Пиодермия и ее виды: как противостоять агрессии гнойников. Гнойничковая инфекция

Раздел 2. ЧАСТНАЯ ДЕРМАТОЛОГИЯ. Глава 7. ГНОЙНИЧКОВЫЕ БОЛЕЗНИ (ПИОДЕРМИИ)

Определение. Гнойничковые болезни кожи (пиодермии) представляют собой инфекционные заболевания кожи, развивающиеся в результате внедрения в нее возбудителей - патогенных пиококков, наиболее частыми из которых являются стафилококки и стрептококки.

Этиология и патогенез. Пиококки весьма распространены в окружающей нас среде: в воздухе (в виде аэрозолей), в пыли помещений, в одежде, в белье; они обнаруживаются также на поверхности тела здорового человека. Выделяют три вида микрофлоры кожи человека:

1) резидентная флора (микроорганизмы, постоянно колонизирующие кожу);

2) временная резидентная флора (микроорганизмы, заражающие кожу и размножающиеся на ней, но сохраняющиеся на определенный промежуток времени);

3) транзиторная (воздушная) флора (бактерии, заражающие кожу, но редко размножающиеся на ней и постепенно исчезающие).

К первой и второй группе относятся грамположительные микроорганизмы: Propionibacterium acnes, Propionibacterium gra-nulosum, Corynebacterium minutissimum, Corynebacterium tenuis, Staphylococcus epidermidis и грамотрицательные бактерии: Esheri-hia coli, Proteus, Enterobacter, Pseudomonas, Acinetobacter. К транзи-торной флоре относятся, главным образом, стафилококки и стрептококки. Они то в большинстве случаев и являются возбудителями пиодермий. Однако в связи с тем, что кожа обладает защитными свойствами по отношению к инфекционным агентам, для развития пиодермий необходимы предрасполагающие причины. В условиях здорового организма, нормального сало-и потоотделения резидентная микрофлора препятствует размножению транзиторной микрофлоры, постепенно вытесняя

ее из микробной популяции. Причинами, предрасполагающими к развитию пиодермий, являются как экзогенные, так и эндогенные факторы.

1. Факторы, снижающие или нейтрализующие бактерицидные свойства кожного сала и пота: загрязнение кожи, особенно смазочными маслами, горючими жидкостями, грубыми пылевыми частицами; местные нарушения кровообращения (акро-цианоз, варикозное расширение вен, ознобыши); местные переохлаждения и перегревания.

2. Факторы, нарушающие проницаемость кожи и создающие "входные ворота" инфекции. К ним относятся микротравмы (ссадины, порезы, уколы, укусы, расчесы, потертости, занозы); мацерация рогового слоя эпидермиса (гипергидроз, длительное экзогенное воздействие воды); гиповитаминозы (А, С).

3. Факторы, подавляющие иммунную реактивность и снижающие неспецифическую резистентность организма. К ним относятся факторы, инициирующие развитие вторичных иммуно-дефицитов, вызывающие развитие иммунной толерантности и сенсибилизацию к пиококкам: очаги хронической инфекции (хронический тонзиллит, зубная гранулема, хронический гайморит и синусит, хронический холецистит); общее переохлаждение и перегревание; нарушения обмена веществ, особенно углеводного (сахарный диабет); недостаток питания; анемии; кишечные интоксикации; физическое переутомление; стрессы и нервные перенапряжения; эндокринные нарушения; гиповита-минозы (А, В, С, Е); предшествовавшее лечение интеркуррент-ных заболеваний с использованием глюкокортикостероидной или иммуносупрессивной терапии.

4. Факторы, подавляющие резидентную флору и снижающие микробиологическую защиту кожи. Это чрезмерно частое мытье, особенно с использованием антибактериальных средств, приводящее к дисбактериозу кожи и позволяющее "закрепиться" на ней транзиторной патогенной микрофлоре (злоупотребления парфюмерно-косметическими изделиями, содержащими трик-лозан и другие антисептики).

По этиологическому признаку пиодермии разделяются на стафилококковые (стафилодермии) и стрептококковые (стреп-тодермии). Возбудителями стафилодермий являются золотистые стафилококки, а в отдельных случаях - эпидермальные и даже сапрофитные. Возбудителями стрептодермий чаще всего выступают β-гемолитические стрептококки серогруппы А. Кроме этого, различают атипические пиодермии, возбудителями

которых могут быть различные микроорганизмы. Заражение кожи пиококками происходит не только вследствие контакта с больным пиодермией, а может быть обусловлено передачей микроорганизмов воздушно-капельным путем, например от больных или носителей инфекции, содержащих бактерии в носоглотке. Известно, что до 40 % лиц юношеского возраста являются носителями в носоглотке стрептококка группы А, а носители назофарингиальных стафилококков часто не могут от них избавиться в связи с выраженной резистентностью этих носоглоточных пиококков к антибиотикам.

Попадая на кожу, стафилококки проникают в ее естественные отверстия, а потому поражают преимущественно придатки (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы). Они вызывают гнойно-экссудативную воспалительную реакцию. В зависимости от глубины проникновения стафилококков в кожу и выраженности этой реакции стафилодермии начинаются с гнойничка, узелка или узла. Исключение составляют эпидемический пемфигоид и стафилококковый синдром обваренной кожи, возбудителем которых является коагулазопозитивный золотистый стафилококк II фагогруппы, 71 фаготипа. Этот вид возбудителя обладает способностью выделять особый экзотоксин - эксфо-лиатин (эпидермолизин), вызывающий диффузное поражение кожи с образованием пузыря в эпидермисе.

Стрептококки поражают эпидермис диффузно, не проникая в придатки кожи, и вызывают серозно-экссудативную воспалительную реакцию с образованием одного первичного элемента кожной сыпи - дряблого пузыря (фликтены).

К стафилококковым пиодермиям относятся: остиофол-ликулит, сикоз, фолликулит, фурункул, карбункул, гидраденит, а также стафилодермии новорожденных, грудного и раннего детского возраста - остиопорит (перипорит, везикуло-пусту-лез), множественные абсцессы кожи, эпидемический пемфигоид (пузырчатка новорожденных), стафилококковый синдром обваренной кожи (эксфолиативный дерматит новорожденных Рит-тера фон Риттерсхайна).

К стрептококковым пиодермиям относятся: импетиго, ин-тертригинозная и хроническая диффузная стрептодермии, эктима.

Атипические пиодермии проявляются в основном хроническими язвенными, вегетирующими и абсцедирующими формами, весьма напоминая очаговый туберкулез кожи и некоторые микозы (глубокие, кандидозные, плесневые).

7.1. СТАФИЛОДЕРМИИ

Остиофолликулит

Определение. Остиофолликулит (фолликулит поверхностный, ostiofolliculitis) - острое гнойное воспаление устья волосяного фолликула (рис. 5).

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является коагулазопозитивный золотистый стафилококк. Основной предрасполагающей причиной развития заболевания выступает чрезмерное загрязнение кожи, особенно в условиях повышенной потливости, сырой одежды и мацерации кожи.

Клиническая картина. Характеризуется образованием в устье (ostium) волосяного фолликула пустулы величиной с булавочную головку, пронизанной волосом и окаймленной венчиком гиперемии. Через 2-4 дня пустула ссыхается в корочку, которая отпадает, не оставляя следа. Некоторые пустулы могут разрастаться периферически, увеличиваясь в размерах до величины крупной горошины (стафилококковое импетиго Бокхар-да). Остиофолликулиты могут быть как одиночными, так и множественными. Высыпания пустул могут наблюдаться на любом участке кожного покрова, покрытого волосами, однако наиболее частой их локализацией является кожа лица, шеи и конечностей. Иногда заболевание может принимать рецидивирующий характер.

Диагностика остиофолликулита основывается на характерной клинической картине: мелких, непродолжительно существующих фолликулярных пустул со слабовыраженными воспалительными явлениями вокруг них, расположенных на различных участках кожи.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать остиофолликулит следует с вульгарным сикозом, пустулезной формой вульгарных угрей, бромистыми и йодистыми угрями, угревидным сифилидом.

Лечение. Общая терапия не требуется. Проводится в исключительных случаях, когда заболевание носит стойкий хронически рецидивирующий характер. Назначаются стимули-

Рис. 5. Остиофолликулит. Стрелкой указан путь проникновения стафилококков

рующие средства (аутогемотерапия, метилурацил, экстракт алоэ).

Физиотерапия. При распространенном процессе назначается УФО - общее субэритемными дозами.

Наружная терапия ограничивается обработкой пустул 1 % раствором бриллиантовой зелени или 2 %-ной настойкой йода. Используются также другие дезинфицирующие средства в форме мази или пудры. Кожа вокруг очагов поражения обрабатывается 2 %-ным спиртовым раствором салициловой или борной кислоты.

Сикоз

Определение. Сикоз (перифолликулит бороды, sycosis staphylogenes) - хронический рецидивирующий гнойно-воспалительный фолликулит ограниченного участка кожи, преимущественно области бороды и усов (рис. 6).

Этиология и патогенез. Причины развития заболевания кроются главным образом в сенсибилизации кожи к стафилококкам и подавлении стерилизующих свойств кожного сала в связи с нейроэндокринными расстройствами. Больные нередко страдают гипофункцией половых желез.

Клиническая картина. Заболевание наблюдается почти исключительно у мужчин. Локализуется в области роста бороды, усов, бровей, иногда на лобке, волосистой части головы, в подмышечных впадинах. Поражение начинается с появления фолликулярных пустул, подобных остиофолликулитам, которые беспрерывно рецидивируют на ограниченном участке кожи. Постепенно вокруг пораженных фолликулов развивается реактивное воспаление с образованием разлитого дермального инфильтрата. На его поверхности формируются гнойные корки. Выдернутые волосы оказываются окруженными в корневой части стекловидной муфтой. Заболевание протекает тор-пидно.

Диагностика сикоза основывается на характерной клинической картине: множестве постоянно рецидивирующих фолликулярных пустул на ограниченном участке кожи (чаще

Рис. 6. Сикоз. Стрелкой указан путь проникновения стафилококков

область бороды и усов), сопровождающихся развитием хронической воспалительной реакции.

Лечение. Общая терапия включает в себя назначение антибиотиков (оксациллин, цефалексин, рифампицин, аугментин) и стимулирующих средств (аутогемотерапия, пирогенал, имму-нал, тактивин), при необходимости - коррекцию гормональных нарушений.

Физиотерапия - УФО эритемными дозами.

Наружная терапия. В остром периоде пустулы обрабатываются спиртовым раствором анилиновых красок, на инфильтрат накладывают пасты или кремы с противовоспалительными, дезинфицирующими и разрешающими средствами (борно-дегтяр-ные, серно-дегтярные), кремы или мази, содержащие глюкокор-тикостероидные и антибактериальные препараты ("оксикорт", "целестодерм-В с гарамицином", "фуцикорт" и др.). Для профилактики рецидивов необходим тщательный уход за кожей (обтирание 2 %-ным спиртовым раствором салициловой или борной кислоты).

Фолликулит

Определение. Фолликулит (фолликулит глубокий, folliculitis) - острое гнойное воспаление среднего и нижнего сегментов волосяного фолликула (рис. 7).

Этиология и патогенез. Возбудителями фолликулита выступают различные типы стафилококков, среди которых наиболее частым является золотистый коагулазопозитивный стафилококк. Микроорганизмы, внедрившись в устье волосяного фолликула, последовательно проникают в среднюю и нижнюю часть фолликулярного эпителия, вызывая гнойное расплавление последнего. Процесс ограничивается перифолликулярной тканью.

Рис. 7. Фолликулит. Стрелкой указан путь проникновения стафилококков

Клиническая картина. Фолликулит отличается от остио-фолликулита более глубоким расположением воспалительного процесса в волосяном фолликуле. Он представляет собой папулу розового цвета величиной с горошину. В центре ее нередко развивается пустула, пронизанная волосом. Папула через несколько дней или рассасывается, или, нагнаиваясь, вскрывается с образованием точечной язвы, в последующем заживающей и оставляющей после себя рубчик. Предрасполагающими причинами развития фолликулитов наиболее часто служат экзогенные факторы.

Диагностика фолликулита основывается на характерной клинической картине, проявляющейся высыпаниями воспалительных лентикулярных узелков, вскрывающихся с выделением сливкообразного гноя, или самопроизвольно рассасывающихся.

Дифференциальный диагноз. Дифференцировать фолликулит следует с папулезной формой вульгарных угрей, бромистыми и йодистыми угрями, угревидным сифилидом.

Лечение аналогично лечению остиофолликулита.

Фурункул

Определение. Фурункул (furunculus) - острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и окружающих его тканей (рис. 8) (см. цв. вкл., рис. 1).

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - коа-гулазопозитивный золотистый стафилококк. Вследствие высокой патогенности возбудителя, обеспечивающей выделение значительного количества ферментов (эстераз, протеиназ, коллагеназ и др.), начальный инфекционный процесс (фолликулит) переходит в перифолликулит, вызывая обширный некроз окружающих тканей. Заражение чаще происходит воздушно-капельным путем от назофарингеальных носителей, а также вследствие микротравматизма и ношения зараженной одежды.

Клиническая картина. Фурункул развивается в результате острого гнойно-некро-

Рис. 8. Фурункул. Стрелками указаны пути проникновения стафилококков

тического воспаления волосяного фолликула и окружающих тканей. Начальные проявления фурункула имеют вид остио-фолликулита или фолликулита, однако отличаются болезненностью. Через 1-2 дня формируется воспалительный узел, быстро увеличивающийся до размеров лесного или грецкого ореха, болевые ощущения при этом усиливаются. Через несколько дней узел вскрывается с выделением гноя. При этом обнаруживается омертвевшая ткань зеленоватого цвета - "некротический стержень". После его демаркации и отторжения с гноем остается язва, которая быстро заживает путем рубцевания.

В некоторых случаях происходит гнойное расплавление почти всего инфильтрата вместе с некротическим стержнем и образуется абсцесс (абсцедирующий фурункул). В других случаях, наоборот, нагноение выражено весьма незначительно - это так называемый сухой фурункул.

Иногда наблюдаются различные осложнения фурункула. Вследствие проникновения стафилококков в лимфатические сосуды развиваются лимфангит и регионарный лимфаденит. Распространение инфекции на соседние ткани приводит к развитию флегмоны, остеомиелита. Тесная связь кожи подбородка с надкостницей (благодаря плотным соединительнотканным тяжам) способствует развитию остеомиелита нижней челюсти. У ослабленных больных фурункул на голени может трансформироваться в хроническую язвенную пиодермию. Попадание стафилококков в кровь служит причиной образования метастатических абсцессов в костях, мышцах, околопочечной клетчатке, почках и других органах. К этому может предрасполагать травма соответствующего органа с кровоизлиянием (даже небольшим), которое создает благоприятные условия для оседания микроорганизмов. Наконец, течение фурункула может приобрести злокачественный характер: инфильтрат увеличивается в размерах, отек нарастает, благодаря чему ткани становятся напряженными и плотными, вокруг фурункула развиваются тромбофлебиты, а также лимфангит и регионарный лимфаденит, резко усиливается боль, повышается температура тела (до 40 °С), увеличивается число лейкоцитов в периферической крови, повышается СОЭ, появляется головная боль, затемняется сознание. Результатом такого развития фурункула может быть сепсис или септикопиемия с образованием множественных абсцессов во внутренних органах, что приводит к летальному исходу. Наиболее опасен злокачественный фурункул, развивающийся на лице и, в частности, в области носогубного треугольника, носа и губ

(особенно на верхней). В этих случаях наличие густой и очень поверхностно расположенной венозной сети создает благоприятные условия для проникновения инфекции в сосуды и развития гнойного менингита. Диссеминации способствуют высокая подвижность мимической мускулатуры, выдавливание начальных элементов фурункула, срезание их во время бритья, нерациональное местное лечение.

Фурункулез. Под фурункулезом понимают множественное высыпание фурункулов или постоянное рецидивирование одиночных фурункулов. Фурункулез может быть локализованным (например, на задней поверхности шеи, в области поясницы) или общим - при диссеминации фурункулов по всему кожному покрову.

Локализованный фурункулез, как и одиночные фурункулы, обусловлен влиянием экзогенных предрасполагающих причин, общий фурункулез - влиянием преимущественно эндогенных причин. При кратковременном воздействии предрасполагающих факторов развивается острый фурункулез, при длительном воздействии - хронический. Рецидивирующие фурункулы, которые относятся к хроническому фурункулезу, связаны главным образом с сенсибилизацией кожи к стафилококкам. Фурункулез, особенно острый, нередко сопровождается общим недомоганием, повышением температуры тела. Иногда эти явления наблюдаются и при одиночном фурункуле.

Диагностика фурункула и фурункулеза осуществляется на основе характерной клинической картины: болезненных воспалительных узлов, в центральной части формирующих некротические стержни, которые отторгаются с образованием гнойных кратерообразных язв.

Дифференциальный диагноз. Фурункулы следует дифференцировать с фолликулитом глубоким, карбункулом, гидраде-нитом, скрофулодермой.

Лечение. Общая терапия при лечении одиночного неослож-ненного фурункула, раположенного вне области лица, не требуется. Общее лечение используется при локализации фурункула на лице (с обязательным постельным режимом), осложненных фурункулах любой локализации, а также фурункулезе. В этих случаях обязательно назначаются антибиотики. Эффективными являются полусинтетические препараты пенициллина, цефало-спорины, рифамицины, аугментин. При хроническом фурункулезе следует применить иммуностимулирующую терапию (препа-

раты тимуса, интерферона, иммунал, пирогенал) и общеукрепляющую (витамины А, В 1 ,В 2 , С, Е, Р) терапию.

Физиотерапия используется в стадии развивающегося инфильтрата, когда целесообразно применять сухое тепло (УВЧ-терапия, Соллюкс).

Наружная терапия. Перед началом лечения, волосы вокруг фурункула следует выстричь (но не выбривать!). В начальной стадии, характеризующейся развитием воспалительного инфильтрата, применяется чистый ихтиол, который 1-2 раза в сутки накладывают на очаг поражения в виде лепешек, прикрытых ватой. При этом повязок или наклеек не требуется, так как ихтиол хорошо держится на коже. Во время перевязок ранее наложенный ихтиол снимается теплой водой. Окружающая здоровая кожа обтирается 2 %-ным спиртовым раствором борной или салициловой кислоты в направлении от периферии к центру. Мытье в бане, ванне или под душем воспрещается. После вскрытия фурункула ихтиол противопоказан и может накладываться только на краевую зону инфильтрата. В центральную часть вскрывшегося фурункула накладывается марлевая салфетка или вводится турунда с гипертоническим раствором хлорида натрия. Салфетка прикрепляется лейкопластырем или клеолом, круговые повязки не используются, так как они могут вызвать аутоиноку-ляцию и распространение инфекции. Перевязки осуществляются не реже 2 раз в сутки. Такая местная терапия проводится вплоть до полного отторжения некротических масс. После отторжения некротического стержня применяются мази, содержащие антибактериальные средства (стрептоцид, тетрациклин, эритромицин, лин-комицин, "банеоцин" и т. д.). При локализации фурункула на лице ихтиол не применяется, создается максимальный покой мимических мышц, в связи с чем пациенту запрещают разговаривать и переводят его на питание жидкой пищей. Абсцедирующие фурункулы лечатся хирургическим путем: производится вскрытие абсцесса.

Карбункул

Определение. Карбункул (carbunculus) - обширное острое гнойно-некротическое воспаление дермы и подкожной жировой клетчатки, вовлекающее в воспалительный процесс несколько близлежащих волосяных фолликулов (рис. 9).

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания выступает коагулазопозитивный золотистый стафилококк, иногда в сочетании со стрептококками. Развитие карбункула обусловле-

Рис. 9. Карбункул. Стрелками указаны пути проникновения стафилококков

но, с одной стороны, высокими вирулентными и патогенными свойствами стафилококков, с другой - выраженным влиянием эндогенных предрасполагающих причин. Сочетание этих двух факторов приводит к обширному по площади гнойно-некротическому воспалению с развитием глубокой флегмоны, достигающей фасций и мышц. Клиническая картина. Развитие карбункула начинается так же, как и фурункула, однако стафилококки в этом случае быстро проникают из волосяного фолликула в лимфатические сосуды глубоких отделов дермы и подкожной клетчатки, что приводит к распространению гнойно-некротического воспалительного процесса и увеличению первоначально образовавшегося инфильтрата до крупных размеров. Вокруг инфильтрата развивается выраженный отек. Больного беспокоит резкая боль.

Карбункулы бывают обычно одиночными. Вместе с тем они, как правило, сопровождаются повышением температуры тела, ознобами, головной болью. Дальнейшее течение карбункула характеризуется образованием на его поверхности нескольких перфорационных отверстий, из которых выделяется густой гной с примесью крови. Вскоре происходит расплавление всей кожи, покрывающей карбункул, и тогда обнажается глубокая язва (иногда доходящая до фасции и даже мышц), дно которой представляет собой сплошную некротическую массу грязно-зеленого цвета. После демаркации и отторжения последней язва заполняется грануляциями и заживает с образованием грубого рубца. В ряде случаев течение карбункула осложняется так же, как и течение фурункула.

Диагностика карбункула основывается на характерной клинической картине, проявляющейся развитием крупного, нагнаивающегося и превращающегося в абсцесс воспалительного узла, расположенного в глубоких отделах кожи, сопровождающегося синдромом общей интоксикации и вскрывающегося в виде нескольких отверстий, объединенных общей полостью, содержащей густой сливкообразный гной.

Дифференциальный диагноз. Карбункул дифференцируют с фурункулом, гидраденитом, скрофулодермой.

Лечение проводится по тем же принципам, что и лечение осложненного фурункула с обязательным назначением антибиотиков и стимулирующих средств. Особенностью наружной терапии является предварительное хирургическое вскрытие абсцесса.

Гидраденит

Определение. Гидраденит (hidradenitis) - острое гнойное воспаление апокринной потовой железы (рис. 10).

Этиология и патогенез. Возбудителем гидраденита является коагулазопозитивный стафилококк, иногда в сочетании с другими грамотрицательными бактериями, такими как Proteus, Klebsiela, E. coli. Предрасполагающими причинами развития стафилококкового поражения апокринных потовых желез служат, главным образом, повышенное потоотделение, загрязнение кожи, трение ее одеждой, повреждение при бритье подмышечных впадин, а также дисфункция половых желез.

Клиническая картина. В подмышечной впадине, реже - на большой половой губе или на других участках кожи, содержащих апокринные железы (в области заднего прохода, пупка, лобка, соскового поля, в паховой области), возникает узел, нередко достигающий размеров куриного яйца. Кожа над ним багрово-красная. Узел болезненный. Иногда повышается температура тела. Вскоре он размягчается и вскрывается с выделением большого количества гноя. Заживление происходит с образованием рубца. В ряде случаев гидраденит разрешается без гнойного расплавления инфильтрата и рубца не оставляет. От фурункула гидраденит отличается полушаровидной формой и отсутствием некротического стержня. При поражении нескольких желез развивается группа узлов, которые, превращаясь в абсцессы, могут сливаться друг с другом. Течение заболевания иногда приобретает хронический, рецидивирующий характер.

Диагностика заболевания проводится на основании клинической картины - гной-

Рис. 10. Гидраденит. Стрелками указаны пути проникновения стафилококков

но-воспалительного узла, расположенного в анатомических областях кожи, содержащих апокринные потовые железы, и вскрывающегося с выделением значительного количества гноя без формирования некротического стержня.

Дифференциальный диагноз. Гидраденит дифференцируют со скрофулодермой, фолликулитом глубоким, фурункулом, карбункулом.

Лечение гидраденита аналогично лечению фурункула. При рецидивирующих гидраденитах дополнительно назначают общеукрепляющие и иммунокорригирующие средства (см. "Лечение фурункулеза"). Нередко применяют хирургические методы лечения (вскрытие узлов).

7.2. СТАФИЛОДЕРМИИ НОВОРОЖДЕННЫХ,

ГРУДНОГО И РАННЕГО ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА

Остиопорит

Определение. Остиопорит (перипорит, везикулопустулез) - острое гнойное воспаление устьев потовых желез у новорожденных.

Этиология и патогенез. Стафилококковое поражение устьев потовых желез развивается в первые дни жизни ребенка на фоне предрасполагающих факторов, к которым относятся, в первую очередь, мацерация кожи вследствие повышенной потливости при нарушениях правил пеленания детей. К общим предрасполагающим факторам относятся преждевременные роды, искусственное вскармливание ребенка.

Клиническая картина. В области паховых и подмышечных складок, кожи туловища и волосистой части головы высыпают многочисленные пустулы величиной от просяного зерна до горошины. Пустулы окружены гиперемическим венчиком, они быстро ссыхаются в корочки, которые впоследствии отпадают, не оставляя следов перенесенного заболевания. У асте-ничных, ослабленных детей процесс охватывает обширные области и имеет тенденцию к слиянию.

Диагностика везикулопустулеза проводится на основании данных анамнеза (нарушение правил ухода за ребенком) и характерной клинической картины - высыпания множественных пустул в областях повышенного потоотделения.

Дифференциальный диагноз проводят с остиофоллику-литом и чесоткой.

Лечение заключается в смазывании пораженных участков кожи 1-2 % спиртовыми или водными растворами анилиновых красителей. Окружающую здоровую кожу обрабатывают2%са-лициловым или борным спиртом. На период лечения купать ребенка не рекомендуется.

Множественные абсцессы кожи

Определение. Множественные абсцессы кожи (псевдофурункулез Фингера) - острое гнойное воспаление эккринных потовых желез у новорожденных и детей грудного и раннего детского возраста.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является золотистый стафилококк, иногда в сочетании со стептококка-ми и другими микроорганизмами. Основной причиной заболевания является мацерация кожи, вызванная повышенной потливостью ребенка на фоне его неопрятного содержания (нарушение правил пеленания и ухода за кожей). Сопутствующими предрасполагающими факторами выступают перенесенные детские инфекции, рахит, заболевания желудочно-кишечного тракта, пониженное питание, искусственное вскармливание.

Клиническая картина. Заболевание начинается с появления в области спины, задней части шеи, бедер и ягодиц многочисленных плотных узлов величиной с крупную горошину, кожа над которыми становится синюшно-красного оттенка. Узлы медленно увеличиваются, достигая размеров вишни и постепенно превращаясь в абсцессы, затем появляется флуктуация и они вскрываются, выделяя кровянистый гной. Над некоторыми из узлов могут наблюдаться поверхностные пустулы в устьях протоков эккринных потовых желез (остиопорит).

Диагностика заболевания проводится на основании данных анамнеза (нарушение правил пеленания ребенка) и характерной клинической картины - высыпания множественных уплотненных воспалительных узлов, формирующих гнойные абсцессы и часто сочетающихся с проявлениями везикулопустулеза.

Дифференциальный диагноз следует проводить с фолликулитом и фурункулезом.

Лечение. Общая терапия включает назначение антибиотиков широкого спектра действия и стимулирующих средств (инъекции крови матери, гамма-глобулин).

Наружная терапия заключается в наложении ихтиоловых лепешек на развивающиеся узлы и прокалывании развившихся абсцессов в сочетании со смазыванием их спиртовыми растворами анилиновых красителей. Здоровая кожа туловища и конечностей протирается бесцветными дезинфицирующими растворами (2 %-ный спиртовой раствор салициловой или борной кислоты).

Эпидемический пемфигоид

Определение. Эпидемический пемфигоид (эпидемическая пузырчатка новорожденных, пиококковый пемфигоид, pemphigus neonatorum) - острое высоко контагиозное стафилококковое заболевание новорожденных, характеризующееся диффузным поражением кожи с образованием пузырей в эпидермисе.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является золотистый стафилококк 71 фаготипа, выделяющий эксфо-лиативный экзотоксин (эпидермолизин), который вызывает акантолиз эпидермиса под его роговым слоем с образованием поверхностных пузырей. Источником инфекции является медицинский персонал родильных домов и матери новорожденных, в том числе и бактерионосители носоглоточных стафилококков. Высокая контагиозность возбудителя вызывает вспышки и развитие эпидемий в медицинских учреждениях. Возникновению заболевания способствуют преждевременные роды и токсикозы беременных.

Клиническая картина. Заболевание начинается, как правило, на 2-3 неделе жизни ребенка. Характеризуется высыпаниями в области туловища, шеи, головы, конечностей на неизмененной или слегка гиперемированной коже небольших (величиной с горошину) пузырей, заполненных серозным содержимым. Пузыри постепенно увеличиваются в размерах, содержимое их мутнеет, впоследствии они вскрываются, образуя влажные ярко-воспалительные эрозии. Инфильтрат в основании эрозий отсутствует, и они быстро эпителизируются. Заболевание протекает приступообразно с повторными вспышками свежих высыпаний, у недоношенных или ослабленных детей может сопровождаться общими явлениями - повышением температуры тела, увеличенной СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией.

Диагностика пиококкового пемфигоида основывается на характерной клинической картине (вспышкообразное развитие небольших пузырей с быстро мутнеющим содержимым) и дан-

ных анамнеза (появление первых высыпаний через 1-2 недели после рождения ребенка).

Дифференциальный диагноз. Эпидемический пемфигоид следует дифференцировать с сифилитической пузырчаткой новорожденных (исследование пузырной жидкости на наличие бледных трепонем, а крови - на серологические реакции), ветряной оспой, буллезным эпидермолизом.

Лечение. Общая терапия проводится в тяжелых случаях, сопровождающихся синдромом общей интоксикации, и включает в себя назначение антибиотиков широкого спектра действия, витаминов, парентеральное введение крови матери.

Наружная терапия заключается в удалении покрышек пузырей и назначении теплых ванночек с раствором перманганата калия. После прекращения мокнутия - кремы с противовоспалительными и дезинфицирующими средствами.

Стафилококковый синдром обваренной кожи

Определение. Стафилококковый синдром обваренной кожи (эксфолиативный дерматит новорожденных Риттера фон Рит-терсхайна, стафилококковый синдром Лайелла) - острое тяжелое стафилококковое заболевание, характеризующееся диффузным поражением кожи с образованием крупных дряблых пузырей, клинически напоминающее ожоги второй степени.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - золотистый стафилококк II фагогруппы, 71 фаготип, выделяющий особый экзотоксин (эксфолиатин, эпидермолизин), который вызывает обширный субкорнеальный акантолиз эпидермиса с образованием крупных поверхностных пузырей. Инфекционный процесс развивается у детей в первые 3 месяца жизни, чаще всего в родильных домах, где источниками инфекции являются медперсонал или родильницы. Возможно развитие заболевания и у более старших детей или даже взрослых с подавленным иммунитетом, что наиболее характерно для пациентов, находящихся на длительной иммуносупрессивной терапии (например, по поводу пересаженной почки).

Клиническая картина. Заболевание начинается с яркой островоспалительной периорифициальной эритемы, напоминающей экзантему при скарлатине. Начинаясь вокруг рта, пупка, ануса, гениталий, эритема быстро распространяется, а на ней в течение 1-2 суток появляются крупные пузыри, быстро вскрывающиеся и обнажающие обширные мокнущие эрозии.

Симптом Никольского положителен. Пузыри и эрозии подвергаются периферическому росту, сливаясь, они могут захватывать почти всю кожу ребенка. В этой стадии поражение может сопровождаться лихорадкой, повышением СОЭ, лейкоцитозом, эозинофилией и анемией. При назначении адекватной терапии на фоне снижения интенсивности гиперемии и отечности кожи реэпителизация эрозий наступает в течение одной недели.

Диагностика эксфолиативного дерматита новорожденных основывается на характерной клинической картине - множественные увеличивающиеся в размерах пузыри, демонстрирующие обширный акантолиз эпидермиса (положительный симптом Никольского) и часто сопровождающиеся синдромом общей интоксикации.

Дифференциальный диагноз проводят с термическими ожогами, сифилитической пузырчаткой новорожденных, бул-лезным эпидермолизом. У взрослых стафилококковый синдром обваренной кожи дифференцируют с токсическим эпидермаль-ным некролизом.

Лечение. Общая терапия включает в себя назначение пени-циллиназоустойчивых антибиотиков (амоксиклав) или других антибиотиков с широким спектром действия.

Наружная терапия начинается с назначения на области мокнущих эрозий теплых ванночек с раствором перманганата калия. На корки накладывают мази с дезинфицирующими средствами.

7.3. СТРЕПТОДЕРМИИ Импетиго

Определение. Импетиго (impetigo streptogenes) - острое диффузное серозное воспаление кожи с образованием субкорне-альных или интраэпидермальных пузырей.

Этиология и патогенез. Возбудителем заболевания является β-гемолитический стрептококк группы А. В редких случаях (буллезное импетиго) в патогенезе развития интраэпидермаль-ных пузырей принимают участие коагулазопозитивные стафилококки 71 фаготипа, вызывающие интраэпидермальный акан-толиз. Ведущей предрасполагающей причиной развития импетиго являются микротравмы (бритье, расчесы, укусы насекомых).

Клиническая картина. Стрептококковое импетиго характеризуется внезапным началом, выраженным в образовании

на фоне гиперемии субкорнеальных пузырей, превращающихся в течение нескольких часов в слоистые или бугристые корки медово-желтого цвета, по удалении которых обнажаются эрозии, окаймленные узким воротничком рогового слоя. Первичным элементом является поверхностный (под роговым слоем) дряблый пузырь размером до 1 см с прозрачным серозным содержимым - фликтена. Она настолько быстро ссыхается в корку, что, как правило, просматривается. В результате присоединения стафилококковой инфекции корки приобретают зеленовато-желтый цвет (стрептостафилококковое, или вульгарное импетиго). Заболевание сопровождается зудом, поэтому корки могут быть геморрагическими. Импетигинозные элементы имеют наклонность к периферическому росту и слиянию. Нередко развивается регионарный лимфаденит. Чаще страдают дети. Излюбленная локализация - лицо, у мужчин - область роста бороды и усов, у женщин - волосистая часть головы. Иногда, особенно у детей, в процесс вовлекаются слизистые оболочки полости рта, носа, глаз: возникают фликтены, быстро вскрывающиеся с образованием болезненных эрозий.

У некоторых больных по разрешении импетиго длительное время на лицах остаются муковидно или отрубевидно шелушащиеся гиперемические пятна. Аналогичные элементы могут возникнуть первично, преимущественно у детей перед половым созреванием, а также у взрослых, работающих на открытом воздухе. Летом, под влиянием солнечных лучей, пятна могут исчезнуть, однако кожа на их месте загорает в меньшей степени и становится более светлой, чем здоровая. Такое поражение кожи лица рассматривается как стертая, сухая форма импетиго и называется простым, или белым, лишаем лица.

В ряде случаев разрастающаяся фликтена ссыхается в корку (пластинчатую) лишь в центральной части, а по периферии остается пузырный валик (кольцевидное импетиго). В других случаях сохраняется фликтена, располагающаяся в более глубоких слоях эпидермиса. Она, не вскрываясь и не ссыхаясь в корку, увеличивается в объеме и достигает размеров крупного пузыря (буллезное импетиго). Нередко буллезное импетиго развивается в области ногтевых валиков (обычно при наличии заусениц), подковообразно окружая ногтевую пластинку (поверхностный панариций).

У лиц, которые имеют привычку облизывать губы, а также у спящих с открытым ртом, из которого вытекает слюна, происходит чрезмерное увлажнение углов рта, что способствует раз-

витию щелевидного импетиго ("заеды"). Последнее представляет собой эрозию, окруженную воротничком рогового слоя, оставшимся от покрышки фликтены; в глубине рта образуется трещина, а на коже около него - медово-желтые корочки. Течение заеды весьма упорное. Сходную со щелевидным импетиго картину имеют кандидоз углов рта (при нем не образуются корочки) и папулезный сифилид соответствующей локализации, для которого характерна инфильтрация в основании эрозии.

Папуло-эрозивный сифилид напоминает еще одно импетиго, наблюдающееся у детей грудного возраста. На ягодицах и задней поверхности бедер появляются фликтены, которые быстро вскрываются, оставляя после себя эрозии. В основании эрозий вскоре развивается папулезный инфильтрат. Эту форму стреп-тодермии именуют сифилоподобным постэрозивным папулезным импетиго. Предрасполагающей причиной его развития служат мацерация и раздражение кожи испражнениями при недостаточном уходе за ребенком (отсюда другое название - пеленочный дерматит). Этим объясняется своеобразие клинической картины: влага препятствует образованию корок, "смывает" воротничок рогового слоя вокруг эрозий (остатки покрышки фликтен); раздражение вызывает реактивное инфильтративное воспаление в их основании.

Диагностика импетиго основывается на данных анамнеза (микротравматизм, загрязнение кожи) и характерной клинической картины (вспышкообразное появление быстро мутнеющих и высыхающих поверхностных пузырей).

Дифференциальный диагноз. Импетиго следует дифференцировать с артефициальным и аллергическим дерматитами. Щелевидное импетиго дифференцируют с заедами при дрожжевых поражениях. Дифференциальную диагностику пеленочного дерматита проводят с папулезной инфильтрацией при врожденном сифилисе. Диагноз сифилоподобного постэрозивного папулезного импетиго должен быть подтвержден отрицательными результатами исследования отделяемого эрозий на бледные тре-понемы и отрицательными результатами серологических реакций на сифилис.

Лечение. Общая терапия проводится при распространенном характере процесса и наличии осложнений в виде лимфангита и лимфаденита. В этих случаях назначаются антибиотики (полусинтетические пенициллины, рифамицины, цефалоспо-рины).

Наружная терапия проводится в зависимости от клинической формы импетиго. Кожа вокруг очагов поражения 3-4 раза в день протирается дезинфицирующими препаратами (2 %-ным спиртовым раствором салициловой, борной, борно-левомице-тин-салициловой кислоты). Пузыри вскрываются с удалением покрышек. В стадии мокнущих эрозий применяются примочки или влажно-высыхающие повязки с растворами 0,25 % нитрата серебра, 1-2 % резорцина, 1-2 % борной кислоты, жидкости Алибура. После прекращения мокнутия или наличия сухих корок применяются мази с дезинфицирующими средствами. При выраженном воспалении по периферии очагов поражения возможно на короткий срок (в течение 1-2 дней) использование мазей и кремов, содержащих в своем составе глюкокортикосте-роиды и антибактериальные средства ("белогент", "дипрогент", "фуцикорт", "лоринден-С".)

Интертригинозная стрептодермия

Определение. Интертригинозная стрептодермия (стрептококковая опрелость, стрептококковое интертриго) - диффузное серозно-гнойное воспаление кожи с образованием пузырей, развивающееся в пахово-бедренных и межъягодичных складках, в подмышечных впадинах, в складках живота и шеи у тучных субъектов, реже - в межпальцевых складках стоп, иногда - кистей.

Этиология и патогенез. Возбудитель заболевания - β-ге-молитический стрептококк группы А. Процесс представляет собой стрептококовое поражение кожи, предрасполагающими причинами которого являются усиленные пото- и салоотделе-ние, бели, недержание мочи, выделения из свищей, геморрой, согревающие компрессы, недостаточное высушивание складок кожи после купания и т. д. Иногда причиной служит выделение сахара с потом у больных диабетом.

Клиническая картина. Клинически стрептококковое ин-тертриго представляет собой влажную эрозивную поверхность, образовавшуюся в результате вскрытия фликтен, окаймленную воротничком рогового слоя. Границы ее четкие, крупнофестончатые. В глубине складки продольно располагаются поверхностные, некровоточащие трещины. Очаги поражения обладают периферическим ростом, происходящим путем отслойки рогового слоя. За пределами соприкасающихся участков кожи клиническая картина приобретает вид импетиго. Субъективные ощущения выражаются в виде зуда (реже отмечаются боли, жжение).

Диагностика заболевания проводится на основе характерной клинической картины (большие фестончатые влажные эрозии, расположенные в крупных складках кожи). В сложных случаях используется лабораторная диагностика (микроскопический или культуральный методы).

Дифференциальный диагноз. Стрептококковую опрелость следует дифференцировать с интертригинозным кандидо-зом (дрожжевой опрелостью).

Лечение. Общая терапия проводится при наличии осложнений (лимфангит, лимфаденит) или хронически-рецидивирую-щем течении заболевания и включает в себя назначение антибиотиков и стимулирующих средств.

Физиотерапия назначается после снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия в виде УФО эритемными дозами на пораженные участки кожи.

Наружная терапия. При мокнутии - примочки и влажно-высыхающие повязки из дезинфицирующих и противовоспалительных средств (2 %-ный спиртовой раствор борной кислоты, 2 % раствор резорцина, жидкость Алибура и др.). После прекращения мокнутия и снятия островоспалительных явлений используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (2 %-ная генцианвиолетовая, этакридин-борно-нафталановая, 2 %-ная метиленовая), возможно применение кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства ("полькортолон-ТС", "оксикорт", "целе-стодерм-В с гарамицином", "фуцикорт" и др.). В упорно протекающих случаях, характеризующихся развитием хронического воспаления, применяют мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - 5-10 %-ную серно-дегтярную, мазь Виль-кинсона, 10 %-ную ихтиоловую. Поскольку интертригинозную стрептодермию не всегда удается отдифференцировать от интер-тригинозного кандидоза, следует применять препараты, действующие как на стрептококки, так и на дрожжеподобные грибы.

Хроническая диффузная стрептодермия

Определение. Хроническая диффузная стрептодермия представляет собой обширный хронический очаг серозного или серозно-гнойного воспаления, диффузно поражающий кожу голени, реже - волосистой части головы.

Этиология и патогенез. Заболевание представляет собой стрептококковое или стрепто-стафилококковое заболевание

кожи, своеобразие клинической картины и хроническое течение которого обусловлены стойкими местными нарушениями кровообращения, которые вызывают гипоксию тканей кожи. Чаще всего они бывают связаны с постоянным переохлаждением голеней или головы, варикозным расширением вен, ежедневным длительным пребыванием на ногах и т. п.

Клиническая картина характеризуется гиперемией, нередко застойной, незначительной инфильтрацией, четкими крупнофестончатыми границами, образованными воротничком рогового слоя. Поверхность очага покрыта крупными пластинчатыми серозно-гнойными и серозно-геморрагическими корками, между ними - эрозии. По удалении корок обнажается сплошная мокнущая поверхность. Очаг поражения постепенно "расползается" по периферии. Вокруг него удается обнаружить первичные элементы - крупные фликтены. Заболевание характеризуется торпидностью, протекает длительно, воспалительный процесс то обостряется, то стихает. В последнем случае мокнутие прекращается, а корки сменяются крупными чешуйками. Длительное течение заболевания способствует его трансформации в микробную экзему, что выражается в появлении на эритематозном фоне микроэрозий, отделяющих капли серозной жидкости.

Диагностика хронической диффузной стрептодермии основывается на особенностях клинической картины (крупная влажная эрозия, местами покрытая гнойно-геморрагическими корками и крупнопластинчатыми чешуйками, которая расположена чаще всего в области голеней и нередко у пациентов с нарушением трофики нижних конечностей).

Дифференциальный диагноз проводят с микробной экземой.

Лечение. Общая терапия. Из средств общего лечения применяются внутримышечные инъекции 10 % раствора глюконата кальция по 10 мл ежедневно или через день, антигистаминные препараты, витамины (В 1 ,В 6 , С, Р, РР), иммуностимулирующая терапия (аутогемотерапия, пирогенал, метилурацил, тактивин, реаферон), а также антибиотики широкого спектра действия (ампициллин, азлоциллин, амоксиклав).

Физиотерапия осуществляется так же, как при интертриги-нозной стрептодермии.

Наружная терапия. При мокнутии рекомендуется применение примочек и влажно-высыхающих повязок из растворов с дезинфицирующими и вяжущими средствами (0,25 % раствор нитрата серебра, 2 %-ный спиртовой раствор резорцина, борной

кислоты, жидкость Алибура). На корки - мази с дезинфицирующими средствами. После снятия островоспалительных явлений и прекращения мокнутия используют пасты с дезинфицирующими и противовоспалительными препаратами (этакри-дин-борно-нафталановая, 2 %-ная метиленовая, 3-5 %-ная ихтиоловая), возможно использование кремов, содержащих глюкокортикостероиды и дезинфицирующие средства ("бело-гент", "дипрогент", "лоринден-С", "фуцикорт", "целесто-дерм-В с гарамицином"). В стадии хронического воспаления, торпидного течения, показаны мази с разрешающими и дезинфицирующими средствами - серно-дегтярно-нафталановая, деготь и нафталан в равных частях.

Эктима

Определение. Эктима - острое серозно-гнойно-некротиче-ское воспаление кожи, развивающееся в результате попадания микроорганизмов в глубину кожи (под эпидермис) и вызывающее некроз дермы с образованием изъязвления (см. цв. вкл., рис. 2).

Этиология и патогенез. Эктима может быть не только стрептококковой, но и стрепто-стафилококковой, стафилококковой, а в исключительных случаях - гонококковой. Проникновение инфекции в глубину кожи обусловлено микротравмами и, главным образом, расчесами в связи с вшивостью, чесоткой и другими зудящими дерматозами. Заболевание нередко развивается на фоне снижения иммунной реактивности, обусловленной гиповитаминозами, стрессами, хроническими интеркуррентны-ми заболеваниями.

Клиническая картина. В связи с особенностями этиопато-генеза заболевание начинается с формирования не фликтены, а глубокого, на фоне воспалительного инфильтрата, пузыря или эпидермо-дермальной пустулы величиной с крупную горошину и более. Пузырь или пустула быстро ссыхается в серозно-гемор-рагическую или гнойно-геморрагическую корку, погруженную в толщу кожи и окаймленную зоной неяркой гиперемии. По удалении корки обнаруживается язва с отвесными краями, заполняющаяся со временем грануляциями. Эктимы обычно бывают множественными, нередко линейными (по ходу расчесов); излюбленная локализация - нижние конечности и ягодицы. У нечистоплотных людей, при наличии застойных явлений в голенях, у ослабленных больных заболевание без лечения может приобрести хроническое течение.

Диагностика эктимы проводится на основе характерной клинической картины (инкрустированные в кожу гнойно-геморрагические корки, а также поверхностные округлые язвы, расположенные в области нижних конечностей).

Дифференциальный диагноз. Вульгарную эктиму следует дифференцировать с хронической пиококковой язвой, остро некротизирующимся типом кожного лейшманиоза, индуратив-ной эритемой и сифилитической гуммой.

Лечение. Общая терапия. Из общего лечения назначают витамины (А, В 1 ,В 6 , С, Р) и стимулирующую терапию (аутогемоте-рапия, метилурацил, пирогенал, тималин). При распространенном процессе, осложненном течении применяют антибиотики широкого спектра действия.

Физиотерапия осуществляется аналогично лечению стрептококковой опрелости и хронической диффузной стрептодермии.

Наружная терапия. Кожа вокруг пораженных участков протирается дезинфицирующими спиртами или обрабатывается анилиновыми красителями. Покрышки фликтен удаляются, а на корки накладываются мази с дезинфицирующими средствами. После снятия покрышек пузырей или отхождения корок применяют примочки или влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и противовоспалительными средствами (1 % раствор нитрата серебра, 2 % раствор борной кислоты, 1 % раствор резорцина). На высушенную язву накладывают те же мази с дезинфицирующими средствами. При слабой наклонности к заживлению применяют мазь Микулича, ируксол, левосин, 10 %-ная мазь метилурацила.

7.4. АТИПИЧЕСКИЕ ПИОДЕРМИИ

Определение. Атипические пиодермии представляют собой хронические вялотекущие язвенные, вегетирующие и абсцеди-рующие формы пиодермий, плохо поддающиеся лечению и весьма напоминающие очаговый туберкулез кожи и глубокие микозы.

Этиология и патогенез. Характер клинических проявлений этих пиодермий не зависит от вида возбудителя, в качестве которого, помимо стафилококков и стрептококков, могут выступать самые разнообразные микроорганизмы и их комбинации в виде смешанных инфекций. Основная роль в развитии клинических картин принадлежит состоянию макроорганизма, который в силу различных причин изменяет свою реактивность. При обследовании у больных выявляются разнообразные им-

мунные нарушения и снижение неспецифической резистентности, характерные для различных видов иммунодефицитов (первичных, вторичных (инфекционных) и первично-вторичных).

Хроническая язвенная пиодермия

Клиническая картина. Хроническая язвенная пиодермия (хроническая пиогенная язва) локализуется преимущественно на голенях (см. цв. вкл., рис. 3). Чаще всего ей предшествует фурункул или эктима. У ослабленных больных язвы, образующиеся при этих заболеваниях, теряют тенденцию к заживлению и приобретают длительное, торпидное течение. Дно их покрыто вялыми грануляциями, края слегка инфильтрированы, застойно гиперемированы, пальпация болезненна. В ряде случаев хронические пиогенные язвы увеличиваются в размерах и сливаются одна с другой. Очаг поражения постепенно разрастается в том или ином направлении, одновременно рубцуясь в центральной части (серпигинозно-язвенная пиодермия). Иногда пиогенная язва, локализуясь на половых органах, красной кайме губ, веках, настолько напоминает твердый шанкр (шанкриформная пиодермия), что исключить диагноз первичного сифилиса удается лишь после многократного лабораторного обследования больного.

Диагностика заболевания проводится на основе особенностей клинической картины (торпидно протекающие хронические пиогенные язвы, имеющие тенденцию к углублению и периферическому росту).

Дифференциальный диагноз проводят с вульгарной экти-мой, индуративной эритемой, остро некротизирующимся типом кожного лейшманиоза и сифилитической гуммой.

Хроническая вегетирующая пиодермия

Клиническая картина хронической вегетирующей пиодермии представляет собой мягкую бляшку синюшно-красного цвета, покрытую гнойными корками, по удалении которых обнажается сочная папилломатозная (вегетирующая) поверхность инфильтрата. При сдавливании бляшки выделяются крупные капли густого зеленого гноя. Вокруг нее обнаруживаются глубокие пустулы. Вегетирующая пиодермия локализуется, главным образом, на тыльной поверхности кистей и стоп, в области лодыжек. Очаги поражения имеют наклонность к периферическо-

му росту, заживают с образованием рубца, в котором оказываются вкрапленными участками нормальной кожи.

Диагностика заболевания основывается на данных микробиологического и гистологического исследований, а также на особенностях клинической картины (торпидно протекающие папилломатозные бляшки, покрытые гнойными корками и расположенные в области дистальных отделов конечностей).

Дифференциальный диагноз следует проводить с бородавчатым туберкулезом кожи и глубокими микозами (хромоми-коз, бластомикоз, споротрихоз).

Хроническая абсцедирующая пиодермия

Клиническая картина характеризуются образованием воспалительного узла, кожа над которым приобретает синюшно-красный цвет. Постепенно узел размягчается и превращается в абсцесс. Со временем асбсцесс вскрывается, образуя одно или несколько отверстий, из которых выделяется жидкий гной, нередко с примесью крови. В тех случаях, когда развивается несколько узлов, абсцессы соединяются друг с другом свищевыми ходами, и очаг поражения становится весьма похожим на колли-квативный туберкулез (скрофулодерму). Это впечатление усиливается после образования неровных ("рваных", "косматых") рубцов. Отсюда название такой разновидности абсцедирующей пиодермии - колликвативная, или скрофулодермоподобная, пиодермия. Наиболее частая локализация абсцедирующей пиодермии - ягодицы, промежность, подмышечные впадины, задняя часть шеи, лицо.

Диагностика хронической абсцедирующей пиодермии проводится на основе данных микробиологических исследований и характерной клинической картины (торпидно протекающие гнойные абсцессы в глубоких отделах кожи, имеющие тенденцию к медленному периферическому росту, прорыванию несколькими отверстиями и соединению друг с другом).

Дифференциальный диагноз проводят со скрофулодермой и актиномикозом.

Лечение хронических атипических пиодермии

Общая терапия. Лечение проводится курсами. На первом этапе рекомендуется иммунотерапия с целью коррекции иммунных нарушений, вызванных вторичным инфекционным имму-

нодефицитом. С этой целью назначаются препараты тимуса (тактивин, тималин), интерферона (реаферон), левамизол, с помощью которых в крови увеличивается количество общих Т-лимфоцитов и Т-хелперов, нормализуется соотношение Т-хел-перов и цитотоксических Т-клеток, усиливается антителогенез, активизируется фагоцитоз, а в очагах инфекции снижается анти-биотикорезистентность возбудителя. Далее назначаются антибиотики (с учетом изменения к ним чувствительности микроорганизмов) в сочетании со стимуляторами гуморального иммунитета и неспецифической резистентности (пирогенал, продигиозан, вакцины, иммунал, метилурацил, пентоксил, диуцифон, витамины А, С, Е). Такое лечение проводится до достижения ремиссии, во время которой (под прикрытием антибиотикотерапии) используется хирургическое лечение пораженных участков кожи.

Физиотерапия. Из физиотерапевтических средств применяют УФО местно, электрофорез или фонофорез лидазы и антибиотиков.

Наружная терапия зависит от формы атипичной пиодермии. При язвенной пиодермии - промывание очагов дезинфицирующими растворами с последующим применением мазей с антибактериальными средствами. При вегетирующей пиодермии по прекращении выделения гноя - мази с антибиотиками. Лечение абсцедирующей пиодермии заключается в промывании свищевых ходов антибиотиками и заканчивается иссечением узлов и абсцессов в пределах здоровой ткани. Свежие невскрыв-шиеся узлы обрабатываются 40 % раствором димексида, содержащим антибиотики.

7.5. ПИОАЛЛЕРГИДЫ

Определение. Пиоаллергиды - это вторичные высыпания, развивающиеся у больных пиодермиями в условиях сенсибилизации кожи к соответствующим пиококкам.

Этиология и патогенез. Развитие сенсибилизации к пио-коккам обычно происходит при хронических пиодермиях, чаще стрептококковой этиологии, что связано, как правило, с нерациональным, раздражающим местным лечением, приводящим к всасыванию в кровь пиококков или продуктов их распада.

Клиническая картина. Внезапно на туловище, конечностях, лице появляется распространенная, симметричная, моно-морфная сыпь, состоящая из розеол, шелушащихся в центре, или фолликулярных папул, папуло-везикулезных либо папу-

ло-пустулезных элементов. При поражении ладоней и подошв пиоаллергид проявляется дисгидрозом или пузырными высыпаниями. В ряде случаев развитие пиоаллергида сопровождается повышением температуры тела.

Диагностика пиоаллергидов основывается на характерной клинической картине (развитие симметричных мономорфных высыпаний на различных участках тела у пациентов, имеющих очаги пиогенной бактериальной инфекции кожи).

Лечение. Прежде всего, необходимо отменить предыдущее лечение первичного пиококкового очага. Проводится общее лечение - десенсибилизирующая терапия, включающая препараты кальция и антигистаминные средства (димедрол, диазолин, "кестин", "эриус" и др.), при повышении температуры тела - антибиотики; местно - кортикостероидные мази, кремы "эло-ком", "адвантан" и т. д.).

7.6. ПРОФИЛАКТИКА ПИОДЕРМИИ

Профилактические мероприятия, направленные на снижение заболеваемости гнойничковыми болезнями кожи, должны проводиться систематически с учетом тщательного анализа причин их возникновения, условий жизни, быта, физической и умственной нагрузки различных контингентов населения. Поэтому профилактика пиодермий включает целый комплекс мероприятий.

Учет и анализ заболеваемости. Точный и систематический учет гнойничковых заболеваний имеет большое значение, так как позволяет установить истинные и конкретные причины их возникновения и распространения.

Санитарно-гигиенические мероприятия должны быть направлены на поддержание чистоты кожного покрова, особенно среди работников различных отраслей промышленности и сельского хозяйства, труд которых непосредственно связан с постоянным чрезмерным загрязнением кожи. Наиболее важным является создание условий для соблюдения личной гигиены. На предприятиях должны устанавливаться умывальники и душевые с горячей и холодной водой, сотрудников необходимо регулярно обеспечивать мылом и чистыми полотенцами. Для удаления плохо отмываемых загрязнений (горюче-смазочные вещества, лакокрасочные изделия) следует использовать специальные отмывочные средства. Большое значение имеет и предоставление спецодежды, регулярная ее смена и стирка, так как

загрязненная и изношенная спецодежда приносит большой вред. Для предупреждения переохлаждений лиц, работающих в холодное время вне помещений, необходимо обеспечивать теплой одеждой. Имеет большое значение и поддержание чистоты в рабочих и жилых помещениях, соблюдение в них температурного режима и нормальной влажности.

Санитарно-технические мероприятия. Кроме общепринятых методов улучшения санитарно-технического состояния в цехах, мастерских, гаражах и т. п., большое внимание надо уделять профилактике микротравматизма и оказанию помощи при нем. Лица, постоянно подвергающиеся риску микротравматизма, должны быть обучены навыкам само- и взаимопомощи. Аптечки должны быть постоянно укомплектованы средствами защиты от инфицирования микротравм: жидкостью Новикова (танин 1,0, бриллиантовая зелень 0,2; спирт 0,2; касторовое масло 0,5; коллодий 20,0), 2 %-ным спиртовым раствором йода и другими дезинфицирующими средствами.

Укрепление физического состояния людей. Для укрепления здоровья необходимо уделять внимание улучшению жи-лищно-бытовых условий и питания, закаливанию организма через пропаганду и методически правильную организацию физической зарядки, занятий спортом, принятия водных процедур. Необходимо добиваться равномерного распределения рабочей нагрузки и организации полноценного отдыха, предотвращающих развитие "синдрома хронической усталости" и способствующих укреплению физического развития, снижению заболеваемости и трудопотерь.

Лечебно-профилактические мероприятия включают в себя раннее выявление начальных форм пиодермий, своевременное, правильное и полноценное лечение, профилактику рецидивов заболеваний, выявление и санацию источников и хронических носителей инфекции. Нерациональная терапия вызывает распространение инфекции, и помимо осложнений гнойного характера (лимфаденитов, лимфангитов), может привести к сенсибилизации к пиококкам (в первую очередь, стрептококкам), которая способствует развитию таких осложнений, как пиоаллергиды, микробная экзема, узловатая эритема и острый гломерулонефрит. В связи с этим большое значение имеет обучение медицинских работников (особенно среднего звена) правильным методам наружного лечения и реабилитации переболевших. Знание принципов наружной терапии гнойничковых болезней кожи позволяет предотвратить диссеминацию процес-

са, предупредить рецидивы инфекции и уменьшить вероятность развития осложнений. В наружном лечении больных необходимо соблюдать следующие главные принципы:

1) лечение очага кожной инфекции осуществляется с помощью дезинфицирующих средств, что позволяет эффективно воздействовать непосредственно на возбудителя;

2) для профилактики диссеминации инфекции необходимо запретить мытье в бане, а также обрабатывать дезинфицирующими средствами здоровую кожу, окружающую участки поражения;

Гнойничковые заболевания кожи (пиодермиты). Гнойничковые заболевания занимают одно из первых мест в общей заболеваемости населения, а среди кожных заболеваний являются самыми распространенными.

Гнойничковые заболевания кожи - пиодермиты (от греческого слова «пион» - гной, «дерма» - кожа), вызываются гноеродными микробами - стафилококками и стрептококками.

Стафилококки и стрептококки находятся в воздухе вместе с мельчайшими, незаметными для глаза частицами пыли и осаждаются на окружающих предметах, на руках, парикмахерском белье, на недезинфицированных парикмахерских инструментах.

Распространенные химические средства уничтожения микробов (5%-ный раствор карболовой кислоты, 0,1%-ный раствор сулемы, 3%-ный раствор формальдегида) убивают их в течение 15-30 мин.

Наиболее частой причиной гнойничковых заболеваний являются мелкие травмы, мелкие повреждения кожных покровов. Очень часто они не дают о себе знать до тех пор, пока не развивается гнойное воспаление кожи. Здоровая неповрежденная кожа является надежной защитой против проникания в нее гноеродных микробов.

Загрязнение кожи нарушает ее функции, ослабляет защитные реакции кожи.

Разнообразные химические вещества (кислоты, щелочи и др.) могут вызвать поверхностные ожоги, трещины, что также способствует развитию пиодермитов.

Одной из причин гнойничковых заболеваний может явиться повышенная влажность кожи (вследствие сильного потения или действия влаги на кожу в процессе работы). Известно, что роговой слой кожи обладает прочностью, но длительного воздействия влаги он не выдерживает и становится проницаемым для микробов.

Стафилококки чаще всего поражают волосяные фолликулы, реже - потовые железы. Они отличаются наклонностью проникать в более глубокие части кожи. Стрептококки поражают преимущественно эпидермис, и процесс распространяется по поверхности кожи.

Встречаются также смешанные формы гнойничкового заболевания кожи, вызываемые стафилококками и стрептококками. По глубине расположения гнойничка в коже различают поверхностные и глубокие пиодермиты.

Стафилококковые заболевания. Эти заболевания всегда поражают или волосяные фолликулы, или потовые железы.

Стафилококки вызывают следующие болезни: фолликулит, стафилококковый сикоз, фурункул, карбункул, гидраденит.

К поверхностным стафилококковым заболеваниям кожи относятся фолликулит и сикоз.

Фолликулит - гнойное воспаление волосяного фолликула (волосяного мешочка). Фолликулит бывает поверхностным или глубоким (рис. 7).

При поверхностном фолликулите появляется небольшой, с просяное или конопляное зерно, гнойничок зеленовато-желтого цвета. Он расположен в устье волосяного фолликула, из центра которого выступает волосок, чаще пушковый. Гнойничок окружен узким пояском покраснения кожи. Появление гнойничка не сопровождается ощущением боли. Может быть легкий зуд. Поверхностный фолликулит держится 5-6 дней, после чего содержимое гнойничков ссыхается в корочку. После отпадения корочки остается синюшное пятно, впоследствии бесследно исчезающее.

Реже вместо гнойничка бывает незначительной величины узелок красного цвета, исчезающий впоследствии без нагноения.

При глубоком фолликулите начало болезни такое же, как и при поверхностном, но затем появляются признаки распространения гнойного воспаления вглубь, которое захватывает часть фолликула или даже весь фолликул. Вначале на коже в области устья фолликула появляется маленький красный узелок, затем гнойничок, вокруг которого увеличивается покраснение, появляется боль. При ощупывании чувствуется уплотнение в окружности фолликула. Через несколько дней гной ссыхается в корочку или же гнойничок вскрывается, выделяя гной.

При благоприятных условиях болезнь проходит без лечения в течение 5-6 дней. Если поражение захватывает весь фолликул, то после заживления могут остаться маленькие рубчики.

Фолликулит, в особенности поверхностный, является легким заболеванием. Однако надо помнить, что загрязненным бельем, ногтями стафилококки из этого гнойничка могут быть перенесены на другие участки кожного покрова и вызывать там новые фолликулиты или другие более серьезные заболевания. Очень часто у больных людей можно видеть целые «семьи» фолликулитов - это означает, что произошло осеменение кожи стафилококками из расположенного здесь первичного источника. Так происходит, когда на фурункул кладут водный согревающий компресс. На увлажненной коже стафилококки быстро размножаются и распространяются, поражая многочисленные волосяные фолликулы.

Фолликулиты могут возникнуть на любом участке кожного покрова. Особенно часто они встречаются на сгибах рук и ног, где много пушковых волос. Это заболевание чаще отмечается у мужчин, так как у них сально-волосяной аппарат развит сильнее, чем у женщин.

Стафилококковый сикоз,- хроническое гнойничковое заболевание кожи, встречается нечасто, преимущественно у мужчин и реже у женщин.

Сикоз начинается с образования в устьях волосяных фолликулов мелких гнойничков (фолликулитов), пронизанных волосом. Гнойнички вначале бывают одиночные, затем сливаются и образуют сплошные участки поражения с воспалительными явлениями в окружающих тканях. Характерно, что при сикозе фолликулы рассасываются, однако на смену исчезнувшим появляются новые. Число их постепенно увеличивается, очаг поражения расширяется. Вследствие непрерывного высыпания гнойничков кожа на месте процесса грубеет, принимает красно-багровый цвет, покрывается корочками, несколько уплотняется. Со временем на пораженном сикозом участке кожи постепенно накапливаются корочки, после отпадения которых остаются мелкие ссадины и язвочки. Из них сочится гнойная жидкость, которая ссыхается в новые корочки.

Чаще всего сикозом поражаются участки кожи на лице в области бороды, бровей, в подмышечных впадинах.

Бритье с нарушением санитарных правил может привести к развитию сикоза. Развитию сикоза способствует также загрязненная длительное время кожа лица.

Надо сказать, что заболевание сикозом нередко начинается с поражения кожи верхней губы у людей, страдающих хроническим насморком. Выделения из носа раздражают кожу и окружающие участки, способствуя высыпанию новых гнойничков.

При сикозе больные иногда жалуются на ощущение напряженности в области гнойничков, легкий зуд и жжение, болезненность.

Для предупреждения возникновения сикоза в условиях парикмахерских необходимо строго выполнять санитарные правила во время бритья.

К глубоким стафилококковым заболеваниям относятся фурункул, карбункул, гидраденит.

Фурункул (чирей) - заболевание волосяных мешочков, сальных желез и окружающей ткани со склонностью их к омертвению.

Болезнь начинается с появления небольшого гнойничка в устье волосяного фолликула, т.е. с поверхностного фолликулита. Воспалительный процесс быстро усиливается. Образуется болезненный узел величиной с грецкий орех. Кожа над ним становится багрово-красной, отечной. Образовавшаяся на вершине фурункула гнойная корочка скоро отпадает, и из фурункула начинает выделяться густой гной. Процесс созревания фурункула длится несколько дней. После удаления гноя образуется глубокая язва, на дне которой можно увидеть стержень фурункула - густую массу зеленоватого цвета, представляющую собой омертвевшие ткани фолликула. После отторжения стержня начинается заживление язвы. На месте фурункула обычно остается рубец. Длительность заболевания 10-14 дней.

Весь процесс развития фурункула сопровождается жжением, болезненностью, познабливанием, иногда повышением температуры тела, которые после отторжения стержня стихают.

Располагаются фурункулы на любом участке кожи, но чаще на местах трения одеждой: на шее, пояснице, ягодицах, бедрах, а также на предплечьях, и кистях. Фурункулы на лице, губах и на лбу сопровождаются сильным отеком кожи.

Нельзя выдавливать гнойное содержимое из начинающегося или развивающегося фурункула, так как внутри стержня содержатся, как в камере, очень опасные для здоровья человека стафилококки. Они удаляются из организма лишь при отторжении стержня. До этого момента необходимо оберегать фурункул от давления, трения, от всяких травм. Нельзя выдавливать стержень, нельзя его извлекать, иначе стержень порвется и стафилококки проникнут в окружающие ткани или непосредственно в кровь, что может повлечь за собой общее заражение крови (сепсис).

Особенно опасен фурункул, когда он расположен на лице, на верхней губе. Он может сопровождаться здесь большим воспалительным отеком, даже уплотнением тканей. В этих местах близки крупные кровеносные сосуды, в частности сосуды мозга, куда могут попасть стафилококки. Такой фурункул необходимо особенно оберегать от травм и ушибов.

Фурункулез - множественные рассеянные по телу фурункулы, появляющиеся либо повторно после заживления, либо непрерывно один за другим в течение недель, месяцев, лет или с более или менее длительными перерывами. Очень часто у больного можно увидеть на кожном покрове одновременно несколько фурункулов, которые находятся в разных стадиях развития: только что появившиеся, достигшие полного развития, рубчики, оставшиеся на месте бывших фурункулов.

Фурункулы при фурункулезе имеют обычный вид, но развитие их протекает медленнее, с меньшей болезненностью.

Карбункул является скоплением многих фурункулов. При этом признаки болезни выражены более сильно. Стафилококки проникают в глубь кожи и вызывают там на большом пространстве омертвение не только кожи, но и подкожной клетчатки. На пораженном участке, когда отдельные гнойники еще не слились, отмечается несколько отверстий. На этом участке кожа сначала становится ярко-красной, затем - синюшно-багровой. Развивается обширная болезненная припухлость. Вскоре припухлость размягчается и прорывается несколькими отверстиями, из которых выделяется гной. Образуется обширная язва, в глубине которой видна бесформенная омертвевшая ткань зеленоватого цвета - «некротический стержень». Постепенно стержень отделяется и выталкивается наружу вместе с большим количеством гноя. После отпадения омертвевшей ткани язва постепенно (в течение 5-6 недель) заживает. На ее месте остается грубый рубец.

Процесс образования карбункула сопровождается отеком, сильными болями и очень высокой температурой.

Чаще всего карбункулы располагаются на шее, пояснице. При карбункулах лица могут развиться закупорка мозговых сосудов, заражение крови (сепсис). Очаги гнойного поражения иногда появляются во внутренних органах, вследствие чего может наступить смерть больного.

Все, что было сказано об осторожном обращении с фурункулом, в еще большей степени относится к карбункулу.

Гидраденит-гнойное воспаление потовых желез в подмышечных впадинах. Заболевание начинается с образования мелкого, величиной с косточку вишни, плотного болезненного узелка. В течение нескольких дней узелок увеличивается в объеме. Кожа на пораженных местах краснеет, намечается отек. Вскоре образуется нарыв, который вскрывается.

Гидраденит чаще встречается у женщин.

Процесс развития и заживления гидраденита продолжается 2-3 недели. Особенно длительно протекает двусторонний гидраденит. Усиленная потливость, различного рода травмы, нарушение гигиенического содержания кожи способствуют возникновению гидраденита.

Стрептококковые заболевания. В противоположность стафилококковым поражениям они не связаны с волосяными фолликулами, с сальными и потовыми железами, начальным проявлением при них бывает не гнойничок, а вялый пузырь, наполненный прозрачной, быстро мутнеющей жидкостью. Стрептококковое импетиго - поверхностное гнойничковое заболевание, которое чаще всего встречается у детей. Обычно импетиго поражает открытые части тела - кожу лица, за ушами, в окружности отверстий рта и носа, на кистях рук. Появляется один или несколько мелких плоских пузырьков величиной с горошину. Очень быстро прозрачная жидкость пузырька становится мутной. Через 1-2 дня пузырек лопается, его содержимое засыхает, образуя тонкую корочку. Сначала тонкая, она затем утолщается, но остается рыхлой, хрупкой. Цвет корочки соломенно-желтый, а в случае примеси крови - буроватый. При внимательном осмотре наряду с корочками можно увидеть один-два плоских малозаметных пузырька, которые тоже быстро превращаются в корочки.

Через 5-7 дней корочка отпадает, на ее месте остается розоватое пятно, которое вскоре исчезает без следа.

Внезапность, быстрота появления гнойничковой сыпи - один из важных признаков импетиго.

Импетиго легко передается другим детям. Поэтому детей с этим заболеванием нельзя допускать в ясли, школы и другие общественные места.

Заеда - стрептококковое заболевание кожи в углах рта. Появляющийся пузырек быстро превращается в гнойничок, тонкая покрышка которого быстро лопается. В дальнейшем образуется тонкая, нежная корочка. При открывании рта во время еды, разговора постоянно происходит разрыв пузырьков и корочек с образованием новых. Испытывая болезненность при раскрывании рта, больной непроизвольно и часто облизывает пораженный угол рта, повторяя это при каждом подсыхании его.

Если болезнь не лечить, то через некоторое время в пораженном углу рта может образоваться поверхностная трещинка, которая из-за постоянного раздражения кожи слюной, проходящей пищей может долго не заживать.

Заеда - заболевание очень заразное, легко передается при поцелуях, через предметы общего пользования (тарелки, ложки, общее полотенце и др.).

Поверхностный панариций встречается исключительно у взрослых. Развивается заболевание при травмах пальцев, заусеницах, когда появляются условия для проникания в толщу кожи стрептококков. Например, проведение маникюра без соблюдения санитарных правил. Сначала образуются плоские пузыри, подковообразно захватывающие окружающие ноготь участки кожи. Пузыри содержат светловатую жидкость, которая впоследствии становится гнойной. Отмечаются отек и чувство болезненности, покраснение. После вскрытия пузырьков образуются мокнущие очаги, охватывающие ногтевые валики, а иногда и ногтевое ложе. Пораженные участки кровоточат. Воспаление может распространиться по окружности и захватить фалангу, и даже весь палец. При поражении ногтевого ложа ногтевая пластинка отпадает.

При современных методах лечения поверхностный стрептококковый панариций излечивается в течение 12-15 дней.

Подкожный панариций - глубокий воспалительный гнойный процесс пальцев рук, захватывающий подкожную клетчатку. Болезнь вызывается стрептококками, которые попадают в глубину кожи через какое-либо повреждение - с занозой, при, порезах, уколах и т. п.

В глубине кожи образуется нарыв, палец значительно увеличивается в объеме, появляется сильная боль.

Рожистое воспаление кожи (рожа) - заболевание, вызываемое особым видом стрептококка. Стрептококк проникает в кожу при нарушении ее целости. Чаще всего рожистое воспаление кожи возникает на лице, руках или ногах.

Вначале появляется резко отграниченное покраснение кожи, которое быстро распространяется по ее поверхности. На пораженных участках кожа отечна, напряженна, болезненна при надавливании, возможно появление пузырьков. Это заболевание сопровождается значительным повышением температуры, общим недомоганием, а также зудом, жжением и чувством напряжения на больных участках кожи.

Стрепто-, стафилококковые заболевания. При проникании в кожу стрепто-, стафилококков могут возникать смешанные стрепто-, стафилококковые заболевания. Различают несколько видов этого заболевания.

Стрепто-, стафилококковое импетиго - заболевание очень заразное, чаще встречается у детей. Сначала появляется пузырек, который вследствие присоединения стафилококков через несколько часов превращается в гнойничок; содержимое гнойничка подсыхает и образуются толстые, желтовато-медового цвета корочки, которые отпадают через 6-8 дней. Стрепто-, стафилококковое импетиго чаще бывает на лице, за ушами. Длительность болезни 8-15 дней, после чего остается пигментация; в дальнейшем кожа приобретает нормальный вид.

Абсцесс образуется вследствие попадания гноеродных микробов при травме или загрязнении раны. При этом в процесс вовлекается собственно кожа и подкожно-жировая клетчатка. На месте поражения отмечается краснота, припухлость, болезненное уплотнение с дальнейшим размягчением ткани. Как осложнение заболевания может произойти заражение крови (сепсис). Чаще всего абсцесс отмечается у шахтеров, землекопов, рабочих рыбных промыслов, т. е. у людей тех профессий, при которых имеет место сильное загрязнение кожи и возможность получения травм.

Флегмона - заболевание, вызываемое гноеродными микробами. По сравнению с абсцессом флегмона - поражение более обширное. При нем возникает гнойное воспаление подкожно-жировой клетчатки с последующей гангреной (омертвением). Вначале на коже образуется плотное, очень болезненное возвышение - узел, далее следует созревание узла, гнойное расплавление глубоких тканей. У больных повышается температура и ухудшается общее состояние. Флегмона может сопровождаться кровотечением, и, если не принять срочных мер, заболевание может окончиться смертью.

Профилактика гнойничковых заболеваний на производстве и в быту. Учитывая, что гнойничковые заболевания встречаются довольно часто, очень важно уметь их предупредить. Основными причинами гнойничковых заболеваний являются: микротравматизм, загрязнение кожи и др.

Профилактика при микротравмах заключается в оказании первой помощи на месте: необходимо как можно быстрее обработать микротравму. Для обработки микротравм рекомендуется применять клей БФ-2. Его наносят на поврежденный участок кожи. Через 1-2 мин клей засыхает и образует эластичную пленку, которая держится 4-5 дней. После образования пленки руки можно мыть с мылом горячей водой; пленка при этом не смывается.

Большое значение в предупреждении гнойничковых заболеваний имеет личная гигиена. В течение рабочего дня открытые части тела работников парикмахерских загрязняются пылью, частицами остриженных волос, ногтей, чешуйками кожи. Все это смешивается с выделением сальных и потовых желез и приводит к их закупорке. Поэтому важнейшим моментом в предупреждении гнойничковых заболеваний кожи является систематическое мытье тела. Парикмахерские должны быть оборудованы душем, который могли бы принять работники по окончании смены.

Особое внимание работники парикмахерских должны уделять уходу за руками. Это требование вытекает из специфики профессии мастера-парикмахера, который постоянно прикасается к волосам или лицу посетителя. Если он не будет соблюдать элементарных гигиенических правил, то может заболеть, не только сам, но и перенести болезнетворные микробы с одного клиента на другого. Поэтому важнейшее требование к работе парикмахера - обязательное мытье рук перед обслуживанием каждого посетителя.

Туберкулезные заболевания кожи. Эти заболевания вызваны туберкулезной палочкой.

Туберкулез кожи развивается не у всех больных туберкулезом. Заражение может произойти или в результате попадания возбудителя туберкулеза в кожу из пораженного органа через кровеносные сосуды, или в результате распространения туберкулезного процесса с больного органа на прилегающую к нему кожу.

Больные туберкулезом кожи не представляют опасности для окружающих, если у них нет активного процесса в легких. Однако такие больные не допускаются к работе.

Туберкулез кожи отличается большим разнообразием. Наиболее часто встречаются волчанка и скрофулодерма.

Волчанка - наиболее тяжелая форма туберкулеза кожи. Чаще встречается у женщин и детей. Почти в 1/4 случаев волчанка поражает лицо. Преимущественно поражаются кончик и крылья носа. Отсюда болезнь может распространиться на губы, подбородок, веки. Для волчанки характерны небольшие мягкие бугорки в глубине кожи величиной с булавочную головку цвета ржавчины. Чаще они высыпают группами. Бугорки склонны к распаду. В этих случаях появляются небольшие поверхностные язвочки, заживающие с образованием рубчиков, на которых могут вновь появиться свежие бугорки.

Волчанка - хроническая болезнь. Если больной не обращается к врачу и не лечится, то болезнь тянется десятки лет. В результате лицо больного обезображивается - разрушаются крылья носа, кончик носа, образовавшиеся рубцы могут вызвать выворот век, значительное сужение рта.

Скрофулодерма - самая распространенная после волчанки форма туберкулеза кожи. Наблюдается чаще у детей и подростков. Располагаются очаги поражения обычно на шее, в подмышечных впадинах, в верхней части грудины. Начинается заболевание в подкожной клетчатке в виде небольших узелков, которые не беспокоят больного и легкоподвижны. Постепенно узелки увеличиваются и выступают над поверхностью кожи. В дальнейшем происходит спаивание узелков с кожей, которая приобретает синевато-багровую окраску, истончается и вскрывается одним или несколькими отверстиями, выделяя гнойно-кровянистое содержимое. Язвы заживают с образованием неровных рубцов.

Сибирская язва. Заболевание, вызываемое сибиреязвенными бактериями, называется сибирской язвой. Заражение человека происходит от больных животных: лошадей, овец, свиней, крупного рогатого скота. Кроме того, заболевание может встречаться у лиц, обрабатывающих сырье: рабочих боен, снимающих шкуру; рабочих, занимающихся изготовлением щеток и кистей; рабочих кожевенных заводов и т. п. Заболевание может передаваться через почву, корм, если последние загрязнены сибиреязвенными бактериями.

Заболевание проявляется в виде отека кожи с пузырьком или пузырем, содержащим кровянистую жидкость. Этот пузырек появляется через 1-3 дня после заражения и располагается чаще всего на лице или руках. После того как пузырь лопается, видно глубокое омертвение ткани, а вокруг на коже развиваются новые пузырьки. Заболевание сопровождается высокой температурой, сильной головной болью и другими тяжелыми явлениями. Заболевших помещают в больницу для изоляции и лечения. Животных, у которых обнаружено заболевание сибирской язвой, немедленно забивают, а их трупы закапывают на глубину не менее 2 м. Употребление в пищу мяса животных, больных сибирской язвой, категорически запрещается.

Работающие на молочно-товарных фермах, на бойнях, кожевенных заводах, щетинно-волосяных фабриках обязаны тщательно выполнять все меры личной профилактики: немедленное обеззараживание ссадин, царапин, ношение спецодежды и регулярная ее смена.

В парикмахерских для предупреждения передачи сибирской язвы запрещено использовать бритвенные кисти без предварительной дезинфекции, причем дезинфекции подлежат не только кисти, бывшие в употреблении, но и новые (подробнее см. раздел «Дезинфекция инструментов»).

Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) – это инфекционные поражения кожи, которые вызваны внедрением стафилококков или стрептококков.

Реже причиной возникновения пиодермий могут быть другие возбудители – синегнойная палочка, вульгарный протей, кишечная палочка, пневмококки. Пиодермии являются очень распространенными заболеваниями.

Этиология. Возбудителями пиодермий чаще всего являются стафилококки и стрептококки, которые относятся к грамположительной микробной флоре. Наиболее патогенными из всех видов стафилококков являются такие виды, как золотистый стафилококк (наиболее патогенный), эпидермальный и сапрофитный стафилококк (резиденты обычной флоры кожи).

Стафилококки являются факультативными анаэробами и колонизируют верхние слои эпидермиса, больше в области устьев волосяных фолликулов, сальных и потовых желез, т. е. наиболее часто поражают придатки кожи.

Стрептококки (сапрофитный и эпидермальный) присутствуют на поверхности гладкой кожи человека без связи с придатками кожи, чаще на лице и в области естественных складок.

В условиях нормального гомеостаза организма человека, нормального потоотделения и салоотделения со слабокислой рН среды резидентная микрофлора поверхности кожи – постоянно действующий «биологический тормоз», который благодаря микробному антагонизму препятствует размножению патогенной микрофлоры, вытесняя ее из микробной популяции. Системные иммунные и эндокринные нарушения макроорганизма, изменяя химизм кожного пота и сала, могут приводить к биологическим изменениям резидентной флоры и переходу патогенных штаммов стафилококков и стрептококков в патогенные, которые могут еще и ассоциироваться с грамотрицательной флорой.

Патогенез. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы, которые способствуют проникновению в кожу пиококков и развитию пиодермитов.

К экзогенным факторам относят микротравмы и макротравмы (расчесы, потертости, порезы, укусы насекомых); мацерацию рогового слоя в результате повышенной потливости, воздействия влаги; загрязнение кожи как бытовое (нарушение норм гигиены), так и профессиональное (смазочными маслами, горючими жидкостями, грубыми пылевыми частицами угля, цемента, земли, извести); общее и местное переохлаждение и перегревание.

Все названные экзогенные факторы нарушают защитную барьерную функцию кожи и способствуют проникновению микрофлоры.

К эндогенным факторам относятся:

1) наличие в организме очагов хронической инфекции (ЛОР-патологии, одонтогенной, урогенитальной хронической патологии);

2) эндокринные заболевания (сахарный диабет, гиперкортицизм, гиперандрогения);

3) хронические интоксикации (алкоголизм, наркомания);

4) нарушения питания (гиповитаминозы, недостаточность белка);

5) иммунодефицитные состояния (лечение глюкокортикоидными препаратами, иммунодепрессантами, ВИЧ-инфекция, лучевая терапия).

Как эндогенные, так и экзогенные факторы приводят в конечном итоге к снижению гуморального и клеточного иммунитета, в результате которого снижается защитная функция кожи. Это приводит к изменению количества и состава микробной флоры на поверхности кожи в сторону преобладания патогенных видов и штаммов кокков.

Классификация. Пиодермии классифицируют по этиологическому принципу. Согласно этой классификации различают стафилококковые, стрептококковые и смешанные (стрептостафилококковые) поражения кожи. В каждой группе выделяют поверхностные и глубокие пиодермии, которые могут протекать остро и хронически.

К поверхностным гнойничковым поражениям кожи относят те нозологические формы, при которых поражается эпидермис и верхний слой дермы.

При глубоких пиодермитах поражение может захватывать не только дерму, но и гиподерму.

Стафилококковые пиодермии

Стафилококковые пиодермии, протекающие остро:

1) поверхностные (остиофолликулит, фолликулит поверхностный, импетиго стафилококковое буллезное (у детей), стафилококковый пемфигоид новорожденных);

2) глубокие (фолликулит глубокий, фурункул, фурункулез острый, карбункул, гидраденит, множественные абсцессы грудных детей).

Стафилококковые пиодермии, протекающие хронически:

1) поверхностные (сикоз вульгарный);

2) глубокие (фурункулез хронический (локализованный и общий), фолликулит декальвирующий).

Стрептококковые пиодермии

Стрептококковые пиодермии, протекающие остро:

1) поверхностные (импетиго стрептококковое, опрелость);

2) глубокие (эктима стрептококковая, рожистое воспаление).

Стрептококковые пиодермии, протекающие хронически – хроническая диффузная стрептодермия.

Стрептостафилококковые пиодермии

Стрептостафилококковые пиодермии, протекающие остро:

1) поверхностные (импетиго вульгарное);

2) глубокие (эктима вульгарная).

Стрептостафилококковые пиодермии, протекающие хронически (хронические атипичные пиодермии):

1) язвенная хроническая пиодермия и ее разновидности (шанкриформная пиодермия);

2) язвенно-вегетирующая пиодермия;

3) абсцедирующая хроническая пиодермия и ее разновидности (инверсные конглобатные угри).

Различные пиодермии могут возникать первично на ранее неизмененной коже, а также вторично на фоне существовавших поражений кожи. Чаще всего это зудящие дерматозы (чесотка, вшивость, атопический дерматит, экзема), предрасполагающие к развитию гнойничковой патологии.

Клиника. Высыпания на коже при пиодермиях полиморфны. Вид первичных элементов сыпи зависит от рода возбудителя и глубины поражения кожи.

Стафилококковые поражения кожи обычно связаны с сально-волосяными фолликулами и потовыми железами (апокриновыми и эккриновыми), а воспалительная реакция, которую они вызывают, имеет гнойный или гнойно-некротический характер.

Разные нозологические формы гнойничковых поражений кожи могут проявляться одним и тем же элементом сыпи. Например, фолликулярным гнойничком проявляются остиофолликулит, поверхностный фолликулит и вульгарный сикоз, а воспалительный фолликулярный узелок возникает при фолликулитах (поверхностном и глубоком), декальвирующем фолликулите, иногда – при небольшом фурункуле.

Воспалительный узел обнаруживается при дебюте фурункула, карбункула, множественных абсцессов грудных детей (псевдофурункулез).

Стрептококковые поражения кожи, в отличие от стафилодермий, не затрагивают сально-волосяной фолликул и потовые железы. Для них характерно преимущественно поверхностное воспалительное поражение гладкой кожи с выделением серозного экссудата.

Основным первичным высыпным элементом при поверхностных стрептодермиях является поверхностный пузырь. В тех локализациях кожного покрова, где роговой слой относительно тонкий, стрептококковый пузырь выглядит вялым, дряблым, его называют фликтеной. В тех зонах, где имеется гиперкератоз (ладони, подошвы, околоногтевые зоны), стрептококковые пузыри могут иметь напряженный вид, достаточно плотную покрышку, серозное или мутноватое содержимое.

При глубоких стрептококковых поражениях кожи первичным высыпным элементом может быть глубокая эпидермодермальная пустула с ограниченным некрозом подлежащего участка дермы (эктима) или отечная эритема с четкими, быстро увеличивающимися по площади границами (рожистое воспаление).

Остиофолликулит

Это воспаление устья волосяного фолликула. Проявляется небольшим (диаметром до 2 – 3 мм) конусовидным или полушаровидным гнойничком, содержащим белесоватый или желтоватый мутный гной. Пустула расположена в устье волосяного фолликула, в центре пронизана волосом и окружена узким венчиком гиперемии. Остиофолликулит чаще возникает на открытых участках тела, подвергающихся трению, бритью, расчесам, воздействию смазочных масел (лицо, шея, разгибательные поверхности конечностей, волосистая часть головы). Процесс поверхностный, разрешение наблюдается через 2 – 3 дня. Пустула подсыхает до желтовато-буроватой корочки, венчик гиперемии исчезает, после отторжения корочки может оставаться незначительная гиперпигментация.

При неблагоприятных ситуациях (трении, мацерации) остиофолликулит может углубляться (переходить в фолликулит и даже фурункул), или отдельные остиофолликулиты могут увеличиваться по площади и формировать так называемое стафилококковое импетиго.

Фолликулит

Это гнойное воспаление волосяного фолликула с поражением его верхней части или всего волосяного мешочка. В зависимости от глубины поражения различают фолликулит поверхностный и глубокий.

В большинстве случаев поверхностный фолликулит начинается, как остиофолликулит, с небольшого гнойничка в устье фолликула. Процесс быстро распространяется в глубь фолликула, что клинически проявляется увеличением зоны гиперемии, появлением болезненной плотной воспалительной папулы в основании гнойничка диаметром более 5 – 7 мм. В тех случаях, когда поверхностный фолликулит развивается без предшествующего остиофолликулита, сразу образуется фолликулярно расположенная воспалительная папула диаметром около 5 мм. Она имеет коническую или полушаровидную форму, в центре пронизана волосом. Через 2 – 3 дня вокруг волоса формируется фолликулярная напряженная пустула. Через 4 – 7 дней пустула подсыхает до желтоватой корочки, после отхождения которой может оставаться застойная гиперемия и сохраняться пигментация.

Фолликулит глубокий характеризуется тотальным поражением всего волосяного мешочка, сопровождается выраженной болезненностью, гиперемией, отечностью, инфильтрацией тканей вокруг фолликула, т. е. формируется воспалительный узел, клинически напоминающий фурункул. От последнего его отличает отсутствие некротического стержня в центре инфильтрата.

Импетиго стафилококковое

Данная форма заболевания встречается в основном у новорожденных детей при негигиеничном их содержании. Внедрившиеся в кожу патогенные стафилококки выделяют мощный экзотоксин – эксфолиатин, который разрушает десмосомы клеток эпидермиса на уровне зернистого слоя. Это приводит к формированию отдельных пузырей, наполненных желтым гноем. Такое поражение называют эпидемической стафилококковой пузырчаткой новорожденных, или стафилококковым пемфигоидом. Заболевание протекает тяжело с повышением температуры тела, развитием синдрома интоксикации вплоть до септицемии. Дети плохо сосут грудь, теряют в весе, возможны септические осложнения.

Стафилококковый пемфигоид обычно возникает через 3 – 5 дней после рождения ребенка, однако он может развиться в течение первого месяца жизни. Появляются поверхностные вялые пузыри (фликтены) величиной от горошины до лесного ореха. Содержимое их сначала серозное, затем серозно-гнойное. Пузыри окружены слабовыраженным воспалительным венчиком и расположены на нормальной коже.

После разрыва пузыря остается мокнущая эрозия, окруженная по периферии остатками покрышки. В отличие от обычного импетиго корка не образуется. Высыпания чаще всего расположены на груди, спине, в кожных складках. На коже ладоней и подошв высыпания практически не встречаются.

Злокачественное течение стафилококкового пемфигоида приводит к универсальному поражению кожи. Такое состояние называют эксфолиативным дерматитом Риттера фон Риттерсхайна, или синдромом стафилококковой «обожженной» кожи. Клиническая картина этого синдрома характеризуется острым началом, высокой температурой тела и интоксикацией, нарастанием диффузной эритемы кожи сначала вокруг пупка и рта, далее в кожных складках. Наблюдается поверхностная отслойка эпидермиса на уровне зернистого слоя, обрывки рогового слоя свисают с пораженной кожи. Клиническая картина может напоминать токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), при котором отслойка эпидермиса наблюдается на уровне базальной мембраны.

Без адекватного антибактериального и детоксицирующего лечения новорожденные дети могут погибнуть.

Сикоз стафилококковый, или вульгарный

Это хроническое поверхностное поражение кожи, проявляющееся многочисленными рецидивирующими остиофолликулитами и поверхностными фолликулитами с последующей инфильтрацией окружающей их кожи.

Заболевание, как правило, наблюдается у взрослых мужчин и локализуется на лице (область роста усов и бороды), значительно реже распространяется на лобок, края век, брови, волосистую часть головы, подмышечные зоны. В патогенезе вульгарного сикоза на лице имеют значение хронические очаги инфекции в области головы и повторная травматизация кожи во время влажного бритья.

Начинается заболевание с мелких фолликулярных пустул, которые повторно многократно рецидивируют на одном и том же месте. Постепенно процесс расширяется из-за вовлечения все новых фолликулов и образования по периферии очага новых фолликулярных пустул. Кожа в пораженной зоне приобретает синюшную окраску и диффузно инфильтрируется. После вскрытия пустул образуются скопления гнойных корок разной толщины, в местах их отхождения – диффузное мокнутие. Эпиляция волос в пораженной зоне безболезненна, происходит легко. В прикорневых зонах эпилированных волос хорошо заметна стекловидная муфта.

Вульгарный сикоз протекает длительно, рецидивируя много лет. Субъективные ощущения незначительны, больные могут ощущать легкий зуд, жжение, стягивание кожи в очаге поражения.

При естественном течении процесс самостоятельно разрешается в течение 2 – 3 месяцев, оставляя на своем месте рубцовое облысение.

Фолликулит декальвирующий, или сикоз люпоидный

Это редкая форма стафилококкового поражения волосяного мешочка, при которой хронические фолликулиты без выраженной пустулизации и изъязвления приводят к атрофии кожи и стойкому облысению. Этиология и патогенез выяснены недостаточно. Возбудителем является золотистый стафилококк, возможна также дополнительная колонизация в волосяных фрлликулах грамотрицательной микробной флоры. К этому может приводить измененная иммунологическая реактивность организма на фоне себорейного статуса, хронической очаговой инфекции, сахарного диабета. Микробный фактор, по всей видимости, является лишь одним из патогенетических звеньев развития данного заболевания.

Болеют чаще мужчины среднего и пожилого возраста. Патологический процесс может располагаться в зоне бороды и усов, в височных и теменных участках волосистой части головы.

Болезнь характеризуется хроническим течением. На фоне застойной эритемы появляются сгруппированные фолликулярные узелки и пустулы, а также фолликулярно расположенные светло-желтые корочки и сероватые чешуйки, которые легко снимаются при поскабливании. Эти элементы сливаются и образуют четко отграниченную круглую или овальную инфильтрированную бляшку диаметром 2 – 3 см винно-красного цвета с плоским, безболезненным инфильтратом в основании. Постепенно в ее центральной части кожа бледнеет, истончается, становится гладкой, лишенной волос и слегка западает – развивается характерная центральная атрофия кожи. В ее пределах новые фолликулы не возникают и могут еще сохраняться единичные волоски или пучки волос. Периферическая зона очага шириной около 1 см слегка возвышенна, более гиперемирована, умеренно инфильтрирована. В этой зоне располагаются многочисленные фолликулярные папулы с редкими пустулами в центре. Очаг медленно прогрессивно увеличивается по площади за счет появления по периферии новых фолликулитов. Иногда рост очага превалирует на одном из его полюсов, что приводит к формированию неправильной, асимметричной формы поражения. При диаскопии края очага симптом яблочного желе не определяется.

Течение процесса хроническое, продолжающееся в течение многих месяцев и лет с периодами неполной ремиссии и спонтанными обострениями. Общее состояние пациентов не нарушается, субъективные ощущения обычно отсутствуют. При расположении очагов на волосистой части головы больные могут испытывать болезненность, что, по всей видимости, объясняется анатомическими особенностями кожи в этой зоне (близостью апоневроза).

Фурункул

Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяного фолликула и перифолликулярной соединительной ткани. Фурункул относится к глубокой форме стафилодермий. Первичный высыпной элемент фурункула – воспалительный узел, формирующийся вокруг инфицированного стафилококками волосяного фолликула.

Начало заболевания связано с формированием вокруг волосяного мешочка воспалительного гнойного инфильтрата, который на ранних стадиях может быть небольшого размера (по типу фолликулита), однако процесс быстро захватывает всю глубину волосяного фолликула, окружающую соединительную ткань и прилежащую сальную железу и представляет собой воспалительный застойно-гиперемированный узел, конусообразно возвышающийся над поверхностью кожи. Нарастает болезненность, возможны дергающие, пульсирующие боли.

При локализации фурункула в зоне лица, особенно на верхней губе, отмечается обширный отек вокруг инфильтрата. Через 3 – 4 суток в центре инфильтрата начинает определяться флюктуация, вокруг волоса намечается формирование гнойного свища, при вскрытии которого выделяется небольшое количество густого гноя, формируется небольшая язва. На дне этой язвы выявляется некротический стержень зеленоватого цвета. Спустя еще 2 – 3 дня некротический стержень отторгается с небольшим количеством крови и гноя, после чего значительно уменьшаются болезненность и воспалительные явления. На месте отторгнутого некротического стержня образуется глубокая кратерообразная язва, которая после очищения от гноя и остатков некротических масс заполняется грануляциями, постепенно формируется втянутый рубец, величина и глубина которого зависит от размеров некроза в центре фурункула.

Фурункул может возникать в любом участке кожного покрова, где есть волосяные фолликулы. Одиночные фурункулы обычно локализуются на предплечьях, лице, задней поверхности шеи, пояснице, ягодицах, бедрах.

Обычно одиночные фурункулы не сопровождаются нарушением общего самочувствия и повышением температуры тела. Исключение составляет фурункул лица.

Особое внимание следует уделять пациентам, у которых фурункул расположен в области губ, на носу, в носогубном треугольнике и в области наружного слухового прохода. Мимические движения лица, травматизация фурункулов во время бритья или попытка их выдавливания могут привести к тяжелым осложнениям (тромбофлебиту вен лица).

Процесс сопровождается появлением разлитой гиперемии тканей лица, их напряженностью и болезненностью.

Нарастают боли и признаки общей интоксикации: температура тела может достигать 40 °С, больные жалуются на озноб, слабость, головную боль. Может наблюдаться спутанность сознания. Изменяется гемограмма: лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

Анатомические особенности венозного оттока на лице, наличие анастомозов с кавернозным синусом мозга могут приводить к более тяжелым осложнениям – распространению стафилококковой инфекции и развитию менингита, менингоэнцефалита, септикопиемии и сепсиса с образованием множественных абсцессов в различных органах и тканях. Таким образом, при несвоевременном и нерациональном лечении фурункула лица процесс может протекать злокачественно и приводить к летальному исходу.

Фурункулы конечностей, особенно расположенные вблизи суставов и легкотравмируемые, могут осложняться регионарным лимфаденитом и лимфангитом. Иногда развивается острый гломерулонефрит.

Фурункулез

Это наличие на коже множественных фурункулов или последовательное рецидивирование фурункулов. Различают острый фурункулез, при котором одновременно на кожном покрове присутствует множество фурункулов, и хронический фурункулез, когда фурункулы (единичные или множественные) рецидивируют последовательно с небольшими интервалами в течение месяцев и даже лет. По распространенности выделяют локализованный (ограниченный) фурункулез и распространенный (диссеминированный).

Острый фурункулез развивается, как правило, при кратковременном воздействии экзогенных и реже – эндогенных предрасполагающих факторов, тогда как хронический фурункулез – при длительном присутствии эндогенных предрасполагающих факторов. К ним относятся наличие очагов хронической инфекции, сахарный диабет, несбалансированное питание, гиповитаминоз, хронические интоксикации, гиперкортицизм, иммунодефицитные состояния.

Локализованный фурункулез (острый и хронический) развивается в результате внедрения стафилококков в несколько рядом расположенных фолликулов. Этому способствует ряд факторов: выраженная вирулентность стафилококка, травматизация, загрязнение кожи смазочными маслами, местное переохлаждение кожи.

Карбункул, или углевик

Это очень тяжелая и глубокая форма стафилодермий, которая представляет собой гнойно-некротическое воспаление глубоких слоев дермы и гиподермы с вовлечением в процесс многих волосяных фолликулов. Вызывается чаще всего самым патогенным золотистым стафилококком. В патогенезе развития карбункула большое значение имеют ослабление защитных сил организма, сахарный диабет, иммунодепрессивные состояния.

Чаще карбункул бывает одиночным и развивается в местах, которые наиболее подвержены трению одежды (это задняя поверхность шеи, поясница, ягодицы, верхние и нижние конечности).

Заболевание начинается с образования обширного воспалительного узла в глубоких слоях дермы и гиподермы. Плотный болезненный воспалительный узел ограничен нечетко, быстро увеличивается в глубину и ширину и может достигать достаточно больших размеров. В течение нескольких дней инфильтрат приобретает багрово-красный цвет и значительно выступает над поверхностью кожи. Нарастают перифокальный отек и пульсирующие боли в зоне узла.

Резко нарушается общее состояние больного: отмечается высокая температура, озноб, головная боль. Через 5 – 7 дней в центре инфильтрата появляется флуктуация, свидетельствующая о гнойном расплавлении. Кожа в центре инфильтрата приобретает черную окраску за счет некроза. Полость вскрывается на поверхность множественными свищевыми отверстиями, соответствующими устьям волосяных фолликулов, из которых выделяется густой желто-зеленоватый гной с примесью крови. В образовавшихся отверстиях видны глубоко залегающие некротические массы зеленоватого цвета.

Расплавление краев отдельных свищевых ходов приводит к формированию единой обширной язвы с неровными краями и некротическим дном.

При естественном течении процесса некротические массы могут сохраняться долго, до 2 – 3 недель, постепенно отторгаясь. Это сопровождается постепенным улучшением общего состояния больного, снижением температуры тела до нормы, значительным уменьшением местного отека и болей. После отторжения образуется глубокая, иногда до фасций и мышц обширная язва с подрытыми краями, дно которой постепенно заполняется грануляциями, и дефект рубцуется в течение 2 – 3 недель. Остается грубый рубец неправильной формы.

Наиболее злокачественное течение имеет карбункул лицевой зоны, так как он может осложняться тромбофлебитом лицевых вен, тромбозом синусов головного мозга, эмболией, септицемией, явлениями сепсиса.

Гидраденит

Это гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Заболевание присуще зрелым людям, у которых активно функционируют апокриновые потовые железы. Наиболее частой формой локализации является гидраденит в подмышечной зоне. Но гидраденит может возникать также во всех анатомических локализациях, где расположены апокриновые потовые железы: зона вокруг сосков, перианально, на коже мошонки, больших половых губ, вокруг пупка.

Факторами, способствующими внедрению патогенных стафилококков в устья волосяных фолликулов и выводные протоки желез, является травматизация кожи, нерациональное применение антиперспирантных дезодорантов, а также все патогенетические факторы, приводящие к иммунодепрессии.

Заболевание начинается с появления в глубоких слоях кожи плотного узла или нескольких узлов, которые первоначально определяются только пальпаторно. Постепенно их размер увеличивается, кожа над ними краснеет. По мере нарастания воспалительной реакции узлы спаиваются с кожей, она приобретает синюшно-красный цвет, усиливаются боли.

В тех случаях, когда несколько узлов располагаются рядом, может формироваться сплошной бугристый инфильтрат, состоящий из полушаровидных узлов. Процесс может быть двусторонним. В течение нескольких дней узлы подвергаются центральному размягчению за счет развития абсцесса и постепенно вскрываются гнойными свищами с выделением густого желто-зеленого гноя. Постепенно полость абсцессов опорожняется, стихает острота воспаления, начинается процесс рубцевания. На месте гидраденита формируется втянутый рубец или рубцы (в зависимости от количества свищевых ходов).

В случае своевременно начатого лечения в стадии инфильтрации процесс может не абсцедировать, а постепенно рассасываться без следа.

Импетиго стрептококковое

Эта часто встречающаяся поверхностная форма стрептодермии, преимущественно поражает детей и молодых женщин. Поражения кожи обычно захватывают открытые участки: лицо (вокруг носа и рта), околоушные зоны, конечности.

Заболевание учащается в теплое время года. В условиях тесного телесного контакта стрептококковая инфекция легко передается от больного человека к здоровому. В детских коллективах возможны эпидемические вспышки.

В возникновении стрептококкового импетиго большое значение имеют микро– и макротравмы кожи, мацерация.

Патогенные стрептококки, выделяющие протеолитические ферменты, внедрившись в зоны поражения кожи, лизируют межклеточные связи поверхностных слоев эпидермиса, приводя к образованию первичного высыпного элемента – фликтены, которая подсыхает с образованием корки серовато-желтоватого цвета. Вокруг фликтены и корок заметен небольшой венчик гиперемии. Фликтены и корки быстро увеличиваются в размерах, могут сливаться. Серозный экссудат вскрывщихся фликтен инфицирует окружающую кожу, и процесс быстро распространяется.

При благоприятных условиях эрозии эпителизируются, корки отпадают, на их месте остаются небольшая гиперемия, затем легкая пигментация. Стойких следов не наблюдается. Средняя длительность развития фликтены в корку и завершение эпителизацией не превышает недели. Однако при постоянной диссеминации и появлении все новых свежих фликтен процесс может затягиваться. При единичных высыпаниях небольшой площади субъективные ощущения незначительны (легкий зуд). При обширных зонах поражения больные могут жаловаться на жжение, зуд.

Осложнениями стрептококкового импетиго могут быть лимфангит и регионарный лимфаденит, экзематизация (особенно у лиц, склонных к атопии), у детей – развитие инфекционно-токсического гломерулонефрита.

Выделяют несколько разновидностей импетиго: щелевидное, кольцевидное, пузырное (буллезное) и его разновидность – околоногтевое импетиго.

Инфицирование стрептококком кожи крыльев носа и под носом может приводить к развитию поверхностного импетигинозного ринита, проявляющегося поверхностным воспалением кожи крыльев носа и формированием там фликтен, засыхающих сливными корками.

Ангулярное импетиго, или стрептококковая заеда, поражает углы рта с одной или двух сторон. Первичным высыпным элементом является поверхностная фликтена, которая очень быстро вскрывается и образует щелевидную эрозию, окруженную узким венчиком мацерированного рогового слоя эпидермиса. Периодически утром после сна эрозия может покрываться рыхлой желтоватой коркой, которая быстро отторгается, вновь обнажая мокнущую щелевидную эрозию. Пальпация основания эрозии не выявляет существенного инфильтрата.

Импетиго вульгарное, или контагиозное

Заболевание вызывается патогенными стрептококками, которые обусловливают первичный высыпной элемент – субкорнеальную фликтену. Однако очень быстро присоединяется стафилококковая флора, приводящая к выраженному нагноению и формированию гнойных полостных элементов, подсыхающих медово-желтыми или зеленоватыми корками.

Как и стрептококковое, вульгарное импетиго наиболее часто встречается у детей на открытых участках тела. При тесном телесном контакте, особенно в детских коллективах, возможны массовые вспышки вульгарного импетиго.

Стрептококковая опрелость

Стрептококковое поражение, сопровождающееся воспалением соприкасающихся поверхностей в кожных складках и характеризующееся длительным течением с частыми рецидивами.

В основе развития данного поражения первоначально лежит интертригинозный дерматит (опрелость), который развивается в результате трения кожных поверхностей в складке, мацерации рогового слоя вследствие интенсивной потливости, выделений из естественных отверстий и других причин, при отсутствии должного гигиенического ухода за кожей (происходит сбраживание и разложение кожного сала и пота). Эти факторы приводят к развитию воспалительной реакции кожи складок и присоединению стрептококковой флоры, часто в ассоциации с дрожжеподобными грибками.

Ряд заболеваний предрасполагает к развитию опрелости: ожирение, сахарный диабет второго типа, подагра, тяжелые формы себорейного дерматита, гиперкортицизм.

Проявления стрептококковой опрелости достаточно типичны: соприкасающиеся кожные поверхности в складках (особенно у тучных людей) гиперемированы, отечны, отмечается мацерация рогового слоя и его эрозирование. Из-за постоянного воздействия трения образующиеся стрептококковые фликтены мгновенно вскрываются, оставляя после себя сливные поверхностные эрозии с бордюром отслоившегося по краю мацерированного рогового слоя. Эрозированные зоны мокнут, в глубине складки определяются трещины. Края очагов фестончатые. Субъективно пациенты жалуются на жжение, зуд, а при возникновении трещин – на боль. При регрессе опрелости может оставаться стойкая пигментация.

Стрептодермия диффузная хроническая

Это хроническое диффузное воспаление кожи нижних конечностей в результате сосудистых нарушений, длительного повторного переохлаждения или мацерации кожи.

Обычно поражается кожа голеней. Первым высыпным элементом являются множественные фликтены, которые быстро подсыхают до корок, под которыми сохраняются поверхностные эрозии на застойно-гиперемированном основании. Очаг поражения ассиметричный, контуры четкие, очертания крупнофестончатые. Поверхность очага покрыта пластинчатыми и слоистыми корками или корко-чешуйками желтовато-зеленоватого цвета, при снятии которых выявляется эрозивная поверхность с серозно-гнойным экссудатом.

За счет периферического роста очагов их площадь постепенно увеличивается, по краям могут обнаруживаться свежие фликтены, которые сливаются с основным очагом, подсыхают корками и создают фестончатые контуры зоны поражения. Процесс может осложниться лимфангитом и лимфаденитом, возможно развитие экзематизации. Без адекватного лечения эта форма пиодермии протекает хронически, может рецидивировать. В ряде случаев хроническая диффузная стрептодермия развивается вокруг инфицированных ран, гнойных свищей, трофических язв. В таких случаях ее принято называть паратравматической стрептодермией.

Эктима вульгарная, или стрептококковая язва

Это глубокая форма стрептодермии.

Помимо стрептококков, в развитии эктимы могут участвовать стафилококки и грамотрицательная флора (вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочки). Развитию заболевания способствуют травмы кожи, недостаточная гигиена кожи, нарушения кровоснабжения нижних конечностей, иммунодефицитные состояния, хронические интоксикации.

Эктима чаще всего локализуется на коже голеней, однако может встречаться на коже бедер, ягодиц, поясницы. Заболевание начинается с появления крупной фликтены с мутным (иногда геморрагическим) содержимым или глубокой эпидермо-дермальной пустулы. По периферии этих элементов присутствует яркая гиперемическая кайма. Быстро развивающийся некроз приводит к формированию глубокой язвы, покрытой коричневой коркой. Элементы крупные, диаметром 2 см и более. Корка глубоко погружена в ткань кожи, вокруг постепенно формируется мягкий инфильтрат.

Если удалить корку, то обнажается глубокая, округлая язва с отвесными или подрытыми краями и неровным некротическим дном. Самостоятельный регресс эктимы медленный. В течение 2 – 4 недель она постепенно рубцуется, оставляя после себя атрофический рубец с окружающей гиперпигментацией. Эктимы могут быть множественными, но при этом всегда расположены раздельно. Если не возникли осложнения, общее самочувствие больных остается удовлетворительным.

Эктима может осложняться регионарным лимфаденитом, лимфангитом, иногда флебитом. Возможно развитие гломерулонефрита. При длительном существовании эктим на голенях возможна трансформация в хроническую язвенную пиодермию.

Рожистое воспаление

Представляет собой острое глубокое стрептококковое воспаление кожи, сопровождающееся лихорадкой и интоксикацией.

Источником заражения могут являться как бактерионосители, так и больные ангиной, хроническим ринитом, тонзилллитом, стрептодермией, т. е. теми заболеваниями, которые вызваны стрептококкоками.

Причиной заболевания является гемолитический стрептококк группы А, который проникает через поврежденную кожу и поражает лимфатические сосуды кожи, приводя к острому воспалению. Хроническая травматизация кожи, наличие трещин, расчесов могут приводить к рецидивам рожистого воспаления и персистенции инфекции в лимфатических узлах. Повторяющиеся воспалительные процессы приводят к рубцовым изменениям тканей вокруг лимфокапилляров, их облитерации и развитию слоновости конечности.

Инкубационный период инфекции колеблется от нескольких часов до нескольких суток. Заболевание начинается остро, у некоторых больных наблюдаются продромальные явления в виде недомогания, познабливания, головной боли. На месте проникновения возбудителя в кожу появляется красное отечное пятно, которое быстро увеличивается в размере, приобретая фестончатый характер. Границы четкие, кожа в очаге отечная, напряженная, блестящая, горячая на ощупь.

В месте поражения больных беспокоят боль (особенно в краевых зонах очага), чувства жжения, распирания. Это сопровождается резким подъемом температуры и другими симптомами интоксикации (ознобом, головной болью, резкой слабостью, в наиболее тяжелых случаях спутанностью сознания).

По степени выраженности интоксикации выделяют легкую, среднюю и тяжелую форму рожи. По клиническим проявлениям в очаге различают обычную форму (эритема и отек), буллезно-геморрагическую (на фоне эритемы образуются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым), флегмонозную форму (нагноение подкожной жировой клетчатки) и наиболее тяжелую – гангренозную форму (некротизирующий фасцит), протекающую с гангреной подкожной клетчатки, фасций и подлежащих мышц.

Рожистое воспаление лица может осложниться грозными последствиями вплоть до тромбоза синусов мозга и развития сепсиса. При всех формах заболевания увеличены и болезненны регионарные лимфатические узлы.

К основным осложнениям рожистого воспаления относят развитие стойкого лимфостаза (слоновости), формирование абсцессов, флегмоны, флебитов, гангрены. Сенсибилизация к токсинам стрептококка может провоцировать формирование гломерулонефрита, миокардита, ревматизма, дерматомиозита.

Из-за высокой контагиозности заболевания и возможности развития тяжелых осложнений больные должны быть госпитализированы в гнойное или инфекционное отделение в целях максимальной изоляции от остальных пациентов.

Из гнойных заболеваний кожи выделена особая группа редких хронических (атипических) пиодермий. В нее вошли язвенная атипическая пиодермия (хроническая пиококковая язва) и ее разновидность – шанкриформная пиодермия; хроническая абсцедирующая пиодермия и ее разновидность – инверсные конглобатные угри.

Все эти редкие нозологические формы атипической пиодермии имеют разные этиологию и патогенез. Из очагов поражения могут быть высеяны монокультуры или ассоциации микроорганизмов (стафилококки, стрептококки, энтерококки, кишечная и синегнойная палочки, вульгарный протей).

Нет никакой связи между видом возбудителя и формой пиодермии. Развитие этих форм хронических пиодермий обусловлено не столько инфекционным фактором, сколько необычной, измененной реактивностью макроорганизма, видом и выраженностью иммунодефицита.

У всех больных хроническими атипическими пиодермиями выявляются разнообразные иммунные нарушения, а также снижение неспецифической резистентности организма.

В ряде случаев у больных хроническими атипическими пиодермиями выявляют язвенный колит, болезнь Крона, хронический миелолейкоз, лимфому, сахарный диабет, алкоголизм и другие тяжелые сопутствующие заболевания, приводящие к иммунодефициту.

Все формы хронических атипических пиодермий имеют общие признаки:

1) наличие иммунодефицита;

2) хроническое течение;

3) гранулематозное строение инфильтрата в дерме и гиподерме;

4) резистентность к лечению антибактериальными препаратами при сохранении чувствительности выделенной из очагов микробной флоры к этим антибактериальным средствам;

5) высокую чувствительность кожи к различным раздражителям.

Хронические атипические пиодермии могут начинаться с обычных пиодермий либо с травм кожи, вторично осложненных пиококковой инфекцией. Постепенно происходит превращение их в язвенную и язвенно-вегетирующую атипичную форму пиодермии, клинически напоминающую туберкулез кожи или глубокие микозы.

Диагностика основана на клинической картине и результатах микробиологических, гистологических и иммунологических исследований.

Не существует стандартных схем, которые могли бы быстро обеспечить положительный клинический эффект. Лечение больных хроническими атипическими пиодермиями является трудной задачей, которую часто не удается решить во время первого стандартного лечения.

При выявлении иммунных нарушений проводят их коррекцию, после чего целесообразно осуществить комбинированную антибактериальную терапию больного с учетом чувствительности микробной флоры.

Однако следует отметить, что одна антибактериальная терапия не дает существенного эффекта. Ее следует комбинировать с короткими курсами глюкокортикостероидов, противовоспалительных препаратов, иногда – с цитостатиками, средствами заместительной иммунной терапии.

При абсцедирующих инверсных угрях, помимо антибиотиков, назначают лечение изотретиноином по 0,5 – 1 мг на 1 кг массы тела в сутки в течение 12 – 16 недель. Такое лечение оказывает положительный эффект, так же как при тяжелой форме угревой болезни. Пациентам, страдающими хроническими пиодермиями, необходимо проводить повторные курсы обоснованной, индивидуально подобранной терапии.

Принципы терапии пиодермий. В лечении пиодермий необходимо соблюдать главные принципы.

1. Воздействовать на причину пиодермий, т. е. проводить этиотропное (антимикробное) лечение.

2. Устранять предрасполагающие факторы (патогенетическая терапия): проводить коррекция углеводного обмена, устранение витаминной недостаточности, санацию очагов хронической инфекции, иммуностимулирующую терапию.

3. Предотвращать распространение инфекции на неповрежденные участки кожи (временное запрещение мытья и посещения бассейнов, запрещение компрессов, массажа кожи в зоне пиодермита, обработка антисептиками непораженной кожи вокруг очагов пиодермии).

Этиоторопная терапия пиодермий направлена на подавление жизнедеятельности пиококковой флоры, вызвавшей гнойное заболевание кожи человека. Эта терапия может быть общей (системной) или наружной, местной (топической).

Показания для общей антибактериальной терапии:

1) множественные пиодермии, их быстрое распространение по кожному покрову, отсутствие эффекта от наружной терапии;

2) появление лимфангита, увеличенных и болезненных лимфатических узлов;

3) наличие общей реакции организма на гнойное воспаление: повышения температуры тела, озноба, недомогания, слабости;

4) глубокие неосложненные и особенно осложненные пиодермии лица (угроза лимфогенной и гематогенной диссеминации инфекции вплоть до тромбоза венозных синусов мозга и развития гнойного менингита).

Относительным показанием (вопрос решается в каждом конкретном случае по совокупности клинических данных) является наличие даже легких форм пиодермий у ослабленных больных на фоне иммуносупрессивной, лучевой терапии, ВИЧ-инфицированных, больных с экзокринной или гематологической патологией.

Системная антибактериальная терапия может осуществляться препаратами группы антибиотиков или сульфаниламидов. Выбор этих средств желательно проводить в соответствии с результатами микробиологического исследования гнойного отделяемого из очагов пиодермии (посева, выделения чистой культуры возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам).

Препараты группы пенициллина обладают наибольшей сенсибилизирующей активностью, чаще других антибиотиков вызывают токсикодермии. Нежелательно их назначение больным, имеющим гнойные осложнения экзематозных высыпаний, страдающим атопией, так как пенициллины обостряют течение основного заболевания (лучше заменить их макролидами, фторхинолонами). У больных псориазом терапия пенициллинами может привести к обострению кожного процесса, развитию псориатического артрита.

Объем наружной терапии пиодермий определяется глубиной и остротой поражения кожи. Так, при острых поверхностных пиодермиях, сопровождающихся образованием на коже поверхностных пустул, их следует вскрывать с последующей немедленной обработкой наружными антисептиками.

При глубоких пиодермиях в стадии инфильтрации следует назначать разрешающую терапию, направленную на усиление гиперемии в очаге и тем самым способствующую или скорому саморазрешению инфильтрата, или быстрому абсцедированию Для этого применяют аппликации ихтиола на формирующийся инфильтрат, физиотерапевтические воздействия: УВЧ, низкоэнергетическое лазерное излучение, сухие тепловые процедуры. Следует особо отметить нежелательность компрессов, аппликаций парафина или озокерита, так как эти процедуры сопровождаются мацерацией кожи и могут вызвать утяжеление гнойного процесса.

При наличии признаков абсцесса глубоких пиодермий следует проводить их хирургическое вскрытие с последующим дренированием гнойной полости с помощью турунд, смоченных гипертоническим раствором хлорида натрия, растворами антисептиков.

После появления активных грануляций целесообразно наложение повязок с мазями, содержащими антисептики и биостимуляторы.

Когда пиодермии протекают подостро или хронически, поверхность очагов покрыта гнойными корками, их следует обязательно удалять путем размягчения антисептической мазью с последующим механическим воздействием тампонами, смоченными 3%-ным водным раствором перекиси водорода. После удаления гнойных корок очаг обрабатывают водным или спиртовым раствором антисептика.

Гнойничковые заболевания кожи (пиодермии) представляют собой группу инфекционных болезней, вызываемых стрептококками и стафилококками. На здоровом теле эти микроорганизмы существуют в ограниченных количествах, ничем не проявляя себя. Но при любых «входных воротах» – повреждениях кожи, вызванных микротравмами, дерматозами с кожным зудом, загрязненным кожным покровом, снижении иммунитета, хронических недугах, изменении состава пота и повышенном потоотделении – начинают активно развиваться.

Иногда пиодермии могут быть спровоцированы другими инфекциями – синегнойной и кишечной палочкой, вульгарным протеем, пневмококками. Гнойничковые проблемы кожи – достаточно распространенные заболевания.

Причины и условия возникновения кожных болезней

Гнойничковые заболевания кожи вызываются стрептококками и стафилококками

Среди возбудителей пиодермий на первом месте стафилококки и стрептококки. Стафилококки чаще заселяют верхние слои кожи: устье фолликула, потовые и сальные железы.

Стрептококки колонизируют эпидермис: лицо, участки естественных складок.

При нормальном гомеостазе, умеренном выделении пота микроорганизмы, обитающие на коже, служат своеобразным «тормозом», вытесняющим патогенную микрофлору. Эндокринные и иммунные расстройства меняют химический состав пота и кожного сала, провоцируя активность чужеродной микрофлоры.

Механизм развития кожных заболеваний

Различают внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные) причины, влияющие на активность пиококков и возникновение пиодермитов. К первой группе относятся:

• Травмы кожи различного характера (порезы, раздражения, укусы комаров, расчесывания).
• Мацерация (переувлажнение) кожи при повышенном потоотделении или постоянном присутствии влаги на роговом слое.
• Загрязнение кожи: на бытовом уровне (игнорирование гигиенических норм) или профессиональном (постоянное раздражение кожи горюче-смазочными материалами, частицами угольной пыли и т.п.).
• Общий или локальный перегрев или охлаждение.

Внутренние факторы:

• Хронические инфекции (патологии мочеполовой системы, последствия невылеченного кариеса, ЛОР-болезни).
• Эндокринные проблемы, связанные с сахарным диабетом, гиперандрогенией, гиперкортицизмом.
• Хроническое отравление алкоголем или наркотиками.
• Несбалансированный рацион (белковый дефицит, авитаминоз).
• Расстройства иммунитета, спровоцированные применением глюкокортикоидных лекарств и иммунодепрессантов, при ВИЧ и после облучения.

И те, и другие причины снижают все виды иммунитета и возможности кожи. Постепенно состав микрофлоры ухудшается.

Классификация пиодермий

Типы болезней зависят от причины, их вызывающей, поэтому разделяют их на стафилококковые, стрептококковые и смешанные патологии. Каждый вид болезни может быть поверхностным и глубоким, протекающим остро и хронически. При поверхностной форме инфекция поражает эпидермис и дерму, при глубокой – дерму и гиподерму.

Стафилококковые разновидности

Среди пиодермий с острым течением болезни различают:

• Поверхностную форму: остиофолликулит, фолликулит, импетиго буллезный (у детей), пемфигоид грудничков.
• Глубокую разновидность, встречающуюся при фурункулах, фолликулите, карбункулах, гидрадените.

Хроническая стадия стафилококковых кожных болезней бывает:

• Поверхностной, как при сикозе вульгарном.
• Глубокой – при фурункулезе, декальвирующем фолликулите.

Пиодермии являются достаточно распространенными заболеваниями

Стрептококковые инфекции

Острая форма характерна:

• Для поверхностных видов импетиго и опрелостей.
• При глубоких рожистых воспалениях и эктиме.

Хроническая стадия встречается при диффузной стрептодермии.

Смешанный тип

Стрептостафилококковые пиодермии в острой форме бывают:

• Поверхностными, как импетиго вульгарное.
• Глубокими – вульгарная эктима.

Из хронических форм смешанной пиодермии различают:

• Язвенно-гнойничковую болезнь.
• Язвенно-вегетирующую пиодермию.
• Абсцедирующую пиодермию.

Гнойничковые заболевания кожи возникают на абсолютно чистой коже или на базе предыдущих проблем с кожей – чесотки, экземы, педикулеза, дерматита.

Клинические особенности

Сыпь при гнойничковых инфекциях полиморфна. Вид первичных высыпаний будет зависеть от степени повреждения тканей.

Стафилококковые возбудители размножаются на волосяных фолликулах и потовых железах и провоцируют воспаления.

Высыпания при пиодермии полифорны

Разные виды кожных повреждений могут выглядеть одинаково, к примеру фолликулярные гнойнички бывают при остиофолликулите, фолликулите и сикозе, а воспалительный узелок может быть признаком фолликулита или просто фурункула. Стрептококковые инфекции предпочитают гладкую кожу.

Главным внешним симптомом поверхностной стрептодермии служит пузырь. При тонкой роговой прослойке он имеет дряблый вид (фликтена), при гиперкератозе (на ладонях, ступнях) поверхностные пузыри более твердые, наполненные серозной жидкостью.

Если инфекция глубокая, высыпания будут в виде эктимы – эпидермодермальной пустулы с локальным некрозом отечной эритемой с разрастающимся очагом воспаления (например, рожистого).

Стафилококковые кожные инфекции

1. Остиофолликулит – это воспаление фолликула. Имеет вид маленького (Ǿ 2-3 см) гнойника в форме полусферы или конуса с кремового оттенка гноем, окруженным ореолом гиперемии. Развивается инфекция на открытой части тела (на лице, шее, голове, сгибах рук и ног). Эти участки часто находятся под воздействием механических и химических раздражителей (трение, бритье, бытовая и производственная химия). Через 2-3 дня покраснение исчезает, бурая корка подсыхает. После ее отторжения немного меняется цвет кожи. При трении или мацерации болезнь может прогрессировать, переходить в более тяжелые формы.
2. Фолликулит – гнойное воспаление, поражающее волосяной мешочек. Поверхностный процесс начинается, как и предыдущая пиодермия, с маленького гнойника, углубляющегося в устье. Окружающая кожа краснеет и уплотняется, гнойник увеличивается до 5-7 мм в диаметре. Если инфекция первична, папула в форме конуса или полусферы до 5 мм в диаметре. Через 2-3 дня появляется плотная пустула, исчезающая через неделю. После отслоения подсохшей корки наблюдается застойное покраснение. При глубокой форме поражается весь волосяной мешочек. Болезненный процесс сопровождается покраснением, отеками, инфильтрацией
3. Импетиго развивается у ребенка уже в роддоме (при нарушении гигиенических норм ухода). Внедрившиеся в дерму стафилококки, вырабатывают эксфолиатин, разрушающий эпидермис. Формируются желтые гнойные пузыри. Патология получила название пузырчатки младенцев. У детей болезнь развивается в первую неделю или месяц жизни. При осмотре можно увидеть пузыри размером с лесной орех с гнойным наполнителем. Появляются они на чистой коже в окружении воспаленного ореола. Когда пузырь вскроется, остается мокрая эрозия с остатками верхнего слоя без корки. Сыпь можно увидеть на груди, спинке, в складках конечностей. Злокачественная форма поражает все тело ребёнка. Начинается недуг с жаром, усилением эритемы на пупке, вокруг рта, в складках. Кожа отслаивается, висит лепестками на поврежденных зонах. Без своевременного лечения импетиго у детей возможен летальный исход.
4. Вульгарный сикоз – хроническая форма заболевания. Главные признаки: периодически проявляющиеся остиофолликулиты и поверхностные фолликулиты с инфильтрацией проблемной зоны. Чаще болеют взрослые мужчины, высыпания можно наблюдать возле усов и бороды, на лобке, под мышками, бровях, веках и голове. Предпосылками гнойничковых заболеваний кожи головы могут быть частое бритье и хронические инфекции волосистой части. Начинается воспаление с отдельных пустул, постоянно рецидивирующих на одном участке. Постепенно вовлекаются новые фолликулы, и очаг разрастается. Кожа в проблемной зоне синеет, инфильтруется. При вскрытии пустул наблюдаются скопления корок, после их отслоения остается мокрое пятно. Волосы удаляются безболезненно, на их месте можно увидеть стекловидную муфту. Болезнь протекает долго, с периодическими рецидивами. Дискомфорт при этом незначительный: зуд и жжение. Если не лечить, состояние нормализуется спонтанно через 2-3 месяца.
5. Сикоз люпоидный – редкий вид патологии, когда кожа атрофируется, облысение наблюдается и без гнойников. Возбудитель – золотистый стафилококк, вероятно присутствие и другой микрофлоры. Предпосылками служит падение иммунитета у диабетиков и хронические инфекции. Поражает мужчин после 40 лет. Заселяются колонии вокруг усов и бороды, на висках и темени. При эритеме с легко отделяемыми корками и серыми чешуйками развиваются группами узлы и пустулы, образуя темно-красную бляшку Ǿ 2-3 см. Со временем в центре она бледнеет, становится тонкой и гладкой и как бы втягивается внутрь. Наблюдаются все признаки ее атрофии, новые фолликулы уже не появляются, сохраняются отдельные волоски. Радиус очага воспаления (до 1 см) заполнен фолликулярными папулами, постепенно его размеры увеличиваются, пятно приобретает асимметричную форму, синдрома яблочного желе при диаскопии не наблюдается. Процесс растягивается на несколько лет. Дискомфорт возникает только на голове из-за близости апоневроза.
6. Фурункул – это глубокое воспаление фолликула и тканей. Узел развивается вокруг пораженного фолликула, где и накапливается гной. Постепенно болезнь охватывает ткани и сальную железу, превращаясь в болезненный узел. На лице заметны отеки. Через 3-4 дня формируется свищ, после его вскрытия получается язва с зеленым некротическим стержнем у основания. Через 2-3 дня он отторгается с кровянистыми выделениями. Пульсация и боли уменьшаются. На месте язвы будет втянутый рубец. Фурункул поселяется на любом месте с волосяными фолликулами. На лице они наиболее травматичны и при раздражении могут спровоцировать тромбофлебит лица с отеками, высокой температурой, спутанным сознанием. Травмируемые фурункулы конечностей опасны осложнением в виде острого гломерулонефрита.
7. Фурункулез – это фурункулы с периодическими повторами при острой форме и единичными проявлениями при хронической. Бывает локальным и обширным. Острую форму провоцируют экзогенные факторы, хроническую стадию – сахарный диабет, инфекции, авитаминоз, погрешности в питании, отравления, снижение иммунитета.
8. Карбункул – тяжелая пиодермия, в которую вовлечены глубокие слои кожи и множество фолликулов. В патогенезе особое значение имеют сахарный диабет и иммунодепрессивное состояние. Локализуется на пояснице, шее, руках и ногах. Формирование узла сопровождается головной болью, повышением температуры, почернением зоны воспаления. Вскрывается карбункул через 5-7 дней. Язва постепенно зарубцовывается, состояние нормализуется. Без медицинской помощи процесс затягивается на 2-3 недели. Карбункул на лице может давать осложнения в виде тромбофлебита вен, эмболии, сепсиса, тромбоза мозга.
9. Гидраденит – воспаление апокриновых желез в зрелом возрасте в результате травматизации кожи или неграмотного использования дезодорантов. Локализуется под мышками, но возможно поражение зоны сосков, половых органов, пупка. Сначала узел под кожей можно определить только наощупь. Постепенно место краснеет и синеет, появляется боль. Свищи вскрываются, выделяется желто-зеленый экссудат. Рубец на месте свища – втянутый. Если лечение своевременное, абсцесса можно избежать.

Стрептококковые и смешанные пиодермии

1. Импетиго стрептококковое чаще поражает детей и женщин, особенно летом. Высыпания локализуются возле ушей, носа, рта, рук и ног. Передается инфекция при контактах, травмах, мацерации. Окруженные красной каймой, желто-зеленые корки постепенно разрастаются. После вскрытия фликтен инфекция быстро прогрессирует. При положительном течении эрозия эпителизуется без устойчивых следов. Осложнения возможны в виде лимфангита и имфаденита, экзематизации, у детей – гломерулонефрита. Вульгарное импетиго провоцируют патогенные стрептококки, постепенно присоединяются стафиолококки, вызывая нагноения и подсыхающие желто-зеленые корки. Чаще всего им болеют дети, возможны вспышки эпидемии.
2. Стрептококковая опрелость – продолжительное, часто повторяющееся воспаление контактных тканей. При плохой гигиене контактная поверхность в складках раздражается, разлагаются потовые выделения. Воспаление часто дополняют дрожжевые грибки. Способствуют опрелостям сахарный диабет 2 типа, ожирение, подагра, себорейный дерматит. В отечных складках кожа мокнет, появляются эрозии, трещины. Жалобы на боль и зуд. При регрессе пигментация сохраняется.
3. Стрептодермия диффузная – хроническое кожное заболевание кожи ног после переохлаждения, мацерации, проблем с сосудами. Чаще всего поражаются голени, особенно при наличии ран и свищей. Гнойники подсыхают, под корками остаются эрозии с серозным гноем. При разрастании очага возможны осложнения: лимфагнит и лимфаденит. Без своевременного лечения болезнь переходит в хроническую форму.
4. Эктима вульгарная – глубокий вид стрептодермии, развивающийся на фоне травм, загрязнений, нарушения кровотока в ногах, интоксикациях. Кроме голеней, возможно поражение бедер, ягодиц, поясничного отдела. Начинается с большого пузыря с мутным наполнителем и красной каймой. После некроза формируется язва с коричневой коркой. Самостоятельно зарубцовывается в течение месяца, оставляя гиперпигментированный рубец. Возможны осложнения в виде флебита, лимфангита, лимфаденита.
5. Рожистое заболевание – глубокое кожное повреждение, с симптомами интоксикации и лихорадки. Источники инфицирования – любые больные со стрептококками (ангина, ринит, тонзиллит, стрептодермия). Частые травмы, трещины, расчесы провоцируют рецидивы, приводящие к рубцовым изменениям и формированию слоновости ног. Начало воспаления острое: возникает отек с горячей кожей. Жалобы на боль, жжение, распирание, поднимается температура. Выделяют обычную форму (с эритемой и отеком), булезно-геморрагическую, флегмозную (с нагноением) и гангренозную (с гангреной). Осложнения тяжелые: слоновость, флегмоны, абсцессы, гангрена. На лице возможен сепсис, тромбоз синусов мозга. Больных с рожей желательно госпитализировать.

Диагностика и принципы лечения гнойничковых болезней

Для лечения и профилактики осложнений гнойничковых заболеваний кожи хорошо зарекомендовало себя средство Илон К, производимое известной немецкой фармацевтической компанией «Cesra Arzneimittel GmbH & Co».

Илон выпускается в форме мази, основу которой составляют терпентиновые вещества — масло и экстракт лиственницы, оказывающие заживляющее, антибактериальное и тонизирующее действие. Как вспомогательное средство Илон К широко применяется для лечения легких, локализованных гнойничковых поражений кожи различной этиологии, таких, как фолликулит, фурункулы, абсцессы, панариции и воспаления потовых желез. В зависимости от степени нагноения, наносить мазь на пораженный участок кожи нужно один или два раза в день, сверху наложить стерильную повязку или пластырь.

Мазь Илон К не является антибиотиком, и поэтому практически не имеет противопоказаний. Натуральный состав мази позволяет применять ее не только при лечении, но и для профилактики появления гнойных воспалений на коже.

Теперь, широко известную во многих странах Европы, СНГ и Прибалтики, мазь Илон К можно купить и в аптеках России. Обязательно приобретите ее, и она станет постоянным «жителем» Вашей домашней аптечки.

Гнойничковые заболевания кожи лечит дерматолог, миколог, хирург

Чтобы повлиять на причину болезни, надо проводить антимикробную терапию, блокировать провоцирующие факторы, скорректировать углеводный обмен, назначить витаминный комплекс, устранить хронические инфекционные патологии.

Этиотропное лечение должно подавлять пиококковую флору. Практикуют как местное, так и общее лечение. Системную терапию проводят при:

• Множественных пиодермиях и быстром распространении инфекции.
• Увеличенных и болезненных лимфоузлах.
• Жаре, ознобе, недомоганиях и других реакциях организма.
• Осложненные и глубокие пиодермии лица с угрозой осложнений.

У ослабленных больных (после облучения, с синдромом ВИЧ, гематологическими патологиями) лечение должно быть с учетом всех клинических данных. Общая терапия предполагает назначение антибиотиков, сульфаниламидов. Выбор препаратов проводится на основе анализа гнойного экссудата (посев, выделение возбудителя, проверка его чувствительности к лекарствам).

Медикаменты пенициллиновой группы могут вызвать токсикодермию,поэтому больным с гнойной экземой их не назначают. Возможны обострения и при псориазе.

Наружное лечение зависит степени поражения и формы болезни. В острых случаях пустулы вскрывают, обрабатывая раны антисептиком. При глубоких ранах показана разрешающая терапия, ускоряющая саморазрешение инфильтрата: повязки с ихтиоловой мазью, УВЧ, сухое тепло. Компрессы, озокерит, парафиновые ванночки противопоказаны.

Лечение подбирается на основе анализа гнойного экссудата

При глубоких абсцессах их вскрывают хирургическими методами, организуя дренаж с турундами, пропитанными антисептическим раствором.

При хронической стадии гнойные корки с поверхности надо удалять механически с помощью тампонов, пропитанных перекисью водорода. Предварительно их размягчают мазью-антисептиком. После устранения корки рану промывают антисептиком.

Из неспецифических методов используют аутогемотерапию, введение белковых кровезаменителей, пирогенала, продигиозана, метилурацила и спленина. Для укрепления иммунитета у детей и взрослых фитотерапевты рекомендуют эхинацею, женьшень, лимонник китайский.

Профилактика пиодермий

Профилактика гнойничковых заболеваний кожи предполагает временный запрет водных процедур, компрессов, локального массажа, применение антисептиков для проблемной кожи, способствующих распространению инфекции. При поражении кожи головы мыть волосы нельзя. Их подстригают в проблемной зоне, но не выбривают. Здоровую кожу по краям очага воспаления обрабатывают 1-2% раствором салициловой кислоты или перманганата калия.

Ногти надо коротко подстричь, перед процедурами обработать 2% раствором йода. Выдавливать пустулы нельзя!

Пиодермии способны спровоцировать эпидемии в детских учреждениях, поэтому так важно соблюдать санитарный режим, своевременно изолировать больных и выявлять потенциальных носителей инфекции.

Особое внимание – микротравмам: их обрабатывают раствором анилиновых красителей, йодом, пленочным аэрозолем Лифузоль.

Важно своевременно выявлять и лечить болезни, ухудшающие защитные свойства кожи.

Кожа детей легко загрязняется, во время игры или работы на участке, в саду, огороде. Пыль, грязь и содержащиеся в них микроорганизмы -- стафилококки и стрептококки -- внедряются в кожные бороздки, углубления и неровности. Грязь раздражает кожу, вызывает зуд и расчесы, через которые, так же как через царапины, ссадины и раны, гноеродные микроорганизмы проникают в глубь кожи, нередко вызывая гнойничковые заболевания. Чем меньше повреждается и загрязняется кожа, тем реже возникают на ней гнойничковые заболевания. Чем слабее ребенок, чем меньше сопротивляемость его организма, тем более подвержена его кожа вредному воздействию микроорганизмов. Поэтому гнойничковые заболевания особенно часто возникают во время или после различных заболеваний. Экссудативный диатез, диабет, малокровие, желудочно-кишечные заболевания, а также жара, переохлаждение тела, тесная, неудобная и особенно грязная одежда способствуют возникновению гнойничковых поражений кожи. Попадание капли гноя из гнойничка больного на кожу здорового ребенка может вызвать у него аналогичное заболевание. Среди различных кожных заболеваний у детей пиодермии составляют около 40 %. Гнойничковые заболевания чаще всего протекают в виде стрептодермии и стафилодермии.

Стрептодермии -- это гнойничковые поражения кожи, вызванные стрептококками; характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи и ее складок (импетиго, заеда, паронихия).

Импетиго (от лат. impetus -- внезапный) отличается высокой контагиозностью и характеризуется высыпанием пузырьков на покрасневшем фоне. На месте проникновения гноеродного микроорганизма, чаще на открытых частях тела; углы рта (заеда), за ушами, валик ногтя (паронихия) -- образуется сначала красное пятно или припухание, а затем пузырек размером от булавочной головки до десяти копеечной монеты. Вскоре пузырек превращается в гнойничок, который при подсыхании докрывается тонкой желто-оранжевой корочкой («медовая корка»). Рядом образуются новые пузырьки и корки. Заболевание легко переходит не только с одного места кожи на другое, но и от одного ребенка к другому, поэтому больного надо отделить от других детей. Полотенце, посуду, салфетки больного хранят отдельно. Игрушки и вещи, которыми он пользовался, надо мыть горячей водой с мылом, а еще лучше кипятить. Лечение больного проводится только по назначению врача.

Стафилодермии -- гнойничковые заболевания, вызываемые стафилококками; характеризуются поражением придатков кожи (фолликулы волос, потовые и сальные железы).

Фолликулит -- воспалительное поражение волосяного мешочка. Заболевание характеризуется появлением небольших, величиной 1 --2 мм гнойничков, пронизанных в центре волосом и окруженных узкой розовой каймой. При благоприятном течении через 3--4 дня содержимое гнойничков подсыхает, образуются желтоватые корочки, после отпадения которых на коже не остается следов (рис. 27, а).

Фурункул (чирей) -- острое воспаление волосяного фолликула, сальной железы и подкожной жировой клетчатки. За 3--5 дней фурункул увеличивается, достигая размеров лесного ореха и больше.Кожа в области фурункула краснеет, истончается. После вскрытия в центре видны омертвевшая ткань и язва, после заживления которой остается рубец. Если в ранних стадиях развития фурункула принять необходимые меры (наложение чистой ихтиоловой повязки, физиотерапевтическое лечение и др.), он может рассосаться, и тогда рубец не образуется (рис. 27, б).

Карбункул -- нагноение нескольких фолликулов, расположенных рядом. Воспаляются большие участки подкожной жировой ткани. Наблюдаются недомогание, головные боли, повышается температура тела. Заболевание иногда продолжается больше месяца. Особенно опасно, если карбункул образуется на лице, так как гнойный процесс может проникнуть в оболочки мозга (рис. 27, в).

Профилактика.При гнойничковых заболеваниях не следует применять компрессов, так как, размягчая кожу, они способствуют распространению гнойных поражении; по тем же соображениям нельзя принимать ванны и души. Неповрежденную кожу надо ежедневно протирать спиртом пополам с водой или водкой; коротко стричь ногти; подногтевые пространства смазывать растворами антисептиков. Все это предохраняет здоровые части тела от заражения гнойничковой инфекцией. При гнойничковых заболеваниях не рекомендуется давать детям шоколад, мед, варенье, конфеты, острые продукты и копчености. Для предупреждения гнойничковых заболеваний необходимо повышать общую сопротивляемость организма, обеспечивать полноценное питание с достаточным количеством витаминов, правильный режим, выполнять гигиенические правила ухода за кожей и одеждой.

Гидраденит -- гнойное воспаление апокринных потовых желез, которое у детей не встречается.