Гиперпаратиреоз рекомендации. Гиперпаратиреоз: симптомы и лечение у женщин. Причины, симптомы заболевания

Цель: изучить динамику ПЗО с учетом рефракции здоровых глаз у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет и сравнить с ПЗО глаз с врожденной глаукомой у детей того же возраста.
Материал и методы: исследования проведены на 132 глазах с врожденной глаукомой и на 322 здоровых глазах. По возрасту дети с врожденной глаукомой и со здоровыми глазами распределялись согласно классификации Э.С. Аветисова (2003). Так, с глаукомой было 30 новорожденных (55 глаз), детей до 1 года - 25 (46 глаз), до 3 лет - 55 (31 глаз). Среди исследуемых со здоровыми глазами: новорожденные - 30 глаз, до 1 года - 25 глаз, до 3 лет - 55 глаз, 4-6 лет - 111 глаз, 7-14 лет - 101 глаз. Были использованы следующие методы исследования: тонометрия, тонография по Нестерову и эластотонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, А/В-сканирование на аппарате ODM-2100 Ultrasonik A/В scanner for oрhthalmology.
Результаты и выводы: изучив нормальные ПЗО глаз в различные возрастные периоды, мы выявили значительный размах колебаний показателей ПЗО, крайние показатели которых могут соответствовать патологическим. Увеличение размера передне-задней оси глаза при врожденной глаукоме зависит не только от нарушения гемогидродинамических процессов глаза с накоплением внутриглазной жидкости, но и от возрастной динамики патологического роста глаза и степени рефракции.
Ключевые слова: передне-задняя ось глаза, врожденная глаукома.

Abstract
Comparative analysis of the anterior-posterior axes of eyes of patients with congenital glaucoma and healthy
patients taking into consideration of the age aspect
Yu.A. Khamroeva, B.T. Buzrukov

Pediatric medical institute, Tashkent, Uzbekistan
Purpose: To study the dynamics of the APA in healthy children taking into consideration the refraction of healthy eyes aged from one month to seven years, compared to APA of patients with congenital glaucoma of the same age.
Methods: The study was performed on 132 eyes with congenital glaucoma and 322 of healthy eyes. Patients with congenital glaucoma and healthy subjects were distributed by age according to the classification of E.S. Avetisov (2003), 30 newborns (55 eyes), 25 patients under 1 year old (46 eyes) of, 55 healthy patients under 3 years old, (31 eyes) and newborns (30 eyes), under 1 year (25 eyes), under 3 years (55 eyes), 4-6 years old (111 eyes), from 7 to 14 years old (101 eyes). Tonometry, tonography, elastotonometry, biomicroscopy, gonioscopy, ophthalmoscopy, A/B scanning were performed.
Results and conclusion: there were significant amplitude of the APAindices revealed in patients of various ages. The extreme values may indicate the pathology. Increase of APA size in congenital glaucoma depends not only on a disparity of hydrodynamic processes but also on age dynamics of eye growth and refraction.
Key words: anterior-posterior axis (APA) of the eye, congenital glaucoma.

Введение
В настоящее время установлено, что главным пусковым механизмом развития глаукоматозного процесса является повышение внутриглазного давления (ВГД) до уровня выше целевого. ВГД является важной физиологической константой глаза. Известны несколько видов регуляции ВГД . Вместе с тем на точные показатели ВГД, особенно у детей, влияют несколько анатомо-физиологических факторов, основными из которых являются объем глаза и размер его передне-задней оси (ПЗО). Исследования последних лет показывают, что одним из ключевых факторов развития глаукоматозного поражения может быть изменение биомеханической устойчивости соединительнотканных структур глаза не только в области диска зрительного нерва (ДЗН), но и фиброзной капсулы в целом . В пользу этого утверждения свидетельствует постепенное истончение склеры и роговицы .
Цель: изучить динамику ПЗО с учетом рефракции здоровых глаз у здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет и сравнить с ПЗО глаз с врожденной глаукомой у детей того же возраста.
Материал и методы
Исследования проведены на 132 глазах с врожденной глаукомой и на 322 здоровых глазах. Дети распределялись по возрасту согласно классификации Э.С. Аветисова (2003): с врожденной глаукомой: новорожденные - 30 больных (55 глаз), до 1 года - 25 (46 глаз), до 3 лет - 55 (31 глаз); дети со здоровыми глазами: новорожденные - 30 глаз, до 1 года - 25 глаз, до 3 лет - 55 глаз, 4-6 лет - 111 глаз, 7-14 лет - 101 глаз.
Были использованы следующие методы исследования: тонометрия, тонография по Нестерову и эластотонометрия, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия. А/В-сканирование на аппарате ODM-2100 Ultrasonik A/C scanner for opfhthalmology. По стадиям заболевания и возрасту больные с врожденной глаукомой распределились следующим образом (табл. 1).
Результаты и обсуждение
Несмотря на то, что имеются данные о средних величинах анатомо-оптических элементов здоровых глаз, в том числе передне-задней оси глаз (ПЗО) в возрасте от новорожденности до 25 лет (Аветисов Э.С., с соавт., 1987) и от новорожденности до 14 лет (Аветисов Э.С., 2003, табл. 2), в Республике Узбекистан подобные исследования ранее не проводились. Поэтому было решено выполнить эхобиометрические исследования показателей ПЗО на 322 здоровых глазах у детей в возрасте от 1 мес. до 7 лет с учетом степени рефракции глаза и сравнить полученные данные с результатами аналогичных исследований на глазах с врожденной глаукомой (132 глаза) у детей того же возраста. Результаты исследований представлены в таблице 3.
Показатели ПЗО в норме почти во всех возрастных группах, кроме новорожденных, практически совпали с данными, приведенными в таблице Э.С. Аветисова (2003).
В таблице 4 представлены данные ПЗО глаз в норме в зависимости от рефракции и возраста.
Относительная зависимость степени рефракции от укорочения ПЗО глаза отмечалась только с 2 лет (на 1,8-1,9 мм).
Известно, что при исследовании ВГД на глазах с врожденной глаукомой возникают сложности при определении того, насколько данное ВГД характеризирует нормальные гидродинамические процессы или их патологию. Это связано с тем, что у маленьких детей оболочки глаза мягкие, легкорастяжимые. По мере накопления внутриглазной жидкости они растягиваются, глаз увеличивается в объеме, и ВГД остается в пределах нормальных значений. Вместе с тем этот процесс приводит к метаболическим нарушениям, повреждая волокна зрительного нерва и ухудшая обменные процессы в ганглиозных клетках. Кроме того, необходимо четко дифференцировать патологический и естественный, связанным с возрастом, рост глаз ребенка.
Изучив нормальные показатели ПЗО глаз в различные возрастные периоды, мы обнаружили, что крайние значения этих показателей могут соответствовать значениям при патологии. Для того чтобы четко определить, патологическим ли является растяжение глазного яблока, мы одновременно проанализировали связь показателей ПЗО с ВГД, рефракцией, наличием глаукоматозной экскавации, ее размерами и глубиной, горизонтальным размером роговицы и ее лимба.
Так, при развитой стадии заболевания у 10 глаз новорожденных при ПЗО=21 мм тонометрическое давление (Pt) составило 23,7±1,6 мм рт. ст. (р≤0,05), экскавация диска - 0,3±0,02 (р≤0,05); у детей до 1 года (36 глаз) при ПЗО=22 мм Pt было равно 26,2±0,68 мм рт. ст. (р≤0,05), экскавация диска - 0,35±0,3 (р≤0,05). У детей до 3 лет (10 глаз) при ПЗО=23,5 мм Pt достигло 24,8±1,5 мм рт. ст. (р≥0,05), экскавация диска - 0,36±0,1 (р≤0,05). Размер ПЗО глаз превышал среднестатистическую норму на 2,9, 2,3 и 2,3 мм соответственно в каждой возрастной группе.
При далеко зашедшей стадии глаукомы у детей до 1 года (45 глаз) размер ПЗО составил 24,5 мм, Pt - 28,0±0,6 мм рт. ст. (р≤0,05), экскавация диска - 0,5±0,04 (р≤0,05), у детей до 2 лет (10 глаз) при ПЗО 26 мм Pt достигло 30,0±1,3 мм рт. ст. (р≤0,05), экскавация диска - 0,4±0,1 (р≤0,05). У детей до 3 лет (11 глаз) при ПЗО 27,5 мм Pt было равно 29±1,1 мм рт. ст. (р≤0,05), экскавация диска - 0,6±0,005 (р≤0,05). При терминальной стадии (10 глаз) при ПЗО 28,7 мм Pt составило 32,0±1,2 мм рт. ст. (р≥0,05), экскавация диска - 0,9±0,04 (р≤0,05). У этих детей размер ПЗО глаз превышал среднестатистическую норму на 4,7, 4,8, 6,3 мм, а при терминальной стадии - на 7,5 мм.

Выводы
1. Увеличение размера ПЗО глаза при врожденной глаукоме зависит не только от нарушения гемогидродинамических процессов глаза с накоплением внутриглазной жидкости, но и от возрастной динамики патологического роста глаза и степени рефракции.
2. Диагностика врожденной глаукомы должна основываться на данных обследования, таких как результаты эхобиометрии, гониоскопии, ВГД с учетом ригидности фиброзной оболочки глаза и начинающейся глаукоматозной оптической нейропатии.

Литература
1. Акопян А.И., Еричев В.П., Иомдина Е.Н. Ценность биомеханических параметров глаза в трактовке развития глаукомы, миопии и сочетанной патологии // Глаукома. 2008. №1. С. 9-14.
2. Арутюнян Л.Л. Роль вязко-эластических свойств глаза в определении давления цели и оценке развития глаукоматозного процесса: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2009. 24 с.
3. Бузыкин М.А. Ультразвуковая анатомо-физиологическая картина аккамодационного аппарата глаза у лиц молодого возраста in vivo: Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2005.
4. Волков В.В. Трехкомпонентная классификация открытоугольной глаукомы // Глаукома, 2004. №1. С.57-68.
5. Гулидова Е.Г., Страхов В.В. Аккомодации и гидродинамика миопического глаза // Российский общенациональный офтальмологический форум: Сб. научных трудов. М., 2008. С. 529-532.
6. Козлов В.И. Новый метод изучения растяжимости и эластичности глаза при изменении офтальмотонуса // Вест. офтальмол. 1967. № 2. С. 5-7.
7. European Glaucoma Prevention Study Group (EGPS). Central Corneal Thickness in the European Glaucoma Prevention Study Group // Ophthalmology. 2006. Vol. 22. P. 468-470.
8. Kobayashi H., Ono H., Kiryu J. et al. Ultrasound biomicroscopic measurement of development af anterior chamber angl // Br J. Ophthalmol. 1999.Vol. 83. N 5. P. 559-562.
9. Pavlin C.J., Harasiewecz K., Foster F.S. Eye cup for ultrasound biomicroscopy // Ophthalmic Surg. 1994. Vol. 25, N. 2. P. 131-132.
10. Rogers D.L., Cantor R.N., Catoira Y. et al. Central Corneal Thickness and visual field loss in fellow eyes of patients with open-anle glaucoma // Am. J. Ophthalmol. 2007. Vol. 143. N 1. P.159-161.

УЗИ глаз является дополнительной методикой в офтальмологии, которая обладает высокой точностью при выявлении кровоизлияний и оценке переднезадней оси глаза. Последний показатель необходим для выявления прогрессирования миопии у детей и взрослых. Существуют и другие области применения методики. Данный способ диагностики отличается простотой проведения процедуры, отсутствием дополнительной подготовки и быстротой обследования. УЗИ проводится с помощью универсальных и специализированных ультразвуковых аппаратов. Оценку результатов производят в соответствии с нормативными табличными данными.

Показания и противопоказания

Ультразвуковое исследование органов зрения представляет собой неинвазивный метод диагностики, применяемый для выявления многих офтальмологических заболеваний.

Показаниями для УЗИ глаз являются:

диагностика отслойки сетчатки, сосудистой оболочки, связанных с опухолевым процессом и другими патологиями,
подтверждение наличия новообразований, контроль их роста и эффективности лечения,
дифференциальная диагностика внутриглазных опухолей,
определение положения хрусталика при помутнении роговицы,
сканирование характера помутнений стекловидного тела,
выявление невидимых инородных тел в глазу (после травмы), уточнение их размера и локализации,
диагностика сосудистых офтальмопатологий,
обнаружение кист,
диагностика врожденных заболеваний,
выявление патологических изменений при глубоком поражении глазного яблока в глазнице (определение характера повреждения – перелом стенки орбиты, нарушение нервных связей, уменьшение самого яблока),
уточнение причины смещения глазного яблока вперед – аутоиммунные патологии, опухоли, воспаление, аномалии развития черепа, высокая односторонняя миопия,
определение изменений в ретробульбарном пространстве при повышенном внутричерепном давлении, ретробульбарном неврите и других заболеваниях.

Противопоказаниями для УЗИ-диагностики являются травмы глаза, при которых нарушается целостность структур и кровотечения в органах зрения.

Методики

Существует несколько методик ультразвукового исследования глаз:

1. УЗИ глаз в А-режиме, при котором получают одномерное отображение сигнала. Различают 2 его разновидности:

биометрическое, основной целью которого является определение длины ПЗО (эти данные используют перед операцией по поводу катаракты и для точного расчета искусственного хрусталика),
стандартизированное диагностическое – более чувствительный метод, который позволяет выявить и дифференцировать изменения во внутриглазных тканях.

2. УЗИ в B-режиме. Получаемое отображение эхо-сигнала – двухмерное, с горизонтальной и вертикальной осями. В результате лучше визуализируются форма, местоположение и размер патологических изменений. Ультразвуковой датчик контактирует непосредственно с поверхностью глаза (через водяную ванночку или гель). Является наиболее приемлемым способом изучения структур глаза, но малоинформативен для диагностики заболеваний роговицы. Преимущество сканирования в данном режиме – создание реальной двухмерной картины глазного яблока.

3. Ультразвуковая биомикроскопия, используется для визуализации переднего отрезка глаза. Частота ультразвуковых колебаний более высокая, чем у предыдущих способов.

В более редких случаях применяются следующие виды УЗ-обследования:

1. Иммерсионное УЗИ в B-режиме. Оно делается дополнительно к другим методам исследования для изучения патологий переднего края сетчатки, которые расположены слишком близко при стандартном сканировании в B-режиме. На глаз устанавливают небольшую ванночку, заполненную физиологическим раствором, используемым в качестве промежуточной среды.
2. Цветная допплерография. Позволяет одновременно получить двухмерное изображение и оценить кровоток в кровеносных сосудах. Так как сосуды имеют маленькие размеры, то точную их локализацию визуализировать не удается. Кровоток кодируется красным (артерии) и синим (вены) цветом. Метод позволяет также определить разрастание кровеносных сосудов в опухолях, оценить патологические отклонения сонной и центральной артерии, вен сетчатки, поражение зрительного нерва из-за недостаточного кровообращения.
3. Трехмерное ультразвуковое исследование. Трехмерное изображение получают в результате объединения программным путем множества двумерных сканов, а датчик установлен в одном положении, но быстро вращается. Полученный скан можно рассмотреть на различных срезах. Трехмерное УЗИ незаменимо в офтальмоонкологии (для определения объема меланом и оценки эффективности терапии).

На начальной степени катаракты помутнение хрусталика УЗИ выявить не позволяет. При достижении определенной зрелости заболевания исследование показывает различные варианты его эхопрозрачности.

В офтальмологии применяются как специализированные, так и универсальные ультразвуковые аппараты. В последнем случае разрешение датчиков должно быть не менее 5 МГц. Датчики универсальных ультразвуковых приборов имеют большие размеры, что делает невозможным их наложение непосредственно на глазницу из-за ее округлой формы. Поэтому в качестве промежуточной среды могут использоваться жидкостные прокладки, устанавливаемые на глаз. Малая рабочая поверхность специализированных офтальмологических датчиков позволяет визуализировать внутриглазничное пространство.

Достоинства и недостатки

К преимуществам метода ультразвукового исследования глаза относят:

Отсутствие тепловых эффектов.
Возможность получения информации о состоянии анатомических областей, расположенных рядом с глазницей.
Высокая чувствительность при исследовании внутриглазных кровоизлияний и отслоечных процессов, особенно при помутнении оптических сред глаза, когда традиционные офтальмологические средства диагностики не применимы.
Точное определение площади отслойки сетчатки.
Возможность оценки объема кровоизлияния, согласно которому определяют дальнейшую тактику лечения (2/8 объема стекловидного тела – консервативное лечение, 3/8 – хирургическое вмешательство).

Недостатками УЗИ органов зрения являются следующие:

контакт датчика с поверхностью глазного яблока,
погрешность измерения, возникающая из-за сжатия роговицы,
неточности, связанные с человеческим фактором (не строго перпендикулярное расположение датчика),
риск занесения инфекции в глаз.

Особенности обследования у детей

УЗИ глаза проводится в любом возрасте, но у маленьких детей трудно достичь неподвижности и закрытия век. Данная методика обследования помогает выявить врожденные отклонения в органах зрения (ретинопатия недоношенных, колобомы сосудистой оболочки и диска зрительного нерва, другие патологии). У детей младшего и школьного возраста основным показанием для назначения УЗИ является миопия.

У новорожденных детей преломляющая сила оптической системы глаз слабее, чем у взрослых, а размер глазного яблока меньше (16 мм против 24 мм). В норме после рождения имеется «запас» дальнозоркости в 2-5 диоптрий, который постепенно «расходуется» по мере роста детей и глазного яблока. К 10 годам его величина достигает соответствующего размера у взрослого человека, а фокус изображения попадает точно на сетчатку («стопроцентное» зрение).

После 7 лет нагрузка на зрительный аппарат детей сильно возрастает, что чаще всего связано с учебой в школе, отягощенной наследственностью и слабостью аккомодации – способностью хрусталика изменять свою форму для того, чтобы одинаково хорошо видеть вблизи и вдали. Ультразвуковая диагностика является основным методом для определения ПЗО (аксиального размера глаза) у детей при диагностике миопии со спазмом аккомодации. В связи с особенностями роста рекомендуется провести УЗИ ребенку 10 лет для выявления удлинения переднезадней оси глаза.

Если нарушения рефракции были выявлены в более раннем возрасте, то обследование проводится раньше. Отсутствие полноценной коррекции зрения до 10 лет приводит к ярко выраженным функциональным нарушениям зрения и косоглазию. Дополнительно определяют поперечный размер глазного яблока и акустическую плотность склеры.

Замер ПЗО является единственно достоверным методом определения прогрессирования близорукости. Главным критерием служит увеличение переднезадней оси глазного яблока более чем на 0,3 мм в год. При прогрессировании миопии растягиваются все структуры глаза, в том числе сетчатка, что может привести к тяжелым осложнениям – ее отслоению и потере зрения.

Проведение процедуры

Перед проведением процедуры не требуется специальной подготовки. При сканировании орбит глаза у женщин необходимо снять косметику с век и ресниц. Пациента укладывают на спину так, чтобы изголовье находилось возле врача. Под затылок подкладывают валик для того, чтобы голова приняла горизонтальное положение. В некоторых случаях, при необходимости определения смещения каких-либо структур глаза или при наличии пузырька газа в глазнице, пациента обследуют в сидячем положении.

Сканирование производится через нижнее или верхнее закрытое веко, предварительно наносят гель. Во время процедуры врач немного надавливает на датчик, но это безболезненно. Если применяется специализированный датчик, то глаза пациента могут быть открыты (при этом предварительно производится местная анестезия).

Диагностику структур глазного яблока делают в следующем порядке:

исследование передней части глазницы (веки, слезные железы и мешок) – обзорное сканирование,
для получения среза через переднезаднюю ось (ПЗО) ультразвуковой датчик устанавливают на закрытое верхнее веко над роговицей, в этот момент врачу становятся доступными центральная зона глазного дна, радужка, хрусталик, стекловидное тело (частично), зрительный нерв, жировая клетчатка,
для изучения всех сегментов глаза датчик устанавливают под углом в нескольких положениях, при этом пациента просят перевести взгляд вниз в сторону внутреннего и наружного угла глаза,
прикладывают ультразвуковую головку на внутреннюю и наружную часть нижнего века (глаза пациента открыты) с целью визуализации верхней части структур глазницы,
если необходимо произвести оценку подвижности выявленных образований, то обследуемого человека просят сделать быстрые движения глазными яблоками.

Сканирование сегментов глаза

Длительность процедуры составляет 10-15 минут.

Результаты исследования

Во время проведения обследования специалист ультразвуковой диагностики заполняет протокол с заключением. Расшифровку результатов УЗИ делает лечащий офтальмолог, сравнивая их с табличными нормативными показателями:

Нормальные показатели ультразвукового обследования глаза у взрослых

Нормальные значения ПЗО у детей приведены в таблице ниже. При различных глазных заболеваниях этот показатель варьируется.

Нормальные показатели у детей

В норме изображение глазного яблока характеризуется как округлое образование темного цвета (гипоэхогенное). В переднем отделе визуализируются две светлые полоски, отображающие капсулу хрусталика. Зрительный нерв выглядит как темная, гипоэхогенная полоса в задней части камеры глаза.

Нормальные показатели кровотока при цветной допплерографии

Ниже приведен пример протокола УЗИ глаза.