Сахарный диабет 2 типа без ожирения патогенез. Механизмы возникновения и развития сахарного диабета. Лечение сахароснижающими препаратами

Т ермином “сахарный диабет” обозначаются метаболические нарушения различной этиологии, характеризующиеся развитием хронической гипергликемии, сопровождающиеся изменениями углеводного, жирового и белкового обмена, что является результатом дефекта секреции и действия инсулина. Сахарный диабет приводит к поражению, дисфункции и развитию недостаточности различных органов и систем, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов .

Сахарный диабет 2 типа - наиболее широко распространенная форма заболевания, которая характеризуется нарушением действия инсулина (инсулинорезистентность) и секреции инсулина. Сахарный диабет 2 типа может развиться в любом возрасте, но чаще после 40 лет. Начало постепенное, часто на фоне избыточной массы тела. Симптомы диабета отсутствуют или выражены слабо. Это может объясняться медленным прогрессированием заболевания и вследствие этого адаптацией пациентов к длительно существующей гипергликемии. Определяется достаточный уровень С-пептида, аутоантитела к b-клеткам, продуцирующим инсулин, отсутствуют. Морфологически в дебюте сахарного диабета 2 типа выявляются нормальные размеры поджелудочной железы, может отмечаться гипертрофия b-клеток. b-клетки содержат большое количество секреторных гранул. В отличие от этого сахарный диабет I типа является аутоиммунным заболеванием, когда имеется абсолютный дефицит инсулина в результате деструкции b-клеток.

Рис.1. Патогенез сахарного диабета 2 типа

Согласно современным представлениям, в патогенезе сахарного диабета 2 типа ключевую роль играет нарушение секреции инсулина b-клетками . Выявляются признаки нарушения периферической утилизации глюкозы. Схематично патогенез сахарного диабета 2 типа представлен на рис. 1.

Нарушение синтеза инсулина может проявляться нарушением последовательности аминокислот в молекуле инсулина и превращения проинсулина в инсулин. В обоих случаях производимый гормон будет иметь низкую биологическую активность, что приведет к развитию гипергликемии. Секреция инсулина может нарушаться вследствие патологии развития b-клеток при неадекватном внутриутробном и постнатальном питании, при длительно существующей глюкозотоксичности, которая поддерживает секреторные дефекты секреции инсулина, а также в результате генетических дефектов в механизме секреции.

Периферическая инсулинорезистентность проявляется нарушением поглощения глюкозы периферическими тканями, прежде всего - тканями печени, мышечной и жировой тканью. Наиболее важное значение в ее развитии имеют дефекты инсулиновых рецепторов (уменьшение количества и аффинности или сродства к инсулину) и патология транспортеров глюкозы.

Количество инсулиновых рецепторов снижено при ожирении, сахарном диабете 2 типа, акромегалии, болезни Иценко-Кушинга, терапии глюкокортикоидами, приеме противозачаточных препаратов.

Для проникновения глюкозы в клетку необходимым условием является нормальное функционирование системы транспортеров глюкозы. На рис. 2 представлен транспорт глюкозы в адипоците под действием инсулина. Инсулин связывается с a-субъединицей рецептора на клеточной мембране, что приводит к автофосфорилированию b-субъединицы. В результате передачи импульса внутри клетки активируется система киназ и происходит транслокация транспортера глюкозы GLUT-4 в клеточную мембрану. Это обеспечивает проникновение глюкозы внутрь клетки. Глюкоза движется по градиенту концентрации путем диффузии, что не требует дополнительной энергии. В почках поступление глюкозы происходит против градиента концентрации и требует энергии. В настоящее время известно 8 транспортеров глюкозы. Основные изоформы семейства представлены в таблице 1.

Рис. 2. Действие инсулина на транспорт глюкозы в адипоците

В последние годы появилось достаточно экспериментальных и клинических данных, свидетельствующих о том, что как дефекты секреции инсулина, так и развитие периферической инсулинорезистентности в значительной мере обусловлены нарушениями генетического контроля. Эти данные обобщены в таблице 2.

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Важнейшими целями в лечении сахарного диабета являются: ликвидация симптомов, оптимальный метаболический контроль, предотвращение острых и хронических осложнений, достижение возможно более высокого качества жизни и доступность для пациентов.

Поставленные цели достигаются с помощью основных принципов лечения, имеющих первостепенное значение для больных сахарным диабетом обоих типов: диабетическая диета, дозированная физическая нагрузка, обучение и самоконтроль.

Если при диабете 2 типа монотерапия диетой оказывается неэффективной, требуется назначение пероральных сахаропонижающих препаратов. При сахарном диабете 1 типа всегда назначается инсулин.

Диетотерапия при сахарном диабете 2 типа должна отвечать следующим требованиям: исключение рафинированных углеводов (сахар, мед, варенье и т.д.); низкое потребление насыщенных жиров, причем общее содержание жира не должно превышать 30-35% суточной энергетической потребности; углеводы должны обеспечивать 50-60%, белки - не более 15% калорийности суточного рациона; рекомендуется преимущественное потребление сложных углеводов и продуктов, богатых растворимыми волокнами; для составления меню пользуются специальными таблицами, в которых все продукты питания разделены на группы: продукты, которые можно не ограничивать, продукты, которые необходимо учитывать, и продукты, которые следует исключить; приемы пищи желательно распределить равномерно в течение дня; допустимо использование бескалорийных сахарозаменителей; если нет противопоказаний, рекомендуется не ограничивать потребление жидкости; необходимо ограничить или исключить прием алкоголя.

Очень актуальным остается вопрос о критериях компенсации при сахарном диабете 2 типа. Согласно рекомендациям Европейской группы по политике в области диабета , риск осложнений оценивается, как показано в таблице 3.

Помимо состояния углеводного обмена, необходимо также учитывать степень нарушения липидного обмена и уровень артериального давления, поскольку после гипергликемии эти факторы являются главными в развитии сердечно-сосудистых осложнений сахарного диабета.

Таблетированные сахаропонижающие препараты

Лечение сахарного диабета 2 типа всегда начинают с назначения диеты и дозированной физической нагрузки. Следует также объяснить больному необходимость самоконтроля и обучить проведению его в домашних условиях с помощью тест-полосок (определение уровня глюкозы в крови и моче). В тех случаях, когда это оказывается неэффективным, назначают таблетированные сахаропони жающие препараты. Используют три группы препаратов: ингибиторы a-глюкозидаз, сульфониламиды и бигуаниды.

Ингибиторы a-глюкозидаз (акарбоза) снижают абсорбцию глюкозы в кишечнике и бывают эффективны на ранних этапах заболевания.

Чаще используются производные сульфонилмочевины , которые разделяют на препараты 1-й и 2-й генерации. Препараты 1-й генерации менее эффективны и в настоящее время в нашей стране не используются. Препараты 2-го поколения - это активные секретогены, их сахаропонижающий эффект проявляется при суточной дозе в 50-100 раз меньшей, чем у препаратов 1-й генерации. Наиболее употребимыми в настоящее время являются гликлазид, глибенкламид, глипизид, гликвидон .

Производные сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина b-клетками поджелудочной железы. Вначале происходит связывание препарата с рецепторами на поверхности b-клетки, тесно ассоциированными с АТФ-зависимыми К+-каналами. Затем происходит закрытие этих каналов и деполимеризация мембраны. Открытие вслед за этим кальциевых каналов обеспечивает поступление ионов кальция внутрь b-клетки и стимуляцию секреции инсулина. При этом следует учитывать, что при назначении целого ряда препаратов может отмечаться как усиление, так и ослабление действия производных сульфонилмочевины. Препаратами, снижающими их действие , являются: тиазидные диуретики, b-блокаторы, кортикостероиды, индометацин, изониазид, никотиновая кислота, антагонисты кальция.

Потенцируют действие этих препаратов : салицилаты, сульфаниламиды, пиразолоновые производные, клофибрат, ингибиторы моноаминоксидазы, антикоагулянты, алкоголь.

Лечение производными сульфонилмочевины противопоказано при : сахарном диабете 1 типа или вторичном (панкреатическом) сахарном диабете, беременности и лактации (из-за тератогенного действия), хирургических вмешательствах (большие операции), тяжелых инфекциях, травмах, аллергии на препараты сульфонилмочевины или сходные с ними препараты в анамнезе, наличии риска тяжелых гипогликемий.

Группа таблетированных сахаропонижающих препаратов - бигуанидов в настоящее время представлена метформином . В отличие от указанных выше лекарственных средств бигуаниды не усиливают секрецию инсулина. Сахаропонижающее действие бигуанидов проявляется лишь в том случае, если в крови имеется достаточное количество инсулина. Бигуаниды усиливают его действие на периферические ткани, уменьшая инсулинорезистентность. Бигуаниды повышают захват глюкозы мышцами и жировой тканью путем усиления связывания инсулина с рецепторами и повышения активности GLUT-4. Они снижают продукцию глюкозы печенью, всасывание глюкозы в кишечнике, усиливают ее утилизацию, снижают аппетит. Их назначение противопоказано при: нарушениях функции почек, гипоксических состояниях любой этиологии (сердечно-сосудистая недостаточность, заболевания легких, анемия, инфекционные заболевания), острых осложнениях сахарного диабета, злоупотреблении алкоголем, лактатацидозе в анамнезе.

Инсулинотерапия

У пациентов с длительным течением заболевания часто развивается вторичная резистентность к пероральным сахаропонижающим препаратам. В дебюте сахарного диабета 2 типа инсулин требуется 2-3% больных, а через 10-15 лет от начала заболевания у половины пациентов предшествующее лечение становится неэффективным и появляются показания к инсулинотерапии. В среднем 10-15% больных сахарным диабетом 2 типа переходят ежегодно на лечение инсулином.

Показаниями для назначения инсулина при сахарном диабете 2 типа являются: временное повышение потребности в инсулине, резкое снижение инсулиновой секреции, случаи, когда гипергликемия не отвечает на другие формы терапии. Инсулинотерапия при сахарном диабете 2 типа может быть временной и пожизненной. Временная инсулинотерапия показана при: стрессе, остром заболевании, необходимости хирургического вмешательства, острых инфекциях, инсульте, инфаркте миокарда, беременности и лактации. Пожизненная инсулинотерапия назначается при сахарном диабете с поздним аутоиммунным началом и вторичной резистентности к таблетированным сахаропонижающим препаратам.

Вторичная резистентность к таблетированным препаратам является следствием снижения массы b-клеток и/или увеличении инсулинорезистентности. Побочными эффектами инсулинотерапии при сахарном диабете 2 типа является: прибавка массы тела, частое чувство голода, задержка жидкости и натрия, риск гипогликемий. При этом могут использоваться разные режимы инсулинотерапии: инсулин пролонгированного действия перед сном в сочетании с диетотерапией или дневным приемом таблетированных препаратов; двухкратное введение инсулина короткого и пролонгированного действия перед завтраком и ужином; комбинированная терапия таблетированными препаратами и инсулином; интенсивная инсулинотерапия в базис-болюсном режиме для лиц более молодого возраста.

Интенсивная инсулинотерапия подразумевает введение инсулина пролонгированного действия дважды в день (обычно перед завтраком и перед сном) и инсулина короткого действия перед каждым приемом пищи. Для поддержания компенсации заболевания на уровне нормогликемии и глюкозурии необходимо обучение и самоконтроль больного.

Для облегчения выполнения инъекций используют полуавтоматические инъекторы - шприцы-ручки, в которых используются термостабильные инсулины. Имеются готовые смеси инсулина, в которых инсулины короткого и пролонгированного действия смешаны в фабричных условиях, что удобно для пациентов и снижает процент ошибки при смешивании инсулинов самим больным.

Самым сложным остается вопрос о том, когда начинать лечение инсулином при сахарном диабете 2 типа. Его следует решать индивидуально в каждом конкретном случае, анализируя показания, противопоказания, цели терапии. Достижение и поддержание стойкой компенсации заболевания является главным условием профилактики и своевременного лечения хронических осложнений сахарного диабета.

Помимо традиционных препаратов в последние годы в клиническую практику внедряется все больше новых эффективных препаратов, многие из которых обладают уникальными свойствами. Так, используются новые препараты - производные сульфонилмочевины суточного действия - глимепирид и глипизид , которые можно принимать 1 раз в сутки. Предложен и препарат короткого действия, восстанавливающий секрецию инсулина после приема пищи, - репаглинид . Изучаются препараты, воздействующие на периферическую инсулинрезистентность (группа глитазонов).

Развитие диабетологии позволяет обеспечить высокий метаболический контроль больных сахарным диабетом 2 типа, т.к. в арсенале врача имеются современные таблетированные препараты и препараты инсулина, средства их введения, средства самоконтроля, системы обучения пациентов. Все это в клинической практике дает возможность обеспечить высокое качество жизни больного и отдалить развитие хронических осложнений заболевания.

И.Ю.Демидова

Сахарный диабет 2 типа представляет собой гетерогенное заболевание, для успешной терапии которого обязательным условием является воздействие на все звенья его патогенеза. В настоящее время известно, что в патогенезе СД 2 важную роль играют наследственная предрасположенность, образ жизни и питания, ведущие к ожирению, ИР, нарушение секреции инсулина и повы­шенная продукция глюкозы печенью.

Частота семейных случаев СД 2 в различных этнических группах колеблется от 30 до 50%. Конкордантность по СД 2 у монозиготных близнецов приближается к 100%. Моно­генный характер развития СД доказан только для его редких форм, таких как MODY-диабет (maturity-onset diabetes of young), СД, связан­ный с дефектом глюкокиназы, СД с инсулинорезистентностью, как результат дефекта ин­сулина или а-субъединицы его рецептора, СД, сочетающийся с глухотой вследствие дефекта митохондрий, или другими генетическими синдромами. Для «классического» СД 2 к настоящему времени принята концепция полигенного наследования.

Малоподвижный образ жизни и перееда­ние приводят к развитию ожирения, усугубляют имеющуюся ИР и способствуют реализации генетических дефектов, непо­средственно ответственных за развитие СД 2.

Ожирение, особенно висцеральное (центральное, андроидное, абдоминальное), играет важную роль как в патогенезе ИР и связанных с ней метаболических расстройств, так и СД 2. Так, в отличие от клеток подкожной жировой клетчатки, вис­церальные адипоциты характеризуются сниженной чувстви­тельностью к антилиполитическому действию инсулина и по­вышенной чувствительностью к липолитическому действию катехоламинов. Данное обстоятельство приводит к активиза­ции липолиза висцерального жира и поступлению большого количества СЖК в портальную циркуляцию, а затем - в сис­темный кровоток. В противоположность этому, подкожная жи­ровая клетчатка более чувствительна к ингибирующему дейст­вию инсулина, что способствует реэстерификации СЖК до ТГ. ИР скелетных мышц и преимущественная утилизация ими в состоянии покоя СЖК препятствуют утилизации глюкозы ми-оцитами, что приводит к гипергликемии и компенсаторной ги-перинсулинемии. Кроме того, СЖК препятствуют связыванию инсулина с гепатоцитами, что усугубляет ИР на уровне печени и подавляет ингибирующий эффект гормона на печеночный глюконеогенез (ГНГ). Последнее обстоятельство обуславлива­ет постоянную повышенную продукцию глюкозы печенью. Формируется порочный круг: увеличение концентрации СЖК ведет к еще большей ИР на уровне жировой, мышечной и пе­ченочной ткани, гиперинсулинемии, активации липолиза и еще большему нарастанию концентрации СЖК.

Гиподинамия также усугубляет имеющуюся ИР. Транслока­ция транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной ткани в со­стоянии покоя резко снижена. Мышечные сокращения на фо­не физической нагрузки увеличивают транспорт глюкозы в ми-оциты за счет усиления транслокации ГЛЮТ-4 к клеточной мембране.

Инсулинорезистентность, обязательно имеющая место при СД 2, представляет собой состояние, характеризующееся недо­статочным биологическим ответом клеток на инсулин при его достаточной концентрации в крови. Феномен ИР был описан в конце 30-х гг. Himsworth и Кеrr.

Изучение генетических дефектов, обуславливающих развитие ИР, показало, что в подавляющем большинстве случаев она не связана с нарушением функционирования рецепторов инсулина. Так, у здорового человека для полноценной утилизации глюкозы инсулинзависимыми тканями задействовано не более 10-15% цитоплазматического пула рецепторов. Мутации генов инсулина и инсулинового рецептора встречаются крайне редко.

На рис. 1 показано поступление глюкозы через клеточную мембрану в инсулинзависимых тканях в норме и при инсулинорезистентности.

В настоящее время ИР связывают с нарушением действия инсулина на пострецепторном (внутриклеточном) уровне в ре­зультате возникновения следующих молекулярных дефектов:

— нарушения соотношения «12+» и «12-» изоформ рецептора инсулина с преобладанием низкоаффинной «12+»-изоформы;

— увеличение экспрессии Ras-подобного белка (Ras-like protein associated with diabetes - RAD) в мышечной ткани, кото­рое положительно коррелировало с наличием ожирения;

— мутации гена субстрата инсулинового рецептора СИР-1;

— избыточная продукция фактора некроза опухоли (ФНО) в жировой ткани;

— значительное снижение мембранной концентрации спе­цифических транспортеров глюкозы ГЛЮТ-4 в мышечной тка­ни, выявлявшегося у больных СД 2;

— снижение активности гликогенсинтетазы.

Одним из важнейших последствий ИР являются дислипопротеинемия, гиперинсулинемия, AT и гипергликемия. В насто­ящее время установлено, что гипергликемия играет очень важ­ную роль в нарушении секреции инсулина и развитии с течени­ем времени его относительного дефицита. Компенсаторные воз­можностиb-клеток у лиц с ИР нередко ограничены в связи с ге­нетическим дефектом глюкокиназы и/или транспортера глюко­зы ГЛЮТ-2, ответственных за секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой. На рис. 2 схематически представлена се­креция инсулина при стимуляции глюкозой и аргинином.

Секреция инсулина у больных СД 2 обычно нарушена: сни­жена 1-я фаза секреторного ответа на внутривенную нагрузку глюкозой, отсрочен и снижен секреторный ответ на прием смешанной пищи, повышена концентрация проинсулина и продуктов его метаболизма, нарушена ритмика колебаний сек­реции инсулина. Однако не совсем ясно, являются ли эти из­менения следствием первичного (генетического) дефекта b-клеток, или же они развиваются вторично вследствие феноме­на глюкозотоксичности, липотоксичности (воздействие повы­шенной концентрации СЖК) или в силу каких-либо других причин. Исследования секреции инсулина у лиц с мягким НТГ показали, что на этой стадии, еще до повышения гликемии на­тощак и при нормальном уровне гликированного гемоглобина, ритм колебаний секреции инсулина уже нарушен. Это проявляется снижением способности /3-клеток отвечать волнообразными пиками секреции инсулина на волнообразные колеба­ния уровня глюкозы в течение суток. Кроме того, в ответ на одинаковую нагрузку глюкозой у лиц с ожирением, ИР и нормальной толерантностью к глюкозе секретируется больше инсулина, чем у лиц с нормальной массой тела и без ИР. Значит, у лиц с НТГ секреция инсулина уже недостаточна. Почему же происходит это снижение секреции инсулина?

Возможно, что на раннем этапе нарушения толерантности к глюкозе в

измене­нии секреции инсулина ведущую роль играет повышение кон­центрации

СЖК, которое приводит к ингибированию глико-лиза путем угнетения

пируватдегидрогеназы. Снижение интен­сивности гликолиза b-клетках ведет

к уменьшению образова­ния АТФ, являющегося важнейшим стимулятором

секреции инсулина. Роль феномена глюкозотоксичности в развитии

на­рушения секреции инсулина у лиц с НТГ исключается, по­скольку

гипергликемии еще нет,

Под глюкозотоксичностью понимают биомолекулярные процессы, обуславливающие повреждающее действие длительно существующего избыточного содержания глюкозы в крови на секрецию инсулина и чувствительность тканей к инсулину, что замыкает порочный круг в патогенезе СД 2. Из этого следу­ет, что гипергликемия является не только основным симпто­мом СД, но и ведущим фактором его прогрессирования вслед­ствие существования феномена глюкозотоксичности.

При длительной гипергликемии наблюдаются ослабление секреции инсулина в ответ на нагрузку глюкозой, в то время, как секреторный ответ на стимуляцию аргинином длительное время наоборот остается усиленным. Все перечисленные нару­шения секреции инсулина устраняются при поддержании нор­мального уровня глюкозы крови, что доказывает важную роль феномена глюкозотоксичности в патогенезе нарушения секре­ции инсулина при СД 2.

Кроме воздействия на секрецию инсулина, глюкозотоксичность способствует снижению чувствительности периферических тканей к инсулину, поэтому достижение и поддержание нормогликемии будет в некоторой степени увеличивать чувствительность периферических тканей к инсулину.

Таким образом очевидно, что гипергликемия является не только маркером, но и важным патогенетическим звеном СД 2, нарушающим секрецию инсулина b-клетками и утилизацию глюкозы тканями, что диктует необходимость стремиться к до­стижению нормогликемии у больных СД 2.

Ранним симптомом начинающегося СД 2 является гипергликемия натощак, обусловленная повышенной продукцией глюкозы печенью. Выраженность дефекта секреции инсулина в ночные часы прямо коррелирует со степенью гипергликемии натощак. Считается, что ИР гепатоцитов не является первич­ным дефектом, а возникает вторично под влиянием гормо­нальных и метаболических нарушений, в частности — повыше­ния секреции глюкагона. b-клетки при длительной хроничес­кой гипергликемии утрачивают способность реагировать на дальнейшее повышение гликемии снижением продукции глю­кагона. В результате возрастает печеночный глюконеогенез (ГНГ) и гликогенолиз, что является одной из причин относи­тельного дефицита инсулина в портальной циркуляции.

Дополнительным фактором, обуславливающим развитие ИР на уровне печени, является ингибирующее действие СЖК на захват и интернализацию инсулина гепатоцитами. Избыточ­ный приток**СЖК в печень резко стимулирует ГНГ за счет уве­личения продукции ацетил-СоА в цикле Кребса. Кроме того, ацетил-СоА снижает активность пируватдегидрогеназы, что ведет к избыточному образованию лактата в цикле Кори — од­ного из главных субстратов для ГНГ. Кроме перечисленного выше, СЖК подавляют активность гликогенсинтазы.

Таким образом, суммируя все выше изложенное, патогенез СД 2 в настоящее время можно представить в виде следующей схемы (рис. 3).

Определенную роль в патогенезе СД 2 в последние годы от­водят амилину и

Роль амилина в патогенезе СД 2 была доказана в последние 10-15 лет. Амилин (островковый амилоидный полипептид) локализуется в секреторных гранулах/3-клеток и в норме секрети-руется совместно с инсулином в молярном соотношении при­мерно 1:100. Его содержание повышено у лиц с**ИР, НТГ и АГ При СД 2 он откладывается в виде амилоида в островках Лан-герганса. Амилин участвует в регуляции углеводного обмена, модулируя скорость абсорбции глюкозы из кишечника, и ингибируя секрецию инсулина в ответ на стимуляцию глюкозой.

Роль лептина в нарушении жирового обмена и развитии СД 2 вызывает пристальное внимание в течение последнего десятилетия. Лептин — полипептид, синтезируемый адипоцитами белой жировой ткани, оказывает действие на вентро-латеральные ядра гипоталамуса, регулируя пищевое поведение. Выработка лептина снижается при голодании и повышается при ожирении (т.е. регулируется непосредственно массой жировой ткани). Поло­жительный энергетический баланс сопровождается повышени­ем выработки инсулина и лептина, которые взаимодействуют на уровне гипоталамических центров, возможно, через выработку гипоталамического нейропептида***Y**(НП-Y).* Голод ведет к уменьшению массы жировой ткани, снижению уровня инсули­на и лептина, что активирует выработку гипоталамусом*НП-Y. *Последний регулирует пищевое поведение, вызывая гиперфагию, прибавку массы тела, увеличение жировых отложений и снижение активности симпатической нервной системы. У животных введение*НП-Y в* желудочки головного мозга вызывает быстрое развитие ожирения. Как абсолютная, так и относитель­ная недостаточность лептина приводит к повышению образова­ния*НП-Y* в гипоталамусе и, как следствие этого, к развитию ожирения. Экзогенное введение лептина при его абсолютной недостаточности уменьшает содержание мРНК, кодирующей НП-Y, параллельно со снижением аппетита и массы тела. При относительной недостаточности лептина в результате мутации гена, кодирующего его рецептор, его экзогенное введение не оказывает никакого влияния на массу тела. Таким образом, можно предположить, что дефицит лептина (абсолютный или относительный) ведет к утрате ингибируюшего контроля над об­разованием*НП-Y,* что в свою очередь сопровождается нейроэндокринными и вегетативными расстройствами, играющими оп­ределенную роль в формировании синдрома ожирения.

Итак, патогенез СД 2 представляет собой сложный, много­уровневый процесс, в котором ведущую роль играет*ИР,* нарушение секреции инсулина и хроническое повышение продукции глюкозы печенью (см. рис.2).

Следовательно, при подборе терапии необходимо учитывать все известные на

сегодняшний день звенья патогенеза данного заболевания с целью

достижения компенсации СД 2 и, таким образом, профилактики его поздних осложнений

Новый взгляд на патогенез сахарного диабета II типа

/В. Малыжев, д.м.н, профессор, Украинский научно-практический центр

эндокринной хирургии и трансплантации эндокринных органов и тканей, г. Киев/

Сахарный диабет II типа (инсулиннезависимый) является наиболее распространенной формой сахарного диабета (СД), которая клинически проявляется, как правило, у людей среднего и пожилого возрастов. Число людей, страдающих этим типом диабета (до 80% всех больных СД), катастрофически возрастает во всем мире, принимая характер эпидемии. В Украине зарегистрировано около 700 тысяч таких больных, примерно столько же лечатся с неустановленным диагнозом по поводу других болезней. Прогнозируется, что количество больных сахарным диабетом II типа через 20 лет увеличится до 3,5-4 миллионов.

Общепринято, что одной из главных причин развития этого недуга является формирование, по разным причинам, резистентности организма к инсулину, которая манифестируется формированием стойкой гипергликемии. Считается, что повышение уровня глюкозы в организме лежит в основе возникновения многих осложнений, характерных для этой формы СД. Именно поэтому при лечении таких больных основные усилия эндокринолога направлены на восстановление нормального баланса глюкозы в крови путем стимуляции образования инсулина b-клетками поджелудочной железы, ингибиции всасывания углеводов в кишечнике, повышения чувствительности тканей к инсулину и подавления процессов глюконеогенеза. Сформировалось мнение, что развитие осложнений СД II типа находится в прямой зависимости от качества метаболического контроля на протяжении суток. Это положение справедливо и по отношению к осложнениям, которые развиваются и при I типе СД-ретинопатия, нефропатия, микроангиопатия, нейропатия.

К осложнениям СД II типа относят такие патологические проявления, как дислипидемия, гипертензия, гиперкоагуляция, ожирение (у 80% больных). Поскольку многие из этих проявлений диагностируются либо одновременно, либо даже раньше, чем гипергликемия, возникает закономерный вопрос об истинной причинно-следственной связи гипергликемии и этих осложнений СД. Во-первых, они не характерны для инсулинзависимого сахарного диабета, во-вторых, их развитие не может быть объяснено только гипергликемией. Особую сложность в определении причины обменных нарушений представляет так называемый метаболический синдром X, который часто диагностируется у больных сахарным диабетом II типа.

Достижения последних лет в изучении механизмов развития инсулиннезависимого СД привели к формированию принципиально новой точки зрения на генез этого заболевания. В результате многих исследований установлено, что для этой патологии весьма характерным является существенное повышение в крови уровня цитокинов: интерлейкин-1 (ИЛ-1), туморнекротический фактор (ТНФ) и интерлейкин-6 (ИЛ-6). В ряде случаев это явление может быть зарегистрировано у лиц, составляющих группу риска, задолго до клиническоих проявлений СД.

Указанные цитокины играют важную роль в инициации как неспецифического иммунного ответа, так и в формировании общих защитных механизмов организма. В норме при любых чрезмерных воздействиях происходит активация клеток (в основном, макрофагов и дендритных клеток), которые продуцируют эти факторы. Благодаря последним в организме происходят активация синтеза печенью острофазных белков и других продуктов, стимуляция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси, усиление липолиза, увеличение в крови уровня липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП), ингибитора-1 активатора плазминогена (ПАИ-1), снижение концентрации липопротеидов высокой плотности (ЛПВП). Эти защитные факторы кратковременны. После прекращения вредного воздействия все системы приходят в обычное состояние, и концентрация перечисленных факторов возвращается к норме. Однако у лиц с генетической предрасположенностью к повышенному синтезу цитокинов и при одновременном хроническом воздействии ряда факторов (ожирение, чрезмерное питание, возраст, хронический стресс, хроническое воспаление и пр.) активация макрофагальных элементов может сохраняться длительное время, что, в конечном итоге, приводит к возникновению множества метаболических синдромов, характерных для сахарного диабета II типа.

Исходя из этой точки зрения, механизмы развития гипергликемии при СД рассматриваются следующим образом. ИЛ-1 и ТНФ, как уже говорилось выше, активируют в жировой ткани процессы липолиза, что способствует повышению уровня свободных жирных кислот. Одновременно жировые клетки продуцируют лептин и собственный ТНФ. Эти вещества являются блокаторами инсулиновой сигнальной системы, что и приводит к развитию инсулиновой резистентности в любых тканях организма. Параллельно ИЛ-1 и ТНФ активируют выброс контринсулярных гормонов, в частности, глюкокортикоидов и гормона роста. Последние усиливают процессы глюконеогенеза и выброс в кровоток эндогенной глюкозы. На ранних этапах развития СД указанные цитокины могут стимулировать синтез инсулина b-клетками поджелудочной железы, тем самым способствовать снижению выраженности инсулиновой резистентности. В дальнейшем может происходить обратное - ИЛ-1 и ТНФ ингибируют образование инсулина, что вызывает подавление утилизации глюкозы тканями и депрессию гликогенообразования.

Таким образом, инсулинорезистентность, усиление глюконеогенеза и подавление утилизации глюкозы, в конечном итоге, приводят к развитию гипергликемии и к нарушению толерантности к глюкозе. Особо следует отметить, что уровень инсулинорезистентности непосредственно связан с массой жировой ткани, что объясняется прямой зависимостью уровня синтеза ТНФ жировой клеткой от ее объема. Именно поэтому умеренное голодание больных сказывается весьма положительно на снижении этой невосприимчивости к инсулину.

Повышение в организме уровня ИЛ-1 и ТНФ становится причиной развития дислипидемии и связанного с ней развития атеросклероза. Для больных сахарным диабетом II типа характерно повышение уровня ЛПОНП, что связано с возрастанием количества свободных жирных кислот как их субстрата. Параллельно снижается концентрация ЛПВП. Причиной этого явления выступает повышенный синтез печенью амилоида А под влиянием цитокинов. Данное вещество замещает в ЛПВП аминопротеин А1, что приводит к увеличению связывания липопротеида макрофагами и ускоряет их миграцию из печени. Происходит накопление так называемых жировых макрофагов, имеющих выраженную тенденцию к адгезии на сосудистой стенке. Повышение уровня ЛПОНП способствует их отложению на сосудистой стенке, особенно при повреждении ее структуры и проницаемости под действием тех же цитокинов. При этом эндотелий сосудов меняет свои функции, что проявляется снижением синтеза вазодилататоров и увеличением продукции прокоагулянтов и вазоконстрикторов. Поскольку ИЛ-1 и ТНФ одновременно усиливают выброс печенью фактора Виллебранда и ПАИ-1, а также фибриногена, формируется состояние гиперкоагуляции с привлечением на поврежденные участки эндотелия тромбоцитов, лейкоцитов и моноцитов с формированием микротромбоза. Здесь же происходит отложение липидов и накопление жировых макрофагов. В результате образуется атеросклеротическая бляшка и клинически манифестируется характерный для этих больных атеросклероз.

Естественно, что описанный механизм является весьма упрощенным, поскольку в повреждении крупных сосудов принимают участие и многие другие факторы. Например, происходящая активация макрофагов, тромбоцитов и эндотелия приводит к усилению секреции различных ростовых факторов, которые играют важную роль в патогенезе сосудистых осложнений диабета, о чем речь должна идти отдельно. Макрофаги способствуют окислению липидов, при этом последние становятся токсичными для эндотелия сосудов, что приводит к их некрозу. Привлечение многих клеток к стенке сосуда связано со способностью цитокинов усиливать экспрессию на эндотелии многих типов адгезивных молекул. Отложение липидов стимулирует образование хемотаксических факторов, например ИЛ-8, что способствует проникновению мононуклеаров в глубь стенки сосуда.

Повышение уровня синтеза ИЛ-1 и ТНФ обусловливает и другие проявления СД, в частности, гипертензию. Возникновение последней связано с изменениями сосудистой стенки, о которых говорилось выше, а также с повышением уровня глюкокортикоидов. Стероидные гормоны ответственны, по-видимому, и за типичное для этих больных распределение жировых отложений.

Так как цитокины ингибируют образование тестостерона, у больных СД часто имеет место снижение половой функции. Не исключено, что и депрессивные состояния больных напрямую связаны с известным воздействием ИЛ-1 на высшие отделы нервной системы.

Таким образом, новая точка зрения на патогенез инсулиннезависимого сахарного диабета основана на принятии того факта, что в генезе большинства патологических синдромов первостепенную роль играют неадекватные уровни интерлейкина-1 и туморнекротического фактора. Становится понятным, что их формирование происходит самостоятельно и не зависит непосредственно от гипергликемии. В то же время, последняя вносит определенный вклад в развитие остальных проявлений диабета. Дело в том, что повышенный уровень глюкозы приводит к неферментативному гликированию белковых молекул как циркулирующих, так и встроенных в мембрану клетки. Это может приводить к нарушению межклеточных взаимодействий, нарушению ответа клеток на специфические лиганды и изменению комплементарности субстрат-ферментных комплексов. Более того, эндотелий сосудов и макрофаги несут специфические рецепторы к гликированным белкам. При их взаимодействии происходит активация функций соответствующих клеточных элементов. В результате усиливается синтез цитокинов, о которых шла речь выше, выброс эндотелиального ростового фактора, стимуляция образования ПАИ-1 и т.д. Естественно, что это приводит к усугублению уже обозначенных метаболических нарушений и к появлению новых. Особое значение это приобретает в отношении патологии мелких сосудов и развития микроангиопатий. Создаются предпосылки для развития типичных осложнений и для сахарного диабета I типа.

Исходя из изложенного, можно заключить, что принципы лечения сахарного диабета II типа должны быть коренным образом пересмотрены. Очевидно, что управление одним лишь углеводным обменом является симптоматическим и далеко недостаточным. Лечение должно быть дополнено одновременным и как можно более ранним применением лекарственных средств, модулирующих липидный обмен, гемостаз и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Но наиболее адекватной терапией СД представляется терапия, направленная на угнетение повышенного образования цитокинов, вызывающих этот сложный метаболический синдром. Поиск соответствующих лекарственных средств и подходов - насущная задача современной медицины.

Воздействие на инсулинорезистентность - шаг вперед в лечении сахарного

диабета 2 типа

Ежегодно в мире проводится большое количество исследований, посвященных сахарному диабету (СД), изучению его патогенетических особенностей, вопросам диагностики, поиску новых эффективных средств контроля и профилактики осложнений. Такой пристальный интерес к этой проблеме вызван увеличением числа больных СД. Каждые 10–15 лет их количество возрастает примерно в два раза, в основном, за счет добавления больных диабетом 2 типа. Если раньше считалось, что СД 2 типа - заболевание, возникающее в среднем и пожилом возрастах, то сегодня он все чаще диагностируется у более молодых лиц, встречаются случаи резистентности к инсулину даже у детей. Уровень летальности среди пациентов с диабетом значительно выше, чем среди других категорий больных во всех возрастных группах, независимо от пола и этнической принадлежности. Причиной этого служат тяжелые осложнения, связанные с нарушениями метаболизма при СД. Атеросклероз, артериальная гипертензия, инфаркт миокарда, инсульт -весомая доля среди причин развития этих патологий принадлежит именно СД.

Несмотря на трудности, обусловленные гетерогенностью причин возникновения данного заболевания, усилия ученых-медиков и фармакологов во всем мире направлены на создание универсального патогенетического средства, которое позволило бы приостановить рост заболеваемости СД и решить целый ряд медико-социальных проблем.

Резистентность к инсулину и нарушение функции b-клеток поджелудочной железы - два основных эндокринных расстройства, характеризующих СД 2 типа.

< повреждению и атеросклероза развитию к предрасполагающим состоянием,

прокоагулянтным гипертензией дислипидемией, сопровождающаяся

гипергликемия, нарастает то разорвать, не его Если круг. порочный

создается есть ожирения, гиперинсулинемии прогрессированию

способствовать может которая инсулинорезистентность, усугубляют

гипергликемия глюкозе, толерантность нарушенная генеза, центрального

ожирение Гиперинсулинемия, синдрома. дисметаболического основе в лежит

что патологии, сердечно-сосудистой риска факторов группе элементов

важнейшим является инсулину Резистентность патологии. этой могут

инфекции вялотекущие хронические фон, гормональный стрессы, также а

возраст, жизни, образ питания, особенности тучность, того, Кроме печени.

ткани мышечной механизмов пострецепторных активность экспрессия низкая

более рецепторов, инсулиновых количество сниженное ожирения),

вероятность (повышенная метаболизм усиленный факторы: генетические

различные предопределять резистентности>

Дисфункция b-клеток, как и инсулинорезистентность, определяется генетическими и внешними факторами. К первым относятся индивидуальная скорость деления клеток и их гибели, неогенеза, а также экспрессия факторов, отвечающих за синтез инсулина. Внешними причинами могут выступать инфекции, экзокринная патология поджелудочной железы и другие.

В ходе широко известного исследования UKPDS выявлено, что у большинства пациентов, страдающих диабетом 2 типа, на момент постановки диагноза функция b-клеток была снижена наполовину, по сравнению с нормой. Постепенное ухудшение реакции на нормальный уровень инсулина и неспособность b-клеток поджелудочной железы вырабатывать достаточное количество инсулина для поддержания нормального уровня гликемии приводят к прогрессированию патологического процесса и развитию осложнений диабета.

В отличие от существующих пероральных сахароснижающих средств, новый класс препаратов - глитазоны влияют непосредственно на механизмы развития резистентности к инсулину и способствуют сохранению функции b-клеток. Наиболее изучен и широко используется розиглитазон (*Авандия*). Его предшественник - троглитазон - не нашел клинического применения в связи с высокой гепатотоксичностью. Несмотря на принадлежность к тому же классу химических соединений, Авандия существенно отличается от троглитазона по структуре, метаболизму и выведению из организма, при этом потенциально гепатотоксичные субстанции не образуются.

Авандия - высокоселективный агонист лиганд-активируемых ядерных гормональных рецепторов PPARg, присутствующих в клетках-мишенях инсулина жировой ткани, скелетной мускулатуры и печени.

Связывание препарата Авандия с PPARg избирательно активирует транскрипцию генов в клетках-мишенях и вследствие этого влияет на экспрессию таких генов, как РЕРСК, GLUT, липопротеинлипазы и TNFb, которые играют важнейшую роль в метаболизме углеводов и жиров.

На молекулярном уровне агонизм препарата к PPARg в присутствии инсулина проявляется следующим образом:

Ускоряет дифференцировку преадипоцитов в зрелые адипоциты и усиливает экспрессию адипозоспецифических генов (например, РЕРСК и аР2);

Усиливает экспрессию GLUT-4 (инсулинзависимое вещество - транспортер глюкозы) в зрелых адипоцитах и скелетных мышцах;

Увеличивает транслокацию GLUT-4 из внутриклеточных везикул в клеточную мембрану, облегчая таким образом транспорт глюкозы в адипоциты и клетки скелетной мускулатуры;

Противодействует эффектам TNFb, увеличивая дифференцировку адипоцитов, инсулинзависимый транспорт глюкозы, экспрессию GLUT-4 и снижая высвобождение свободных жирных кислот.

В целом, Авандия усиливает отложение глюкозы в скелетной мускулатуре и жировой ткани и уменьшает выброс глюкозы печенью. Препарат повышает чувствительность адипоцитов к инсулину и их способность к захвату глюкозы и хранению липидов. Это тормозит липолиз, что, в свою очередь, снижает системное содержание глицерина и свободных жирных кислот (СЖК). Увеличение их количества оказывает выраженное влияние на гомеостаз глюкозы, снижая ее захват, окисление и хранение в мышечной ткани. СЖК также играют роль в патогенезе резистентности к инсулину, вызывая снижение стимулированного инсулином захвата глюкозы, активируя глюконеогенез в печени и угнетая синтез гликогена в мышцах. Кроме того, повышенное количество СЖК значительно ограничивает секрецию инсулина b-клетками. Таким образом, уменьшение СЖК на фоне лечения препаратом Авандия повышает чувствительность тканей к инсулину и контроль гликемии.

Кроме того, как и в адипоцитах, агонисты PPARg увеличивают захват глюкозы мышечными клетками, что положительно сказывается на уровне гликемии. Авандия тормозит выработку глюкозы печенью, что также может (по крайней мере, частично) быть следствием сниженного содержания свободных жирных кислот.

Благодаря высокоселективному и мощному агонизму к PPARg Авандия снижает резистентность к инсулину, восстанавливая способность печени, жировой ткани и мышц реагировать на инсулин, и таким образом обеспечивает контроль уровня глюкозы.

Доклинические данные свидетельствуют о том, что Авандия оказывает защитное действие на функцию b-клеток поджелудочной железы, однако до сих пор неясно, связано ли положительное действие препарата с прямым его влиянием на эти клетки. Предполагается, что терапевтический эффект обусловлен снижением уровней глюкозы и жирных кислот, а также гиперинсулинемии, что, в целом, оказывает сохраняющие действие на поджелудочную железу.

Эффективность препарата Авандия подтверждена в широкомасштабной программе клинических исследований с участием пяти тысяч пациентов Европы и США, страдающих диабетом 2 типа. В исследованиях, где Авандию назначали в качестве дополнительной терапии больным с недостаточной эффективностью максимальных и субмаксимальных доз сульфонилмочевины или метформина, наблюдалось очевидное клинически значимое и аддитивное улучшение контроля уровня глюкозы. Кроме того, этот эффект достигался без усиления любых известных побочных эффектов сульфонилмочевины или метформина, которые наблюдаются при монотерапии этими препаратами.

Как показало исследование UKPDS, у 50% больных диабетом 2 типа монотерапия метформином или производными сульфонилмочевины перестает обеспечивать адекватный контроль гликемии на протяжении трех лет. В программу клинического изучения препарата Авандия включены были пациенты, которые страдали сахарным диабетом 2 типа, в среднем, 9 лет. В этой связи его влияние на гликемию приобретает еще большее значение, поскольку в исследовании UKPDS принимали участие только пациенты с впервые выявленным СД, то есть болезнь находилась на более ранней стадии. Помимо этого, эффективность препарата Авандия оставалась постоянной на протяжении всей программы, в отличие от исследования UKPDS.

Есть основания полагать, что новый препарат замедляет прогрессирование заболевания, так как действует на первопричины СД 2 типа, а не просто снижает уровень глюкозы. Применение препарата Авандия показано как в виде монотерапии для усиления эффективности диеты и физических нагрузок, так и в составе комбинированного лечения в случае недостаточного гипогликемического эффекта максимальных доз метформина или производных сульфонилмочевины.

Следует отметить, что Авандия представляет чрезвычайно ценную новую

терапевтическую альтернативу в борьбе за адекватный контроль СД 2 типа

Сахарный диабет 2 типа - хроническая патология, связанная с нарушением процесса обмена углеводов и развитием гипергликемии. При этом возникает инсулинорезистентность и секреторная дисфункция бета-клеток. Причина смерти — сердечная либо сосудистая патология, спровоцированная рассматриваемым недугом.

Медицинские показания

Патология может развиваться в любом возрасте и у любого пола. Косвенные причины возникновения сахарного диабета 2 типа, что это такое, будет интересно каждому пациенту. В данный список включены следующие факторы:

• лишний вес;
• гены;
• этническая принадлежность;
• пассивный образ жизни;
• неправильное питание;

Это многофакторное заболевание, которое передается по наследству. При этом наследственная предрасположенность в болезни зависит от окружающих факторов и образа жизни человека. Клиническая неоднородность определяется гетерогенной группой нарушений обмена веществ.

Такая особенность указывает на патогенез сахарного диабета 2 типа, в основе которого находится инсулинорезистентность.

Чаще болезнь протекает без выраженной клиники. Чтобы поставить диагноз, учитывается уровень гликемии. Одновременно врач выслушивает жалобы пациента, расшифровывает результаты диагностики. Симптомы диабета начинают проявляться в возрасте старше 40 лет. Основным проявлением болезни считается ожирение либо метаболический синдром.

Пациент может жаловаться на низкую работоспособность, жажду. Редкие симптомы сахарного диабета 2 типа:

• аллергия.

Для появления вышеописанных признаков потребуется несколько лет. Поэтому пациенты с такой клиникой госпитализируются в хирургический стационар с язвенным поражением ног. Подобная симптоматика - причина развития офтальмологических заболеваний. Пациентов с таким диагнозом могут перевести в кардиологическое отделение. Терапия назначается, если врач определил стадию сахарного диабета 2-го типа. При этом учитывается возраст, общее состояние организма.

Осложнения и диагностика недуга

Острые последствия ИНСД:

1. Гиперосмолярная кома — концентрация глюкозы превышает 35 ммоль/л. Это состояние характеризуется такими проявлениями, как жажда, слабость, мигрень. Пациент может страдать от других симптомов. К дополнительным признакам диабета 2-го типа специалисты относят низкое давление и нарушенное сознание. В этом случае требуется срочная помощь врача.
2. Ацидоз молочнокислый - концентрация молочной кислоты превышает 4 ммоль/л. Это объясняет тот факт, почему появляется мышечная и сердечная боль, одышка.
3. Гипогликемия - проявляется низкая концентрация глюкозы, на фоне которой сахарный диабет 2 типа симптомы имеет следующие: тремор, слабость, нервозность, бледность.

Рассматриваемая патология может спровоцировать хронические осложнения, проявляемые в виде диабетической офтальмопатии и нефропатии, ишемии. Диагностика начинается с выявления гипергликемии у лиц с типичной клиникой. Параллельно изучается история болезни пациента.

О сахарном недуге свидетельствует ожирение, проблемы с метаболизмом.

О диабете могут свидетельствовать результаты лабораторной диагностики, которая проводится после скрининга. Уровень гликемии назначается следующим лицам:

• пациентам старше 45 лет;
• лицам, ведущим пассивную жизнь;
• молодым лицам с избыточной массой.

У пациентов, максимально предрасположенных к сахарному диабету инсулинонезависимому, история болезни изучается подробно. Терапия назначается после диагностики сердца и сосудов, определения значения ЛПВП. Так как дети входят в группу риска, поэтому им назначаются новейшие исследования — скрининги. Такие процедуры считаются обязательными. Параллельно врач выявляет причины сахарного диабета 2 типа. При наличии некоторых показаний проводится дополнительная диагностика.

Методы терапии

В терапию двух типов болезни включается:

• диетотерапия;
• физическая активность;
• сахароснижающее лечение диабета 2;
• предупреждение и терапия поздних осложнений рассматриваемого недуга.

Так как многие пациенты с таким диагнозом страдают от ожирения, показано правильное питание. Необходимо отказаться от жиров. Но чтобы терапия была эффективной, перед тем как лечить сахарный диабет 2 типа, назначается консультация диетолога. Рекомендуется соблюдать гипокалорийную диету. Этот недуг требует отказа от алкоголя. В противном случае возникнет гипогликемия.

Чтобы предотвратить атеросклероз, применяются современные методы лечения. Медицина помогает излечиться с помощью плаванья и спортивной ходьбы. Физическая активность должна быть индивидуализированной. В первые дни лечения выполняется аэробика. При этом соблюдается умеренная интенсивность и продолжительность (по 30 минут в день). Дальнейшее лечение сахарного диабета 2 типа - постепенное увеличение нагрузок. Виды упражнений должен подбирать квалифицированный специалист. При этом снижается инсулинорезистентность. Одновременно проводится медикаментозная терапия, во время которой пациент должен выполнять все предписания лечащего врача.

Как избавиться от диабета 2 типа навсегда - интересный вопрос. Возможным устранением симптоматики считается своевременная терапия раннего недуга. Пациенту могут назначить следующие медикаментозные средства:

• сенситайзеры;
• глиниды;
• акарбозу.

Перед их приемом рекомендуется сдать лабораторные анализы. При непереносимости компонентов подбираются другие медикаменты. Можно ли вылечить сахарный диабет 2 типа с помощью сенситайзеров, заинтересует многих. К таким средствам относится Метформин и тиазолидиндион. Первый препарат подавляет глюконеогенез в печени, снижает инсулинорезистентность. При сахарном диабете 2 типа можно вылечитьпациента, принимая Метформин и дополнительные средства. Рассматриваемая патология носит длительный и пожизненный характер. Поэтому она не устраняется. Возможно, снижение проявления ее клинической картины. Метформин можно пить пациентам с ожирением и гипергликемией.

Но Метформином не избавляются от сахарного диабета второго типа у беременных.

Прием других медикаментов

Тиазолидины - агонисты у-рецепторов. Они активируют метаболизм глюкозы, на фоне которого повышается активность эндогенного инсулина. Это провоцирует инсулинозависимый недуг. Как победить диабет типа 2, интересно большинству людей. В таких случаях врачом назначается новейшее лечение: тиазолидиндион+Метформин. Противопоказания к такому современному лечению сахарного диабета 2 типа — увеличение в 2,5 раз уровня печеночных трансаминаз и отеки.

Для устранения заболевания и усиления секреции инсулина применяются иглиниды. Их рекомендуется пить после еды. Инсулиннезависимый сахарный диабет 2 степени требует приема препаратов сульфонилмочевины, которые способствуют закрытию АТФ-зависимых калиевых каналов. Но такая терапия может спровоцировать гипогликемию. Побочное явление такого способа лечения диабета второго типа возникает после передозировки иглинидов, несоблюдения диеты. К эффективным глинидам относится Репаглинид.

Чтобы снизить всасываемость глюкозы в кишечнике, принимается Акарбоз и Гуаровая смола. Это новое в лечении диабета 2 типа, поэтому такие медикаменты принимаются под наблюдением врача. Акарбоза блокирует а-гликозидаз кишки, замедляя ферментирование и всасывание углеводов. Что необходимо для излечения от сахарного диабета второго типа, следует знать всем людям, страдающим подобным заболеванием. Рекомендуется принимать Акарбоз перед едой либо во время приема пищи. При этом допускается основной отрицательный побочный эффект — диарея. Она развивается на фоне поступления невсосавшихся углеводов в кишку.

Одновременно наблюдается умеренный сахароснижающий эффект.

Перед тем как вылечить сахарный диабет инсулинозависимый, рекомендуется провести лабораторную диагностику. Медикаменты инсулина могут назначаться в комплексе с сахароснижающими средствами. Так как симптомы и лечение взаимосвязаны между собой, поэтому выбор препаратов производится с учетом клинической картины. Могут применяться новые методы лечения диабета 2 типа (прием водных таблеток). Пациенту могут назначить Метформин+Стиазолидин+Дионам. Перед назначением препаратов этой группы рекомендуется пройти полную и комплексную диагностику.

Прием инсулина и его аналогов

Как вылечить диабет 2 типа препаратами инсулина, есть свои нюансы. Такие средства назначаются в 30–40% случаев. Показания к их приему:

• дефицит инсулина;
• операция;
• инсульт и прочие осложнения 2 типа сахарного диабета;
• низкий уровень гликемии;
• нет стойкой компенсации;
• поздняя стадия хронического осложнения болезни.

Лечится ли болезнь в последнем случае, вот что вызывает интерес. При таком диагнозе показано комплексное, но длительное лечение. Чаще назначается инсулинотерапия пролонгированного действия с дополнительным приемом сахароснижающего средства. Если уровень гликемии натощак невозможно контролировать метформином, пациенту назначается инъекция инсулина. Если инсулинозависимый сахарный диабет не контролируется таблетками, проводится миноинсулинотерапия.

Чаще применяется традиционная схема терапии: фиксированная дозировка инсулина короткого и длительного действия. В таком случае при сахарном диабете 2-го типа лечение включает в себя использование стандартных смесей инсулинов. При этом существует риск развития гипогликемии. Если пациент младше 30 лет, как лечить диабет 2 типа, стоит узнать подробнее. В таком случае рекомендуется вылечиваться интенсивным вариантом инсулинотерапии. Особое внимание уделяется детям и беременным.

При тяжелом течении болезни такие пациенты госпитализируются.

Профилактические меры

Излечим ли сахарный диабет второго типа, интересно многим. Рассматриваемое заболевание носит хронический характер, поэтому оно будет протекать на протяжении всей жизни пациента. Недуг любой формы и степени не излечим. Можно только предотвратить развитие второго типа заболевания. Для этого рекомендуется изменить свой образ жизни.

Особе внимание уделяется поддержке веса. Можно узнать об избыточном весе, воспользовавшись специальной таблицей с индексами массы тела. Если выявлен инсулинонезависимый диабет, рекомендуется незначительное снижение массы тела. Для этого можно выполнять физические упражнения. Необходимо заниматься тем видом спорта, который увеличивает частоту сердечных сокращений.

Если для сахарного диабета 2-го типа назначены обычные физические упражнения, тогда их выполняют на протяжении 30 минут, но ежедневно. Некоторым пациентам можно выполнять резистивные упражнения (подъем тяжестей). Если пациент входит в группу риска сахарного диабета 2-го типа, излечим ли он, вот что интересно. Допускается устранение симптомов недуга, если:

• патология выявлена своевременно;
• назначена адекватная терапия;
• нет сопутствующих болезней;
• нормальное общее состояние пациента.

Как предупредить осложнения сахарного диабета 2-го типа, является актуальной темой. Для этого необходимо поддерживать нормальный уровень сахара в крови. Врач подскажет оптимальную дозировку аспирина, чтобы предотвратить инсульт. Одновременно контролируется АД и холестерин. Если проявилась нефропатия, требуется принимать АПФ либо ангиотензин 2. Важно для предупреждения и своевременной терапии недуга выявлять его на ранней стадии. Для этого проводятся плановые скрининг-исследования уровня сахара в крови натощак.

У здорового человека гормон инсулин открывает "двери" в стенках клеток, пропуская через них глюкозу из кровотока, столь необходимую для получения организмом энергии. У больного диабетом 2 типа клетки оказывают сопротивление воздействию на них инсулина. Отторжение инсулина клетками не позволяет глюкозе проникать в них в нужном количестве.

Патогенез (причины) сахарного диабета 2 типа

Характерная причина диабета 2 типа - невосприимчивость к инсулину, объясняется, главным образом, тучностью человека, которая затрудняет проход глюкозы в клетки, так как они уже заполнены жиром. Первоначально клетки поджелудочной железы имеют способность преодолеть такое сопротивление, вырабатывая больше инсулина. Но со временем они уже не в состоянии производить столько инсулина, сколько нужно. При диабете, даже повышенный вследствие компенсаторной реакции организма, уровень инсулина не в состоянии открыть "двери" клеток, в результате чего глюкоза начинает скапливаться в крови. Избыточный вес также усиливает риск этиологии диабета 2 типа, высокое артериальное давление и сердечные болезни также могут быть причинами.

У подавляющего числа диабетиков наблюдается диабет 2 типа, в основном, причиной является избыточный вес или возраст больного больше сорока лет. Малоподвижный образ жизни, гиподинамия также могут быть одним из патогенезов сахарного диабета 2 типа. Регулярные физически упражнения помогают избежать большего риска этого заболевания.

Этиология сахарного диабета 2 типа

В этиологии диабета 2 типа есть также важнейший генетический компонент. Чем больше родственников человека страдали этой болезнью, тем выше у него предрасположенность к этому заболеванию. Но, несмотря на сильное генетическое влияние, патогенеза диабета 2 типа можно избежать, поддерживая здоровый, нормальный вес.

У некоторых женщин, обычно не страдающих сахарным диабетом, во время беременности увеличивается уровень содержания сахара в крови. Такая форма заболевания называется гестационный диабет.

Таким образом, можно выделить следующие факторы риска для патогенеза диабета 2 типа:

• наследственность,
• тучность,
• ослабленная глюкозная толерантность (индивидуальная особенность организма, которую можно выявить в ходе орального теста на толерантность к глюкозе),
• заболевание сахарным диабетом во время беременности, так называемый гестационный диабет, а также рождение крупного ребенка (от 3,6 кг и более).

49095 0

Сахарный диабет 2 типа — хроническое заболевание, проявляющееся нарушением углеводного обмена с развитием гипергликемии вследствие инсулинорезистентности и секреторной дисфункции β-клеток, а также липидного обмена с развитием атеросклероза. Поскольку основной причиной смерти и инвалидизации пациентов являются осложнения системного атеросклероза, СД-2 иногда называют сердечно-сосудистым заболеванием.

Таблица 1

Сахарный диабет 2 типа

Этиология

СД-2 является многофакторным заболеванием с наследственной предрасположенностью. Конкордатность по СД-2 у однояйцевых близнецов достигает 80 % и более. Большинство пациентов с СД-2 указывают на наличие СД-2 у ближайших родственников; при наличии СД-2 у одного из родителей вероятность его развития у потомка на протяжении жизни составляет 40 %. Какого-то одного гена, полиморфизм которого определяет предрасположенность к СД-2, не обнаружено. Большое значение в реализации наследственной предрасположенности к СД-2 играют факторы окружающей среды, в первую очередь, особенности образа жизни. Факторами риска развития СД-2 являются:

• ожирение, особенно висцеральное;
• этническая принадлежность (особенно при смене традиционного образа жизни на западный);
• СД-2 у ближайших родственников;
• малоподвижный образ жизни;
• особенности диеты (высокое потребление рафинированных углеводов и низкое содержание клетчатки);
• артериальная гипертензия.

Патогенез

Патогенетически СД-2 представляет собой гетерогенную группу нарушений обмена веществ, именно это и определяет его значительную клиническую неоднородность. В основе его патогенеза лежит инсулинорезистентность (снижение опосредованной инсулином утилизации глюкозы тканями), которая реализуется на фоне секреторной дисфункции β-клеток. Таким образом, происходит нарушение баланса чувствительности к инсулину и инсулиновой секреции. Секреторная дисфункция β-клеток заключается в замедлении «раннего» секреторного выброса инсулина в ответ на увеличение уровня глюкозы в крови. При этом 1-я (быстрая) фаза секреции, которая заключается в опорожнении везикул с накопленным инсулином, фактически отсутствует; 2-я (медленная) фаза секреции осуществляется в ответ на стабилизирующуюся гипергликемию постоянно, в тоническом режиме, и, несмотря на избыточную секрецию инсулина, уровень гликемии на фоне инсулинорезистентности не нормализуется (рис. 1).

Рис. 1. Секреторная дисфункция бета-клеток при сахарном диабете 2 типа (выпадение 1-й быстрой фазы секреции инсулина)

Следствием гиперинсулинемии является снижение чувствительности и числа инсулиновых рецепторов, а также подавление пострецепторных механизмов, опосредующих эффекты инсулина (инсулинорезистентность ). Содержание основного транспортера глюкозы в мышечных и жировых клетках (GLUT-4) снижено на 40 % улиц с висцеральных ожирением и на 80 % - у лиц с СД-2. Вследствие инсулинорезистентности гепатоцитов и портальной гиперинсулинемией происходит гиперпродукция глюкозы печенью , и развивается гипергликемия натощак, которая выявляется у большинства пациентов с СД-2, в том числе и на ранних этапах заболевания.

Сама по себе гипергликемия неблагоприятно влияет на характер и уровень секреторной активности β-клеток (глюкозотоксичность). Длительно, на протяжении многих лет и десятилетий существующая гипергликемия в конечном счете приводит к истощению продукции инсулина β-клетками и у пациента могут появиться некоторые симптомы дефицита инсулина - похудение, кетоз при сопутствующих инфекционных заболеваниях. Тем не менее, остаточная продукция инсулина, которой оказывается достаточно для предотвращения кетоацидоза, при СД-2 практически всегда сохраняется.

Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.Ф.