Расстройства половой идентификации. Расстройство половой идентификации у детей

Расстройство половой идентификации представляет собой состояние стойкой идентификации себя с противоположным полом, при котором люди считают, что являются жертвами биологической ошибки и сурово заключены в тело, несовместимое с их субъективным восприятием пола. Людей с крайне выраженными формами расстройства половой самоидентификации называют транссексуалами.

Собственно половая идентификация является субъективным ощущением принадлежности к какому-либо полу, т.е. осознание того, что «Я мужчина» или «Я женщина». Половая идентификация является внутренним ощущением маскулинности или фемининности. Тендерная роль является объективным, внешним проявлением того, что человек является мужчиной, женщиной или двуполым. При этом человек говорит и ведет себя таким образом, чтобы показать окружающим или себе самому то, насколько он является мужчиной или женщиной. У большинства людей половая идентификация и роль совпадают. При расстройстве половой идентификации, однако, наблюдается в определенной степени несовпадение между анатомическим полом и половой идентификацией. Это несовпадение обычно ощущается транссексуалами как сложное, тяжелое, беспокоящее и длительное. Наименование этого состояния «расстройством» связано с часто вызываемым им дистрессом, этот термин не должен истолковываться поверхностно. Цель лечения состоит в том, чтобы помочь пациенту адаптироваться, а не пытаться разубедить его в отношении половой идентификации.

Причина и патофизиология расстройства идентификации и транссексуализма

Хотя биологические факторы, такие, как генетическая составляющая и пренатальный гормональный фон, в основном определяют половую идентичность, но формирование уверенной, непротиворечивой половой идентификации и тендерной роли находится под влиянием социальных факторов, таких как характер эмоциональной связи между родителями и взаимоотношения каждого из родителей с ребенком.

Когда половая принадлежность и воспитание неоднозначны (т.е. в случае наличия гениталий обоих полов или при генетических синдромах, нарушающих внешний вид гениталий, таких как нечувствительность к андрогенам), дети могут быть неуверенными в отношении их половых идентификаций и роли, хотя степень значимости внешних факторов остается противоречивой. Однако, если обозначение пола и воспитание являются однозначными, даже наличие гениталий обоих полов не нарушает половую идентичность ребенка. У транссексуалов проблемы с половой идентификацией обычно появляются в раннем детстве. Однако у большинства детей с трудностями в половой самоидентификации транссексуализм во взрослом возрасте не развивается.

Проблемы половой идентификации у детей обычно начинаются в возрасте около 2 лет. Однако у некоторых людей расстройство половой идентификации не проявляется до подросткового возраста. Дети, испытывающие проблемы с половой идентификацией, часто предпочитают одежду другого пола, настаивают на том, что они другого пола, явно и постоянно желают участвовать в играх и занятиях, свойственных противоположному полу, и имеют негативное отношение к своим половых органам. Например, маленькая девочка может настаивать на том, что у нее вырастет пенис и она станет мальчиком, она может мочиться стоя. Мальчик может мочиться сидя и желать избавиться от пениса и яичек. У большинства детей это расстройство не диагностируется до возраста 6-9 лет - того возраста, когда расстройство уже становится хроническим.

Диагностика расстройства идентификации и транссексуализма

Для постановки диагноза у детей необходимо наличие как идентификации с противоположным полом (желание быть другого пола или убежденность в том, что они принадлежат другому полу), так и ощущения дискомфорта из-за своего пола или существенного несоответствия со своей тендерной ролью. Идентификация с противоположным полом не должна быть желанием получить культуральные преимущества другого пола. Например, мальчик, который говорит, что хочет быть девочкой, чтобы получить особое внимание, оказываемое младшей сестре, вряд ли имеет расстройство половой идентификации. Поведение, связанное с тендерной ролью, приходится на континуум традиционной маскулинности или фемининности, с возрастающим культуральным давлением в отношении людей, не соответствующих традиционной дихотомии на мужчин и женщин. Западная культура более терпима, когда маленькие девочки ведут себя как сорванцы (обычно не считается расстройством половой идентификации), чем к изнеженному, женоподобному поведению у мальчиков. Многие мальчики в ролевых играх играют девочек или матерей, включая примерку одежды матерей или сестер. Как правило, такое поведение является частью нормального развития. Только в крайних случаях такое поведение и ассоциированное с ним желание быть человеком другого пола сохраняется. Большинство мальчиков с расстройством половой идентификации в детстве не имеют этого расстройства во взрослом возрасте, однако многие из них гомосексуальны или бисексуальны.

Диагностика у взрослых фокусируется на определении того, имеется ли выраженный дистресс или явные нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах функционирования. Поведение, свойственное другому полу, такое, как переодевание в одежду противоположного пола, может не требовать никакого лечения, если наблюдается без сопутствующего психологического дистресса или нарушений функционирования либо если у человека имеются физические признаки обоих полов (т.е. врожденная гиперплазия надпочечников, гениталии обоих полов, синдром нечувствительности к андрогенам).

Редко бывают случаи, когда транссексуализм ассоциирован с наличием гениталий обоих полов или генетическими аномалиями (например, синдромы Тернера или Кляйнфельтера). Большинство транссексуалов, которые требуют лечения, являются мужчинами, принимающими женскую половую идентичность и с отвращением относящимися к своим гениталиям и признакам маскулинности. Они ищут помощи в основном не с целью получить психологическую помощь, а с целью получения гормонов и хирургической операции на половых органах, что приблизит их внешний вид к их половой идентичности. Сочетание психотерапии, назначения гормонов и операции по перемене пола часто излечивает пациентов.

Транссексуализм «от мужчины к женщине» часто проявляется впервые в раннем детском возрасте с участия в девчоночьих играх, фантазий о том, чтобы стать женщиной, избегания силовых и соперничающих игр, дистресса при физических изменениях в пубертате, часто с требования в подростковом возрасте феминизирующего соматического лечения. Многие транссексуалы убедительно принимают публичную женскую роль. Некоторые из них получают удовлетворение, после того как приобретут женоподобную внешность и получат документы, в которых указана их принадлежность к женскому полу (например, права на управление транспортным средством), что помогает им работать и жить в обществе как женщина. Другие испытывают проблемы, такие как депрессия и суицидальное поведение. Вероятность более стабильного приспособления может повышаться приемом умеренных доз феминизирующих гормонов (например, этинилэстрадиол 0,1 мг 1 раз в день), электролиза и другого феминизирующего лечения. Многие транссексуалы требуют операции по перемене пола. Решение о хирургической операции часто вызывает существенные социальные проблемы у пациента. В проспективных исследованиях показано, что операции на гениталиях помогают отобранным транссексуалам жить счастливее и более продуктивно, и это справедливо для высоко мотивированных, должным образом диагностированных и лечившихся транссексуалов, которые имели завершенный 1- или 2-летний опыт реальной жизни в роли противоположного пола. До операции пациенты обычно нуждаются в поддержке при позиционировании себя в социуме, включая жестикуляцию и модуляции голоса. Обычно помогает участие в соответствующих группах поддержки, имеющихся в большинстве крупных городов.

Транссексуализм «от женщины к мужчине» все больше рассматривается в медицинской и психиатрической практике как поддающийся лечению. Пациенты вначале требуют проведения мастэктомии, а затем гистерэктомии и овариоэктомии. Андрогенные гормоны (например, эстеризированный тестостерон в дозе 300-400 мг внутримышечно или эквивалентные дозы андрогенов трансдермально или в виде геля), назначаемые постоянно, изменяют голос, вызывают распределение подкожно-жировой клетчатки и мышечную комплекцию по мужскому типу, рост волос на лице и теле. Пациенты могут настаивать на формировании искусственного фаллоса (неофаллоса) из кожи, трансплантированной с предплечья (фаллопластика) или создании микропениса из жировых тканей, взятых с клитора, гипертрофированного под воздействием тестостерона. Оперативное лечение может помочь некоторым пациентам лучше адаптироваться и получать удовлетворение от жизни. Как и транссексуалы «от мужчины к женщине», такие пациенты должны соответствовать критериям Международной ассоциации тендерной дисфории Гарри Бенжамина и жить в мужской тендерной роли не менее 1-го года. Анатомические результаты хирургических операций по созданию неофаллоса обычно менее удовлетворительные, чем операции по созданию влагалища у транссексуалов «от мужчины к женщине». Часто наблюдаются осложнения, особенно при процедурах удлинения уретры в неофаллосе.

Половая дисфория, то есть гендерное расстройство – психическое заболевание, при котором у человека нарушена самоидентификация по половому признаку, то есть, он ощущает себя не в той половой принадлежности, что заложена природой.

Уже в момент соединения яйцеклетки и сперматозоида, то есть оплодотворения, определяется пол будущего ребенка. Далее все происходит под влияние сначала предродовых, а потом послеродовых факторов. Половая идентичность индивида и соответствующая ей роль (поведение), формируется при продуцировании гормонов в утробе матери, а также воспитании по общепринятым нормам согласно тому, какого пола ребенок у них родился. То есть, детей надевают в одежду, соответствующую их полу, покупают игрушки, учат манерам поведения, свойственным либо девочкам, либо мальчикам.

Существует теория: развитие расстройства половой идентичности происходит именно потому, что родители, которые очень хотели, к примеру, девочку, а у них появился мальчик, одевают его в платья, покупают куклы и все время твердят: «ты хорошенький». Подросший представитель мужского пола, несмотря на половые органы, ощущает себя женщиной, хочет наряжаться, вести себя, как они. То есть, человек не принимает свой гендерный статус.

Но также бытует мнение, что сбой происходит еще в пренатальный период, то есть в процессе формирования плода. Некоторые исследования позволяют утверждать, что и психологические травмы могут коренным образом нарушить осознание личностью собственной половой принадлежности. При этом все же точной причины половых отклонений никто назвать не может.

Гендерное отклонение: симптомы

Половая дисфория на уровне переодеваний носит название гендерной некомфортности. Но все это может со временем перерасти в более глубокую форму – транссексуализм. В этом случае человек полностью отвергает свой половой статус и страстно желает поменять пол на тот, в котором он себя чувствует, путем гормональной терапии и хирургической операции.

Не следует путать транссексуализм с гомосексуализмом. Кроме того, такое поведение может быть признаком психической болезни, поэтому при желании смены пола проводятся тщательное исследование пациента.

Симптомы гендерного расстройства таковы:

Нежелание носить одежду своего пола, а только противоположного;

Стремление иметь игрушки и играть в игры, свойственные другому полу;

Желание мочеиспускание производить только так, как это делают представители другого пола;
неприязнь к собственным половым органам, желание их скрыть или избавиться.

Появление признаков половой зрелости становится трагедией.

Нарушенная половая идентичность не позволяет человеку нормально адаптироваться в обществе, мешает в личной жизни, работе, семейных отношениях, приводит к депрессиям, попыткам отвлечься от проблемы с помощью алкогольных напитков, наркотиков. Возможны и суициды.

Транссексуализм считается заболеванием, которое должно лечиться. Для оказания помощи таким пациентам разработан комплексный подход, в котором участвуют врачи-сексологи, психиатры, психоэндокринологи, косметологи, хирурги, психологи.

Лечение и смена пола

Специализированные центры оказывают медико-психологическую помощь по таким направлениям:

Диагностика состояний, предполагающая распознавание и признание нарушения гендерной идентичности;

Назначение гормонозаместительной терапии, при которой женщины принимают препараты мужских половых гормнонов, а мужчины – женских.

В настоящее время существуют методики, помогающие поменять пол, если для этого есть весомые причины и соблюдены следующие правила:

1. Полное осознание несоответствия половой принадлежности в течение нескольких лет.

2. Наблюдение у сексопатолога.

3. Поставлен диагноз «транссексуализм».

4. Жизнь и социальная адаптация в выбранной половой роли некоторое время.

5. Прохождение всех положенных исследований и этапов подготовки к смене пола.

6. Исключена возможность наличия гомосексуализма, шизофрении, поражений головного мозга.

8. «Утрясены» юридические вопросы по смене документов.

После операции пациент проходит реабилитационные мероприятия, психотерапию, продолжает принимать гормоны.

Однако иногда после опыта жизни в другой половой роли транссексуалы передумывают менять пол операционным путем и останавливаются на стадии приема гормональных препаратов. Бывают и случаи, когда человек, получив желаемый пол и пожив в таком образе, не становится счастливым и хочет опять все переделать. Но вернуть себя прежнего, получив обратно потерянные органы, уже невозможно. Поэтому каждому трансгендеру, решившемуся лечь под нож, следует тщательно взвесить преимущества и отрицательные стороны смены пола.

Расстройства половой идентификации у детей (РПИ) – это психосексуальные отклонения детского возраста, характеризующиеся устойчивым и интенсивным непринятием своего пола, сильным желанием изменить его на противоположный. Пациенты постоянно стремятся одеваться и действовать в соответствии со своей психологической гендерной принадлежностью. Ожидают отношения к себе окружающих как к представителю другого пола. Иногда расстройства данной группы перерастают в транссексуализм у взрослых. Диагностика выполняется методом опроса родителей, беседы и наблюдения за поведением ребенка. Лечение основано на поведенческой психотерапии.

МКБ-10

F64.2 Расстройство половой идентификации в детском возрасте

Общие сведения

Половая идентификация – процесс установления соответствия психологического и биологического компонента гендерной принадлежности; осознавание и принятие человеком истинного пола, а также приписываемых социальных ролей (муж, брат, мать), поведения, внешнего вида. В детстве нарушения половой принадлежности проявляются задолго до пубертатного периода, симптомы устойчивы и наблюдаются в течение 1-2 лет. В Международной классификации болезней 10 пересмотра они выделены в отдельную подкатегорию – F64.2 «Расстройство половой идентификации в детском возрасте». Эпидемиологические данные неизвестны, так как не все родители, обнаруживая симптомы, обращаются к врачу. Диагноз в 3 раза чаще выставляется мальчикам.

Причины

Исследования этиологии продолжаются. Установление причин позволяет специалистам определить патогенетические механизмы, составить прогноз, подобрать наиболее эффективное лечение. Развитие расстройств связывают с влиянием двух групп факторов: конституциональных и средовых. К ним относятся:

• Пренатальные гормональные сдвиги. Эндокринный статус женщины во время беременности может повлиять на становление половой идентификации. Чаще всего наблюдается повышенный или пониженный уровень тестостерона, провоцирующий соответственно маскулинность или феминность ребенка.
• Височная эпилепсия. Выявлена положительная связь между частотой транссексуализма и височной формой эпилепсии . При своевременном начале терапии антиконвульсантами удается избежать расстройств идентификации пола.
• Патологии хромосомного пола. РПИ возникают у пациентов с изменением числа или строения половых хромосом. Наиболее распространенным заболеванием является синдром Клайнфельтера , при котором у мужчин развиваются фенотипически женские черты (гинекомастия , удлиненные ноги и руки), определяющие искаженное восприятие половой принадлежности.
• Нарушение детско-родительских отношений. В основе правильной полоролевой идентификации лежит подражание поведенческой модели родителя того же пола. У мальчиков РПИ формируется в результате патологической тесной связи с матерью, фиксации в роли маленького ребенка. У девочек аналогичные искажения происходят при вынужденной необходимости проявлять самостоятельность и агрессивность с ранних лет.
• Отсутствие однополых друзей. Гендерные модели взаимоотношений, социокультурные ожидания усваиваются в процессе общения со сверстниками. РПИ возникают при частом выборе игр противоположной половой принадлежности («казаки-разбойники» или «дочки-матери»), при отсутствии положительного подкрепления правильного поведения взрослыми.

Патогенез

Существует большое количество теорий, объясняющих патогенетическую основу РПИ. В настоящее время исследователи признают, что становлению нарушений половой идентификации способствует сочетанное воздействие сенсорных, биохимических и психологических факторов, среди которых доминирующую роль играет характер обращения родителей на ранних стадиях развития ребенка. Относительно стабильное представление о половой принадлежности формируется у ребенка к 3-5 годам и обычно не меняется на протяжении всей последующей жизни. Но, если, например, девочку растят и воспитывают как мальчика, она будет воспринимать себя мальчиком, даже несмотря на отношение окружающих и развитие вторичных половых признаков (увеличение груди, менструации, округление бедер).

Среди патологических механизмов отношений «родитель-ребенок» выделяют симбиоз, когда близость с родителем ослабляет осознание ребенком собственной идентичности. Еще один вариант – жестокое обращение отца или матери. В таких случаях РПИ возникает как защитный механизм, основанный на фантазиях о том, что смена пола улучшит отношение взрослого («будь я девочкой, они бы меня не били»). На физиологическом уровне зачастую обнаруживается нарушение дифференциации мозговых структур, ответственных за половое поведение.

Классификация

В психологии половая идентичность рассматривается как компонент самосознания, включающий субъективное восприятие себя и поведенческие проявления половой роли на различных этапах психического и сексуального развития. Процесс гендерной идентификации подразделяется на собственно половую идентичность, полоролевую идентичность и сексуальную ориентацию. Согласно этому выделены следующие варианты РПИ:

• Транссексуализм. Гендерная идентичность противоположна биологическому полу, данному с рождения. Дети ведут себя, одеваются соответственно психологическому восприятию.
• Трансвестизм. Проявляется стремлением переодеваться в одежду представителей иного пола для получения чувственного удовольствия. Сохраняется восприятие своего анатомического пола.
• «Симптоматические» РПИ. Эта группа расстройств развивается на фоне психических и психоневрологических заболеваний. Наиболее часто нарушения идентификации пола диагностируются у больных с шизофренией , ядерными расстройствами личности, органическими поражениями ЦНС.

Симптомы РПИ у детей

Мальчики с РПИ, начиная с дошкольного возраста, больше увлечены играми для девочек и по возможности переодеваются в женскую одежду, используют бижутерию и аксессуары. Они проводят много времени в девчоночьих компаниях – прыгают в скакалку, «классы» и «резиночки», принимают роли мам, дочек, принцесс, ведьм. Увлекаются приготовлением пищи, заботой о домашних питомцах, поддержанием порядка в комнате. Интересуются видами женских причесок, учатся плести косы куклам и подружкам. Когда существует возможность выбора партнера для игр, предпочитают девочек. В период обучения ребенка в младшей школе нарастает презрение, и возникают гонения со стороны окружающих. Острокизм достигает своего пика в средних классах. Мальчики подвергаются унизительным насмешкам, вербальной и физической агрессии от сверстников мужского пола. Открытое женское поведение постепенно уменьшается в позднем подростничестве, но в юношеском возрасте и позже в 30-60% формируется гомосексуальная ориентация.

В клинической практике РПИ девочек диагностируются реже. Основной симптом – мальчиковое поведение. Определяется повышенный интерес к соревновательным видам спорта, дракам, спорам, играм, требующим приложения физической силы. Классический образ – девочка-сорванец. Она отвергает кукол, платья, ролевые игры, требующие исполнения женских функций – ухода за детьми, приготовления пищи, обустройства дома. Лучшими друзьями становятся мальчики, а хорошо развитые физические навыки позволяют конкурировать с ними в скорости, ловкости, силе и смелости. Девочки практически не подвергаются осуждениям и гонениям окружающих. Однако в подростничестве и юности возможны пренебрежительные и унизительные замечания от сверстниц, ценящих женственность. Большинство пациенток в молодости отказываются от демонстрации маскулинности, лишь у некоторых сохраняется транссексуализм.

Осложнения

Дети с расстройствами половой идентификации нуждаются в психологической поддержке. Ее отсутствие приводит к состоянию острой дезадаптации и эмоционально-поведенческим нарушениям. Пациенты переживают постоянные конфликты с родственниками, не находят понимания среди сверстников, подвергаются унижениям и травле (моббингу). Оставаясь в одиночестве, переживают стыд, отчаяние, впадают в депрессию . В ситуации жесткой критики и давления подростки нередко решают, что суицид – единственный способ разрешения проблем. В поиске принятия и любви они могут стать жертвами сексуальной эксплуатации. Тяжелые проявления РПИ включают отвержение анатомических структур пола. Девочки утягивают грудь плотной тканью, отказываются от еды, чтобы избежать округления фигуры, самостоятельно принимают препараты, предотвращающие менструацию. Мальчики совершают акты самоповреждения, стремясь избавиться от полового члена и яичек.

Диагностика

Обследованием детей с подозрением на расстройства гендерной идентификации занимается врач-психиатр . Специальных методик не разработано, диагноз выставляется на основе клинических данных, полученных в ходе наблюдения, беседы с родителями, ребенком. Ключевой диагностический критерий – постоянное желание быть представителем пола, противоположного биологическому. Этот симптом проявляется специфическим поведением и внешним видом.

Обычно расстройства дебютируют в дошкольном возрасте, реже ‒ в раннем детстве и младших классах. Обязательное условие в том, чтобы манифестация произошла до начала полового созревания. Характерная особенность детей – отрицание переживаний по поводу своего биологического пола. Негативные эмоции связаны с нарушением социальной адаптации. Дифференциальная диагностика включает различение РПИ с эгодистонической ориентацией по полу, расстройством формирования сексуальности, расстройством психосексуального развития.

Лечение РПИ у детей

При определении тактики терапии специалист выясняет, насколько сам ребенок или подросток мотивирован к формированию гендерной идентичности, которая соответствует истинному полу. Если пациент высказывает желание оставаться таким, какой он есть, психотерапевтическая помощь ограничивается рекомендациями по коррекции поведения и консультациями, помогающими понять заболевания и спрогнозировать будущее. В полную схему лечения включены:

• Когнитивно-бихевиоральная психотерапия. Поведенческий компонент терапии направлен на модификацию соответствующего противоположному полу поведения с целью сделать его приемлемым для социального окружения и уменьшить дезадаптацию. Если ребенок согласен на изменение своего восприятия, проводится работа с образом тела, формируется позитивная связь с истинным биологическим полом. Когнитивный компонент психотерапии ориентирован на осознание эмоциональных переживаний и обучение управлению ими, на составление личного жизненного плана, обсуждение сексуальных предпочтений.
• Семейное консультирование. Психолог дает родителям информацию о природе заболевания, развивает в них принятие позиции ребенка, поясняет, с чем может быть связано отсутствие терапевтической мотивации, рассказывает о возможном развитии истинного транссексуализма, проведении гормональной терапии и операции по смене пола после достижения 18-22 лет. Совместные беседы в рамках семейного консультирования нацелены на выработку коммуникативного навыка – умения говорить и договариваться, не используя упреки и осуждения.
• Семейный психоанализ. Психодинамическая терапия (психоанализ) позволяет переработать незавершенные психические конфликты и проблемы в семейных отношениях, спровоцировавшие РПИ. На сеансах психотерапевт обсуждает методы воспитания, чувства родителей к ребенку и его половой принадлежности, цели и желания родителей, желанность или неожиданность беременности. Откровенная беседа с маленьким пациентом выявляет его страхи, тревоги, подавленные желания.

Прогноз и профилактика

Исход расстройства существенно благоприятнее в тех случаях, когда у пациента имеется мотивация к достижению идентичности, соответствующей анатомическому полу – снижается вероятность вторичных психических нарушений, улучшается адаптация в семье и школе, развивается принятие себя. Профилактика РПИ сводится к правильному половому воспитанию детей. Необходимо исключить гиперопеку и гиперконтроль, родителям одного с ребенком пола следует демонстрировать любовь и уважение к своему телу, своей социальной роли, бытовым обязанностям; родителям противоположного пола – подчеркивать разницу между собой и ребенком (девочке: «давай я сумку понесу, я – мужчина», мальчику – «сынок, помоги мне с сумками, ты же сильный»).

423 Глава 29. Расстройства влечений

доказывает социальную значимость этих расстройств и, в частности, в судебно-психиатрическом аспекте.
Расстройство половой идентификации встречается редко. По известным данным, один случай приходится на 30 000 лиц мужского пола и на 10 000 женщин. Приведенные данные могут и не соответствовать объективной картине, так как исходят от медицинских учреждений, куда обращались больные с целью изменения пола. В то же время это могло быть связано с закрытостью данной тематики в течение многих лет. В иностранной научной литературе имеются публикации на эту тему (Н. Веnjiamin, 1966; Т. А. Walker, 1976; М. М. Fisk, 1973 и др.), однако эта проблема связана тесно с проблемой парафилий (А. А. Ткаченко, 1992; Б. В. Шостакович, 1992, 1993, 1994; Б. М. Коган, 1994; О. А. Потапов, 1994 и др.).
Попытки классификации и созданий патогенеза этих расстройств единичны, остается также неясной взаимосвязь между парафилиями как расстройствами сексуального предпочтения и расстройствами половой идентичности.
3. Старович (1995), описывая «комплекс нарушений идентификации с полом», считает, что такие виды -парафильного поведения, как педофилия, эксгибиционизм и фетишизм при расстройстве половой идентификации являются всего лишь одним из симптомов и носят защитный характер.
Полагается, что половая идентичность определяется психосоциальными воздействиями. Главным фактором в формировании восприятия собственного пола являются особенности личности родителей, их отношения между собой и с ребенком. Важным становится усвоение половых ролей среди сверстников. Недостаточное подкрепление соответствующего поведения может способствовать нечеткости полового самосознания у ребенка.
3. Фрейд полагал, что в основе половой идентификации лежит чрезмерное отождествление ребенка со своим родителем противоположного пола.
Половая идентичность формируется примерно к трем годам и является чрезвычайно устойчивой.
Среди расстройств половой идентификации наиболее значимы транссексуализм и трансвестизм.
Транссексуализм. Клинические проявления транссексуализма - это дискомфорт от принадлежности к своему полу и стремление изменить пол. Больные надевают одежду и ведут себя как лица противоположного пола. Восприятие собственных генеталий производит на них раздражающее и отталкивающее отноше-

424 Раздел III. Отдельные формы психических заболеваний

ние, приводит к желанию хирургической коррекции их, иногда лица мужского пола прибегают к кастрации. Половое поведение этих больных характеризуется асексуальностью. Больные гомосексуальной группы обычно не считают себя гомосексуала-ми, исходя из убежденности в принадлежности к противоположному полу. Асексуальное поведение обычно является защитой от неприемлемых для больных гомосексуальных побуждений. Отмечается высокая коморбидность с другими расстройствами личности и злоупотреблением психоактивными средствами.
Диагноз ставится на основании комплекса клинических симптомов: желании обрести принадлежность к противоположному полу в сочетании со стремлением соответствующего хирургического и терапевтического лечения, которое сохраняется не менее двух лет.
Дифференциальный диагноз необходимо проводить с бредовыми расстройствами, для которых отсутствует постоянное сохранение своей биологической половой принадлежности.
Наиболее целесообразна психотерапевтическая помощь, однако в настоящее время отсутствуют эффективные психотерапевтические методы, помогающие большинству этих больных.
Хирургическая секстрансформадия может применяться только в случаях длительного проживания в роли другого пола (несколько лет) и абсолютного исключения бредовых мотивов этого стремления.
Трансвестизм с сохранением обеих половых ролей. Эта разновидность трансвестизма является неядерной группой транссексуалов, не озабоченных вопросами анатомического изменения своего пола и не стремящихся избавиться от первичных и вторичных половых признаков. Их иногда называют вторичными транссексуалами. Разные степени выраженности расстройства отражаются в частоте ношения одежды другого пола, наличии признаков внешности и манеры поведения. Вне переодевания эти лица обычно по внешнему виду соответствуют своему биологическому полу.
Использование внешних признаков другого пола отражает внутреннюю неудовлетворенность своим биологическим полом, а не стремление добиваться сексуального возбуждения.
Диагноз ставится исходя из факта ношения одежды другого пола с целью ощущать временно свою принадлежность к нему, отсутствия мотива сексуального возбуждения для переодевания и отсутствия стремления изменить свой пол.

425 Глава 29. Расстройства влечений

Еще по теме Расстройство половой идентификации:

1. РАССТРОЙСТВА ПРИВЫЧЕК И ВЛЕЧЕНИЙ. РАССТРОЙСТВА ПОЛОВОЙ ИДЕНТИФИКАЦИИ И СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ
2. 4.3. Научные основы и структура криминалистической идентификации. Стадии идентификации
3. 40. Преступления против половой неприкосновенности и половой свободы личности. Правовой анализ изнасилования.
4. §1. Уголовно-правовая характеристика и классификация преступлений против половой неприкосновенности и половой свободы личности

В МКБ-10 (F 64.2) говорится о том, что это расстройство часто проявляется в раннем детском возрасте (всегда задолго до наступления пубертатного периода). Оно характеризуется устойчивой и резко выраженной неудовлетворенностью ребенка своей половой принадлежностью и сильным желанием принадлежать (или убежденностью в принадлежности) к другому полу.

Имеется стойкое стремление к нарядам и , свойственным противоположному полу, или отвергание своего собственного пола. Не отмечается желания изменить пол, как при транссексуализме. После достижения пубертатного возраста этот диагноз не может быть установлен.

Этиология расстройства не выяснена. Обсуждается роль нескольких факторов, которые важны также и для терапии (Green). Наряду с конституциональными факторами особое значение, по-видимому, имеют специфические воспитательные установки родителей, способствующие развитию особенностей, свойственных противоположному полу. Кроме того, для мальчиков существенны тесная связь с матерью и фиксация в роли маленького ребенка, а также помехи для развития специфической полоролевой активности, такой, как агрессивные игры у мальчиков.
Отсутствие партнеров для идентификации - представителей своего пола (друзей, подруг) тоже может играть определенную роль.

Психотерапия нарушения половой идентичности в детском и преподростковом возрасте

При определении показаний для лечения следует выяснить, есть ли у подростка желание выработать половую идентичность, соответствующую его полу, так как иначе в проведении терапии нет смысла. Если в этом плане нет мотивации для лечения, терапия в собственном смысле неосуществима; тогда нужно ограничиться консультированием, которое обеспечит подростку понимание вида и природы имеющегося расстройства.

Дальнейшими мероприятиями должны быть проработка личной жизненной перспективы, выявление сексуальных желаний и фантазий, а также помощь в адаптации в группе сверстников. Часто отмечаются бедность контактов, замкнутость, депрессивные расстройства или иные невротические проявления.

В то же время другим фокусом терапии являются родители; они тоже должны получить представление о природе расстройства и научиться принимать отсутствие терапевтической мотивации у подростка. Это достигается лучше всего в совместных беседах с родителями и подростками, в которых могут обсуждаться все волнующие обе стороны вопросы. Часть подобных случаев переходит в истинный транссесксуализм, и тогда регулярно поднимается вопрос об оперативном изменении пола.

В тех случаях, когда имеется мотивация к достижению сексуальной идентичности, соответствующей анатомическому полу, прогноз существенно благоприятнее, а частота вторичных психических нарушений значительно меньше, чем при развитии истинного транссексуализма (Remschmidt).