I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный. Что такое острый инфаркт миокарда Виды некроза сердечной мышцы, отличные от ОИМ

Около 43% пациентов отмечают внезапное развитие инфаркта миокарда, у большей же части больных наблюдается различный по продолжительности период нестабильной прогрессирующей стенокардии. Острейший период.
 Типичные случаи инфаркта миокарда характеризуются чрезвычайно интенсивным болевым синдромом с локализацией болей в грудной клетке и иррадиацией в левое плечо, шею, зубы, ухо, ключицу, нижнюю челюсть, межлопаточную зону. Характер болей может быть сжимающим, распирающим, жгучим, давящим, острым («кинжальным»). Чем больше зона поражения миокарда, тем более выражена боль.
 Болевой приступ протекает волнообразно (то усиливаясь, то ослабевая), продолжается от 30 минут до нескольких часов, а иногда и суток, не купируется повторным приемом нитроглицерина. Боль сопряжена с резкой слабостью, возбуждением, чувством страха, одышкой.
 Возможно атипичное течение острейшего периода инфаркта миокарда.
 У пациентов отмечается резкая бледность кожных покровов, липкий холодный пот, акроцианоз, беспокойство. Артериальное давление в период приступа повышено, затем умеренно или резко снижается по сравнению с исходным (систолическое тахикардия, аритмия.
 В этот период может развиться острая левожелудочковая недостаточность (сердечная астма, отек легких). Острый период.
 В остром периоде инфаркта миокарда болевой синдром, как правило, исчезает. Сохранение болей бывает вызвано выраженной степенью ишемии околоинфарктной зоны или присоединением перикардита.
 В результате процессов некроза, миомаляции и перифокального воспаления развивается лихорадка (от 3-5 до 10 и более дней). Длительность и высота подъема температуры при лихорадке зависят от площади некроза. Артериальная гипотензия и признаки сердечной недостаточности сохраняются и нарастают. Подострый период.
 Болевые ощущения отсутствуют, состояние пациента улучшается, нормализуется температура тела. Симптомы острой сердечной недостаточности становятся менее выраженными. Исчезает тахикардия, систолический шум. Постинфарктный период.
 В постинфарктном периоде клинические проявления отсутствуют, лабораторные и физикальные данные практически без отклонений. Атипичные формы инфаркта миокарда.
 Иногда встречается атипичное течение инфаркта миокарда с локализацией болей в нетипичных местах (в области горла, пальцах левой руки, в зоне левой лопатки или шейно-грудного отдела позвоночника, в эпигастрии, в нижней челюсти) или безболевые формы, ведущими симптомами которых могут быть кашель и тяжелое удушье, коллапс, отеки, аритмии, головокружение и помрачение сознания.
 Атипичные формы инфаркта миокарда чаще встречаются у пожилых пациентов с выраженными признаками кардиосклероза, недостаточностью кровообращения, на фоне повторного инфаркта миокарда.
 Однако атипично протекает обычно только острейший период, дальнейшее развитие инфаркта миокарда становится типичным.

Является осложнением ишемической болезни сердца и характеризуется развитием острой недостаточности кровоснабжения миокарда с возникновением очага некроза в сердечной мышце. Помимо типичной формы заболевания, существуют и атипичные формы. К ним относятся:

Ø Абдоминальная форма. Протекает по типу патологии желудочно-кишечного тракта с регистрацией болей в эпигастральной области, тошнотой и рвотой. Чаще всего гастралгическая (абдоминальная) форма инфаркта миокарда встречается при инфаркте задней стенки левого желудочка.

Ø Астматическая форма: начинается с сердечной астмы и провоцирует отек легких. Боли могут отсутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых людей с кардиосклерозом, при повторном инфаркте или при обширных инфарктах.

Ø Мозговая форма: на первом плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей со склерозом сосудов головного мозга.

Ø Немая (безболевая) форма иногда является случайной находкой при диспансеризации. Клиническая симптоматика проявляется в виде внезапной нарушения самочувствия, резкой слабости, появления липкого пота; затем все симптомы, за исключением слабости, исчезают.

Ø Аритмическая форма: главным признаком является пароксизмальная тахикардия, болевой синдром может отсутствовать.

Лазерная терапия направлена на повышение эффективности медикаментозной терапии, снижение болевого синдрома в приступный период, улучшение гемореологии крови и снижение ее повышенной коагуляционной способности, профилактику ДВС-синдрома, ликвидацию макро- и микроциркуляторных нарушений коронарной гемодинамики в зоне ишемии, устранение гипоксических и метаболических нарушений в биологических тканях, кардиопротекторное действие за счет уменьшения площади некроза, нормализацию вегетативной регуляции деятельности сердца.

В острый период заболевания решающим является облучение крови в режиме ВЛОК с использованием излучателя БИК-ВЛОК; особенно актуально выполнение процедуры в ближайшие 6 часов от начала заболевания. Продолжительность сеанса составляет 15-20 минут при мощности 3 мВт. В первые сутки допускается выполнение 2-х процедур с интервалом не менее 4-х часов.

Курсовое лечение составляет 3-5 процедур.

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (далее — МКБ-10) является единым нормативным документом для формирования системы учета заболеваемости и причин смерти, а также средством для обеспечения достоверности и сопоставимости статистических данных в здравоохранении.

Структура МКБ-10

МКБ-10 построена по иерархическому принципу: класс, блок, рубрика, подрубрика.

Сердцевиной МКБ-10 болезней является трехзначный код, являющийся обязательным уровнем кодирования данных о смертности для предоставления в ВОЗ, а также для проведения международных сравнений.

В отличие от предыдущих пересмотров, в МКБ-10 вместо цифрового применен буквенно-цифровой код с буквой английского алфавита в качестве первого знака и цифрой во втором, третьем и четвертом знаке кода. Четвертый знак следует за десятичной точкой. Номера кодов имеют диапазон от A00.0 до Z99.9. Четвертый знак не является обязательным для представления данных на международном уровне, его используют во всех медицинских организациях.

Трехзначный код МКБ-10 называется трехзначной рубрикой, четвертый знак — четырехзначной подрубрикой. Замена в коде МКБ-10 цифры на букву увеличило число трехзначных рубрик с 999 до 2600, а четырехзначных подрубрик — примерно с 10000 до 25000, что расширило возможности классификации.

МКБ-10 состоит из трех томов:

Том 1 — состоит из двух частей (в английском варианте — одна) и содержит:

— полный перечень трехзначных рубрик и четырехзначных подрубрик, включающий преимущественно статистические (нозологические) формулировки диагнозов заболеваний (состояний), травм, внешних причин, факторов, влияющих на здоровье, и обращений;

— кодированную номенклатуру морфологии новообразований;

— специальные перечни основных заболеваний (состояний) для сводных статистических разработок данных смертности и заболеваемости.

Том 2 — содержит основные сведения и правила пользования МКБ-10, инструкции по кодированию причин смерти и заболеваемости, форматы представления статистических данных и историю развития МКБ.

Том 3 — представляет собой алфавитный указатель болезней, травм и внешних причин, а также таблицу лекарственных средств и химических веществ, содержащую около 5,5 тыс. терминов.

МКБ-10 разделена на 22 класса . Новый XXII класс был введен в 2003 году. Каждая буква кода соответствует определенному классу, за исключением буквы D, которая используется в классе II и III, и буквы H, которая используется в классах VII и VIII. Четыре класса — I, II, XIX и XX используют более одной буквы в первом знаке своих кодов.

Класс — это сгруппированный перечень болезней, имеющих общие признаки. Каждый класс содержит достаточное число рубрик для охвата всех известных заболеваний и состояний. Часть свободных кодов (без заболеваний) предназначена для использования при будущих пересмотрах.

Классы I-XVII включают заболевания и патологические состояния.

Класс XIX — травмы.

Класс XVIII — симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях.

Класс XX — внешние причины заболеваемости и смертности.

В отличие от предыдущих пересмотров, МКБ-10 содержит 2 новых класса: XXI класс ("Факторы, влияющие на состояние здоровья и обращения в учреждения здравоохранения"), предназначенный для классификации данных, объясняющих причину обращения человека, не являющегося в данное время больным или разных обстоятельств получения медицинской помощи, а также XXII класс ("Коды для специальных целей").

Классы подразделяются на неоднородные блоки . представляющие собой различные группировки болезней (например, по способу передачи инфекции, локализации новообразований и т.д.).

Блоки в свою очередь состоят из трехзначных рубрик . которые представляют собой код, состоящий из 3-х знаков — буквы и 2-х цифр. Некоторые из трехзначных рубрик предназначены только для одного заболевания. Другие — для групп болезней.

Большинство трехзначных рубрик подразделено еще на четырехзначные подрубрики . т.е. имеют 4-й знак. Подрубрики имеют неодинаковое содержание: это могут быть анатомические локализации, осложнения, варианты течения, формы болезней и т.д.

Четырехзначные подрубрики представлены цифрами от 0 до 9. Рубрика может содержать не все 9 цифр, имеющих неодинаковый смысл. Чаще всего цифра "8" означает "другие уточненные состояния", относящиеся к данной рубрике, которые в большинстве случаев включены в том 3 МКБ-10, называемый алфавитным указателем (далее — Указатель). Подрубрика с цифрой "9" обозначает "неуточненные состояния", т.е. это название трехзначной рубрики без дополнительных указаний.

Ряд трехзначных рубрик не имеют четырехзначных подрубрик. Это означает, что на современном этапе развития медицинской науки эти рубрики не имеют общепринятого подразделения. Подрубрики могут быть добавлены при последующих обновлениях и пересмотрах.

Четвертый знак является своеобразным "знаком качества", так как позволяет в большинстве случаев выявлять неуточненные врачом диагнозы заболеваний. Он помогает оценить качество диагностики, что имеет огромное значение для решения экономических вопросов в здравоохранении, повышения квалификации специалистов, оценки обеспеченности медицинской аппаратурой и техникой и т.д.

В первом томе используются различные понятия, описания, условные обозначения, на которые всегда необходимо обращать внимание при кодировании.

Это специальные термины, двойное кодирование и условные обозначения .

К специальным терминам относятся:

— включенные термины;

— исключенные термины;

— описания в виде глоссария.

Двойное кодирование некоторых состояний:

1. Система кодирования крестик (┼) и звездочка (*).

Некоторые формулировки диагнозов имеют два кода. Главным из них является код основного заболевания, помеченный крестиком (┼), факультативный дополнительный код, относящийся к проявлению болезни, помечен звездочкой (*). В официальной статистике используется только один код — с крестиком (┼). Коды со звездочкой (*) даны как отдельные трехзначные рубрики с четырехзначными подрубриками и которые никогда не применяются как самостоятельные.

2. Другие виды двойного кодирования:

2.1. Для местных инфекций, вызванных другими уточненными возбудителями, могут использоваться дополнительные коды B95-B97 для уточнения инфекционных агентов (например, B97.0 — Аденовирусы).

2.2. Для функционально активных новообразований из класса II могут использоваться для идентификации активности дополнительные коды из класса IV (например, E05.8, E07.0; E16-E31, E34.-).

2.3. Для определения типа опухоли к коду новообразования может добавляться дополнительный морфологический код (МКБ-10, том 1, часть 2, стр.579-599) (например, M8003/3 Злокачественная опухоль гигантоклеточная).

2.4. Органические психические расстройства (F00-F09) могут иметь дополнительный код для идентификации первоначального заболевания, вызвавшего психическое расстройство (например, G30.1 Поздняя болезнь Альцгеймера).

2.5. Если состояние является следствием воздействия токсического вещества, то используют дополнительный код из класса XX для идентификации этого вещества (например, Y49.4 Нейролептики).

2.6. При травмах и отравлениях применяют двойное кодирование . один код из класса XIX — код характера травмы, второй — код внешней причины (класс XX). В мировой статистике код внешней причины считается основным, а код характера травмы — дополнительным. В Российской Федерации при травмах и отравлениях используют оба кода как равнозначные. Данная методика не противоречит мировой статистике и позволяет подробно анализировать травмы (например, S02.0 Перелом свода черепа, V03.1 Пешеход, пострадавший при столкновении с легковым автомобилем, дорожный несчастный случай).

Условные обозначения:

— круглые скобки ();

— квадратные скобки ;

— двоеточие (:);

— фигурные скобки ">";

— аббревиатуры ("БДУ" — без дополнительных уточнений, "НКДР" — не классифицированный в других рубриках);

— союз "и" в названиях;

— точка тире ".-".

Указатель содержит "ведущие термины", расположенные в левой колонке, и "модифицирующие" (уточняющие) термины, расположенные на разных уровнях отступа под ними.

Определения, не оказывающие влияния на код, заключены в круглые скобки. Они могут присутствовать или отсутствовать в формулировке диагноза.

Кодовые номера, следующие за терминами, относятся к соответствующим рубрикам и подрубрикам. Если код трехзначный, то рубрика не имеет подрубрики. В большинстве случаев подрубрики имеют четвертый знак. Если вместо 4-го знака стоит тире, это означает, что необходимые подрубрики можно найти и уточнить в полном перечне (МКБ-10, том 1).

К условным обозначениям третьего тома относятся "состояния, не классифицированные в других рубриках" (НКДР) и перекрестные ссылки.

Алгоритм кодирования диагнозов

Для присвоения кода той или иной формулировке диагноза используют специальный алгоритм кодирования:

— В учетном медицинском документе, содержащем информацию о болезни или причине смерти, нужно определить формулировку диагноза, подлежащую кодированию.

— В формулировке диагноза нужно определить ведущий нозологический термин и осуществить его поиск в Указателе.

В Указателе термин чаще всего отражен в форме существительного. Однако следует помнить, что в качестве ведущих терминов в Указателе встречаются названия некоторых болезненных состояний в форме прилагательного или причастия.

— Найдя в Указателе ведущий нозологический термин, необходимо ознакомиться со всеми примечаниями, расположенными под ним, и руководствоваться ими.

— Далее нужно ознакомиться со всеми терминами, указанными в круглых скобках после ведущего термина (эти определения не оказывают влияние на кодовый номер), а также со всеми терминами, данными с отступом под ведущим термином (эти определения могут оказывать влияние на кодовый номер), до тех пор, пока не будут учтены все слова в нозологической формулировке диагноза.

— Необходимо внимательно следовать за любыми перекрестными ссылками ("см." и "см. также"), найденными в Указателе.

— Чтобы удостовериться в правильности выбранного в Указателе кодового номера, следует сопоставить его с рубриками 1 тома МКБ-10 и учесть, что трехзначный код в Указателе с тире на месте четвертого знака означает, что в томе 1 МКБ-10 можно найти соответствующую подрубрику с четвертым знаком. Дальнейшее дробление таких рубрик с помощью дополнительных знаков кода в Указателе не приводится, и если оно используется, то должно быть указано в томе 1 МКБ-10.

— Используя 1-й том МКБ-10, необходимо руководствоваться всеми включенными или исключенными терминами, стоящими под выбранным кодом или под названием класса, блока или рубрики.

— Затем формулировке диагноза необходимо присвоить код.

— Важно не забыть про двойное кодирование некоторых состояний, или систему символов со значками (┼) и (*).

Шифры со значком (*) в официальной статистике не используются и применяются только для специальных целей.

В госпитальной статистике кодируется только основное заболевание (осложнения основного заболевания, фоновые, конкурирующие и сопутствующие болезни не кодируются). В амбулаторно-поликлинической статистике кроме основного заболевания кодируются все другие имеющиеся заболевания, кроме осложнений основной болезни. В случае смерти кодируются все записанные состояния, но в статистику смертности включается только первоначальная причина смерти, которая иногда не совпадает с формулировкой заключительного клинического или патологоанатомического (судебно-медицинского) диагноза. Коды всех остальных состояний используются для анализа по множественным причинам смерти.

Принципы кодирования диагнозов, используемых в статистике заболеваемости по обращаемости

Практикующий врач при оформлении медицинской документации на каждый случай или эпизод оказания медицинской помощи должен, прежде всего, выбрать "основное" заболевание (состояние) для регистрации, а также записать сопутствующие заболевания.

Правильно заполненная медицинская документация необходима для качественной организации помощи пациенту и является одним из ценных источников эпидемиологической и иной статистической информации о заболеваемости и других проблемах, связанных с оказанием медицинской помощи.

Каждая "нозологическая" диагностическая формулировка должна быть по возможности более информативной, чтобы классифицировать состояние соответствующей рубрикой МКБ-10.

Если к концу эпизода медицинской помощи точный диагноз не был установлен, то следует регистрировать ту информацию, которая в наибольшей степени позволяет составить наиболее правильное и точное представление о состоянии, по поводу которого проводилось лечение или обследование пациента.

"Основное" состояние и "другие" (сопутствующие) состояния, относящиеся к данному эпизоду медицинской помощи, должен указывать лечащий врач, и кодирование в таких случаях не представляет трудностей, поскольку для кодирования и обработки данных следует взять обозначенное "основное" состояние.

Если у врача-статистика или медицинского статистика возникают сложности при проверке выбора и кодирования врачом "основного" состояния, то есть имеется медицинский документ с явно несовместимым или неправильно записанным "основным" состоянием, его следует возвращать врачу для уточнения диагноза.

Если сделать это невозможно, применяют специальные правила, изложенные в томе 2 МКБ-10.

Всегда должны быть записаны "другие" состояния, относящиеся к эпизоду медицинской помощи, в дополнение к "основному" состоянию даже в случае анализа заболеваемости по единичной причине, так как эта информация может оказать помощь при выборе правильного кода МКБ-10 для "основного" состояния.

Принципы кодирования причин смертности

Статистика причин смерти основана на концепции "первоначальной причины смерти", которая была одобрена на Международной конференции по Шестому пересмотру в Париже в 1948 году.

Первоначальная причина смерти — это:

— болезнь или травма, вызвавшая цепь событий, непосредственно приведших к смерти;

— обстоятельства несчастного случая или акта насилия, которые вызвали смертельную травму.

Это определение продиктовано тем, что, выстроив цепь событий, приведших к смерти, можно в ряде случаев повлиять на нее с целью предотвращения смерти.

В случае смерти врачом или фельдшером оформляется Медицинское свидетельство о смерти (далее — Свидетельство). Заполнение Свидетельства производится по определенным правилам.

Пункт 19 раздела "Причины смерти" Свидетельства должен быть заполнен на основании медицинской документации — "посмертного эпикриза", в заключительной части которого должен быть четко отражен заключительный диагноз: основной клинический или патологоанатомический диагноз с осложнениями, фоновые, конкурирующие и сопутствующие заболевания.

Запись причин смерти производится в строгом соответствии с установленными требованиями (письмо Минздравсоцразвития России от 19.01.2009 N 14-6/10/2-178):

в каждом подпункте части I указывается только одна причина смерти, при этом может быть заполнена строка подпункта а), строки подпунктов а) и б) или строки подпунктов а), б) и в). Строка подпункта г) заполняется только, если причиной смерти являются травмы и отравления;

заполнение части I пункта 19 Свидетельства производится в обратной последовательности к основному заболеванию с осложнениями: формулировка основного заболевания заносится, как правило, на строку подпункта в). Затем выбирается 1-2 осложнения, из которых составляют "логическую последовательность" и записывают их на строках подпунктов а) и б). При этом состояние, записанное строкой ниже, должно являться причиной возникновения состояния, записанного строкой выше. Допускается производить отбор причин смерти для Свидетельства и в другом порядке, начиная с непосредственной причины;

в части I пункта 19 может быть записана только одна нозологическая единица, если это не оговорено специальными правилами МКБ-10.

Часть II пункта 19 включает прочие причины смерти — это те прочие важные заболевания, состояния (фоновые, конкурирующие и сопутствующие), которые не были связаны с первоначальной причиной смерти, но способствовали наступлению смерти. При этом производится отбор только тех состояний, которые оказали свое влияние на данную смерть (утяжелили основное заболевание и ускорили смерть). В данной части также указывают факт употребления алкоголя, наркотических средств, психотропных и других токсических веществ, содержание их в крови, а также произведенные операции или другие медицинские вмешательства (название, дата), которые, по мнению врача, имели отношение к смерти. Количество записываемых состояний не ограничено.

Ряд болезней, таких как некоторые цереброваскулярные заболевания, ишемические болезни сердца, бронхиальная астма, болезни, связанные с употреблением алкоголя, и др. часто способствуют смерти, поэтому, если они были при жизни у умершего(ей), их необходимо включать в часть II пункта 19 Свидетельства.

Не рекомендуется включать в Свидетельство в качестве причин смерти симптомы и состояния, сопровождающие механизм смерти, например такие как сердечная или дыхательная недостаточность, которые встречаются у всех умерших.

Статистические разработки должны производиться не только по первоначальной, но и по множественным причинам смерти. Поэтому в Медицинском свидетельстве кодируют все записанные заболевания (состояния), включая раздел II. По возможности указывается вся логическая последовательность взаимосвязанных причин.

Код первоначальной причины смерти по МКБ-10 записывается в графе "Код по МКБ-10" напротив выбранной первоначальной причины смерти и подчеркивается. Коды других причин смерти записываются в той же графе, напротив каждой строки без подчеркивания.

В графе "Приблизительный период времени между началом патологического процесса и смертью" напротив каждой отобранной причины указывается период времени в минутах, часах, днях, неделях, месяцах, годах. При этом следует учитывать, что период, указанный на строке выше, не может быть больше периода, указанного строкой ниже. Данные сведения необходимы для получения информации о среднем возрасте умерших при различных заболеваниях (состояниях).

После заполнения всех необходимых строк пункта 19 Медицинского свидетельства о смерти необходимо присвоить код всем записанным состояниям и найти первоначальную причину смерти.

Если Свидетельство заполнено в соответствии с установленными требованиями и соблюдена логическая последовательность, то в соответствии с "Общим принципом" первоначальная причина смерти всегда будет находиться на самой нижней заполненной строке раздела I.

Если при заполнении Свидетельства требования не соблюдены, то следует применить правила выбора и модификации, изложенные в томе 2 МКБ-10.

Особенности заполнения медицинской документации и кодирования диагнозов

Переход всех учреждений здравоохранения Российской Федерации с 1999 года на Международную статистическую классификацию болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10 пересмотра ознаменовал принятие новой международной терминологии, применяющейся во многих странах мира.

В связи с этим в практике врача иногда возникают сложности в заполнении медицинской документации, правильной постановке диагноза и кодировании различных заболеваний и состояний.

К основным видам учетной медицинской документации поликлиники и стационара относятся:

"Медицинская карта амбулаторного больного" (форма N 025/у-04);

"Талон амбулаторного пациента" (форма N 025-12/у-04);

"Медицинская карта стационарного больного" (форма N 003/у);

"Статистическая карта выбывшего из стационара" (форма N 066/у-02);

"Медицинское свидетельство о смерти" (форма N 106/у-08).

Основные виды отчетной медицинской документации:

форма федерального статистического наблюдения N 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения";

форма федерального статистического наблюдения N 14 "Сведения о деятельности стационара".

В учётной медицинской документации диагноз должен быть записан полностью, без сокращений, исправлений, аккуратным почерком.

При формулировании клинического диагноза его следует рубрицировать . то есть разбить на разделы. Общепризнанными считаются следующие разделы:

1. Основное заболевание.

2. Осложнения основного заболевания, которые необходимо сгруппировать по степени тяжести.

3. Фоновые и конкурирующие болезни.

4. Сопутствующие заболевания.

Основным считается то заболевание (травма, отравление), которое само по себе или через свои осложнения явилось поводом для обращения за медицинской помощью, стало причиной госпитализации и (или) смерти. При наличии более одного заболевания, "основным" считают то, на долю которого пришлась наибольшая часть использованных медицинских ресурсов.

Международная статистическая классификация болезней не является образцом для формулирования клинического диагноза, а служит только для его формализации.

Недопустимо в качестве диагноза применять названия классов, блоков и групп болезней ("ишемические болезни сердца", "цереброваскулярные болезни", "общий атеросклероз" и т.д.). В качестве "основного" заболевания должна фигурировать только одна конкретная нозологическая единица. Клинический диагноз нельзя подменять перечислением синдромов или симптомов болезни.

Диагноз должен быть достаточным и сформулирован так, чтобы его можно было перевести в международный статистический код, используемый в дальнейшем для извлечения статистических данных.

Кодирование заболеваний является обязанностью лечащего врача. Врач-статистик или медицинский статистик отвечает за контроль качества кодирования, он должен проверить правильность кодирования диагнозов врачом, а в случае несоответствия — исправить код; если к записанному состоянию невозможно подобрать код МКБ-10, учетный статистический документ должен быть возвращен лечащему врачу для внесения в него исправлений.

Заполнение учетной и отчетной документации, а также кодирование некоторых заболеваний из класса IX "Болезни системы кровообращения" могут вызывать затруднения у врачей в их практической деятельности и имеют свои особенности.

А. Амбулаторно-поликлинические организации и подразделения

1. "Талон амбулаторного пациента " — основной учётный документ поликлиники, в котором для статистического учёта должен быть правильно сформулирован и записан диагноз и закодированы все состояния, кроме осложнений основного.

Если пациент обратился за медицинской помощью, минуя поликлинику, в больницу, то "Талон амбулаторного пациента" (далее — Талон) заполняют в поликлинике после выписки пациента из стационара на основании "Выписного эпикриза". При этом, если пациент пришел на прием, то в Талоне производится отметка о регистрации всех заболеваний для включения этих сведений в форму федерального статистического наблюдения N 12 и вносится отметка о посещении. Если пациент на прием не пришел, то в Талоне регистрируются все заболевания без отметки о посещении.

В Талоне также должно быть зарегистрировано обращение по поводу заболевания, включающее в себя одно или несколько посещений, в результате которых цель обращения достигнута.

Посещение — это контакт пациента с врачом амбулаторно-поликлинического учреждения (подразделения) или стационара (без последующей госпитализации) по любому поводу с последующей записью в "Медицинской карте амбулаторного больного", включающей жалобы, анамнез, объективные данные, диагнозы с кодированием их по МКБ-10, группу здоровья, данные обследования и динамического наблюдения, назначенное лечение, рекомендации.

При заполнении Талона врач также делает отметки о дате впервые выявленного основного и сопутствующих заболеваний, взятии и снятии с диспансерного учета. Эти данные необходимы для заполнения формы федерального статистического наблюдения N 12.

1.1. Блок "Острая ревматическая лихорадка" (I00-I02).

"Острая ревматическая лихорадка" — острое заболевание продолжительностью до 3-х месяцев. Исходы: выздоровление и переход в другое заболевание — хроническую ревматическую болезнь сердца.

1.2. Блок "Ишемические болезни сердца" (I20-I25).

— это острые формы ишемических болезней сердца. Если инфаркт миокарда диагностируется у больного первый раз в жизни, он кодируется как "острый инфаркт миокарда" (I21), все последующие инфаркты миокарда у одного и того же пациента кодируются как "повторный инфаркт миокарда", код I22.-, впервые выявленный.

Продолжительность инфарктов миокарда определена МКБ-10 и составляет 4 недели или 28 дней от начала заболевания.

Инфаркт миокарда (острый или повторный), определяемый как основное состояние, диагностированное в конце эпизода оказания медицинской помощи (амбулаторно или стационарно), всегда регистрируется как острое впервые выявленное заболевание (со знаком +).

Повторный инфаркт миокарда задней стенки I22.8

Осложнения: кардиогенный шок

фибрилляция предсердий

отек легких

Сопутствующие заболевания: постинфарктный кардиосклероз

гипертензивная болезнь с преимущественным поражением сердца и сердечной недостаточностью.

Если пациент лечился амбулаторно или поступил в стационар с диагнозом острого или повторного инфаркта миокарда, то в пределах данного эпизода оказания медицинской помощи, независимо от продолжительности госпитализации, регистрируют острый или повторный инфаркт миокарда.

В случае летального исхода, независимо от продолжительности госпитализации, также регистрируется острый или повторный инфаркт миокарда.

Снятие пациента с учета производят после выписки из стационара в связи с постановкой на учет по другому заболеванию (постинфарктный кардиосклероз) или в связи со смертью.

1.3. Блок "Цереброваскулярные болезни" (I60-I69).

I60 Субарахноидальное кровоизлияние

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I62 Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

I63 Инфаркт мозга

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

I65-I66 Закупорка и стеноз прецеребральных и церебральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (в случаях летального исхода, коды этих диагнозов заменяют кодом I63.-).

Различают острые формы цереброваскулярных болезней продолжительностью до 30 дней (приказ Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 N 513) — рубрики I60-I66, хронические формы классифицированы в рубрике I67. Последствия цереброваскулярных болезней (рубрика I69) используются только для регистрации летальных исходов.

Повторные острые формы цереброваскулярных болезней, определяемые как основные состояния, диагностированные в течение эпизода оказания медицинской помощи (амбулаторно или стационарно, независимо от продолжительности госпитализации), всегда регистрируются как острые впервые выявленные заболевания (со знаком +).

Последствия цереброваскулярных болезней существуют в течение года и более с момента возникновения острой формы заболевания, включают в себя различные состояния, классифицированные в других рубриках (МКБ-10, т.1, ч.1, стр.512).

В статистике заболеваемости не следует использовать рубрику последствий (I69), а необходимо указывать конкретные состояния, которые явились следствием острых форм цереброваскулярных болезней, например, энцефалопатия, паралич и т.д. (МКБ-10, т.2, стр.115-116). При этом минимальный промежуток времени не установлен.

Согласно правилам МКБ-10, для регистрации летальных исходов рубрики I65-I66 не должны использоваться. В статистике летальности (смертности) в качестве первоначальной причины используются коды острых форм (рубрики I60-I64) и последствий цереброваскулярных болезней (рубрика I69).

Примерная формулировка заключительного клинического диагноза:

Инфаркт мозга, вызванный тромбозом мозговых артерий I63.3

Осложнения: отек мозга

правосторонний гемипарез

тотальная афазия

Сопутствующие заболевания: атеросклеротический кардиосклероз

артериальная гипертензия.

Если пациент лечился амбулаторно или поступил в стационар с диагнозом одной из острых форм цереброваскулярных болезней, то, в пределах данного эпизода оказания медицинской помощи, независимо от его продолжительности, регистрируют острую форму цереброваскулярных болезней; если диагноз был поставлен позже 30 дней от начала заболевания, то регистрация производится по заключительному клиническому диагнозу — одной из хронических форм, классифицированных в рубрике I67, или состояний в рубриках конкретных неврологических расстройств, но не по последствиям цереброваскулярных болезней (рубрика I69).

Снятие с учета производят после окончания эпизода оказания медицинской помощи и в связи с постановкой на учет по другой нозологической единице (хроническая форма, классифицированная в рубрике I67, или состояния в рубриках конкретных неврологических расстройств) или в связи со смертью.

2. Форма федерального статистического наблюдения N 12 — для этой формы регистрация заболеваний осуществляется по территориальному принципу при оказании медицинской помощи в поликлинике по данным Талона (сведения для заполнения Талона после госпитализации содержатся в "Выписном эпикризе").

2.1. Блок "Острая ревматическая лихорадка" (I00-I02).

2.1.1. До 3-х месяцев от начала заболевания "Острая ревматическая лихорадка" регистрируется по соответствующей строке таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 как впервые выявленное заболевание (с +).

2.1.2. Так как "Острая ревматическая лихорадка" хронической формы не имеет, то не она подлежит перерегистрации (данные строки по графам "Зарегистрировано всего" и "в т.ч. с диагнозом, установленным впервые в жизни" таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 должны быть равны).

2.1.3. Диспансерному учету "Острая ревматическая лихорадка" подлежит в течение 3-х месяцев (данные графы "Состоит под диспансерным наблюдением" таблиц 1000, 2000, 3000 и 4000 должны быть равны примерно 25% от числа впервые выявленных).

2.1.4. В случае выздоровления, если с точки зрения врача необходимо дальнейшее наблюдение, то следует использовать коды класса XXI "Факторы, влияющие на состояние здоровья населения и обращения в учреждения здравоохранения" (Z54 Состояние выздоровления; Z86.7 В личном анамнезе болезни системы кровообращения; Z91 В личном анамнезе наличие факторов риска). Сведения отражают в таблицах 1100, 2100, 3100 и 4100.

2.1.5. Если исходом "Острой ревматической лихорадки" явилась хроническая ревматическая болезнь сердца, то регистрация хронической ревматической болезни сердца производится по одноименной строке, как впервые выявленное заболевание (другая нозологическая единица), а в дальнейшем перерегистрируется в установленном порядке (1 раз в год с -) в течение всего периода диспансерного наблюдения. При этом по строке "Острая ревматическая лихорадка" пациента снимают с учета.

2.1.6. В случае смерти пациента от "острой ревматической лихорадки" (если пациент наблюдался в поликлинике или имеется соответствующая медицинская документация), выдается "Медицинское свидетельство о смерти" (учетная форма N 106/у-08. утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н).

2.2. Блок "Ишемические болезни сердца" (I20-I25).

Рубрики "Острый и повторный инфаркты миокарда" (I21-I22) — в соответствии с МКБ-10 регистрация инфаркта миокарда (острого или повторного) осуществляется до 28 дней со дня заболевания.

2.2.1. В пределах эпизода оказания медицинской помощи, если диагноз установлен до 28 дней от начала заболевания, то регистрируют острый или повторный инфаркт миокарда, независимо от продолжительности госпитализации.

2.2.2. Если эпизод оказания медицинской помощи начался позднее 28 дня со дня начала заболевания, то регистрируют постинфарктный кардиосклероз (I25.8). Если в пределах 28 дней закончилась первая госпитализация и началась вторая, то при второй госпитализации регистрируется постинфарктный кардиосклероз (код I25.8).

2.2.3. Так как острые заболевания перерегистрации не подлежат, то данные соответствующих строк по графам "Зарегистрировано всего" и "в т.ч. с диагнозом, установленным впервые в жизни" таблиц 3000 и 4000 отчетной формы N 12 должны быть равны.

2.2.4. Острые и повторные инфаркты миокарда подлежат диспансерному наблюдению в течение 28 дней, в связи с чем в графе "Состоит под диспансерным наблюдением" таблиц 3000 и 4000 должны быть показаны только те инфаркты миокарда, которые были зарегистрированы в этот период для формы N 12, т.е. в декабре месяце отчетного года.

2.2.5. В случае смерти от острого или повторного инфаркта миокарда следует помнить, что не все случаи инфарктов миокарда кодируются I21-I22:

— при сочетании острого или повторного инфаркта миокарда со злокачественным новообразованием, сахарным диабетом или бронхиальной астмой первоначальной причиной смерти считают эти заболевания, а инфаркты миокарда — их осложнениями (МКБ-10, т.2, стр.75), данные сочетания должны быть правильно отражены в заключительном посмертном диагнозе, промежуток времени сохраняется — не позднее 28 дней от начала возникновения инфаркта или в пределах эпизода оказания медицинской помощи;

— в остальных случаях первоначальной причиной смерти следует считать острый или повторный инфаркт миокарда (коды I21-I22) в промежуток времени до 28 дней или в пределах эпизода оказания медицинской помощи (даже если эпизод закончился позже 28 дней);

— если диагноз инфаркта миокарда был установлен после 28 дней от его возникновения, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8 (МКБ-10, т.1, ч.1, стр.492);

— код I25.2 в качестве первоначальной причины смерти не применяется, данное состояние обозначает инфаркт миокарда, перенесенный в прошлом и диагностированный по ЭКГ, в текущий период — бессимптомный. При наличии в первичной медицинской документации записи о перенесенном в прошлом инфаркте миокарда как единичном состоянии и отсутствии диагнозов других заболеваний, первоначальной причиной смерти следует считать постинфарктный кардиосклероз, код I25.8;

— коды I23 и I24.0 в качестве первоначальной причины смерти также не применяются, необходимо использовать коды I21-I22 (МКБ-10, т.2, стр.61);

— при сочетании инфаркта миокарда (острого или повторного) с болезнями, характеризующимися повышенным кровяным давлением, приоритет при выборе первоначальной причины смерти всегда отдается инфаркту миокарда (МКБ-10, т.2, стр.59-61).

2.2.6. В случае смерти пациента от "острого или повторного инфаркта миокарда" (по первоначальной или непосредственной причине смерти), выдается "Медицинское свидетельство о смерти" (учетная форма N 106/у-08. утвержденная приказом Минздравсоцразвития России от 26.12.2008 N 782н).

Инфаркт - одна из основных причин летальных исходов в большинстве развитых стран. К снижению смертности приводит популяризация здорового образа жизни как способа профилактики болезней сердца.

Факторы риска

Курение, употребление жирной пищи, отсутствие физической нагрузки, лишний вес.
Риск развития заболевания увеличивается с возрастом. До 60 лет инфаркт чаще развивается у мужчин, в старшем возрасте число случаев у мужчин и женщин выравнивается. Иногда наблюдается семейная предрасположенность. В группу риска попадают люди, в семье которых были случаи ишемической болезни сердца, особенно если у одного или двух членов семьи диагностирована ИБС или был инфаркт в возрасте до 55 лет.

Этиология

Инфаркт миокарда обычно развивается на фоне . При этой болезни происходит сужение коронарных артерий, снабжающих сердце насыщенной кислородом кровью. Причиной сужения обычно является , при котором холестерин оседает и накапливается на стенках артерий. Формируются отложения, называемые атеросклеротическими бляшками. Неровности и поврежденные места на стенках артерий задерживают тромбоциты, скопление которых запускает образование тромбов. Тромб может полностью перекрыть просвет артерии, что и приводит к инфаркту.

Симптомы

Обычно появляются внезапно. Среди них:

• сильная давящая и сжимающая боль в центре груди, которая распространяется в шею или левую руку;
• бледность и потливость;
• одышка;
• тошнота и иногда рвота;
• беспокойство, которое иногда сопровождается страхом смерти;
• возбуждение.

Если у пациента появились эти симптомы, следует немедленно вызывать скорую помощь - любая задержка может быть смертельной. До приезда врача нужно принять полтаблетки аспирина, который предотвратит образование других тромбов.

Иногда инфаркт дает другую схему симптомов. Если пациент страдает от приступов , то боль в груди может сохраняться и во время отдыха, не только при нагрузках. Когда приступы стенокардии не проходят после приема лекарств или длятся больше 10 мин, возможен инфаркт, и пациенту требуется срочная медицинская помощь в условиях стационара.

Примерно в 1 из 5 случаев заболевание не вызывает боли в груди. Присутствуют лишь другие симптомы: одышка, потеря сознания, бледность и потливость. Это, возможно, признаки т.н. «немого» инфаркта. Он более свойственен диабетикам или гипертоникам, а также пожилым людям.

Осложнения

В первые несколько часов и дней самой большой опасностью при инфаркте является развитие угрожающей жизни аритмии и остановки сердца. В зависимости от тяжести и места повреждения сердечной мышцы, могут развиваться и другие нарушения. Например, в течение недель и месяцев после инфаркта сердечная мышца будет настолько слаба, что начнется сердечная недостаточность. Ее симптомы - слабость, одышка и отеки ног. Более редкое осложнение - повреждение одного из сердечных клапанов или воспаление внутренней оболочки сердца (эндокарда), оба состояния также приводят к развитию сердечной недостаточности.

Диагностика

В большинстве случаев диагноз очевиден. На ЭКГ (запись электрической активности сердца) часто видны изменения, подтверждающие инфаркт миокарда. ЭКГ необходима, чтобы оценить место и обширность поражения сердечной мышцы, а также предсказать возможные нарушения сердечного ритма. Для подтверждения диагноза проводят анализы крови, с помощью которых определяют содержание особых веществ, которые попадают в кровь из поврежденной сердечной мышцы.

Главная цель лечения - снять боль, восстановить нормальное кровоснабжение сердца, свести к минимуму повреждение и предотвратить последующие осложнения. Этого можно достичь в отделении интенсивной терапии, где возможен постоянный контроль сердечного ритма и жизненных функций. При очень сильной боли в груди показаны инъекции сильного анальгетика.

В некоторых случаях необходима срочная коронарная ангиопластика, чтобы ликвидировать закупорку. Во время этой процедуры внутри закупоренной артерии устанавливают стент, внутривенно вводят лекарства, улучшающие текучесть крови и препятствующие ее свертыванию.

Во время пребывания в отделении интенсивной терапии постоянно контролируют работу сердца и проводят лечение аритмии и/или сердечной недостаточности. При благоприятном течении постинфарктного периода больному может быть разрешено встать с постели примерно через 24–48 ч. Вскоре после этого начнется программа реабилитации, во время которой рекомендуется проводить больше времени на ногах.

Постреабилитационные мероприятия

По окончании реабилитационных мероприятий по поводу инфаркта оценивают состояние коронарных артерий и сердечной мышцы. Для определения стратегии дальнейшего лечения проводят нагрузочную электрокардиографию и эхокардиографию. Например, при снижении силы сокращений сердца пациенту назначат и/или . При полной закупорке коронарной артерии проводят коронарное шунтирование. Если исследования показали устойчивое нарушение сердечного ритма, то возможна имплантация искусственного водителя ритма сердца.

Ряд лекарств назначается на длительное время, чтобы снизить риск развития повторного инфаркта. Обычно назначают , и/или аспирин. Кроме этого, следует придерживаться диеты с низким содержанием жиров и принимать для снижения уровня холестерина. Эти препараты принесут большую пользу после инфаркта даже при нормальном уровне холестерина.

После перенесенного инфаркта очень часто возникает беспокойство о собственном здоровье, поэтому возможны случаи легкой депрессии. Большинство кардиологических центров проводят амбулаторные программы реабилитации, благодаря которым люди обретают уверенность в собственных силах.

Если у больного был первый инфаркт, и было проведено правильное и своевременное лечение и не было осложнений, то прогноз будет благоприятным. Через 2 нед сильно снижается риск развития повторного инфаркта, и у больного есть хороший шанс прожить еще 10 лет или больше. Прогноз только улучшится, если больной бросит курить, снизит потребление алкоголя, будет регулярно делать зарядку и перейдет на здоровую диету.

Если инфаркт не первый, то прогноз зависит от обширности поражения сердечной мышцы и развившихся осложнений. Но в большинстве случаев после операции или ангиопластики большинство пациентов живут еще 10 лет и более.

Изменения в образе жизни помогают ускорить выздоровление после инфаркта и снижают риск повторного инфаркта.

После выздоровления пациент постепенно сможет вернуться к нормальной жизни: возможно, через 6 нед или раньше выйти на работу (вначале на неполный рабочий день); примерно через 6 нед пациент сможет водить машину.

Меры предосторожности

• необходимо бросить курить. Это главная мера профилактики повторного инфаркта;
• перейти на здоровую диету и поддерживать нормальный вес;
• резко снизить потребление алкоголя;
• вместе с врачом разработать программу физической нагрузки, которую может выдержать пациент (например, плавание в течение 30 мин и более);
• избегать стрессовых ситуаций.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации (I21.3)

Кардиология

Общая информация

Краткое описание

Утвержден протоколом
Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения
от 28 июня 2013 года

Термин «острый инфаркт миокарда» (асutе myocardial infarction) (ОИМ/АМI) необходимо использовать, когда есть клинические доказательства некроза миокарда, обусловленные ишемией миокарда. В данных условиях при любом из ниже перечисленных случаев ставится диагноз инфаркта миокарда.
Обнаружение повышения и/или снижения уровня (значений) сердечных биомаркеров (предпочтительно тропонина) при условии, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, и это повышение уровня биомаркера сочеталось как минимум с одним из следующих признаков:
- симптомы ишемии;
- новые или вероятно новые значительные изменения сегмента ST и зубца Т или появление блокады левой ножки пучка Гиса;
- появление патологических зубцов Q на ЭКГ;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда;
- выявление внутрикоронарного тромба при коронароангиографии или аутопсии.

Сердечная смерть с симптомами, указывающими на ишемию миокарда, и, возможно, вновь появившиеся ишемические изменения на ЭКГ или вновь появившаяся блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ), в условиях когда смерть наступила до того, как были взяты анализы крови или до, того как могли повыситься уровни биомаркеров некроза миокарда.

Инфаркт миокарда, связанный с чрескожным коронарным вмешательством, по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 5 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита или при повышении уровня тропонина более, чем на 20%, если отмечалось повышение исходного уровня при его стабильном значении или снижении в динамике. Кроме динамики уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- симптомы ишемии миокарда;
- новые признаки ишемии на ЭКГ или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически доказанное нарушение проходимости основных коронарных сосудов или ветвей;
- выраженное замедление кровотока или эмболия;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных методах визуализации миокарда.

Инфаркт миокарда, связанный с тромбозом стента по данным ангиографии или аутопсии, при установлении ишемии и подъема и/или снижения кардиальных биомаркеров так, чтобы как минимум одно значение было выше 99-го процентиля верхнего референтного предела, но при этом, смерть, наступила до того, как сердечные биомаркеры высвободились в кровь или до того, как повысились значения сердечных биомаркеров.

Инфаркт миокарда, связанный с коронарном шунтированием по соглашению устанавливается при повышении уровня сердечных тропонинов более, чем в 10 раз по отношению к уровню 99-го процентиля верхнего относительного лимита у пациентов с исходно нормальным уровнем тропонини (≤99-ого процентиля).
Кроме повышения уровня тропонинов должен наблюдаться один из следующих признаков:
- новый патологический зубец Q или новая блокада ЛНПГ;
- ангиографически документированная окклюзия шунта или новой артерии;
- обнаружение новых очагов нежизнеспособного миокарда или новых очагов нарушения движения стенок при различных: методах визуализации миокарда.

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Клинический протокол диагностики и лечения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST, с зубцом Q (трансмуральный)
Kод протокола:

Koд (-ы) МКБ-10:
I 21 - Острый инфаркт миокарда
I 21.0 - Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
I 21.1 - Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
I 21.2 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций
I 21.3 - Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации
I 22 - Повторный инфаркт миокарда
I 22.0 - Повторный инфаркт передней стенки миокарда
I 22.1 - Повторный инфаркт нижней стенки миокарда
I 22.8 - Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ - артериальная гипертензия
АД - артериальное давление
АКШ - аорто-коронарное шунтирование
АЛТ - аланинаминотрансфераза
АО - абдоминальное ожирение
БАК - биохимический анализ крови
БКК - блокаторы кальциевых каналов
БЛНПГ - блокада левой ножки пучка Гисса
ГКМП - гипертрофическая кардиомиопатия
ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка
ДЛП - дислипидемия
ЕОК - Европейское общество кардиологов
ЖЭ - желудочковая экстрасистолия
ИБС - ишемическая болезнь сердца
ИМТ - индекс массы тела
КАГ - коронароангиография
КА - коофициентатерогенности
КФК - креатинфосфокиназа
МС - метаболический синдром
ОХС - общий холестерин
OKCбпST - острый коронарный синдром без подъема сегмента ST
OKCспST - острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST
ОТ - объем талии
САД - систолическое артериальное давление
СД - сахарный диабет
СКФ - скорость клубочковой фильтрации
СМАД - суточное мониторирование артериального давления
ТГ - триглицериды
ТТГ - тиреотропный гормон
УЗДГ - ультразвуковая допплерография
ФК - функциональный класс
ТФН - толерантсность к физической нагрузке
ФР - факторы риска
ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких
ХСН - хроническая сердечная недостаточность
ХСЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности
ХСЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности
ЧKB - чрескожное коронарное вмешательство
ЧСС - частота сердечных сокращений
ЭКГ - электрокардиография
ЭхоКГ - эхокардиография

Дата разработки протокола: 2013 год.
Категория пациентов: пациенты с подозрением на ОКС с подъемом сегмента ST.
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, реаниматологи, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Классификация

Клиническая классификация

Таблица 1 - Классификация типов инфаркта миокарда (ECS/ACCF/AHA/WHR 2007)

Таблица 2 - Классификация острой сердечной недостаточности по Киллип (Killip T, Kimballe J, 1967)

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные исследования:
1. Общий анализ крови
2. Определение глюкозы
3. Определение креатинина
4. Определение клиренса креатинина
5. Определение тропонина
6. Определение АЛТ
7. Определение СРБ
8. Определение ABC
9. Определение АЧТВ
10. Определение ПТИ
11. Определение фибриногена
12. Определение общего холестерина
13. Определение ЛПНП
14. Определение ЛПВП
15. Определение триглицеридов
16. Определение калия/натрия
17. Общий анализ мочи
18. Исследование на ВИЧ
19. Определение маркеров вирусных гепатитов В и С
20. Определение группы крови и резус-фактора
21. Микрореакция
22. Кал на яйца глист
23. ЭКГ
24. Мониторинг ЭКГ в 12 отведениях
25. ЭХОКГ
26. Коронароангиография
27. Рентген органов грудной клетки

Дополнительные исследования:
1. Гликемический профиль
2. Гликированный гемоглобин
3. Пероральная проба с нагрузкой глюкозой
4. NT-proBNP
5. D-димер
6. Определение МВ-КФК
7. Определение MHO
8. Определение магния
9. Определение кислотно-основного состояния
10. Определение миоглобина
11. Определение альфа-амилазы
12. Определение ACT
13. Определение щелочной фосфатазы
14. Определение агрегации тромбоцитов
15. ЭКГ-тест с физической нагрузкой (ВЭМ/тредмилл)
16. Стресс-ЭхоКГ с добутамином
17. Перфузионная сцинтиграфия миокарда/ОФЭКТ
18. КТ, МРТ, ПЭТ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
Диагноз инфаркта миокарда, как правило, основывается на наличии боли/дискомфорта в грудной клетке, продолжительностью 20 минут и более, не купированный приемом нитроглицерина, характерна иррадиация боли в шею, нижнюю челюсть и левую руку. У некоторых пациентов могут быть менее типичные симптомы, как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение или потеря сознания. В диагностике важной бывает информация о наличии ишемической болезни сердца в анамнезе.

Физикальное обследование
Обследование пациентов с болью в груди включает осмотр грудной клетки, аускультацию и измерение ЧСС и АД. Индивидуальных физикальных признаков ИМ с подъемом сегмета ST не существует, но у многих пациентов возникают признаки активации симпатической нервной системы (бледность, выраженная потливость) и либо артериальная гипотензия, либо низкое пульсовое давление, также могут наблюдаться неравномерность пульсовой волны, брадикардия, тахикардия, III тон сердца и хрипы в нижних отделах легких. Важной целью осмотра становится исключение ССЗ неишемической природы (эмболия легких, расслоение стенки аорты, перикардит, порок сердца) и возможных внесердечных заболеваний (пневмоторакс, пневмония, плевральный выпот).

Инструментальные исследования
Обязательными инструментальными исследованиями при ОКС являются ЭКГ (в течение 10 минут после первичного медицинского контакта - ПМК), эхокардиография (ЭХОКГ) - может помочь в диагностике в неясных случаях, но не должна задерживать проведение ангиографии.

Диагностические критерии ЭКГ:
- подъем сегмента ST, измеренный в точке J, в двух смежных отведениях в отведениях V2-V3;
- ≥0,25 мВ у мужчин до 40 лет;
- ≥0,2 мВ у мужчин старше 40 лет;
- ≥0,15 мВ у женщин в других отведениях;
- ≥0Д мВ (при отсутствии гипертрофии левого желудочка (ЛЖ) или блокады левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ));
- при нижнем инфаркте миокарда подъем ST в правых грудных отведениях (V3R-V4R) -признак ИМ правого желудочка;
- депрессия сегмента ST в отведениях V1-V3 предполагает ишемию миокарда, особенно при положительном зубце Т, и может быть подтверждена сопутствующим подъемом ST ≥0,1 мВ в отведениях V7-V9.

Расшифровка ЭКГ затруднена в следующих случаях
Блокада ножек пучка Гиса (БНПГ): при блокаде ЛНПГ наличие конкордантного подъема сегмента ST (то есть в отведениях с положительными QRS- отклонениями) является одним из индикаторов развившегося инфаркта миокарда. Предыдущая ЭКГ может быть полезна для установления, является ли блокада ЛНПГ остро возникшей. Вновь возникшая блокада, как правило, чаще сопутствует остро текущему инфаркту миокарда. У пациентов с клиническими признаками ишемии миокарда с вновь возникшей или подозрением на вновь возникшую блокаду ЛНПГ, следует рассмотреть вопрос о проведении реперфузионной терапии.
Блокада ПНПГ, как правило, не препятствует интерпретации подъема сегмента ST.
Желудочковый кардиостимулятор может также помешать интерпретации изменений сегмента ST и может потребовать срочную ангиографию для подтверждения диагноза и начальной терапии.
Отсутствие у пациента с острой коронарной окклюзией подъема сегмента ST наблюдаются высокие и остроконечные зубцы Т, которые, как правило, предшествуют подъему сегмента ST, необходимо произвести повторное снятие ЭКГ или мониторинг сегмента ST. Отсутствие подъема сегмента ST может быть у пациентов с окклюзией огибающей ветви левой коронарной артерии, острым тромбозом венозного шунта или поражением ствола левой коронарной артерии. Несмотря на высокую диагностическую ценность, снятие ЭКГ в дополнительных V7-9 отведениях не всегда помогает выявлять пациентов с острой окклюзией являются показанием для экстренного коронароангиографического исследования с целью реваскуляризации миокарда.
Изолированный инфаркт миокарда задней стенки (нижне-базальный), часто развивающийся вследствие поражения огибающей ветви левой коронарной артерии и электрокардиографически проявляющийся только изолированной депрессией сегмента ST≥0,05 мВ в отведениях V 1-3 , следует наблюдать и лечить как ИМ с подъемом сегмента ST. В таких случаях целесообразно снять ЭКГ в дополнительных задне-грудных V 7-9 отведениях, что позволит обнаружить характерных для нижне-базального инфаркта миокарда, подъем сегмента ST≥0,05 мВ (≥0,1 мВ у мужчин <40 лет).
Обструкция ствола левой коронарной артерии, электрокардиографически проявляющаяся подъемом сегмента ST в отведении aVR и депрессией сегмента ST в задне-боковых отведениях предполагает многососудистое поражение коронарного русла или обструкцию левой коронарной артерии, особенно в тех случаях, если у пациента имеются гемодинамические нарушения. ЭКГ необходимо повторить после процедуры ЧKB через 1 час, а в течение 24 ч после первичного ЧKB необходимо мониторное наблюдение ЭКГ в кардиореанимационном отделении, ЭКГ регистрируется при каждом повторном возникновении симптомов.

Таблица 5 - Диагностика острого инфаркта миокарда, основанная на критериях записей электрокардиограммы с ангиограсЬической корреляцией

*Основано на данных GUSTO-I.

Эхокардиография
В лечебных учреждениях, не имеющих возможность проводить экстренную коронароангиографию, для решения вопроса о переводе пациента в клинику, где ему могут ангиографически подтвердить диагноз и выполнить первичное ЧKB, целесообразно провести двухмерную эхокардиографию, позволяющую выявить сегментарные нарушения сократимости стенок миокарда. Установлено, что региональные нарушения сократимости миокарда возникают в течение нескольких минут после коронарной окклюзии, то есть задолго до развития некроза. Двухмерная эхокардиография выполняется только в тех случаях, если она не задерживает перевод больного в клинику, где могут срочно выполнить экстренную коронароангиографию. Также необходимо помнить, что регионарные нарушения сократимости стенок миокарда неспецифичны только для инфаркта миокарда, но могут быть у пациентов с ишемией миокарда, рубцовыми изменениями после перенесенных ранее инфарктов или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Двухмерная эхокардиография позволяет диагностировать или исключать такие заболевания, как перикардит, массивная тромбоэмболия легочной артерии и расслоения восходящей аорты, которые могут быть причиной боли в грудной клетке. Отсутствие признаков нарушения подвижности стенки миокарда при двухмерной эхокардиографии исключает возможность наличия обширного инфаркта миокарда. В экстренных ситуациях для дифференциальной диагностики острого расслоения аорты и тромбоэмболии легочной артерии используется компьютерная томография.

Показания для консультации специалистов:
- Кардиохирург - определение показаний к хирургической реваскуляризации в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог).
- Эндокринолог - диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., обучение пациента принципам диетического питания, перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой хирургической реваскуляризацией.
- Невропатолог - наличие симптомов поражения головного мозга (острые нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и дp.).
- Окулист - наличие симптомов ретинопатии (по показаниям).
- Ангиохирург - диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.
- Другие узкие специалисты - по показаниям.

Лабораторная диагностика

Обязательный минимум первоначальных анализов должен включать: тропонин, MB КФК, OAK, гематокрит, гемоглобин, тромбоциты, коагулограмма (ABC, АЧТВ, MHO), биохимический анализ крови (БАК), электролиты (калий, натрий, магний), ОАМ.

Тропонин (Т или I). У пациентов с ИМ, первоначальное повышение уровня тропонинов происходит в течение ~4 часов с момента возникновения симптомов. Повышенный уровень тропонинов может сохраняться до 2 недель из-за протеолиза сократительного аппарата. При ОКС БП ST, незначительное повышение уровня тропонинов обычно проходит в течение 48-72 ч. Каких-либо существенных отличий между тропонином Т и тропонином I нет. Обнаружение невозможно только на самой ранней стадии. При проведении второго анализа в течение 3 часов с момента появления симптомов чувствительность к ИМ приближается к 100%.

Таблица 3 - Биохимические маркеры некроза миокарда

Клинический анализ крови с подсчетом количества тромбоцитов. На фоне лечения гепарином определение гемоглобина (Нb), гемотокрита (Ht) и подсчет числа тромбоцитов следует осуществлять ежедневно.

Биохимический анализ крови включает определение креатинина, клиренс креатинина, АЛТ, высокочувствительный СРБ, глюкоза, липидный спектр. Важно определить скорость клубочковой фильтрации, как только это станет возможным после поступления пациента в стационар.
Примерно у 20-30% пациентов с ОКС БП ST установлен диабет, и, примерно у такого же количества пациентов - недиагностированный диабет или нарушение толерантности к глюкозе. Сахарный диабет - это независимый прогностический фактор смертности среди пациентов с ОКС БП ST. Гипергликемия при поступлении или позже, во время пребывания в стационаре, является важным независимым маркером неблагоприятного прогноза при ОКС, независимо от того, является ли пациент диабетиком или нет, и может быть даже более достоверным маркером риска, чем диагностированный диабет.

Коагулограмма - включает АЧТВ, ПТИ, фибриноген А, МНО.

Электролиты - включают калий, магний, натрий.

Липидный спектр (общий холестерин, ЛПВП, ЛПНП, триглицериды) У всех пациентов при поступлении в стационар должны быть определены факторы риска, включая общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды, глюкозу в плазме крови натощак. Так как уровни ЛПНП имеют тенденцию к снижению в течение первых дней после инфаркта миокарда, лучше всего измерить их как можно раньше после госпитализации.

Таблица 4 - Оценка показателей липидного спектра

При показателях АЛТ >3 ВПН, КФК > 5 ВПН отменяются или не назначаются статины.
ОAM- исходно и по показаниям.

Дополнительные лабораторные тесты:
Гликемический профиль - при диагностике сахарного диабета (СД). Гипергликемия при госпитализации является важным прогностическим фактором смертности и сердечной недостаточности даже у пациентов, не страдающих сахарным диабетом.
NT-proBNP - высокочувствительные и достаточно специфичные маркеры, используемые для выявления дисфункции левого желудочка.
D-димер.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 7 - Дифференциальная диагностика ОКС с другими сердечными и несердечными заболеваниями

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечения
Своевременное устранение ишемии с последующим предотвращением серьезных осложнений, таких как смерть, повторные ИМ и жизнеугрожающие аритмии.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение
Пациентам со значительным поражением левого желудочка должен быть прописан постельный режим до тех пор, пока не будут оценены распространенность и тяжесть инфаркта миокарда, с целью выявления ранней сердечной недостаточности и аритмий. В неосложненных случаях пациент может сидеть в постели уже в первые дни, пользоваться креслом-туалетом и самостоятельно обслуживать себя и самостоятельно питаться. Вставать пациенты зачастую начинают рано (особенно пациенты, у которых был применен радиальный доступ).

Рекомендуемая диета:
- употребление широкого спектра продуктов;
- контроль за калорийностью пищи, во избежание ожирения;
- увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп и хлеба, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
- заменить насыщенные жиры и транс-жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) до менее 30% от общего количества потребляемых калорий;
- уменьшение потребления соли, при увеличении артериального давления. Большинство полуфабрикатов и готовых блюд содержит повышенный уровень соли и жиров сомнительного качества;
- нормальным считается индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска.

Медикаментозное лечение

В/в= внутривенно; SaO 2:= сатурированный насыщенный кислород.

Для купирования боли показано титруемое введение опиоидов (1С)
Морфин - при продолжающейся боли 4-8 мг в/в с дополнительным введением 2 мг через каждые 5-15 мин в зависимости от интенсивности болевых ощущений до купирования боли или появления побочных эффектов.
Побочные эффекты от введения морфина:
- тошнота, рвота, гипотензия с брадикардией, и угнетение дыхания;
- параллельно с опиоидами для минимизирования тошноты могут вводиться противорвотные средства (метоклопрамид 5-10 мг в/в);
- гипотензия и брадикардия обычно отвечают на атропин;
- при угнетении дыхания ввести налоксон (0,1-0,2 мг в/в каждые 15 минут, при показаниях);
- данные препараты всегда должны быть доступны.

Первичное коронарное вмешательство - экстренная чрескожная катетеризация при инфаркте миокарда с подъемом сегмента ST на ЭКГ без предшествующей фибринолитической терапии, является предпочтительной тактикой реперфузии при условии выполнения в пределах установленных временных рамок независимо от того поступает ли пациент в больницу выполняющую ЧKB. Если пациент поступает в центр, не выполняющий ЧKB, транспортировка через скорую помощь в лабораторию катетеризации должна производится немедленно. Предпочтительные временные рамки от первого медицинского контакта до первичного ЧKB ≤90 мин и ≤ 60 мин при раннем поступлении пациента <2 часов с момента возникновения симптомов заболевания и обширной зоной инфаркта.
Первичное ЧKB является рекомендуемым видом реперфузионной терапии, в сравнении с фибринолитической терапией, если выполняется опытной командой в течение 120 мин от ПУМП (≤90 мин при раннем постплении с большой зоной риска ишемии) - IA.
Первичное ЧKB показано у пациентов с тяжелой острой сердечной недостаточности или кардиогенным шоком, крове случаев, когда ожидаемая задержка, связанная с ЧKB, слишком велика, и пациент поступает рано после начала симптомов заболевания - IВ.
В качестве первичного ЧKB рекомендуется стентирование (нежели только баллонная ангиопластика) - IA.

Стент коронарный с лекарственным покрытием
1. Баллонорасширяемый стент с лекарственным покрытием эверолимус на системе доставки быстрой смены длиной 143 см. Материал кобальт-хромовый сплавL-605, толщина стенки 0,0032". Материал баллона - Pebax. Профиль прохождения 0,041". Проксимальный шафт 0,031", дистальвый - 034".Номинальное давление 8 атм для 2.25-2.75 мм, 10 атм для 3.0-4.0 мм. Давление разрыва -18 атм. Длина от 8 до 38 мм. Диаметры от 2.25 до 4.0 мм.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона -Fulcrum. Покрыт смесью лекарственного препарата зотаролимус и полимера BioLinx. Толщина ячейки 0,091 мч (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, L5 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр от 2.25 до 4.00 и длина стента (мм) - от 8 до 38.
3. Материал стента - платино-хромовый сплав. Толщина стенок стента - 0.0032". Лекарственное покрытие стента состоит из двух полимеров и лекарственного препарата эверолимус. Толщина полимерного покрытия - 0,007 мм. Профиль стента на системе доставки - не более 0.042" (для стента диаметром 3 мм). Максимальный диаметр расправленной ячейки стента - не менее 5,77 мм (для стента диаметром 3,00 мм). Диаметры стентов - от 2.25 до 4.00 мм. Длина стентов - от 8 до 38 мм. Номинальное давление - не менее 12 атм. Предельное давление - не менее 18 атм. Профиль кончика баллона доставляющей системы стента - не более 0,017". Рабочая длина баллонного катетера, на котором смонтирован стент - 144 см.
4. Материал стента: кобаль-тхромовый сплав, L-605. Пассивное покрытие: аморфный силикон-карбид, активное покрытие: биодеградируемый полилактид (L-ПЛА, Poly-L-Lactic Acid, PLLA) включающий Сиролимус. Толщина каркаса стента номинальным диаметром 2,0-3,0 мм не более 60 мкм (0,0024"). Кроссинг профиль стента - 0.039" (0.994 мм). Длина стента: 9, 13, 15, 18, 22, 26, 30 мм. Номинальный диаметр стентов: 2.25/2.5/2.75/3.0/3.5/4.0 мм. Диаметр дистальной торцевой части(профиль входа) - 0.017" (0.4318 мм). Рабочая длина катетера - 140 см. Номинальное давление 8 атм. Расчетное давление разрыва баллона 16 атм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 8 Атмосфер: 2.0 мм. Диаметр стента 2,25 мм при давлении 14 Атмосфер: 2,43 мм.

Стент коронарный без лекарственного покрытия
1. Баллонорасширяемый стент на системе быстрой доставки 143 см. Материал стента: немагнитный кобальт-хромовый сплав L-605. Материал баллона - Pebax. Толщина стенки: 0.0032" (0.0813 мм). Диаметр: от 2.0 до 4.0 мм. Длина: от 8 до 28 мм. Профиль стента на баллоне 0.040" (стент 3.0x18 мм). Протяженность рабочей поверхности баллона за края стента (balloon overhang) не более 0.69 мм. Комплаинс: номинальное давление (NBP) 9 атм., расчетное давление разрыва (RBP) 16 arnl.
2. Материал стента кобальт-хромовый сплав L-605. Толщина ячейки 0,091мм (0,0036"). Система доставки длиной 140 см. размер проксимального шафта катетера 0,69 мм, дистального шафта 0,91 мм. Номинальное давление: 9 атм. Давление разрыва 16 атм. для диаметров 2,25-3,5 мм, 15 атм. для диаметра 4,0 мм. Размеры: диаметр от 2.25 до 4.00 и длина стента (мм) - от 8 до 38.
3. Материал стента - нержавеющая сталь марки 316L на системе быстрой доставки длиной 145 см. Наличие М покрытия дистального шафта (кроме стента). Дизайн системы доставки - трехлепестковый баллонный катер. Толщина стенки стента, не более 0,08 мм. Дизайн стента - открытая ячейка. Наличие низкого профиля 0,038" для стента диаметром 3.0 мм. Номинальное давление баллона 9 atm для диаметра 4 мм и 10 atm для диаметров от 2,0 до 3,5 мм; давление разрыва 14 atm. Диаметр проксимального шафта-2,0 Fr, дистального-2,7 Fr Диаметры: от 2,0 до 4,0 Длина от 8 до 30 мм.

Первичное ЧKB должно ограничиваться инфаркт-связанной артерией, за исключением случаев кардиогенного щ\шока и персистирующей ишемии после ЧKB-IIa B.
Если выполняется опытном оператором по лучевому доступу, лучевой доступ должен быть предпочтительнее, чем бедренный - IIа В.
Если у пациента отсутствуют противопоказания к длительной ДАТТ (показание для оральной антикоагуляции или высокий риск кровотечения по шкале CRUSADE), и он, по-видимому, будет выполнять рекомендации, стент с лекарственным покрытием должен быть предпочтительнее стента металлического без покрытия - IIа А.
Следует рассмотреть рутинную аспирацию тромба - IIа В.
Рутинное использование дистальных защитных устройств не рекомендуется - III С.
Рутинное использование ВАБК (у пациентов без шока) не рекомендуется - III В.
Немедленная ангиография с первичной ЧKB рекомендуется у пациентов, реанимированных после остановки сердца с признаками ИМ СП ST на ЭГ- I B.
Немедленная ангиография с первичной ЧKB должная рассматриваться у выживших после остановки сердца без диагностического повышения сегмента ST на ЭКГ, но со значимым подозрением на текущий инфаркт - IIа B.
Терапевтическая гипотермия показано рано после реанимации при остановке сердца у пациентов в коме или состоянии глубокой седации - IB.
Первичное коронарное вмешательство оптимальная стратегия лечения при противопоказаниях к фибринолитической терапии, наличии опытной команды интервенционных кардиологов и квалифицированного персонала отделений кардиореанимации, стационара с развитой интервенционной программой (24/7), выполняющего первичное ЧKB в качестве рутинного метода пациентам с ОКС СП ST как можно раньше (в течение 30-60 минут от момента первичного обращения пациента (IB).
Рутинная антикоагулянтная терапия после процедуры первичного ЧKB не показана, за исключением некоторых клинических ситуаций, когда имеются специальные показания для антикоагуляции (фибрилляция предсердий, наличие механических клапанов, тромба ЛЖ, отсроченное извлечение защитного чехла для стента) или для профилактики венозной тромбоэмболии у пациентов, требующих длительного послетельного режима.

Таблица 9 - Антитромботическая терапия при первичном ЧKB

Фибринолиз и последующие вмешательства
Фибринолиз является важной стратегией реперфузии, в тех условиях, когда первичное ЧKB не может быть проведено в пределах рекомендуемых сроков у пациентов с ИМ сп ST. При отсутствии противопоказаний необходимо начать проведение фибринолитической терапии на догоспитальном этапе (II а А), особенно если транспортировка в стационар займет более 30 мин, при следующих условиях:
1. Если время от начала ангинозного приступа 4 - 6 ч, по крайней мере не превышает 12 ч;
2. На ЭКГ отмечается подъем сегмента ST > 0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей или появляется новая блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) и других вышеуказанных изменениях ЭКГ.
3. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекардиальных отведениях V 1 -V 2 и депрессия сегмента ST в отведениях V 1 -V 4 с направленным вверх зубцом Т).
4. Фибринолитическая терапия рекомендуется в течение 12 ч от появления симптомов, если первичное ЧKB невозможно провести в течение 90 минут, при возможности введения фибринолиза, и в течение 120 минут от первого медицинского контакта, если нет противопоказаний. При поздней доставке пациентов (в частности после 6 часов) более предпочтительно проведение первичного ЧKB (в противовес к фибринолитической терапии), так как эффект и клиническое преимущество фибринолиза снижаются с течением времени.

Таблица 11 - Противопоказания к фибринолитической терапии

*пациентам без реперфузионной терапии, доставленных после 24 часов от начала приступа (IA)

Вводится в/в (предварительно препарат растворяют в 100-200 мл дистиллированной воды или 0,9% раствора хлорида натрия) по схеме «болюс + инфузия». Доза препарата 1 мг/кг массы тела (но не более 100 мг): болюсно вводится 15 мг; последующая инфузия 0,75 мг/кг массы тела за 30 мин (но не более 50 мг), затем 0,5 мг/кг (но не более 35 мг) за 60 мин (общая продолжительность инфузии - 1,5 ч). Или
Тенектеплаза - внутривенно 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60-70 кг, 40 мг при 70-80 кг: 45 мг при 80-90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг, требуемая доза вводится в виде болюса, в течение 5-10 сек. Учитывая более длительный период полувыведения из организма препарат используется в виде однократного болюса, что особенно удобно при догоспитальном тромболизисе. Или
Стрептокиназа - вводится в/в в дозе 1500000 ME за 30-60 мин в небольшом количестве 0,9% раствора хлорида натрия. Часто отмечается развитие гипотензии, острых аллергических реакций. Нельзя вводить повторно (уточнить анамнез).
Перевозка в стационар, где проводится ЧKB показана всем пациентам после фибринолиза.

Таблица 14 - Вмешательства после фибринолиза

ЧKB после фибринолизиса (фармакоинвазивная стратегия) необходимо выполнять в пределах от 3 ч до 24 ч после успешно проведенного фибринолизиса (с прекращением болевого синдрома/дискомфорта в грудной клетке и снижением подъема сегмента ST на ЭКГ) (I A).

ЧKB не рекомендовано пациентам с полностью сформированным инфарктом миокарда с зубцом Q без продолжающихся симптомов/признаков ишемии или без признаков жизнеспособности участков миокарда в зоне повреждения, при поступлении в лечебное учреждение позже 24 ч с момента возникновения заболевания (III В).
Таким пациентам показано избирательное ЧKB перед выпиской из стационара при положительных провокационных пробах (стресс-индуцируемой ишемии миокарда) (I В).

Среди пациентов, доставленных через несколько дней после острого события с завершенным инфарктом миокарда, только те пациенты, у которых отмечается рецидивирующая стенокардия или документированная остаточная ишемия, и подтвержденная жизнеспособность большой зоны миокарда при неинвазивной визуализации, могут рассматриваться для реваскуляризации при окклюдированной инфарктной артерии.
Реперфузионная терапия с первичным ЧKB может быть рассмотрена для стабильных пациентов, доставленных в стационар в течение 12-24 часов после появления симптомов (IIb В).

Таблица 15 - Дозы антиагрегантной и антикоагулянтной терапии в ситуациях без реперфузии

Учитывая доказанную роль аспирина во вторичной профилактике, он должен использоваться у всех пациентов со STEMI. Для длительной терапии используются обычно низкие дозы (70-100 мг). Двойная антиагрегантная терапия, комбинация аспирина с блокаторами рецепторов АДФ (клопидогрель или тикагрелор), рекомендуется пациентам со STEMI, которым проведено первичное ЧKB (до 12 месяцев). До получения результатов продолжающихся в настоящее время исследований, рекомендуемая продолжительность двойной антиагрегантной терапии составляет 9-12 месяцев, со строгим минимумом в один месяц для пациентов, которым установлен голометаллический стент и шесть месяцев в случае установки стента с лекарственным покрытием. Важно проинформировать пациентов и их врачей о необходимости избегать преждевременного прекращения двойной антиагрегантной терапии.
Пациентам со STEMI и с фибрилляцией предсердий, и с необходимостью постоянного использования антикоагулянтов после первичного ЧKB [если при оценке по шкале CHADS, определяется ≥2 баллов)], рекомендуется «тройная терапия», сочетание аспирина, антагонистов рецепторов АДФ и пероральных антикоагулянтов, для уменьшения тромбоэмболических осложнений, связанных с фибрилляции предсердий и для сведения к минимуму риска тромбоза стента. У пациентов со STEMI с показанием для использования антикоагулянтов, и с необходимостью установки стентов, следует предпочесть установку стентов без лекарственного покрытия, т.к. это может свести к минимуму продолжительность тройной терапии и, следовательно, снизить риск развития кровотечения.
Гастропротективные препараты, предпочтительно ингибиторы протонной помпы, следует назначить пациентам с желудочно-кишечными кровотечениями в анамнезе, при наличии множества факторов риска возникновения кровотечений, к которым относятся пожилой возраст, одновременное применение антикоагулянтов, стероидов или нестероидных противовоспалительных препаратов, в том числе высоких доз аспирина, и инфицировании Неlісоbасtеrруіоrі.
Роль новых антикоагулянтов в сочетании с двойной антиагрегантной терапией во вторичной профилактике STEMI остается на стадии обсуждения. Существенное снижение смертности, выявленное при применении низкой дозы ривароксабана в сочетании с аспирином и клопидогрелем, позволяет рекомендовать эту комбинацию отдельным группам пациентов с низким риском кровотечений.
Преимущества длительного лечения бета-блокаторами после STEMI хорошо известны. Пероральное применение бета-блокаторов показало высокую эффективность. Раннее в/в использование бета-блокаторов противопоказано пациентам с клиническими признаками гипотензии или с застойной сердечной недостаточностью. Раннее использование может быть связано с умеренной пользой у пациентов с низким уровнем риска и гемодинамически стабильных, пациентов. В большинстве случаев считается оправданным начинать терапию бета-блокаторами после стабилизации состояния пациента, причем следует назначить пероральный прием препарата, а не внутривенный.
Статины должны назначаться всем пациентам с острым инфарктом миокарда, независимо от концентрации холестерина. Это лечение должно быть начато сразу же при поступлении так, как это увеличивает приверженность пациентов к лечению после выписки, причем назначать следует статины в высоких дозах, так как это приводит к раннему и устойчивому клиническому положительному результату. Целью лечения является достижения концентрации холестерина ЛПНП < 1,8 ммоль/л. Использование терапии низкой интенсивности статинами должно рассматриваться у пациентов с повышенным риском возникновения побочных эффектов от приема статинов (например, пожилые люди, пациенты с печеночной или почечной недостаточностью, с предыдущим развитием побочных эффектов от применения статинов или при наличии высокой вероятности взаимодействия с препаратами сопутствующей терапии). Повторное определение уровня липидов крови следует провести через 4-6 недель после ОКС, для того, чтобы оценить достигнуты ли целевые уровни, и безопасность терапии; после получения результатов дозу статинов следует скорректировать. У пациентов с известной непереносимостью статинов в любой дозе, необходимо рассмотреть возможность лечения эзетимибом.
Рутинное использование нитратов при STEMI не оказало положительного влияния на состояние пациентов, и по этой причине их применение не рекомендуется. Внутривенное применение нитратов может быть полезным во время острой фазы у пациентов с артериальной гипертензией или сердечной недостаточностью, при условии отсутствия гипотензии, инфаркта правого желудочка или использования ингибиторов фосфодиэстеразы-5в предшествующие 48 часов. В острую и стабильную фазу, нитраты остаются ценными препаратами для контроля симптомов стенокардии.
Пациентам, которым противопоказано использование бета-блокаторов, особенно при наличии хронической обструктивной болезни легких, могут быть назначены антагонисты кальция, что является разумным решением для пациентов без сердечной недостаточности.
Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) должны назначаться пациентам с нарушением фракции выброса (< 40%) или пациентам с острой сердечной недостаточностью на ранней стадии. Использование ингибиторов АПФ следует рассмотреть для всех пациентов с атеросклерозом длительное применение их не обязательно у пациентов после STEMI с нормальным артериальным давлением, без сердечной недостаточности, или же без систолической дисфункции ЛЖ и без сахарного диабета. Пациентам, которые не переносят ингибиторы АПФ, следует назначить блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Валсартан является (текст приведен в соответствии с оригиналом) альтернативой ингибиторам АПФ, у пациентов с клиническими признаками сердечной недостаточности и/или с фракцией выброса ≤ 40%.
Назначение блокаторов альдостерона может быть рассмотрено у пациентов после STEMI с фракцией выброса ≤ 40% и с сердечной недостаточностью или с диабетом, при условии, что уровень креатинина составит < 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) у мужчин и < 177 мкмоль/л (2,0 мг/дл) у женщин, а калия < 5,0 мг-экв/л. Необходим регулярный мониторинг уровня калия в сыворотке крови.

Основные медикаменты:
Наркотические аналгетики:
- Морфина гидрохлорид в амп. 1% 1 мл
Тромболитические средства:
- Альтеплаза 1 фл, 50 мг
Антитромботические средства:
- Бивалирудин* 250 мг - 1 фл.
- Эноксапарин шприц-тюбик 0,3 мл, 0,6 мл, 1мл
Нитраты:
- Нитроглицерин таб. 0,5 мг
- Нитроглицерин амп.. 10 мл
- Изосорбид мононитрат капе. 40 мг
Бета-блокаторы:
- Метопролол тартрат таб. 25 мг, 50 мг
- Метопролол тартрат амп. 5 мл
Ингибиторы АПФ:
- Каптоприл 6,25 мг, 12,5 мг, 25 мг
- Зофеноприл, 7,5 мг (предпочтительно назначение пациентам с ХБП при СКФ< 30 мл/мин)
Антиагреганты:
- Ацетилсалициловая кислота таб. 75 мг, 150 мг. Начальная доза 500 мг без покрытия
- Тикагрелор таб. 90 мг
Гиполипидемические средства:
- Аторвастатин таб. 40 мг

Дополнительные медикаменты
Антитромботические средства:
- Гепарин р-р д/и 5000ЕД/мл фл.
- Фондапаринукс 2,5 мг (при неинвазивной стратегии)
Нитраты:
- Изосорбид динитрат капе. 20 мг
- Изосорбид динитрат аэроз. доза
Бета-блоксторы:
- Карведилол 6,25 мг, 25 мг
Антагонисты кальция:
- Дилтиазем капе. 90 мг
- Верапамил таб. 40 мг
Ингибиторы АИФ:
- Рамиприл таб. 10 мг
Антагонисты рецепторов ангиотензина-II:
- Валсартан таб 80 мг, 160 мг
Антиагреганты:
- Клопидогрель таб. 75 мг, 300 мг
Гиполипидемические средства:
- Розувастатин таб. 10 мг
- Налоксон р-р для инъекций 1 мл/400 мкг
- Атропин р-р для инъекций 0,1% 1 мл
- Метоклопрамида гидрохлорида моногидрат амп. 1 мл
- Тофизопам таб. 50 мг
- Диазепам таб. 5 мг
- Диазепам амп. 2 мл
- Добутамин*40 мг/50 мл
- Спиронолактон таб. 25 мг
- Ривароксабан 10 мг
Ингибиторы протоновой помпы:
- Эзомепразол лиофилизат амп. 40 мг
- Пантопразол таб., 40 мг
- Эзомепразол таб. 40 мг
- Натрия хлорид 0,9% р-р 200 мл, 400 мл
- Декстроза 5% р-р 200 мл, 400 мл
Примечание: * Лекарственные средства, не зарегистрированные в Республике Казахстан, ввезенные по разрешению на разовый ввоз (Приказ МЗ РК от 27.12.12 № 903 «Об утверждении предельных цен на лекарственные средства закупаемые в рамках гарантированного объема бесплатной медицинской помощи на 2013 год»).

Другие виды лечения

Хирургическое вмешательство
Проведение ЧKB на не связанных с инфарктом артериях в острой ситуации, как правило, не рекомендуется, за исключением предельных случаев с кардиогенным шоком, и у пациентов с продолжающейся ишемией после открытия предполагаемого виновного сосуда. До сих пор не установлена оптимальная стратегия ведения пациентов со STEMI с многососудистым поражением, которые перенесли первичное ЧKB на инфаркт-связанной артерии в острой фазе при сохраняющемся многососудистом поражении.
Из всех возможных стратегий чаще всего используются две: консервативный подход - с использованием медикаментозной терапии после первичного ЧKB и реваскуляризацией других артерий, только при наличии симптомов или доказательств ишемии в провокационных пробах; подход поэтапной реваскуляризации - с использованием ЧKB или коронарного шунтирования несвязанных с инфарктом артерий через несколько дней или недель после первичного ЧKB, зачастую после подтверждения тяжести стеноза путем измерения фракционного резерва кровотока, часто необходим мультидисциплинарный подход, включая кардиологическую команду и соответствующее информированное согласие пациента.
В случаях, когда проведение ангиопластики при ЧKB невозможно показано проведение АКШ при условии сохранения проходимости инфаркт-зависимой коронарной артерии, т.к. необходимо время для передачи пациента в руки хирургической команды. АКШ может быть показано пациентам с кардиогенным шоком при невозможности выполнения ангиопластики при ЧKB и в случаях возникновения технических осложнений при проведении ЧKB.
Польза АКШ недостоверна у пациентов с неудачным ЧKB, с окклюзией коронарных артерий, неподлежащих ангиопластики при ЧKB, и при наличии рефрактерных симптомов после ЧKB, так как в большинстве этих случаев реализация хирургической реперфузии потребует длительного времени, а риски, связанные с операцией, высокие.

Профилактические мероприятия
Ключевые мероприятия изменения образа жизни включают отказ от курения и жесткий контроль артериального давления, советы относительно диеты и контроль веса, а так же поощрение физической активности. Хотя за долгосрочное ведение этой группы пациентов будут отвечать врачи общей практики, эти меры будут иметь больше шансов на реализацию, если будут начаты во время пребывания пациентов в стационаре. Кроме того, преимущества и важность изменения образа жизни должны быть объяснены и предложены пациенту - который является ключевым игроком - до выписки. Однако жизненные привычки нелегко изменить, а реализация и последующее наблюдение за этими изменениями являются долгосрочной задачей. В этом отношении, тесное сотрудничество между кардиологом и врачом общей практики, медицинскими сестрами, специалистами реабилитации, фармацевтами, диетологами, физиотерапевтами является критически важным.

Отказ от курения
У курящих пациентов с Острым Коронарным Синдромом (ОКС) встречается в два раза чаще по сравнению с некурящими пациентами, что говорит о сильном протромботическом эффекте курения. В исследованиях выявлено, что пациенты, бросившие курить, снизили свою смертность по сравнению с теми, кто продолжил курить. Отказ от курения является наиболее эффективным из всех вторичных профилактических мер и, поэтому, необходимо предпринять все усилий для достижения этого. Идеальным для медицинских работников в помощи пациентам бросить курить является то, что пациенты не курят во время острой фазы ОИМ, а так же в период выздоровления. Однако частым является возобновление курения пациентами после выписки, и необходимы постоянная поддержка и консультация в период реабилитации. Может быть полезным использование заменителей никотина, бупроприона и антидепрессантов. Было доказано, что использование никотиновых пластырей является безопасным у пациентов с ОИМ. Протокол отказа от курения должен быть принят каждой больницей.

Диета и контроль веса
В настоящее время руководство по профилактики рекомендует:
1. рациональное сбалансированное питание;
2. контроль калорийности продуктов во избежание ожирения;
3. увеличение потребления фруктов и овощей, а также цельнозерновых круп, рыбы (особенно жирных сортов), постного мяса и нежирных молочных продуктов;
4. заменить насыщенные жиры, мононенасыщенными и полиненасыщенными жирами из овощных и морских источников, а также снизить общее количество жиров (из которых меньше, чем одна треть должна быть насыщенными) менее 30% от общего числа потребления калорий,
5. ограничение потребления соли при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности.
Ожирение является все возрастающей проблемой у пациентов с ОИМ. Нынешние руководство ЕОК определяет индекс массы тела (ИМТ) менее 25 кг/м 2 в качестве оптимального уровня, и рекомендует снижение веса при ИМТ 30 кг/м 2 или более, а так же при окружности талии более 102 см у мужчин или более 88 см у женщин, так как снижение веса может улучшить многие, связанные с ожирением факторы риска. Тем не менее, не было установлено, что снижение веса само по себе снижает уровень смертности. Индекс массы тела = вес (кг): рост (м 2).

Физическая активность
Лечебная физкультура уже давно используется для реабилитационных целей после ОИМ. Также было установлено, что регулярные физические упражнения приносят улучшение пациентам со стабильной ИБС. У пациентов это может уменьшить чувство тревоги, связанное с опасными для жизни заболеваниями, и повысить уверенность в своих силах. Рекомендуется выполнение упражнения аэробики умеренной интенсивности в течение тридцати минут, по крайней мере, пять раз в неделю. Каждый шаг увеличения пиковой мощности упражнения приводит к снижению уровня риска смертности всех причин в диапазоне 8-14%.

Контроль артериального давления
У пациентов с артериальной гипертонией и с ОИМ, артериальное давление должно хорошо контролироваться. Фармакотерапия (бета-блокаторы, ингибиторы АПФ или БРА - блокаторы рецепторов ангиотензина), рекомендуемая после ОИМ, в дополнение к изменению образа жизни (снижение потребления соли, увеличение физической активности и снижение веса) обычно помогает достичь этих целей. Также может понадобиться дополнительная лекарственная терапия.

Физическая реабилитация.
Было выявлено, что дозированная физическая нагрузка способствовала снижению смертности и риска повторного инфаркта. Расширение двигательного режима необходимо рассматривать индивидуально для каждого пациента в зависимости от функции левого желудочка, объема проведенной реваскуляризации и контроля сердечного ритма. Длительный отпуск по болезни, как правило, воспринимается отрицательно, поэтому следует поощрять выполнение от легких до умеренных физических упражнений после выписки. Сексуальная активность может быть возобновлена раньше, если произошла адаптация к физическим возможностям. Необходимо ограничить прогулки на воздухе на длинные расстояния в течение 4-6 недель при остаточной ишемии или дисфункции левого желудочка.

Стационарная программа реабилитации.
Для каждого больного составляется индивидуальная программа реабилитации. Восстановительное лечение нужно начинать тогда, когда больной находится еще в постели, регулярные пассивные движения в суставах конечностей, дыхательные упражнения позволят больному избежать таких осложнений, как мышечная слабость, мышечная атрофия, пневмонии и др.
Задачами стационарного лечения и реабилитации больных ИМ являются предупреждение и лечение осложнений, достижение оптимального для больного состояния, стабилизации клинических, лабораторных и инструментальных данных, достижение такого уровня физической активности больного, при котором он мог бы обслуживать себя, подниматься на 1 этаж, совершать прогулки по 2-3 км в 2-3 приема.
Итоговая цель стационарного лечения и реабилитации больных -подготовка их к переводу в отделение реабилитации местного кардиологического санатория. На долечивание направляют не ранее чем через 20 дней при мелкоочаговом инфаркте миокарда, и через 30 дней - при крупноочаговом инфаркте миокарда.
На стационарном этапе используются физический и психологический аспекты. Физическая реабилитация разработана Л.Ф. Николаевой, Д.М. Ароновым (1988 г).

Реабилитационные мероприятия выполняются в зависимости от класса клинической тяжести инфаркта миокарда. Различают 4 класса тяжести инфаркта миокарда.
В основу классификации положены: размеры некроза (мелкоочаговый, крупноочаговый, субэнокардиальный, циркулярный, верхушечный), тяжесть осложнений, разделенных на 3 группы, возраст, наличие артериальной гипертонии, сахарного диабета.

Классификация осложнений инфаркта миокарда:
Осложнения 1-й группы:
1. редкая экстрасистолия
2. атриовентрикулярная блокада 1 ст, существовавшая до развития инфаркта миокарда
3. атраовентрикулярная блокада 1 ст, при заднем инфаркте миокарда
4. синусовая брадикардия
5. недостаточность кровообращения не выше 1 ст.
6. перикардит эпистенокардитический
7. блокада ножек пучка Гиса

Осложнения 2-й группы:
1. рефлекторный шок (гипотензия)
2. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при заднем инфаркте миокарда, атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда или на фоне блокады ножек пучка Гиса.
3. пароксизмальные нарушения ритма, за исключением желудочковой пароксизмальной тахикардии.
4. миграция водителя ритма.
5. экстрасистолия: частя (более 1 экстрасистолы в минуту, и (или) политопная, и (или) групповая, и (или) ранняя («R на Т») длительная (в течение наблюдения) или часто повторяющиеся эпизоды.
6. недостаточность кровообращения IIА стадии.
7. Синдром Дресслера.
8. гипертонический криз.
9. стабильная артериальная гипертензия (систолическое АД 200 мм.рт.ст, диастолическое АД 200 мм.рт.cт.).

Осложнения III группы:
1. рецидивирующие или пролонгированное течение инфаркта миокарда
2. состояние клинической смерти
3. полная атриовентрикулярная блокада
4. атриовентрикулярная блокада 1 ст., при переднем инфаркте миокарда.
5. острая аневризма сердца
6. тромбоэмболии в различных органах
7. истинный кардиогенный шок
8. отек легких
9. недостаточность кровообращения, рефрактерная к лечению
10. тромбоэндокардит
11. желудочно-кишечное кровотечение
12. желудочковая пароксизмальная тахикардия
13. сочетание двух и более осложнений 2 группы.

Осложнения 1-й группы практически не удлиняют сроков реабилитации. Осложнения 2-й группы не препятствуют проведению реабилитации, но темпы расширения режима замедляют. Осложнения 3-й группы значительно препятствуют проведению реабилитации и требуют медикаментозного лечения.
Сроки активизации и программу реабилитации проводят в зависимости от класса тяжести. При расширении режима больного инфарктом миокарда необходим контроль за его состоянием.

Показатели адекватной реакции больного на физическую нагрузку и расширение режима являются:
- увеличение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 минуты после нее до 20 мин, числа дыхания - до 6-8 мин, систолического АД - на 20-40 мм.рт.ст., диастолического АД - на 10-20 мм.рт.ст. по сравнению с исходными величинами;
- или уменьшение частоты пульса не более чес на 10 мин, снижение систолического АД не более чем на 10 мм.рт.ст.

Для оценки функциональных возможностей больного, перенесшего инфаркт миокарда, и выбора оптимальных физических нагрузок применяют тест ранней велоэргометрии (ВЭМ), проводимой обычно на 11-21-й день болезни. При наличии осложнений и высокого класса тяжести сроки активизации удлиняются на 3-4 дня.
Больному предлагается выполнение непрерывной ступенчатой возрастающей физической нагрузки. Начальная мощность нагрузки составляет 25 Вт - 1 ступень, 2 ступень - 50 Вт, 3 ступень - 100 Вт. Продолжительность каждой ступени по 3 минуты. Пробу необходимо прекратить при достижении субмаксимальной чсс, или при появлении признаков, являющихся показанием для прекращения: приступ стенокардии, смещение сегмента ST ишемического типа на 1 мм и более, повышение систолического АД более 200 мм.рт.ст. или его снижение на 10-20 мм.рт.ст, развитие аритмий и нарушений атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.

При проведении ВЭМ кабинет должен быть оснащен всем необходимым для оказания экстренной помощи: дефибриллятором, аппаратом ИВЛ, кардиостимулятором, лекарственными препаратами.

Для повышения эффективности восстановительного лечения на стационарном этапе целесообразно назначать физические тренировки малых мышечных групп с использованием эспандеров на 3-8 сутки наряду с комплексом упражнений лечебной гимнастики № 1, а также тренирующую дозированную ходьбу и занятия на велотренажерах.

Физические тренировки малых мышечных групп проводятся под руководством и контролем методиста лечебной физкультуры. Частота сердечных сокращений и АД определяются каждые 5 минут. Выполнение упражнений следует прекратить при увеличении систолического АД на 40 мм.рт.ст, диастолического на 15 мм.рт.ст., ЧСС на 30 уд в мин.
Физические тренировки малых мышечных групп проводятся ежедневно в течение периода освоения II ступени физической активности.

При переводе на III ступень активности наряду с физическими тренировками малых мышечных групп разрешена дозированная ходьба по коридору. После перевода на III ступень, когда больные освоили ходьбу по коридору, проводится ВЭМ в целях определения индивидуальной переносимости физических нагрузок на этом этапе.
Толерантность к физической нагрузке оценивается по максимальной мощности освоенной нагрузки, при которой появились признаки непереносимости.
Тренировки на велоэргометре проводятся 3 раза в неделю через день, в первой половине дня, не ранее чем через 1,5 ч после еды, дозированная ходьба и тренировки малых мышечных групп - 2 раза в неделю.

Дозированная ходьба - составная часть программы физических тренировок на стационарном этапе. Расстояние при дозированной ходьбе определяется уровнем пороговой мощности. При пороговой мощности 50 Вт больным предлагается проводить до 3 км в день в 3-6 приемов, при пороговой мощности выше 50 Вт - 5 км за 5-10 приемов.
Комплекс физических тренировок продолжается и на IV степени физической активности, вплоть до выписки из стационара.

Противопоказания для физических тренировок у больных инфарктом миокарда:
1. Стенокардия покоя
2. Недостаточность кровообращения IIБ и IIIст
3. Выраженная дыхательная недостаточность
4. Высокое АД (систолическое АД выше 180 мм.рт.ст. диастолическое выше 120 мм.рт.ст.)
5. Повышенная температура тела
6. СОЭ выше 25 мм/ч
7. Острый тромбофлебит
8. Частая экстрасистолия
9. Атриовентрикулярная блокада II и III ст
10. Блокада ножек пучка Гиса и мерцательная аритмия

Большое значение придается психологической реабилитации больных инфарктом миокарда на стационарном этапе. Психологическую реабилитацию осуществляют врач кардиолог, психотерапевт.
Система реабилитационных мер, восстановительное лечение, проводимое в стационаре, рассматриваются и как начало вторичной профилактики инфаркта миокарда. Осуществление реабилитационных мероприятий в стационаре контролируется врачом.

Задачами санаторного этапа реабилитации больных инфарктом миокарда являются:
- восстановление физической работоспособности;
- психологическая реадаптация;
- подготовка к дальнейшей самостоятельной жизни и производственной деятельности.
В отделение реабилитации санаториев переводятся больные с I-III классами тяжести заболевания при удовлетворительной адаптации их к IV степени двигательной активности.
Для физической реабилитации на санаторном этапе используется лечебная гимнастика, дозированная ходьба, тренировочная ходьба по лестнице с постепенным увеличением интенсивности физических нагрузок. Объем физических нагрузок определяют с учетом функциональных классов ИБС.

Реабилитационная часть вторичной профилактики инфаркта миокарда (постстационарная реабилитация) важна для ликвидации всех последствий перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений, для нормализации обмена веществ в незатронутой перенесенным инфарктом части сердечной мышцы, что важно для предупреждения (снижения риска) возможности повторного инфаркта в будущем. Одним из важнейших направлений вторичной профилактики - стабилизация атеросклероза (в частности, коронарных сосудов) и возможное достижение обратного развития (уменьшения степени) коронарного атеросклероза.

После санаторного этапа лечения и реабилитации инфаркта миокарда или непосредственно после выписки из стационара (там, где санаторное лечение не проводилось) больной постинфарктным кардиосклерозом поступает под наблюдение осуществляющего диспансеризацию врача-терапевта поликлиники или под наблюдение врача-кардиолога в кардиологическом кабинете поликлиники (либо кардиолога из специализированной кардиологической поликлиники или кардиологического диспансера). Частота врачебного контроля и коррекции выбранного реабилитационного режима определяются лечащим врачом и вначале повторяются в среднем 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 недели, а через 3-4 месяца (по выходе больного на работу) и в течение первого года - примерно 1 раз в 3-4 недели. На втором году после инфаркта миокарда проводится контроль очень индивидуально, чаще всего 1 раз в 2-3 месяца.

Индивидуально подобранные режимы физических тренировок с одновременным длительным (в течение 3-4 месяцев) применением в постстационарном периоде специальных лекарственных средств, направлено стимулирующих репаративные процессы в сердечной мышце, дают высокий лечебный эффект, обусловливая высокий уровень возврата больных к труду, а также достоверное снижение частоты повторных инфарктов миокарда. Сегодня благодаря успехам в лечении и реабилитации больных инфарктом миокарда к труду возвращаются 65-80% больных трудоспособного возраста.

Дальнейшее ведение

Таблица 16 - Рутинная терапия острой, по дострой стадии и долгосрочная терапия STEMI

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе

Таблица 17 - Критерии эффективности восстановительного лечения больных кардиологического и кардиохирургического профиля в стационарных отделениях реабилитации лечебно-профилактических учреждений (оцениваются по комплексу признаков 1-8)

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации
Экстренная госпитализация - пациент с ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ должен быть доставлен в ангиографическую лабораторию на стол катетеризации, минуя отделение кардиореанимации или отделение неотложной кардиологии (I А).

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Алгоритм лечения острого коронарного синдрома со стойким подъемом сегмента ST (Протокол Экспертного совета МЗ РК от 8 января 2013 г. № 1). 2. Рекомендации ЕОК по ведению острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST- 2012. 3. Болезни сердца и сосудов. Руководство Европейского общества кардиологов, «Гэотар-Медиа», Москва, 2011 г. 4. Рекомендации по реваскуляризации миокарда. Европейское общество кардиологов 2010.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1. Беркинбаев С.Ф. - д.м.н., профессор, директор НИИ кардиологии и внутренних болезней.
2. Джунусбекова Г.А. - д.м.н., заместитель директора НИИ кардиологии и внутренних болезней.
3. Мусагалиева А.Т. - к.м.н., руководитель отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
4. Тохтасунова С.В. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.
5. Мекебекова Д.М. - младший научный сотрудник отдела кардиологии НИИ кардиологии и внутренних болезней.

Рецензенты:
1. Абсеитова С.Р. - доктор медицинских наук, Главный кардиолог МЗ РК.

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных по диагностике и лечению соответствующего заболевания, состояния или синдрома.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Выделяют 3 стадии гипертонии. Гипертония 3 степени очень сложно поддается компенсации. Чтобы стабилизировать АД в данном случае, пациенту следует пройти комплексное лечение, и на постоянной основе принимать гипотензивные препараты.

В обязательном порядке гипертонику надо соблюдать диету и вести здоровый образ жизни. Повышенные физические нагрузки противопоказаны, поэтому вполне можно обойтись ЛФК или пешими прогулками.

Если гипертоническая болезнь протекает с множеством осложнений, больному может быть назначена инвалидность. Для её получения следует пройти ряд медицинских обследований.

Определение и причины гипертонии

Гипертония (код по МКБ-10 I10) – это болезнь сердечно-сосудистой системы, которая характеризуется стойким повышением артериального давления свыше отметки в 140/90 мм.рт.ст.

Следует разграничивать такое понятие, как гипертония и гипертензия. Артериальная гипертензия может быть вторичной, то есть быть следствием патологий почек или других внутренних органов.

Гипертония не поддается полному излечению. Болезнь можно компенсировать, то есть добиться улучшения качества жизни пациента и стабилизации артериального давления в приемлемых пределах.

Почему у больных развивается эссенциальная (первичная) гипертензия науке до сих пор неизвестно. Медики предполагают, что есть ряд факторов, которые повышают вероятность прогрессирования недуга.

Такими факторами являются:

• Атеросклероз, ишемическая болезнь сердца и другие патологии сердечно-сосудистой системы.
• Регулярный стресс.
• Травмы головного мозга.
• Ожирение и несбалансированное питание.
• Пожилой возраст.
• Климакс.
• Курение, наркомания, употребление алкогольных напитков.
• Пристрастие к напиткам, в которых содержится много кофеина. Таковыми являются энергетики, черный чай и кофе.
• Непомерное употребление соли.
• Гиподинамия (отсутствие двигательной активности).

Гипертония 3 степени чаще всего развивается вследствие отсутствия адекватной терапии более легких форм недуга.

Риск и симптоматика гипертонии

Часто пациенты спрашивают у медиков, у меня гипертоническая болезнь 3 стадии 3 степени риск 4 что это такое? Под этой аббревиатурой подразумевается степень тяжести недуга и уровень риска.

Что такое риск? Существует специализированная классификация рисков, которая отображает распространенность поражения органов-мишеней. При постановке диагноза эту классификацию обязательно используют. Всего выделяют 4 степени риска, рассмотрим каждый из них по отдельности:

1. Риск I степени. В данном случае каких-либо осложнений нет, и прогноз в общем-то благоприятный.
2. Риск II степени. В данном случае речь идет как минимум о 3 факторах, которые значительно отягощают течение гипертонии. Прогноз менее благоприятный. Органы-мишени поражены не более, чем на 20%.
3. Риск III степени. Есть множество осложняющих факторов. Прогноз неблагоприятный. Органы-мишени поражены на 30%.
4. Риск IV степени. Прогноз неблагоприятный. Имеются поражения сердца, почек и мозга. Органы-мишени поражены на 30-40%.

При третьей степени гипертонии чаще всего риск III или IV степени. У подавляющего большинства пациентов утолщается сердечная мышца, уменьшаются почки в размерах, склерозируются почечные канальцы. В тяжелых случаях ткань почек рубцуется, а стенки сосудов изнутри поражаются холестериновыми бляшками.

Рассмотрим признаки гипертонии 3 степени. Безусловно, недуг имеет ярко выраженную симптоматику. Лишь на первой стадии болезнь может протекать бессимптомно. Итак, характерными признаками являются:

1. Головные боли. Они становятся хроническими и носят «тупой» характер. Болевой синдром иррадирует в виски, челюсть, глазные яблоки, виски.
2. Тошнота. При скачках артериального давления возникает рвота.
3. Шум в ушах.
4. Боли в области грудной клетки. Для гипертонии 3 степени характерна стенокардия, то есть выраженный болевой синдром в области сердца, сопровождающийся одышкой и паническими атаками.
5. Онемение конечностей, мышечная слабость, судороги. В некоторых случаях недуг сопровождается отеком конечностей.
6. Снижение умственной деятельности. Больной намного хуже воспринимает информацию, развиваются нарушения памяти. Такая симптоматика вызывается тем, что постепенно прогрессирует ишемия мозга.
7. Ухудшение остроты зрения. Причиной этому является хронический спазм сосудов сетчатки.

На фоне гипертонии 3 стадии нередко развивается сердечная или почечная недостаточность.

Лечение и инвалидность при гипертонии 3 степени

Гипертоническую болезнь терминальной стадии лечат медикаментозным путем. Основу терапии составляют таблетки от высокого давления. Могут применяться ингибиторы АПФ, мочегонные лекарства, антагонисты кальция, бета-1-адреноблокаторы, диуретики, гипотензивные центрального действия, комбинированные медикаменты.

При данной степени тяжести АГ принято использовать сразу несколько лекарственных средств. Могут использоваться различные комбинации из 2 или 3 препаратов. Принимать таблетки пациенту придется пожизненно. Если этим правилом пренебречь, то будут регулярно развиваться гипертонические кризы со всеми вытекающими последствиями.

Принимать гипотензивные таблетки нельзя во время беременности и лактации. Некоторые препараты данной группы противопоказаны при наличии почечной недостаточности, сахарного диабета и печеночной недостаточности.

Помимо приема лекарственных препаратов, больному следует:

• Отказаться раз и навсегда от курения, алкоголя, наркотических веществ.
• Стараться больше проводить времени на свежем воздухе. Безусловно, давать организму повышенные нагрузки в данном случае нельзя. Оптимально заниматься ЛФК или проводить пешие прогулки. С разрешения врача можно посещать бассейн.
• Правильно питаться. Показана стол 10 диета гипертоников. Из рациона полностью убрать жирные, жареные, острые блюда. Показан отказ от сладостей и газированных напитков. Соблюдать диету надо пожизненно – это обязательное условие лечения.

При гипертонии 3 стадии пациент может получить инвалидность. Для этого ему надо пройти медицинскую экспертизу. Может быть присвоена первая или вторая группа инвалидности. Чаще всего льготы дают гипертоникам, которые недавно перенесли инсульт, и, соответственно, являются нетрудоспособными.

Пациенты с гипертонией 3 стадии должны состоять на диспансерном учете и проходить периодические обследования.

Профилактика и осложнения ГБ

Лучшая профилактика эссенциальной гипертензии 3 стадии – своевременно лечить болезнь на 1-2 стадии. Намного проще добиться компенсации на первоначальных этапах, когда ГБ не поражает органы-мишени.

Также во избежание АГ 3 степени следует регулярно заниматься спортом, воздерживаться от употребления алкоголя и курения, правильно питаться, своевременно лечить патологии сердечно-сосудистой системы, не пить много кофе и других напитков, в которых содержится кофеин.

Если имеется предрасположенность к атеросклерозу, следует в обязательном порядке отслеживать уровень липопротеидов низкой и высокой плотности, общего холестерина и триглицеридов. При наличии отклонений проходить лечение с применением статинов и фибратов.

Возможные осложнения гипертонической болезни:

1. Инсульт.
2. Инфаркт миокарда.
3. Почечная недостаточность.
4. Сердечная недостаточность.
5. Гипертонический криз.
6. Ишемическая болезнь сердца.
7. Сердечная астма.
8. Аневризма аорты.
9. Уремия.
10. Отслоение сетчатки.

Как видно, гипертония 3 стадии чревата множеством осложнений, и представляет огромную опасность для жизни пациента.

Намного проще добиваться компенсации недуга на первоначальных этапах. Поэтому настоятельно рекомендуется при появлении первых признаков ГБ (головные боли, головокружение, носовые кровотечения, «мушки» перед глазами) немедленно обращаться к врачу-кардиологу.

ЗАДАТЬ ВОПРОС ДОКТОРУ

как к вам обращаться?:

Email (не публикуется)

Тема вопроса:

Последние вопросы специалистам:

• Помогают ли капельницы при гипертонии?
• Если принимать элеутерококк, это понижает или повышает давление?
• Можно ли голоданием лечить гипертонию?
• Какое давление нужно сбивать у человека?

Виды атеросклероза. Классификация заболевания

Атеросклеротическое поражение сосудов и связанное с ним нарушение кровообращение стоит на одном из первых мест среди причин смертности. Именно поэтому его изучению и поиску эффективных методов лечения уделяется огромное внимание. Классификация атеросклероза обширна, она касается причин возникновения, течения, стадий и локализации атеросклеротических повреждений.

Классификация атеросклероза по этиологии

Разделение видов атеросклероза по происхождению предложена Всемирной организацией здравоохранения. Она поддержана отечественными кардиологами, сосудистыми хирургами и флебологами.

Гемодинамическая форма

Ее развитие провоцируется повышенным артериальным давлением. Наибольшему риску подвергаются места разветвлений артерий, именно в них происходит повреждение защитного слоя эндотелия сосудов (гликокаликса) под действием гемодинамического давления.

Внутренняя оболочка сосудов (интима) становится проницаемой для липопротеидов. В дальнейшем на этом месте образуется тромб или холестериновая бляшка. Также причиной атеросклероза могут стать тромбоз, варикозная болезнь или тромбофлебит. Еще одна причина – спазмы сосудов.

Метаболическая форма

Эту форму еще называют алиментарной. Атеросклероз развивается в результате нарушения углеводного или жирового обмена. Это происходит при неправильном и несбалансированном питании или в результате недостатка минеральных веществ в пище.

Сюда же относят атеросклероз, вызванный аутоиммунными нарушениями – гипофункцией щитовидной железы, сахарным диабетом или снижением уровня половых гормонов.

Смешанная форма

Соединение гемодинамических и метаболических причин атеросклероза вызывают смешанную форму заболевания. Процессы, провоцирующие атеросклероз, напоминают замкнутый круг. Сформировавшиеся тромбы приводят к нарушению кровообращения и негативно влияют на обмен веществ.

В свою очередь неправильный жировой метаболизм приводит к повышению свертываемости крови и, как следствие, провоцирует образование тромбов. На внутренней оболочке сосудов начинают образовываться жировые полоски и пятна – предвестники будущих атеросклеротических бляшек. Но жировые пятна – это еще не заболевание, на этом этапе состояние хорошо поддается коррекции при условии раннего выявления.

Виды атеросклероза по локализации

Еще одна классификация разделяет атеросклероз по месту расположения повреждений:

• коронарный атеросклероз (затрагивает сосуды сердца);
• церебральный (поражает мозговые артерии);
• облитерирующий склероз нижних конечностей;
• поражение аорты;
• атеросклероз почечных артерий;
• атеросклероз брахиоцефальных артерий;
• мультифокальный атеросклероз.

Каждый из них имеет свою симптоматику, прогноз и течение.

Атеросклероз коронарных артерий

Атеросклеротическое поражение сосудов сердца характеризуется продолжительным латентным (скрытым) течением. От начала формирования до развития «полноценной» атеросклеротической бляшки может пройти не один год.

Симптомы могут проявиться, когда кровоток в них нарушается настолько ощутимо, что развивается ишемия сердца. Она сопровождается стенокардическими приступами, аритмиями, отеком ног. Снижается функция левого желудочка сердца, нарастает масса тела. Самое тяжелое последствие — инфаркт миокарда.

Атеросклероз артерий мозга

Церебральный атеросклероз делят на стадии (или степени поражения):

• начальная, когда симптомы проявляются только под действием провоцирующих факторов, а нарушения носят функциональный характер;
• на второй стадии к функциональным нарушениям присоединяются морфологические, а проявления заболевания становятся более стойкими;
• третья степень характеризуется ишемическими атаками, приводящими к некрозу отдельных участков мозга и утрате их функций.

Среди основных симптомов – эмоциональная нестабильность, ухудшение сна, снижение памяти и интеллектуальных способностей. В результате микроинсультов могут развиваться парезы и параличи.

Атеросклероз сосудов ног

Главными провоцирующими фактором в развитии склеротического поражения сосудов ног являются варикоз и сахарный диабет. Холестериновыми бляшками перекрывается просвет бедренной артерии. На начальной стадии присутствуют такие симптомы как онемение и озноб в нижних конечностях. Далее присоединяется перемежающаяся хромота.

По мере развития облитерирующего атеросклероза меняется цвет стоп – они становятся бледными. Постепенно прекращается рост волос на пораженной ноге, замедляется рост ногтей. На последней стадии появляются участки некроза. Самое тяжелое последствие – гангрена.

Поражение аорты

Аорта – самый крупный и в то же время самый уязвимый для атеросклероза сосуд в человеческом организме.

В грудном отделе аорты присутствует больше всего повреждающих факторов – патогенных микроорганизмов и вирусов, разрушающих эндотелий. Здесь больше всего жировых отложений, из которых формируются атеросклеротические бляшки.

Из-за большого диаметра сосуда клинические проявления атеросклероза наступают в основном в пожилом возрасте, когда артерия теряет эластичность и уплотняется из-за отложений кальция. В зависимости от места, в котором перекрывается просвет грудного отдела аорты, страдает сердце или головной мозг. Соответственно проявляются и симптомы.

Атеросклероз брюшного отдела

В брюшном отделе аорта разделяется на две крупных артерии. Место разветвления — это «любимый» район атеросклеротических отложений. При окклюзии бляшками брыжеечных артерий происходит нарушение кровоснабжения кишечника и органов малого таза.

Первые симптомы – это переменная «блуждающая» боль вокруг пупка, потеря веса и постоянное вздутие живота и запоры. Ишемия кишечника сопровождается интенсивными болями, постепенно нарастающим отравлением организма, напряжением брюшных мышц и обильной рвотой.

Нарушение питания половых органов вызывает бесплодие, у мужчин – проблемы с половой жизнью. Атеросклероз брюшного отдела чреват гангреной кишечника, кишечной непроходимостью и кровотечениями.

Атеросклероз сосудов почек

На первом этапе развития атеросклероза в почечных артериях появляются жировые пятна, превращающиеся затем в фиброзные бляшки. Эти стадии протекают без явно выраженных симптомов. Бляшки постепенно обрастают соединительной тканью, перекрывая просвет сосудов. И только тогда начинают проявляться признаки поражения.

Одним из самых грозных последствий склероза почечных артерий является вазоренальная гипертония. Она быстро минует 1 степень, принимая течение средней тяжести со стабильно повышенным артериальным давлением.

Если патологическим процессом захвачены обе артерии, гипертония приобретает злокачественный характер. К высоким цифрам давления присоединяются проблемы с мочеиспусканием, слабость и постоянные головные боли. Может болеть поясница и живот.

Атеросклероз брахиоцефальных артерий (БЦА)

Брахиоцефальный ствол – это группа сосудов, кровоснабжающих головной мозг и плечевой пояс. Сюда входит в частности сонная, подключичная и позвоночная артерии. Атеросклероз БЦА по распространенности занимает одно из лидирующих мест среди всех атеросклеротических поражений.

Различают два вида склероза БЦА:

• нестенозирующий, то есть не уменьшающий просвет сосуда;
• стенозирующий, когда сосуд сужается на 70% или вовсе перекрывается атеросклеротической бляшкой.

Нестенозирующий вариант – это образование в артериях жировых полос, которые лишь замедляют течение крови. Стенозирующий с образованием бляшек неминуемо ведет к ишемии мозга и инсульту и требует срочной медицинской помощи.

Нестенозирующий атеросклероз БЦА может протекать бессимптомно, пока перекрыто менее 50% диаметра сосуда. Либо это могут быть симптомы, которым больной не придает особого значения – хроническая усталость, рассеянность, головокружение, онемение пальцев рук. Однако со временем признаки становятся более выраженными. Это значит, что патологический процесс углубляется и переходит в стенозирующую стадию.

Мультифокальный атеросклероз

Так в медицине называется генерализованное атеросклеротическое поражение артерий. Патология захватывает практически все сосудистые бассейны. Почти в половине случаев она не сопровождается явной симптоматикой, и в этом заключается главная опасность мультифокальной формы.

Сначала болезнь локализуется в одном месте, постепенно захватывая все новые участки артерий. Именно этот период распространения не проявляется практически никакими специфическими признаками. Это связано с защитной реакцией организма, который создает обходные пути для кровотока – коллатерали. Если «запасная» сосудистая сеть развита хорошо, бессимптомный период длится долго.

Но с распространением атеросклероза начинают проявляться симптомы, характерные для поражения коронарных, церебральных артерий и сосудов ног. Со всеми вытекающими последствиями, описанными выше.

Классификация по МКБ-10 и А.Л. Мясникову

В международной классификации болезней атеросклероз принято делить на периоды или этапы развития:

1. Патологический процесс полностью компенсирован за счет включения внутренних резервов организма. Симптомы могут проявляться только в ответ на сильное физическое напряжение. Появляется одышка, чувство усталости, парезы легкой степени.
2. Неполная компенсация начинается на второй стадии болезни, когда ее признаки ощущаются независимо от физических нагрузок.
3. Субкомпенсированная стадия проявляется в состоянии покоя ознобом, судорогами, утренними отеками. Это значит, что организм утрачивает свой защитный ресурс.
4. Декомпенсированная стадия манифестируется нарушением кровотока, интоксикацией и ишемизацией тканей. В страдающих органах начинаются сильные боли. Снижается иммунитет и активизируется патогенная флора.

Советский кардиолог А.Л. Мясников классифицировал атеросклероз аналогичным образом, описывая при этом происходящие в сосудах процессы:

1. Период пока болезнь не дает о себе знать является доклиническим. Изменения можно обнаружить только с помощью инструментальных исследований.
2. Жировые пятна, образовавшиеся в сосудах, начинают воспаляться, а места воспалений зарастать соединительной тканью, образуя рубец. Наступает ишемический период болезни. Просвет артерий сужается, кровоснабжение и работоспособность органов ухудшается.
3. На воспалившемся жировом пятне образуются сгустки крови, формируя тромб или эмбол. Они перекрывают просвет сосуда еще больше. Возникает постоянная опасность отрыва тромба. Этап называется тромбонекротическим. Увеличивается риск инфаркта и инсульта.
4. Склеротический этап знаменуется образование рубца на месте воспаления сосудистой стенки. Артерии не справляются с питание органов, наступает ишемия и некротизация их ткани.

Первая стадия атеросклероза – образование жировых пятен – может начинаться в совсем юном возрасте. Не стоит пренебрегать его первыми признаками. На этом этапе болезнь вполне излечима. А если держать процесс под контролем, атеросклероз не будет беспокоить даже в старости.