (500 мг два раза в день) и амоксициллином (1 г два раза в день) эффективна в качестве терапии второй линии и может иметь меньше побочных эффектов, чем традиционная квадротерапия . Частота эрадикации по этой схеме в качестве терапии второй линии — 77% . Схема с левофлоксацином в настоящее время занимает ведущие позиции в качестве терапии второй линии.

Квадротерапия (ИПП два раза в день, висмут 120 мг четыре раза в день, метронидазол 250 мг четыре раза в день, тетрациклин 500 мг четыре раза в день) в России не должна применяться широко в связи с тотальной резистентностью к метронидазолу.

Терапия третьей линии

XXII конференция Европейской группы по изучению H. pylori (EHSG), прошедшая в Порту (Португалия) в сентябре 2009 г., рекомендовала в качестве терапии третьей линии схему — ИПП (два раза в день), амоксициллин (1 г два раза в день) и рифабутин (150 мг два раза в день) в течение 10 дней . Резистентность к рифабутину также возможна, и, поскольку он входит в терапию первой линии туберкулеза, его использование должно быть ограничено. Недавно выполнено немецкое исследование более чем у 100 пациентов с по крайней мере одной предыдущей неудачной эрадикацией и резистентностью H. pylori к метронидазолу и кларитромицину. У этих больных тройная терапия с эзомепразолом (40 мг), моксифлоксацином (400 мг) и рифабутином (300 мг 1 раз в день) в течение 7 дней дала частоту эрадикации 77,7% .

Дополнительная терапия

Возникновение побочных эффектов может уменьшить комплаенс пациентов и ведет к возникновению резистентности бактерий. Это стимулировало множество работ по поиску альтернативных вариантов лечения H. pylori. Недавнее исследование показало, что дополнение терапии пробиотическими штаммами Bacillus и Streptococcus faecium увеличивает комплаенс, уменьшает частоту побочных эффектов и увеличивает частоту эрадикации . Наиболее изученные пробиотики — продуцирующие молочную кислоту бактерии рода Lactobacillus . Пробиотики играют роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление слизистой оболочки . Некоторые пробиотики, такие как Lactobacilli и Bifidobacteria, выделяют бактериоцины, которые могут ингибировать рост H. pylori и уменьшать ее адгезию к эпителиоцитам желудка . Частота эрадикации при применении пробиотиков увеличивалась не всегда, но частота побочных эффектов, особенно диареи, тошноты и нарушения вкуса уменьшалась значительно . Крупный метаанализ стандартной тройной терапии с пробиотиками и без них показал значительное сокращение побочных эффектов и небольшое увеличение частоты эрадикации . В метаанализе 8 рандоминизированных исследований частота эрадикации H. pylori при сочетании тройной терапии с лактобактериями составила 82,26%, без пробиотиков — 76,97% (р = 0,01). Общая частота побочных эффектов не отличалась. Однако при добавлении лактобактерий уменьшалась частота диареи, вздутия живота и нарушения вкуса . Таким образом, применение пробиотиков (например, Линекса) может увеличить частоту эрадикации и уменьшить побочные эффекты.

Терапия будущего

Терапевтическая вакцинация могла бы спасти миллионы жизней, была бы более рентабельна и имела бы меньшее количество потенциальных осложнений, чем назначение антимикробных средств. Первые исследования в моделях на животных продемонстрировали эффективность иммунизации и дали большие надежды на создание человеческой вакцины . Однако разработка вакцины против этого уникального микроорганизма оказалась очень трудной. Первоначально полагалось, что вакцинация должна проводиться перорально, потому что H. pylori — неинвазивный патоген. Однако, из-за кислого содержимого желудка, найти вакцину, которая смогла бы пройти эту среду и сохранить эффективность, оказалось проблематично. Другая трудность развития оральных вакцин — возможность дополнительного стимулирования иммунной системы . При тестировании на людях оральной терапевтической вакцины, которая состояла из рекомбинанта апоэнзима уреазы H. pylori и термолабильного токсина Escherichia coli, у большого количества пациентов возникла диарея. Однако у этих пациентов уменьшилась бактериальная нагрузка H. pylori . Развитие знаний об иммуногенности H. pylori поможет в разработке коммерчески доступной вакцины.

Заключение

XXII конференция EHSG (Порту, Португалия, сентябрь 2009 г.) по-прежнему рекомендует тройную терапию в течение 10 дней в качестве ведущей схемы эрадикации H. pylori. Альтернативой тройной терапии является четырехкомпонентная схема с ИПП, Де-нолом, амоксициллином и кларитромицином. Резистентность H. pylori к антибиотикам — возрастающая проблема, поэтому ее частота должна исследоваться на региональном и международном уровне. Терапия, основанная на левофлоксацине, эффективна в качестве терапии второй линии с меньшим количеством побочных эффектов в сравнении с квадротерапией. Схемы с рифабутином — терапия третьей линии в клинически сложных случаях.

Литература

Aebischer T., Schmitt A., Walduck A. K. et al. Helicobacter pylori vaccine development; facing the challenge // Int. J. Med. Microbiol. 2005. V. 295, № 3. P. 343-353.

Bang S. Y., Han D. S., Eun C. S. et al. Changing patterns of antibiotic resistance of Helicobacter pylori in patients with peptic ulcer disease // Korean J. Gastroenterol. 2007. V. 50. P. 356-362.

Boyanova L., Gergova G., Nikolov R. et al. Prevalence and evolution of Helicobacter pylori resistance to 6 antibacterial agents over 12 years and correlation between susceptibility testing methods // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2008. V. 60, № 2. P. 409-415.

Calvet X., Garcia N., Lopez T. et al. A meta-analysis of shorl versus long therapy with a proton pump inhibitor, clarithromycin and either metronidazole or amoxicillin for treating Helicobacter pylori infection // Aliment. Pharmacol. Ther. 2000. V. 14, № 4. P. 603-609.

Chisholm S. A., Teare E. L., Davies K. et al. Surveillance of primary antibiotic resistance of Helicobacter pylori at centers in England and Wales over a six-year period (2000-2005) // Euro Surveill. 2007. № 12. P. E3-E4.

De Francesco V., Zullo A., Hassan С. et al. The prolongation of triple therapy for Helicobacter pylori does not allow reaching therapeutic outcome of sequential scheme: a prospective, randomised study // Dig. Liver. Dis. 2004. V. 36, № 3. P. 322-326.

Gatta L., Vakil N., Leandro G. et al. Sequential Therapy or Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials in Adults and Children // Am. J. Gastroenterol. 2009. Oct 20.

Gisbert J. P., Bermejo F., Castro-Fernandez M. et al. H. pylori Study Group of the Asociacion Espanola de Gastroenterologia. Second-line rescue therapy with levofloxacin alter H. pylori treatment failure: a Spanish multicenter study of 300 patients // Am. J. Gastroenterol. 2008. V. 103, № 1. P. 71-76.

Gisbert J. P., De la Morena F. Systematic review and meta-analysis: levofloxacin-based rescue regimens after Helicobacter pylori treatment failure // Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 1. P. 35-44.

Gotteland M., Brunser O., Cruchet S. Systematic review: are probiotics useful in controlling gastric colonization by Helicobacter pylori? Aliment. Pharmacol. Ther. 2006. V. 23, № 10. P. 1077-1086.

Hu C. T., Wu C. C., Lin C. Y. et al. Resistance rate to antibiotics of Helicobacter pylori isolates in eastern Taiwan // J. Gastroenterol. Hepatol. 2007. V. 22, № 7. P. 720-723.

Jafri N. S., Hornung C. A., Howden C. W. Meta-analysis: sequential therapy appears superior to standard therapy for Helicobacter pylori infection in patients naive to treatment // Ann. Intern. Med. 2008. V. 19, № 4. P. 243-248.

Kobayashi I., Murakami K., Kato M. et al. Changing antimicrobial susceptibility epidemiology of Helicobacter pylori strains in Japan between 2002 and 2005 // J. Clin. Microbiol. 2007. V. 45, № 10. P. 4006-4010.

Lesbros-Pantoflickova D., Corthesy-Theulaz I., Blum A. L. Helicobacter pylori and probiotics // J. Nutr. 2007. V. 137, № 8. P. 812S-818S.

Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. et al. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maastricht III Consensus Report // Gut. 2007. V. 56, № 7. P. 772-781.

Michetti P., Kreiss C., Kotloff K. L. et al. Oral immunization with urease and Escherichia coli heat-labile enterotoxin is safe and immunogenic in Helicobacter pylori-infected adults // Gastroenterology. 1999. V. 116, № 6. P. 804-812.

Nista E. C., Candelli M., Cremonini F. et al. Bacillus clausii therapy to reduce side-effects of anti-Helicobacter pylori treatment: randomized, double-blind, placebo controlled trial // Aliment. Pharmacol. Ther. 2004. V. 20, № 6. P. 1181-1188.

O’Connor A., Gisbert J., O’Morain C. Treatment of Helicobacter pylori infection // Helicobacter. 2009. V. 14, Suppl. 1. P. 46-51.

Park S. K., Park D. I., Choi J. S. et al. The effect of probiotics on Helicobacter pylori eradication // Hepatogastroenterology. 2007. V. 54, № 6. P. 2032-2036.

Vaira D., Zullo A., Vakil N. et al. Sequential therapy versus standard triple-drug therapy for Helicobacter pylori eradication: a randomized trial // Ann. Intern. Med. 2007. V. 146, № 3. P. 556-563.

Van der Poorten D., Katelaris P. H. The effectiveness of rifabutin triple therapy for patients with difficull-to-eradicate Helicobacter pylori in clinical practice // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 26, № 7. P. 1537-1542.

Zou J., Dong J., Yu X. Meta-analysis: Lactobacillus containing quadruple therapy versus standard triple first-line therapy for Helicobacter pylori eradication // Helicobacter. 2009. V. 14, № 5. P. 97-107.

Zullo A., Pema F., Hassan C. et al. Primary antibiotic resistance in Helicobacter pylori strains isolated in northern and central Italy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2007. V. 25, № 6. P. 1429-1434.

В. В. Цуканов *,
О. С. Амельчугова *,
П. Л. Щербаков **, доктор медицинских наук, профессор

*НИИ медицинских проблем Севера Сибирского отделения РАМН , Красноярск
**ЦНИИ гастроэнтерологии , Москва