Лечение вторичного амилоидоза. Амилоидоз. Причины, симптомы, признаки, диагностика и лечение патологии. Причины и факторы риска

Термин «амилоидоз» сохранен из уважения к Рудольфу Вирхову, который первым в 1854 г. использовал методы гистохимической окраски для характе­ристики амилоидных отложений в патологических образцах мозга. Тогда как все другие структуры в приготовленных им срезах мозга окрасились в желтый цвет после нанесения йода и серной кислоты, амилоидные тельца окрасились в светло-голубой йодом и бриллиантово-фиолетовый при последующем добавле­нии кислоты. Поскольку этот тип окрашивания был характерен для растительной целлюлозы, Вирхов сделал вывод, что амилоидные тельца состоит из вещества, подобного целлюлозе, которое он назвал амилоидом. Термин «амилоид» означает «содержащий» или «напоминающий крахмал». Однако это некорректный термин, поскольку теперь известно, что амилоидные отложения содержат в основном белок, даже при том, что с белками могут связываться неко­торые углеводсодержащие вещества. Исследование амилоида в основном сосре­доточилось на его белковом составе.

Начало и прогрессирование амилоидогенеза полностью зависят от белка, став­шего причиной его формирования, но обычно следуют за одним из трех пато­генных процессов: перепроизводство и отложение белка дикого типа, отложение мутированного варианта белка или отложение фрагментов белка, которые обра­зовались при аберрантном эндопротеолитическом расщеплении.

Присутствие определяемого амилоида является обязательным условием про­явления болезни у пациентов. Хотя степень и скорость повреждения органа и выраженности болезни варьируют между пациентами, даже у тех, кто имеет ами­лоидные белки сходного типа, общая амилоидная нагрузка тела непосредственно коррелирует с тяжестью заболевания. Таким образом, сокращение общего коли­чества амилоида может стабилизировать или улучшить клинические проявления болезни.

Распространенность

Распространенность амилоидозов варьирует в различных регионах. Хотя в США и во всем мире болезнь Альцгеймера - самая частая форма амилоидоза, мы прежде всего сосредоточились на системных формах болезни. В США АL - наибо­лее частая форма системного амилоидоза. У жителей округа Олмстед, Миннесота получены надежные данные относительно распространенности болезни в про­межутке между 1950 и 1989 гг. Согласно этой информации, приблизительно у 1 из 100000 человек разовьется амилоидоз АL.

Во всем мире АА является наиболее частой формой амилоидоза. В промышленно развитых странах воспалительные заболевания являются веду­щей причиной амилоидоза АА, тогда как системные или хронические инфекции ответственны за большинство случаев амилоидоза АА в развивающихся странах.

Амилоидоз может быть представлен в виде системного либо локализованного заболевания. Существует четыре класса системного амилоидоза: АL, АА, АТТRи Ар2М. Выявлены многочисленные формы локализованного амилои­доза. Болезнь Альцгеймера и локализованные отложения амилоида в гортани и мочевыводящих путях являются наиболее частыми формами локализованного амилоидоза.

За исключением болезни Альцгеймера, при которой наблюдается цитотоксическое действие на клетки мозга, клиническая картина других амилоидозов, как ранее описано, вызвана механическим нарушением нормальной физиологиче­ское функции. Клинические проявления амилоидоза зависят от типа амилоидно­го белка.

Амилоидоз-AL

Клинические проявления АL-амилоидоза различны. Почки, сердце и печень - наиболее часто и наиболее заметно поражаемые органы; однако могут быть затронуты любые органы, кроме центральной нервной системы. В почках АL-амилоидные отложения наблюдаются прежде всего в клубочках, что вызы­вает нефротический синдром, который обычно проявляется как с первоначальным ежедневным выделением белка с мочой более 2 г. Нередко при более запущенной форме болезни ежедневное выделение белка с мочой может достигать 5-15 г.

Поражение сердца развивается постепенно. К тому времени, когда у большин­ства пациентов с АL-амилоидозом выявляется клинически очевидная патология сердца, связанная с амилоидозом, уже наблюдается значительное повреждение миокарда. В результате расширения предсердия могут возникнуть наджелудочковые тахиаритмии. Рестриктивная кардиомиопатия может привести к значитель­ной ортостатической гипотензии из-за ограниченного наполнения желудочков, которое сопровождается автономной дисфункцией, вызванной поражением пери­ферической нервной системы.

Кровотечение и нарушение перистальтики - самые частые проявления амило­идного отложения в ЖКТ. Частым признаком также явля­ется раннее насыщение, вызванное задержкой освобождения желудка. Чрезмерно быстрый бактериальный рост со значительной мальабсорбцией может вызвать диарею и привести к недостаточности витамина В12, фолиевой кислоты и кароти­на. Кровоизлияние может произойти в любой части желудочно-кишечного трак­та. хотя желудок и тонкий кишечник поражаются чаще. Отложения АL-амилоида часто наблюдаются в печени, хотя это редко вызывает какие-либо симптомы

Вовлечение периферической нервной системы, которое может развиться за несколько месяцев или лет до поражения внутренних органов, наблюдается у 20% пациентов с АL-амилоидозом. Оно может проявляться в виде сенсорно­двигательной или автономной нейропатии либо как их сочетание. Парестезии развиваются вначале в нижних конечностях и со временем могут распростра­няться проксимально. Поражение двигательных нервов возникает редко, но может вызывать тяжелые нарушения и привести к синдрому свисающей стопы и нарушениям походки. Автономная невропатия часто наблюдается у пациен­тов с АL-амилоидозом и приводит к нарушению моторики желудочно-кишечного тракта, импотенции и ортостатической гипотензии.

Существуют два преобладающих легочных проявления АL-амилоидоза. Иногда в паренхиме легкого АL-амилоид может быть представлен в виде массы, напо­минающей опухоль, часто с сопутствующим расширением прикорневых и пери- трахеальных лимфоузлов. Хотя эти массы могут прогрессивно увеличиваться, обычно они не опасны для жизни.

Альтернативно может наблюдаться диффузная интерстициальная инфильтра­ция паренхимы легких, которая вызывает тугоподвижность и легочное поврежде­ние по рестриктивному типу. Редко АL-амилоид может откладываться локально в гортани, трахее, что ведет к хрипоте и иногда к значительной обструкции дыхательных путей. Гематологические нарушения при АL-амилоидозе включают пурпуру и тромбоз. Амилоидная инфильтрация кровеносных сосудов вызывает их хрупкость. Разрывы кожных капилляров приводят к экстравазации эритроцитов и пурпуре. У пациента с АL-амилоидозом периорбитальная пурпура может быть вызвана относительно безопасными действиями, например про­тиранием глаз или наклоном головы вниз в течение длительного периода, что приводит к характерному признаку - синякам под глазами. При этом нарушении наблюдается дефицит фактора X, который, как полагают, возникает из-за погло­щения этого фактора большими отложениями амилоида в селезенке, из-за потери белка при нефротическом синдроме. Это нарядус нарушениями в системе плазминогена приводит к увеличению частоты венозных тромбозов.

Хотя АL-амилоидоз - самая распространенная форма амилоидоза, которая поражает кожу, скелетные мышцы и язык, изменения мягких тканей и суставов возникают редко. Синдром карпального клапана, часто двусторонний, может быть вызван отложениями амилоида в запястье, что приводит к сдавлению сре­динного нерва, при этом он может наблюдаться за несколько лет до появления развернутой клинической картины системного поражения. Амилоидная инфиль­трация скелетных мышц, обычно вовлекающая сухожилия и капсулы плечевых суставов, может привести к псевдогипергрофии («признак плечевой подушки») у пациента, который находится в состоянии кахексии. Амилоидные отложения в костях, например в шейке бедра, выявляются в виде кистозных просветлений на рентгенограммах и могут снижать прочность кости, что приводит к патологи­ческим переломам. У пациентов с АL-амилоидозом отмечены редкие случаи раз­вития макроглоссии. Увеличенный язык, твердый при пальпации, может вызвать проблемы с речью и глотанием и вызвать чувство удушья.

АL-амилоидоз возникает вследствие аномальной и клональной экспансии В-клеточных лимфоцитов. Однако моноклональная клеточная экспансия и синтез легких или тяжелых цепей являются необходимыми, но не достаточ­ными условиями для развития болезни. АЬ-амилоидоз может развиться при макроглобулинемии Вальденстрома, множественной миеломе, моноклональной гаммапатии неизвестной этиологии или доброкачественной экспансии В-клеток. Количество белка, производимого этими клонами, по-видимому, не имеет зна­чения, поскольку у 10-20% пациентов с АL-амилоидозом не выявляется моно­клональный белок в сыворотке и моче. Первичная структура легких цепей, вероятно, особенно важна для развития этого заболевания, потому что нормаль­ные соотношения сывороточных легких цепей полностью изменены, и?.-цепи в отложениях АL-амилоида выявляются намного чаще, чем к-цепи. Определенные подтипы л.-цепей обладают большей склонностью к формированию фибрилляр­ных отложений, чем другие. Кроме того, АL-амилоидные фибриллярные белки почти всегда содержат вариабельный сегмент легкой цепи (либо полностью состоят из него, либо содержат его как сегмент). Однако при­чины селективного поражения органов и различной скорости прогрессирования болезни у разных больных остаются неясными.

АL-амилоидоз - самое тяжелое заболевание среди амилоидозов, при этом время жизни после установления диагноза не превышает 18-24 месяца. Начало болезни с синдрома карпального канала или периферической нейропатии часто означает лучший прогноз, чем развитие в дебюте поражения сердца. У небольшой части пациентов после установления диагноза АL-амилоидоза может появиться множественная миелома, что подчеркивает важность длительного наблюдения и соответствующего тестирования.

Лечение АL-амилоидоза направлено на подавление аберрантных клонов плаз­матических клеток с использованием таких препаратов, как мелфалан и преднизон. Иногда используются также такие химиопрепараты, как циклофосфамид или хлорамбуцил. Алкалоиды барвинка и адриомицин следует использовать с большой осторожностью, поскольку они могут быть особенно токсичными для пациентов с нейропатией или кардиомиопатией. Для некоторых пациентов методом выбора является введение высоких доз мелфалана с транс­плантацией стволовых клеток. У больных с более поздней стади­ей болезни промежуточная доза мелфалана с трансплантацией стволовых клеток может стать альтернативой благодаря лучшей переносимости. Среди пациентов, которым показана и у которые выполняется пересадка костного мозга, средняя продолжительность жизни достигает 40 месяцев, а у пациентов, которым не подходит трансплантация, она составляет 18 мес.

Амилоидоз АА

Амилоидоз АА - наиболее распространенная форма системного амилоидоза в мире. Любой воспалительный стимул может вызвать АА-амилоидоз. Наиболее частая причина - туберкулез; но в промышленно развитых странах основными причинами АА-амилоидоза являются ревматические болезни — ревматоидный артрит, спондилоартриты и аутовоспалительные синдромы. АА-амилоидные фибрилы могут быть обнаружены при биопсии материала от пациентов без клинических симптомов, предшествуя любым признакам систем­ного амилоидоза на многие годы.

Самое важное проявление АА-амилоидоза - поражение почек, обычно представленное в виде нефротического синдрома. Он может развиться через 10-20 лет после начала артрита и может наблюдаться даже после того, как основное первич­ное воспалительное заболевание стихает. Таким образом, АА-амилоидоз можно принять за проявление других патологических процессов, вовлекающих почку, например индуцированную золотом нефропатию. Кроме того, острые воспали­тельные инициирующие механизмы могут ускорить возникновение системного АА-амилоидоза у пациентов, которые ранее перенесли воспалительное заболева­ние, например туберкулез или другие хронические инфекции. Именно поэтому у пациентов с новым активным туберкулезом в течение недель может развиться нефротический синдром, возможно, потому что существующие ранее очаги локализованных амилоидных отложений могут ускорить прогрессирова­ние системного АА-амилоидоза.

Убольных с АА-амилоидозом может возникать желудочно-кишечное крово­течение. Отложение белка АА в стенке кровеносного сосуда приводит к уменьше­нию растяжимости и увеличению хрупкости, с эпизодическими разрывами сосуда и кровотечением. Хотя в литературе и описано, но значимое пораже­ние сердца, нервов, скелетных мышц или языка при АА-амилоидозе встречается очень редко. Важно исключить наличие АА-амилоидоза у пациентов с выражен­ным нефротическим синдромом, даже у тех, кто не имеет в анамнезе воспали­тельной или инфекционной болезни. Такая картина наблюдается у пациентов с семейной средиземноморской лихорадкой, которые имеют субклиническое повышение SAA и других острофазовых белков, но другие симптомы у них отсут­ствуют. В конечном счете заболевание у таких пациентов может прогрессировать, вплоть до системного амилоидоза. Поскольку многие из этих пациентов жили в развивающихся странах, можно предположить, что такой картине болезни могут способствовать факторы окружающей среды, например эндемичные инфекции, которые вызывают хроническое воспаление, увеличивая тем самым риск разви­тия АА-амилоидоза.

Лечение направлено на контроль основного воспалительного процесса. Клинический исход АА-амилоидоза более благоприятен, когда концентрация SAA остается ниже 10 мг/л. При более тяжелой форме болезни у больных с АА-амилоидозом почечную функцию эффективно восстанавливает транс­плантация почек. Однако, если основной воспалительный процесс не подавлен, АА-амилоид может отложиться и в пересаженной почке.

ATTR-амилоидоз

Наследственные амилоидозы вызваны различными неродственными белками. Эти синдромы наследуются по аутосомно-доминантному типу. Генная мутация при­сутствует при рождении, но клинические симптомы болезни обычно не проявляются до окончания третьего десятилетия жизни. Эти синдромы имеют сходные клини­ческие проявления и сопровождаются развитием кардиомиопатии, нефропатии и полиневропатии. Однако следует считать, что каждый амилоидогенный белок вызывает самостоятельное заболевание с уникальными клиническими призна­ками. Подавляющее большинство наследственных амилоидозов вызвано отло­жением вариантов транстиретина (ТТR), для которого были идентифицированы более сотни мутаций. ТТR так же известен как пре-альбумин, потому что при электрофорезе в геле двигается быстрее, чем альбумин. Транстиретин - плазмен­ный белок, который несет около 20% тироксина в плазме, так же как витамин А, ассоциированный с ретинол-связывающим белком. ТТRсинтезируется в печени как единичный полипептид и в плазме формирует тетрамер, который состоит из четырех идентичных мономеров. Белок дикого типа обладает выраженной складчатой структурой; замена единичной аминокислоты вызывает его агрега­цию и образование фибрилл.

Не весь ТТR-связанный амилоидоз возникает из-за мутаций в ТТR. Фрагменты дикого типа ТТR могут образовывать амилоидные фибриллы, которые отклады­ваются в сердце, вызывая старческий амилоидоз сердца. Это ненаследственное заболевание затрагивает приблизительно 25% людей после 80 лет.

Большинство ТТR-связанных амилоидозов первоначально проявляются в виде периферической нейропатии. Часто это сенсорно-двигательная нейропатия, вовлекающая дистальные участки нижних конечностей, которая прогрессирует, поражая проксимальные участки конечностей. Б 20% случаев начальным про­явлением может быть синдром карпального канала в результате компрессии срединного нерва амилоидными отложениями АТТR. Автономная нейропатия может вызвать желудочно-кишечные симптомы, такие как чередую­щиеся запоры и диарея, или симптомы со стороны мочеполовой системы, такие как недержание или импотенция.

Хотя поражение периферической нервной системы ассоциировано со значи­тельными нарушениями, преобладающими причинами смертности среди паци­ентов с АТТR-амилоидозом являются кардиомиопатия и патология почек. Большинство (60%) смертельных случаев обусловлено кардиомиопатией, тогда как поражение почек вызывает только 5-7% смертельных случаев амилоидные отложения в стекловидном теле наблюдаются у 20% пациентов с амилоидозим АТТR. Считается, что они являются результатом накопления ТТR, который секретируется сосудистым сплетением и образует амилоидные фибриллы, нака­пливающиеся в стекловидном теле.

Амилоидоз АТТRдиагностируется при использовании генетических методов для выявления мутации ТТR большинство мутаций в АТТR наблюдается во 2-4 экзонах. Проведение полимеразной цепной реакции для выявления поли­морфизмов рестриктных фрагментов стало обычным методом диагностики забо­левания и выявления носителей мутантного гена среди членов его семьи.

Амилоидоз АТТR лечится путем трансплантации печени или других пора­женных органов. Трансплантация печени приводит к синтезу ТТR дикого типа (нормального), с быстрым исчезновением варианта транстиретина из кровоо­бращения. Пациентам с амилоидозим АТТRсо значительным поражением почек выполняется объединенная трансплантация печени/почки. Пациентам с амилоидозом АТТR важно провести лечение до развития серьезной недостаточности питания или кардиомиопатии, потому при развитии таких изменений выживание трансплантата быстро снижается. Отложение амилоида может продолжиться даже после трансплантации органа, что, возможно, связано с присутствием наи­больших отложений патологического белка, которые служат ядром для после­дующего отложения нормальных белков. Из-за этого пациентам с более ранними проявлениями амилоидоза АТТRможет потребоваться повторная транспланта­ция органа.

Ар2М-амилоидоз

Ар2М-амилоидные отложения в основном располагаются в тканях опорно-­двигательного аппарата. Присутствие болей в области плечевого сустава, син­дрома карпального канала и стойких сгибательных контрактур пальцев у паци­ента, которому длительно проводится гемодиализ, позволяет заподозрить Ар2М-амилоидоз или диализ-связанный). Признаки и симтомы Ар2М-амилоидоза иногда бывает при хронической почечной недостаточности, у которых еще не проводили диализ.

Поражение осевого скелета, которое наблюдается у 10% пациентов, подвер­гающихся длительному гемодиализу, проявляется в виде деструктивной спондилоартропатии, рентгенографические признаки которой включают уменьшение высоты межпозвоночных дисков и эрозии замыкательных пластинок позвонков без выраженного формирования остеофитов. Чаще всего поражена нижняя часть шейного отдела позвоночника; однако сходные изменения могут также наблю­даться в грудном, поясничном отделе позвоночника. Выявлены кистозные отложения Ар2М-амилоида в зубовидном отростке и телах верхних шейных позвонков, а также массы Ар2М-амилоида в периодонтоидных мягких тканях, которые называют псевдоопухолями. Хотя неврологические нарушения наблюда­ются редко, выраженная миелопатия возникает из-за отложений Ар2М-амилоида в шейном, поясничном отделе позвоночника, особенно у пациентов, которым проводился гемодиализ в течение 20 или более лет.

Кистозные повреждения костей могут развиться в костях периферического скелета пациентов, которым длительно проводился гемодиализ. Субхондральные амилоидные кисты обычно обнаруживаются в костях запястья, могут также воз­никать в области вертлужной впадины и длинных костях, таких как головка или шейка бедра, головка плечевой кости, дистальная часть лучевой кости и верхний отдел большеберцовой кости. В отличие от бурых опухолей при гиперпаратиреозе эти костные кисты обычно возникают в смежных с суставами тканях и со временем их размеры и количество увеличиваются. Патологические переломы, особенно шейки бедра, могут возникнуть в кости, ослабленной амилоидными отложениями.

У пациентов, которым диализ проводился в течение более 10 лет, выявлены висцеральные отложения Ар2М-амилоида. Хотя описа­ны осложнения в ЖКТ и сердечно-сосудистой системе, обычно висцеральные отложения Ар2М-амилоида не вызывают симптомов.

Современные теории патогенеза Ар2М-амилоидоза предусматривают участие конечного продукта усиленного гликозилирования (AGE) в модификации белков, которая способствует их устойчивости к протеолизу, повышает аффинность к коллагену и способность стимулировать секрецию провоспалительных цитокинов, таких как ФНО-а, ИЛ-6 активированными мононуклеарными лей­коцитами. AGE-модифицированные белки плохо выводятся с помощью диализа. Таким образом, пациенты, подвергающиеся диализу, имеют повышенные концен­трации этих модифицированных белков по сравнению с людьми с нормальной почечной функцией или функционирующими почечными аллотрансплантатами. Пациентам с симптомами и массивными отложениями Ар2М-амилоида может потребоваться хирургическое вмешательство. За прошлое десятилетие использо­вание в гемодиализе новых, более проницаемых мембран, вероятно, задержало возникновение синдрома карпального канала и костных кист, а также сократило частоту Ар2М-амилоидоза. Отложения Ар2М-амилоида не прогрессируют и могут регрессировать у пациентов, которым была проведена успешная трансплантация почки. Пациенты с Ар2М-амилоидозом, которым проведена успешная трансплантация почки, отмечают заметное сокращение боли и скованности в суставах. Таким образом, ранняя трансплантация почки у соответствующих кандидатов до развития значительных отложений АР2М-амилоида может быть самой эффек­тивной профилактической мерой, доступной для данного заболевания.

Амилоидоз внутренних органов

Локализованные формы амилоидоза могут затрагивать различные органы и системы, включая глаза, мочеполовые пути, эндокринную систему и дыхательные пути. За исключением болезни Альцгеймера, эти типы амилоидоза являются редкими и сложны для диагностики. Патофизиологические принципы, регулирующие проявление болезни при локализованных формах, подобны тем, которые наблюдаются для системных форм. Наиболее частые формы локализованного амилоидоза затрагивают мочеполовые и дыхательные пути.

Мочеполовой амилоидоз

Локализованный мочеполовой амилоидоз может поражать весь тракт, но чаще в процесс вовлечены мочевой пузырь и уретра, что вызывает гематурию или при­знаки обструкции. Амилоидный белок часто представлен легкими или тяжелыми цепями иммуноглобулинов. Выявление локальных депозитов амилоида может индуцировать изнурительный поиск системной болезни, часто с отрицательными результатами. Однако локализованный амилоидоз обычно купируется самопроизвольно и не пред­вещает тяжелого прогноза. Лечение заключается в иссечении локализованных амилоидных отложений.

Амилоидоз легких

В дыхательных путях отложение амилоида АL часто вызывает локализованные формы болезни. Дыхательные пути поражают три формы локализованного ами­лоидоза: трахеобронхиальный амилоидоз. который составляет половину случаев; узловой паренхиматозный амилоидоз, который встречается приблизительно в 45% случаев; и диффузный паренхиматозный амилоидоз, который составляет приблизительно 5% случаев. При трахеобронхиальном амилоидозе наблюдается либо локализованное, либо диффузное вовлечение трахеобронхиального дерева с подслизистым отложением амилоида. Компьютерная томография (КТ) выявляет узелки или бляшки амилоида, иногда с кальцификацией или кольцевым утолще­нием трахеи, главного бронха, долевых или сегментарных бронхов с сужением просвета. При узловом паренхиматозном амилоидозе КТ демонстрирует узелки с острыми и дольковыми краями, локализующиеся по периферии и субплеврально. Узелки варьируют в размерах от микроузла до 15 см в диаметре; в половине случаев наблюдается кальцификация. При диффузном паренхиматозном или альвеолярном септальном амилоидозе отмечаются распространенные депозиты амилоида с вовлечением мелких сосудов и паренхиматозной интерстициальной ткани; также могут присутствовать мультифокальные маленькие узелки амилои­да. С помощью КТ высокого разрешения выявляется патологическое затемнение сетчатки, утолщение междольковых перегородок, маленькие (2-4 мм в диаметре) Узелки и сливающиеся объединенные затемнения в основном в субплевральных областях. Такая картина локализованного амилоидоза иногда неотличима от системного амилоидоза. Пациенты с этой формой диффузного паренхимального легочного амилоидоза имеют большую вероятность погибнуть от нарушения дыхания, чем пациенты с трахеобронхиальным или узловым паренхиматозным амилоидозом.

Локализованное отложение амилоида, ограниченное дыхательными путями, можно резецировать для лечения этой формы ограниченного амилоидоза. Другие виды амилоида могут также откладываться в дыхательных путях, но это проис­ходит редко и в основном не приводит к развитию значительной патологии.

Методы диагностики амилоидоза

Для идентификации системного распределения амилоидных отложений при­меняется сцинтиграфия с сывороточным амилоидом Р. Серийные снимки демонстрируют прогрессирование и обратное развитие амилоидного отложения. Однако эта методика ограничена, поскольку пациентов подвергают воздействию радиоактивного аллогенного белка, и она доступна только в специализированных центрах.

Единственная широкодоступная техника визуализации, которая предоставляет информацию, специфическую для диагностики системного амилоидоза, - эхокардиография. К специфическим эхокардиографическим признакам амилоидо­за относят расширение предсердия, уменьшение левого желудочка, утолщение межжелудочковой и межпредсердной перегородки и увеличение эхогенности миокарда. В более поздней стадии отмечаются более выраженные рестриктивные изменения. К сожалению, средняя продолжительность жизни после появления эхокардиографических признаков амилоидоза составляет только 6 мес. Также эхокардиография не выявляет обратное развитие амилоидоза даже после успеш­ного лечения

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца - быстро прогрессирующая область исследований, которая дополняет эхокардиографию в диагностике ами­лоидоза сердца. МРТ сердца с контрастированием гадолинием обладает высокой разрешающей способностью (приблизительно 2 мм) и обеспечивает контраст­ность тканей, позволяя дифференцировать пораженную область от нормаль­ного миокарда. У пациентов с амилоидным поражением сердца сердечная МРТ демонстрирует качественное общее и субэндокардиальное накопление контраста после внутривенного введения гадолиния Хотя и нет никакого типичного МРТ- признака амилоидоза сердца, будущие исследования могут определить комби­нацию неинвазивных методов, которые могли бы использоваться при отборе пациентов для определенной более инвазивной биопсии эндомиокарда, а также для наблюдения за естественным развитием амилоидоза сердца.

Поскольку нет никаких признаков, специфических для системного амилоидоза, визуализирующие методы должны использоваться как дополнение к клиническо­му осмотру и соответствующим лабораторным анализам, для оценки пациентов с характерными симптомами. Хотя желудочно-кишечный тракт практически всегда затронет при системном амилоидозе, рентгенографические признаки желудочно-кишечного амилоидоза выявляются редко. Ишемия и , возникающий из-за отложения амилоида в сосудах, могут вызвать симметричное утолщение складок слизистой оболочки, которые выявляются при КТ.

Или КТ помогают обнаружить расширение почек в ранних стадиях амило­идоза. Ультрасонография обычно демонстрирует диффузно увеличенную эхогенность почечной паренхимы с сохранением корково-мозгового контраста, потому что архитектура коркового слоя на ранних этапах болезни остается макроскопи­чески нормальной. Прогрессирование болезни может сопровождаться уменьше­нием почки и значительным истончением коркового слоя.

При подозрении на амилоидоз диагноз подтверждают с помощью биопсии: при микроскопии материала в поляризованном свете выявляется характерное светло-зеленое двойное лучепреломление и с помощью иммуногистохимического исследования - тип амилоидного белка. Биопсия может быть взята либо из пора­женного, либо из непораженного органа. Последний подход обычно предпочти­телен из-за высокого риска осложнений и дискомфорта, связанного с биопсией внутренних органов. Для диагностики амилоидоза обычно используется один из трех методов: биопсия желудочно-кишечного тракта (ректальная или гастро­дуоденальная), аспирация подкожного абдоминального жира и биопсия малой слюнной железы.

Ректальная биопсия, выполненная с помощью сигмоидоскопии или ректороманоскопии, является предпочтительной биопсией желудочно-кишечного тракта из-за доступности этого участка. Биоптат должен включать кровеносные сосуды подслизистой оболочки, которые, более вероятно, будут содержать амилоидные отложения, чем сосуды слизистой оболочки или мышечных слоев. Хотя наибо­лее достоверные результаты могут быть получены при ректальной биопсии, при биопсии желудка или двенадцатиперстной кишки можно также диагностировать амилоидоз, если образец ткани содержит кровеносные сосуды соответствующего размера.

Аспирация абдоминального жира была впервые выполнена после того, как было замечено, что образцы, взятые при аутопсии пациентов с амилоидозом, часто содержат амилоидные отложения вокруг адипоцитов; самая высокая плот­ность амилоидных отложений наблюдалась в жировых тканях волосистой части головы и брюшной стенки. Чувствительность аспирации абдоминального жира варьирует между 55 и 75%, но сходна с чувствительностью ректальной биопсии. Эта техника полезна для диагностики амилоидоза АА, АLи АТТR; однако из-за ограниченного распределения амилоидных отложений Аp2М в органах аспира­ция абдоминального жира не может быть надежным методом диагностики Ар2М-амилоидоза.

При биопсии малой слюнной железы берутся добавочные слюнные железы слизистой оболочки губы. Ранее для обнаружения амилоидного отложения использовалась биопсия десен, но обнаружен низкий уровень чувствительности этого метода. При амилоидозе АА, АТТR и АL чувствительность биопсии малой слюнной железы сопоставима с таковой ректальной биопсии или аспирации абдоминального жира.

Если подозрение на амилоидоз значительно и ни один из вышеупомянутых методов не дает положительных результатов, необходимо выполнить биопсию пораженного органа. При поражении почек биопсия почки обычно дает диагно­стическую информацию. При АТТR и АL амилоидозе поражается сердце и кост­ный мозг, поэтому для подтверждения диагноза требуется биопсия этих органов. Хотя может быть поражен икроножный нерв, его биопсия менее желательна, поскольку обычно эта процедура болезненна, рана после биопсии медленно заживает, к тому же это может привести к остаточному нарушению чувствительности. Кроме того, очаговое распределение амилоидных отложений превращает биопсию икроножного нерва в менее чувствительную процедуру, чем биопсия других пораженных органов.

При постановке диагноза «амилоидоз» особое значение имеют три пункта :

1. Предтестовая вероятность выявления амилоида при биопсии определяется по клиническим проявлениям болезни. Чтобы определить предтестовую веро­ятность, важно учитывать анамнез (включая полный семейный анамнез), дан­ные полного клинического осмотра и лабораторной оценки, которая включает электрофорез белков сыворотки и мочи, а также общий анализ мочи для оценки степени протеинурии.
2. Всегда должно выполняться иммуногистохимическое исследование образ­цов ткани, которые оцениваются на амилоидные отложения, чтобы идентифици­ровать специфический амилоидный белок. Иногда у пациента с воспалительным заболеванием может развиться АL-амилоидоз или у пациента с сывороточным моноклональным белком может развиться АА-амилоидоз. Поскольку лечение этих болезней резко отличается, нужно обязательно установить точный диагноз.
3. Отложения амилоида АА в абдоминальном жире нередко наблюдаются при воспалительных заболеваниях, например при ревматоидном артрите или анкилозирующем спондилите. Однако даже после длительного наблюдения у большинства таких пациентов не выявляется доказательств дис­функции органа. Таким образом, не у всех людей с отложениями амилоида АА присутствует амилоидоз АА; результаты биопсии необходимо интерпретиро­вать с осторожностью.

Кандидат медицинских наук В.Н. Кочегуров

АМИЛОИДОЗ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ

В последние годы изменились многие представления об амилоидозе и методах его лечения. Под названием «амилоидоз» объединяется группа заболеваний, отличительным признаком которых является отложение в тканях особого гликопротеида, состоящего из фибриллярных или глобулярных белков, тесно связанных с полисахаридами, с нарушением структуры и функции пораженных органов.

Термин «амилоид» ввел в 1854 г. Р. Вирхов, который подробно изучил вещество, откладывающееся в тканях при так называемой сальной болезни у лиц, страдающих туберкулезом, сифилисом, актиномикозом, и счел его похожим на крахмал из-за характерной реакции с йодом. И только через 100 лет Кохеном с помощью электронной микроскопии была установлена его белковая природа.

Амилоидоз - достаточно распространенная патология, особенно если учесть существование его локальных форм, частота которых значительно увеличивается с возрастом.

Многообразие форм и вариантов амилоидоза не дает возможности систематизировать сведения об этиологии и патогенезе.

Современная классификация амилоидоза построена по принципу специфичности основного белка, образующего амилоид. По классификации ВОЗ (1993), вначале приводится тип амилоида, затем указывается белок-предшественник и уже потом - клинические формы заболевания с перечислением преимущественных органов-мишеней. Во всех названиях типов амилоида первой буквой является «А», означающая «амилоид», далее за ней следует аббревиатура конкретного фибриллярного белка, из которого он образовался:

АА-амилоидоз . Второе «А» - это обозначение острофазового белка (SSA--глобулин), продуцируемого в ответ на воспаление или наличие опухоли (anacute-phaseprotein);

AL -амилоидоз. «L» - это легкие цепи иммуноглобулинов (lightchains);

ATTR -амилоидоз. «TTR» - это транстиретин, транспортный белок для ретинола и тироксина;

A  2 М-амилоидоз. « 2 М» - это 2 -микроглобулин (диализный амилоидоз).

АА-амилоидоз. АА-амилоид образуется из сывороточного острофазового белка, представляющего собой-глобулин, который синтезируется гепатоцитами, нейтрофилами и фибробластами. Его количество повышается многократно при воспалении или наличии опухолей. Однако участвуют в образовании амилоида лишь отдельные его фракции, поэтому амилоидоз развивается лишь у части пациентов с воспалительными или опухолевыми заболеваниями. Конечный этап амилоидогенеза – полимеризация растворимого предшественника в фибриллы – до конца не выяснен. Считается, что этот процесс происходит на поверхности макрофагов при участии мембранных ферментов и тканевых факторов, что и определяет органное поражение.

АА-амилоидоз объединяет 3 формы:

Вторичный реактивный амилоидоз при воспалительных и опухолевых заболеваниях. Это самая распространенная форма. В последние годы среди причин вторичного амилоидоза на первый план вышли ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, псориатический артрит и опухоли, в т.ч. системы крови (лимфома, лимфогранулематоз), а также неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. В то же время хронические гнойно-обструктивные заболевания легких отступают на второй план, так же как туберкулез и остеомиелит.

Периодическая болезнь (семейная средиземноморская лихорадка) с аутосомно-рецессивной формой наследования. Отмечается этническая предрасположенность к ней у арабов, армян, евреев и цыган. Выделяют 4 формы этого заболевания: лихорадочную, суставную, торакальную и абдоминальную. На первом-втором десятилетиях жизни у больных возникают немотивированная лихорадка или проявления артрита. Дебют болезни возможен с развития клиники сухого плеврита или картины «острого» живота. Причем эти эпизоды обычно кратковременные, длительностью 7-10 дней, стереотипны по своим проявлениям и длительное время не вызывают осложнений (деформаций и дефигураций суставов, спаек или шварт плевральных листков, спаечной болезни брюшной полости). Однако у 40% больных на втором-третьем десятилетиях жизни развивается прогрессирующий амилоидоз почек.

Синдром Макла-Уэльса или семейная нефропатия с крапивницей и глухотой, наследуемый по аутосомно-доминантному типу. В первые годы жизни у больных периодически возникают аллергические сыпи, чаще в виде крапивницы или отека Квинке, сопровождающиеся лихорадкой, лимфаденопатией, артро- и миалгиями, болями в животе, эозинофильными инфильтратами в легких. Эти симптомы спонтанно исчезают через 2-7 суток с последующей ремиссией. Параллельно возникает и прогрессирует снижение слуха, а на втором-третьем десятилетиях жизни присоединяется амилоидоз почек. Это наиболее распространенный вариант наследственного амилоидоза.

Органами-мишенями при АА-амилоидозе чаще всего бывают почки, а также печень, селезенка, кишечник и надпочечники.

А L -амилоидоз . АL-амилоид образуется из легких цепей иммуноглобулинов, в которых изменена последовательность аминокислот, вызывающая дестабилизацию этих молекул и способствующая образованию фибрилл амилоида. В этом процессе участвуют местные факторы, особенности которых определяют поражение тех или иных органов. Иммуноглобулины синтезируются аномальным клоном плазматических или В-клеток в костном мозге, появившихся, по-видимому, в результатемутации или Т-иммунодефицита и снижения контролирующей функции последних.

АL-амилоидоз включает в себя 2 формы:

1) Первичный идиопатический амилоидоз , при котором нет предшествующего заболевания;

2) Амилоидоз при миеломной болезни и В-клеточных опухолях (болезнь Вальденстрема, Франклина и др.). АL-амилоидоз сейчас рассматривают в рамках единой В-лимфоцитарной дискразии.

К основным органам-мишеням при АL-амилоидозе относятся сердце, желудочно-кишечный тракт, а также почки, нервная система, кожа. Дефицит Х фактора свертывания крови при АL-амилоидозе считают причиной развития геморрагического синдрома с характерными кровоизлияниями вокруг глаз («глаза енота»).

В дифференциальной диагностике системного амилоидоза следует принимать во внимание то, что АА-тип более «молодой», средний возраст заболевших составляет менее 40 лет, а при АL-амилоидозе - 65 лет, причем при обоих типах отмечается преобладание мужчин (1,8-1).

ATTR -амилоидоз включает в себя 2 варианта:

Семейная нейропатия (реже кардио- и нефропатия) с аутосомно-доминантным типом наследования. При этомATTR-амилоид образуется измутантного транстиретина, синтезируемого гепатоцитами. Мутантные белки нестабильны и при определенных условиях преципитируют в фибриллярные структуры, образуя амилоид.

Системный старческий амилоидоз , развивающийся исключительно у пожилых людей (старше 70 лет). В его основе лежит нормальный по аминокислотному составу транстиретин (т.е. не мутантный), но с измененными физико-химическими свойствами. Они связаны с возрастными метаболическими сдвигами в организме и обусловливают образование фибриллярных структур.

Для этого варианта характерно поражение нервной системы, реже почек и сердца.

A  2 М-амилоидоз – это относительно новая форма системного амилоидоза, появившаяся в связи с внедрением в практику хронического гемодиализа. Белком-предшественником является 2 -микроглобулин, который не фильтруется при гемодиализе через большинство мембран и задерживается в организме. Его уровень повышается в 20-70 раз, что служит основой для развития амилоидоза в среднем через 7 лет от начала гемодиализа.

Основными органами-мишенями являются кости и периартикулярные ткани. Могут возникнуть патологические переломы костей. В 20% случаев наблюдается синдром карпального канала (онемение и боль в первых трех пальцах кисти, распространяющиеся на предплечье с последующим развитием атрофии мышц тенара из-за сдавления срединного нерва отложениями амилоидных масс в области карпальной связки).

Кроме системных форм выделяют локальный амилоидоз , который возникает в любом возрасте, но чаще в пожилом, и поражает любую ткань или орган. Практическое значение имеет амилоидоз островков поджелудочной железы у стариков (ААIАРР-амилоид). Сейчас накоплено достаточно фактов, свидетельствующих о том, что почти все случаи диабета 2 типа у людей пожилого возраста патогенетически связаны с амилоидозом островкового аппарата поджелудочной железы, который образуется из полипептида-клеток.

Церебральный амилоидоз (АВ-амилоид) рассматривают как основу церебральной деменции Альцгеймера. При этом сывороточный-протеин откладывается в старческих бляшках, мозговых нейрофибриллах, сосудах и оболочках.

Среди всех типов амилоидоза наибольшее значение имеют АА- и АL-формы системного амилоидоза.

Амилоидоз почек. Наиболее часто поражаемым органом при системном амилоидозе являются почки. Сначала амилоид откладывается в мезангиуме, потом вдоль базальной мембраны клубочков, пенетрируя в нее и вскрывая подэпителиальное пространство и камеру Шумлянского-Боумена. Затем амилоид откладывается в стенках сосудов, строме пирамид, капсуле почек.

Первым клиническим проявлением амилоидоза почек является протеинурия , которая зависит не столько от величины отложений амилоида, сколько от деструкции клеток-подоцитов и их ножек. Сначала она носит транзиторный характер, иногда сочетается с гематурией или/и лейкоцитурией. Этолатентная стадия нефропатического варианта амилоидоза. С момента стабилизации протеинурии наступает вторая –протеинурическая стадия. По мере увеличения протеинурии и формирования гипопротеинемии с развитием вторичного альдостеронизма и возникновением нефротических отеков наступает третья –нефротическая стадия . При снижении функций почек и появлении азотемии наступает четвертая –азотемическая стадия поражения почек.

В «классических» случаях у больных амилоидозом почек формируется нефротический синдром (НС) с его отечным периодом, причем время развития НС индивидуально. Важно отметить, чтоартериальная гипертензия не является характерным признаком , так как происходит поражение ЮГА со снижением продукции ренина, и она может возникнуть лишь у 10-20% больных при далеко зашедшей ХПН.

Примечательно, что при амилоидозе размеры почек сохраняются неизмененными или даже увеличиваются («большие сальные почки» ), несмотря на нарастание их функциональной неполноценности. Выявление этого симптома с помощью УЗ–сканирования и рентгенологического метода является важным диагностическим критерием амилоидного поражения почек.

Сердце при амилоидозепоражается часто, особенно при АL-варианте. В результате отложения амилоида в миокарде нарастает ригидность сердечной стенки, страдает функция диастолического расслабления.

Клинически это проявляется кардиомегалией (вплоть до развития «бычьего сердца»),глухостью тонов, прогрессирующей рефрактерной к лечению сердечной недостаточностью , которая является причиной смерти у 40% больных. У части больных развивается инфаркт миокарда вследствие отложений амилоида в коронарных сосудах, стенозирующих их просвет. Возможно вовлечение клапанов сердца с развитием того или иного порока сердца и поражения перикарда, напоминающего констриктивный перикардит.

На ЭКГ регистрируется снижение вольтажа зубцов, при эхокардиографии отмечается симметричное утолщение стенок желудочков с признаками диастолической дисфункции. В зависимости от локализации депозитов амилоида в миокарде может наблюдаться синдром слабости синусового узла, АВ-блокада, разнообразные аритмии, иногда очаговые поражения с инфарктоподобной картиной на ЭКГ.

Желудочно-кишечный тракт при амилоидозепоражается на всем протяжении.Макроглоссия, встречающаяся у 22% больных с амилоидозом, являетсяпатогномоничным симптомом . При этом развиваетсядисфагия, дизартрия, глоссит, стоматит , а по ночам не исключена асфиксия вследствие западения языка и перекрытия им дыхательных путей.

Отложение амилоида в пищеводе сопровождается нарушениями его функций, иногда находятопухолевидные образования в желудке и кишечнике . Нередко поражается мышечный слой кишечника и нервные сплетения, что приводит к нарушению моторики ЖКТ, вплоть до возникновенияилеуса . Отложение амилоида в тонком кишечнике приводит к появлениюсиндромов мальабсорбции и мальдигестии . Вследствие поражения сосудов образуютсяязвы кишечника с развитием кровотечений, что симулирует картину опухолей или неспецифического язвенного колита.

Отложение амилоида в поджелудочной железе приводит к ее внешне- и внутрисекреторной недостаточности.

С большой частотой вовлекается в процесс печень (у 50% больных АА-амилоидозом и у 80% - АL-амилоидозом). Характерно длительное сохранение функций печени сотсутствием синдромов цитолиза и холестаза . В развернутой стадии появляютсяпризнаки портальной гипертензии с кровотечениями из варикозно расширенных вен. Типичнажелтуха за счет сдавления желчных капилляров. Часто определяетсяспленомегалия с явлениями гиперспленизма , а такжеувеличение периферических лимфоузлов .

Дыхательная система чаще всего вовлекается в процесс при АL-амилоидозе (у 50% больных), реже - при АА-амилоидозе (10-14%).

К ранним признакам относится осиплость голоса , связанная с отложением амилоида в голосовых связках. Затем присоединяется поражение бронхов, альвеолярных перегородок, сосудов. Возникаютателектазы и инфильтраты легких, диффузные изменения по типу фиброзирующего альвеолита с дыхательной недостаточностью и легочной гипертензией, способствующие формированиюхронического легочного сердца . Возможны легочные кровотечения или развитие локального легочного амилоидоза, имитирующего картину рака легкого.

Вовлечение периферической и вегетативной нервной системы отмечается при системном амилоидозе разных типов, но в большей степени при АL- и АТТR-типах. Периферическая сенсорная, иногда моторная нейропатия (как правило, симметричная, начинающаяся с дистальных отделов конечностей и распространяющаяся на проксимальные) может преобладать в клинической картине, создавая диагностические трудности. Нарушения вегетативной нервной системы могут быть значительно выражены и проявляются симптомами ортостатической гипотонии, импотенцией, сфинктерными расстройствами.

Центральная нервная система при амилоидозе поражается редко.

Среди поражений других органов следует отметить возможность поражения надпочечников и щитовидной железы с развитием симптомов их недостаточности.

Амилоидные отложения в коже могут иметь вид папул, узлов, бляшек, диффузной ее инфильтрации с трофическими изменениями, приобретенного тотального альбинизма.

Вовлечение в процесс суставов и периартикулярных тканей , как уже упоминалось, связано с диализным амилоидозом.

Поражение скелетных мышц обычно резко снижает качество жизни больных. Сначала отмечается псевдогипертрофия мышц с последующей их атрофией, приводящей к обездвиживанию больного.

Изменение лабораторных показателей при амилоидозе неспецифично: увеличение СОЭ, гиперглобулинемия, тромбоцитоз, который наряду с малыми размерами тромбоцитов и появлением эритроцитов с тельцами Жолли рассматривают как свидетельствогиперспленизма .

Диагностика амилоидоза, предполагаемого по клиническим признакам, должна быть подтверждена обнаружением субстрата патологии, а именно, амилоида.

С этой целью можно использовать красочные пробы . В одной из модификаций больному внутривенно вводят краситель (синька Эванса, конго-красный ), который может захватываться амилоидными массами, что приводит к снижению его концентрации в крови.

В другом варианте исследования больному подкожно в подлопаточную область вводят 1 см 3 1% свежеприготовленного раствораметиленового синего и затем следят за изменением цвета мочи. Если амилоидные массы захватили краситель, цвет мочи не изменяется, и проба считается положительной, что подтверждает диагноз амилоидоза. Если проба отрицательная (цвет мочи изменен), то это не исключает наличие амилоидоза.

Другим методом диагностики является биопсия. Если производится биопсия пораженного органа (почки, печени и др.), то частота положительных результатов достигает 90-100%. Чем выше степень инфильтрации органов-мишеней амилоидом, тем больше возможность его обнаружения. Обычно диагностику амилоида начинают с биоптатов слизистой оболочки полости рта с подслизистым слоем в области десны около 3-4 моляра или в прямой кишке. При АL-амилоидозе рекомендуют в первую очередь проводить биопсию костного мозга или аспирационную биопсию подкожно-жировой клетчатки передней брюшной стенки (чувствительность около 50%). При диализном амилоидозе целесообразна биопсия периартикулярных тканей.

В последние годы все шире применяется сцинтиграфия с меченымI 123 сывороточным Р-компонентом для оценкеinvivoраспределения амилоида в организме. Метод особенно полезен для контроля динамики его тканевых отложений в процессе лечения. Важно не только обнаружить амилоид в тканях, но и провести его типирование с помощью красочных методов или, что более точно, с помощью антисывороток (поли- и моноклональные антитела) к основным белкам амилоидных фибрилл.

Лечение амилоидоза должно быть направлено на уменьшение синтеза и доставки белков-предшественников, из которых строится амилоид.

При лечении АА-амилоидоза , его вторичного варианта, необходимым условием является терапия заболевания, приведшего к развитию амилоидоза всеми доступными методами (антибиотики, химиопрепараты, хирургическое вмешательство).

Препаратами выбора являются 4-аминохинолиновые производные (делагил, плаквенил, резохин, хингамин и др.). Они тормозят синтез амилоидных фибрилл на ранних стадиях амилоидогенеза, ингибируя ряд ферментов. Делагил назначают по 0,25 г длительно (годами).

Белковые фибриллы, образующие амилоид, содержат большое количество свободных сульфгидрильных групп (SH), которые активно участвуют в агрегации белков в стабильные структуры. С целью их блокады применяютунитиол по 3-5 мл 5% раствора внутримышечно ежедневно с постепенным увеличением дозы до 10 мл в сутки в течение 30-40 дней и повторными курсами 2-3 раза в год.

По-прежнему рекомендуется прием сырой или кулинарно обработанной печени по 100-150 г в сутки в течение 6-12 месяцев. Белки и антиоксиданты печени тормозят развитие амилоидоза. Можно использовать такжепеченочные гидролизаты , в частностисирепар (2 мл сирепара соответствуют 40 г печени), и проводить лечение, чередуя прием сырой печени в течение 1-2 месяцев с 2-3 месячным применением сирепара (внутримышечно по 5 мл 2 раза в неделю).

Применяют иммуномодуляторы: левамизол (декарис) по 150 мг 1 раз в 3 дня (2-3 недели), тималин по 10-20 мг внутримышечно 1 раз в день (5 дней), Т-активин по 100 мкг внутримышечно 1 раз в день (5 дней).

Признается положительный эффект димексида , оказывающего прямое рассасывающее действие. Его применяют перорально в виде 10-20% раствора в суточной дозе не менее 10 г в течение 6 месяцев.

При периодической болезни показанколхицин , обладающий антимитотическим действием. Препарат замедляет амилоидогенез. Его раннее назначение может предупредить возникновение амилоидоза почек, что является наиболее опасным при данной патологии. Назначают длительно (пожизненно) в дозе 1,8-2 мг в сутки (таб. 2 мг).

Лечение А L -амилоидоза . Поскольку этот тип амилоидоза рассматривают в рамках моноклональной пролиферации плазматических или В-клеток, то в лечении применяют различные схемыполихимиотерапии с целью уменьшить продукцию предшественников – легких цепей иммуноглобулинов. Чаще всего используют схему цитостатикмелфолан+преднизолон (мелфолан в дозе 0,15 мг/кг, преднизолон по 0,8 мг/кг по 7 дней каждые 4-6 недель в течение 2-3 лет). Сейчас применяют и более агрессивные схемы с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана.

Существует мнение о целесообразности применения левамизола или других иммуномодуляторов для повышения функции Т-супрессоров.

В лечении АТТ R -амилоидоза наиболее эффективнатрансплантация печени .

Для лечения A  2 М- илидиализного амилоидоза применяют высокопоточный гемодиализ с гемофильтрацией и иммуносорбцией. Благодаря этому снижается уровень 2 -микроглобулина. При необходимости производяттрансплантацию почек .

Следует отметить, что проведение адекватного лечения часто оказывается невозможным из-за позднего распознавания болезни с вовлечением в патологический процесс многих органов. Поэтому решающее значение имеет ранняя диагностика, основанная на знании разнообразных проявлений амилоидоза.

Профилактика. Основной профилактики вторичного амилоидоза является успешное лечение гнойно-воспалительных, системных и опухолевых заболеваний. В случаях идиопатического амилоидоза проблема профилактики должна решаться путем тщательного сбора анамнеза семейно-наследственных заболеваний и медико-генетического консультирования.

• К каким докторам следует обращаться если у Вас Вторичный амилоидоз почек

Что такое Вторичный амилоидоз почек

Амилоидоз почек — одно из проявлений амилои-доза внутренних органов — системного заболевания, характеризующегося отложением в различных органах патологического белковоподоб-ного вещества — амилоида. Почки поражаются амилоидозом наиболее часто, реже в процесс могут вовлекаться печень, кишечник, надпочечники, селезенка, сердце и другие паренхиматозные органы.
Различают первичный, или «идиопатический», амилоидоз, при котором не удается выявить этиологический фактор, и вторичный амилоидоз почек . Первичный амилоидоз встречается редко, преимущественно у лиц пожилого возраста, и для него характерно более частое поражение кожи, мышц, сердечно-сосудистой системы, отчасти пищеварительного тракта, чем селезенки, почек, печени, надпочечников.

Что провоцирует Вторичный амилоидоз почек

Вторичный амилоидоз почек включает случаи, определенно связанные с каким-либо хроническим инфекционным или неинфекционным заболеванием. Вторичный амилоидоз развивается как осложнение хронических нагноительных процессов в легких и костях, деструктивных форм туберкулеза, хронического пиелонефрита, ревматоидного артрита, язвенного колита, изредка лимфогранулематоза и других заболеваний.

Патогенез (что происходит?) во время Вторичного амилоидоза почек

В настоящее время существуют три теории патогенеза амилоидоза. В соответствии с теорией «клеточного генеза» амилоид является продуктом нарушенного синтеза белка клетками ретикулоэндотелиальной системы. Согласно иммунологической теории, амилоидоз есть результат реакции антиген—антитело, где антиген — продукт распада тканей или чужеродный белок, а амилоид — белковый преципитат, откладывающийся прежде всего в местах образования антител. Теория диспротеиноза рассматривает амилоид как продукт извращенного белкового обмена. С позиций этой теории основное звено в патогенезе амилоидоза — диспротеине-мия с накоплением в плазме грубодисперсных белковых фракций и анормальных белков — парапротеинов.
Поскольку амилоидоз поражает неравномерно большинство внутренних органов, то особенности клинического проявления связаны с преимущественным поражением того или иного органа. Чаще всего встречающийся амилоидоз почек приводит к постепенному распространению амилоидных отложений в клубочках, вовлечению в процесс сосудистой стенки. Это проявляется нарастающей протеинурией, постепенным снижением почечного кровотока, клубочковой фильтрации, появлением почечной гипертензии и почечной недостаточности. Наиболее ярким клиническим проявлением амилоидоза почек является нефротический синдром.
Патогенез гипертензии при амилоидозе в большей степени связан с изменениями внутрипочеч-ного кровотока в связи с поражениями артериол, чем с увеличением активности юкстагломеруляр-ного аппарата почек и повышенной секрецией ренина.
Поражение амилоидозом надпочечников ведет к развитию хронической надпочечниковой недостаточности с выпадением или резким снижением секреции гормонов как мозгового (катехоламинов), так и коркового (альдостерона, кортико-стерона, андрогенов) слоя надпочечников. Поражение кишечника приводит к нарушению секреторной и всасывательной функций кишечника, клиническим выражением чего являются поносы и синдром нарушения всасывания. Вовлечение в процесс печени и селезенки выражается увеличением этих органов, причем их функция нарушается лишь в далеко зашедших стадиях. Изредка встречается амилоидоз сердца, приводящий к развитию сердечной недостаточности.

Патологическая анатомия

По химическому строению амилоид близок к белкам, однако его аминокислотный состав существенно отличается от такового сывороточных и тканевых белков. Однако белок — лишь одна часть амилоида. Другой составной частью амилоида являются полисахариды, состоящие в основном из галактозы и глюкозы. В состав полисахаридов входит и сиа-ловая (нейраминовая) кислота.
При амилоидозе в начальном периоде отмечается некоторое увеличение размеров почек, они плотноваты, капсула снимается легко. Микроскопически клубочки увеличены с утолщенными расщепленными мембранами капилляров, под эндотелием обнаруживаются отдельные глыбки амилоида.
При электронной микроскопии отложения амилоида обнаруживаются на одной или обеих сторонах базальной мембраны субэпителиально. По мере прогрессирования структура базальных мембран теряется и они как бы растворяются в массе амилоида.
По мере прогрессирования процесса почки еще больше увеличиваются, поверхность их мелкозернистая, они становятся плотными, а на разрезе — восковидными. Картина соответствует «большой белой амилоидной почке». Отмечается отложение амилоида в стенках сосудов почек, в стенках приносящих артериол. В далеко зашедших стадиях амилоид заполняет почти все клубочки. В эпителии канальцев обнаруживаются значительные дистрофические изменения.
Процесс заканчивается амилоидным сморщиванием почек с запустеванйем и атрофией ке-фронов. Утолщение стенки сосудов почек приводит к ишемии почек, развитию гипертензии.

Симптомы Вторичного амилоидоза почек

На ранних стадиях такого заболевания как вторичный амилоидоз почек жалобы отсутствуют или сводятся к общей слабости, снижению аппетита и работоспособности. На более поздних стадиях появляются жалобы на отеки, часто впервые возникающие на нижних конечностях, боли в пояснице. При развитии высокой гипертензии, почечной недостаточности жалобы становятся многообразными. Иногда встречаются поносы.
В клинической картине можно выделить несколько главных синдромов — мочевой, нефро-тическийигипертензивный. Главным симптомом амилоидоза почек является обычно значительная протеинурия, развивающаяся при всех его формах.
За сутки с мочой выделяется 2—20 г белка, основную часть которых составляют альбумины. В меньших количествах и разных пропорциях можно также определить другие плазменные белки. Существенная протеинурия сохраняется и при развитии хронической почечной недостаточности.
Помимо протеинурии, обнаруживается ряд других изменений мочи, составляющих мочевой синдром. Соответственно степени протеинурии обнаруживаются гиалиновые и реже зернистые цилиндры. Сравнительно часто выявляется стойкая микрогематурия, нередко встречается лейко-цитурия без сопутствующего пиелонефрита. Наконец, при амилоидозе можно найти липоидурию с наличием двоякопреломляющих кристаллов в осадке мочи.
Значительная и продолжительная потеря белка почками приводит к развитию гипопротеинемии, в первую очередь гипоальбуминемии. Одновременно с гипопротеинемией, а иногда опережая ее, выявляется существенная диспротеинемия. Обычно имеет место увеличение содержания а- и у-глобулинов сыворотки. Наряду с выраженной диспротеинемией у большинства больных отмечаются значительное увеличение СОЭ и измененные осадочные пробы (тимоловая, сулемовая и др.).
Частым признаком выраженного амилоидоза является гиперлипидемия. Повышение содержания холестерина,увеличение }