Реабилитация спинальных больных с повреждением позвоночника и спинного мозга. Обзор методов двигательной реабилитации больных, перенесших позвоночно-спинномозговую травму

Эту статью я хочу посвятить очень серьезной теме, а именно, реабилитации после травм спинного мозга. Меня часто спрашивают как врача, возможно ли полное излечение после длительного периода полной беспомощности. К сожалению, в большинстве случаев, нет. Но, вероятно, есть возможность вернуть хотя бы какую-то часть утраченных функций, а это может существенно повысить качество жизни больного. Именно поэтому реабилитацию для спинальников в Израиле я рекомендую и тем, кто стал инвалидом давно, и тем, кто только недавно получил травму.
К настоящему времени в практике израильских специалистов накоплено множество свидетельств того, что даже при окончательном нарушении целостности позвоночника почти всегда есть возможность на частичное возвращение двигательных функций, утерянных после повреждения. Степень возможного восстановления в этом случае зависит от комбинации таких показателей, как

уровень травмы;
тяжесть травмы;
давность травмы;
возраст;
общее физическое состояние;
своевременность лечения.

Поэтому для реабилитации после повреждений позвоночника очень важна диагностика. Именно она помогает выявить, какие части мозга пострадали, а какие нет, и насколько сильны повреждения. Благодаря точной диагностике можно выявить перспективные направления лечения даже в случаях, когда в состоянии больного уже несколько лет нет изменений. Для получения таких данных в Израиле активно применяются новейшие технологии. Изначально огромные вложения в область реабилитации после травм позвоночника в Израильской медицине делались из-за войн, многие годы шедших в этой стране, а теперь эти разработки доступны всем.

Передовые технологии для реабилитации спинальников в Израиле.

Когда идет речь о реабилитации после повреждения позвоночника,часто вопрос о том «где?» даже не встает потому, что вопрос «как добраться?» кажется неразрешимым. Поверьте, при современном уровне медицинского сервиса подобные вопросы давно отошли на второй план. Доверьте решение таких проблем мне: я помогу Вам и Вашим близким со всеми формальностями и отвечу на все вопросы бесплатно. Звоните!

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное

профессиональное образовательное учреждение

«Байконурский медицинский техникум»

(ГБ ПОУ «БМТ»)

Выпускная квалификационная работа

Реабилитация спинальных больных с повреждением

позвоночника и спинного мозга

Специальность 34.02.01

Сестринское дело

очная форма обучения

квалификация: Медицинская сестра/Медицинский брат

Выполнила: студентка 4 курса группы 49

Кайдаулова А.С

Руководитель: Скиц К.Н

преподаватель первой квалификационной категории

Байконур, 2015

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Общие сведения о спинальной травме

1.1 Спинальная травма

1.2 Строение позвоночника и спинного мозга

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга

Глава 2. Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

2.1 Лечебная физкультура

2.2 Методические приемы рефлекторной терапии

2.3 Восстановление тазовых органов

2.4 Регуляция мочеиспускания

2.5 Трофические нарушения у больных с позвоночно-спинальной травмой

2.6 Кинезотерапия

2.7 Контрактуры. Параличи и парезы отдельных мышечных групп

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ ИСТОЧНИКОВ

ПРИЛОЖЕНИЯ

ВВЕДЕНИЕ

спинальный травма позвоночник реабилитация

Актуальность: Интерес к проблеме восстановления утраченных функций и социально-трудовой реабилитации больных с повреждением позвоночника и спинного мозга не снижается на протяжении уже многих десятилетий. Вместе с тем, до настоящего, времени идет интенсивный поиск обоснованных методов терапии этой тяжелой категории больных. Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. Поэтому физическая реабилитация больных при травме позвоночника и спинного мозга является современной и актуальной задачей.

Объект исследования . Объектом нашего исследования является лежачие больные, инвалиды-колясочники, перенесшие травму позвоночника и спинного мозга.

Предмет исследования . Предметом нашего исследования является применение методик реабилитации, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Гипотеза исследования. В данной работе мы исходили из предположения о том, что применение реабилитации улучшит основные принципы медицинской реабилитации и будет способствовать укреплению здоровья больных, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Научная новизна. Новизна исследования состоит в том, что нами, на основании изучения современной классификации травмы позвоночника и спинного мозга и исследования методик медицинской реабилитации, предложены методики физической реабилитации, с учетом анатомо-физиологических особенностей больных.

Теоретическая и практическая значимость . Считаем, что исследования по данному вопросу окажут помощь семьям, методистам и инструкторам ЛФК в процессе проведения физической реабилитации больным перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Цель исследования . Наметить пути повышения методики физической реабилитации больных, перенесших травму позвоночника и спинного мозга.

Глава 1. Общие сведения о спинальной травме

1.1 Спинальная травма

Спинальная травма - это травма спинного мозга, его оболочек и нервных корешков в результате механического воздействия, причиной которой являются падения с высоты на ягодицы и спину, при ударе головой о дно при нырянии в воду, дорожно-транспортных происшествиях, огнестрельных и колото-резанных ранениях и т.д. Бывает открытой-при повреждении кожных покровов, мягких тканей и оболочек спинного мозга и закрытой -- без этих повреждений.

Спинной мозг достаточно хорошо защищен позвоночным столбом, который защищает спинной мозг от механических воздействий извне. При механических воздействиях высокой силы-особенно переломах, позвонки могут ломаться, связки между ними рваться, являясь причиной смещения самих позвонков относительно друг друга, деформируя позвоночник в целом.

Чаще повреждение спинного мозга наблюдается при травмах шейного отдела позвоночника, реже при повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника. Объясняется это тем, что грудной и поясничный отдел позвоночника являются более стойкими к повреждениям и прочными, чем шейный.

Лечение со спинномозговыми травмами проходит в отделениях нейрохирургии, потому как часто требуется хирургическое лечение. Контингент в основном люди молодого и зрелого возраста. Длительность и результат лечения зависит от тяжести травмы и может растянуться на месяцы. После травмы спинного мозга, особенно шейного отдела, высока степень инвалидизации.

Люди, оказавшиеся в такой ситуации часто нуждаются в длительной реабилитации, приспособлению к новым условиям жизни. После травмы спинного мозга часто нарушается движение в конечностях, сопровождающееся увеличением мышечного тонуса так называемой спастикой. При спинальной травме снижение силы и наличие спастики может наблюдаться в ногах (при поражении поясничного или грудного отделов позвоночника) , а также в ногах и руках- если уровень повреждения располагается в шейном отделе позвоночника.

Кроме того наблюдаются нарушения чувствительности в ногах или в руках, а так же нарушение функций тазовых органов, человек испытывает затруднения при мочеиспускании или акте дефекации. Реабилитация зависит от тяжести повреждения, при механическом повреждении спинного мозга, хорошее восстановление возможно, однако требует долгой и упорной работы человека со спинальной травмой. При полном перерыве о полном восстановлении до прежнего уровня речи не идёт, в данном случае необходимо адаптировать человека к жизни в новых условиях, активно использовать социальную и трудовую реабилитацию.

1.2 Строение позвоночника и спинного мозга

Позвоночник является главной опорной структурой человеческого тела. Он обеспечивает человеку возможность ходить и стоять. Другой важной функцией позвоночника является защита спинного мозга.

Позвоночный столб образован 32-34 позвонками, из которых 24 позвонка у взрослого человека свободные (7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных), а остальные срослись друг с другом и образовали крестец (5 крестцовых позвонков) и копчик (3-5 копчиковых позвонков). Рис.1

Рис.1

Позвонки расположены один над другим, образуя позвоночный столб. Между двумя соседними позвонками расположен межпозвонковый диск, который представляет собой круглую плоскую соединительно-тканную прокладку, имеющую сложное морфологическое строение. Основной функцией дисков является амортизация статических и динамических нагрузок, которые неизбежно возникают во время физической активности. Диски служат также для соединения тел позвонков друг с другом.

Спинной мозг (лат. Medulla spinalis) -- является отделом центральной нервной системы и представляет собой тяж, состоящий из миллионов нервных волокон и нервных клеток. Спинной мозг окружен тремя оболочками (мягкой, паутинной и твердой) и находится в позвоночном канале. Твердая мозговая оболочка формирует герметичный соединительно-тканный мешок (дуральный мешок), в котором расположены спинной мозг и несколько сантиметров нервных корешков. Спинной мозг в дуральном мешке омывает спинномозговая жидкость. Рис.2

Рис.2

У человека, так же как и у других позвоночных, сохраняется сегментарная иннервация тела. Это значит, что каждый сегмент спинного мозга иннервирует определенную область организма. Например, сегменты шейного отдела спинного мозга иннервируют шею и руки, грудного отдела - грудь и живот, поясничного и крестцового - ноги, промежность и органы малого таза (мочевой пузырь, прямую кишку). Врач, определяя в какой области тела, появились расстройства чувствительности или двигательной функции, может предположить, на каком уровне произошло повреждение спинного мозга

1.3 Травмы позвоночника и спинного мозга

Повреждения позвоночника и спинного мозга подразделяются на закрытые - без нарушения целости кожных покровов и подлежащих мягких тканей, открытые - с нарушением целости последних (огнестрельные и колото-резаные ранения). Закрытые повреждения позвоночника в свою очередь делятся на две группы.

*Неосложненные повреждения позвоночника без нарушения функции спинного мозга или его корешков.

*Осложненные повреждения позвоночника с нарушением функции спинного мозга и его корешков:

а) с рентгенологически выявляемыми переломами, переломовывихами, вывихами тел позвонков;

б) без рентгенологически выявляемых повреждений позвоночника.

Чаще всего переломы позвоночника возникают в области грудного отдела, что объясняется преимущественной передачей кинетических сил на область сочленения подвижных отделов позвоночника с относительно малоподвижными. На втором месте по частоте стоят переломы, локализующиеся в области подвижных отделов шеи на границе с малоподвижным грудным отделом.

При всех видах повреждения позвоночника могут возникать все степени повреждения спинного мозга - от самых легких до необратимого синдрома поперечного поражения. При осложненных повреждениях позвоночника синдром полного поперечного поражения спинного мозга встречается приблизительно у 50% пострадавших.

Существуют следующие синдромы травматического поражения спинного мозга: сотрясение, ушиб, размозжение. Под термином «сотрясение спинного мозга» понимают обратимое нарушение его функций при отсутствии видимых повреждений структуры мозга. Предполагается, что симптомы сотрясения спинного мозга являются следствием нарушения функций нервных клеток при внезапном выключении супраспинальных влияний, а также микроструктурных изменений и парабиотического состояния нервных клеток и нервных волокон ниже уровня повреждения. При легких формах сотрясения обратное развитие симптомов происходит в ближайшие часы после травмы, при более тяжелых - в ближайшие дни или недели. В клинической практике первоначальный период травмы, характеризующийся внезапным выпадением двигательной, чувствительной и рефлекторной деятельности, обозначается термином «спинальный шок». Длительность этого периода в случаях обратимости неврологической симптоматики очень вариабельна и может достигать нескольких недель и даже месяцев.

Под термином «контузия спинного мозга» понимают ушиб его с повреждением самой ткани. При этом в конечной стадии заболевания могут наблюдаться остаточные явления нарушения функции мозга. Ушиб спинного мозга в большинстве случаев сопровождается картиной спинального шока, т.е. временными парезами, параличами, гипотонией, арефлексией, расстройствами чувствительности, нарушением функции тазовых органов и некоторых вегетативных функций (потоотделения, пиломоторных рефлексов, ложной температуры и т.д.).

1.4 Классификация травм позвоночника и спинного мозга

В настоящее время используется классификация повреждений позвоночника и спинного мозга по Бабиченко И.И, утвержденная Всесоюзной проблемной комиссией по нейрохирургии.

Согласно данной классификации, все повреждения позвоночника и спинного мозга делятся на открытые и закрытые. По характеру повреждений анатомических образований позвоночника различают следующие виды закрытых повреждений:

Повреждения связочного аппарата: дисторсии, разрывы связок изолированные и множественные

v Переломы тела позвонка:

Ш Компрессионные;

Ш горизонтальные;

Ш вертикальные;

Ш отрывные: передне-верхних и передненижних углов тел;

Ш оскольчатые;

Ш компрессионно-оскольчатые;

Ш взрывные.

В зависимости от смещений тела или его фрагментов выделяют переломы:

Ш без смещения;

Ш со смещением по высоте;

Ш со смещением в сторону позвоночного канала и сдавлением спинного мозга.

Перелом позвоночника с повреждением капсульно-связочного аппарата.

Компрессионный перелом тела позвоночника.

Компрессионно-оскольчатый перелом тела позвоночника.

1.5 Последствия травм позвоночника и спинного мозга

Осложнения и последствия повреждений позвоночного столба и спинного мозга делят следующим образом:

Ш инфекционно-воспалительные последствия;

Ш нарушения функции тазовых органов;

Ш сосудистые и нейротрофические нарушения;

Ш ортопедические осложнения.

Инфекционно-воспалительные осложнения могут быть как ранними (развиваются в острый и ранний периоды спинномозговой травмы), так и поздними.

В острой и ранней стадии гнойно-воспалительные осложнения в основном связаны с инфицированием мочевыводящей и дыхательной систем, а также с пролежнями, которые протекают по типу гнойного воспаления.

К поздним инфекционно-воспалительным осложнениям относят хронический арахноидит и эпидурит. Сосудистые и нейротрофические нарушения возникают в связи с нарушением иннервации тканей и органов. В мягких тканях у больных со спинномозговой травмой очень быстро образуются пролежни и тяжело заживающие трофические язвы. Язвы и пролежни являются входными воротами инфекции и причинами септических осложнений, приводя в 25-30% случаев к смерти.

Нарушения вегетативной иннервации внутренних органов способствуют развитию гнойно-некротических язвенных колитов, гастритов, энтероколитов, острых желудочно-кишечных кровотечений, дисфункции печени, поджелудочной железы, почек. Наблюдается увеличение камнеобразования в желчных и в мочевыводящих путях.

Нарушение симпатической иннервации сердца (при травмах грудного и шейного отделов спинного мозга) проявляется аритмией, брадикардией, гипотензией. Может возникнуть либо усугубиться ишемическая болезнь сердца, причем больные могут не ощущать боли в результате нарушения афферентной импульсации от сердца.

Со стороны легких более чем у 60% больных в раннем периоде возникает пневмония, которая служит одной из наиболее частых причин гибели больных.

К достаточно частому осложнению спинномозговой травмы относится, по различным данным у 15-50% больных, нарушения функции тазовых органов клинически проявляются расстройствами дефекации и мочеиспускания.

В стадии спинального шока наблюдается острая задержка мочи, которая связана с глубоким поражением рефлекторной активности спинного мозга. По мере выхода из шока степень нейрогенной дисфункции мочевого пузыря зависит от уровня травмы спинного мозга.

2. Программа реабилитации пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга

Травмы позвоночника относятся к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата. Задачи и последовательность лечебных мероприятий определяются давностью, степенью, характером повреждения и неврологических расстройств. В остром периоде лечение складывается из устранения смещения позвонков, компрессии оболочек спинного мозга и его корешков, создания наиболее благоприятных условий для восстановления анатомических взаимоотношений, предупреждения рецидивов и вторичных повреждений нервных элементов, после чего основные усилия должны быть направлены на повышение силы и выносливости мышц туловища и шеи, а в дальнейшем и на увеличение мобильности позвоночника.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

Ш ранняя диагностика болезни (травмы);

Ш своевременная госпитализация;

Ш полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;

Ш раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);

Ш контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;

Ш определение прогноза течения болезни;

Ш диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Таким образом, своевременное и полноценное лечение имеет решающее значение в эффективности реабилитационных мероприятий. Следовательно, лечение и реабилитация -- это неразрывные части единого процесса. Медицинские мероприятия (медицинская реабилитация) объединяют лечебные меры, направленные на восстановление здоровья. Их следует начинать тотчас по выявлении заболевания и проводить комплексно с использованием всех средств, способствующих развитию компенсаторных процессов и приспособительных реакций организма. Медицинские мероприятия в большинстве случаев проводятся на всех этапах реабилитации и нередко надолго сохраняются в плане диспансерного обслуживания.

Физическая реабилитация

Физический аспект реабилитации включает в себя все вопросы, относящиеся к применению физических факторов в восстановительном лечении больных. Сюда относятся лечебная гимнастика и другие элементы лечебной физкультуры, интенсивные тренировки, санаторно-курортное лечение и др. Физический аспект является частью медицинской реабилитации и предусматривает мероприятия по восстановлению трудоспособности больных путем применения лечебной физкультуры и проведения нарастающих по интенсивности физических тренировок. Основное предназначение использования физических факторов -- всемерное повышение физической работоспособности больных, инвалидов, лимитированной по болезни или инвалидности. В отличие от медикаментозных средств.Использование физических факторов окзывает более широкое воздействие на центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, обмен веществ и газообмен в легких.

Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок

а) Физические нагрузки -- часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.

б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.

в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела -- врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.

г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.

д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.

е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Таким образом, существует тесная связь между медицинским, физическим и профессиональным аспектами реабилитации. Применение физических факторов способствует сокращению сроков лечения, т.е. уменьшению экономических затрат на реабилитацию. Установлено благоприятное воздействие физических факторов на психологическое состояние больных. Следовательно, физический аспект реабилитации связан с другими реабилитационными аспектами -- экономическим и психологическим.

Мероприятия по восстановлению нарушенных функций должны проводиться сразу после поступления больного в стационар, так как только в том случае есть возможность предотвратить развитие угрожающих жизни осложнений. К этим мероприятиям следует отнести средства физической (физические упражнения, массаж, физиотерапевтические мероприятия, рефлексотерапия) и социально-трудовой реабилитации, задача которых увеличить функциональные возможности и работоспособность сохранившихся элементов нервных клеток в раннем восстановительном периоде и наряду с этим способствовать развитию компенсаторных возможностей организма, особенно в позднем восстановительном периоде.

Важны при этом преемственность и этапность в лечении (стационар - поликлиника - реабилитационный центр - санаторный этап лечения в специализированных отделениях).

2.1 Лечебная физкультура (ЛФК)

Лечебная физкультура -- самостоятельная научная дисциплина. В медицине это метод лечения, использующий средства физической культуры для профилактики, лечения, реабилитации и поддерживающей терапии. ЛФК формирует у человека сознательное отношение к занятиям физическими упражнениями и в этом смысле, имеет воспитательное значение; развивает силу, выносливость, координацию движений, прививает навыки гигиены, закаливания организма естественными факторами природы. ЛФК основывается на современных научных данных в области медицины, биологии, физической культуры. Основным средством ЛФК являются физические упражнения, применяемые в соответствии с задачами лечения, с учетом этиологии, патогенеза, клинических особенностей, функционального состояния организма, степени общей физической работоспособности.

Методика проведения лечения:

v одномоментная репозиция с наложением гипсового корсета;

v постепенная этапная репозиция;

v функциональный метод;

v оперативные методы.

При переломе тел грудных и поясничных позвонков чаще других применяют функциональный метод, при котором больного укладывают на функциональную кровать (под матрац подложен щит) с приподнятым головным концом, под поясничную область кладут ватно-марлевый валик. При этом осуществляют вытяжение собственным весом больного при помощи лямок, проведенных за подмышечные впадины.

I период В этом периоде при лечении вытяжением ЛФК назначают с 3-4-го дня. В первые дни применяют упражнения для мелких и крупных суставов рук и ног (не поднимая ног от постели) и дыхательные упражнения. Постепенно добавляют упражнения с прогибанием позвоночника с опорой на согнутые в локтях руки и стопы согнутых в коленях ног. Во время занятий кровать устанавливают в горизонтальное положение. Занятия проводят 3-4 раза в день по 10-15 мин. Спустя 7--14 дней после трйвмы разрешают поворачиваться на живот (без сгибания туловища). В этом положении применяют упражнения в прогибании позвоночника с опорой на руки, в дальнейшем -- без опоры.

II период Во II периоде включают упражнения со значительным мышечным напряжением, но с обязательным условием безболезненности при движениях. В течение первого месяца этого периода упражнения с отрывом ног от постели проводят только поочередно. Применение ЛФК направлено на укрепление мышц спины, брюшного пресса, таза, рук, ног. В начале 2-го мес. применяют наклоны туловища в стороны и легкие повороты в положениях на спине, в последующем и на животе. Длительность занятия -- до 40--45 мин несколько раз в день с акцентом на специальные упражнения, укрепляющие мышцы туловища.

Основными задачами лечебной гимнастики являются :

v стимулирование нормализации кровообращения в пояснично-крестцовой области и пораженной конечности;

v восстановление нормальной амплитуды движений;

v укрепление ослабленных мышц ягодичной области и ноги, восстановление их нормального тонуса, расслабление напряженных мышц пояснично-крестцовой области;

v оздоровление и укрепление всего организма больного.

2.2 Методические приемы рефлекторной терапии

Цель ее заключается в разработке пассивных движений в отдельных сегментах конечностей, воспитании активного расслабления и рецепторных сокращений мышц-антагонистов. Характеризуя методические приемы аналитической терапии, необходимо отметить, что все они включают четыре следующих компонента:

1)приемы, направленные на расслабление отдельных мышечных групп;

2)приемы, улучшающие подвижность в суставах;

3)обучение активному напряжению определенных мышц;

4)формирование правильных координаторных взаимоотношений мышц-антагонистов и целостных двигательных актов.

Приемами, направленными на расслабление отдельных мышечных групп, являются массаж и обучение произвольному расслаблению отдельных мышечных групп. В качестве расслабляющих видов массажа применяются поглаживание, потряхивание, катание и вибрация. В последнее время получает распространение точечный массаж, в котором точечная вибрация наносится на небольшие участки кожи в области сухожилий наиболее напряженных мышц.

В последние годы усилился интерес к аппаратным видам массажа.

Вибрация - ритмичные колебания упругой среды - обладает широким терапевтическим диапазоном. Для вибрационного и вибрационно-ударного массажа в основном применяется низкочастотная вибрация от 30-50 до 150- 170 Гц.

Водный массаж (гидромассаж) проводится в ручном и аппаратном вариантах. Ручной массаж под водой представляет собой классический массаж, выполняемый в особых условиях.

Есть несколько разновидностей гидромассажа с помощью аппаратов:

Водоструйный массаж . Процедуры осуществляются струей воды (или несколькими струями одновременно) на воздухе. Примером могут служить душ Шарко, циркулярный душ. Для лечения больных травматической болезнью спинного мозга можно использовать навесной душ-массаж (по типу циркулярного). Массаж струей воды под водой. Процедуры отпускают в специальных ваннах при помощи аппарата. Струя воды выбрасывается через гибкий шланг под давлением 2-3 атм. Для изменения мощности струи на шланг можно надевать различные насадки. Механическую силу струи можно регулировать также изменением расстояния до участка тела и угла воздействия.Подводный пневмомассаж осуществляется струей сжатого воздуха под водой. Метод чрезвычайно прост и может быть применен в любой больнице.

Упражнения для активного, произвольного расслабления мышц ставят своей целью обучение сознательному регулированию степени мышечной напряженности. Затем больного обучают дозировать как степень расслабления, так и напряжения определенных мышечных групп.

Для улучшения подвижности в суставах используются пассивные упражнения, которые лучше сочетать с тепловыми процедурами, что способствует максимальному растяжению мышц. Эффект от пассивных движений может быть закреплен последующей коррекцией положением.

Элементы выработки координации движения содержатся в приемах обучения активному расслаблению и напряжению (по показаниям) определенных мышечных групп. Основой приема, направленного на воспитание правильного ритмичного координированного движения в суставе, является использование дополнительной афферентации. В одних случаях больного просят внимательно наблюдать за правильностью чередования сгибательно-разгибательных, приводящих, отводящих или ротационных движений в суставе. В других случаях на кожу наносят штриховые раздражения в определенный момент движения, что стимулирует функцию пораженного агониста или антагониста. Эффективны приемы системы Кебота (медленная или быстрая реверсия антагонистов).

Успешность терапии во многом зависит от возможности найти такие стимулы мышечной активности, которые бы преодолели функциональные нарушения и компенсировали бы гибель части мотонейронов. С этой точки зрения, приобретает особое значение совершенствование упражнений, позволяющих максимально активизировать пораженные сегменты. К таким упражнениям относят упражнения реперкуссивного эффекта, познотонических рефлексов и движения комплексного типа, активирующие пораженные мышцы за счет рефлекторных связей.

Система Kabat предусматривает отказ от постепенного возрастания нагрузок. Максимальное сопротивление дается с самого начала терапии. Полностью исключена аналитическая работа с пораженной мышцей. Вместо изолированного движения пораженной мышцы предлагается комплексное движение, охватывающее одновременно и последовательно многие мышечные группы. Одним из факторов, облегчающих сокращение паретичной мышцы, является ее предварительное растяжение. «Проприоцептивное облегчение» достигается при помощи следующих приемов:

Ш максимального сопротивления движению;

Ш реверсии антагонистов;

Ш предварительного растяжения пораженных мышц:

Ш комплексных двигательных актов.

Физические упражнения и массаж у больных с вялыми параличами должны рассматриваться как биологический фактор стимулирования восстановительных процессов и развития приспособительных заместительных механизмов. Воспитание двигательной функции должно идти по пути использования сохранившихся активных движений, которые выявляются различными путями: с попыткой выполнения необходимого движения в разных исходных положениях, с различной помощью, в водной среде и т.п.

Длительное вынужденное пребывание больных на постельном режиме приводит к резкому нарушению функций сердечно-сосудистой, дыхательной систем и вестибулярного аппарата, поэтому в методике занятий значительное место должны занимать упражнения, подготавливающие организм к значительным физическим нагрузкам, которые создаются только в вертикальном положении больного.

Важное значение для выработки способности самостоятельного передвижения имеет аппаратное лечение, обеспечивающее увеличение двигательной активности больных. В период обучения передвижению наибольшее применение получили гипсовые лонгеты и туторы. В последние годы используют облегченные гипсово-желатиновые, гипсово-нитролаковые и пластмассовые туторы. Предложены для пользования в период обучения ходьбе учебно-тренировочные фиксирующие аппараты, которые удобны и легко могут подгоняться к нижним конечностям различного объема. М м мСм.приложение 2

2.3 Восстановление тазовых органов. Дефекации.

С момента начала интенсивной реабилитации у пациента начинает восстанавливаться перистальтика кишечника. В первые дни в момент занятий возможно непроизвольное отхождение каловых масс. После туалета занятия продолжают. Атонические запоры будут чередоваться со спастическими. Затем перистальтика нормализуется, и акт дефекации не будет вызывать особых проблем. Начнут самостоятельно отходить газы. Возможно, что первые месяцы придется периодически пользоваться слабительными средствами или специальными свечками. Как только пациент начнет уверенно сидеть на стуле (не в кресле), предлагаем пациенту сделать специальный стульчик-туалет (с отверстием в сиденье).

На второй месяц от начала реабилитации, каждый день в одно и то же время, пациент должен вставить свечку, сесть на этот стульчик и опорожнить кишечник. Можно применять "Регулакс" за 8 часов до дефекации. Со временем у пациента выработается условный рефлекс на время и место, и он сможет совершать акт дефекации самостоятельно.

2.4 Регуляция мочеиспускания

Как только пациент начнет много пить, у него станет выделяться большое количество мочи. Старайтесь, чтобы пациент сконцентрировал внимание на своих ощущениях. Обычно в момент прохождения мочи по уретре пациенты чувствуют "ползанье мурашек по коже".

1. Научите пациента отличать "ползанье мурашек" по коже при мочеиспускании от других видов чувствительности.

2. У многих спинальных больных стоит катетер. В первые месяцы нельзя перевязывать его. Во время занятий мочеотделение усиливается, усиленно начинают отходить камни, гной, отторгаемые клетки мочевыводящих путей, иногда даже примесь крови. Присоедините катетер к мочеприемнику или к полиэтиленовому пакету. После занятий, рассматривая содержимое пакета, можно увидеть, сколько мочи и разных примесей выделилось. Если появились гной, камни, кровь, то в течение недели пациент должен принимать левомицетин по 0,5 г 6 раз в день или другие антибиотики. Со временем моча начнет светлеть и станет обычного желтого цвета. У всех пациентов, длительное время пролежавших без движения, развиваются мочекаменная болезнь и сопутствующая инфекция мочевыводящих путей. При выполнении упражнений скоростной реабилитации у всех пациентов начинают интенсивно отходить камни. Поднимается температура, выделяется обильный пот, меняется цвет мочи от красного до мелочно-белого. Так как чувствительности ниже поражения спинного мозга нет, то эти симптомы из-за отсутствия болей вводят врачей в заблуждение. Анализ мочи поможет установить диагноз. Прекращение занятий приводит к уменьшению симптоматики, возобновление занятий приведет вновь к проявлению этих симптомов. Необходимо снизить нагрузки, но не прекращать занятия. Назначают но-шпу, баралгин, левомицетин, толокнянку, укроп, промывание мочевого пузыря фурациллином, обильное питье. Со временем на фоне реабилитационных занятий все камни отойдут, почки и мочевыводящие пути очистятся, и эти симптомы перестанут беспокоить пациента. Тогда нужно удалить катетер и учиться обходиться без него.

3. Теперь акцентируйте внимание пациента на ощущениях, которые возникают перед мочеиспусканием. Пациент начинает анализировать свои ощущения, на которые раньше не обращал внимание. Теперь главное - вовремя подставить судно или заменяющий его сосуд.

4. Когда мочевыводящие пути очистятся от камней и прочих примесей, процесс мочеиспускания приобретет рефлекторный характер (с интервалом от 45 минут до 3 часов).

5. Когда пациент научится чувствовать позывы на мочеиспускание, начинают тренировать мочевой пузырь. В момент позыва подставляют судно, и пациент пытается отвлечься от этого чувства, считая вначале до 10, а затем до 100 и более. Контролируйте, сколько времени пациент может удерживать мочу. Пациент может отвлечься по-другому: рисовать, петь песни и т.д. Вскоре он обнаружит, что сам позыв на мочеиспускание длится недолго, а управлять мочевым пузырем все легче и легче. Объем выделяемой мочи будет постепенно увеличиваться и достигнет 250-300 мл.

Да, будут срывы: и непроизвольная дефекация, и мочеиспускание, особенно в первые месяцы. Все как у маленьких детей, у которых вырабатывают условный рефлекс на эти проблемы. Так постепенно восстановится управление тазовыми органами.

2.5 Трофические нарушения у б ольных с позвоночно-спинальн ой травмой

Пролежень (лат. decubitus) -- омертвение (некроз) мягких тканей в результате постоянного давления, сопровождающегося местными нарушениями кровообращения и нервной трофики.

Поражение спинного мозга у многих больных приводит к развитию тяжёлого нейродистрофического процесса во всех тканях и органах. Пролежни появляются практически у всех больных с грубым повреждением спинного мозга. Это связано с тем, что нейродистрофический процесс сочетается с неврологическими расстройствами: нарушением или отсутствием чувствительности и движений, а также утратой контроля за функцией тазовых органов. Присоединение инфекции, особенно внутригоспитальных форм Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus и Proteus mirabilis, вызывает тяжёлый гнойный процесс, часто приводящий к смерти больных . По данным А. Панского, пролежни в период первой мировой войны в 83% случаев становились причиной смертельных исходов. В Великую Отечественную войну пролежни были источником сепсиса и приводили к смерти в 20% случаев. В мирное время, по данным разных авторов, от пролежней умирают от 3 до 9% больных.

Места образования пролежней

Причины возникновения

v Недостаточный уход за больным.

v Слишком большой или слишком малый вес пациента.

v Сухость кожи.

v Недержание мочи или кала.

v Заболевания, приводящие к нарушению трофики (питания) тканей.

v Ограниченная подвижность.

v Повышение или понижение температуры тела.

v Недостаточное белковое питание.

Стадии пролежней

Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления.

Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса.

Степень III : разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения.

Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).

При пролежнях III-IV степени главный метод лечения -- хирургический.

Профилактика

Лечение и профилактика пролежней неразрывно связаны с целым комплексом мер по уходу за больным человеком. Материальные затраты на профилактику пролежней всегда меньше, чем на их лечение.

Организацией ухода и наблюдением за больным должен заниматься один человек. У него могут быть помощники - специалисты, с которыми можно посоветоваться; но принимать окончательное решение должен именно тот, кто организует уход и имеет более всего возможностей наблюдать за больным человеком.

В профилактических мероприятиях нуждаются больные, пользующиеся креслом-каталкой, лежачие больные, больные, страдающие частичной неподвижностью (отельных частей тела), недержанием мочи и/или кала, истощенные больные, больные с ожирением, страдающие сахарным диабетом и т.п.

Во избежание пролежней следует правильно осуществлять их профилактику, для чего необходимо выполнять следующее:

Ш изменять положение тела больного несколько раз в день, если позволяет его состояние;

Ш ежедневно несколько раз в день стряхивать простыни, чтобы на них не было крошек;

Ш следить за отсутствием на постельном и нательном белье складок;

Ш подкладывать тяжелобольным, долгое время находящимся в постели на спине, надувной резиновый круг, вложенный в наволочку, так чтобы крестец находился над его отверстием

Ш при появлении гиперемии (покраснения) растирать кожу сухим полотенцем или кварцевать ее для улучшения местного кровообращения;

Ш обмывать кожу в местах поражения холодной водой с мылом, протирать спиртом с последующим припудриванием;

Ш ежедневно протирать кожу дезинфицирующими растворами.

Как правило, используются дезинфицирующие растворы следующего состава:

Ш камфорный спирт (перед употреблением нагревается под струей теплой воды);

Ш теплая вода - 1/2 л и уксус, одеколон или спирт - 2 ст. л.

При отсутствии дезинфицирующего раствора кожу можно протирать теплой водой. Затылок, лопатки, локти, крестец, колени, пятки, ягодицы - вот те участки тела, на которые ухаживающий за больным должен обращать особое внимание, чтобы предохранить его от пролежней.

Техника протирания кожи

Ш Один конец полотенца смочить дезинфицирующим раствором, слегка отжать.

Ш Протереть шею, за ушами, спину, переднюю поверхность грудной клетки, подмышечные впадины.

Ш Особое внимание следует обратить на складки под молочными железами, где у тучных и потливых женщин могут образоваться опрелости.

Ш Кожу протереть насухо в том же порядке.

2.6 Кинезотерапия

Кинезотерапии, или лечению движением, принадлежит ведущая роль в реабилитации больных с двигательными нарушениями. Роль кинезотерапии заключается как в коррекции частных нарушений моторики, так и в уменьшении неблагоприятных последствий гиподинамии в целом. Вынужденная гиподинамия, являясь неизбежным следствием поражения опорно-двигательного аппарата, в свою очередь, приводит к значительному уменьшению проприорецептивной импульсации, выключению моторно-висцеральных рефлексов, что способствует ухудшению функции сердечно-сосудистой системы, снижению общей адаптационной способности организма.

Механизмы лечебного действия физических упражнений связаны с многообразием сложных психических, физиологических и биохимических процессов, протекающих в организме при занятиях лечебной физкультурой. Дозированные мышечные нагрузки обладают общетонизирующим воздействием, поскольку двигательная зона коры больших полушарий головного мозга, посылая импульсы двигательному аппарату, одновременно возбуждает и центры вегетативной нервной системы, что приводит к активизации деятельности надпочечников и других желез внутренней секреции, стимуляции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, повышению обмена веществ. В мышцах, принимающих участие в движениях, улучшаются трофические процессы и процессы регенерации, поскольку в результате проприоцептивной импульсации усиливается приток крови к ним, активизируются окислительные процессы, увеличивается поступление пластических белковых фракций и их усвоение, восстанавливается нейрогенная регуляция трофики тканей. Нормализуются также процессы ремоделирования костной ткани, восстанавливаются функции сухожильно- связочного аппарата.

Влияние кинезотерапии на психику характеризуется повышением настроения, отвлечением мыслей от болезни, что также очень немаловажно. Лечебная физкультура показана практически всем больным с двигательными нарушениями, поскольку правильно подобранные (по характеру, интенсивности, длительности выполнения) упражнения обязательно дают положительный эффект. Противопоказания к ее назначению могут быть лишь временными: острый период заболевания либо острое инфекционное заболевание, общее тяжелое состояние больного, высокая температура, сильные боли, опасность массивного кровотечения.

2.7 Контрактуры. Параличи и парезы отдельных мышечных групп

У спинальных больных часто развиваются множественные контрактуры. Иногда это искусственные контрактуры, возникшие из-за принудительной фиксации стоп в положении сгибания (приведения) валиками, гипсовыми повязками или оперативного вмешательства. При сочетанных травмах, в случае внутрисуставных переломов, часто встречаются контрактуры локтевых и голеностопных суставов, как правило сгибательные, из-за консолидации переломов под гипсовой повязкой, фиксирующей конечность в локтевом или голеностопном суставе. Чаще мышечные контрактуры возникают вследствие беспрерывного раздражения двигательной порции корешков спинного мозга как в месте перелома, так и выше и ниже места перелома позвоночника

ПРИНЦИПЫ ИНТЕНСИВНОЙ ЛИКВИДАЦИИ КОНТРАКТУР

В первые дни реабилитации позволительно покачивание в пораженных суставах в допустимых пределах.

v Только через 2-3 недели от начала реабилитации, когда подвижность сегментов позвоночного столба стала оптимальной и произведена, насколько это возможно, декомпрессия корешков спинного мозга, приступают к ликвидации контрактур.

v Желательно, а иногда и необходимо снять пластины, которыми произведен спондилодез, так как они могут вызывать компрессию двигательных волокон и быть причиной контрактур.

v К моменту разработки контрактур в конечностях должна быть нормализована трофика, восстановлен кровоток. Они должны быть теплыми на ощупь. Наличие ран и трофических язв на конечностях не является противопоказанием для разработки контрактур.

v Разработка контрактур в конечностях обязательно идет от более крупных суставов к более мелким: от тазобедренного к голеностопному. Затем разрабатываются суставы стопы и пальцев.

А. При сгибательной контрактуре вначале обязательно делают движение, продолжающее сгибание, и лишь затем производят разгибание (фото 1, 2).

Б. При разгибательной контрактуре производят вначале разгибание и лишь затем сгибание.

v В тазобедренных и плечевых суставах отрабатывают все возможные степени свободы движений, добиваясь максимально возможной амплитуды, и лишь затем приступают к ликвидации контрактур в локтевых и коленных суставах.

v В локтевых и коленных суставах при разработке контрактур осуществляют движения не только сгибания и разгибания, но и в стороны. Движение в стороны по фронтальной плоскости в этих суставах есть и в норме в виде люфта. Такие же движения в стороны осуществляют в голеностопных и пястных суставах, в суставах кисти, стопы и пальцев.

v Разработка контрактур производится с умеренной силой раскачивающими движениями, постепенно, день за днем.

v Нельзя подвешивать к конечностям груз для пассивной ликвидации контрактур - это всегда приводит к травматизации связочного аппарата, а иногда и к переломам.

При разгибательной контрактуре коленного сустава допускается опускание конечности после занятий. Под действием собственного веса конечности контрактура будет также уменьшаться. При этом необходимо контролировать кровоток в дистальных отделах конечности. При посинении кожных покровов конечность следует приподнять, уложить на стул. После нормализации окраски кожи конечность вновь опускают.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании проведенных мною исследований мы пришли к следующим выводам:

Восстановление утраченных функций после травмы позвоночника и спинного мозга - очень сложная задача. Трудность заключается, прежде всего, в том, что материальной основой восстановления должно быть соединение поврежденных проводников и формирование новых клеточных образований, то есть морфологическое построение ткани, обеспечивающее ее нормальную жизнедеятельность. Однако респаративно-регенеративной процесс затруднен в связи с разрастанием глиальной ткани (вспомогательной ткани нервной системы) в области разрыва спинного мозга и формированием полостей в поврежденной зоне. Одной из причин, препятствующих регенерации, является нарушение гемодинамики в области повреждения в результате обрывов, тромбозов и нарушений гемодинамики в капиллярной сети, что ведет к выключению части сосудистого коллектора, гипоксии, задерживает рост и миелинизацию регенерирующих аксонов.

Применение физической реабилитации после травмы позвоночника и спинного мозга у пациентов должно проводиться самым широким образом с целью общего воздействия на весь организм пострадавшего. Лечебная физкультура показана как при консервативном, так и при оперативном лечении начиная со второго-третьего дня, и, прежде всего, для профилактики возможных осложнений связанных с длительной иммобилизацией.

Выбор метода лечебной физкультуры и режима движений строго индивидуализируется в зависимости от общего состояния пострадавшего, состояния его нервной и сердечно-сосудистой системы и стадии травматической болезни. Физические упражнения назначаются для того, чтобы добиться положительных сдвигов в состоянии здоровья, и, в частности, для улучшения и компенсации утраченных двигательных функций, предупреждения мышечной атрофии, восстановление правильной осанки и навыка ходьбы, повышения устойчивости организма к неблагоприятным внешним воздействиям.

В настоящее время в лечении повреждений спинного мозга отмечается значительный прогресс. На данный момент открылись множество реабилитационных центров для спинальных больных, который отвечают всем требованиям современной медицины, (Центр Бубновского, Центр Бурденко, Центр Дикуля, Центр Талсуат др.) Мы надеемся что современная медицина и технология помогут обрести полноценную жизнь многим спинальникам.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. http://aupam.ru/pages/fizkult/lfk_i_fizioterapiya_posle_travmih_pozvonochnika/oglavlenie.html

2. http://aupam.ru/pages/fizkult/lfk_i_fizioterapiya_posle_travmih_pozvonochnika/oglavlenie.html

3. Берсенев В.А. Шейные спинномозговые узлы. - М.: Медицина, 1980.

4. Вейсс М., Зембатый А. Физиотерапия / Пер. с польского - М.: Медицина, 1986.

5. http://aupam.narod.ru/pages/invasport/kompleksnaya_profilaktika_zabolevaniyj_reabilitaciya_boljnihkh_invalidov/page_09.htm

6. http://vlanamed.com/prolezhni/ Энциклопедия Заболеваний ©

7. Скоблин А.П., Моськин В.Я. Уход за травматологическими о ортопедическими больными. - Ленинград: «Медицина», 1985.

8. Сумин С.А. Неотложные состояния. - Москва: Миа, 2002.

9. Попов С. Н, Физическая реабилитация: учебник, М.: Феникс, 2008. - 603 с.

10. Медицинская реабилитация: практическое пособие под редакцией академика В.М. Боголюбова, - М.: ИПК «Звезда», Том 2, 1998.- 648 с.

ПРИЛОЖЕНИЕ 1

ПРИЛОЖЕНИЕ 2

Гипсовые лонгеты

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

Туторы (фр. tuteur) -- фиксирующий ортопедический аппарат для иммобилизации суставов, состоящий из гильз (иногда и башмачка), соединённых шинами без шарниров.

Размещено на Allbest.ru

...

Подобные документы

Строение и функции позвоночника и спинного мозга. Классификация травм позвоночника и спинного мозга, их последствия. Методические приемы рефлекторной терапии. Комплексная реабилитация пациентов с последствиями повреждений позвоночника и спинного мозга.

дипломная работа , добавлен 29.05.2012

Причины травм позвоночника. Виды воздействий, приводящих в повреждению позвоночника, их характер и последствия. Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомы травм позвоночника и спинного мозга. Доврачебная помощь при переломе позвоночника.

презентация , добавлен 01.05.2016

Анатомия и классификация травм позвоночника и спинного мозга. Виды политравм спины. Методы дифференциальной диагностики травм позвоночника и спинного мозга. Тактика фельдшера на догоспиталиальном этапе при травмах. Стандарт оказания неотложной помощи.

курсовая работа , добавлен 12.01.2016

Теоретические аспекты изучения повреждений позвоночника. Особенности диагностики позвоночной и спинномозговой травм. Классификация повреждений спинного мозга. Организация лечения пациентов с травмами позвоночника. Осложнения и методы их профилактики.

курсовая работа , добавлен 16.09.2017

Изучение анатомии спинного мозга как отдела центральной нервной системы. Описание системы кровоснабжения спинного мозга. Состав клинико-нозологических вариантов сирингомиелитического синдрома. Дифференциальная диагностика различных травм позвоночника.

презентация , добавлен 20.06.2013

Задачи реабилитации при травмах позвоночника и спинного мозга. Рассмотрение основных периодов лечебной физкультуры при повреждении грудного и поясничного отдела. Проверка функционального состояния позвоночника через четыре месяца после травмы.

презентация , добавлен 23.04.2015

Формы травматических поражений спинного мозга. Симптомокомплекс гематомиелии, его этапы. Последствия травмы или заболевания спинного мозга в зависимости от уровня поражения. Прогнозы восстановительного лечения и реабилитации после спинальной травмы.

реферат , добавлен 13.01.2014

Анатомия позвоночника и спинного мозга, связки позвоночника, оболочки спинного мозга и его кровоснабжение, спинномозговая жидкость. Местные анестетики, физические характеристики растворов анестетиков. Показания и противопоказания к проведению анестезии.

презентация , добавлен 01.04.2010

Травма позвоночника и спинного мозга, включающая их механическое повреждение, травму других образований позвоночного канала: оболочек, сосудов, нервных корешков. Клинические симптомы травм, диагностика степени повреждения, их последствия и осложнения.

презентация , добавлен 22.11.2015

Основные восходящие (чувствительные) пути спинного мозга. Типы волокон мышечной ткани и их значение. Важнейшие двигательные безусловные рефлексы у человека. Общие функции спинного мозга. Морфо-функциональные особенности спинного мозга в онтогенезе.

Медицинская реабилитация

Основные направления медицинской реабилитации:

Ш ранняя диагностика болезни (травмы);
Ш своевременная госпитализация;
Ш полноценное лабораторно-инструмепталыюе обследование;
Ш раннее комплексное лечение (режим, диета, медикаменты и др.);
Ш контроль за динамикой болезненного процесса и эффективностью лечения;
Ш определение прогноза течения болезни;
Ш диспансерное наблюдение за больными после выписки из стационара с проведением лечебно-профилактических и оздоровительных мероприятий.

Физическая реабилитация

Некоторые методологические аспекты применения физических нагрузок

а) Физические нагрузки -- часть медицинской реабилитации, составная часть комплекса реабилитационных мероприятий. Одна физкультура без правильного питания, здорового образа жизни, полноценного отдыха, без отказа от алкоголя и курения не может обеспечить хорошее здоровье.
б) Физическую реабилитацию следует начинать как можно раньше. Говоря о стратегии физического воспитания и развития человека, следует помнить о необходимости преемственности осуществляемых мер на протяжении всех периодов индивидуальной жизни человека. Решать проблему физического воспитания и физического развития населения необходимо с дошкольного возраста, а затем в школах, училищах, институтах, на предприятиях и т.д.
в) Перед тем как приступить к физическим тренировкам, необходимо пройти серьезное медицинское обследование с использованием различных нагрузок. Ясно, что определение вида и интенсивности физической нагрузки и контроль над ее эффективностью должен взять на себя специалист этого дела -- врач. Врач, давая советы, должен учитывать не только фактическое состояние здоровья человека, но и степень его физической подготовленности, тренированности.
г) Во всякий труд нужно входить постепенно. Не следует сразу перенапрягать свои усилия, а необходимо, входя в работу, развивать свои усилия постепенно.
д) Необходим контроль за эффективностью использования физических нагрузок. Оценка эффекта или, напротив сигнал к отмене или изменению характера и режима физических нагрузок.
е) Оптимальный выбор вида, темпа, интенсивности и продолжительности физических нагрузок с учетом состояния здоровья, индивидуальных особенностей организма и уровня его тренированности. Повышение физической работоспособности с помощью лечебных и физических факторов не является самоцелью. Высокая физическая работоспособность зависит от хорошего состояния здоровья и является необходимым условием сохранения профессиональной активности.

Учитывая особую значимость моторных нарушений, восстановлению двигательный функций должно быть уделено основное внимание. На первый план здесь выступают средства двигательной реабилитации (ДР)-физические упражнения. Выделяют 4 главных механизма действия физических упражнений: 1)тонизирующее; 2)трофическое; 3)формирование функциональных компенсаций; 4)нормализация функций и целостной деятельности организма .

Поскольку ДР повышает жизнеспособность организма в неблагоприятных условиях, всем больным с травмой спинного мозга необходим комплекс общеукрепляющих и мобилизующих мероприятий, снимающих отрицательные влияния гиподинамии. Столь же необходима рациональная укладка. Функционально-физиологическое положение с учетом кордантности поражений мышц и деформаций обеспечивает оптимальные условия для лечения. При повреждении спинокортикальных связей поток импульсов от проприорецепторов, расположенных каудальнее травмы, уменьшается. В то же время из зоны повреждения резко возрастает, образуя в коре головного мозга патологическую доминанту, подавляющую активность корковых структур. Указанные обстоятельства ведут к ослаблению регулирующего влияния коры на функции организма. Тонизирующие физические упражнения позволяют уменьшить это торможение. Регулярное систематическое многократное повторение упражнений возбуждает соответствующие двигательные клетки коры и удерживает их в состоянии функциональной активности. Физические упражнения выводят на новый уровень обменно-энергетические процессы в мышцах, способствуют усилению кровообращения.

Таким образом, задачами ДР в клинике повреждений спинного мозга являются общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально-физиологических положений, активация двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией.

Исходя из клиники двигательных расстройств у больных с повреждением спинного мозга, очевидно, особое внимание должно уделяться дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга. При составлении плана лечения учитывают специфическую пластичность, а также способность опорно-двигательного аппарата реализовать функции хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии.

Приемы ДР разнонаправлены в зависимости от вида паралича вялого или спастического. При вялом параличе подбор упражнений проводится таким образом, чтобы увеличился поток импульсов от проприорецепторов паретичных конечностей. При спастическом параличе усилия направлены на расслабление и растяжение мышц. И в том и в другом случае объектом для занятий являются дефектные мышцы. При грубых повреждениях (неустраненная компрессия, размозжение структур, анатомический перерыв), когда восстановление невозможно, ДР решает задачи замещения функций (компенсацию), нейромоторного перевоспитания мышц, в норме не дучаствующих в данном двигательном акте, и приспособления у дефекту. В каждом периоде травматической болезни спинного мозга ДР имеет свои особенности. Они касаются как цели, так и выбора комплекса движений, темпа, объема и силы их, а также количества частной и общей нагрузки.

Существует мнение, что в ранний период спинальной травмы ДР не следует проводить, ее считают даже противопоказанной . Между тем начало занятий ДР сразу же после проведения комплекса срочных жизнесохраняющих мероприятий целесообразно. Занятия при этом имеют профилактическую напраленность и ориентированы на раннее предупреждение пролежней, контрактур и застойных явлений в легких. Больному обеспечивают физиологически рациональную укладку, проводят дыхательную гимнастику (если он не интубирован), пассивные движения в суставах конечностей. Применение ДР в критический для больных период позволяет значительно уменьшить послеоперационные осложнения и летальность. ДР в период дебюта положительно сказывается и на манифестации основных синдромов формирующийся травматической болезни спинного мозга, и на функциональном прогнозе. Конечно же, речь идет о физических упражнениях, адекватных состоянию больных. Перегрузки вообще вызывают асинхронизацию ритмов разных систем организма. Известно, что интенсивное истощающее возбуждение ведет к изменению обмена белков в сторону катаболизма, вызывает структурные изменения белковых молекул, снижение гликогена в тканях мозга, отложение аммиака в нервной ткани, снижение АТФ в мозговых структурах, что приводит к снижению возбудимости и усилению торможения. Поэтому важно в острой стадии травмы проводить мобилизующие мероприятия, статистические и пассивные упражнения, дыхательную гимнастику, ограничив двигательную активность в объеме и нагрузках.

В подострой стадии раннего периода травматической болезни ДР ориентирована на функциональную реституцию. Занятия усложняются, увеличиваются параметрические показатели - сила, амплитуда и скорость упражнений. Усиление афферентной сигнализации с периферии способствует перестройке интегративной деятельности спинного мозга. Повышение активности центров различной модальности в процессе реинтеграции ведет к увеличению потока эфферентных импульсов.

Хроническая стадия позднего периода травматической болезни спинного мозга требует сложной коррекции стимулирующих, перестраивающих и нормализующих афферентную импульсацию воздействий, направленных на викарное замещение. Наиболее адекватными терапевтическими мероприятиями при этом будет те, которые усиливают поступление возбудительных импульсов и блокируют тормозные. При спастических параличах и парезах первоочередными являются приемы, устраняющие или уменьшающие дисбаланс мышц-антагонистов. При вялых парезах ведущее значение будут иметь усиление афферентации с проприорецепроров, стимулирующие занятия, регуляция позы.

Установлено, что при использовании движений в качестве лечебного фактора в мышцах усиливаются ресинтез гликогена, утилизация безбелкового азота, повышается ситез белков и потребление кислорода. Это обстоятельство имеет принципиальное значение. В условиях снижения двигательной активности нарушается метаболизм РНК и белков, при этом атрофия мышц опережает атрофию соответствующих мотонейронов. В денервированных мышцах отмечается еще более глубокая перестройка. Поэтому нормализация обменных процессов в мышцах играет важную роль в процессе восстановления. Под действием ДР происходят выраженные гуморальные сдвиги, сопровождающиеся активацией гормонов, ферментов, ионов калия и кальция. Главную трудность в восстановительной терапии больных с последствиями позвоночно -спинальной травмы представляет передача возбуждения из проксимального отрезка спинного мозга в дистальный. Тренировки пассивными и активными движениями, сопровождающимися афферентными и эфферентными импульсами, способствуют регенерации тканей в очаге повреждения, растормаживанию морфологически сохранных, но функционально бездеятельных нейронов в зоне функциональной асинапсии и развитию новых путей импульсной передачи. Афферентный разряд многосегментарен, физиологами широко обсуждается вопрос о «мультисенсорной конвергенции на афферентных нейронов», что считается одним из главных факторов в деятельности сенсорных систем в патологических условиях.

При частичных повреждениях спинного мозга, когда некоторые проводники сохранены, включение дополнительных интернейронов при образовании новых рефлекторных реакций взамен утраченных обеспечивает развитие движений в объеме, достаточном для функционального восстановления. При разрыве мозгового шнура импульсная передача от центра на периферию осуществляется по экстрамедуллярным коннективам, что приводит к включению приспособительных механизмов и компенсации сформировавшегося дефекта, «к развитию двигательных функций даже в условиях анатомического перерыва спинного мозга» .

В резидуальной стадии травматической болезни лечебная физическая культура (ЛФК) каправлена на закрепление достигнутого уровня двигательной активности и приспособление больного к имеющемуся дефекту. Тем не менее, и в этой стадии в литературе отмечаются случаи функционального восстановления.

После травмы спинного мозга возможность самостоятельного передвижения утрачена или ходьба специфически обезображена: аритмична, сопровождается нарушением опорной функции, временной и пространственной асимметрией, изменением структуры движения, вертикальным или боковым раскачиванием тела, напряженностью, изменением позовой характеристике ног и чаще всего возможно сподручными средствами. Ходьба представляет собой движение с переносом общего центра тяжести тела, при этом попеременно и последовательно конечности и совершает опору и перенос ноги. Фаза опоры формируется такими составляющими, как передний толчок, перекат стопы и задний толчок. В фазе переноса ведущими будут момент разгибания и момент вертикали. Смещение общего центра тяжести тела происходит при ходьбе в вертикальном, переднем и боковом направлениях, вызывая определенные отклонения(колебания) тела.

В процессе поэтапных занятий по обучению больных ходьбе усилия должны быть сосредоточены на улучшении кинематических характеристик- выпрямлении ноги в опорный период шага, увеличении амплитуды движений в фазе переноса. Это обеспечивает выработку правильного динамического стереотипа передвижения. При этом улучшаются временные показатели шага, нормализуется поза ноги, улучшается рисунок ходьбы.

Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включения разных мышечных групп в произвольную двигательную активность. Все это в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры. Отработка вертикальной позы и передвижения важны еще и потому, что способствуют восстановлению функции тазовых органов, улучшают деятельность всех жизненно важных систем организма. Поэтому тренировки в передвижении необходимы и в резидуальной стадии даже при грубых и функционально необратимых изменениях. В этих случаях усилия направляют на устранения патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. Создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц .

Во время тренировок и переобучения больного широкое применение имеют ортопедические средства- протезные аппараты и опорные приспособления. Рациональное протезирование улучшает условия опороспособности конечностей, способствует уменьшению асимметрии по всем параметрам. Дополнительная опора на вспомогательные подручные приспособления уменьшает фронтальную составляющую, боковые раскачивания туловища и разворот стоп, облегчает удержание тела в равновесии. Таким образом, применение ДР как дифференцированной системы использования движений в лечебных целях, применяемых в соответствующих сочетаниях и определенной последовательности, позволяет избирательно воздействовать на денервированные и измененные мышцы. Эффект обеспечивается восстановлением или реконструкцией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортотехники.

Проведенный нами анализ научно- методической литературы позволил выявить ряд наиболее эффективных методик двигательной реабилитации .

Общеукрепляющая лечебная гимнастика. Основная цель упражнений данного вида - общестимулирующее воздействие. Такие упражнения включают во все гимнастические комплексы в чередовании с целевыми мероприятиями. Общеукрепляющая гимнастика в форме неспецифических элементарных гимнастических упражнений общего характера направлена на активацию сердечно – сосудистой системы, дыхания, улучшение обменно – элементарных и вегетативных функций. Постепенно в ходе занятий общеукрепляющие упражнения затеняют специальными. Однако такая замена в лечебных комплексах не должна быть полной: впоследствии упражнения чередуются с большей или меньшей периодичностью. Технические приемы выполнения общеукрепляющих упражнений изложены выше, при рассмотрении упражнений мобилизующей гимнастики. Следует отметить, что направленные гимнастические мероприятия по моторно – висцеральным рефлексам стимулируют деятельность внутренних органов. И все же в ряде случаев возникает необходимость специальных органно – функциональных стимуляций, чему могут способствовать специально подобранные упражнения .

Дыхательная гимнастика. Ее цель – способствовать уменьшению застойных явлений в легких путем освобождения бронхов от скопившегося секрета и повышения легочной вентиляции. Застойные легкие часто осложняют течение травматической болезни спинного мозга. Гиподинамия, уменьшение экскурсии легких из-за слабости межреберных мышц, снижения подвижности диафрагмы создают условия для обтурации слизью бронхиального дерева, расстраивается ритм дыхания, возникает гипоксия. Дыхательные нарушения особенно часто возникают у больных с травмой шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Поэтому дыхательную гимнастику следует включать в лечебные комплексы у всех больных с высокой локализацией повреждения.

Исходя из поставленной задачи, а также методических приемов, у лиц, перенесших спинальную травму, наиболее целесообразно сочетание элементарных гимнастических упражнений (динамические занятия) со специальными исходными положениями (статические занятия). Эти упражнения могут быть усилены рукой методиста – поколачиванием, вибрацией, сдавлением. Оказывая локальное воздействие на верхнюю или нижнюю часть грудной клетки попеременно методист может включать тот или иной сегмент легкого в активную деятельность. Дополнительными приемами являются дыхание через трубку, надувание резиновых камер, дыхание через сомкнутый рот и т.д. Это увеличивает глубину дыхания и стимулирует дыхательные мышцы и дополнительное сопротивление. В процессе занятия следует практиковать частую смену дренажных положений. Занятия дыхательной гимнастикой проводятся 3-4 раза в день по 15-20 мин, перед этим целесообразно выполнить несколько общеукрепляющих упражнений (приложение Б).

У больных с повреждением спинного мозга физические нагрузки вызывают избыточное повышение минутного объема дыхания, что ухудшает газообмен и значительно снижает физическую работоспособность. Проводятся специальные тренировки, направленные на восстановление оптимального уровня минутного объема дыхания. Упражнения заключаются в удлиненном (от 5-8 до 15-20 с) вдохе через нос с непроизвольной длительностью выдоха через рот. Это способствует усилению мощности выдоха возможности выдыхать большие объемы воздуха, улучшает газообмен и создает благоприятные условия для снижения патологической напряженности вдоха. Минутный объем дыхания при этом все больше приближается к должной величине. Упражнения будут более эффективными, если их комбинировать с движениями – наклонами туловища в стороны (если занятия проводятся в положении сидя) или со сжиманием и разжиманием кистей рук (если занятия проводятся в положении лежа).

Лечебная гимнастика при нейрогенных расстройствах мочеиспускания. Основная цель гимнастических упражнений при спинальных нарушениях мочеиспускания – способность нормализации функций сфинктерного аппарата мочевого пузыря. В лечебный комплекс входят упражнения для мышц брюшного пресса, спины, промежности, а также упражнения с брюшным дыханием, напряжением мышц живота, разнообразными движениями ног (отведение и приведение, сгибание и разгибание) и таза. Под влиянием этих упражнений происходит попеременный перепад внутрибрюшного давления, а также улучшатся гемодинамика органов малого таза . В острой стадии раннего периода травматической болезни спинного мозга, когда пассаж мочи, как правило, затруднен, лечебный комплекс включает упражнения для напряжения мышц живота, брюшного дыхания, усилия на подтягивание промежности. Постепенно нагрузки увеличивают, дополнительно вводят пассивные движения ног, повороты на бок. К концу этого периода могут осуществляться сгибания ног, движения таза, осторожные прогибы позвоночника в поясничном отделе. Свободному мочеотделению способствуют перевод в вертикальное положение. Это разрешается на короткий срок и только при надежной иммобилизации позвоночного столба. В положении стоя с фиксацией за коленоупором рекомендуются наклоны, прогибы, точкообразные напряжения брюшной стенки (приложение В).

При пузырно – мочеточниковом рефлюксе применяется постуральное лечение. Для этого головной конец кровати поднимают на 40-50 см. Пассивные движения ног выполняют в виде приведения-отведения, внутренней и наружной ротации стоп. Больному можно придать возвышенное положение на 30-40 мин на ортостенде (или столе Гракха), установленном под углом 45-60°. Еще больший эффект отмечается при переводе больного в положение стоя. Это дополняют боковыми девиациями. Больного в это время переводить на грудное дыхание, все упражнения с напряжением мышц брюшного пресса должны быть исключены. Хороший результат дают встряхивания.

При уролитиазе (у таких больных, как правило, он протекает без характерного болевого синдрома, если только не возникла обтурация камня) проводится гимнастика, как при рефлюксе. В ряде случаев при мелких камнях это способствует их отхождению. При крупных конкрементах и коралловидных камнях эти упражнения и постуральное лечение способствует оттоку мочи .

Мобилизующая гимнастика. Мобилизующие упражнения проводятся обычно в форме утренней гигиенической гимнастики с элементами дыхательной гимнастики и силовых упражнений. Они имеют профилактическую направленность, оказывают общеукрепляющее и тонизирующее действие, улучшают кровообращение, дыхание, способствуют нормализации обменных процессов и тканевого метаболизма. Они как бы готовят больного к основным занятиям в течение дня. Упражнения просты, однотипны, доступны, охватывают различные мышечные группы, то есть отвечают принципу рассеянности нагрузки. Основные физические усилия при этом приходятся на здоровые мышцы, денервированные мышцы включаются в работу пассивно – самим больным или с помощью инструктора.

В ранний период травматической болезни занятия проводятся инструктором, в хронической и резидуальной стадиях больной должен работать сам. Пациенты с повреждением шейного уровня спинного мозга нуждаются в постоянной помощи инструктора. Поскольку мобилизующая гимнастика способствует улучшению общефизиологических процессов, мы считаем, что у больных с травмой спинного мозга противопоказаний для нее не должно быть. Мобилизующая гимнастика необходима на всех этапах реабилитации. Занятия следует начинать уже в острой стадии, на 2-3-й день после травмы и проводить регулярно вне зависимости от изменений в общем состоянии больного. При плохом самочувствии, повышении температуры и т.д. необходимо только снижать процедурную дозировку. Во время занятий могут быть использованы облегченные положения. Для выполнения пассивных упражнений больной может использовать блоки, гамачки, петли. Силовые упражнения выполняют, используя гантели, эспандр, булаву. Упражнения совершаются в медленном темпе. Продолжительность занятий 15-20 мин. У ослабленных больных время занятий сокращается до 10-12 мин. (приложение Г).

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц – антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи-увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Аналитическая гимнастика. Основу аналитической гимнастики составляют разработка произвольных движений в отдельных суставах конечности путем воспитания активного регулирования мышечного напряжения, расслабления и реципрокных сокращений мышц-антагонистов данного сегмента конечности. Поэтому ее еще именуют сегментарной гимнастикой . Перед аналитической гимнастикой стоят локальные задачи – увеличить объем и силу в определенной мышце или группе мышц, стимулировать восстановление движений в них. Однако формирование изолированных реципрокных движений в отдельных суставах впоследствии обеспечивает отработку комплексных двигательных актов. Такая регуляция мышц может быть статической и динамической.

Статическая гимнастика. Под общим названием “статическая гимнастика“ подразумеваются два понятия: 1) мысленное воображение какого-либо движения - идеомоторное упражнение; 2) ритмическое изометрическое напряжение мышц.

Идеомоторная гимнастика. В литературе можно встретить рекомендации “волевых напряжений“, “импульсной гимнастики“ мышц, находящихся в бездеятельном состоянии, “посылки импульсов к движению“ иммобилизованной или денервированной конечности, что воображаемые движения сопровождаются минимальными мышечными сокращениями, поддающимися объективной регистрации. Поскольку во время идеомоторного упражнения видимого укорочения мышцы не происходит, такое движение следует относить к позному, а саму тренировку –к статической. Как указывает 3.М. Атаев (1973), «…воображаемые движения также по существу являются изометрическими» . Тем не менее, физиологические механизмы идеомоторного акта существенно отличаются от механизмов, лежащих в основе изометрических″. При мысленном воспроизведении движения биоэлектрические характеристики мышц идентичны таковым при реальном движении, они лишь снижены по амплитуде и частоте осцилляции, что дает основание рассматривать воображаемое движение как истинный моторный акт с резко сниженной интенсивностью процессов возбуждения в мышцах . При мысленном воспроизведении движений отмечено усиление утомления и вегетативных реакций. 3.М. Атаев установил, что это связано с задержкой дыхания больным в момент тренировки и предложил систему занятий с регулируемым дыханием .

Изометрическая гимнастика. Волевое возбуждение импульсов активного движения, при котором тонус мышцы увеличивается, но без ее укорочения, принято относить к изометрическому напряжению. Идея применения изометрической болезнью спинного мозга заманчива тем, что при тренировках такого вида происходит увеличение мышечной массы и силы. З.М.Атаев установили, что при изометрическом напряжении эфферентный разряд усиливается против обычного за счет импульсации мышечных веретен, не подавляемой мышечными волокнами, поскольку отсутствует момент сокращения мышцы . Такое усиление способствует распространению биоэлектрического влияния полей активности задействованных мотонейронов на соседние, исходно невозбужденные, клетки и рекрутирует их. А поскольку на сокращаемое мышечное волокно, кроме силы напряжения, одновременно будет действовать обратно направленная сила растяжения, происходит перестройка сократительных белков, стимулируются пластические процессы в мышце. Гипертрофия же мышцы обеспечивает ее силовых показателей. Метод изометрической гимнастики пригоден как в ранний, так и в поздний периоды травматической болезни спинного мозга. Его можно использовать и при вялых, и при спастических парезах, и при плегиях (приложение Д).

Если при идеомоторной гимнастике больной мысленно конструирует движение и воспроизводит его в воображении, то изометрическое упражнение – это реально совершаемый моторный акт, воспроизводящийся в режиме статического напряжения. При спастических парезах и параличах изометрическая гимнастика способствует воспитанию сознательного регулирования степени мышечного напряжения, активному расслаблению и репипрокным сокращениям мышц – антагонистов. Выработка у больного способности к произвольному расслаблению спастичных мышц возможна только после воспитания способности к их максимальному напряжению. Формирующиеся мышечные гипертрофии способствуют повышению работоспособности мышц по выполнению преодолевающей, удерживающей и фиксирующей работы. Преодоление гипертонуса делает движение свободнее, объемнее, а мышцы пластичнее. В случае вялых параличей и парезов изометрические тренировки являются эффективным средством борьбы с мышечными атрофиями, а силовой прирост в мышцах способствует преодолению двигательного дефекта. Методика применения дополнительной афферентации у больных с повреждением спинного мозга проста и легко осуществима .

Подобные упражнения усложняют, применяя блоки с уравновешивающим сопротивлением. Таким образом можно тренировать любую мышцу. Во время занятий очень важно избегать задержки больным дыхания. Согласно исследованиям З.М.Атаева оптимальным режимом являются временные нагрузки в течение 5-7 с. Большие экспозиции, не обеспечивая эффекта развития мышечной силы, приводят к выраженным и стойким вегетативным сдвигам. Тренировки следует выполнять 2 раза в день, занятия проводятся во все периоды травматической болезни спинного мозга .

Кинетическая гимнастика. Сюда относятся динамические тренировки отдельных мышц в изотоническом режиме. Цель тренировок – укрепление мышечной системы, улучшение пластичности и тонуса, увеличение подвижности суставов, воспитание и стимуляция произвольных движений, подготовка больного к выполнению сложных комплексных движений. По своему назначению это специальные упражнения, так как они специально направлены на изолированное включение определенных мышц, избегая замещений и сложных сочетаний . По способу выполнения упражнения данного вида гимнастики могут быть пассивными, пассивно – активными и активными. В целом они направлены на выработку простых двигательных актов (сгибание, разгибание, отведение, приведение, ротация). Занятия начинают с упражнений для сохранны мышечных групп в целях реперкуссивного воздействия на паретичные мышцы. Особое внимание уделяется упражнениям для укрепления мышц, обеспечивающих функцию хватания и устойчивость при ходьбе. Программы занятий у больных с различными формами двигательных расстройств должны строиться по разному. Методы избирательной тренировки при вялых формах парезов носят стимулирующий характер и направлены на обеспечение повышения мышечного тонуса и максимальное включение неработающих и ослабленных мышц в произвольную двигательную активность. Методы стимуляции неработающих и укрепление ослабленных мышц заключаются в активизации синергистов, использовании облегчающих положений; упражнения при спастических парезах носят расслабляющий характер с обучением управлению спастичными . Методы расслабления заключаются в применении таких стимулов мышечной активности, которые бы преодолели функциональное нарушение и компенсировали его: элонгации, включения антагонистов в противодействие спазмированной мышце и их реверсии; нагрузка должна быть рассеянной с чередованием активности пораженных и сохранных сегментов. Мышечную нагрузку в процессе занятий увеличивают постепенно за счет исходного положения, сопротивлений, количества повторений; занятия проводят индивидуально 2 раза в день ежедневно. Тренировки начинают с проксимальных суставов, упражнения в дистальных отделах конечностей повторяют 20-25 раз, в проксимальных – 10-15 раз. При вялых параличах и парезах упражнения совершаются ритмично в быстром темпе, при спастических –в спокойном, медленном; вначале упражнения про водятся под контролем зрения 3-4 раза, затем – при закрытых глазах (как бы внутреннее переживание движения) 5-6 раз, затем вновь под контролем зрения (приложение Е).

Механотерапия. Под механотерапией подразумевается выполнение гимнастических упражнений для развития движения в отдельных суставах с помощью различных аппаратов . Доказано, что локальные воздействия аппаратами механотерапии через возбуждение проприоцепторов и центральных зон моторного анализатора оказывают широкое влияние на организм в целом. Активация проприоцепторов вызывает рефлекторные сдвиги в вегетативной нервной системе. По механизму моторно -висцеральных и моторно – кожных рефлексов усиливается кровообращение в тренируемой конечности. Подвижность в суставе повышается под влиянием инерционных сил, продуцируемых движением маятника. Слабые ритмические раздражения суммарно обеспечивают концентрацию возбуждения в нервных центрах, что, через иррадиацию и индукцию, ведет к появлению или усилению рефлекторных двигательных разрядов. Цикличность мышечной деятельности во время занятий совершенствует произвольную регуляцию сокращения и расслабления мышц, изменяет мышечную силу.

В восстановительном лечении больных с травмой спинного мозга, где требуется длительное многократное повторение однотипных движений, механотерапия необходима в качестве обязательной составляющей. Механотерапевтические тренировки обеспечивают возможность механического растяжения мягких тканей при мышечной спастичности. Аппаратная гимнастика способствует разработке суставных контрактур, повышает проприоцепцию, что приятно считать наиболее перспективным направлением в лечебной гимнастике. Механотерапия позволяет ограничить рассеивание силовой направленности и применять тренировки в желательном направлении. Улучшение местной и общей гемодинамики и трофики тканей, увеличение мышечной силы делают механотерапию незаменимым методом функционального восстановления кисти и пальцев. Локальность воздействия, возможность дозировать сопротивление, определенная ритмичность – все это делает аппаратные тренировки особо ценным лечебным средством.

Можно выделить несколько основных видов механотерапевтических аппаратов, разнящихся по принципам использования законов механики:

Рычажные аппараты. К таким конструкциям относятся аппараты Цандера. Их работа основана на принципе двуплечевого рычага.

Маятниковые аппараты. К ним относятся аппараты Каро, Крукенберга, Степанова, работающие по принципу маятника.

Блочные аппараты. Примером могут служить блочные установки Тило.

Аппараты с преодолением эластичного или пружинного сопротивления по типу аппаратов Герца.

Задачи механотерапии: 1) активно воздействовать на контрактильный и пластический тонус мышц; 2)увеличить силу и выносливость гипотрофированныйх мышц; 3)воздействовать на подвижность суставов; 4) повысить афферентную импульсацию в дефектных мышцах. Занятия следует программировать по фазам генерализации, концентрации и автоматизма движений. Упражнения проводятся в определенной последовательности – вначале динамические, циклические и силовые, затем упражнения со строгой детализацией. При спастических парезах и контрактурах процедурные методики строятся с упражнениями на растяжение, при вялых парезах назначают упражнения на усиление. Ряд конструкций позволяет установить аппарат на преимущественное разгибание или сгибание сустава. При назначении механотерапии больным с вялыми парезами следует соблюдать особую осторожность, чтобы не усугубить разболтанность суставов. Способствует этому постепенное увеличение амплитуды в чередовании с силовыми упражнениями.

Эффективность механотерапии обеспечивается системой и последовательностью занятий. Аппаратные тренировки следует начинать, как только больной сможет самостоятельно сидеть. У лиц, перенесших спинальную травму, многие авторы считают наиболее рациональным применение механотерапии перед лечебной гимнастикой. Занятия начинают с минимальных дозировок. Нагрузки на сустав и мышечные группы дозируют изменением массы груза, длины и угла маятника, частоты его колебаний и длительности сеанса.

СОВРЕМЕННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ С ТРАВМАМИ СПИННОГО МОЗГА

Селиванов Евгений Владимирович,

Карагандинский государственный медицинский университет,

студент факультета Общей Медицины,

г. Караганда, Казахстан

АННОТАЦИЯ:

Разработка современных методов обезболивания и программ реабилитации пациентов с травмами спинного мозга остается одной из самых актуальных проблем современной медицины. Актуальность обусловлена высоким болевым синдромом и большим количеством ежегодного травматизма пациентов, а также отсутствие универсальных подходов к решению данной проблемы.

Ключевые слова: травма спинного мозга, подход к решению проблемы.

Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland et all в своей работе выявили, что многие люди, живущие с травмой спинного мозга (ТСМ), имеют хроническую боль. Кроме обезболивающих средств, часто предлагают и другие возможности лечения. Для одного типа лечения — транскраниальной стимуляции постоянным током (ТСПТ) — результаты двух исследований могли бы быть объединены. Объединенные результаты предполагают, что ТСПТ уменьшает боль в краткосрочной и среднесрочной перспективах. Также, применение программ упражнений при хронической боли в плечах обеспечивали облегчение боли .

Jan Mehrholz et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что локомоторное обучение ходьбе используется в реабилитации после травмы спинного мозга и может помочь улучшить способность человека ходить. Ни одно из локомоторных вмешательств не оказало полезного или вредного воздействия на людей, принимавших участие. Недостаточно доказательств того, что стратегия локомоторной тренировки наиболее эффективна в улучшении ходьбы у людей с травмой спинного мозга .

Berlowitz DJ, Tamplin J при исследовании пациентов с травмами спинного мозга указывают, что после травмы шейного отдела спинного мозга мышцы, отвечающие за дыхание, парализуются или ослабляются. Эта слабость уменьшает объем легких (способность легких), способность глубоко вдохнуть и кашлять, и подвергает их повышенному риску инфекции легких. Сравнивались любые виды тренировки дыхательных мышц со стандартным уходом или ложным лечением. Для людей с травмой спинного мозга шейного отдела существует небольшое положительное влияние тренировки дыхательных мышц на объем легких и силу мышц, используемых для дыхания. Не было обнаружено побочных эффектов тренировки дыхательных мышц у людей с повреждением шейного отдела спинного мозга .

Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга сделали вывод, что польза и вред от операции по фиксации позвоночника у людей с травмой спинного мозга в настоящее время неизвестны. Качество существующих доказательств слишком низкое для включения в обзор, поскольку оно, вероятно, будет ненадежным. Для ответа на этот вопрос необходимы контролируемые испытания хорошего качества. Ранняя декомпрессионная хирургия может быть полезной, но не найдено убедительных доказательств эффективности хирургического лечения при травмах спинного мозга .

Foulon BL, Ginis KA при анализе пациентов с травмами спинного мозга выявили, что анализ не выявил значительного влияния виньетки на социальные когниции. Информационная портретная виньетка, описывающая физически активного человека с ТСМ и направленная на несколько социальных когниций не рекомендуется в качестве стратегии продвижения физической активности для людей с ТСМ .

Jorge A Gutiérrez et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга утверждают, что существует несколько типов вмешательств, которые теоретически могут быть эффективными в предотвращении переломов. Наиболее распространенными являются: выносливость при стоянии и ходьбе (например, ходьба на беговой дорожке с использованием длинных ножных подтяжек, перенос веса на откидной стол и программа реабилитации с использованием ортезов); лечебная физкультура (например, параплегические спортсмены, спортсмены на инвалидных колясках, упражнения на растяжку мышц и тренировка сопротивления); методы упражнений (например, йога и тайцзи); электростимуляция (например, чрескожная стимуляция электрическим нервом (ЧСЭТ), стимуляция блуждающего нерва, циклическая функциональная электрическая стимуляция, функциональная электростимуляция до четырехглавой мышцы бедра и передних большеберцовых мышц, электростимуляция подошвенной мышцы и электроакупунктура); манипуляции скелетно-мышечной системы (например, спинальные манипуляции, точечный массаж, двигательная терапия и массаж); а также другие физические вмешательства (например, малоинтенсивный импульсный ультразвук, ударная вибрация, гидротерапия, гипертермия, аммотерапия, диатермия, паровая ванна и миофункциональная терапия) .

Constanza Montenegro et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что антирезорбтивные методы лечения включают пять основных классов агентов: бисфосфонаты, эстрогены, селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM), кальцитонин и моноклональные антитела. Комбинации антирезорбтивных средств могут давать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией. Например, одно исследование показало, что заместительная гормональная терапия, добавленная к бисфосфонатам или кальцитонину, дает дополнительное преимущество. Антирезорбтивные средства уменьшают резорбцию костей с помощью различных механизмов, включая физико-химические, клеточные и биохимические процессы, направленные на уменьшение или прекращение потери костной ткани .

Rice LA, Smith I et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга сделали вывод, что для участников, которые выполняют вспомогательные или зависимые движения, использование обоснованной структурированной образовательной программы во время неотложной реабилитации в стационаре имеет потенциал для существенного повышения качества движений .

Patzer D , Vu P et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что изменения в походке, по-видимому, более выражены у пациентов с умеренной до тонусной спастичности в нижней конечности по сравнению с субъектами с более легкой спастичностью. Результаты пока предполагают, что вибрация всего тела как предварительное вмешательство может быть полезным для пациентов с высоким уровнем спастичности в нижней конечности .

Zewdie ET , Roy FD при исследовании пациентов с травмами спинного мозга провели следующее: две группы участников обучали 2 месяца методом выносливости или точной тренировки. Затем 2 месяца отдыха перед переходом на другой тип обучения. Обе формы тренировки увеличивали максимальный моторно-вызванный потенциал. Хотя функция ходьбы была улучшена обеими формами обучения, положительная корреляция по клиническим показателям ходьбы была достигнута только после тренировки на выносливость .

Han ZA, Song DH et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга пришли к таким результатам, что ботулинический токсин типа А может уменьшить трудноизлечимую хроническую невропатическую боль у пациентов с повреждением спинного мозга. Коэффициент корреляции имеет высокий уровень доказательности .

Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists мною были сделаны следующие выводы, что виртуальная ходьба для лечения нейропатической боли, связанной с травмой спинного мозга (ТСМ-НБ), может быть полезной. Экспериментальные результаты свидетельствуют о том, что ТСМ-НБ реагировал на лечение независимо от места боли, при этом тенденция к наибольшему снижению уровня ТСМ-НБ .

Yang JF, Musselman KE et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга описали следующее: участники в течение 7 месяцев, были распределены случайным образом, чтобы начать тренировку по точности или выносливости. Обе формы обучения привели к значительному улучшению ходьбы, а тренировка на выносливость вызвала большие улучшения в расстоянии ходьбы, чем точная подготовка, особенно для высокофункциональных пешеходов, у которых начальная скорость ходьбы составляла> 0,5 м / с. Интенсивная ходьба в хронической фазе после травмы спинного мозга эффективна в улучшении ходьбы по земле .

Klose KJ, Schmidt et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга испытуемые получали либо 1) контролируемую физическую лечебную физкультуру (ПЭТ), 2) нервно-мышечную стимуляцию (НМС) или 3) электромиографическую (ЭМГ) биологическую обратную связь. Значительное улучшение во времени было обнаружено во всех зависимых измерениях, за исключением добровольного ЭМГ .

Fu G, Wu J, Cong et all провели исследование среди пациентов с травмами спинного мозга, где сравнивались две дозы токсина ботулина-А. Режим инъекции токсина Botulinum-A 200 U, включающий тригонус мочевого пузыря, может достигать кратковременного эффекта, сравнимого с таковым при стандартной инъекции 300 U, исключая тригон. Это может быть эффективным и безопасным лечением неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга. После инъекции в обеих группах не наблюдалось токсических или побочных эффектов .

Knikou M and Mummidisetty CK при изучении пациентов с травмами спинного мозга сделали следующие выводы, что локомоторная тренировка изменила амплитуду возбудимости ЭМГ в локомоторе, способствовала координации внутричерепных и межлимпийских движений и по-разному влияла на коконтракцию между антагонистическими мышцами колена и голеностопного сустава в поврежденной ноге по сравнению с ослабленной ногой. Результаты дают убедительные доказательства того, что локомоторная тренировка улучшает премотонейрональный контроль после ТСМ у людей в состоянии покоя и во время ходьбы .

Tai Q, Kirshblum S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: Габапентин оказывает благотворное влияние на некоторые виды нейропатической боли. Наблюдалось значительное снижение «неприятных ощущений» и тенденция к снижению как «интенсивности боли», так и «жжения» .

Groah SL, Lichy AM et all при исследовании пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали следующие выводы: потеря минеральной плотности костей (МПК) нижних конечностей возрастает с удалением от позвоночника. Интенсивная программа ЭС нижних конечностей может ослаблять локализацию МПК локально после острого моторного ИМТ, хотя неизвестно, поддерживаются ли эти преимущества в долгосрочной перспективе .

Harness E T et all при изучении пациентов с травмами спинного отдела позвоночника сделали выводы, что через 6 месяцев у субъектов интенсивными физическими нагрузками наблюдалось значительно большее увеличение двигательной активности, чем у субъектов с контрольным вмешательством. Мультимодальные интенсивные физические нагрузки могут значительно улучшить двигательную функцию у пациентов с хроническими ТСМ .

Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S et all при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили следующее: группа вмешательства продемонстрировала значительное увеличение размера четырехглавой мышцы бедра по сравнению с контрольной группой. Потери минерализации костной ткани были одинаковыми в обеих группах. Базальные уровни костных биомаркеров не изменялись с течением времени. Пики глюкозы и инсулина продвигались вперед после тренировки в группе вмешательства.

Это исследование показывает, что скелетные мышцы пациентов с полным ТСМ сохраняют способность, расти в ответ на продольное обучение ЭМС, в то время как кость не реагирует на подобные внешние раздражители .

Hoffman L, Field-Fote E при изучении пациентов с травмами спинного мозга выявили следующее: результаты оценивались до и после контроля и периода вмешательства. По сравнению с контрольным / отсроченным вмешательством у группы вмешательства были большие изменения в одномоментной функции и кортикомоторной области, независимо от того, сочеталась ли практика с функциональной электростимуляцией или с соматосенсорной стимуляцией. Независимо от типа стимуляции, бимануальные подгруппы улучшались в большей степени, чем одногенные подгруппы при бимануальном ручном тестировании

Shuai L, Yu GH, Feng Z et all при исследовании пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что ортопедический аппарат для походки помогает пациентам с параплегией самостоятельно вставать и ходить, хотя этот метод не может быть индивидуализирован для пациентов с различными повреждениями спинного мозга и функциональным восстановлением нижних конечностей. Существует большая потребность в разработке индивидуального ортопедического аппарата для походки для улучшения общего качества жизни пациентов с параплегией .

Nygren-Bonnier M, Werner J. при работе с пациентами с травмами спинного мозга выявили, что люди с травмой спинного мозга шейного отдела имеют нарушения функции дыхательных мышц, что приводит к снижению вентиляции. Глоссофарингеальная инсуффляция воспринималась как возможность изменить жизнь, улучшая функцию дыхания, как сразу, так и в течение времени и тем самым облегчая повседневную деятельность. Увеличение автономности может привести к повышению самооценки и повышению благосостояния .

Gassaway J, Jones ML et all при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что лица, получающие интенсивное взаимное наставничество во время и после реабилитации для пациентов с травмами спинного мозга демонстрируют более высокие результаты самоэффективности с течением времени и имеют меньше дней незапланированной повторной госпитализации в первые 180 дней после выписки .

Hoffman H, Sierro T. при работе с пациентами с травмами спинного мозга получили следующие результаты: еженедельная программа терапии на основе активности, основанная на рукопашном бою, является выполнимой и эффективной для повышения выполнения задач руками у субъектов с травмами спинного мозга .

Anna Z, Katarzyna JW. при изучении пациентов с травмами спинного мозга выяснили, что мезенхимальные стволовые клетки, а также обонятельные клетки, по-видимому, оказывают терапевтическое воздействие на поврежденный спинной мозг и могут быть полезны в нейрорегенерации. Недавние исследования на животных моделях и первые испытания на людях дают пациентам с травмами спинного мозга надежду на выздоровление .

Scandola M, Aglioti SM. при исследовании пациентов с травмами спинного мозга были изучены типы неправильных представлений о теле. Выявили шесть различных типов телесных иллюзий: ощущения потери тела; Неверные части тела; Соматопарафения; Ощущение разочарования; Иллюзорное движение и мизоплегия. Все эти типы (за исключением мизоплегии) модулируются клиническими переменными, такими как боль, полнота поражения, уровень поражения и продолжительность времени с момента возникновения поражения .

Shulga A, Lioumis P. при исследовании пациентов с травмами мозга пришли к следующему, что один сеанс парной ассоциативной стимуляции может индуцировать переходную пластичность у пациентов с травмой спинного мозга. Параплегический пациент, ранее парализованный ниже уровня колена, восстановил подошвенный рефлекс и спинную мускулатуру обеих ног. Пациент с тетраплегией восстановил хватательную способность. Новые приобретенные добровольные движения могут быть выполнены пациентами в отсутствие стимуляции и в течение как минимум 1 месяца после последнего сеанса стимуляции .

Заключение. В настоящий момент идет полномасштабный поиск путей к решению данной проблемы. На фоне вышеописанных методик обезболивания и реабилитации пациентов с травмами спинного мозга можно судить о достоверном улучшении показателей качества жизни пациентов с возрастанием физической и социальной адаптации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

Inga Boldt, Inge Eriks-Hoogland, Martin WG Brinkhof, Rob de Bie, Daniel Joggi, Erik von Elm «Немафармакологические вмешательства при хронической боли у людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
Jan Mehrholz, Joachim Kugler, Marcus Pohl «Локомоторное обучение ходьбе после травмы спинного мозга». Сochrane library.
BerlowitzDJ,TamplinJ «Обучение дыхательных мышц при травме шейного отдела спинного мозга». Сochrane library.
Anne-Marie Bagnall , Lisa Jones , Steven Duffy and Robert P Riemsma «Операция фиксации позвоночника при остром травматическом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
Foulon BL, Ginis KA «Влияние виньетки физической активности на социальные познания, связанные с физической активностью, среди людей с травмой спинного мозга». Сochrane library.
Jorge A Gutiérrez, Claudio Soto and Gabriel Rada «Физиотерапевтические вмешательства для профилактики переломов после травмы спинного мозга». Сochrane library.
Constanza Montenegro, Claudio Soto and Gabriel Rada «Антирезорбтивные средства для профилактики переломов после повреждения спинного мозга». Сochrane library.
Rice LA, Smith I, Kelleher AR, Greenwald K, Hoelmer C, Boninger ML «Влияние руководства по клинической практике на сохранение функции верхних конечностей по навыкам передачи людей с острым повреждением спинного мозга». Сochrane library.
Patzer D , Vu P , Pardo V and Galen S «Непосредственный эффект вибрации всего тела на походку у пациентов с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
Zewdie ET, Roy FD , Yang JF and Gorassini MA «Облегчение нисходящих возбудительных и спинальных тормозных сетей от тренировки выносливости и точной ходьбы у участников с неполным повреждением спинного мозга». Сochrane library.
Han ZA, Song DH, Oh HM, Chung ME «Ботулинический токсин типа А для невропатической боли у пациентов с повреждением спинного мозга». Сochrane library.
Из источника American journal of physical medicine & rehabilitation / Association of Academic Physiatrists «Эффекты виртуальной ходьбы при лечении травм спинного мозга». Сochrane library.
Yang JF, Musselman KE, Livingstone D, Brunton K, Hendricks G, Hill D, Gorassini M «Повторяющаяся массовая практика или целенаправленная точная практика переквалификации при ходьбе после неполного повреждения спинного мозга». Сochrane library.
Klose KJ , Schmidt DL , Needham BM , Brucker BS , Green BA and Ayyar DR «Реабилитационная терапия для пациентов с долгосрочными травмами спинного мозга». Сochrane library.
Fu G , Wu J , Cong H , Zha L , Li D , Ju Y , Chen G , Xiong Z and Liao L «Эффективность инъекции токсина ботулина-А в мочевой пузырь для лечения неврогенного недержания у пациентов с травмой спинного мозга». Сochrane library.
Knikou M and Mummidisetty CK «Локомоторная тренировка улучшает премотонейронный контроль после хронического повреждения спинного мозга». Сochrane library.
Tai Q, Kirshblum S, Chen B, Millis S, Johnston M, DeLisa JA «Габапентин в лечении невропатической боли после травмы спинного мозга». Сochrane library.
Groah SL, Lichy AM, Libin AV, Ljungberg I «Интенсивная электростимуляция уменьшает потерю минеральной плотности бедренной кости при остром повреждении спинного мозга». Сochrane library.
Harness E T, Yozbatiran N and Cramer S C «Воздействие интенсивных физических нагрузок при хроническом повреждении спинного мозга». Сochrane library.
Arija-Blázquez A, Ceruelo-Abajo S , Díaz-Merino MS , Godino-Durán JA , Martínez-Dhier L, Martin JL and Florensa-Vila J «Влияние электромиостимуляции на мышцы и кости у мужчин с острым травматическим повреждением спинного мозга». Сochrane library.
Hoffman L, Field-Fote E «Эффекты практики в сочетании с соматосенсорной или двигательной стимуляцией рук у лиц с травмой спинного мозга». Сochrane library.
Shuai L,Yu GH,Feng Z,Wang WS,Sun WM,Zhou L,Yan Y «Применение ортопедического аппарата для походки у пациентов с повреждением грудо-поясничного отдела позвоночника». Pubmed library.
Nygren-Bonnier M, Werner J, Biguet G, Johansson S. «Опыт глоссарофарингеальной инсуффляции / дыхания для людей с травмой спинного мозга шейного отдела». Pubmed library.
Gassaway J, Jones ML, Sweatman WM, Hong M, Anziano P, DeVault K. «Эффекты взаимного наставничества по самоэффективности и повторной госпитализации после стационарной реабилитации лиц с травмой спинного мозга». Pubmed library.
Hoffman H, Sierro T, Niu T, Sarino ME, Sarrafzadeh M, McArthur D, Edgerton VR, Lu DC «Реабилитация функции рук после травмы спинного мозга с использованием нового ручного устройства». Pubmed library.
Anna Z, Katarzyna JW, Joanna C, Barczewska M, Joanna W, Wojciech M «Терапевтический потенциал обонятельных клеток и мезенхимальных стволовых клеток при повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
Scandola M, Aglioti SM, Avesani R, Bertagnoni G, Marangoni A, Moro V. «Телесные иллюзии при хронических повреждениях спинного мозга». Pubmed library.
Shulga A, Lioumis P, Zubareva A, Brandstack N, Kuusela L, Kirveskari E, Savolainen S, Ylinen A, Mäkelä JP «Длительная парная ассоциативная стимуляция может восстановить произвольный контроль над парализованными мышцами у пациентов с неполным хроническим повреждением спинного мозга». Pubmed library.