У ребенка выпадает прямая кишка что делать. Причины выпадения прямой кишки у ребенка, симптомы, диагностика и лечение. Консервативное управление недугом

Выпадение прямой кишки у детей встречают достаточно часто. При этом заболевании стенки толстой кишки в дистальном отделе смещаются и затем выпадают через задний проход.

Выпадение прямой кишки диагностируют чаще всего в возрасте от одного года до четырех лет (85-90% всех случаев). Мальчики болеют чаще девочек в 2-2,5 раза.

Причины

По существу выпадение прямой кишки у детей нельзя считать самостоятельной патологией. Оно возникает как осложнение при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутрибрюшного давления (диарея, запоры), а также у ослабленных по разным причинам больных или при нарушениях питания. Возникновению выпадения прямой кишки у ребенка благоприятствует сочетание определённых причин, обычно их подразделяют на предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины выпадения прямой кишки

Врожденная предрасположенность. У детей младшего возраста ещё слабо выраженная вогнутость в области крестцовой кости, у них нет ещё достаточного наклона таза, нет поясничного лордоза, и по-этому прямая кишка имеет несколько более прямолинейное направление, чем у взрослых. Повышение внутрибрюшного давления у взрослых амортизируется, а в детском возрасте оно передаётся непосредственно на задний проход.

Большое значение есть также у глубины дугласова пространства, которая с возрастом изменяется: чем младше возраст ребенка, тем ниже у него стояние пузырно-прямокишечного, пузырно-маточно-прямокишечного углублений брюшины. Под влиянием повышения внутрибрюшного давления на переднюю стенку кишки легко инвагинируется, что и становится началом её выпадения. Смещению дистального отдела толстой кишки способствуют и некоторые варианты подвешивающего аппарата прямой кишки - длинная брыжейка, рассыпной тип строения прямокишечных артерий и др.

Недостаточное питание, обусловленное тяжёлыми болезнями или нерациональным вскармливанием ребёнка и бывающее причиной дистрофических изменений околопрямокишечной клетчатки и мышц области тазового дна.

Производящие причины выпадения прямой кишки

Нарушения стула. Сюда относят хронические и остро возникающие нарушения акта дефекации, разного рода «привычные» запоры, вызывающие повышение внутрибрюшного давления и часто становящиеся пусковым механизмом выпадения прямой кишки у детей. Особого упоминания заслужила негативная роль систематического бесконтрольного длительного пребывания малыша на горшке, что очень присуще детям, посещающим детские сады и ясли.

Повышение внутрибрюшного давления вследствие разных причин, это могут быть длительный кашель при бронхите и коклюше, затруднённое мочеиспускание у мальчиков при фимозе и др.

В патогенезе заболевания имеет значение совокупность факторов. Если у малыша действует та или иная производящая причина (или несколько) на фоне предрасполагающих факторов, то у ребёнка происходит постепенное выпадение кишки, но иногда может быть и острое одномоментное выпадение сразу значительного участка.

Последние исследования описывают следующий механизм возникновения выпадения прямой кишки: На фоне анатомической предрасположенности в условиях нарушенного питания и дистрофических изменений околопрямокишечной клетчатки и мышц тазового дна, под воздействием факторов, повышающих внутрибрюшное давление, происходит усиление моторной активности прямой кишки, которое может возникнуть также в результате воспалительной гиперчувствительности слизистой оболочки или в виде компенсации акта дефекации при запорах.

Слизистая оболочка передней стенки прямой кишки при этом имеет тенденцию пролабировать в анальный канал, что воспринимается организмом как каловый комок, заставляющий производить дальнейшее натуживание.

В случаях, когда подобная ситуация повторяется часто и длительно, развивается декомпенсация мышечного слоя прямой кишки и леваторной пластинки. Увеличивается аноректальный угол. Параллельно появляется леваторно-сфинктерная диссинергия, сама по себе усугубляющая запоры, и в результате возникает замкнутый круг. Последующие повышения внутрибрюшного давления становятся чрезмерной нагрузкой на мышцы тазового дна, которые постепенно также теряют свою функциональную активность. В совокупности все отмеченные нарушения приводят к выпадению прямой кишки.

Постепенно развивается дилатация сфинктера и его вторичная недостаточность, что способствует дальнейшему прогрессированию патологического процесса.

В случаях, когда выпадение прямой кишки по той или иной причине в детском возрасте излечено не кардинально, и больной продолжает страдать во взрослом состоянии, включаются новые, отличные от представленных выше механизмы. Тогда вопросы патогенеза могут получить иную трактовку, согласующуюся с так называемыми грыжевой и инвагинационной теориями.

Симптомы

Начальные симптомы выпадения прямой кишки у детей могут быть (и чаще всего остаются) незамеченными в связи с тем, что слизистая оболочка выпадает чаще с какой-нибудь одной стороны, при этом это частичное выпадение прямой кишки происходит только во время дефекации, а после её завершения выпавший участок тотчас скрывается в анальном канале.

Но нередко внимательные родители видят своеобразную «розетку» - ярко-красную слизистою оболочку, выступающую из ануса у ребёнка во время дефекации, выпадение слизистой прямой кишки.

Иногда первым манифестным признаком выпадения бывает кровянистое окрашивание окружности заднего прохода. По мере прогрессирования выпадения симптоматика зависит от степени и длительности выпадения. Выпавшая по всей окружности стенка кишки выглядит довольно характерно - в виде «розетки» слегка синюшного или ярко-красного цвета с звездчатым или щелевидным отверстием в центре.

Некоторое время, пока сохранён тонус сфинктера прямой кишки, вправление выпавшей части несколько затруднено и болезненно, как правило, это обычно и привлекает внимание родителей. Постепенно развивается гипотония мышц области тазового дна и анального канала кишка вправляется легко, но она так же легко в последующем и выпадает.

Сначала небольшое выпадение происходит лишь во время дефекации, в основном только при плотном стуле или диарее; сокращая мышцы леваторы, ребёнок подтягивает кишку самостоятельно, и она возвращается на своё место. В последующем выпадающая часть увеличивается, выпадения случаются при каждом опорожнении кишечника. Самопроизвольное вправление теперь уже становится невозможным, и родителям приходится прибегать к ручному.

В запущенном случае выпавший участок может достигать значительного размера, на всю возрастную длину кишки, и выпадения легко происходят не только во время дефекации, но и при незначительных физических нагрузках, кашле, чихании. При этом возможно только вправление вручную. Одновременно отмечают слабость наружного сфинктера, полное или частичное недержание кала.

Выпадение прямой кишки при дефекации может осложниться ущемлением выпавшей части кишки, если сохранна сократительная способность мышц наружного сфинктера. Ущемление слизистой прямой кишки сопровождается острой болью в анальной области, выпавшаяиз ануса кишка увеличивается в объёме, резко болезненная при дотрагивании, напряжена и отёчна, тёмно-багрового цвета. В подобных случаях необходима экстренная хирургическая помощь.

Диагностика

Диагностика выпадения прямой кишки не трудна, и родители обычно сами сообщают об этой патологии. Тем не менее, врач должен удостовериться в правильности полученной информации и исключить другую патологию. Так, за выпадение прямой кишки иногда принимают низко расположенный полип прямой кишки, выпадающий через заднепроходное отверстие, как во время дефекации, так и вне её, при сильном натуживании. Такой полип легко обнаружить при пальцевом ректальном исследовании.

Редко удаётся наблюдать выпадение прямой кишки во время врачебного осмотра, ибо в промежутках между дефекациями оно не повторяется у большинства больных. В этих случаях при необходимости ребёнка следует высадить на горшок после очистительной клизмы и наблюдать факт выпадения прямой кишки у малыша.

Лечение

Лечение выпадения прямой кишки у детей ещё нельзя считать решённой проблемой, об этом свидетельствуют противоречивые мнения относительно отдельных методик. Тем не менее, у детей, в отличие от взрослых, эту патологию в большинстве случаев лечат консервативно.

Народные методы при выпадении прямой кишки у детей не применяются.

Существует три вида лечения выпадения прямой кишки у детей: сугубо консервативное, склерозирующая терапия, оперативное пособие. Если у ребенка выпадение прямой кишки, как лечить выбирают строго дифференцировано.

Консервативное лечение выпадения прямой кишки у детей

Сугубо консервативная терапия существует с давних времен, продолжая оставаться в арсенале наиболее используемых на практике. Она абсолютно показана детям в возрасте до 2-5 лет при всех видах выпадения, а у более старших детей - при выпадении слизистой оболочки.

Лечебные мероприятия направлены на решение трёх основных задач, составляющих суть патогенетической терапии:

устранение нарушений дефекации и нормализация характера стула;

установление правильного режима опорожнения кишечника;

восстановление статуса питания.

Нормализацию стула осуществляют всеми доступными способами, но лучшим из них следует признать диетотерапию. Различные варианты диет (с послабляющим или закрепляющим эффектом), подбираемые индивидуально, способствуют устранению производящего фактора в виде запора или диареи, устраняют повышение внутрибрюшного давления.

Кроме того, рациональная диета с включением энпитов стимулирует восстановительные процессы в слизистой оболочке кишечника, обеспечивая физиологическую потребность организма в питательных веществах в условиях нарушенного статуса питания и одновременно способствует его восстановлению.

В необходимых случаях к диетотерапии добавляют медикаментозную (послабляющие средства при запорах).

При налаживании правильного режима опорожнения кишечника прежде всего необходимо снять у ребёнка постоянные позывы к дефекации и устранить условия, поддерживающие их, что даёт возможность тазовой мускулатуре восстановиться самой и восстановить свои функциональные связи. Для этого нужно свести к минимуму напряжение (натуживание), которое ребёнок производит сидя в туалете на унитазе или на горшке. Иначе говоря, запрещают ребёнку пользоваться ими и заставляют испражняться только лежа на боку или спине, а также стоя. Это самый важный элемент в лечении, и он требует терпения и настойчивости родителей.

Такой режим устанавливают не менее чем на 3-4 мес, что гарантирует успех, близкий к 100%. Поскольку диафрагма таза - структура мышечная, то благодаря устранению выпадения, поддерживающего её растяжение, мышечные волокна укорачиваются, леваторная щель суживается. Происходит самоизлечение.

За ребёнком строго следят и вне акта дефекации с тем, чтобы в случае выпадения кишку как можно быстрее вправить на место.

Техника вправления

Ребёнка укладывают на спинку, выпавшую кишку тщательно поливают маслом (вазелиновым, растительным) и, осторожно захватив через полиэтиленовую плёнку или марлевую салфетку пальцами обеих рук, мягко и постепенно, без усилия вправляют её от центральной части.

Погружение центральной части приводит к тому что края выпавшей кишки тоже уходят внутрь самопроизвольно. После вправления прямой кишки ребёнка укладывают на живот и сводят ему ягодицы.

В запущенных случаях после вправления кишки целесообразно фиксировать ягодицы в сомкнутом положении с помощью лейкопластырных полосок.

Несомненное значение имеют мероприятия, которые направлены на укрепление мышц области тазового дна и сфинктерного аппарата прямой кишки: физиотерапия, гимнастика при выпадении прямой кишки, электростимуляция мышц промежности и сфинктера.

В начальных стадиях выпадения при компенсированном течении без нарушения функций сфинктера не всегда необходимо использование «полной обоймы» предлагаемых средств и методов, часто бывает достаточно скомбинировать два- три из них, например диетотерапия и ЛФК, диетотерапия и электростимуляция, медикаментозное лечение и электростимуляция и т.п. Но при выпадении ІІ-ІІІ степени с субкомпенсированным и тем более декомпенсированным течением и недостаточностью сфинктера II-III степени абсолютно показано применение всего комплекса средств сообразно особенностям конкретного случая.

Консервативную терапию проводят в сроки от 2 до 4 мес. Очень важно соблюдать заданный ритм и режим. Настойчивость и терпение родителей и врача полностью искупаются и почти всегда спасают ребёнка от необходимости других, более сложных и не приятных методов лечения.

Операции при выпадении прямой кишки у детей

Операции при выпадении прямой кишки у детей проводятся в условиях стационара, возможно два варианта.

Склерозирующая терапия

Склерозирующая терапия заключается в дозированном введении склерозирующих веществ в околопрямокишечную клетчатку, что по замыслу сначала вызывает отёк и набухание тканей, а затем частичный некроз части клеточных элементов. В дальнейшем эту асептическую воспалительную реакцию сменяет постепенное развитие соединительной ткани, склерозирование и рубцевание клетчатки, которая окружает прямую кишку. Благодаря этому кишка прочно фиксируется к окружающим её тканям.

Однако в последнее время многие детские хирурги относятся к этому методу сдержанно, во-первых, потому что инъекции приходится часто повторять, а во-вторых, нередко развиваются тяжёлые осложнения в виде некроза стенки кишки. При строжайшем соблюдении правил и техники безопасности склеротерапия может быть показана в тех случаях, когда при выпадениях консервативное лечение оказывается безуспешным.

Хирургическое лечение

В исключительных случаях, при неэффективности указанных выше методов, показано хирургическое лечение - ректопексия по Зеренину-Кюммелю.

Профилактика выпадения прямой кишки

Профилактика выпадения прямой кишки у детей сводится к предотвращению появления предрасполагающих факторов (гипотрофия), и производящих, таких как нарушение стула, длительное сидение на горшке.

Vypadenie_prjamoj_kishki_u_detej.txt · Последние изменения: 2014/06/10 15:50 (внешнее изменение)

Выпадение прямой кишки или ректальный пролапс (от латинского “prolapsus recti”) – это заболевание, которое сопровождается частичным или полным (с выворачиванием или без) выходом всех слоев прямой кишки за пределы ануса. В отдельных случаях выпадение может быть скрытым (внутренним). В этом случае происходит интраректальная инвагинация прямой или сигмовидной кишки без ее выхода за пределы заднепроходного отверстия.

Заболевание диагностируется у представителей обоих полов, однако у женщин выпадение прямой кишки случается чаще, нежели у мужчин.

Распространенность недуга составляет приблизительно 4 случая на 1000 человек. У детей выпадение прямой кишки возникает преимущественно в раннем возрасте – между годом и четырьмя, у взрослых оно преобладает в преклонном возрасте – после 65-70 лет.

Причины выпадения прямой кишки

Выпадение прямой кишки – это заболевание, которое может быть вызвано огромным количеством факторов. Зачастую оно происходит из-за одновременного воздействия на организм пациента сразу нескольких причин.

Все причины выпадения прямой кишки принято условно делить на косвенные и непосредственные.

К непосредственным относятся:

• Часто возникающие длительные запоры;
• Воспалительные процессы, локализирующиеся в прямой кишке;
• Чрезмерные физические нагрузки на организм;
• Тупые травмы живота;
• Тяжелые, затяжные роды;
• Патологические процессы, развивающиеся в желудочно-кишечном тракте;
• Нездоровый образ жизни;
• Истощение организма вплоть до дистрофии;
• Хирургические операции в области органов таза;
• Анальный секс.

Под косвенными причинами выпадения прямой кишки понимают:

• Наследственную предрасположенность;
• Индивидуальные конституционные особенности организма;
• Индивидуальные особенности строения прямой кишки;
• Приобретенные пациентом дегенеративно-дистрофические изменения, затрагивающие мышцы запирательного аппарата и стенки прямой кишки и т.д.

И все же основной причиной, предрасполагающей к выпадению прямой кишки, являются анатомические и конституционные особенного каждого конкретного организма. Среди них:

• Наблюдающаяся с рождения слабость связочного аппарата прямой кишки;
• Приобретенная пациентом слабость мышц тазового дна;
• Излишне уплощенная кривизна крестцово-копчикового отдела;
• Сверх меры удлиненная сигмовидная кишка и ее брыжейка;
• Чрезмерная глубина дугласова пространства;
• Высокая подвижность прямой и сигмовидной кишки.

Кроме всего прочего развитие патологии могут спровоцировать различного рода неврологические расстройства, возрастные изменения, а также бесплодие.

Симптомы выпадения прямой кишки

Существует два основных варианта развития заболевания.

Первый характеризуется внезапным началом, которому чаще всего предшествует резкий кашель или чихание, повышение внутреннего давления в области брюшины из-за чрезмерной физической нагрузки или родовой деятельности и т.д. В результате сильного натяжения брюшины и брыжейки толстой кишки прямая кишка выпадает из анального канала примерно на 8-10 см (иногда больше). Процесс сопровождается сильно выраженными болевыми ощущениями в животе вплоть до того, что у больного может развиться болевой шок и коллапс.

Однако чаще заболевание все же развивается по второму сценарию, когда состояние пациента ухудшается постепенно и достаточно медленно. Первым тревожным симптомом, как правило, является возникновение трудностей с дефекацией, которые, прогрессируя, становятся хроническими. При этом комплекс, включающий очистительные клизмы и прием препаратов слабительного действия, постепенно перестает производить необходимый эффект. Процесс дефекации становится все более мучительным, и каждый раз ему сопутствует значительно повышенное давление в брюшной полости. Каждое натуживание провоцирует все большее выпадение прямой кишки, однако на начальных стадиях заболевания она еще способна почти самостоятельно вправляться внутрь анального канала. По прошествии времени кишка после опорожнения требует механического вправления руками. Спустя еще какое-то время выпадение начинает провоцировать не только дефекация, но также чихание, приступы кашля, а в более тяжелых случаях – малейшая физическая нагрузка и даже просто принятие вертикального положения.

Как бы ни развивался патологический процесс, за первым симптомом, которым в обоих вышеперечисленных случаях является выпадение кишки наружу из анального канала, следуют и другие. Среди них:

• Недержание содержащихся в кишечнике каловых масс (этот симптом отмечается практически у 80% пациентов, наиболее же часто – при выпадении прямой кишки у женщин, которое развивается по второму варианту);
• Недержание газов;
• Хронические запоры;
• Боли в нижней части живота (наличие этого симптома отмечается примерно у половины пациентов);
• Слизистые или кровянистые выделения из заднего прохода, вызванные патологическими изменениями в структуре слизистой того участка кишки, который выпадает из анального прохода, и содержащихся в ней мелких сосудов;
• Ощущение присутствия инородного тела в прямой кишке;
• Ложные позывы к дефекации;
• Выпадение матки, которое является частым сопутствующим симптомом при запущенном выпадении прямой кишки у женщин;
• Различные расстройства мочеиспускания, являющиеся следствием выпадения матки (частые позывы к мочеиспусканию, прерывистое мочеиспускание и т.д.).

Выпадение прямой кишки у детей

Выпадением прямой кишки чаще всего страдают дети возрастной группы 1-4 года. Факторами, предрасполагающими к развитию недуга, являются:

• Заболевания, при которых ребенок сильно теряет в весе, и, следовательно, мышцы тазового дна у него значительно ослабляются;
• Поносы и ложные болезненные позывы к дефекации, сопровождающие диспепсию и дизентерию;
• Частые и сильные натуживания при запорах;
• Долгое просиживание на горшке и на корточках во время игр.

Выпадение прямой кишки у детей лечится дома под контролем врача. Терапия сводится к созданию условий, позволяющих снизить напряжение мышц пресса при дефекации. Кроме того, принимается ряд мер, позволяющих ликвидировать поносы и запоры, назначается лечебная физкультура, способствующая укреплению мышц, в том числе и тазового дна.

Если же консервативное лечение несмотря ни на что не дает ожидаемых результатов, ребенку по достижении им 5-7 лет делают хирургическую операцию.

Лечение выпадения прямой кишки

Лечение выпадения прямой кишки проводится хирургическим путем.

При диагностировании инвагинации (внутреннего выпадения) хирургическому вмешательству предшествует консервативная терапия, которая позволяет добиться стойких положительных результатов примерно в трети случаев.

Наилучшие результаты от применения консервативных методов лечения отмечаются у молодых пациентов, у которых патология существует не более 3 лет.

Выпадение прямой кишки - тягостное заболевание, суть которого в том, что стенки дистального отдела толстой кишки смещаются и выпадают через заднепроходное отверстие. Многие авторы называют выпадение прямой кишки грыжей промежности. Заболевание наблюдается преимущественно в возрасте от 1 до 4 лет (более 90% всех случаев выпадения прямой кишки у детей).

Этиология . Выпадение не всегда можно объяснить какой-либо одной причиной, происхождение его полиэтиологично. Существуют причины, предрасполагающие и производящие.

Предрасполагающие причины в большинстве связаны с анатомо-физиологическими особенностями детского организма, в частности прямой кишки и окружающих ее тканей: слабая развитость и выраженность крестцово-копчиковой кривизны и отсутствие сагиттальных изгибов прямой кишки, низкое стояние дна Дугласа пространства, длинная брыжейка сигмовидной кишки, рассыпной тип прямокишечных артерий и др.

У маленьких детей слабо выражена вогнутость крестцовой кости, еще нет достаточного наклона таза вниз и поясничного лордоза, прямая кишка имеет более прямолинейную форму, чем у взрослых. Повышенное внутрибрюшное давление у взрослых как бы амортизируется, а у детей оно передается прямо по направлению к заднему проходу. Большое значение имеет глубина стояния дна Дугласа пространства, которая с возрастом меняется: чем младше ребенок, тем ниже стояние пузырно-прямокишечного или пузырно-маточно-прямокишечного углубления брюшины. Последняя, покрывая переднюю и боковые стенки внутритазового отдела кишки, интимно спаяна в этом отделе с ее мышечной оболочкой; дальше брюшина из малого таза поднимается на крылья подвздошных костей, заднюю и переднюю брюшинные стенки. Чем больше натянут листок брюшины и чем выше стоит дно Дугласа пространства, тем лучше выражена фиксирующая роль брюшины, подвешивающей прямую кишку. При низком расположении дна кармана Дугласа пространства под влиянием повышенного внутрибрюшного давления передняя стенка кишки легко инвагинируется, что служит началом выпадения.

Длинная и подвижная брыжейка сигмовидной кишки способствует смещению дистальных отделов толстой кишки не только в боковых направлениях или во фронтальной плоскости, но и в вертикальном направлении.

Артерии прямой кишки ряд авторов включают в состав ее подвешивающего аппарата. Артерии лучше подвешивают кишку, если они представляют собой крупные магистральные стволы, но при рассыпном типе и мелких извитых сосудах фиксирующая роль их значительно снижается.

К предрасполагающим причинам выпадения прямой кишки можно отнести недавно перенесенные тяжелые заболевания, способствующие исхуданию, гипотрофии, обусловливающие дистрофические изменения околопрямокишечной клетчатки и слабость мышц тазового дна.

Производящие причины в первую очередь включают заболевания толстой кишки, сопровождающиеся общим истощением ребенка и нарушением акта дефекации. Понос и тенезмы при дизентерии и диспепсии , частые бесплодные натуживания при разного рода «привычных» запорах ведут к повышению внутрибрюшного давления к служат непосредственной причиной выпадения прямой кишки.

К сожалению, в работах, посвященных выпадению прямой кишки у детей, совершенно не уделяется внимания другой, менее частой причине, не связанной ни с каким заболеванием и потому заслуживающей особого рассмотрения. Мы имеем в виду систематическое длительное пребывание ребенка в «положении для дефекации». Поясним эту мысль. При выяснении причин, непосредственно обусловивших выпадение прямой кишки у наблюдавшихся нами больных (около 500), установлено, что в 55% случаев имелась прямая зависимость между выпадением и другими заболеваниями (дизентерия и диспепсия, хронические запоры и др.), а у 45% детей такой связи выявить не удалось. Большинство, этих детей посещали ясли или детский сад, причем выпадение прямой кишки у них возникло именно после того, как они начали посещать детские учреждения. К выпадению прямой кишки приводит длительное и бесконтрольное пребывание ребенка на горшке. Поэтому мы считаем, что в число профилактических мер должна входить серьезная разъяснительная работа с персоналом детских дошкольных учреждений.

Среди производящих причин также называют длительно продолжающийся кашель при коклюше и бронхите , а также затрудненное мочеиспускание у мальчиков вследствие фимоза, врожденного сужения уретры, склероза шейки мочевого пузыря и др. Однако эти причины редки. Точно так же не относятся к числу массовых нарушения иннервации сфинктера и мышц тазового дна. Не играют существенной роли в педиатрической практике и такие причины, как чрезмерное физическое напряжение, травмы крестцово-копчиковой области и промежности, которым придают серьезное значение в проктологии взрослых. Детский организм не обременен физическим.перенапряжением, мало подвержен травмам указанных областей тела.

Таким образом, причины, вызывающие выпадение прямой кишки у детей, разнообразны. В патогенезе заболевания играет роль совокупность факторов. Если действует та или иная предрасполагающая и производящая причина, а иногда и несколько, у ребенка наступает выпадение прямой кишки с постепенным удлинением выпадающей части. В некоторых случаях может произойти острое одномоментное выпадение значительного участка кишки. Основными моментами в механизме возникновения и развития страдания всегда являются повышение внутрибрюшного давления и слабость мышц тазового дна.

Существуют две основные теории патогенеза выпадения: грыжевая и хронической идиопатической инвагинации. Согласно грыжевой теории, в низко расположенный карман Дугласа пространства при слабости мышц тазового дна в полость таза при повышении внутрибрюшного давления смещаются петли тонкой кишки, расширяя межлеваторные пространства. Эти петли тонкой кишки вначале сдвигают переднюю стенку прямой кишки, а затем и остальные стенки. Прямая кишка выпадает через заднепроходной канал, образуя вместе с тазовой брюшиной грыжевой мешок. По инвагинационной теории происходит смещение сигмовидной кишки в прямую. Возникающее внутреннее выпадение с ослаблением подвешивающего и поддерживающего аппарата превращается в наружное. В некоторых случаях инвагинироваться может прямая кишка. Лишь после того как прямая кишка вышла наружу, вдоль нее опускаются петли тонкой.

Классификация . Во многих работах, посвященных проблеме выпадения прямой кишки, немало внимания уделено вопросу классификации. Предложено множество классификационных схем, в основу которых положены различные критерии, учитывающие участие в выпадении слоев стенки прямой кишки, длину выпадающей части, совокупность клинических признаков и др. Общепринятой классификации не существует. Мы руководствуемся следующей классификацией выпадений .

Лечение выпадения прямой кишки у детей - еще не решенная проблема, о чем свидетельствуют противоречивые мнения относительно выбора и оценки отдельных методов. Тем не менее, в отличие от взрослых у детей это заболевание в подавляющем большинстве случаев излечивают консервативно.

Существуют три основных вида лечения: сугубо консервативное, инъекции в параректальную клетчатку склерозирующих растворов, хирургическое вмешательство. В педиатрической практике широко применяют склерозирующую терапию, популяризации которой в нашей стране способствовали работы 3. А. Шуваловой (1958), разработавшей и обосновавшей использование с этой целью 70% этилового спирта, дозированное введение которого вначале вызывает отек, набухание тканей, частичный некроз отдельных клеточных элементов. Затем эта асептическая воспалительная реакция сменяется постепенным развитием соединительной ткани, склерозированием и рубцеванием клетчатки, окружающей прямую кишку. Вследствие этого кишка вначале под влиянием отека, а потом в результате сменяющего его склеротического процесса прочно фиксируется к окружающим тканям малого таза и больше не выпадает. Помимо этого, химическая спиртовая блокада благотворно влияет на репаративные процессы. Однако многие детские хирурги весьма сдержанно относятся к данному методу.

Опыт показывает, что тактика лечения выпадения прямой кишки у детей должна быть строго дифференцированной. Необходимо учитывать анатомические форму и степень и клиническую стадию болезни, возраст ребенка. Опираясь на приведенную выше классификационную схему, мы рекомендуем придерживаться следующей тактики.

Сугубо консервативная терапия абсолютно показана у детей до 4-5 лет, а у более старших - при выпадении слизистой оболочки и выпадении прямой кишки 1а, 16 и 1в, IIа и IIб. Суть консервативной терапии сводится к трем моментам.

1. Прежде всего прилагают усилия, чтобы устранить причины, обусловившие развитие и прогреcсирование болезни (поносы, запоры и др.). Проводят общеукрепляющее лечение - усиленное питание с малым количеством балластных веществ в рационе, длительное пребывание на свежем воздухе, витаминотерапия и т. п. При запорах назначают внутрь жидкое вазелиновое масло по 1 десертной ложке 3 раза в день и легкие очистительные клизмы.

2. Одновременно стараются свести к минимуму напряжение мышц брюшного пресса при дефекации, для чего запрещают высаживать ребенка на горшок: он должен испражняться только лежа на спине или на боку, а также стоя. Это очень важный элемент в общем комплексе лечения, требующий терпения и настойчивости со стороны родителей, и от него во многом зависят сроки и результаты лечения.

3. Строго следят за ребенком и вне акта дефекации, при выпадении кишку как можно быстрее вправляют. Врач обучает мать технике вправления: ребенка укладывают на спину. Выпавшую кишку обильно поливают вазелиновым маслом и, осторожно захватывая через марлевую салфетку или полиэтиленовую пленку пальцами обеих рук, постепенно, без большого усилия начинают вправлять ее от центральной части. По мере погружения центральной части края выпавшей кишки уходят внутрь сами. После вправления ребенка кладут на живот и сводят ягодицы. В запущенных случаях целесообразно фиксировать ягодицы полосками липкого пластыря, который меняют после каждой манипуляции.

Неоценимое значение имеют мероприятия, направленные на укрепление мышц тазового дна и сфинктерного аппарата: физиотерапия, лечебная физкультура, электростимуляция. Их с полным основанием можно причислить к категории патогенетических методов. Разработка и дальнейшее совершенствование этих методов - реальная перспектива в лечении выпадения прямой кишки у детей.

Строгое и неукоснительное соблюдение перечисленных выше правил в большинстве случаев дает благоприятный эффект: постепенно кишка выпадает все реже и затем наступает выздоровление. Продолжительность лечения составляет от 2 недель до 3-4 мес. Очень важно не нарушать режим. Терпение и настойчивость врача и родителей полностью окупаются и во многих случаях спасают ребенка от других, более сложных методов лечения.

Склерозирующая терапия является дополнительным, резервным методом. Она может быть показана детям старше 5 лет с выпадением IIв и IIIб, а также детям младше 5 лет, если консервативное лечение безуспешно.

Техника процедуры . Для инъекций применяют 70% этиловый спирт из расчета 1,4 мл на 1 кг массы ребенка, но не более 20-25 мл. Всю дозу набирают равными частями в три шприца. Ребенку придают литотомическое положение. Под общим обезболиванием вводят указательный палец левой руки в прямую кишку, строго контролируя им продвижение иглы и следя, чтобы игла не проникла в просвет кишки и не проходила в толще ее стенки, а находилась бы в клетчатке. Правой рукой последовательно вводят иглы трех шприцев на глубину до 6-7 см в три точки, соответствующие 6 и 9 часам по циферблату на расстоянии около 1,5 см от анального отверстия, и в момент выведения иглы (!) вливают по каплям спирт, меняя веерообразно направление вкола. В конечном счете получают равномерную инфильтрацию околопрямокишечной клетчатки.

После обкалывания на 3-5 дней назначают постельный режим и в течение 12-14 дней не разрешают высаживание на горшок или испражнение на унитазе (ребенок должен мочиться и совершать акт дефекации лежа, на судне). Специальной диеты не требуется.

Если манипуляция выполнена правильно, у детей младшего возраста выздоровление наступает после однократной инъекции. У больных старшего возраста нередко требуется повторная инъекция, которую производят через 3-4 недель после первой. Если и после двух инъекций эффект отсутствует, продолжать лечение этим методом не имеет смысла.

Следует подчеркнуть, что процедура требует большого внимания и особой тщательности выполнения, ибо возможны осложнения. Так, например, при введении спирта в толщу стенки кишки или при значительном скоплении его в одном месте может наступить некроз тканей с последующим развитием тяжелейшей формы парапроктита.

Оперативное лечение выпадений прямой кишки применяют в исключительных случаях. Оно показано у детей старшего возраста при выпадении прямой кишки III-й стадии, если склерозирующая терапия безуспешна.

Предложено множество методик операций. В педиатрической практике используют наиболее простые, в частности операцию Тирша в модификации С. Д. Терновского.

Операция Тирш а-Т ерновского. Вмешательство производят под общей анестезией, после тщательной предварительной очистки прямой кишки клизмами. Положение пациента на операционном столе литотомическое. По бокам от заднего прохода, отступя на 1,5-2 см от слизисто-кожного перехода, делают два симметричных разреза кожи 2-2,5 см длиной. Через них на игле Дешана проводят вокруг заднего прохода толстую шелковую нить (№ 5) и завязывают ее под контролем пальца, введенного помощником в прямую кишку. При проведении нити необходимо следить, чтобы игла шла по клетчатке и не повредила кишку. Кожные разрезы зашивают узловыми швами. Удерживающую нить обычно удаляют через 1-1,5 мес после операции.

У детей старшего возраста в запущенных случаях предпочтение следует отдать ректопексии по Кюммелю-Зеренину в модификации НИИ проктологии РФ.

Под эндотрахеальным наркозом в положении больного на спине с разведенными в стороны ногами производят нижнесрединную лапаротомию, затем в положении Тренделенбурга оттесняют вверх петли тонкой кишки, которые удерживает ассистент с помощью влажной салфетки. Сигмовидную кишку выводят в рану и подтягивают вверх и влево. Определяют положение правого мочеточника, чтобы не повредить его. В области мыса крестца на 2-3 см вправо от кишки рассекают париетальную брюшину. Разрез продлевают книзу до дна Дугласа пространства и направляют на 1-2 см влево над прямой кишкой - клюшкообразный разрез. Тупым и острым путем прямую кишку мобилизуют по правой боковой и задней стенкам до уровня леваторов. Осуществляют тщательный гемостаз. На переднюю поверхность крестца, начиная от мыса и захватывая надкостницу, через 1,5-2 см накладывают 3-4 капроновых шва (№ 3-4) . Начиная с нижнего шва производят фиксацию прямой кишки, максимально подтягивая ее вверх. В шов вовлекают стенку кишки с таким расчетом, чтобы при завязывании происходила ротация кишки на 180° вправо, то есть кишку подшивают за свободную переднюю стенку. Рассеченную париетальную брюшину ушивают над кишкой, создавая дупликатуру и ликвидируя при этом дугласов карман. Ассистент со стороны заднего прохода вводит в прямую кишку выше места фиксации газоотводную трубку. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.
Таким образом, можно отметить, что врачебная тактика при выпадении прямой кишки у детей определяется дифференцированно. Доминирующую роль играет консервативное лечение.

Результаты лечения выпадений прямой кишки . Эффективность консервативного лечения составляет более 90%. Летальные исходы представляют исключительную редкость и связаны с осложнениями склерозирующе-го или оперативного лечения. Рецидивы, по данным разных авторов, возникают в 2-12% случаев.

Выход прямокишечной слизистой за пределы заднего прохода называется выпадение прямой кишки у детей. Такое заболевание встречается как у детей малых лет, так и у подростка. Проявляется патология болезненными ощущениями в животе внизу, возникновением запоров или диареи, ощущением инородного тела в анусе. Выпадение кишки не несет угрозу жизни детям, но причиняет много неудобств и ухудшает качество жизни. Поэтому при появлении у малыша первых симптомов болезни, необходимо обратиться к детскому хирургу, пройти обследование и начать лечение.

По ряду внешних или генетических факторов у малышей может произойти выпадение прямой кишки.

Причины выпадения прямой кишки у детей

Самой распространенной причиной выпадения кишки являются частые запоры. Также прямая кишка выпадает вследствие таких причин:

• диарея;
• болезни кишечника;
• развитие кишечной непроходимости;
• врожденные патологии кишечника;
• развитие геморроя;
• опухолевые новообразования;
• появление полипов;
• частый плач и крик;
• появление сильного кашля;
• колики в животе у детей до года;
• затруднение мочеиспускания;
• истощение организма;
• употребление жидкости в малом количестве.

Симптомы заболевания

Выпадение прямой кишки у ребенка проявляется такими симптомами:

• частичное выпадение слизистой прямой кишки при опорожнении;
• выпадение кишки из заднего прохода при дефекации, кашле и крике;
• болезненные ощущения в животе внизу и в области ануса;
• ослабление сфинктера;
• недержание каловых масс;
• ущемление выпавшего кишечника;
• отекание выпавшего кишечника;
• кровяные выделения;
• изменение походки;
• снижение аппетита;
• ощущение жжения в заднем проходе;
• появление раздражительности, капризности;
• нарушение сна.

Диагностические мероприятия

Если у ребенка выпала прямая кишка, его нужно показать детскому хирургу. Врач соберет анамнез болезни ребенка у родителей и осмотрит малыша. При осмотре выявляется выпадение прямого кишечника, воспаление слизистой и болезненность при касании. После проведения дифференциальной диагностики специалист направит на такие дополнительные методы диагностики:

• общий и биохимический анализ крови;
• общий анализ мочи;
• ректороманоскопия;
• колоноскопия;
• ирригография;
• бактериологическое исследование кала.

Лечение заболевания

Ректальный пролапс у детей является сложным заболеванием, которое причиняет много неудобства в жизни ребенка. Если у ребенка возникла такая патология, необходимо обратиться в больницу. При поступлении врач опросит родителей о развитии заболевания, а также проведет осмотр. Затем направит на специальные дополнительные обследования и выставит диагноз.

Для лечения назначается медикаментозное лечение, диета, а также оперативное вмешательство.

Медикаментозная терапия

Если произошло выпадение прямой кишки у детей, для нормализации стула назначают такие препараты:

Диета при заболевании

• включить в рацион овощи, фрукты и кисломолочные продукты;
• мясо и рыбу в отварном виде;
• пить достаточное количество жидкости;
• при запорах у грудничков, во время грудного кормления диетического питания должна придерживаться мама.

При диарее у ребенка необходимо придерживаться таких правил:

• питание малыми порциями 5 раз в день;
• добавить в рацион овощные супы, каши и кисель;
• кисломолочные продукты;
• исключить свежие овощи и фрукты, молоко, сладкое;
• грудничкам необходимо увеличить число кормлений, но уменьшить разовую дозу молока.

Выпадение прямой кишки - распространенная проблема проктологического характера у детей. Девочки сталкиваются с ней в 2 раза реже, чем мальчики. Важно начать лечение вовремя, тогда удастся избежать осложнений.

Причины выпадения прямой кишки

Предпосылками к выпадению прямой кишки служат два типа процессов в организме ребенка: предрасполагающие и производящие. К первой группе относятся:

• особенности строения детского скелета (слабая вогнутость крестцовой кости, своеобразный наклон таза, отсутствие поясничного лордоза), вследствие которых нагрузка внутрибрюшного давления приходится на анальное отверстие;
• слабые тазовые мышцы;
• не до конца формированная пищеварительная и нервная система;
• рыхлый подслизистый слой прямой кишки.

К производящим факторам относят:

• неправильное питание, влияющее на работу внутренних органов и приводящее к нарушениям стула (запоры, понос);
• длительное высаживание на горшок;
• сильное чихание или кашель;
• частые кишечные колики.

Течение болезни

Дорогой читатель!

Эта статья рассказывает о типовых способах решения Ваших вопросов, но каждый случай уникален! Если Вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - задайте свой вопрос. Это быстро и бесплатно !

При пролапсе заднего прохода прямая кишка выпадает настолько, что ее можно увидеть при визуальном осмотре. Патология считается тяжелой и часто требует хирургического вмешательства.

Течение болезни разделяют на три стадии:

1. выпадение прямой кишки у детей происходит исключительно при натуживании;
2. выпадение кишки не только при походе в туалет, но и от физических нагрузок;
3. выпадение случается, когда ребенок стоит.

Если мышцы активны, а кишка способна заправляться самостоятельно - это компенсированная форма; если без посторонней помощи кишка не убирается - декомпенсированная. На основании этого подбирается лечение.

Поздно начатое лечение пролапса приведет к недостаточности сфинктера. Выпадение продолжится и во взрослом возрасте.

Дополнительные симптомы патологии

Выпадение прямой кишки сопровождается такими симптомами:

• непроизвольное выделение кала;
• запоры;
• затрудненная дефекация;
• боли в области прямой кишки.

Патология развивается постепенно. Сначала во время похода в туалет слизистая оболочка выпадает, но заправляется обратно. Со временем при дефекации может выпасть участок слизистой, который самостоятельно не убирается. На последних стадиях кишка непроизвольно выпадает не только при походе в туалет, но и в стоячем положении.

Дети часто не могут описать болезненные ощущения. Сигналом может послужить плач во время акта дефекации или отказ сходить в туалет, а также ощущение инородного тела в заднем проходе.

Родители могут заметить на трусиках следы кала - это должно стать поводом для обращения к врачу. Такие выделения могут происходить самопроизвольно во время чихания, смеха или бега.

При обнаружении патологии необходимо обязательно обратиться к врачу

Диагностические методы

Диагностика проводится на основании жалоб ребенка и выпячивания слизистой из ануса.

Педиатр направляет ребенка на прием к проктологу. Специалист его обследует по следующей схеме:

1. визуальный осмотр - при натуживании видна часть прямой кишки;
2. определение тонуса кишки и сфинктера при помощи пальпации;
3. ректороманоскопия;
4. колоноскопия.

Консервативная терапия

Методика включает:

• Назначение лечения для купирования причины заболевания. Часто необходима коррекция работы кишечника с восстановлением перистальтики.
• Подбор диеты для облегчения стула. При запорах назначают слабительные.
• Исключение на время лечения высаживания ребенка на горшок. Дефекация должна проходить в положении лежа.
• Для укрепления мышц промежности назначается курс лечебной физкультуры.
• Для снятия отека и боли заднего прохода рекомендованы ванны из отвара трав и контрастный душ. После этого ректально ставят свечи с облепихой, календулой или красавкой.
• Физиотерапевтические процедуры: электролечение, электрофорез со стрихнином.
• Общеукрепляющая терапия.

Облегчить состояние ребенка при лечении патологии поможет контрастный душ

Специальные упражнения

Если причиной пролапса является снижение тонуса, то выполняют упражнения для укрепления мышц таза. Они хорошо работают и в качестве профилактики:

• сжимание и расслабление мышц сфинктера с фиксированием на несколько секунд;
• подъем таза в положении лежа на спине с согнутыми в коленях ногами.

Физиотерапия

Физиотерапевтические процедуры направлены на стабилизацию процесса в активной фазе и купирование синдрома в неактивной. Часто физиотерапия является дополнением к назначенному лечению.

К физиопроцедурам относится:

• лечение токами дарсонваля;
• электрофорез.

Хирургическое вмешательство

В запущенных случаях хирургическое вмешательство является единственным способом вылечить пролапс. Выполняют следующие типы операций:

• вырезание конкретного сегмента пораженного участка;
• подшивание кишечника к стенке влагалища или копчику специальной проволокой и нитками;
• подтягивание кишки комбинированными методами.

Операция проводится лапароскопическим методом - это сокращает период реабилитации и ускоряет выздоровление.

Народные средства

Выпадение кишки нельзя вылечить народными средствами, но укрепить мышечный слой кишечника вполне возможно. Перед началом применения того или иного народного метода необходимо посоветоваться с врачом.

Если патология находится на начальной стадии, можно воспользоваться следующими рецептами:

1. Укрепляющий настой корня аира. Для его приготовления берут чайную ложку сухого сбора и заливают стаканом холодной воды. Настаивают 12 часов, процеживают и пьют в теплом виде после еды по два глотка.
2. Паровая ванна с аптечной ромашкой. Чайную ложку сухой травы заливают стаканом кипятка и выливают в подготовленную емкость, над которой проводят ингаляцию заднего прохода.
3. Протирание заднего прохода настоем пастушьей сумки. Готовое средство можно купить в аптеке или сделать самостоятельно. Для этого промывают и просушивают траву. Подготовленное сырье укладывают в стеклянную емкость и заливают на три четверти водкой. Настаивают в темном месте две недели, периодически встряхивая, затем процеживают.