Неотложная помощь при коматозном состоянии алгоритм действий. Неотложная помощь при коме. Анатомо-функциональные особенности ЦНС. Принципы оказания помощи при коматозных состояниях. Коматозное состояние Неотложная помощь при коме

Евгений Иванов задает вопрос:

У меня есть несколько знакомых, больных сахарным диабетом. Читал, что при этой болезни высок риск комы. Какие есть рекомендации для неотложной помощи при коматозных состояниях?

Ответ эксперта:

Кома – это состояние организма, которое характеризуется потерей сознания, двигательных и чувствительных рефлексов, отсутствием реакции на звуковые, болевые, световые раздражители. Так как человека нельзя привести в сознание, возникает угроза жизни.

Симптомы

К коме могут привести сахарный диабет, гепатит, кровоизлияние в мозг, рак, отравления, другие болезни. Такие пациенты требуют постоянного ухода и наблюдения. При коматозном состоянии для врача важно получить сведения об истории болезни и симптомах, которые предшествовали коме.

Общий признак для всех видов комы – это потеря сознания. Чаще всего оно сопровождается бледностью кожных покровов, прикусы на языке, неравномерность зрачков. При алкогольной коме, кровоизлиянии в мозг наблюдается красный цвет лица. Если зрачки расширены, больной умер. При суженых зрачках нужно бороться за его жизнь.

Этапы

Коматозное состояние протекает в несколько этапов. Первый – прекома, длится от нескольких минут до 2 часов. Состояние больного резко меняется от приступов усталости до возбуждения и активности. Сознание спутано, человек оглушен, нарушена координация движений.

При первой степени комы у больного сохраняется реакция на внешние раздражители: яркий свет, жидкую пищу. При этом реакции заторможены, контакт с человеком затруднен, тонус мышц повышен.

При второй степени отсутствуют рефлексы на раздражители, зрачки сужены, контакта с пациентом нет, у него ступор. Конечности напряжены или расслаблены. Изредка могут возникать хаотичные движения. Возможно нарушение дыхания, непроизвольное мочеиспускание или опорожнение кишечника.

В третьей степени пациент находится без сознания, на стимулы не реагирует. Возникают мышечные судороги, понижается давление и температура тела, затрудняется дыхание. Важно быстро оказать помощь пострадавшему, иначе кома перейдет в запредельную стадию.

Запредельная степень характеризуется отсутствием способности организма самостоятельно поддерживать жизнедеятельность. Его подключают к аппарату ИВЛ.

Алгоритм действий

Чтобы коматозное состояние не привело к смерти, нужно оказать медицинскую помощь. Нужно освободить рот пациента от рвотных масс, повернуть его на бок, чтобы сохранить дыхание. После этого нужно сразу вызвать скорую помощь. Врачи примут меры по восстановлению кровообращения, дыхания и жизнедеятельности организма.

Видео: Первая помощь при состоянии комы

При коматозном состоянии помощь могут оказать только специалисты. Если есть подозрение, что человек впал в кому, необходимо немедленно вызвать скорую помощь. Единственное, что можно сделать до прибытия врачей - обеспечить пострадавшему возможность дышать. Поскольку при коматозном состоянии происходит расслабление мышц, снижение глотательного и дыхательного рефлекса, у пострадавшего необходимо проверить пульс, перевернуть его на живот и по возможности очистить дыхательные пути

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Гипергликемическая кома. Причины. Клиническая картина. Неотложная помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Как правило, осложняет течение легкого или среднетяжелого сахарного диабета, при прекращении введения инсулина, недостаточной его дозе введения, при нераспозноном сахарном диабете, на фоне физической и психической травмы, при грубых нарушениях диеты.

Характерны: медленное начало коматозного состояния (больной впадает в кому в течение нескольких часов) на фоне болей в мышцах и сердце (по типу стенокардии), пульс частый, слабый, АД понижено, явлений диспепсии, болей в животе. Нарастает одышка, к которой присоединяется дыхание Куссмауля, выдыхаемый воздух пахнет ацетоном, развивается коллапс, олигурия, гипотермия. Кожа становится сухой и холодной, мраморно-цианотичной её тугор снижается. Язык обложен, глазные яблоки запавшие, зрачки сужены, мышечный тонус понижен.

2. Срочно вызвать врача, лаборанта.

3. Придать устойчивое боковое положение.

4. Контроль АД, пульса, ЧДД.

5. Определение уровня сахара в крови из пальца портативным
глюкометром.

По назначению врача:

Глюкометрия

Катетеризация вены

Натрия хлорид 0,9% - 1000 мл в/венно струйно в течение первого часа, в дальнейшем 500 мл в час

Перед интубацией:

Атропин 0,5 - 1 мг в/венно

Мидазолам 5 мг или Диазепам 10 мг в/венно - при коме

> 6 баллов по шкале комы ГЛАЗГО

Санация верхних дыхательных путей

Интубация трахеи или применение ларингеальной трубки ИВЛ/ВВЛ

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА

ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК 03.01 Основы реаниматологии

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Гипогликемическая кома. Клиническая картина. Неотложная Причины помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Чаще всего возникает при передозировке инсулина, несвоевременном приеме пищи, большой физической нагрузке, голодании.

Для неё характерно: острое начало (в течение нескольких минут), больного перед этим беспокоит чувство сильного голода, нарастающая слабость, потливость, дрожание конечности, иногда - сильная головная боль, двоение в глазах. Обычно возникает легкое нарушение сознания, которое быстро купируется с началом терапии. В случае сохраняющейся гипогликемии появляется общее двигательное возбуждение, переходящее в сопор и кому.

При поверхностной коме АД нормальное или несколько повышено, дыхание обычное, запаха ацетона изо рта нет. Кожа бледная и влажная.

При углублении гипогликемической комы исчезает влажность кожи, дыхание учащается и становиться поверхностным, тахикардия может переходить в брадикардию, возникают нарушения сердечного ритма, АД снижается. Отмечается рвота, гиперемия.

Уровень сахара может снижаться до 2,2 - 1 ммоль/л, глюкозурии и кетонурии нет.

Действия медицинской сестры по оказанию помощи:

1. Зафиксировать время начала развития комы.

2. Вызвать врача и лаборанта.

3. Придать больному устойчивое боковое положение.

4. Провести осмотр ротовой полости.

По назначению врача ввести в/в капельно 20-40-50 мл 40% р-ра глюкозы.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ ДЛЯ КОМПЛЕКСНОГО ЭКЗАМЕНА

ПМ.03. Оказание медицинской помощи при неотложных и экстремальных состояниях

МДК 03.01 Основы реаниматологии

МДК 03.02 Медицина катастроф

БИЛЕТ №__________

ВОПРОС: Почечная кома. Причины. Клиническая картина. Неотложная помощь.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

Уремическая кома – это осложнение хронической почечной недостаточности(ХПН - уремии). ХПН - это терминальная (конечная) стадия прогрессирующих заболеваний почек. Хронической почечной недостаточностью осложняются хронический гломерулонефрит, пиелонефрит, диабетическая нефропатия, ревматоидный полиартрит, подагра - ренальные причины , длительно существующая обструкция (закупорка) мочевыводящих путей - постренальные , стеноз почечной артерии - преренальные .

Клиника. Кома развивается постепенно. Различают 3 стадии развития комы.

Первая стадия - начальных проявлений: плохой аппетит, тошнота, рвота, эпигастральные боли, запах аммиака изо рта, слабость, утомляемость, зябкость, кожный зуд, бессонница, апатия.

Вторая стадия – прекома. Больные сначала вялые, сонные, а затем впадают в сопор.

Третья стадия: кома. Наблюдаются миоз, дыхание Чейн-Стокса или Куссмауля. Рефлексы снижены.

КАК ОКАЗАТЬ ПЕРВУЮ ПОМОЩЬ ПОСТРАДАВШЕЙ, НАХОДЯЩЕЙСЯ В СОСТОЯНИИ КОМЫ

Правила определения признаков комы

Запомни! Нажатие на область пульсации сонной артерии является болевой точкой. Если пострадавшая не отриагирует на твои действия стоном, словами или попыткой отстранить твою руку, то можно сделать безошибочный вывод: она -- без сознания. Наличие пульса на сонной артерии: -- она жива.

Запомни! Два достоверные признаки комы:

1. Отсутствие сознания.
2. Наличие пульса на соной артерии.

Правило первое
Не следует терять время на оклики пострадавшей и определение сознания путем ожидания ответов на вопросы: «Все ли у тебя в порядке? Можно ли приступить к оказанию помощи?» , а также надавливать на различные болевые точки и хлопать в ладоши. Надавливание на шею в области сонной артерии, при попытке определения на ней пульса, является сильнейшим болевым раздражителем.

Правило второе
Не следует терять время на определение признаков дыхания. Достаточно произвести попытку определения пульса на сонной артерии, чтобы сделать вывод о наступлении комы. Если во время определения пульса на сонной артерии пострадавшая отреагирует взглядом, стоном или любыми другими действиями, то можно сделать безошибочный вывод, что она в сознаниии.

В этом случае следует прекратить дальнейшую попытку определения пульса. Если при наличии пульса на сонной артерии пострадавшая не отреагирует на надавливание — можно сделать вывод, что она жива, но без сознания и находится в состоянии комы.

Что делать? Если у пострадавшей подтвердились признаки комы?
Немедленно повернуть ее на живот,

Правила выполнения гражданского поворота спасения

Правило первое
Завести ближнюю к себе руку пострадавшей за ее голову. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела. В состоянии комы невозможно определить повреждения шейного отдела позвоночника. Заведенная за голову рука страхует шейный отдел позвоночника от опасных боковых смещений во время поворота на живот.

Правило второе
Одной рукой взяться за дальнее от себя плечо, а другой — за поясной ремень или бедро пострадавшей. Заведенная за голову рука пострадавшей не только страхует шейный отдел позвоночника, но и значительно облегчает поворот тела.

Правило третье
Повернуть пострадавшую на живот с подстраховкой шейного отдела позвоночника. Очистить пальцами или салфеткой ротовую полость и надавить на корень языка. Когда челюсти пострадавшей сжаты, не следует пытаться их разжимать. Плотно стиснутые зубы не препятствуют прохождению воздуха.

Правило четвертое
Приложить холод к голове и оставить в таком положении до прибытия бригады скорой помощи. Использование холода значительно снижает скорость развития отека головного мозга и защищает его от гибели.

Запомни! Сначала надо повернуть пострадавшую на живот и только затем, вызвать скорую помощь!

Что делать? Когда возникли подозрения, что у пострадавшей передозировка наркотиков или алкоголя? Положить возле носа пострадавшей ватку с нашатырным спиртом и обязательно вызвать Скорую помощь..

Незамедлительно выполняют мероприятия по поддержанию опти­
мального кровообращения и дыхания.

Обеспечивают проходимость дыхательных путей (положение боль­
ного на боку, голову повернуть набок, очистить ротоглотку от слизи), на­
чинают оксигенотерапию.

Выполняют постановку желудочного зонда.

При остановке сердца и дыхания выполняют комплекс первичной
сердечно-легочной реанимации.

При выраженной артериальной гипотензии (гиповолемический
шок) обеспечивают доступ к вене для проведения инфузионной тера­
пии кристаллоидными растворами (0,9% раствор натрия хлорида, раст­
вор Рингера) со скоростью 20-40 мл/кг в час под контролем ЧСС, АД и
диуреза;

При прогрессирующей дыхательной недостаточности (диспное, ги-
повентиляция, цианоз) осуществляют интубацию трахеи и переводят
больного на ИВЛ.

По коррекции гипогликемии, высоковероятной при коме (так же,
как и терапия exjuvantibus при подозрении на гипогликемическую кому)
осуществляют в/в введение 20-40% раствора глюкозы в дозе 2 мл/кг.

Для нормализации температуры тела при гипотермии (температу­
ра тела ниже 35 °С) осуществляют согревание больного (закрывают,
ставят грелки к конечностям), при гипертермии (температура выше
38,5 °С) вводят жаропонижающие препараты.

При судорогах не метаболического генеза осуществляют введение
противосудорожных препаратов.

Больных немедленно госпитализируют в реанимационное отделе­ние. Транспортировка больного осуществляют в горизонтальном поло­жении с приподнятым ножным концом; голова ребенка должна быть повернута набок. Во время перевозки необходимо обеспечит продолже­ние инфузионной терапии, оксигенотерапии, ИВЛ, подготовить все для СЛР.

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ КОМЫ

При несоблюдении больным с сахарным диабетом рекомендаций врача могут развиться диабетические комы. Классификация диабетических ком

Кетоацидотическая кома. Она развивается в 90% случаев диабети­
ческих ком.

Гиперосмолярная кома. Она обычно развивается, при дополни­
тельной потере жидкости, кроме полиурии. Выражен эксикоз при отсу­
тствии ацидоза, рано появляется неврологическая симптоматика; сахар
резко повышен, рано снижается АД.

Лактатацидотическая кома. Развивается на фоне гипоксемии (по­
роки сердца, анемия, пневмонии). В клинической картине на первое
место выходят мышечные боли, боли в области грудной клетки, патоло­
гические типы дыхания, тахикардия при минимальной дегидратации.

Гипогликемическая кома. Она возникает при снижении сахара ни­
же 3 ммоль/л как результат нерациональной инсулинотерапии (диффе­
ренцировать с эпилепсией). Клиника обусловлена нейрогликопенией
(головная боль, рвота, нарушение поведения, галлюцинации, судороги).
Одновременно гиперадреналинемия обусловливает беспокойство,
бледность, пот, тремор, чувство голода, тахикардию, повышение АД.

Дифференциальная диагностика диабетических ком Для определения лечебной тактики необходимо, в первую очередь, дифференцировать кетоацидотическую (диабетическую) и гипоглике-мическую комы.

Помимо особенностей, касающихся начальных проявлений (состоя­ние кожи, наличие запаха ацетона изо рта, АД, диурез, уровень глике­мии), диабетические комы отличаются характеристикой дыхания, тону­са глазных яблок, пульса и лабораторными показателями (кетонемией, рН крови, сывороточным уровнем мочевины, лактата, натрия и калия, осмолярностью плазмы).

Неотложная помощь при кетоацидотической коме Необходимо промыть желудок 2-4% содовым раствором (100 мл/год), ввести клизму с 2-4% раствором соды. Внутривенно струйно вводят инсулин 0,1 ЕД/кг с последующей коррекцией дозы по уровню глике­мии.

Лечение комы П-Ш степени необходимо проводить в реанимацион­ном отделении. Если до больницы более одного часа пути, дома или в машине скорой помощи начинают введение 0,9% раствора натрия хло­рида 10 мл/кг в час. Инсулин вводят в/в по прибытии в больницу по схеме. Когда сахар снижается до 14 ммоль/л, начинают вводить 5% глю­козу в соотношении 1:1с 0,9% р-ром NaCl. Одновременно с инсулином

начинают и введение препаратов калия (3-5 ммоль/кг в сутки). Пока­зан прием витаминов группы В, С; оксигенотерапия. Неотложная помощь при гиперосмолярной коме

Лечение начинают с инфузионной терапии 0,45% раствором натрия хлорида до 1/4 суточного объема за 6 ч. Стартовые дозы инсулина в 2 раза ниже (0,05 ЕД/кг), так как больные очень чувствительны к инсу­лину, поэтому быстрое снижение глюкозы может вызвать отек головно­го мозга.

Неотложная помощь при лактатацидотической коме Лечение начинают с ликвидации ацидоза введением 4% раствора со­ды внутривенно, введения плазмы при выраженных циркуляторных на­рушениях.

Неотложная помощь при гипогликемической коме При тяжелой гипогликемии (больной без сознания) вводят в/в раст­вор 20-40% глюкозы. На догоспитальном этапе можно использовать глюкагон в/м, п/к, или в/в: детям до 10 лет - 0,5 мг, старше - 1 мг. При отсутствии эффекта вводят преднизолон. При присоединении судорог (т.е. при появлении симптомов отека головного мозга) выполняют ин­тубацию трахеи, в/в вводят маннит.

Комой называется угрожающее жизни человека состояние, когда он находится как бы между жизнью и смертью. Состояние является специфическим, его характерные признаки – отсутствие сознания, ослабление или отсутствие реакций на внешние раздражители, угасание рефлексов, нарушение глубины дыхания. У больного нарушается температурная регуляция, изменяется тонус сосудов, пульс замедляется или учащается. Со стороны кажется, что человек крепко спит, однако состояние сна не заканчивается, а разбудить каким-либо внешним воздействием не представляется возможным. При этом его сердце работает, кровь движется по организму, в лёгких происходят процессы кислородного обмена, то есть тело поддерживает естественные процессы жизнедеятельности, но на минимальном уровне.

Понятие и причины формирования комы

В медицине комой обозначается остро развивающееся состояние, связанное с угнетением деятельности центральной нервной системы, расстройством работы органов дыхания и сердечно-сосудистой системы.

В некоторых случаях состояние комы может сопровождаться таким понижением работы жизненно важных систем организма, после которого наступает смерть мозга, то есть кома предшествует смерти мозга и последующей гибели больного. Смерть головного мозга характеризуется не только отсутствием сознания, но и полным отсутствием рефлекторной деятельности, нарушением работы сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обмена веществ и усваивания питательных веществ.

Почему у человека может формироваться кома? Проблема коматозных состояний – одна из наиболее острых в современной медицине, так как они могут проявляться из-за десятков различных причин, далеко не всегда имеют специфические признаки-предвестники, а на догоспитальном уровне медикам крайне трудно вести таких больных из-за того, что кома может развиться в очень короткие сроки. У лечащего врача просто не остаётся времени на то, чтобы изучить особенности функционирования организма конкретного человека и понять, как и почему у него случилась кома.

Кетоацидотическая кома считается самым тяжёлым осложнением сахарного диабета, и формируется на фоне резкой инсулиновой недостаточности. До того, как произойдёт госпитализация пораженного, при кетоацидотической коме ему нужно обеспечить покой, по возможности, сделать инъекцию инсулина, а также инфузионным способом вводить раствор хлорида натрия в концентрации 0,9%. Аналогично первая помощь оказывается и при гиперосмолярном типе поражения.

Травматическая кома обычно не вызывает трудностей в диагностике, так как главная причина, её вызывающая – травма головного мозга. У поражённого отмечается бледность кожи, снижение или отсутствие реакции зрачков на свет, рвота, мышечная слабость. Доврачебная первая помощь в таком случае заключается в том, чтобы уложить человека и до приезда медиков следить за его дыханием, не допускать попадания рвотных масс в дыхательные пути.

Апоплексическая кома требует предоставления больному покоя и постельного режима до приезда медиков. Человека освобождают от одежды, от всех элементов, которые могут мешать свободному дыханию. В помещение должен быть обеспечен доступ свежего воздуха. Ротовую полость освобождают от рвотных масс, а голову поворачивают набок, чтобы пострадавший не захлебнулся рвотой. На голову кладут пузырь со льдом. Если у больного начинаются судороги, его голову и шею нужно аккуратно придерживать.

Эндогенные и экзогенные коматозные поражения также требуют перевода пострадавшего в горизонтальное состояние. Кроме того, больному необходимо обильное сладкое питьё, При судорогах голову и шею нужно аккуратно придерживать, чтобы не допустить травмирования. Если у поражённого начинается рвота, ротовую полость нужно очищать от масс, а голову – повернуть набок, чтобы он не задохнулся.

Следует отметить, что медикаментозная терапия до приезда медиков может спасти человеку жизнь, однако проводить её следует только в крайних случаях, если оказывающий помощь точно знает тип коматозного поражения и причины, которые его вызвали.

Насколько опасна кома для человека? Известно, что коматозные состояния характеризуются не только поражением мозга, но и нарушением в работе систем, отвечающих за функционирование всего организма. Безусловно, такая патология требует неотложной госпитализации пострадавшего, а до приезда медиков ему нужно обеспечить покой и, по возможности, поддержание дыхательной функции.

Источники

1. Сумин С. А.: Неотложная доврачебная помощь. – М.: Медицинское информационное агентство, 2008 г.
2. Верткин А. Л., Городецкий В. В., Любшина О. В. и др. – Комы на догоспитальном этапе. // Лечащий врач, – 2007 г. – № 5. – стр. 12-15.

Специальность: инфекционист, гастроэнтеролог, пульмонолог .

Общий стаж: 35 лет .

Образование: 1975-1982, 1ММИ, сан-гиг, высшая квалификация, врач-инфекционист .

Научная степень: врач высшей категории, кандидат медицинских наук.