Анэхогенное образование в яичнике или киста. Анэхогенные образования Киста с сетчатой структурой характерно уменьшение

Частота опухолей яичников составляет до 19-25% от всех опухолей половых органов. Установление диагноза истинной опухоли в области придатков является показанием к срочному обследованию и направлению в стационар на хирургическое лечение. Наиболее распространенные кисты яичников - фолликулярные и кисты желтого тела, большинство из которых ретенционные образования.

Фолликулярная киста - однокамерное жидкостное образование, развившееся в результате ановуляции доминантного фолликула.

Киста желтого тела - скопление серозной жидкости в полости овулировавшего фолликула.

Диагностика кист яичников основывается на бимануальном исследовании, УЗИ с последующим допплерографическим исследованием кровотока в стенке и самом опухолевидном образовании, компьютерная и магниторезонансная томография, лечебно-диагностическая лапароскопия. Кроме того, возможно определение онкомаркеров СА-125, СА19-9 в сыворотке крови.

Для дифференциальной диагностики жидкостных образований яичников важное значение имеет УЗИ. Фолликулярные кисты яичников по периферии всегда имеют яичниковую ткань. Диаметр кист варьирует от 25 до 100 мм. Фолликулярные кисты - как правило, одиночные образования с тонкой капсулой и однородным анэхо-генным содержимым. Позади кисты всегда присутствует акустический эффект усиления сигнала. Они часто сочетаются с признаками гиперплазии эндометрия.

Обычно фолликулярные кисты исчезают самопроизвольно в течение 2-3 менструальных циклов, поэтому при их выявлении в процессе УЗИ необходимо динамическое наблюдение с обязательной эхобиометрией кисты. Такая тактика продиктована необходимостью профилактики перекрута яичника.

Киста желтого тела к началу следующего менструального цикла регрессирует. На эхограмме кисты желтого тела располагаются сбоку, выше или сзади от матки. Размеры кист колеблются от 30 до 65 мм в диаметре. Выделяют четыре варианта внутреннего строения кисты желтого тела:

1. однородное анэхогенное образование;
2. однородное анэхогенное образование с множественными или единичными полными или неполными перегородками неправильной формы;
3. однородное анэхогенное образование с пристеночными умеренной плотности гладкими или сетчатыми структурами диаметром 10-15 мм;
4. образование, в структуре которого определяется зона мелко- и среднесетчатого строения средней эхогенности, расположенная пристеночно (сгустки крови).

Эндометриоидные кисты на эхограммах определяются образованиями округлой или умеренно овальной формы размерами 8- 12 мм в диаметре, с внутренней гладкой поверхностью. Эхографическими отличительными признаками эндометриоидных кист являются высокий уровень эхопроводимости, неравномерно утолщенные стенки кистозного образования (от 2 до 6 мм) с гипоэхогенной внутренней структурой, содержащей множество точечных компонентов - мелкодисперсную взвесь. Размеры эндометриоид-ной кисты увеличиваются на 5-15 мм после менструации. Эта взвесь не смещается при перкуссии образования и при перемещении тела пациентки. Эндометриоидные кисты дают эффект двойного контура и дистального усиления, то есть усиления дальнего контура.

Патогномоничные особенности дермоидных кист - неоднородность их структуры и отсутствие динамики УЗ-изображения кисты. В полости кисты нередко визуализируются структуры, характерные для жировых скоплений, волос (поперечная исчерченность) и элементов костной ткани (плотный компонент). Типичным эхо-графическим признаком дермоидных кист является наличие эксцентрично расположенного гиперэхогенного образования округлой формы в полости кисты. В. Н. Демидов выделил семь типов тератом:

• I - полностью анэхогенное образование с высокой звукопроводимостью и наличием на внутренней поверхности опухоли небольшого образования высокой эхогенности, круглой или овальной формы, представляющего собой дермоидный бугорок.
• II - анэхогенное образование, во внутренней структуре которого определяются множественные небольшие гиперэхогенные штриховые включения.
• III - опухоль с плотным внутренним строением, гиперэхоген-ным однородным содержимым, со средней или несколько пониженной звукопроводимостью.
• IV - образование кистозно-солидного строения с наличием плотного компонента высокой эхогенности округлой или овальной формы с четкими контурами, занимающего от Уз до % объема опухоли.
• V - образование полностью солидного строения, состоящее из двух компонентов - гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.
• VI - опухоль со сложным строением (сочетание кистозного, плотного и гиперэхогенного солидного, дающего акустическую тень, компонентов).
• VII - опухоли, имеющие выраженный полиморфизм внутреннего строения: жидкостные образования, содержащие различной толщины перегородки, плотные включения губчатой структуры, мелкую и среднедисперсную гипоэхогенную взвесь.

Дермоидные и крупные эндометриоидные образования яичников подлежат оперативному лечению.

Лечебная тактика при кистах желтого тела и небольших (до 5 см) фолликулярных кистах выжидательная, поскольку большинство данных образований в течение нескольких менструальных циклов подвергается обратному развитию самостоятельно либо на фоне гормонального лечения. Образования более 5 см в диаметре, как правило, становятся толерантными к гормональному лечению из-за деструктивных изменений в их внутренней выстилке, возникшей в результате высокого давления в кисте.

Если жидкостное образование сохраняется неизменным либо увеличивается в размерах на фоне гормонального лечения, то показано оперативное вмешательство - лапароскопическая цистэктомия или резекция яичника в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде всем женщинам показано применение комбинированных оральных контрацептивов в течение 6- 9 месяцев. Из физиотерапевтических методов лечения применяют ультразвук, грязи, озокерит, сульфидные воды. С меньшей эффективностью действует электрофорез цинка, СМТ флюктуирующим или гальваническим током. Желательно проведение 3 курсов электрофореза и 2 курсов воздействия другими факторами.

Пoд peд. В. Радзинского

"Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников" и другие статьи из раздела

39170 0

Функциональные кисты яичников, такие, как фолликулярные и кисты жёлтого тела, у молодых женщин составляют 25—30% всех доброкачественных образований.

Фолликулярная киста

Динамическое эхографическое наблюдение показывает, что в течение первого менструального цикла спонтанной регрессии подвергаются 25,9%, второго — 33,4%, третьего — 40,7% фолликулярных кист. При этом отмечена взаимосвязь между размером кисты и сроком её исчезновения. Так, образования более 6 см в диаметре регрессируют в течение 3 менструальных циклов. Это, по-видимому, связано с тем, что стенка фолликулярной кисты лишена васкуляризации, поэтому инволюция происходит путём постепенного пассивного спадения стенок полости и резорбции жидкости, содержащейся в кисте.

Эндоскопическая картина

Киста жёлтого тела

Киста имеет размеры от 2 до 8 см. Описано 4 эхографических варианта строения кисты жёлтого тела.

1. При 1-м варианте наиболее часто киста имеет сетчатое строение средней эхогенности. В большинстве случаев сетчатый компонент выполняет всю или бульшую часть кисты.
2. При 2-м варианте содержимое кисты однородное и анэхогенное. В её полости определяются множественные или единичные, нежные, полные или неполные, неправильной формы перегородки.
3. При 3-м варианте в полости кисты определяются плотные, высокой эхогенности включения (сгустки крови). Чаще они имеют небольшие размеры (1—1,7 см в диаметре), единичны (1—3) и локализуются пристеночно. Эти образования могут иметь как неправильную форму, так и форму булавы или веретена.
4. При 4-м варианте содержимое кисты полностью однородное и анэхогенное. Её эхографическое изображение напоминает фолликулярную кисту.

Несмотря на различия внутреннего строения кист жёлтого тела, их звукопроводимость всегда высока. Толщина стенок колеблется от 2 до 4 мм, составляя в среднем 2,8±0,4 мм.

У большинства женщин кисты регрессируют самопроизвольно. Продолжительность инволюции зависит от размеров, а не от внутреннего строения кисты. В отличие от фолликулярных кист, кисты жёлтого тела в подавляющем большинстве наблюдений (86,2%) регрессируют в течение 1—2 менструальных циклов.

Эндоскопическая картина

Собственная связка яичника не изменена. Ход сосудов мезоовариума имеет обычную направленность. При энуклеации кисты стенка с большим трудом отделяется от ткани яичника, нередко рвётся.

Параовариальная киста

Размеры параовариальных кист колеблются от 3 до 15 см. Толщина стенки кисты варьирует от 1 до 3 мм, составляя в среднем 1,5±0,4 мм. Прослеживается чёткая корреляция возможности ультразвуковой диагностики параовариальных кист в зависимости от их размеров. Только при диаметре кисты более 5 см во всех случаях при трансвагинальном УЗИ определяется неизменённый яичник.

При больших размерах параовариальных кист яичник далеко не всегда визуализируется. У 88% пациенток яичник определяется в виде отдельного анатомического образования, причём при увеличении размера кисты для идентификации яичника необходимо тщательное сканирование с помощью трансабдоминального и трансвагинального датчиков. В отличие от фолликулярных кист и кист жёлтого тела параовариальные кисты не регрессируют.

Эндоскопическая картина

Перитонеальные кистозные образования

Анамнестические данные

Критерии серозоцеле

Эндоскопическая картина

Зрелые тератомы

В 80% наблюдений зрелые тератомы — односторонние образования. Нередко диагностируют рецидив заболевания с выявлением тератомы в другом яичнике. Чаще (60—70% случаев) опухоль исходит из правого яичника.

Одновременное проведение трансабдоминального и трансвагинального УЗИ позволяет повысить точность диагностики и выявить 6 типов эхографического изображения зрелых тератом.

1. При 1-м типе опухоль имеет полностью анэхогенное внутреннее строение и высокую звукопроводимость. На внутренней поверхности опухоли можно выявить средней или высокой эхогенности круглой или овальной формы паренхиматозный бугорок.
2. При 2-м типе опухоль имеет полностью плотное внутреннее строение, её структура гиперэхогенна и в основном однородна.
3. При 3-м типе тератомы характеризуются кистозно-сулидным строением, плотный компонент обычно имеет однородную структуру, высокую эхогенность и занимает от 1/3 до 3/4 объёма опухоли, в кистозном компоненте определяют множественные гиперэхогенные небольшие линейно-штриховые включения.
4. 4-й тип отличается полностью сулидным строением опухоли, состоящей из двух компонентов — гиперэхогенного и плотного, дающего акустическую тень.
5. Тератомы 5-го типа имеют наиболее сложное внутреннее строение и характеризуются наличием всех вышеперечисленных компонентов (кистозного, плотного и гиперэхогенного сулидного, дающего акустическую тень), они не превышают 5 см в диаметре.
6. Тератомы 6-го типа имеют разнообразное внутреннее строение (жидкостное с перегородками различной толщины, плотное включение губчатой структуры, мелко- и среднедисперсную гиперэхогенную взвесь).

Наибольшие трудности возникают при дифференциации кистозных тератом (1-й тип) и серозных цистаденом. При проведении УЗИ в подобных случаях особое внимание следует обращать на состояние внутренней стенки образования. Наличие ровной стенки в большинстве случаев позволяет предположить гладкостенную цистаденому.

Выявление на внутренней поверхности опухоли плотного компонента губчатой структуры чаще свидетельствует о папиллярной цистаденоме. Если пристеночный компонент имеет однородную структуру и содержит плотные гиперэхогенные включения, особенно дающие акустическую тень, то это с большой вероятностью указывает на зрелую тератому.

Определённые трудности возникают при дифференциальной диагностике зрелых тератом (6-й тип) и фибром яичника, дающих акустическую тень. При проведении УЗИ следует иметь в виду, что при фибромах участок опухоли, расположенный между её верхним полюсом и акустической тенью, в основном имеет низкую, а при тератомах — высокую эхогенность.

Особую ценность представляет выявление зрелых тератом в толще яичника, когда размеры яичника не увеличены, а поверхность не изменена. В этих клинических наблюдениях диагностические возможности УЗИ превосходят по значимости таковые лапароскопии.

Эндоскопическая картина

Определённое дифференциально-диагностическое значение имеет расположение кисты в переднем своде (в отличие от других видов опухолей, располагающихся обычно в маточно-прямокишечном пространстве).

При разрезе кисты изливается её густое, похожее на сало содержимое, изредка оно имеет вид шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя поверхность стенки кисты на значительном протяжении гладкая, но в одном её участке обычно определяется выступ — так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы, кости, части органов.

Серозные, или цилиоэпителиальные, опухоли

Серозная цистаденома

Эндоскопическая картина

Папиллярная цистаденома

Эндоскопическая картина

При выраженной диссеминации капиллярных разрастаний (вид цветной капусты) эвертирующую форму опухоли можно принять за рак.

Папиллярная цистаденома может быть двусторонним образованием, в запущенных случаях сопровождается асцитом, воспалительным процессом в малом тазу, возможно внутрисвязочное расположение опухоли и разрастание сосочков по брюшине.

Содержимое цистаденом бывает жидким, прозрачным и имеет коричневый, красноватый или грязно-жёлтый цвет. В отличие от муцинозных опухолей псевдомуцина нет.

Муцинозная цистаденома

Эндоскопическая картина

На разрезе опухоль редко бывает однокамерной, большей частью она многокамерная с образованием дочерних и внучатых полостей. Между отдельными полостями заметны остатки перегородок, разрушенных вследствие значительного давления содержимого опухоли. Внутренняя поверхность гладкая.

Перекрут ножки опухоли яичника

Эндоскопическая картина

Апоплексия яичника

Самым частым источником кровотечения бывает жёлтое тело или его киста. Не исключается возможность разрыва жёлтого тела во время беременности.

Эндоскопическая картина

Операцию выполняют максимально консервативно. Яичник удаляют только при массивном кровоизлиянии, целиком поражающем ткань яичника. В случае разрыва жёлтого тела беременности его ушивают, не производя резекцию, иначе беременность прервётся.

Нередко апоплексия сочетается с внематочной беременностью и острым аппендицитом. Апоплексия может быть двусторонней. В связи с этим во время операции обязателен осмотр обоих яичников, маточных труб и аппендикса.

Поликистозные яичники

Частота поликистозных яичников в структуре гинекологических заболеваний колеблется в широких пределах — от 0,6 до 11%.

Эндоскопическая картина

При ультразвуковом исследовании яичников основной «скри­нинговой» задачей врача является выявление объемных образова­ний придатков, так как они достаточно часто встречаются и могут иметь злокачественный характер. Однако с учетом интенсивного развития в последние годы репродуктивных технологий и гинеколо­гической эндокринологии возникла необходимость в скрупулезной оценке строения и функции неувеличенных яичников. Поэтому при расширенном обследовании при описании яичников следует ука­зывать не только их размеры, структуру, наличие или отсутствие доминантного фолликула (желтого тела), а также необходимо оце­нивать внутрияичниковый кровоток и кровоток в сосудах фолликула (желтого тела) в режимах цветовой и импульсной допплерографии.

При обнаружении образования яичника указываются следую­щие характеристики: расположение, соотношение со смежными органами, форма, размеры, края, контуры, эхоструктура, эхоген­ность, наличие внутренних и наружных пристеночных разрастаний, а также при возможности характер и скоростные характеристики кровотока.

ОТСУТСТВИЕ ИЗОБРАЖЕНИЯ ЯИЧНИКОВ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ

Отсутствие изображения одного из яичников нередко встречается в клинической практике и может быть связано с ши­роким спектром причин. Затруднения с визуализацией яичника могут быть связаны с неадекватной подготовкой пациентки к об­следованию, наличием оперативных вмешательств в анамнезе, атипичным расположением органа, а также с нечастым пороком развития - однорогой маткой, когда не происходит развития одного из парамезонефральных каналов, формирующих яичник и маточную трубу. Отсутствие изображения яичников может на­блюдаться в периоде глубокой постменопаузы в связи со значи­тельным уменьшением размеров органа и его изоэхогенностью по отношению к окружающим тканям.

К аномалиям развития яичников относятся: агенезия яич­ников, дисгенезия гонад и крайне редко увеличение количества

яичников. Поскольку эхографически невозможно доказать полное отсутствие ткани половых желез, подозрение на агенезию яич­ников может возникнуть в тех случаях, когда при обследовании малого таза не удается получить изображение матки, однако необ­ходимо помнить, что сходная картина имеет место при некоторых формах гермафродитизма и дисгенезии гонад.

Дисгенезия гонад является редким генетически обусловлен­ным пороком развития половых желез, при котором отсутствует функционально активная гормонопродуцирующая ткань яичника. В абсолютном большинстве случаев у больных с дисгенезией го­над не удается получить обычное эхографическое изображение яичников, поскольку они замещены недифференцированными тяжами в виде фиброзных полосок длиной 20-30 мм и шириной около 5 мм. При обследовании малого таза возможны самые раз­нообразные варианты изображения матки - от резко выраженной гипоплазии с едва различимым эндометрием до незначительного уменьшения размеров и практически неизмененного строения. При подозрении на дисгенезию гонад больная должна быть на­правлена на определение кариотипа, а само ультразвуковое обследование необходимо осуществлять с целенаправленным поиском опухолей, поскольку при наличии Y-хромосомы злокаче­ственные новообразования возникают в 20-50% случаев.

НЕИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И РАЗМЕРАМ,

НО НЕПОЛНОЦЕННО ФУНКЦИОНИРУЮЩИЕ ЯИЧНИКИ

Лютеинизация неовулировавшего фолликула - состояние, при котором происходят регулярные менструальные кровотечения на фоне циклических гормональных изменений, однако, в связи с неполноценностью этих изменений не случается овуляция фол­ликула. С течением времени фолликул не разрывается, а умень­шается, лютеинизируется и к началу следующего цикла исчезает. При этом не происходит снижение численных значений индекса резистентности (ИР) кровотока в сосудах яичника - индексы со­судистого сопротивления фолликула остаются на постоянном достаточно высоком уровне в течение всех фаз цикла (0,54-0,55). Эндометрий по эхоструктуре и толщине соответствует фазе цик­ла (рис. 3.1). В ряде случаев неовулировавший фолликул может определяться в течение нескольких менструальных циклов.

Недостаточность лютеиновой фазы цикла - это гипо­функция желтого тела яичника, эхографически проявляющаяся снижением

эхогенности, уменьшением толщины стенки, гиповаскуляризацией стенки желтого тела (снижение интенсивности кровотока при оценке в режиме ЦДК и повышением ИР), умень­шением толщины эндометрия (рис. 3.2).

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ, НО НЕЗНАЧИТЕЛЬНО ИЗМЕНЕННЫЕ В РАЗМЕРАХ ЯИЧНИКИ

Отсутствие изображения доминантного фолликула.

При визуализации яичников обычных размеров необходимо оценивать их структуру и ее соответствие фазе менструального цикла. Обращать внимание следует на отсутствие доминант­ного фолликула в периовуляторную фазу цикла. Этот признак при нормальных размерах яичника может наблюдаться при следующих патологических состояниях: синдроме резистентных яичников, синдроме истощения яичников, послеродовом гипопитуитаризме, гипертекозе. В случае синдрома резистентных яичников примерно у половины больных на фоне аменореи при нормальном уровне гонадотропинов отсутствует изображение фолликулярного аппарата. У остальных пациенток определяются фолликулы маленьких размеров, но не происходит созревания доминантного фолликула. Матка может иметь нормальные или немного уменьшенные размеры.

У пациенток моложе 40 лет с аменореей часто диагности­руется синдром истощения яичников. При этом лабораторно определяется значительное повышение уровня гонадотропинов, а при ультразвуковом исследовании размеры яичников несколько уменьшены, фолликулярный аппарат практически отсутствует (рис. 3.3), матка уменьшена в размерах, эндометрий истончен, внутрияичниковый кровоток обеднен.

Послеродовый гипопитуитаризм развивается после массивной кровопотери или бактериального шока в послеродовом периоде. Клинически синдром проявляется олигоменореей, ановуляцией, бесплодием. Эхографически синдром характеризуется нормальны­ми или несколько уменьшенными размерами яичников, снижением количества фолликулов до единичных мелких (до 5 мм), отсутствием визуализации доминантного фолликула, истончением эндометрия.

Гипертекоз - заболевание, характеризующееся разрастанием стромы яичников, подвергающейся процессам пролиферации и лютеинизации, а также гиперпродукцией андрогенов с клиниче­скими проявлениями вирилизации. Эхографические признаки гипертекоза - увеличенные в размерах за счет гиперплазии стромы яичники, снижение количества фолликулов до единичных мелких, отсутствие визуализации доминантного фолликула, утолщение белочной оболочки.

Отсутствие изображения доминантного фолликула может на­блюдаться в случае медикаментозного воздействия, например, при приеме оральных контрацептивов. Как осложнение после от­мены длительной гормональной контрацепции, иногда возникает

синдром гиперторможения гонадотропной функции гипофиза. Основным эхографическим признаком этого патологического состояния, клинически проявляющегося аменореей, является отсутствие видимых структур фолликулярного аппарата в умень­шенных по величине яичниках. Состояние может сопровождаться уменьшением толщины эндометрия и размеров матки.

И, наконец, доминантный фолликул может не визуализиро­ваться и в норме - естественными являются 2-3 ановуляторных цикла в год, а у женщин старше 35 лет их может быть больше.

Микроопухоли яичника: опухоли стромы полового тяжа, продуцирующие гормоны (текома, гранулезоклеточная опухоль, андробластома), - могут иметь небольшие размеры и практически не приводить к увеличению яичника, но сопровождаются клиниче­ской симптоматикой и изменением строения пораженного органа.

Необходимо также учитывать возможность существования метастатических опухолей в яичниках. Метастатические опу­холи характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и имитируют несколько увеличенные яичники. Эхоструктура пораженного яичника практически однородная, пре­имущественно низкой и средней эхогенности, характерной чертой является отсутствие изображения фолликулярного аппарата.

ИЗМЕНЕННЫЕ ПО СТРОЕНИЮ И УВЕЛИЧЕННЫЕ ЯИЧНИКИ

Двустороннее увеличение и изменение строения имеет место у пациенток с мультифолликулярными яичниками, с поликистоз­ными яичниками, при гиперстимуляции яичников, эндометриозе, остром оофорите, опухолях Крукенберга. Одностороннее уве­личение яичников встречается при остром оофорите, перекруте яичника, яичниковой беременности, опухолевидных образованиях и новообразованиях яичника, включая рак.

Термин «мультифолликулярные яичники» следует исполь­зовать для описания яичников с множественными фолликулярны­ми структурами, выявляемыми у женщин, не имеющих клинических или иных проявлений поликистоза яичников. Основными эхогра­фическими характеристиками мультифолликулярных яичников являются: умеренное или незначительное увеличение размеров яичников, визуализация более 10 мелких фолликулов (5-10 мм)

в одном срезе, неизмененная эхогенность стромы, созревание доминантного фолликула, овуляция и образование желтого тела (рис. 3.4). В ходе динамического ультразвукового обследования может наблюдаться исчезновение структурных изменений яич­ников. Преходящее изменение структуры яичников в виде мно­жественных анэхогенных включений небольших размеров может отмечаться при целом ряде состояний в пубертатном периоде, при психогенных дисменореях, при гормональной контрацепции, при хронических воспалительных заболеваниях и других процессах, имеющих в большинстве случаев обратное развитие.

Под термином «поликистозные яичники» понимают вы­раженное и стойкое изменение структуры и функции яичников в результате нейрообменных эндокринных нарушений, приводящих к массовой атрезии фолликулов и ановуляции. Частота этого пато­логического состояния в структуре гинекологической заболевае­мости составляет от 0,6 до 11 %. Чаще всего при ультразвуковом исследовании выявляются увеличенные яичники, объем которых превышает 9-13 см 3 . В большинстве случаев поликистозные яичники приобретают округлую форму. В то же время нередкой является продолговатая форма за счет преимущественного уве­личения длины яичника. Характерным для поликистозных яичников являются множественные анэхогенные включения (более 10 в одном срезе при двухмерной эхографии и более 20 - во всем объеме яичника при сканировании в режиме объемной эхографии) небольших размеров (от 2 до 8 мм) (рис. 3.5). В большинстве слу­чаев последние располагаются по периферии яичника (симптом «ожерелья», периферический кистозный тип), реже могут быть расположены диффузно, т.е. как по периферии, так и в централь­ной части яичника (генерализованный кистозный тип).

Дополнительным признаком можно считать утолщение и по­вышение эхогенности стромы яичника. За счет этого увеличива­ется площадь гиперэхогенной стромы по отношению к площади фолликулов (>0,34). Толщина белочной оболочки яичников не является показательным эхографическим признаком поликистоза. Ведущим критерием является то, что при динамическом ультразвуковом исследовании в течение менструального цикла доминантный фолликул и желтое тело не выявляются. Дополни­тельным признаком служит несоответствие строения эндометрия фазе менструального цикла, нередко наблюдаются гиперпластические процессы. Допплерографическое исследование позволяет выявить повышение васкуляризации стромы, монотонный

высокорезистентный характер внутрияичникового кровотока в течение всего менструального цикла.

Следует подчеркнуть, что ультразвуковые признаки не являют­ся однозначным основанием для установления диагноза полики­стоза яичников. Этот диагноз является клиническим и может быть выставлен лишь при наличии других критериев этого заболевания.

На фоне приема препаратов, индуцирующих овуляцию, может возникнуть синдром гиперстимуляции яичников. При легкой форме синдрома в яичниках определяется небольшое количество эхонегативных структур диаметром около 20 мм. При средней и тяжелой форме размеры яичников значительно увеличиваются за счет множества текалютеиновых кист размерами до 50-60 мм (рис. 3.6). При этом в полости малого таза, брюшной и плевраль­ной полостях может определяться свободная жидкость. В подоб­ных случаях возникающее изображение яичников практически не отличается от эхограмм цистаденом. При допплерографии отмечается выраженная васкуляризация «перегородок», что также затрудняет дифференциальную диагностику с многокамерными новообразованиями. Однако в отличие от них при синдроме ги­перстимуляции яичников все указанные изменения подвергаются спонтанному регрессу в течение 2-3 (максимально 6) месяцев после прекращения стимуляции или проведения лекарственной коррекции. Основой дифференциальной диагностики является указание на прием стимуляторов овуляции.

Рис. 3.6. Яичник при синдроме гипер- Рис. 3.7. Эндометриоз яичника. ТВ стимуляции. сканирование.

Эндометриоз занимает одно из первых мест в структуре причин бесплодия. Однако эхографическое выявление в яичниках эндометриоидных гетеротопий, имеющих вид мелкоочаговых или даже точечных включений, представляет чрезвычайно трудную диагностическую задачу. Не менее сложна и дифференциация эн­дометриоза яичников от других, иногда эхографически очень схо­жих патологических процессов. Среди немногих ультразвуковых признаков можно отметить незначительное увеличение яичников, нечеткость их контуров, появление в них гипоэхогенных структур около 2-3 мм в диаметре во время менструации, наличие мелких гиперэхогенных включений по периферии, а также спаечного процесса, приводящего к фиксированному положению яичников при ТВ исследовании (рис. 3.7). Более крупные эндометриоидные гетеротопии обычно называют эндометриомами яичников. Они представляют собой округлые анэхогенные с густой эхопозитив­ной взвесью включения с четкими ровными контурами, скудным периферическим кровотоком.

Воспалительные заболевания являются наиболее частой причиной увеличения яичников. В начальных стадиях острого оофорита отмечается увеличение яичников, при этом форма яичника становится округлой, структура - гипоэхогенной, кон­тур - нечетким. Фолликулярный аппарат может не соответство­вать фазе менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополнительно могут определяться: жидкость в малом тазу, изменения других органов (сактосальпинкс). При допплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ исследование обычно болезненное.

В последствии могут определяться мелкие гиперэхогенные включения, как на поверхности, так и в строме яичника.

Хронический оофорит, в отличие от острого воспалительного процесса, практически лишен специфических эхографических признаков.

Яичниковая беременность встречается чрезвычайно ред­ко - в среднем 1 случай на 25000 - 40000 родов. Придатковое образование в сочетании с отсутствием плодного яйца в полости матки и положительным тестом на беременность (ХГЧ) является важным эхографическим признаком, наиболее часто наблюдае­мым при внематочной беременности. При тщательно проведенном ультразвуковом исследовании в структуре увеличенного яичника обнаруживается плодное яйцо. При прогрессирующей яичниковой беременности возможна визуализация эмбриона (рис. 3.8). В ходе допплерографии может определяться «сосудистое кольцо» экто­пически расположенного трофобласта, если срок гестации превы­шает 5 недель. Следует помнить, что желтое тело и тубоовариальные образования могут давать схожую с эктопической беременностью эхографическую и допплерографическую картину.

Рис. 3.8. Прогрес­сирующая яични­ковая беремен­ность: четко виден эмбрион.

ОПУХОЛЕВИДНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЯИЧНИКОВ

Среди различных патологических состояний, вызывающих увеличение яичников, самыми частыми являются кисты. Различают

фолликулярные кисты, кисты желтого тела, эндометриоидные и текалютеиновые кисты яичников. Параовариальные кисты пред­ставляют собой вариант аномалии развития и определяются как образования придатковой области. Основными клиническими симптомами у пациенток с функциональными образованиями яичников являются боли внизу живота и/или нарушения менстру­ального цикла.

Фолликулярные кисты образуются за счет скопления жидко­сти осмотическим путем в неовулировавшем фолликуле. Размеры фолликулярных кист колеблются от 2,5 до 10 см, но редко бывают более 6-7 см в диаметре. При ультразвуковом исследовании эти кисты имеют вид односторонних тонкостенных однокамерных об­разований округлой формы, располагающихся обычно сбоку или кзади от матки, легко смещаемые при исследовании. Внутренние контуры всегда ровные, строение - полностью эхонегативное (рис. 3.9). Позади кисты определяется выраженный акустический эффект дистального усиления («дорожка»). При небольших раз­мерах (30-50 мм) по периферии образования нередко визуали­зируется ткань яичника. Для большинства фолликулярных кист характерно спонтанное исчезновение в течение 4-8 нед, максимум 12 нед. Одним из наиболее частых осложнений является перекрут питающей ножки, который эхографически проявляется фрагмен­тарным утолщением стенки кисты (вплоть до появления двойного контура) и изменением внутренней эхонегативной эхоструктуры на неоднородную эхопозитивную. При спонтанном разрыве кисты никаких эхографических признаков, кроме наличия жидкости в позадиматочном пространстве, обычно не появляется. При ЦДК выявляются единичные зоны васкуляризации, расположенные по периферии кисты.

Изображение фолликулярной кисты может практически пол­ностью совпадать с изображением гладкостенной серозной цистаденомы, поэтому следует проявлять определенную онкологи­ческую настороженность, особенно у пациенток в постменопаузе.

Кисты желтого тела образуются за счет кровоизлияния и на­копления жидкости в полости овулировавшего фолликула. Кисты желтого тела могут достигать 9-10 см в диаметре, но в среднем составляют около 5 см. В ряде случаев кисты желтого тела могут иметь вид полностью эхонегативных образований и практически ничем не отличаться от фолликулярных и параовариальных кист (рис. 3.10.). Однако наиболее часто кисты желтого тела на эхограммах

Рис. 3.9. Фолликулярная киста. Рис. 3.10. Киста желтого тела.

представлены преимущественно правильной округлой формы эхонегативными образованиями с эхопозитивными включениями различной формы и размеров, чаще в виде нежных повышенной эхогенности сетчатых структур. Стенки кист, как правило, утолще­ны. Внутренний контур - нечеткий. Следует подчеркнуть, что вну­треннее содержимое кист желтого тела может быть чрезвычайно полиморфно и нередко создает иллюзию перегородок различной толщины и даже солидных включений, особенно в случае массив­ного кровоизлияния внутрь кисты (рис. 3.11).

Причудливость внутреннего строения может привести к ложноположительным диагнозам опухоли яичника или тубоовариального воспалительного образования. Однако при любых вариантах сложного строения всегда присутствует выраженный эффект дистального усиления. Клиническая симптоматика и дан­ные лабораторного обследования способствует дифференциации кисы желтого тела от тубоовариального воспалительного образо­вания. С целью дифференциальной диагностики также следует использовать режим ЦДК, который помогает исключить наличие зон васкуляризации во внутренних структурах кист желтого тела (характерных для кистозных опухолей яичников). Необходимо добавить, что интенсивный кровоток по периферии кист желтого тела с низким индексом резистентности в ряде случаев может имитировать злокачественную неоваскуляризацию. Для уточнения диагноза проводится динамический ультразвуковой контроль со­стояния яичника, ближайшее исследование осуществляется после очередной менструации. Кисты желтого тела, как правило, под­вергаются регрессу после менструации, в более редких случаях в течение 8-12 недель.

Рис. 3.11. Киста желтого тела с кро- Рис. 3.12. Текалютеиновые кисты ле- воизлиянием (стрелки). вого яичника.

Особенностью развития кист желтого тела является склон­ность к спонтанным разрывам, приводящим к возникновению апоплексии яичника. Апоплексия чаще возникает в стадии раз­вития желтого тела, т.е. в начале II фазы цикла. При этом чаще отмечается разрыв правого яичника. Эхографические признаки при апоплексии, за исключением скопления жидкости (крови) в позадиматочном пространстве не являются демонстративными. Яичник увеличивается в размерах, контуры становятся нечеткими, неровными, повышается эхогенность паренхимы. Структура - гетероэхогенная с небольшими гипо- и анэхогенными включениями. Необходимо дифференцировать это состояние от внематочной беременности и аппендицита. Для внематочной беременности характерными являются задержка менструации и другие субъек­тивные и объективные признаки беременности. Для аппендицита не характерно кровотечение.

Текалютеиновые кисты возникают при воздействии на яичник высоких концентраций хорионического гонадотропина, например, при трофобластической болезни, при гиперстиму­ляции овуляции, иногда при многоплодной беременности. Эти опухолевидные образования имеют особенность исчезать после того, как прекращается действие источника хорионического го­надотропина (в течение 8-12 нед). Текалютеиновые кисты иногда достигают больших (до 20 см в диаметре) размеров и в большин­стве случаев возникают в обоих яичниках. Могут определяться множественные кисты, что создает впечатление многокамерного новообразования. Внутреннее строение кист преимущественно эхонегативное, с многочисленными линейными эхопозитивными включениями (рис. 3.12), что нередко делает их

Рис. 3.13. Эндометриоидная киста Рис. 3.14. Две эндометриоидные кисты правого яичника. в правом яичнике.

неотличимыми от эпителиальных цистаденом, цистаденокарцином, поликистозных яичников, тазовых воспалительных образований. При средней и тяжелой формах синдрома гиперстимулированных яичников мо­жет определяться асцит и выпот в плевральной полости. В ходе допплерометрического исследования определяется интенсивный характер кровотока. Решающее значение для диагностики должны иметь данные анамнеза и определение уровня хорионического гонадотропина.

Эндометриоидные, или «шоколадные» кисты, получившие это название за счет содержащейся в них старой крови, являют­ся одной из форм наружного генитального эндометриоза. Они очень разнообразны по размерам - от 3 до 20 см в диаметре. В трети случаев они развиваются в обоих яичниках. Для кист до­статочно характерна локализация позади матки. Возникающий за счет множественных микроперфораций выраженный спаечный процесс делает эндометриоидные кисты неподвижными. Эндо­метриоидные кисты чаще бывают однокамерными, однако могут встретиться несколько близко расположенных кист, создающих впечатление 2-3-камерного образования. Эндометриомы мо­гут иметь различные варианты ультразвукового изображения (рис. 3.13, 3.14). Для наиболее распространенного первого типа характерно наличие однородного эхопозитивного (низкой и средней эхогенности) внутреннего содержимого, создающего эффект «матового стекла». Второй тип, имеющий неоднородное, преимущественно эхопозитивное строение с единичными или множественными включениями различной формы и размеров, малоотличим от воспалительных

образований и некоторых видов цистаденом яичников. Третий, самый редко встречающийся, тип с эхопозитивным (высокой эхогенности) однородным строением имеет определенное акустическое сходство с солидными об­разованиями яичников, однако в отличие от последних обладает заметным эффектом дистального усиления эхосигнала. Стенки эндометриоидных кист обычно утолщены, часто визуализируется двойной контур образования. При ЦДК внутреннее содержимое эндометриоидных кист всегда представляется аваскулярным, тогда как по периферии обнаруживаются единичные участки ва­скуляризации. Эндометриоидные кисты не только не исчезают в ходе динамического наблюдения, но могут увеличиваться.

Параовариальные кисты встречаются достаточно часто, составляя около 10% придатковых образований. Они могут раз­виваться из тазового мезотелия, из надъяичникового придатка или имеют парамезонефральное происхождение. Типичным является расположение кист в мезосальпинксе - части широкой связки между трубой и яичником. Часто они визуализируются выше дна матки. Их размеры обычно не превышают 5-6 см в диаметре, хотя могут достигать очень больших размеров. На эхограммах кисты имеют вид односторонних тонкостенных образований округлой или овоидной формы с полностью эхонегативным внутренним строением. Однако только визуализация отдельно расположенных обоих яичников дает возможность высказать предположение о генезе образования (рис. 3.15). Параовариальные кисты не под­вергаются спонтанному регрессу.

Перекрут яичника, придатков - это острое состояние воз­никает нечасто и, как правило, ни клинически, ни эхографически до операции точно не оценивается. Специфичная эхографиче­ская картина отсутствует, так как зависит от степени перекрута и наличия или отсутствия сопутствующей патологии яичника. На эхограммах прежде всего определяется увеличение, иногда очень значительное, яичника с выраженным изменением его внутрен­него строения (рис. 3.16). В ряде случаев яичник превращается в преимущественно эхопозитивное образование с единичными или множественными включениями различной формы и размеров. В отличие от эктопической беременности контуры образования ровные и четкие, внутреннее содержимое аваскулярно, кровоток в стенках либо представлен венозным полнокровием, либо отсут­ствует. В некоторых случаях может визуализироваться симптом перекрученной сосудистой ножки

Рис. 3.15. Параовариальная киста. Рис. 3.16. Перекрут яичника.

в виде округлой гиперэхогенной структуры с множественными концентрическими гипоэхогенными полосами, придающими сходство с мишенью, тогда при использо­вании ЦДК можно увидеть симптом «водоворота» по перекручен­ным сосудам ножки. У большинства женщин процесс затрагивает правый яичник. Дополнительно может определяться жидкость в малом тазу. Примерно в трети наблюдений развивается асцит.

Изменения яичников, возникающие при воспалительных про­цессах, чрезвычайно вариабельны - от образований правильной формы с четкими контурами до бесформенных, плохо очерчивае­мых конгломератов, сливающихся с маткой. При остром оофо­рите отмечается заметное, иногда значительное, увеличение яичников. При этом форма яичника становится округлой, структура - гипоэхогенной, контур - нечетким, повышается звукопроводи­мость. Фолликулярный аппарат может не соответствовать фазе менструального цикла и четко не визуализироваться. Дополни­тельно могут определяться жидкость в малом тазу и сактосальпинкс. При допплерометрии отмечается усиление кровотока с увеличением скорости и снижением резистентности. ТВ ультра­звуковое исследование обычно болезненное. Пиовар - гнойное расплавление яичника. Яичник приобретает вид преимущественно эхопозитивного образования с единичными или множественными включениями различной формы и размеров. При вовлечении в вос­палительный процесс маточных труб происходит формирование тубоовариальных образований или комплексов. В этих случаях визуализируются тесно прилежащие друг к другу измененный яичник и заполненная содержимым маточная труба (рис. 3.17). Считается, что для острых процессов более характерно наличие двусторонних образований, а для хронических - односторонних.

При дальнейшем прогрессировании воспаления может сформироваться тубоовариальный абсцесс . Отличительной особенностью тубоовариальных абсцессов является чрезвычайно полиморфное эхографическое изображение и стирание границ между органами, вовлеченными в процесс. Внутреннее строение иногда меняется до такой степени, что создается впечатление опухоли. Однако заболевание имеет достаточно яркую и специфи­ческую клиническую картину. При ультразвуковом исследовании тубоовариальный абсцесс характеризуется наличием в области придатков (чаще прилежащего к заднебоковой стенке матки) об­разования сложной эхоструктуры с преобладанием кистозного компонента. Кистозные полости могут быть множественными, различными по величине и форме. В структуре конгломерата могут встречаться гиперэхогенные включения с тенью - пузырьки газа, перегородки, взвесь. При ТА эхографии контуры абсцесса могут выглядеть размытыми, в большинстве случаев яичник четко не идентифицируется. В этих случаях ТВ эхография имеет решаю­щее значение в установлении точного диагноза. Иногда удается визуализировать контур образования, найти стенку и определить в ней кровоток. В острой фазе воспаления отмечается интен­сивное кровоснабжение со снижением индекса резистентности (рис. 3.18). В дальнейшем кровоснабжение уменьшается, индекс резистентности повышается. Размеры одностороннего абсцесса в среднем составляют 50-70 мм, но могут достигать и 150 мм. При двусторонней локализации тубоовариального абсцесса не всег­да удается установить даже условные границы между органами малого таза.

В этих наблюдениях воспалительные образования визуализируются в виде единого конгломерата неправильной формы, с утолщенной капсулой, множественными внутренними перегородками и неоднородным содержимым. Интерпретация эхограмм у пациенток с подозрением на тубоовариальный абсцесс должна проводиться в соответствии с клинической симптоматикой заболевания.

ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

Опухоли яичников являются часто встречающейся гинеколо­гической патологией, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Поданным различных авторов, частота опухолей яичников среди других опухолей половых органов воз­растает и за последние 10 лет увеличилась с 6-11 до 19-25%.

В отличие от более ранних, современная классификация ВОЗ не предусматривает деления опухолей яичников на добро­качественные и злокачественные. Она выделяет среди различных гистотипов опухолей доброкачественные, пограничные и злокаче­ственные варианты. Пограничный тип включает опухоли, имеющие некоторые, но не все морфологические признаки злокачествен­ности (например, отсутствует инфильтративный рост).

Основную долю опухолей яичников (примерно 70%) состав­ляют эпителиальные опухоли. Среди них доброкачественные и пограничные варианты составляют около 80%, а злокачествен­ные - примерно 20%. Они подразделяются в зависимости от вида содержимого на серозные и муцинозные. По наличию или отсутствию перегородок и разрастаний серозные цистаденомы подразделяют на гладкостенные и папиллярные.

Серозные гладкостенные цистаденомы в 75% случаев при ультразвуковом исследовании характеризуются полностью эхоне­гативным содержимым с четкими внутренними контурами. Форма образований, как правило, округлая или овальная (рис. 3.19). Се­розные цистаденомы могут достигать больших размеров, но обыч­но не превышают 15 см в диаметре. При допплерографическом исследовании в стенках опухоли выявляются единичные сосуды с кровотоком средней резистентности. Указанные признаки делают цистаденомы схожими с фолликулярными кистами. Основным

диагностическим отличием от фолликулярных кист является их длительное существование (не исчезают и не уменьшаются при динамическом наблюдении за 8-12 нед). Примерно у 10% больных опухоли можно обнаружить в обоих яичниках, иногда опухоли име­ют интралигаментарное расположение. Асцит встречается редко. «Доброкачественные» эхографические характеристики не могут исключить злокачественный характер новообразования, поэтому следует проявлять определенную онкологическую насторожен­ность, особенно у пациенток в постменопаузе.

Серозные папиллярные цистаденомы характеризуются многокамерностью и наличием сосочковых разрастаний в 60% наблюдений внутри и в 40% снаружи. Папиллярные разрастания на эхограммах имеют вид пристеночных эхопозитивных структур различных размеров и эхогенности. Перегородки, как правило, единичные, имеют вид тонких эхогенных линейных включений. До­статочно характерным для этого вида опухолей является наличие в папиллярных структурах и перегородках зон неоваскуляриза­ции со средним уровнем резистентности кровотока (рис. 3.20). Двустороннее поражение яичников можно ожидать примерно в 25% случаев. Подвижность образований часто бывает снижена. Нередко отмечается асцит. Следует помнить о том, что данные образования относятся к пограничным опухолям и риск малигни­зации может составлять 50%.

Поверхностные папилломы на эхограммах могут иметь вид вегетаций на поверхности яичника - неправильной формы массы

с нечеткими контурами, неоднородной внутренней структурой (с множественными участками низкой и высокой эхогенности), не­посредственно примыкающих к ткани практически нормального изображения яичника.

Гладкостенные муцинозные цистаденомы при ультразву­ковом исследовании имеют вид овальной формы образований с четкими внутренними контурами, преимущественно эхонегатив­ной структурой с наличием множественных линейных эхогенных включений (взвесь). Характерна многокамерность (рис. 3.21). Содержимое некоторых камер может быть гипоэхогенным. Дву­стороннее поражение яичников и межсвязочное расположение встречается достаточно редко. Асцит встречается нечасто. Му­цинозные опухоли имеют тенденцию к быстрому росту и могут достигать очень больших размеров. При ЦДК в перегородках и эхогенных включениях могут выявляться зоны неоваскуляриза­ции. При разрыве образования, чаще всего возникающего вслед­ствие разрыва капсулы опухоли, например во время оперативного вмешательства, возникает серьезное осложнение - миксома брюшины, почти всегда сопровождаемое асцитом. Миксома яичника является разновидностью муцинозных цистаденом. На эхограммах миксома имеет сходные черты с материнской опухолью (рис. 3.22). Практически всегда миксому яичника со­провождает асцит.

Папиллярные муцинозные цистаденомы . Особенностью папиллярных муцинозных цистаденом являются эхопозитивные

включения овальной или неправильной формы (папиллярные разрастания) различной локализации (рис. 3.23).

К редким видам эпителиальных опухолей, не имеющих доста­точно специфических эхографических признаков, относят эндо­метриоидные цистаденомы, опухоли Бреннера, светлоклеточные и смешанные эпителиальные опухоли.

Герминогенные опухоли - группа опухолей, происходящих из зародышевых клеток яичника. К этой группе относятся тератомы и дисгерминомы. Эти новообразования имеют возрастные осо­бенности. В репродуктивном периоде они составляют примерно 15% всех овариальных опухолей, и только 3-5% из них являются злокачественными. В детстве и отрочестве герминогенные опу­холи превалируют, причем злокачественные составляют 30%. Эта группа новообразований нередко встречается у беременных женщин.

Тератомы в зависимости от степени дифференциации ткане­вых элементов подразделяются на зрелые (доброкачественные) и незрелые (злокачественные). Соотношение зрелых и незрелых тератом составляет примерно 100:1. Зрелые тератомы состав­ляют примерно четверть доброкачественных опухолей яичников. Самым частым вариантом зрелой тератомы являются дермоидные кисты. В основном опухоли односторонние, реже-двусторонние. Средний размер тератом от 5 до 10-15 см. Опухоли подвижны, так как имеют длинную питающую ножку. Выраженный морфологи­ческий полиморфизм ведет к разнообразным вариантам ультра­звукового изображения (рис. 3.24). В 60% наблюдений тератома имеет типичную гетероэхогенную картину - преимущественно гипоэхогенное

эхопозитивное образование с эхогенным вклю­чением округлой формы. Этот компонент в большинстве случаев характеризуется достаточно ровными контурами. В трети на­блюдений непосредственно за ним возникает акустическая тень, так как он обычно содержит волосы, костные фрагменты, зубы и другие производные дермы. У 20% больных тератомы могут иметь полностью эхопозитивное (высокой эхогенности) образование. В некоторых наблюдениях встречаются «опухоли-невидимки», ха­рактеризующиеся структурой средней эхогенности с практически размытыми контурами, сливающиеся с окружающими тканями (рис. 3.25). При ЦДК в зрелых тератомах имеются единичные зоны васкуляризации, а индекс резистентности находится в пределах обычных значений.

Незрелые тератомы, как и все злокачественные новообра­зования, имеют неправильную форму, бугристую поверхность и характеризуются хаотическим внутренним строением. На эхограм­мах опухоли выявляются как образования смешанного строения с неровными контурами. При допплерографии выявляются участки выраженной неоваскуляризации с низкими показателями индекса резистентности. Асцит практически не встречается.

Дисгерминомы могут быть доброкачественными, но нередко имеют злокачественный характер, представляя собой самую ча­стую злокачественную опухоль, выявляемую при беременности и в детском возрасте. На эхограммах опухоль имеет преимуще­ственно эхопозитивное строение и неровные контуры, типичным является «дольчатое» строение. Множественные эхонегативные и эхогенные включения представляют собой отражения от часто воз­никающих участков дегенеративных изменений и петрификатов. Форма опухоли обычно неправильная, бугристая. Двустороннее поражение встречается в 10% случаев. Опухоль растет быстро, достигая достаточно больших размеров. Параметры, определяе­мые при допплерометрии обычно неспецифичны, однако вполне характерно определение зон васкуляризации по перегородкам. При наличии смешанной структуры опухоли (с элементами хорионкарциномы) может определяться высокий уровень ХГЧ.

Опухоли стромы полового тяжа возникают из клеток по­лового тяжа эмбриональных гонад и составляют примерно 10% всех опухолей яичников. К ним относятся гормонально неактивные фибромы и гормонально активные тека-, гранулезо- и адреноклеточные опухоли.

Фибромы практически всегда бывают односторонними и при двуручном исследовании характеризуются плотной, почти камени­стой консистенцией. Опухоли чаще встречаются в постменопаузе. На эхограммах имеют вид образования округлой или овальной формы с достаточно четкими ровными контурами (рис. 3.26). Внутреннее строение эхопозитивное, средней или пониженной эхогенности. В трети случаев выявляются множественные эхоне­гативные включения, указывающие на наличие дегенеративных некротических изменений. Непосредственно за опухолью часто возникает достаточно выраженный эффект поглощения ультра­звуковых волн. Фибромы могут быть множественными. При ЦДК сосуды в фибромах, как правило, не выявляются, в редких случаях определяются единичные цветовые локусы по периферии опу­холи. Основной дифференциальный диагноз следует проводить с субсерозными миоматозными узлами, при которых возможна визуализация интактных яичников. Несмотря на доброкачествен­ный характер, фибромы в ряде случаев сопровождает синдром Мейгса, характеризующийся асцитом, плевральным выпотом и анемией. После удаления опухоли вышеуказанные осложнения исчезают. Гормональная активность фибромам не свойственна.

Характерной особенностью гормонопродуцирующих ново­образований является выраженность клинической симптоматики при их относительно небольших размерах.

Гранулезоклеточные опухоли (фолликуломы) чаще встре­чаются в возрасте от 40 до 60 лет. На эхограммах обычно имеют вид односторонних образований округлой формы с преимуще­ственно эхопозитивным (солидным) внутренним строением, иногда дольчатым, и эхонегативными, нередко множественными, включениями

(участками геморрагических изменений и некрозов). Опухоль может иметь кистозные варианты и практически не от­личаться от цистаденом яичников. Размеры опухоли редко пре­вышают 10 см в диаметре. Характерным является визуализация внутриопухолевого кровотока мозаичного типа (разнородного по скорости и направлению). Частота злокачественных вариантов гранулезоклеточных опухолей колеблется от 4 до 66%. Нередко сами опухоли имеют доброкачественное течение, однако вызы­ваемая ими гиперэстрогенизация представляет фактор риска по развитию гиперпластических процессов эндометрия. Учитывая большую вероятность развития патологических процессов в эндометрии, рекомендуется его тщательное исследование. До­полнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот.

Текаклеточные опухоли (текомы) обычно односторонние и часто имеют преимущественно солидное, напоминающее фи­брому, строение с возможными дистрофическими изменениями. Эхографически внутреннее строение текаклеточных опухолей также может иметь сходство с фолликуломами яичников. Размер опухолей составляет обычно менее 10 см. Текаклеточные опухоли встречаются в три раза реже, чем гранулезоклеточные. Харак­терным является визуализация центрального внутриопухолевого кровотока мозаичного типа. Дополнительно могут определяться признаки синдрома Мейгса: асцит, плевральный выпот. В боль­шинстве случаев опухоли характеризуются отчетливой симпто­матикой гиперэстрогенизации, и поэтому обследование матки помогает выявить опухоль, так как избыточный уровень эстрогенов вызывает изменения в эндометрии.

Адреноклеточные опухоли (андробластомы) имеют сходные ультразвуковые признаки с гранулезо- и текаклеточными опухоля­ми - преимущественно эхопозитивное строение с наличием мно­жественных гиперэхогенных участков и гипоэхогенных включений. Также характерна визуализация внутриопухолевого кровотока. Опухоль характеризуется медленным ростом и преимущественно доброкачественным течением. В большинстве случаев величина опухоли не превышает 15 см в диаметре. Злокачественные ва­рианты имеют место примерно у четверти больных. Опухоль в большинстве случаев имеет вирилизирующие свойства, приво­дящие к дефеминизации больных. Средний возраст больных со­ставляет 25-35 лет. Достаточно часто встречается двустороннее поражение

яичников. Андробластомы составляют около 1,5-2% новообразований яичников.

ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКОВ

В структуре смертности женщин от злокачественных ново­образований внутренних гениталий рак яичников занимает при­мерно 50%. Чувствительность ТВ эхографии в диагностике рака яичников составляет около 85%, специфичность около 70%, т.е. при ультразвуковом исследовании малигнизация не выявляется примерно в 15% злокачественных опухолей, а в 30% наблюдений ставится ошибочный диагноз несуществующего рака.

Серозные, муцинозные, эндометриоидные цистаденокарциномы, злокачественные цистаденофибромы и другие злока­чественные варианты эпителиальных опухолей эхографически очень похожи друг на друга и в большинстве случаев имеют вид образований смешанного строения (рис. 3.27). Содержимое ра­ковых опухолей на эхограммах часто приобретает причудливый характер, и чем причудливее строение образования, тем больше вероятность рака. Бугристые, неровные и нечеткие контуры также свидетельствуют в пользу злокачественного процесса. Присут­ствие в преимущественно эхонегативных образованиях эхогенных структур и включений (папиллярных разрастаний) характерно для 80% злокачественных опухолей и только для 15% добро­качественных. Линейные эхогенные включения (перегородки) не являются дифференциальным диагностическим признаком, однако если они выявляются в значительном количестве и при этом имеют фрагментарные утолщения с наличием признаков васкуляризации, то заключение о возможности злокачественного процесса является достаточно обоснованным. Вовлечение со­седних органов, появление свободной жидкости в малом тазу и брюшной полости является прогностически неблагоприятными признаками. При ЦДК в абсолютном большинстве случаев внутри злокачественных опухолей выявляются многочисленные зоны неоваскуляризации с хаотично разбросанными сосудами (индекс резистентности < 0,4, максимальная систолическая скорость >15 см/с) (рис. 3.28).

Для рака яичников характерно появление асцита. При этом для ракового асцита достаточно специфично изображение петель тонкого кишечника в виде неподвижного «атомного гриба», возни­кающего за счет поражения брыжеечных лимфоузлов. При асците,

сопровождающем доброкачественные заболевания, петли кишеч­ника остаются свободно плавающими. При «злокачественных» асцитах на фоне свободной жидкости могут выявляться рассеян­ные по брюшине метастатические узелки различных размеров.

МЕТАСТАТИЧЕСКИЕ ОПУХОЛИ

В яичники могут метастазировать опухоли различных лока­лизаций и гистологической структуры - раки, саркомы, гипер­нефромы, меланомы и т.д. Первое место занимают метастазы рака молочной железы (около 50%), затем следуют метастазы из желудочно-кишечного тракта (около 30%) и гениталий (около 20%). Метастатические опухоли характеризуются двусторонним поражением яичников и часто бывают небольших размеров. В начальных стадиях развития метастатические опухоли имеют овальную форму, повторяющую очертания яичника, и напомина­ют увеличенные яичники. При небольших размерах характерной особенностью внутреннего строения опухоли, преимущественно эхопозитивного (низкой и средней эхогенности), является от­сутствие изображения фолликулярного аппарата. Увеличиваясь в размерах, опухоли приобретают неровные, бугристые контуры, внутреннее строение становится неоднородным - преимущес­твенно эхопозитивным с многочисленными эхонегативными включениями. Метастатические опухоли практически не изме­няют размеры яичника, но также могут достигать достаточно больших размеров - 30-40 см в диаметре. В 70% наблюдений выявляется асцит.

Преимущественно патология поражает детей, подростков и молодых взрослых, значительно чаще женского пола. Почти 90% больных АКК моложе 20 лет, однако новообразование редко встречается у детей до 5 лет.

Гистология и патогенез аневризмальной кисты кости

Аневризмальная киста кости представляет собой поражение кости, состоящее из крупных тонкостенных полостей, заполненных кровью и сообщающихся между собой, имеющих в стенках тканевые фрагменты, напоминает заполненную кровью губку. Разделяющие полости стенки состоят из фибробластов, гигантских остеокластоподобных клеток и грубоволокнистой кости. Примерно в 1/3 случаев в стенках кист обнаруживаются характерные сетчато-кружевные хондроидные структуры.

Аневризмальная киста кости может развиться после травмы, а в 1/3 случаев сопровождает доброкачественные опухоли: наиболее часто (19-30% случаев) ГКО, реже - хондробластому, хондромиксоидную фиброму, остеобластому, солитарную кисту, ФД, ЭГ, а также злокачественные опухоли костей: остеосаркому, фибросаркому и даже метастаз рака. В таких случаях АКК называют вторичной, противопоставляя ее первичной АКК, при которой не обнаруживается предшествующих поражений кости, хотя теоретически кровоизлияние может полностью разрушить ткань такого поражения. На основании этих данных сложилось представление о том, что АКК возникает вследствие внутрикостных кровоизлияний, обусловленных травмой или сосудистыми изменениями в предшествующей опухоли. Это представление восходит к работам одного из родоначальников учения об АКК H.L. Jaffe (1958). С.Т. Зацепин (2001) фактически рассматривает АКК как псевдоаневризму, выделяя в ее течении:

• острую стадию с очень быстрым увеличением размеров вследствие внутрикостного кровоизлияния и с разрушением костной ткани;
• хроническую стадию, когда процесс стабилизируется и наступают репаративные изменения.

По M.J. Kransdorf и соавт. (1995), развитие АКК отражает всего лишь неспецифические патофизиологические механизмы, а основная задача клинициста - распознавание предсуществующих поражений, когда это возможно. Если такие поражения не обнаруживаются, АКК подлежит лечению кюретажем и костной трансплантацией. При выявлении более агрессивных поражений лечение должно быть направлено на них. Иначе говоря, при остеосаркоме с вторичной АКК нужно лечить остеосаркому, а при ГКО с вторичной АКК с большей вероятностью можно ожидать локальных рецидивов.

Хотя АКК не считается истинной опухолью и не метастазирует, а в редких случаях даже подвергается спонтанному регрессу после биопсии, ее быстрый рост, обширная деструкция кости и распространение в прилежащие мягкие ткани требуют агрессивной терапии. Не менее чем в 10-20% случаев наблюдаются однократный или повторные рецидивы после операции. Нужно упомянуть также хороший эффект лучевой терапии, после которой рост АКК прекращается и развиваются восстановительные процессы.

Солидный вариант аневризмальной кисты кости - это поражения, которые содержат сетчато-кружевной хондроидный материал, наблюдаемый в обычных АКК, но без типичных кистозных полостей. Это вариант составляет 5-7,5% случаев всех АКК. Отмечено его сходство с гигантоклеточной репаративной гранулемой челюстей, а также гигантоклеточной гранулемой длинных костей и мелких костей стоп и кистей. Все они расцениваются как реакция на внутрикостное кровоизлияние. Клинические и визуализационные проявления классической АКК и солидного варианта не различаются.

Симптомы и лучевая диагностика аневризмальной кисты кости

Клиническое обследование

Преобладает поражение длинных костей: из них наиболее часто АКК располагается в большеберцовой, бедренной и плечевой костях. Частая локализация - позвоночник (от 12 до 30% случаев) и тазовые кости. Эти три главные локализации составляют не менее 3/4 случаев АКК. На долю костей стоп и кистей приходится примерно 10% случаев. Большинство пациентов обращается с болью и припухлостью, отмечаемыми не дольше чем 6 мес.

В позвоночнике чаще поражаются грудной и поясничный отделы. АКК обычно располагается в задних отделах позвонка: в ножке и пластине дуги, в поперечных и остистых отростках. Часто формируется паравертебральный мягкотканный компонент, что может приводить к атрофии прилежащего позвонка или ребра от давления. Тела позвонков вовлекаются в процесс реже, а их изолированное поражение встречается и вовсе редко.

Лучевая диагностика

В большинстве случаев вторичных АКК визуализационная картина типична для исходного поражения. Первичная АКК проявляется дефектом костной ткани, часто эксцентрически расположенным, со вздутым «баллонирующим» кортикальным слоем и нередко с нежным трабекулярным рисунком. Примерно в 15% случаев на рентгенограммах выявляется хлопьевидное уплотнение внутри поражения (минерализованный хондроид в стенке кисты), и в некоторых случаях оно может симулировать хрящевой опухолевый матрикс.

В длинных костях преобладает поражение метафизов, реже наблюдается диафизарная локализация и совсем редко - эпифизарная. Наиболее типично эксцентрическое или краевое (при исходной интракортикальной или субпериостальной локализации АКК) положение деструктивного фокуса со значительным вздутием и резким истончением кортикального слоя.

При краевом расположении аневризмальной кисты кости на первом плане в рентгенологической картине находится мягкотканное образование с пенетрацией кортикального слоя, следами периостальной скорлупы и треугольником Кодмена, что напоминает злокачественную опухоль. Сходство могут довершать трабекулы, распространяющиеся перпендикулярно оси кости в мягкие ткани. Однако мягкотканный компонент соответствует по протяженности длине поражения кости и покрыт хотя бы частично периостальной костной скорлупой. Для начального периода характерна динамичность рентгенологической картины с очень быстрым, как ни при какой другой костной опухоли, ростом. В этой стадии внутренний контур становится размытым, позднее может стать четким, иногда окаймлен склеротическим ободком. В подобных случаях картина достаточно показательна и часто позволяет уверенно диагностировать аневризмальную кисту кости.

При поражении позвонка на рентгенограммах обнаруживаются костная деструкция и вздутие. Иногда отмечаются поражения смежных позвонков, крестца и таза.

Картина аневризмальной кисты кости при остеосцинтиграфии неспецифична и соответствует кистозному характеру поражения (накопление РФП по периферии при слабой активности в центре поражения). КТ наиболее полезна для оценки размеров и локализации внутрикостного и внекостного компонентов в анатомически сложных областях. При КТ и МРТ обнаруживаются четко очерченный фокус поражения (часто с дольчатыми очертаниями), вздутие кости и септы, отграничивающие отдельные полости кисты. При МРТ на Т2-взвешенном изображении выявляются также солитарный или множественные уровни между слоями жидкости с различной плотностью или магнитно-резонансным сигналом, что обусловлено оседанием продуктов распада гемоглобина. Хотя на Т1-взвешенном изображении такие уровни выявляются реже, повышенный сигнал на Т1-взвешенном изображении как под уровнями, так и над ними подтверждает наличие метгемоглобина в жидкости. Горизонтальные уровни могут наблюдаться и при вторичных аневризмальных кист кости в различных опухолях. Вокруг поражения и по ходу внутренних септ часто обнаруживается тонкая четко очерченная кайма сниженного сигнала, вероятно обусловленная фиброзной тканью. После введения контрастного средства наблюдается усиление сигнала внутренних септ.

При больших кистах и их поверхностном расположении возможны признаки отека окружающих мягких тканей по данным МРТ. Значение МРТ заключается в том, что она позволяет:

• установить диагноз в случаях с неопределенной или подозрительной картиной на рентгенограммах (до 40% случаев);
• планировать биопсию солидного компонента, когда это вмешательство является решающим в дифференциальной диагностике;
• раньше выявлять послеоперационные рецидивы.

Дифференциальная диагностика

В костях кистей и стоп АКК характеризуется центральным расположением в кости и симметричным вздутием, и ее приходится дифференцировать с энхондромой и костной кистой, при которых обычно меньше выражено вздутие, а также с бурой опухолью, сопровождающей гиперпаратиреоидную остеодистрофию, и другими поражениями. При вовлечении эпифиза аневризмальной кисты кости может напоминать ГКО, отличаясь от нее большей степенью вздутия, а у детей также периостальной реакцией у краев фокуса поражения. Тем не менее, точное разграничение АКК и ГКО может вызвать трудности. При этом нужно учитывать, что АКК чаще всего встречается в несозревшем скелете, тогда как ГКО почти без исключений - после завершения роста костей.

При поражении позвонка характерна рентгенологическая картина АКК, когда опухоль ограничена только поперечным или остистым отростком позвонка, хотя сходные изменения могут вызвать остеобластома и гемангиома. Труднее отличить от злокачественных опухолей другие локализации аневризмальной кисты кости, сопровождающиеся выраженным мягкотканным компонентом, - в костях таза, ребрах, лопатке и грудине.

При МРТ наряду с кистозным может обнаруживаться также солидный компонент, что не опровергает диагноз первичной АКК, но требует дифференциальной диагностики с телеангиэктатической остеосаркомой и вторичной АКК.

Большинство кист в яичниках доброкачественные. При семейных формах рака яичников или молочной железы риск злокачественной патологии повышается. Внематочную беременность, гидросальпинкс, тубоовариальный абсцесс можно ошибочно расценить как кисту яичника.

Функциональные кисты яичников на УЗИ

Если доминантный фолликул или желтое тело не регрессируют вовремя, образуется функциональная киста. Формальным признаком перехода фолликула в кисту служит размер более 30 мм. Такие кисты реагируют на циклические гормональные изменения и во время месячных самоликвидируются. При гормональной дисфункции киста может сохраняться несколько циклов.

Нажимайте на картинку, чтобы увеличить.

Рисунок. На УЗИ простые кисты яичника (1, 2, 3): анэхогенное образование с тонкими, гладкими стенками, без внутренних включений, акустическое усиление позади, размер более 30 мм.

Фолликулярная киста яичника на УЗИ

Фолликулярная киста возникает при ановуляторном цикле. Фиброзная капсула кисты состоит из текаткани фолликула, активный гранулезный эпителиий внутри вырабатывает фолликулярную жидкость. В длительно существующих кистах гранулезная выстилка атрофируется, тогда стенка состоит только из соединительной ткани — ретенционная киста без эпителиальной выстилки. Такая киста не изменяется под действием гормонов и не способна самоликвидироваться.

На УЗИ фолликулярные кисты чаще однокамерные, округлые или овальные, контур четкий и ровный, стенка очень тонкая (1-2 мм), содержимое анэхогенное, акустическое усиление позади; размер не более 10 см; по периферии можно увидеть нормальную ткань яичника.

Что делать с простыми кистами яичников

• Простые кисты до 3 см в репродуктивном возрасте являются нормой → не требуют наблюдения;
• Простые кисты до 7 см у молодых женщин → УЗИ-контроль после месячных;
• Простые кисты до 7 см в постменопаузе почти наверняка доброкачественные → УЗИ-наблюдение;
• Простые кисты более 7 см трудно полностью оценить с помощью УЗИ → рекомендуют МРТ.

Рисунок. Пациентка с жалобами на тянущие боли внизу живота. На УЗИ справа и слева от матки бессосудистое анэхогенное, тонкостенное образование с акустическим усилением позади, размер ≈30 мм; по периферии серповидной формы нормальная ткань яичника. Заключение: Фолликулярная киста в обоих яичниках. Через 6 недель кисты самоликвидировались.

Киста жёлтого тела на УЗИ

Киста желтого тела отличается от нормального желтого тела большим размером — до 4-5 см в диаметре. В стенке кисты желтого тела текалютеиновые и лютеиновые клетки. Лютеиновые клетки проходят все стадии развития желтого тела — пролиферация, васкуляризация, расцвет и обратное развитие. Таким образом, киста желтого тела является функционирующим кистозным желтым телом.

Рисунок. На УЗИ киста желтого тела имеет характерные признаки — толстая стенка и «огненное кольцо» при ЦДК (1, 2). Обратите внимание, на УЗИ киста желтого тела (2) и внематочная беременность (3) похожи.

Рисунок. На УЗИ в матке плодное яйцо (1). В левом яичнике анэхогенное образование округлой формы, с толстой стенкой (2). В правом яичнике анэхогенное, тонкостенное образование, овальной формы, размер ≈30 мм (3). Заключение: Беременность. Киста желтого тела в левом яичнике. Фолликулярная киста в правом яичнике.

Геморрагическая киста яичника на УЗИ

Геморрагическая киста яичника образуется при кровоизлиянии в фолликулярную кисту или желтое тело. Может быть острая боль внизу живота или бессимптомное течение. Большинство геморрагических кист самопроизвольно рассасываются перед или во время месячных.

Что делать с геморрагическими кистами яичников

• Бессимптомные геморрагические кисты менее 5 см у молодых женщин → не требуют наблюдения;
• Геморрагические кисты более 5 см у молодых женщин → УЗИ-контроль после месячных;
• Геморрагические кисты в ранней менопаузе и спустя 5 лет от последней менструации → рекомендуют МРТ.

Рисунок. На УЗИ геморрагические кисты яичников: однокамерное образование с гиперэхогенными включениями — мелкодисперсная взвесь (1), сетка из нитей фибрина (2); тромб может имитировать опухоль (3). Кровоток в просвете кисты всегда отсутствует.

Рисунок. На УЗИ геморрагические кисты яичников: иногда можно видеть уровни (1) и ажурную сетку из нитей фибрина (2). Геморрагическая киста желтого тела имеет толстую стенку и может походить на солидную опухоль, ЦДК покажет характерное «огненное кольцо» по периферии и отсутствие кровотока внутри (3).

Текалютеиновые кисты на УЗИ

Под влиянием большого количества хорионического гонадотропина (ХГ) нормальную паренхиму яичников практически полностью замещают кисты размером 10-40 мм. При исследовании под микроскопом находят атрезированные фолликулы в окружении текалютеиновых клеток.

Текалютеиновые кисты часто обнаруживают при многоплодной беременности, пузырном заносе и хорионэпителиоме. Лечение кломифеном или гонадотропинами может провоцировать развитие текалютеиновых кист. Текалютеиновые кисты исчезают самостоятельно после нормализации гормонального фона.

Рисунок. Пациентка получает гонадотропин по поводу бесплодия. УЗИ на 15-е день менструального цикла: оба яичника увеличены до 7 см; множественные анэхогенные образования с толстыми стенками, размер 20-40 мм — текалютеиновые кисты. Заключение: Синдром гиперстимуляции яичников. Женщины с синдромом поликистозных яичников имеют высокий риск гиперстимуляции яичников при ЭКО.

Поликистозные яичники на УЗИ

При сочетании гиперандрогении и хронической ановуляции говорят о синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). У пациентов с СПКЯ олигоменорея, бесплодие, гирсутизм и . Требуется исключить другие причины — врожденная гиперплазия надпочечников, синдром Кушинга, андрогенсекреторная опухоль.

Гормональный профиль при СПКЯ: лютеинизирующий гормон (ЛГ) — , фолликулостимулирующий гормон (ФСГ) — норма или ↓; ЛГ/ФСГ > 2:1 или > 3:1 (норма в пременопаузу 1:1); анти-мюллеровский гормон (AMH) — .

УЗИ критерии поликистозных яичников: процесс всегда двусторонний; яичники увеличены > 10 см³; в каждом яичнике более 25 (критерии Роттердама более 12) фолликулов; размер фолликулов от 2 до 9 мм. Другие морфологические особенности:

• наружные отделы коркового слоя склерозированы — гиперэхогенная «скорлупа»;
• центральная зона расширена, гиперэхогенная, дольчатого строения за счет фиброзно-склеротических тяжей;
• между склерозированной капсулой и мозговым веществом располагаются небольшие фолликулы, часто по типу «жемчужного ожерелья»;
• наружный слой большинства фолликулов гиперплазирован — фолликулярный гипертекоз.

Во время овуляции доминантный фолликул должен прорваться и освободить яйцеклетку. При СПКЯ патологическая «скорлупа» препятствует полноценной овуляции и наступлению беременности. Предполагают возможность подкапсульной овуляции, когда фолликулярная жидкость не покидает пределов яичника. Некоторые авторы считают термин склерокистоз яичников более точным.

При функциональных поликистозных яичниках фиброзная капсула отсутствует, объем мозгового вещества не меняется, ановуляция происходит из-за гормональных нарушений фолликулогенеза, а после гормональной коррекции наступает беременность. При СПКЯ гормонотерапия неэффективная, беременность наступает только после каутеризации яичников.

Рисунок. Пациентка с жалобами на олигоменорею и неспособность к зачатию. На УЗИ оба яичника увеличены, гиперэхогенная капсула, мозговая зона расширена, гиперэхогенная, по периферии анэхогенные округлые образования, размером 3-8 мм. Заключение: Эхо-картина может соответствовать склерокистозу (синдром поликистозных яичников).

Нефункциональные кисты яичников на УЗИ

Нефункциональные кисты не реагируют на циклические гормональные изменения. Такие кисты могут происходить из тканей яичника, например, эндометриома, или имеют не яичниковое происхождение, например, параовариальные и перитонеальные кисты.

Серозоцеле яичников на УЗИ

После перенесённых операций, эндометриоза или инфекции возможно развитие спаечного процесса. Если яичники оказываются запаянными, то фолликулярная жидкость, которая обычно утилизируется брюшиной, скапливается между спаек.

На УЗИ серозоцеле яичника — это одно- или многокамерное образование неправильной формы, чаще анэхогенное, но при кровоизлияниях может появиться взвесь и нити фибрина; яичник заключен внутрь или располагаться на периферии.

Рисунок. Кистозное образование неправильной формы в нижней части ограниченное дном матки (1) и левым яичником (3, 4). В просвете кисты несколько тонких ровных перегородок (4). Паренхима обоих яичников не изменена (2, 3, 4). Заключение: Серозоцеле левого яичника.

Параовариальная киста на УЗИ

Надъяичниковый придаток представляет собой эмбриональный остаток первичной почки, располагающийся в широкой маточной связке между трубой и яичником. Эпоофорон состоит из 5-16 канальцев, сливающихся в общий канал, рудиментарный вольфов ход.

Киста надъяичникового придатка, или паровариальная киста, представляет собой продукт задержки секрета в просвете канальцев надъяичникового придатка. Размеры подобной кисты колеблются от крайне незначительных до 15-20 см в (диаметре). Поверхность кисты гладкая, форма овальная или округлая, содержимое прозрачное, водянистое. Тонкая стенка кисты состоит из соединительной ткани с примесью мышечных и эластичных волокон; внутренняя поверхность покрыта цилиндрическим или плоским эпителием.

Развитие паровариальной кисты обычно не сопровождается никакими болезненными симптомами. При больших размерах кисты могут возникнуть боли, альгодисменорея, учащение мочеиспускания (вследствие смещения и сдавления соседних органов). [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Рисунок. Эмбриональные остатки эпоофрона в широкой связке матки.

На УЗИ параовариальные кисты — это анэхогенные тонкостенные образования заключенные между листками широкой связки матки, размер обычно менее 5 см; над кистой располагается маточная труба, рядом нормальный яичник. Чтобы отличить параовариальную кисту от фолликулярной, попробуйте датчиком отделить кисту от яичника.

Рисунок. Пациентка с жалобами на боль внизу живота. На УЗИ отдельно от левого яичника определяется однокамерная тонкостенная анэхогенная полость с усилением сигнала позади, объем 22,7 см³ (1, 2, 3). Левый яичник не изменен (4). Заключение: Параовариальная киста слева.

Воспаление придатков на УЗИ

Воспаление маточных труб сопровождается экссудацией жидкости в просвет — гидросальпинкс. На УЗИ между маткой и нормальным яичником определяется вытянутой формы одно- или многокамерное анэхогенное образование с тонкими стенками. При хроническом сальпингите стенка маточных труб утолщена, по периферии гиперэхогенные мелкие (2-3 мм) структуры по типу «бисера»; в просвете неоднородная взвесь.

Рисунок. Женщина с жалобами на тянущие боли внизу живота, появились нескольких дней. Матка и правый яичник удалены 4 года назад. На УЗИ левый яичник соприкасается с анэхогенной трубчатой структурой с неполными перегородками. Заключение: Гидросальпинкс слева.

Рисунок. На УЗИ между маткой и яичником определяется многокамерная анэхогенная структура, стенки толстые с мелкими гиперэхогенными включениями по типу «бисера», в просвете мелкодисперсная взвесь и уровни. Заключение: Хронический сальпингит.

Эндометриоидная киста яичников на УЗИ

Эндометриоз яичника может представлять собой поверхностные образования в виде мелких кист или же более крупную (до 10-15 см в диаметре) кисту с содержимым шоколадного цвета. На гладкой внутренней поверхности стенки такой кисты находят уплотнения, которые при микроскопическом исследовании оказываются участками ткани, подобной эндометрию. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Эндометриоидная киста яичника на УЗИ — это округлое гипоэхогенное образование с двойным контуром, толщина стенок 2-8 мм; внутренняя структура неоднородная мелкоячеистая, ячейки вытянутые или округлые, могут занимать только часть полости; в просвете нет плотных включений и кровотока; капсула может содержать гиперэхогенные очаги. Эндометриоидная киста увеличивается во время месячных за счет притока свежей крови, в менопаузу и при гормонотерапии подвергается обратному развитию.

Рисунок. Пациентка продолжительное время жалуется на боли внизу живота, усиливающиеся во время месячных. На УЗИ округлые гипоэхогенные образования без внутреннего кровотока в правом (1) и левом (2, 3) яичниках, размер 3,5 и 2,6 см. На стенке кисты левого яичника (2) отчетливо видно гиперэхогенное включение — эктопическая ткань эндометрия. Диагноз: Эндометроидные кисты яичников.

Зрелая тератома или дермоидная киста на УЗИ

Наиболее принято название зрелой тератомы — дермоидная киста (дермоид). При микроскопии обнаруживают исключительно зрелые ткани, что указывает на доброкачественность. Опасен перекрут ножки.

Обычно дермоид бывает одиночный, но в 15% возникает в обоих яичниках. Как казуистическое наблюдение в одном яичнике описано 10, а во втором — 11 дермоидных кист. Рост этих кист медленный, в основном за счет отделяемого секрета. Размеры их колеблются от булавочной головки до 15-20 см в диаметре. Форма округлая или овальная; поверхность гладкая или бугристая; цвет белый или слегка желтоватый; консистенция часто неравномерная; в одних местах эластическая, в других плотная до каменистости. При разрезе кисты извлекается ее густое, похожее на сало содержимое; изредка это содержимое представляется в виде шариков (дермоид с шариками). Вместе с салом в кисте обнаруживают пучки волос. Внутренняя стенка поверхности кисты на значительном протяжении гладкая; в одном участке ее обычно определяется выступ так называемый головной, или паренхиматозный, бугорок. В бугорке часто находят зубы (изредка до 300), кости, например верхнюю челюсть, части органов (кишечной трубки), зачатки глаз, ушей, шитовидной железы.

Микроскопически стенка кисты состоит из плотной, местами гиалинизированной соединительной ткани. Внутренняя поверхность кисты лишена эпителиального покрова или выстлана многослойным плоским эпителием; в отдельных участках цилиндрическим однослойным мерцательным или секреторным эпителием. Головной бугорок кисты покрыт кожей с волосами и сальными железами; под кожей находится слой жировой ткани и плотная соединительная ткань с разнообразными включениями. Чаще всего это ткани и органы головного конца зародыша: элементы центральной нервной системы, узлы типа межпозвоночных или периферических вегетативных, мякотные и безмякотные нервы, зачатки глаз, органов дыхания, пищеварения, мочеотделения, щитовидной железы, соединительная ткань, хрящ, кость. Описан (Репин, 1894) случай, когда головной бугорок имел признаки уродливого гомункулуса. Ни разу в бугорке не были обнаружены зачатки половых желез и половые клетки. [Учебник гинекологии В.И. Бодяжина, К.Н. Жмакин, 1958]

Рисунок. В головном бугорке зрелой тератомы кожа с волосами, костный фрагмент челюсти с хорошо развитыми зубами (2, 3).

Рисунок. На УЗИ дермоидная киста яичника: позади головного бугорка определяется акустическая тень, что указывает на наличие компонентов костной плотности.

Цистаденомы яичников на УЗИ

Цистаденома — это доброкачественная опухоль из тела яичника. Такие кисты часты располагаются над маткой, при длинной ножке и отсутствии спаек легко смещаются, растут постепенно и могут достигать 30 кг. Цистаденомы яичников различают по структуре стенки: серозная, муцинозная, папиллярная.

Серозная цистаденома чаще поражает только один яичник, обычно однокамерная, правильной формы, имеет плотную капсулу 1-4 мм, внутренняя и наружная поверхность гладкая, содержимое анэхогенное. Внутренняя поверхность выстлана эпителием яичника или трубным эпителием. Когда выстилка атрофируется, киста перестает расти — ретенционная киста без эпителия. Серозная цистаденома не представляет опасности в плане малигнизации, однако может сдавливать окружающие ткани.

Рисунок. Молодая женщина с жалобами на маточные кровотечения и чувство распирания внизу живота. На УЗИ анэхогенные многокамерные образования с тонкими и гладкими перегородками исходят из правого (1) и левого (2) яичников, размер 10х7 и 7х6 см. Заключение: Серозная цистаденома.

Муцинозная цистаденома яичника многокамерная, в просвете крупных кист располагаются более мелкие; контур волнистый, местами крупнобугристый; стенки тонкие, гладкие; содержимое анэхогенное или гипоэхогенное. Внутренняя выстилка похожа на эпителий шейки матки и вырабатывает слизь. Риск малигнизации муцинозной цистаденомы 15 %.

Рисунок. На УЗИ многокамерная кистозная масса с волнистым контуром, содержимое гипо- и анэхогенное, стенки местами утолщены — солидные компоненты. Заключение: Муцинозная цистаденома.

Цистаденофиброма яичника развивается, когда в серозной или муцинозной цистаденоме появляются сосочковые разрастания. Риск малигнизации цистаденофибромы 50%, второе её название – пограничная цистаденома. Женщинам с цистаденофибромой, назначают анализы крови на онкомаркеры (СА-125, HE4) и МРТ. Лечение только хирургическое.

Рисунок. Пациентка с жалобами на тянущие боли внизу живота. На УЗИ в позадиматочном пространстве и над маткой мнококамерное анхогенное с гладкими стенками образование, акустическое усиление позади, размер более 10 см (1, 2). На КТ из правого яичника исходит многокамерное кистозное образование (5). При контрастном исследовании определяютяс солидные компоненты. Серозная цистаденофиброма.

Рак яичников на УЗИ

Простые кисты яичников, даже у женщин в менопаузе, почти всегда доброкачественные. Сложные кисты также чаще всего доброкачественные, но должна присутствовать настороженность, особенно в отношении женщин после менопаузы. На базе кистом может развиваться рак яичников.

Признаки злокачественной кисты на УЗИ

• Размер более 7 см;
• Стенки кисты толстые и неровные, с развитой сосудистой сетью (кроме кисты желтого тела);
• Перегородки внутри кисты более 3 мм толщиной, с активным кровотоком;
• Внутри кисты определяются солидные массы массы с кровотоком;
• Асцит, лимфаденопатия и метастазы.

Рисунок. Женщина 50-ти лет с жалобами на маточные кровотечения. На УЗИ в малом тазу многокамерное кистозное образование с толстыми, неровными перегородками, внутри солидные компоненты с активным кровотоком. CA125 повышен до 125 Ед/мл (норма до 35 Ед/мл). Заключение по результатам гистологии: Рак яичников (серозная цистаденокарцинома).

Берегите себя, Ваш Диагностер !