Показания к оперативному лечению. Показания и противопоказания к оперативному лечению Терапевт определяет противопоказания к операции какой приказ

Название хирургической операции слагается из названия органа, на котором она выполняется и термина который обозначает выполняемый оперативный прием.

Употребляют следующие термины:

tomia – рассечение, разрез, вскрытие;

ectomia – иссечение;

extirpatio – вычленение, вылущивание;

resectio – частичное иссечение;

amputatio – удаление периферической части органа;

stomia – создание искусственного свища;

centes - прокол.

Отсюда возникают следующие названия:

• руменотомия (rumen – рубец, tomia – рассечение) – рассечение рубца;
• энтероэктомия (enteron – кишка, ectomia – иссечение) – иссечение кишки.
• уретростомия (urethra – мочеиспускательный канал, stomіa - создание искусственного свища) – создание искусственного свища мочеиспускательного канала.

Показания и противопоказания к проведению операций

Каждой хирургической операции предшествует постановка диагноза на основе клинического, лабораторного или рентгенологического исследования.

После этого операцию обосновывают соответствующими показаниями. Во всех трудных и сомнительных случаях определения показаний к операции необходимо прибегать к консилиуму.

«Ловко сделанная хирургическая операция не даёт права на звание опытного клинициста. Только врач, имеющий хорошую клиническую подготовку, может быть хорошим хирургом ».

Показания к операции – это те случаи, когда хирургические операции нужно или можно выполнять.

Показания могут быть:

• абсолютные (indicatio vitalis)– те случаи, при которых нет другого способа вылечить животное (злокачественные новообразования, кровотечения, удушье, пневмоторакс , тимпания рубца, выпадение внутренних органов);
• относительные – те случаи, при которых операцию можно не проводить, не нанося этим существенного ущерба здоровью и продуктивности животного, или когда операция не является единственным методом лечения (доброкачественная опухоль, не ущемленная грыжа).

NB! Нельзя прибегать к хирургической операции, когда животное можно вылечить более легким и безопасным способом, но и не пренебрегать операцией, когда она является единственным методом лечения.

Противопоказания к хирургической операции – это те случаи, когда операцию нельзя или нежелательно выполнять.

Их разделяют на:

Противопоказания обусловленные тяжелым состоянием животного:

При истощении, старости, обострении воспалительного процесса, лихорадке, инфекционном заболевании, большом объеме поражения, второй половине беременности, половой охоте у самок.

Исключением являются неотложные операции (ущемленная грыжа, флегмона , злокачественная опухоль). В этих случаях весь риск необходимо объяснить владельцу животного.

Противопоказания, обусловленные хозяйственно-организационными факторами:

• при наложении карантина по поводу инфекционного заболевания свойственного данному виду животных (рожа, чума, мыт лошадей , сибирка);
• перед перегоном и перегруппировкой животных;
• за 2 недели до и в течение 2 недель после проведения профилактической вакцинации;
• при отсутствии соответствующих санитарных условий для послеоперационного содержания животных.

Исключение составляют неотложные случаи, которые требуют экстренного вмешательства, при которых операция должна быть выполнена с соблюдением всех правил собственной защиты и предупреждения дальнейшего распространения заболевания.

Массовые операции нельзя проводить в хозяйствах, которые не имеют надлежащих условий для послеоперационного содержания животных (нельзя кастрировать бычков, если они содержатся по колено в навозной жиже).

Любая хирургическая операция, сопряженная с риском для жизни животного должна выполнятся только с письменного согласия юридического владельца животного или его представителя (руководитель хозяйства, частный владелец животного).

Если речь идет о животном, которое является государственной собственностью, то врач, представляющий себе всю необходимость операции, должен настоять на ее выполнении, а при необходимости – оперировать не ожидая согласия.

Любая хирургическая операция имеет относительную степень риска.

Риск является незначительным. Нарушения, которые есть, не влияют на общее состояние и не вызывают нарушений в других органах и тканях. В эту группу относят и плановые операции.

2 степень – средней тяжести.

Это относится к экстренным операциям, которые невозможно отложить, а у животного выявлена умеренно выраженная недостаточность сердечной деятельности или дыхания.

3 степень – тяжелая.

У больного животного выявлены локальные поражения жизненно важных органов (инфаркт миокарда, острая недостаточность дыхания, диабет).

Установленный диагноз рака пищевода является абсолютным показанием к операции - это признают все.

Изучение литературы показывает, что операбельность больных раком пищевода довольно низка и, по данным различных хирургов, колеблется в широких пределах - от 19,5% (Б. В. Петровский) до 84,4% (Адатз с соавторами). Средние цифры операбельности по отечественной литературе составляют 47,3%. Следовательно, примерно половина больных назначается на операцию, а вторая не подлежит хирургическому лечению. В чем же причины отказов от операции такому большому числу больных раком пищевода?

Прежде всего это отказ самих больных от предлагаемого хирургического лечения. Выше сообщалось, что процент больных, отказавшихся от операции, у различных хирургов достигает 30 и больше.

Второй причиной является наличие противопоказаний к хирургическому вмешательству, зависящих от состояния самого, уже немолодого организма. Операция резекции пищевода по поводу рака противопоказана больным с органическими и функциональными заболеваниями сердца, осложненными нарушениями кровообращения (резко выраженная дистрофия миокарда, гипертония, артериосклероз) и заболеваниями легких (резко выраженная эмфизема легких, двусторонний туберкулез), односторонний туберкулез легких не является противопоказанием, так же как и плевральные сращения (А. А. Полянцев, Ю. Е. Березов), хотя они, без сомнения, отягощают и осложняют операцию. Заболевания почек и печени - нефрозо-нефриты со стойкой гематурией, альбуминурией или олигурией, болезнь-Боткина, циррозы - также считаются противопоказанием к оперативному лечению рака пищевода.

Операция резекции пищевода противопоказана и ослабленным больным, которые с трудом ходят, резко истощены, до тех пор, пока они не будут выведены из этого состояния.

Наличие у больного раком пищевода хотя бы одного из перечисленных заболеваний или состояний неминуемо приведет его к смерти или во время операции резекции пищевода, или в послеоперационном периоде. Поэтому при них радикальные операции противопоказаны.

В отношении возраста больных, назначаемых на операцию, имеются различные мнения. Г. А. Гомзяков продемонстрировал больную 68 лет, оперированную по поводу рака нижне-грудного отдела пищевода. Ей чресплеврально была произведена резекция пищевода с одномоментным анастомозом в грудной полости. После демонстрации Ф. Г. Угловым, С. В. Гейнацем, В. Н. Шейнисом и И. М. Тальма-ном было высказано мнение, что преклонный возраст сам по себе не является противопоказанием к операции. Такого же мнения придерживаются С. Григорьев, Б. Н. Аксенов, А. Б. Райз и др.

Ряд авторов (Н. М. Амосов, В. И. Казанский и др.) считает, что возраст старше 65-70 лет является противопоказанием к резекции пищевода, особенно чресплевральным путем. Мы полагаем, что в пожилом возрасте больных раком пищевода назначать на операцию нужно осторожно. Следует учесть все изменения возрастного характера и общее состояние больного, учесть масштаб предполагаемой операции в зависимости от локализации опухоли, ее распространенности и от метода оперативного подхода. Без сомнения, резекция пищевода по поводу небольшой карциномы нижнего отдела пищевода по методу Савиных может быть с успехом выполнена больному 65 лет с умеренно выраженным кардиосклерозом и эмфиземой легких, в то время как резекция пищевода при чресплевральном подходе у этого же больного может закончиться неблагоприятно.

Третья группа противопоказаний обусловливается самой опухолью пищевода. Все хирурги признают, что отдаленные метастазы в мозг, легкие, печень, позвоночник и т. д. служат абсолютным противопоказанием к радикальной резекции пищевода. Больным раком пищевода с отдаленными метастазами можно выполнить только паллиативную операцию. По мнению Ю. Е. Березова, вирховский метастаз не может служить противопоказанием к операции. Мы согласны с тем, что в этом случае можно выполнить паллиативную, но не радикальную операцию.

Наличие пищеводно-трахеального, пищеводно-бронхиального свища, перфорация опухоли пищевода в средостение, легкое являются противопоказанием к резекции пищевода так же, как и изменение голоса (афония), свидетельствующее о распространении опухоли за пределы стенки пищевода при локализации ее в верхне-грудном или, реже, в средне-грудном отделе. Противопоказана операция, по мнению некоторых хирургов (Ю. Е. Березов, В. С. Рогачева), у больных со значительно выраженной инфильтрацией средостения опухолью, определяемой при рентгенологическом исследовании.

Данная группа противопоказаний, зависящая от распространенности опухоли пищевода, определяется технической невозможностью выполнить резекцию пищевода из-за прорастания карциномы в соседние не-резецируемые органы или бесполезностью предпринятой операции из-за обширного метастазирования.

Все остальные больные, у которых не имеется противопоказаний, подвергаются операции с надеждой на резекцию пищевода. Однако, как видно из табл. 7 (см. последнюю графу), резекцию пищевода удается выполнить далеко не всем оперированным, а 30-76,6%, по данным различных авторов. Такая большая разница в приведенных цифрах зависит, по нашему мнению, не столько от активности и личных установок хирурга, как считает Ю. Е. Березов, сколько от качества дооперационной диагностики. Если внимательно изучить жалобы больного, историю развития его заболевания, данные клинического и рентгенологического исследования с учетом локализации опухоли, ее протяженности по пищеводу и инфильтрации средостения, то у большинства больных можно до операции правильно определить стадию рака пищевода. Ошибки возможны в основном г, а счет нераспознанных до операции метастазов или занижения стадии процесса, которые и ведут к пробным операциям.

Когда стадия рака пищевода определена, тогда показания ясны. Все больные карциномой пищевода в I и II стадии подлежат резекции пищевода. Что касается больных с III стадией рака пищевода, то у них вопрос о резекции пищевода мы решаем так. Если нет множественных метастазов в средостении, в малом сальнике и по ходу левой желудочной артерии, то следует производить резекцию пищевода во всех тех случаях, когда технически выполнить ее возможно, т. е. опухоль не проросла трахею, бронхи, аорту, сосуды корня легкого.

Такой тактики придерживаются почти все хирурги и тем не менее резектабельность, т. е. число больных, которым удается выполнить резекцию пищевода, составляет от 8,3 до 42,8% (см. табл. 7) по отношению ко всем принятым в стационар. В среднем операбельность составляет 47,3%, резектабельность - 25,7%. Полученные цифры близки к средним данным Ю. Е. Березова и М. С. Григорьева. Следовательно, в настоящее время примерно одному из 4 больных раком пищевода, обратившихся за хирургической помощью, может быть выполнена резекция пищевода.

В госпитальной хирургической клинике имени А. Г. Савиных Томского медицинского института с 1955 г. для резекции пищевода при раке применяются различные операции в зависимости от показаний. Показания к применению того или иного метода основываются на локализации опухоли и стадии ее распространения.

1. Больным раком пищевода I и II стадии при локализации опухоли в грудном отделе производят резекцию пищевода по методу Савиных.

2. При раке верхне- и средне-грудного отделов пищевода III стадии, а также при расположении опухоли на границе среднего и нижнего отделов выполняют резекцию пищевода по методу Добромыслова - Торека через правосторонний доступ. В дальнейшем через 1-4 месяца производят загрудинно-предфасциальную тонкокишечную эзофагопластику.

3. При раке пищевода III стадии с локализацией опухоли в нижне-грудном отделе мы считаем показанной частичную резекцию пищевода при комбинированном абдомино-торакальном подходе с одномоментным пищеводно-желудочным или пищеводно-кишечным анастомозом в грудной полости, либо резекцию пищевода по методу Савиных.

Абсолютные – шок (тяжелое состояние организма, близкое к терминальному), кроме геморрагического при продолжающемся кровотечении; острая стадия инфаркта миокарда или нарушения мозгового кровообращения (инсульта), кроме методов хирургической коррекции указанных состояний, и наличия абсолютных показаний (пробадная язва ДПК, острый аппендицит, ущемленная грыжа)

Относительные – наличие сопутствующих заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистой системы, дыхательной, почек, печени, системы крови, ожирение, сахарный диабет.

Предварительная подготовка операционного поля

Один из способов профилактики контактной инфекции.

Перед плановой операцией необходимо осуществить полную санитарную обработку. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; кроме этого, проводят смену постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом сбривает волосяной покров в зоне предстоящей операции. Это необходимо, так как наличие волос значительно затрудняет обработку кожи антисептиками и может способствовать развитию инфекционных послеоперационных осложнений. Брить следует обязательно в день операции, а не раньше. При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьём волосяного покрова в зоне операции.

«Пустой желудок»

При заполненном желудке после введения в наркоз содержимое из него может начать пассивно вытекать в пищевод, глотку и ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием попасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирация может вызвать асфиксию - закупорку воздухоносных путей, что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или тяжелейшее осложнение - аспирационную пневмонию.

Опорожнение кишечника

Перед плановой операцией больным нужно сделать очистительную клизму, чтобы при расслаблении мускулатуры на операционном столе не произошла непроизвольная дефекация.Перед экстренными операциями делать клизму не нужно - на это нет времени, да и процедура эта тяжела для больных, находящихся в критическом состоянии. Выполнять же клизмирование при экстренных операциях по поводу острых заболеваний органов брюшной полости нельзя, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки, механическая прочность которой может быть снижена вследствие воспалительного процесса.

Опорожнение мочевого пузыря

Для этого больной перед операцией самостоятельно помочился. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает редко, в основном при экстренных операциях. Это необходимо, если состояние больного тяжёлое, он без сознания, или при выполнении особых видов оперативных вмешательств (операции на органах малого таза).

Премедикация - введение лекарственных препаратов до операции. Она необходима для профилактики некоторых осложнений и создания наилучших условий для анестезии. Премедикация перед плановой операцией включает введение седативных и снотворных препаратов на ночь накануне операции и введение наркотических анальгетиков за 30-40 мин до её начала. Перед экстренной операцией обычно вводят только наркотический анальгетик и атропин.

Степень риска операции

За рубежом обычно используют классификацию американского общества анестезиологов (ASA), по ней степени риска определяют следующим образом.

Плановая операция

I степень риска - практически здоровые пациенты.

II степень риска - лёгкие заболевания без нарушения функций.

III степень риска - тяжёлые заболевания с нарушением функций.

IV степень риска - тяжёлые заболевания, в сочетании с операцией или без неё угрожающие жизни больного.

V степень риска - можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё (moribund).

Экстренная операция

VI степень риска - больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

VII степень риска - больные 3-5-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

Представленная классификация ASA удобна, но основана лишь на тяжести исходного состояния пациента.

Наиболее полной и чёткой представляется классификация степени риска операции и анестезии, рекомендованная Московским обществом анестезиологов и реаниматологов (1989) (табл. 9-1). Эта классификация имеет два преимущества. Во-первых, она оценивает как общее состояние пациента, так и объём, характер хирургического вмешательства, а также вид анестезии. Во-вторых, она предусматривает объективную балльную систему.

Среди хирургов и анестезиологов существует мнение, что правильно проведённая предоперационная подготовка может снизить риск операции и анестезии на одну степень. Учитывая то, что вероятность развития серьёзных осложнений (вплоть до летального исхода) с ростом степени операционного риска прогрессивно возрастает, это ещё раз подчёркивает значимость квалифицированно проведённой предоперационной подготовки.

Показания к операции при тетраде Фалло фактически носят абсолютный характер. Все больные подлежат хирургическому лечению, особенно не следует откладывать хирургическое вмешательство у младенцев и больных с цианозом. Цианоз, резчайшая гипертрофия правого желудочка сердца, беспрерывно происходящие перестройки в анатомии правого желудочка, его выходного отдела, в структуре легких - всё это обусловливает необходимость возможно раннего оперативного вмешательства в первую очередь у детей ран него возраста. Если порок протекает с резко выраженным цианозом, частыми одышечно-цианотическими приступами, нарушениями в общем развитии, показана безотлагательная операция.

Противопоказаниями к операции являются аноксическая кахексия, тяжелая сердечная декомпенсация, тяжелые сопутствующие заболевания.

Методы оперативных вмешательств

В хирургической коррекции тетрады Фалло широко применяется её радикальная коррекция, а также при определенных показаниях паллиативные операции.

Смысл паллиативных операций (их более 30 видов) заключен в создании межсистемных анастомозов для устранения дефицита кровотока в малом круге кровообращения.

Паллиативные операции позволяют больному пережить критический период, устраняют тотальную артериальную гипоксемию, повышают сердечный индекс, в определенных условиях способствуют росту ствола и ветвей легочной артерии. Повышение легочного кровотока увеличивает

конечно - диастолическое давление в левом желудочке, способствуя тем самым его развитию перед радикальной коррекцией порока.

Паллиативные шунтирующие операции улучшают емкостно-эластические свойства легочного артериального русла с повышением эластичности легочных сосудов.

Среди шунтирующих паллиативных операций наибольшее распространение получили:

1. подключично - легочный анастомоз по Blelock - Taussig (l 945) (Нобелевская премия в 1948 г.). Он является классическим и наиболее часто используемым в клинике. Для наложения его используются синтетические линейные протезы Gore - Тех

2. анастомоз между восходящей аортой и правой ветвью легочной артерии (СооГу - Waterston, 1962).Это внутриперикардиальный анастомоз между задней стенкой восходящей аорты и передней стенкой правой ветви легочной артерии

3. анастомоз между стволом легочной артерии и аортой (Potts - Smith - Gibson, 1946)

При выполнении шунтирующих операций важной задачей является создание адекватных размеров соустья, т. к. степень уменьшения артериальной гипоксемии пропорциональна величине легочного кровотока. Большие размеры соустья быстро приводят к развитию легочной гипертензии и. а малые - к быстрому его тромбозу, поэтому оптимальные размеры анастомоза составляют 3-4 мм в диаметре.

Операции выполняются на работающем сердце, доступ - переднее -боковая левосторонняя торакотомия в 3 - 4 межреберье.

В настоящее время паллиативные операции рассматриваются как этап хирургического лечения больных с тяжелыми формами порока. Они являются не только вынужденной мерой, но и готовят больного к радикальной коррекции порока. Однако положительный эффект паллиативной операции непостоянен. С увеличением продолжительности существования межсистемных анастомозов абсолютно достоверно отмечено ухудшение состояния больных. Это связано с развитием гипофункции или тромбоза анастомоза, с развитием деформации ветви легочной артерии на стороне анастомоза, нередко с возникновением легочной гипертензии, возможным проявлением бактериального эндокардита, прогрессированием легочного стеноза вплоть до развития окклюзии путей оттока из правого желудочка. Это ведет к усилению цианоза, углублению полицитемии и снижению сатурации артериальной крови кислородом. Со временем встаёт вопрос о повторной паллиативной операции или радикальном вмешательстве и указанные проявления являются показаниями для их проведения.

Особое значение в подготовке больных на всех этапах хирургического лечения порока, особенно в последние годы, стало приобретать применение эндоваскулярной хирургии (баллонная ангиопластика, стентирование, бужирование остаточных стенозов

на уровне устья анастомоза, устранение стенозов клапана легочной артерии, эмболизация больших аорто - легочных коллатеральных анастомозов (БАЛКА).

Радикальная коррекция ТФ как исходно, так и после паллиативных операций является сложным, но эффективным хирургическим вмешательством. В настоящее время акцент в хирургическом лечении ТФ смещен в сторону радикального хирургического вмешательства в более раннем возрасте, включая период новорожденности, в связи с разработкой и совершенствованием методик обеспечения безопасности операций на открытом сердце (анестезиология, ИК, кардиоплегия, интенсивная терапия и реанимация).

Радикальная коррекция ТФ заключается в устранении стеноза или реконструкции выходного отдела правого желудочка и закрытии дефекта межжелудочковой перегородки. В случаях ранее наложенного межсистемного анастомоза - устранение его в самом начале операции до подключения аппарата искусственного кровообращения путем выделения и перевязки или ушивания анастомоза из просвета соответствующей легочной артерии.

Радикальная операция выполняется в условиях гипотермического искусственного кровообращения (28-30 градусов), фармакохолодовой или кровяной кардиоплегии.

Устранение стеноза путей оттока из правого желудочка: в 90 - 95% случаев возникает необходимость в расширении выводного отдела правого желудочка, в связи с чем показана продольная вентрикулотомия его. Производят ревизию инфундибулярного стеноза правого желудочка, широко иссекают гипертрофированные мышцы. Клапанный стеноз устраняется путем рассечения сросшихся створок по комиссурам. При резко измененном клапане элементы последнего иссекаются. Для расширения выходного отдела используют ксеноперикардиальные заплаты с имплантированной моностворкой, размеры которой варьируют (№ 14 - № 18) в каждом конкретном случае.

Закрытие дефекта межжелудочковой перегородки. При ТФ чаще встречается перимембранозный и реже субаортальный ДМЖП, который закрывают синтетической или ксеноперикардиальной заплатой, фиксируя её к краям дефекта как отдельными П - образными швами на тефлоновых прокладках, так и непрерывным швом.

Как оценивается адекватность коррекции порока? В этих целях измеряют давление в приточном и выходном отделе правого желудочка, в стволе и правой легочной артерии. Адекватность коррекции оценивают по соотношению величин систолического давления в правом и левом желудочках. Оно должно быть не более 0,7. Высокое остаточное давление в правом желудочке резко повышает послеоперационную летальность.

Адекватно выполненная радикальная коррекция порока позволяет нормализовать внутрисердечную гемодинамику, повысить физическую

работоспособность и уже через год после операции до 75% - 80% нормы здоровых детей.

Последние исследования свидетельствуют о том, что даже при хороших результатах в отдаленные сроки выявляется скрытая сердечная недостаточность, обусловленная длительной артериальной гипоксемией, поражающей тонкие структуры в жизненно важных органах (в частности в кардиомиоцитах). Отсюда следует важный практический вывод, что детей следует оперировать в раннем возрасте, во всяком случае до двух лет. Неудовлетворительные результаты операции обусловлены неполной коррекцией порока, реканализацией ДМЖП, гипертензией в системе легочной артерии.

Показаниякоперации определяют ее срочность и могут быть жизненными (витальными), абсолютными и относительными:

$ Жизненные показания к операции – заболевания или повреждения, при которых малейшая отсрочка угрожает жизни больного. Такие операции выполняют в экстренном порядке, то есть после минимального обследования и подготовки больного (не более 2 – 4 часов с момента поступления). Жизненные показания к операции возникают при следующих патологических состояниях:

¾ Асфиксии;

¾ Продолжающемся кровотечении: при повреждении внутреннего органа (печени, селезенки, почки, маточной трубы при развитии в ней беременности и др.), сердца, крупных сосудов, при язве желудка и двенадцатиперстной кишки и др.;

¾ Острых заболеваниях органов брюшной полости воспалительного характера (острый аппендицит, ущемленная грыжа, острая кишечная непроходимость, перфорация язвы желудка или кишечника, тромбоэмболии и др.), чреватых опасностью развития перитонита или гангрены органа при тромбоэмболии;

¾ Гнойно – воспалительных заболеваниях (абсцесс, флегмона, гнойный мастит, острый остеомиелит и др.), способных привести к развитию сепсиса.

$ Абсолютные показания к операции – заболевания, при которых необходимо время для уточнения диагноза и более тщательной подготовки больного, но длительная отсрочка операции может привести к состоянию, угрожающему жизни больного. Эти операции выполняются в срочном порядке через несколько часов или дней (обычно в мечение 24 – 72 часов предоперационного периода. Длительная отсрочка операции у таких больных может привести к метастазам опухоли, общему истощению, печеночной недостаточности и другим осложнениям. К таким заболеваниям относятся:

¾ Злокачественные опухоли;

¾ Стеноз привратника;

¾ Механическая желтуха и др.;

$ Относительные показания к операции – заболевания, не представляющие угрозы жизни больного. Эти операции выполняются в плановом порядке после тщательного обследования и подготовки в удобное для больного и хирурга время:

¾ Варикозное расширение поверхностных вен нижних конечностей;

¾ Доброкачественные опухоли и др.

Выявление противопоказаний представляет значительные трудности, поскольку любая операция и анестезия представляют потенциальную опасность для больного, а четких клинических, лабораторных и специальных критериев, оценивающих тяжесть состояния больного, предстоящей операции и реакцию больного на анестезию, нет.

Оперативное вмешательство приходится откладывать на некоторое время в тех случаях, когда оно опаснее самого заболевания или возникает опасность послеоперационных осложнений. Большинство противопоказаний носит временный и относительный характер.

Абсолютные противопоказания к операции:

¾ Терминальное состояние больного;

Относительные противопоказания к операции (любое сопутствующее заболевание):

¾ Сердечная, дыхательная и сосудистая недостаточность;

¾ Шок;

¾ Инфаркт миокарда;

¾ Инсульт;

¾ Тромбоэмболическая болезнь;

¾ Почечно – печеночная недостаточность;

¾ Тяжелые нарушения обмена веществ (декомпенсация сахарного диабета);

¾ Прекоматозное состояние; кома;

¾ Тяжелая анемия;

¾ Выраженная анемия;

¾ Запущенные формы злокачественных опухолей (IV стадия) и др.

При наличии жизненных и абсолютных показаний относительные противопоказания не могут помешать проведению экстренной или срочной операции после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые операции желательно проводить после соответствующей предоперационной подготовки. Плановые оперативные вмешательства желательно проводить после устранения всех противопоказаний.

К факторам, определяющим операционный риск, относят возраст больного, состояние и функцию миокарда, печени, легких, почек, поджелудочной железы, степень ожирения и т.д.

Установленные диагноз, показания и противопоказания позволяют хирургу решать вопросы срочности и объема оперативного вмешательства, способа обезболивания, предоперационной подготовки больного.

Вопрос 3: Подготовка больных к плановым операциям.

Плановые операции – когда исход лечения практически не зависит от времени выполнения. Перед такими вмешательствами больной проходит полное обследование, операция производится на самом благоприятном фоне при отсутствии противопоказаний со стороны других органов и систем, а при наличии сопутствующих заболеваний – после достижения стадии ремиссии в результате соответствующей предоперационной подготовки. Пример: радикальная операция по поводу не ущемленной грыжи, варикозного расширения вен, желчнокаменной болезни, не осложненной язвенной болезни желудка, прочее.

1.Общие мероприятия: к общим мероприятиям относится улучшение состояния больного путем выявления и максимального устранения нарушений функции основных органов и систем. В период предоперационной подготовки тщательно изучают функции органов и систем и проводят их подготовку к оперативному вмешательству. Медицинская сестра с полной ответственностью и пониманием должна относиться к предоперационной подготовке. Она принимает непосредственное участие в обследовании больного и выполнении лечебно – профилактических мероприятий. Основные и обязательные исследования перед любой плановой операцией:

J Измерение артериального давления и пульса;

J Измерение температуры тела;

J Измерение частоты дыхательных актов;

J Измерение роста и массы больного;

J Проведение клинического анализа крови и мочи; определение сахара в крови;

J Определение группы крови и резус – фактора;

J Исследование кала на яйца глистов;

J Постановка реакции Вассермана (=RW);

J У пожилых людей – электрокардиографическое исследование;

J По показаниям – исследование крови в ВИЧ; др.

а) подготовка психики и физического состояния: создание вокруг больного обстановки, которая вселяет уверенность в успешный исход операции. Весь медицинский персонал должен максимально устранять моменты, которые вызывают раздражение, и создавать условия, обеспечивающих полный покой для нервной системе и больного. Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медицинским персоналом правил деонтологии. Перед операцией вечером больному делают очистительную клизму, больной принимает гигиеническую ванну или душ и меняет нательное и постельное белье. Моральное состояние больных, поступающих для операции, существенно отличается от состояния больных, которым проводится только консервативное лечение, поскольку операция является большой физической и психической травмой. Одно «ожидание» операции вселяет страх и беспокойство, серьезно подрывает силы больного. Начиная от приемного отделения и кончая операционной, больной приглядывается и прислушивается ко всему окружающему, находится все время в состоянии напряжения, обращается, как правило, к младшему и среднему медперсоналу, ищет у них поддержки.

Ограждение нервной системы и психики больного от раздражающих и травмирующих факторов во многом определяет течение послеоперационного периода.

Особенно травмируют нервную систему боль и нарушение сна, борьба с которыми (назначение обезболивающих, снотворных, транквилизаторов, успокаивающих и других препаратов очень важна в период предоперационной подготовки.

Для правильной подготовки психики больного к операции большое значение имеет выполнение средним медперсоналом следующих правил хирургической деонтологии:

¾ При поступлении больного в приемное отделение необходимо предоставить ему возможность спокойного общения с родными, сопровождающими его;

¾ Диагноз заболевания должен сообщаться больному только врачом, который в каждом отдельном случае решает, в какой форме и когда он может это сделать;

¾ Необходимо обращаться к больному по имени и отчеству или по фамилии, но не называть его безлично «больной»;

¾ Больной перед операцией особенно чувствителен к взгляду, жесту, настроению, неосторожно сказанному слову, улавливает все оттенки интонации медсестры. Особенно осторожными должны быть разговоры во время планового обхода и обходов, проводимых с педагогической целью. В этот момент больной – не только объект для исследования и преподавания, но и субъект, который ловит каждое слово обходящих и преподавателя. Очень важно, чтобы в этих словах и жеста были доброжелательность, сочувствие, искренность, такт, выдержка, терпение, теплота. Безразличное отношение медсестры, переговоры персонала о личных, не относящихся к делу вещах в присутствии больного, невнимательное отношение к просьбам и жалобам дают больному повод сомневаться во всех дальнейших мероприятиях, настораживают его. Отрицательно действуют разговоры медперсонала о плохом исходе операции, смерти и т.п. Медсестра, которая выполняет назначения или оказывает какую – либо помощь в присутствии больных в палате, должна делать это умело, спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у них тревоги и нервозности;

¾ История болезни и данные диагностических исследований должны хранится так, чтобы они не моли стать доступными больному; медсестра должна быть хранителем врачебной (медицинской) тайны в широком смысле этого слова;

¾ Для того чтобы отвлечь больного от мыслей о его заболевании и предстоящей операции, медсестре следует как можно чаще посещать его и, если это возможно, вовлекать в беседы, далекие от медицины;

¾ Медперсонал должен следить за тем, чтобы в больничной среде, окружающей больного, не было факторов, его раздражающих и пугающих: излишнего шума, устрашающих медицинских плакатов, вывесок, шприцев со следами крови, окровавленных марли, ваты, простыней, тканей, ткани, органа или части его и др.;

¾ Медсестра должна неукоснительно следить за строгим соблюдением внутрибольничного режима (послеобеденного отдыха, сна, отхода ко сну и др.);

¾ Медперсонал должен уделять особое внимание своему внешнему виду, учитывая, что неопрятность, неряшливая внешность вызывает у больного сомнения в аккуратности и успехе операции;

¾ При беседе с больным до операции не следует представлять ему операцию как что – то легкое, в то же время нельзя пугать его рискованностью и возможностью неблагоприятного исхода. Следует мобилизовать силы и веру больного в благоприятный исход вмешательства, устранить страхи, связанные с извращенными представлениями о предстоящих болевых ощущениях вовремя операции и после нее, сообщить о послеоперационных болях. При объяснении медсестра должна придерживаться того же толкования, которое давал врач, иначе больной перестает верить медицинскому персоналу;

¾ Медсестра должна своевременно и добросовестно выполнять назначения врача (взятие анализов, получение результатов исследований, медикаментозные назначения, подготовка больного и др.), недопустимо отправление больного с операционного стола в палату из – за его неподготовленности по вине медперсонала; медсестра должна помнить, что уход за больным в ночное время имеет особое значение, так как ночью внешних раздражителей почти нет. Больной остается один на один со своей болезнью, и, естественно, все чувства его обострены. Поэтому уход за ним в это время суток должен быть не менее тщательным, чем днем.

2.Специфические мероприятия: к ним относятся мероприятия, направленные на подготовку тех органов, на которых предстоит операция. То есть проводится целый ряд исследований, связанных с операцией на данном органе. Например, при операции на сердце проводится зондирование сердца, при операции на легких – бронхоскопия, при операциях на желудке – анализ желудочного сока и рентгеноскопия, фиброгастроскопия. Накануне вечером утром проводят удаление содержимого желудка. При застойных явлениях в желудке (стеноз привратника) его промывают. В те же сроки ставится очистительная клизма. Питание больного в день перед операцией: обычный завтрак, легкий обед, на ужин – сладкий чай.

Перед операцией на желчных путях необходимо обследовать желчный пузырь, поджелудочную железу и желчные протоки специальными методами (УЗИ) и изучить лабораторные показатели функций этих органов и обмена желчных пигментов.

При обтурационной (механической) желтухе прекращается поступление желчи в кишечник, нарушается усвоение жирорастворимых веществ, к которым относится витамин К. Недостаток его приводит к дефициту факторов свертывания, что может вызвать тяжелое кровотечение. Поэтому перед операцией больному с механической желтухой вводят витамин «К» (викасол 1% - 1 мл ), раствор кальция хлорида, переливают кровь, ее компоненты и препараты.

Перед операцией на толстом кишечнике для профилактики эндогенного инфицирования очень важно тщательно очистить кишечник, но в то же время больной, нередко истощенный и обезвоженный основным заболеванием, не должен голодать. Он получает специальную диету, содержащую калорийную пищу, лишенную шлаков и газообразующих веществ. Так как предполагается операция со вскрытием толстого кишечника, для предупреждения инфекции больные в период подготовки начинают принимать антибактериальные препараты (колимицин, полимиксин, левомицетин и др.). К голоданию и назначению слабительных веществ, прибегают лишь по показаниям: запоры, метеоризм, отсутствие нормального стула. Вечером накануне операции и утром больному ставят очистительную клизму.

Для операции в области прямой кишки и заднего прохода (по поводу геморроя, анальных трещин, парапроктита и др.) необходимо также тщательно очистить кишечник, поскольку в послеоперационном периоде стул искусственно задерживается в кишечнике на 4 – 7 суток.

Для обследования отделов толстого кишечника прибегают к рентгеноконтрастным (пассаж бария, ирригоскопия) и эндоскопическим (ректороманоскопия, колоноскопия) исследованиям.

Специальной подготовки требуют больные с очень большими, длительно существующими грыжами передней брюшной стенки . Во время операции находящиеся в грыжевом мешке внутренние органы вправляют в брюшную полость, это сопровождается повышением внутрибрюшного давления, смещением и высоким стоянием диафрагмы, что затрудняет сердечную деятельность и дыхательные экскурсии легких. Для профилактики осложнений в послеоперационном периоде больного кладут на койку с приподнятым ножным концом и после вправления содержимого грыжевого мешка на область грыжевых ворот накладывают стягивающий бандаж или мешок с песком. Организм «приучают» к новым условиям высокого стояния диафрагмы, к повышенной нагрузке на сердце.

Специальная подготовка на конечности сводится к очищению кожи от загрязнения ванночками с теплым и слабым раствором антисептика (0,5% раствор нашатырного спирта, 2 – 4 % раствор натрия гидрокарбоната и др.).

Иные заболевания и операции требуют соответствующих специальных исследований и предоперационной подготовки, нередко в условиях специализированного хирургического отделения.

¾ Подготовка сердечно – сосудистой системы:

· При поступлении – осмотр;

· Проведение общего анализа крови

· Биохимическое исследование крови и по возможности нормализация показателей

· Измерение частоты пульса и АД

· Снятие ЭКГ

· С учетом кровопотери – заготовка крови, ее препаратов

· Инструментальные и лабораторные методы исследования (УЗИ сердца).

¾ Подготовка дыхательной системы:

· Отказ от курения

· Ликвидация воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей.

· Проведение дыхательных проб

· Обучение больного правильному дыханию и откашливанию, что важно для профилактики пневмонии в послеоперационном периоде

· Флюорография грудной клетки или рентгенография.

¾ Подготовка ЖКТ

· Санация полости рта

· Промывание желудка

· Отсасывание содержимого желудка

· Питание накануне операции

¾ Подготовка мочеполовой системы:

· Нормализация функции почек;

· Проводят исследования почек: анализы мочи, определение остаточного азота (креатинин, мочевина и др.), УЗИ, урография и др. При выявлении патологии в почках или в мочевом пузыре проводится соответствующая терапия;

· Для женщин перед операцией обязательно гинекологическое обследование, а при необходимости и лечение. Плановые операции во время менструации не проводят, так как в эти дни наблюдается повышенная кровоточивость.

¾ Иммунитет и обменные процессы:

· Повышение иммунобиологических ресурсов организма больного;

· Нормализация белкового обмена;

· Нормализация водно-электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

¾ Кожные покровы:

· Выявление заболеваний кожи, способных вызывать в послеоперационном периоде тяжелые осложнения, вплоть до сепсиса (фурункулез, пиодермия, инфицированные ссадины, царапины и др.). Подготовка кожных покровов требует ликвидации этих заболеваний. Накануне операции больной принимает гигиеническую ванну, душ, меняет нательное белье;

· Операционное поле готовят непосредственно перед операцией (за 1 – 2 часа), так как за более продолжительное время возможные при бритье порезы и царапины могут воспалиться.

Наканунеоперации больного осматривает анестезиолог, который определяет состав и сроки премедикации, последняя проводится, как правило, за 30 – 40 минут до операции, после того как больной помочился, снял зубные протезы (если они имеются), а также другие личные вещи.

Больного, накрытого простыней, доставляют на каталке головой вперед к операционному блоку, в тамбуре которого его перекладывают на каталку операционной. В предоперационной на голову больному надевают чистую шапочку, на ноги – чистые бахилы. Перед тем как привезти больного в операционный зал, медсестра должна проверить, убрано ли там окровавленное белье, перевязочный материал, инструменты от предыдущей операции.

История болезни, рентгеновские снимки больного доставляются одновременно с больным.