Шейка 4 балла что значит. Подготовка шейки матки к родам и родовозбуждение (индукция родов). Партограмма состоит из трех основных компонентов

П р и м е ч а н и е :

0-2 балла – шейка «незрелая»;

3-4 балла – шейка «недостаточно зрелая», «созревающая»;

5-8 баллов – шейка «зрелая».

За несколько часов до начала родовой деятельности у беременной появляются схваткообразные боли внизу живота, однако эти схватки недостаточно продолжительные, недостаточно интенсивные и, что самое главное, не вызывают структурных изменений со стороны шейки матки . Этопрелиминарный или предродовый период. Продолжается он в течение 6 часов, а потом переходит в регулярную родовую деятельность.

Объективные признаки начала родов:

истинные родовые схватки (правильные, периодически повторяющиеся, регулярные сокращения матки);

отхождение слизистой пробки, окрашенной кровью;

укорочение (сглаживание) шейки матки, расширение маточного зева;

иногда отхождение околоплодных вод;

образование родовой опухоли на предлежащей части плода.

В течении родов различают три периода:

I - период раскрытия;

II - период изгнания;

III - последовый период.

I - период раскрытия (от начала регулярной родовой деятельности до полного раскрытия маточного зева). Первый период родов самый продолжительный. Он характеризуется появлением регулярных, достаточно интенсивных и продолжительных схваток, которые нарастают с течением родов по продолжительности, интенсивности и частоте. Продолжительность первого периода родов упервородящих составляет 8-12 часов, уповторнородящих – 6-8 часов.

Схватки - это ритмические, периодически повторяющиеся сокращения гладкой мускулатуры матки, возникающие непроизвольно и сознанием женщины не контролируемые.

В начале первого периода родов схватки повторяются с частотой 1 за 10-15 минут, затем 2 за 10 минут,продолжительность их составляет около 60 сек., к концу первого периода частота схваток 5 за 10 мин., продолжительностью 90-120 сек.Интенсивность и продолжительность схваток неодинаковы в течение первого периода: в начале – 30-40 мм.рт.ст., постепенно увеличивается к концу первого периода до 60-80 мм.рт.ст.Интервал между схватками по мере прогрессирования родов уменьшается, к концу первого периода составляет около 60 сек.

Механизмы развития схваток.

Водитель ритма (пейсмейкер) – группа клеток стенки матки, которая является источником спонтанных автоматических импульсов. Данные клинико-физиологических исследований показывают, что волна сокращения обычно начинается в области дна матки вблизи одного из трубных углов, чаще справа.

Тройной нисходящий градиент: из области водителя ритма импульсы распространяются в сторону нижнего сегмента матки (нисходящее распространение – первый градиент ) со скоростью 2см/сек, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом волна сокращения распространяетсясверху вниз субывающей силой (второй градиент) и продолжительностью (третий градиент). Пики сокращений различных отделов матки в норме практически совпадают.

При физиологических родах отмечается доминанта дна матки , т.е. сокращения в дне матки более сильные, чем в области тела и нижнего сегмента, что объясняется толщиной миометрия и скоплением сократительного белка актомиозина.

Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта),ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу) идистракции (активное растяжение нижнего сегмента и шейки матки, что приводит к раскрытию маточного зева).

В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично, вследствие чего образуется контракционное кольцо – граница между активно сокращающейся верхней частью матки (дно, тело), которая утолщается в результате ретракции, и расслабляющимся в результате дистракции нижним сегментом. Контракционное кольцо можно определить после излития околоплодных вод во время схватки.

Плодный пузырь под влиянием усиливающегося во время схваток внутриматочного давления действует как «гидравлический клин», раздражая нервные окончания в области внутреннего зева, усиливая тем самым схватки и ускоряя раскрытие шейки матки. Нижний сегмент матки охватывает предлежащую часть плода плотно прилегающим к ней кольцом – внутренний пояс соприкосновения. При этом между нижним сегментом матки и костным кольцом (головка фиксирована малым сегментом во входе в малый таз) образуетсянаружный пояс соприкосновения . Благодаря наличию поясов соприкосновения околоплодные воды разделяются на «задние» (выше пояса соприкосновения) и «передние» (ниже пояса соприкосновения), заполняющие плодный пузырь.

Для физиологического течения родового акта характерны:

реципрокность – взаимосвязанность сократительной деятельности дна, тела, нижнего сегмента и шейки матки;

координированность – согласованность сокращений матки как по вертикали, так и правой и левой ее половин.

Прогресс родовой деятельности оценивается по характеру схваток (длительность, частота, интенсивность, маточная активность), скорости сглаживания шейки матки и открытия маточного зева, а также по продвижению головки плода.

У первородящих в норме раскрытие шейки накануне родов может составлять в среднем около 2 см (один поперечный палец), тогда как у многорожавших – более 2 см.

В течении первого периода родов различают латентную, активную фазы и фазу замедления. Латентной фазой называется промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (до открытия маточного зева на 3-4 см). Длительность латентной фазы у первородящих – в среднем 6,4 ч, у повторнородящих – 4,8 ч и зависит от состояния шейки матки, числа родов в анамнезе и др. Вслед за латентной наступаетактивная фаза родов, которая характеризуется быстрым открытием маточного зева. Скорость раскрытия в латентную фазу составляет 0,35 см/ч, в активную (открытие от 4 до 8 см) – 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. Активная фаза родов у первородящих продолжается 3-4 часа, у повторнородящих – 1,5-3 часа. После открытия шейки матки на 8 см наступаетфаза замедления, которая продолжается 1-2 часа и заканчивается полным открытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки – 1-1,5 см/ч.

Механизм раскрытия шейки матки неодинаков у перво- и повторнородящих женщин. Так у первородящих сначала идет открытие внутреннего зева цервикального канала, шейка матки сглаживается, а потом открывается наружный зев.

У повторнородящих женщин к началу родов наружный зев уже свободно пропускает 1 поперечный палец, поэтому у них процессы сглаживания и раскрытия протекают параллельно.

К концу первого периода родов маточный зев открывается на 10-12 см.

Одновременно с раскрытием шейки матки предлежащая часть плода начинает опускаться в полость малого таза, совершая IиIIмоменты биомеханизма родов (вставление, сгибание, внутренний поворот головки одновременно с ее продвижением в полость малого таза).

В конце периода раскрытия происходит излитие околоплодных вод. Плодный пузырь разрывается вследствие комплекса причин: 1) возрастающее внутриматочное давление в связи с усилением частоты и интенсивности схваток; 2) нарастание перерастяжения оболочек плодного пузыря вследствие повышения внутриматочного давления и снижения сопротивляемости их на разрыв; 3) отсутствие опоры для нижнего полюса плодного пузыря со стороны шейки матки при полном или почти полном раскрытии.

Излитие вод до начала родовой деятельности называют преждевременным (дородовым), до раскрытия маточного зева на 7-8 см –ранним; в ряде случаев из-за плотности оболочек плодный пузырь не вскрывается и при полном раскрытии маточного зева (запоздалое излитие вод) – показана амниотомия. С момента излития околоплодных вод до рождения плода ведется отсчет длительности безводного периода. Безводный промежуток считаетсядлительным , если его продолжительность составляет более 12 часов – возрастает риск инфицирования плода и матки.

II - период изгнания (от полного раскрытия шейки матки до рождения плода). Продолжительность второго периода у повторнородящих составляет 20-30 минут, у первородящих – 30мин-1 час.

Клинические признаки начала второго периода родов - это излитие околоплодных вод, полное открытие маточного зева, появление потужной деятельности.

Потуги - это сокращение поперечнополосатой мускулатуры передней брюшной стенки, диафрагмы, мышц тазового дна, возникающие рефлекторно. Потугами женщина может управлять.

Во время второго периода совершаются третий и четвертый моменты биомеханизма родов:

врезывание головки: нижний полюс головки появляется в зияющей половой щели во время потуги и втягивается обратно с ее окончанием (закончен внутренний поворот головки, она устанавливается стреловидным швом в прямом размере плоскости выхода малого таза, идет образование точки фиксации);

прорезывание головки: головка устанавливается в половой щели и не втягивается обратно вне потуги (образовалась точка фиксации – подзатылочная ямка при переднем виде затылочного вставления);

вначале прорезывается затылок плода, затем теменные бугры, лоб и личико плода; полное рождение (прорезывание) головки соответствует окончанию ее разгибания;

наружный поворот головки (при первой позиции лицом к правому бедру, при второй – к левому) и внутренний поворот туловища (биакромиальный размер устанавливается в прямом размере плоскости выхода малого таза, переднее плечо под лоном);

рождение заднего плеча, затем всего плечевого пояса и всего туловища;

излитие задних околоплодных вод.

III - последовый период (отделение плаценты от стенок матки и выделение последа).

Продолжительность последового периода у перво- и повторнородящих одинаковая, до 30 минут, в среднем 10-12 минут. Отделение плаценты происходит под действием двух факторов: это резкое падение внутриматочного давления после изгнания плода и значительное уменьшение объема самой матки. Во время отделения плаценты обнажаются сосуды плацентарной площадки, поэтому имеет место кровотечение. Величина физиологической кровопотери определяется для каждой роженицы индивидуально, она не должна превышать 0,5% от массы тела.

2 механизма отделения плаценты:

по Шультцу – плацента отделяется с центра , образуется ретроплацентарная гематома, центральная часть плаценты выпячивается в полость матки, плацента рождается завернутой в плодные оболочки;

по Дункану – отделение плаценты с периферии , кровь свободно вытекает из полости матки и ретроплацентарная гематома не образуется, послед рождается плацентой наружу.

После рождения последа матка резко сокращается, дно ее находится по средней линии между лоном и пупком.

По современным данным средняя продолжительность родов у первородящих составляет 8 ч±11 мин, у повторнородящих – 6 ч±10 мин.

Затяжные роды – роды, продолжительность которых превышает 18 часов.

Быстрые роды – роды, продолжающиеся у первородящих от 6 до 4 часов, у повторнородящих от 4 до 2 часов.

Стремительные роды – роды, которые продолжаются у первородящих менее 4 часов, у повторнородящих менее 2 часов.

Стремительные, быстрые или затяжные роды относятся к патологическим родам, когда возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.

Современные принципы ведения родов:

оценка степени риска беременности накануне родов;

выбор адекватного метода родоразрешения;

мониторный контроль в родах за состоянием матери и плода;

обезболивание родов;

бережное оказание пособия в родах;

профилактика кровотечения в родах и раннем послеродовом периоде;

оценка состояния ребенка при рождении и при необходимости своевременное оказание помощи;

раннее прикладывание ребенка к груди матери.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде придерживаются выжидательно-активной тактики ведения родов, специального интенсивного наблюдения, которое включает:

полное объективное общее и акушерское обследование, пельвиометрия – при поступлении роженицы в родильное отделение;

установление точного времени начала родов (см. объективные признаки начала родов);

влагалищное исследование (определяют состояние родовых путей, наличие рубцов, костных деформаций или экзостозов, емкость таза, степень «зрелости» шейки матки и величину открытия маточного зева, состояние плодного пузыря, вставление и продвижение предлежащей части плода, ориентируясь по швам и родничкам на головке плода); влагалищное исследование проводится по показаниям – при поступлении роженицы в родильный блок, затем каждые 4-6 часов для оценки динамики раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода, а также при излитии околоплодных вод, подозрении на развитие аномалий родовой деятельности, клинически узкого таза, перед проведением ДЭА и др.;

контроль за состоянием роженицы (пульс, АД, температура тела и др.);

контроль за состоянием сократительной деятельности матки и состоянием плода (аускультация сердечных тонов плода, наружная или внутренняя КТГ);

ведение партограммы (регистрация на графике темпа раскрытия шейки матки во временном аспекте);

определение КОС крови из предлежащей части плода (по показаниям);

введение спазмолитических и обезболивающих средств.

Ведение второго периода родов.

Период изгнания роженицы проводят в родовом зале, на специальной кровати в положении женщины на спине с ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах и разведенными в стороны. Во втором периоде родов продолжается наблюдение за общим состоянием роженицы, показателями гемодинамики, характером сократительной деятельности матки (частотой, силой и продолжительностью потуг, состоянием нижнего сегмента матки), состоянием плода.

К приему родов приступают во время прорезывания головки. Роженице оказывают ручное пособие по защите промежности , чтобы способствовать рождению головки наименьшим размером для данного вставления, не допустить нарушения внутричерепного кровообращения плода и травмы мягких родовых путей матери:

воспрепятствование преждевременному разгибанию головки во время потуги ладонью левой руки принимающего роды (врач, акушерка);

выведение головки из половой щели вне потуг – бережное растягивание тканей вульварного кольца над прорезывающейся головкой (чередуют с первым моментом – во время потуги – до тех пор, пока головка не приблизится к половой щели теменными буграми);

оказание непосредственно ручного пособия по защите промежности с «заимствованием» тканей с соседних с промежностью областей при одновременном регулировании потуг (выключение потуг при прорезывании теменных бугров);

освобождение плечевого пояса и рождение туловища плода.

Если при оказании ручного пособия возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи промежности, появление трещин), а также развитие гипоксии внутриутробного плода, необходимо произвести эпизио- или перинеотомию.

Ведение третьего периода родов.

Последовый период ведется выжидательно, при внимательном и постоянном наблюдении за роженицей. Необходимо все время следить за общим состоянием женщины, окраской кожных покровов и видимых слизистых, считать пульс, измерять артериальное давление, следить за признаками отделения последа .

Этих признаков несколько:

1) признак Шредера - изменение формы и высоты стояния дна матки. Непосредственно после рождения плода форма матки округлая, дно ее находится на уровне пупка. При отделении плаценты матка уплощается, становится более узкой, отклоняется вправо;

2) признак Альфельда - удлинение наружного отрезка пуповины. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище. В связи с этим лигатура, наложенная на пуповину у половой щели (во время перерезки), опускается на 10 - 12 см;

3) признак Микулича-Радецкого - отделившаяся плацента опускается во влагалище, появляется позыв на потугу;

4) признак Клейна - удлинение пуповины при потуживании роженицы. Если после потуги наружный отрезок пуповины не втягивается, это значит, что плацента отделилась, если же втягивается - не отделилась;

5) признак Кюстнера-Чукалова - если ребром ладони надавить на надлобковую область, пуповина при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище; при отделившейся плаценте пуповина не втягивается;

6) появление выпячивания над симфизом, когда отделившаяся плацента опускается в тонкостенный нижний сегмент матки, передняя стенка этого сегмента вместе с брюшной стенкой поднимается и образует выпячивание над симфизом.

При физиологическом течении третьего периода послед выделяется из половых путей самостоятельно, но бывают такие случаи, когда выделение отделившегося последа задерживается, тогда следует прибегнуть к его выделению.

Прежде всего опорожняют мочевой пузырь и предлагают роженице потужиться. Под действием брюшного пресса отделившаяся плацента легко рождается. Если этот простейший способ оказывается неэффективным, прибегают к выделению последа наружными приемами:

1) способ Абуладзе - после опорожнения мочевого пузыря производят бережный массаж: обеими руками берут брюшную стенку в продольную складку и предлагают потужиться;

2) способ Гентера - мочевой пузырь опорожняют, дно матки приводят к срединной линии. Становятся сбоку от роженицы, лицом к ее ногам, кисти рук, сжатые в кулак, кладут тыльной поверхностью основных фаланг на дно матки (в области трубных углов) и постепенно надавливают в направлении книзу и внутрь; роженица при этом не должна тужиться;

3) способ Креде-Лазаревича - этот прием более травматичный, к нему прибегают после безуспешного применения двух предыдущих. Техника заключается в следующем: опорожняют мочевой пузырь, дно матки приводят в срединное положение, легким массажем стараются вызвать сокращение матки. Становятся слева от роженицы лицом к ее ногам, дно матки обхватывают таким образом, чтобы 1 палец находился на передней стенке матки, ладонь на дне, а 4 пальца - на задней поверхности матки. Производят выжимание последа; сжимают матку в переднезаднем размере и одновременно надавливают на ее дно по направлению вниз и вперед вдоль оси таза.

Родившийся послед тщательно осматривают, чтобы убедиться в целости плаценты и оболочек.

Проводят профилактику развития гипотонического кровотечения в последовом и послеродовом периодах – холод на низ живота, внутривенное введение утеротоников (окситоцин, метилэргометрин).

После рождения последа наружные половые органы, внутренние поверхности бедер и промежность обмывают теплым дезинфицирующим раствором и производят ревизию родовых путей: осматривают наружные половые органы, влагалище, шейку матки. Обнаруженные разрывы восстанавливают.

В родильном блоке родильница находится в течение 2 часов (ранний послеродовый период), а затем переводится в послеродовое отделение.

Цель – диагностика.

Показания – биологическая готовность беременной к родам. Предродовой подготовительный период.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы- гинекологическое кресло, индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение и необходимость данного исследования, получите ее согласие.

2.

3.

4.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны.

6. Проведите внутреннее (влагалищное) исследование.

Установлением направления шейки маки по отношению к проводной оси таза;

Пальпацией и определением плотности шейки матки;

Оценкой ее длины;

Установлением диаметра цервикального канала при попытке пройти его одним или двумя пальцами.

Таблица № 1.

Шкала оценки «зрелости» шейки матки по Бишопу.

0-2 балла- шейка «незрелая»;

3-4 балла- шейка «недостаточно зрелая»;

5-8 балла - шейка «зрелая»;

9.

10.

11.

Примечание: « Зрелость» шейки матки является основным признаком готовности организма к родам.

Документирование:

Внутреннее (влагалищное) исследование в поздние сроки беременности и в родах.

Цель- диагностика.

Показания – при поступлении в акушерский стационар, отхождении околоплодных вод и в родах через каждые 4 часа.

Противопоказания – опасность в занесении патогенных микробов в родовые пути, половое сношение в конце беременности.

Возможные осложнения – хорионамнионит в родах, послеродовые септические заболевания.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине значение внутреннего(влагалищного) исследования, получите ее согласия.

2. Убедитесь, что женщина освободила мочевой пузырь.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки стерильные одноразовые резиновые перчатки.

5. Уложите женщину на гинекологическое кресло(кровать) подстелив под нее чистую пеленку, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и разведены в стороны. I и II- пальцами левой руки раздвигайте большие и малые половые губы и осматривайте половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно введите во влагалище II и III- пальцы правой руки (I палец отведен кверху,IV и V прижаты к ладони).

Ширину влагалища и растяжимость его стенок, уточните нет ли рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний;

Степень «зрелости» шейки матки как показателя готовности мягких родовых путей к родам;

При проходимом цервикальном канале- состояние плодного пузыря(цел или нарушен);

Положение предлежащей части плода плоскостям малого таза;

Состояние внутренней поверхности стенок таза, крестца, лонного сочленения с целью исключения экстозов и деформаций;

Размер диагональной конъюгаты.

7. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

8. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

9. Сделайте запись в документации.

Применение. Влагалищное исследование в конце беременности и родах относятся к самым надежным методам диагностики в акушерстве.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Определение и оценки признака Вастена.

Цель- диагностика.

Показания – узкий таз.

Противопоказания – нет.

Возможные осложнения – разрыв матки.

Ресурсы – кровать, индивидуальная пеленка, мыло, полотенце.

Алгоритм действия:

1. Признак Вастена оценивается при полном раскрытии шейки матки, отхождении околоплодных вод и прижатой ко входу в малый таз головка плода.

2. Представьтесь, объясните роженице необходимость проведения данного исследования и получите ее согласия.

3. Вымойте руки на гигиеническом уровне.

4. Наденьте на руки одноразовые стерильные резиновые перчатки.

5. Попросите роженицу лечь на кровать на спине со сведенными между собой и выпрямленными ногами, с обнаженным животом и подстелите под нее чистую пеленку. Садитесь справа от роженицы лицом к ней.

6. Приступите к определению признака Вастена.

7. Расположите ладонь правой руки во фронтальной плоскости на головке плода выше лонного сочленения.

8. Определите степень нависания головки плода над лоном:

· если плоскость ладони находится ниже лонного сочленения, признак Вастена считается « отрицательным»;

· если плоскость ладони находится на одном уровне, то признак Вастена считается «вровень»;

· если плоскость ладони выступает над уровнем лона, то признак Вастена считается «положительный».

9. Снимите одноразовые резиновые перчатки и опустите в коробку безопасной утилизации (КБУ).

10. Вымойте руки с мылом и просушите полотенцем.

11. Сделайте запись в документации.

Применение. При положительном признаке Вастена, роды через естественные родовые пути невозможны.

Документирование:

3. Приказ Министерства здравоохранения РК от 24.02.2015 №127.

4. Приказ Министерства здравоохранения РК от 28.02.2015 №176.

Ведение партограммы.

Цель- диагностика.

Показания – во время первого периода родов.

Противопоказания – осложнения, требующие немедленного родоразрешения.

Возможные осложнения – нет.

Ресурсы – гинекологическое кресло (кровать), индивидуальная пеленка, одноразовые стерильные резиновые перчатки, акушерский стетоскоп (ультразвуковой аппарат), аппарат для измерения артериального давления.

Алгоритм действия:

1. Представьтесь, объясните женщине необходимость проведения данной манипуляции,

получите ее согласия.

Партограмма – это графическое отображение результатов динамического наблюдения во время родов за процессом раскрытия шейки матки и продвижения головки плода, родовой деятельностью, состоянием роженицы и плода.

2. Заполните партограмму роженицы с началом первого периода родов, для этого Вы должны знатьсоставные части партограммы:

1). Паспортная часть: записывается в верхней части партограммы, где указывается: фамилия, имя, отчество, количество беременностей, родов, регистрационный (больничный) номер, дата и время поступления(если плодный пузырь цел, ставят прочерк(-)).

Партограмма состоит из трех основных компонентов:

I –часть- состояние плода- частота сердечных сокращений (ЧСС), состояние плодного пузыря и околоплодных вод, конфигурация головки;

II- часть- течение родов- темп раскрытия шейки матки, опускания головки плода, сокращения матки, режим введения окситоцина и других лекарств;

III- часть- состояние женщины- пульс, артериальное давление, температура, моча (объем, белок, ацетон).

2). Частота сердечных сокращений. ЧСС регистрируется для осуществления мониторинга состояния плода:

· необходимо прослушивать сразу после самого сильного маточного сокращения;

· запись о сердцебиении плода делать через каждые 30 минут в I- периоде нормальных физиологических родов;

· прослушивать сердцебиение плода через каждые 5 минут; если в околоплодных водах есть зеленый или темный меконий или если нет жидкости во время разрыва плодного пузыря.

Информированного согласия женщины

Индукция родов проводится только при наличии

Индукция родов целесообразна, когда риск от пролонгирования беременности превышает риск самой индукции или преимущества вагинального родоразрешения значительно превышают возможные осложнения со стороны матери и плода.

Экстрагенитальные заболевания

Ухудшение течение заболевания, когда пролонгирование беременности неблагоприятно отражается на состоянии беременной (рефрактерная артериальная гипертензия, сахарный диабет со склонностью к кетоацидозу, с прогрессированием диабетической нефропатии и др.)

4.2. Со стороны плода:

· внутриутробная гибель плода

· аномалии развития плода, требующие хирургической коррекции в определенное время

· гемолитическая болезнь плода

Вопросы преимущества и потенциального риска требуют обязательного обсуждения с беременной и, желательно, с членами ее семьи.

5. Возможные осложнения индукции родов:

1. гиперстимуляция/разрыв матки

2. нарушение состояния плода

3. послеродовое кровотечение, обусловленное атонией матки

4. выпадение петель пуповины

5. отслойка плаценты

6. инфекция

7. увеличение количества инструментальных и оперативных родов

5.1.Противопоказания для родовозбуждения:

· полное предлежание плаценты

· предлежание сосудов

· поперечное или косое положение плода

· предлежание пуповины

· тазовое предлежание плода (относительное противопоказание)

· рубец на матке после корпорального кесарева сечения

· анатомически узкий таз III-IV степени при массе плода 2500 гр. и более

· гигантский плод (5000 гр. и более)

· инвазивный рак шейки матки

5.2. Условия проведения родовозбуждения:

· информированное согласие пациентки после проведения консультирования (показания, способы, лекарственные средства, возможность повторной индукции, возможность абдоминального родоразрешения, срок гестации)

· зрелость шейки матки

· удовлетворительное состояние матери и плода

Оценка срока беременности проводится:

· по дате последней менструации, при условии, что они регулярные

· при первой явке, при условии, что она была до 12 недель

· по данным УЗИ при условии, что исследование проводилось до 20 недель

Необходимые условия для успешной индукции родов:

· оценка показаний и противопоказаний

· возможно точный подсчет гестационного срока (наиболее точный метод - УЗИ до 12-14 нед. беременности)

· оценка состояния плода

· «зрелая» шейка матки (оценка по шкале Бишопа >6 баллов)

(оценка структурных изменений шейки матки)

Оценка: до 6 баллов – незрелая.

6 баллов и более - зрелая

В таблице представлена шкала степени зрелости шейки матки по следующим показателям: консистенция шейки матки, длина шейки матки, сглаженность, проходимость цервикального канала или маточного зева, положение шейки матки и место расположения плода передлежащей части плода. Каждый признак оценивается в баллах от 0 до 2.

С учётом этих признаков разработаны классификации степени зрелости шейки матки (табл. 9-1) (Bishop E.H., Г.Г. Хечинашвили). Таблица 9-1. Схема оценки зрелости шейки матки (Bishop E.H., 1964)

При оценке 0–5 баллов шейку матки считают незрелой, если сумма баллов более 10 - шейка матки зрелая (готова к родам) и можно применять родовозбуждение.

Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:

· Незрелая шейка матки - размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях - во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.

· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.

· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих - с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.

· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.

51. Определение признаков отделения плаценты

Примечание. Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями.

1. Наблюдать за появлением признаков, свидетельствующих об отслоении плаценты от стенок матки.

Примечания.
1. За появлением признаков отслоения плаценты от стенок матки наблюдают в III (последовом) периоде родов, во время которого роженица лежит на кровати Рахманова на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, максимально разведены, стопы упираются в ногодержатели, под таз подложен почковидный лоток для сбора крови.
2. После отделения ребенка на материнский остаток пуповины сразу возле половой щели накладывают зажим или лигатуру.
3. Об отделении плаценты обычно делают вывод не по одной, а по совокупности признаков.
4. Наиболее надежными являются признаки Шредера, Альфельда, Чукалова-Кюстнера.

2. Для определения признака Шредера наблюдать за изменением формы и высоты стояния дна матки. Если матка изменила форму (с округлой стала более плоской, вытянутой) и ее дно находится выше пупка, делается вывод об отслоении плаценты .

3. Для определения признака Альфельда наблюдать за местом нахождения зажима или лигатуры, наложенных на материнский остаток пуповины. При отслоении плаценты от стенок матки материнский остаток пуповины удлиняется и зажим или лигатура опускаются на 10-12 см от половой щели.

Примечание:

0 – 2 балла – шейка «незрелая»;

3 – 4 балла – шейка «недостаточно зрелая»;

Баллов – шейка «зрелая»

Приёмы обезболивания в родах

Цель : Уменьшение болевых ощущений в родах.

Методы самообезболивания родов:

Активное поведение в родах, различные позы во время родов.

(коленно-локтевое положение, использование кресла-качалки, мячей и т.д.)

2. Массаж или легкие поглаживания:

· Поглаживание живота снизу – вверх или круговые

· Массирование точки у основания складки большого и указательного пальца

· Точка на внутренней поверхности плеча у локтевой ямки

· Задняя поверхность голеней

· Прижимание выступающих точек к костям таза

· Растирание поясницы

· Прижатие ямочек на пояснице

· Прижатие верхних углов лопаток

· Ритмичные танцевальные движения

3. Дыхание в родах:

· Диафрагмально-грудное дыхание – 3-4 глубоких вдоха и выдоха

· Дыхание «собачкой»

· Дыхание по типу «всхлипывания»

4. Упражнения на расслабление:

· 3 глубоких вдоха на выдохе сказать: «Расслабляйся и начинай».

· Подожмите пальцы ног, ощутите напряжение, удерживайте несколько секунд, расслабьте.

· Потяните пальцы ног на себя, ощутите напряжение с обратной стороны икр, расслабьтесь.

· Напрягите мышцы бедер и сожмите ягодицы, расслабьтесь.

· Выгните дугой спину, расслабьтесь.

· Приподнимите плечи, расслабьтесь.

· Поверните голову к левому плечу, расслабьтесь.

· Опустите голову вперед на подбородок до груди, расслабьтесь.

· Крепко сожмите глаза, расслабьтесь.

· Нахмурьте лоб, подняв брови, расслабьтесь.

Вспомните приятные, нежные, любимые моменты вашей жизни. Поможет расслабляющая музыка или любимая мелодия, пение птиц, запах цветов, присутствие близких вам людей, разговаривайте со своим долгожданным, еще пока не рожденным ребенком.

Помните: вместе с вами расслабляется и ваш ребёнок, и ему будет легче появиться на свет!

Определение открытия маточного зева наружными приемами

Цель : определение степени открытия маточного зева.

Проводится в I периоде родовна высоте схватки .

Положение роженицы на спине с опорожненным мочевым пузырем.

1) Метод Шатц-Унтерберга.

Техника:

Акушерка кладет поперечные пальцы между верхним краем лона и контракционным кольцом.

Один палец = 2 см.

Поэтому количество пальцев поместившихся между верхним краем лона и контракционным кольцом умножаем на 2 и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

2) Метод Роговина.

Техника:

Акушерка кладет поперечные пальцы между мечевидным отростком грудины и дном матки.

От пяти отнимаем количество поместившихся пальцев.

Полученный результат умножаем на два (один палец = 2 см.) и получаем степень раскрытия маточного зева в сантиметрах.

Признак Вастена и Цангемейстера

Цель : определение клинического соответствия размеров головки плода и таза роженицы.

Условия :

1. Активная родовая деятельность.

2. Полное открытие маточного зева.

3. Отсутствие плодного пузыря.

4. Прижатая ко входу в малый таз головка.

5. Опожнённый мочевой пузырь.

Признак Вастена

Техника :

Акушерка кладет ладонь на лоно по направлению к головке плода.

Признак Вастена положительный - если головка плода выше лона, что говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Вастена вровень - если головка плода на одном уровне с лоном. Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

Признак Вастена отрицательный - если головка плода ниже лона.

Роды ведут консервативно.

Признак Цангемейстера

Техника :

Акушерка просит роженицу повернуться на бок спиной к себе. Измеряет тазомером расстояние между

1. Надкрестцовой ямкой и верхним краем лона.

2. Надкрестцовой ямкой и головкой плода.

Сравнивает эти показания.

Признак Цангемейстера положительный – если расстояние от накрестцовой ямки до головки плода больше, чем от надкрестцовой ямки до верхнего края лона. Это говорит о клиническом несоответствии размеров головки плода и таза роженицы. Роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера вровень - если расстояние от надкрестцовой ямки до головки плода равно расстоянию от надкрестцовой ямки до верхнего края лона.

Тактика ведения родов – выжидательная. Роды могут закончиться самостоятельно при активной родовой деятельности и хорошей конфигурации головки плода.

При длительном стоянии головки в одной плоскости роды заканчивают оперативно.

Признак Цангемейстера отрицательный - если расстояние от головки плода до надкрестцовой ямки меньше, чем от верхнего края лона до надкрестцовой ямки.

Роды ведут консервативно.

Метод Пискачека

Цель : определение месторасположения нижнего полюса головки плода.

Условия : данный метод неинвазивный, поэтому может проводиться многократно во II периоде родов.

Техника :

Роженица лежит на кровати на спине на стерильной подкладной, ноги согнуты в коленях и раздвинуты.

Указательный и средний палец правой руки акушерка оборачивает подкладной на которой лежит женщина и надавливает на нижнюю треть большой половой губы в сторону головки плода по родовому каналу.

Головка плода становится достижима, если она располагается на третей параллельной плоскости и ниже.

С момента достижения головки плода повторнородящую переводят на кровать Рахманова, а первородящей разрешают подтуживаться.

Акушерское пособие в родах

Цель : Предотвратить внутричерепную родовую травму у плода и разрыв промежности

Состоит из 5 моментов:

Воспрепятствование преждевременному разгибанию головки.

Ладонь левой руки кладется на лоно, а четыре сомкнутых пальца слегка придерживают головку и не дают головке разогнуться раньше времени.

Уменьшение напряжения промежности.

Правая рука кладется на промежность таким образом, что большой палец на одну половую губу, 4 пальца на другую; а ладонь на промежность и во время потуги стягивает ткани в область промежности, тем самым уменьшается ее напряжение.

III момент

Выведение головки вне потуги .

Левой рукой вне потуги растягивают вульварное кольцо и стараются снять его с головки.

Эти три момента чередуют до тех пор, пока под нижний край лона не подойдет подзатылочная ямка, а в половой щели не установятся теменные бугры (образуется первая точка фиксации).

Регулирование потуг.

Просим роженицу положить руки на грудь, дышать открытым ртом, не тужиться; а сами левой рукой захватываем головку за теменные бугры и производим разгибание. Правой рукой снимаем с личика промежность.

Выведение плечевого пояса.

Просим роженицу потужиться. Кладем руки на щечно-височные области и придерживаем головку, пока она не совершит наружный поворот (личиком к одному из бедер матери).

Затем правую руку кладем на промежность, защищая её. Левую руку оставляем на передней щечно-височной области и отклоняем головку вниз и вперед до тех пор, пока не подойдет под лоно граница верхней и средней трети переднего плечика (образуется вторая точка фиксации).

Переводим левую руку на заднюю щечно-височную область, отклоняем головку в сторону лона, а правой рукой снимаем с заднего плечика промежность.

Вводим пальцы в подмышечные области и извлекаем туловище по ходу родового канала.

Амниотомия

Амниотомия –искусственный разрыв плодных оболочек .

Цель амниотомии:

· ускорить родовой процесс

· устранить неблагоприятное влияние плодных оболочек или удерживаемых ими вод на течение родов

· создать условия для выполнения родоразрешающих операций.

Показания:

· сцелью родовозбуждения;

· плоский плодный;

· кровотечение в родах при неполном предлежании пла­центы и низком ее прикреплении;

· слабость родовой деятельности, перед родостимуляцией;

· многоводие;

· маловодие;

· многоплодие (у второго плода);

· запоздалый разрыв плодного пузыря;

· высокое АД, гипертоническая болезнь и др. экстрагенитальные заболевания;

· поздние гестозы;

· внутриутробная гипоксия плода;

· перед акушерскими операциями (поворотом плода на ножку, плодоразрушающими операциями и др).

При нормальном течении родов амниотомия производится при открытии более 4 см.

Она может быть проведена с момента появления возможности достижения пальцами плодного пузыря.

Особых условий для амниотомии не выделяют.

Подготовка к операции и положение роженицы такие же, как и при вла­галищном исследовании, во время которого обычно и произ­водят амниотомию.

Техника:

1. После проведения влагалищного исследования

2. Между указательным и средним пальцами вводят браншу пулевых щип­цов или одноразовый амниотом кончиком вниз, предотвращая этим травмирование мягких родовых путей.

3. Дожидаются схватки.

Амниотомию про­изводят на высоте схватки. Браншу пулевых щип­цов или острие амниотома поворачивают и вскрывают плодный пузырь по центру.

· При многоводии плодный пузырь вскрывают сбоку вне схватки. По руке медленно выпускают воды. Это предотвращает возможные осложнения - выпадение пуповины, патологическое вставление головки.

· При плоском плодном пузыре для профилактики травмирования головки плода остриё пулевых щипцов направляют по касательной, вскрытие пузыря производится на месте складки амниотической оболочки.

4. Извлекают браншу пулевых щипцов осторожно. Остриё должно быть обращено в щель между пальцами.

5. Пальцами разводят оболочки.

6. Оценивают акушерскую ситуацию.

Перинеотомия

Перинеотомия (эпизиотомия) – операция рассечения промежности.

Показания

1. Плановые (например, миопия средней степени, тазовое предлежание и др.)

2. Экстренные (угроза гипоксии плода или разрыва промежности и др.).

1. Заболевания матери . Это могут быть общие заболевания, осложнения беременности или родов, при которых показано укорочение II периода родов. например: тяжелый гестоз, гипертоническая болезнь, болезни сердца, плохое зрение, отслойка плаценты во II периоде родов и др.

2. Состояние плода , требующие укорочения II периода родов или расширения родовых путей с целью профилактики асфиксии и травмы плода. Например: угрожающая или начавшаяся гипоксия плода, недоношенный, переношенный ребенок, тазовое предлежание, крупный плод, аномалии вставления головки.

3. Угроза разрыва промежности . Эта проблема всегда актуальна при узких тазах, аномалиях вставления, крупном плоде, переношенном плоде, при высокой или очень низкой промежности, рубцовых изменениях после предыдущих родов, когда риск разрыва очень велик. Признаками угрозы разрыва промежности являются перерастяжение, цианоз или побеление ее.

Виды:

1. Рассечение срединное – перинеотомия.

2. Рассечение латеральное – эпизиотомия

Рассечение промежности чаще всего производят в конце II периода родов, во время прорезывания головки (предлежащей части) плода.

Техника операции

· Наружные половые органы и кожу промежности обраба­тывают

антисептическим раствором.

· Место разреза обрабатывают раствором йода или йодоната.

· 2-й и 3-й пальцы левой руки вводят между головкой и стенкой влагалища (тыльной стороной к головке) и разводят.

· Между ними вводится бранша прямых ножниц так, чтобы не поранить головку (параллельно промежности).

Рассечение промежности производят:

· Во время прорезывания головки при максимальном растяжения про­межности (по показаниям операция производится в другое время)

· На высоте потуги

· Разрез длиной не менее 2 см