ДВС-синдром (коагулопатия потребления): как развивается, течение и клиника, диагностика, лечение. ДВС-синдром: причины, симптомы, диагностика и лечение Причины развития ДВС у новорожденных

ДВС-синдром (диссеминированное внутрисосудистое свёртывание, коагулопатия потребления, тромбогеморрагический синдром) - нарушенная свёртываемость крови по причине массивного освобождения из тканей тромбопластических веществ.

Может протекать бессимптомно, или в виде остро развившейся коагулопатии . Часто встречается при различной акушерской патологии, различных видах шока , тяжёлых травмах , бактериальном сепсисе .

Энциклопедичный YouTube

• 1 / 5

  Выделяют 3 основных типа течения заболевания.

  Также существует довольно большое количество классификаций по стадиям развития процесса.

  По М.С Мачабели выделяют 4 стадии.

  • I стадия - гиперкоагуляции
  • II стадия - коагулопатия потребления
  • III стадия - резкое снижение в крови всех прокоагулянтов, вплоть до полного отсутствия фибриногена .
  • IV стадия - восстановительная.

  По Федоровой З. Д. и др. (1979), Барышеву Б. А. (1981) классификация имеет следующий вид.

  • I стадия - гиперкоагуляции.
  • II стадия - гипокоагуляции.
  • III стадия - гипокоагуляции с генерализованной активацией фибринолиза
  • IV стадия - полное несвертывание крови.

  Этиология

  Этиологические формы острого и подострого ДВС-синдрома

  1. Инфекционно-септические:
     • бактериальные;
     • вирусные;
     • токсически-шоковый (в том числе при абортах).
  2. Травматические и при деструкциях тканей:
     • ожоговый;
     • синдром длительного сдавления;
     • массивные травмы;
     • при некрозах тканей и органов (острая токсическая дистрофия печени, некротический панкреатит, острый инфаркт миокарда и др.);
     • при остром внутрисосудистом гемолизе, в том числе при переливаниях несовместимой крови;
     • при травматичных операциях;
     • при массивных гемотрансфузиях;
     • при гемобластозах, прежде всего при остром промиелоцитарном лейкозе;
     • при острой лучевой болезни.
  3. Акушерские и гинекологические:
     • при эмболии околоплодными водами (особенно инфицированными);
     • при ранней отслойке и предлежании плаценты;
     • при атонии и массаже матки;
     • при внутриутробной гибели плода и его ретенции;
     • при преэклампсии и эклампсии.
  4. Шоковые (при всех терминальных состояниях).
  5. В процессе интенсивной химиотерапии.
  6. При трансплантации органов.

  Причинами хронического (затяжного) ДВС-синдрома чаще всего являются следующие виды патологии:

  1. хрониосепсис, включая затяжной септический эндокардит;
  2. хронические иммунные и иммунокомплексные болезни;
  3. хронические вирусные заболевания (гепатит, ВИЧ и др.) ;
  4. опухолевые процессы (рак, лимфомы, лейкозы и др.) .

  Фазы ДВС-синдрома:

  • I фаза - гиперкоагуляция. Потеря факторов свертывающей системы в процессе обильного кровотечения приводит к удлинению времени образования сгустка и его ретракции, удлинению времени капиллярного кровотечения. Лабораторные показатели: уменьшение времени свертывания крови, тромбинового времени , положительный этаноловый тест.
  • II фаза - гипокоагуляция. При геморрагическом шоке в фазе спазма венул и артериол (клинические проявления: дегидратация, бледные и холодные кожные покровы, признаки острой почечной недостаточности) в капиллярах развивается расслоение плазмы и форменных элементов - «сладж»-феномен. Агрегация форменных элементов, обволакивание их фибрином сопровождаются потреблением факторов свертывания крови и активацией фибринолиза. Лабораторные показатели: умеренная тромбоцитопения (до 120×10 9 /л), тромбиновое время 60 с и больше, резко положительный этаноловый тест.
  • III фаза - потребления с активацией местного фибринолиза. Афибриногенемия в сочетании с выраженной активацией фибринолиза. При этой фазе рыхлые сгустки крови в месте кровотечения быстро (в течение 15-20 мин) лизируются на 50 %. Лабораторные показатели: увеличение времени свертывания крови, тромбинового времени, уменьшение тромбоцитов до 100×10 9 /л, быстрый лизис сгустка.
  • IV фаза - генерализованный фибринолиз. Капиллярная кровь не свертывается, отмечаются паренхиматозное кровотечение, петехиальные высыпания на коже и внутренних органах, гематурия, выпот в синовиальные полости и терминальные изменения в органах и системах.

  Патогенез

  Основные звенья патогенеза ДВС-синдрома

  1. Начальная активация гемокоагуляционного каскада и тромбоцитов эндогенными факторами: тканевым тромбопластином, лейкоцитарными протеазами, продуктами распада тканей, опухолевыми прокоагулянтами;
  2. Персистирующая тромбинемия с повышением уровня её маркеров в крови (РФМК и D-димеров);
  3. Истощение системы физиологических антикоагулянтов со значительным снижением содержания в плазме антитромбина III, протеина С, плазминогена и повышением уровня тромбомодулина в плазме крови;
  4. Системное поражение сосудистого эндотелия и снижение его антитромботического потенциала;
  5. Образование микросгустков крови и блокада микроциркуляции в органах-мишенях (мозг, надпочечники, почки, печень, желудок и кишечник (субсиндром полиорганной недостаточности) с развитием дистрофических и деструктивных нарушений в них).
  6. Активация фибринолиза в зоне блокады микроциркуляции и истощение его резервов в общей циркуляции;
  7. Потребление факторов гемокоагуляции и тромбоцитопения (и - патия) потребления, приводящие к системной кровоточивости и терминальной гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови (геморрагическая фаза синдрома);
  8. Нарушение барьерной функции слизистой оболочки желудка и кишечника с трансформацией асептического ДВС-синдрома в септический;
  вторичная тяжелая эндогенная интоксикация.

  Клиническая картина

  В клинической картине ДВС-синдрома отмечаются:

  • в 1-й стадии - симптомы основного заболевания и признаки тромбогеморрагического синдрома (с преобладанием проявлений генерализованного тромбоза), гиповолемия, нарушение метаболизма;
  • во 2-й стадии появляются признаки полиорганного повреждения и блокады системы микроциркуляции паренхиматозных органов, геморрагический синдром (петехиально-пурпурный тип кровоточивости);
  • в 3-й стадии к указанным нарушениям присоединяются признаки полиорганной недостаточности (острая дыхательная, сердечно-сосудистая, печеночная, почечная, парез кишечника) и метаболические нарушения (гипокалиемия, гипопротеинемия, метаболический синдром по смешанному типу (петехии, гематомы, кровоточивость из слизистых оболочек, массивные желудочно-кишечные, легочные, внутричерепные и другие кровотечения, кровоизлияния в жизненно важные органы);
  • в 4-й стадии (при благоприятном исходе) основные витальные функции и показатели гемостаза постепенно нормализуются.

  Диагностика

  Проводится диагностика свертывания крови и нарушения фибринолиза.

  ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА НАРУШЕНИЯ ГЕМОСТАЗА.

  Гиперкоагуляционная фаза ДВС-синдрома
  При наличии заболевания или состояния, которое может вызвать гиперкоагуляционный синдром, необходимо определить ряд лабораторных показателей

  Развитие синдрома у новорожденного возможно из-за факторов внутриутробного развития или патологий после рождения или во время родов.

  В пубертатном периоде развитию заболевания способствуют следующие факторы:

  • предлежание плаценты,
  • фетоплацентарная недостаточность,
  • гибель одного ребёнка при многоплодной беременности,
  • злокачественные новообразования матки с повреждением её мягких тканей,
  • тяжёлый гестоз на поздних сроках беременности,
  • необоснованно затянутая стимуляция родовой деятельности.

  Причины развития ДВС синдрома в перинатальном и неонатальном периоде:

  • конфликтный резус-фактор,
  • кислородное голодание,
  • преждевременные роды,
  • инфицирование во время родов,
  • дыхательные расстройства,
  • родовые травмы, повлекшие расстройства центральной нервной системы.

  Симптомы

  При наличии ДВС синдрома у беременной, с вероятностью в 90% можно говорить о том, что данная проблема кровотока будет и у её грудничка.

  Сразу после рождения невозможно визуально обнаружить проявления заболевания у новорожденного. Необходим оперативный анализ крови, который сообщит данные о составе крови, плазмы и концентрации в ней тромбопластин.

  У новорожденного также проходят все стадии развития синдрома.

  • гиперкоагуляция - склеивание клеток крови,
  • гипокоагуляция - чрезмерное разжижение крови,
  • фибринолиз - самая критическая стадия с ярко выраженной тромбоцитопенией,
  • восстановление - нормализация уровня тромбоцитов в крови.

  Диагностика ДВС синдрома у новорожденного

  У младенца эти этапы развиваются стремительно. При отсутствии своевременной диагностики наступление третьей стадии для большинства грудничков становится смертельной, поскольку организм сам не может справиться с аномалией и происходят множественные внутренние кровоизлияния.

  Мгновенное реагирование специалистов на отклонения в гемостазе новорожденного может спасти маленького человека от серьёзных осложнений и трагичных последствий.

  Осложнения

  Внутриутробное развитие ДВС синдрома грозит замиранием беременности, преждевременными родами.

  При выявлении заболевания сразу после рождения и моментальном лечении прогноз достаточно благоприятен.

  Если же диагноз поставлен поздно, то вероятность смерти младенца составляет 30-50%.

  Лечение

  Что можете сделать вы

  Молодой маме нужно быть предельно внимательной, чётко выполнять все врачебные рекомендации, соглашаться с лечебной тактикой врача и принимать необходимые препараты. Только в согласии со специалистами можно максимально быстро и без побочных эффектов восстановить свёртываемость крови малыша.

  Ни в коем случае не нужно прибегать к помощи народной терапии. Её методы могут лишь усугубить ситуацию.

  Молодой маме нужно сохранять спокойствие во избежание трудностей с лактацией. Ведь именно грудное молоко является лучшим иммуномодулятором в период младенчества, а также отличным успокоительным средством, но только в случае хорошего психического состояния мамы.

  Что делает врач

  Над лечением ДВС синдрома у новорожденного работает группа специалистов. Они составляют индивидуальную схему лечения в каждом конкретном случае. Терапевтическая тактика зависит от стадии заболевания, её причин и общего состояния новорожденного. В любом случае врачи придерживаются следующих принципов.

  • Незамедлительное начало лечения после получения результатов анализа крови.
  • Оперативное удаление причин ДВС синдрома. В первую очередь терапия направлена на снятие интоксикации детского организма и на вывод из шокового состояния.
  • Расчёт возможных рисков, исходя из которого выбираются методы лечения и устранения симптоматики.

  В любом случае лечение имеет комплексный характер. Как правило, терапия идёт сразу в нескольких направлениях, которые позволяют добиваться быстрого и хорошего эффекта.

  • противошоковые меры,
  • поддержание состава и объёма крови и плазмы,
  • лечение основного заболевания,
  • устранение патологических отклонений,
  • гепаринотерапия,
  • введение медикаментозных препаратов,
  • восстановительная терапия при помощи лекарств, витаминов и физиопроцедур.

  Профилактика

  Синдромное нарушение гомеостаза проще предотвратить, чем лечить. Во избежание детской патологии будущая мама должна начать заботиться о своём ребёнке ещё до зачатия. Безусловно, забота должна продолжаться и после рождения. Для профилактики ДВС синдрома у новорожденного необходимо:

  • до беременности выявить патологические отклонения в своём организме и устранить их,
  • во время беременности посещать гинеколога, вести здоровый образ жизни, правильно питаться, оградить себя от негативного воздействия. Всё это делается с целью нормального хода беременности и развития плода.
  • с началом родовой деятельности вызвать скорую помощь или самостоятельно добраться до роддома, не проводить роды в домашних условиях,
  • при необходимости после родов безотлагательно дать согласие на лечение младенца.

  ДВС-синдром - одна из самых распространённых причин геморрагического синдрома и кровотечений и наблюдается у 8-15% больных новорождённых.

  В развитии различных патологических состояний ДВС-синдрома играет существенную роль. Это неспецифическая общебиологическая реакция организма возникает в ответ на проникновение в кровоток тромбопластических субстанций, активирующих гемостаз; она сопровождается резкими нарушениями в микроциркуляторном русле. Кровотечения при ДВС-синдроме отличаются упорным характером.

  Код по МКБ-10

  D65 Диссеминированное внутрисосудистое свертывание [синдром дефибринации]

  Причины ДВС-синдрома у ребенка

  Причины развития ДВС-синдрома у детей следующие:

  • тяжёлые вирусные и бактериальные (особенно вызванные грамотрицательной и смешанной микрофлорой) инфекции;
  • гипотермия;
  • гипоксия/асфиксия;
  • ацидоз;
  • шок, острая гипотензия;
  • травмы и деструктивные поражения органов (тяжёлый гемолиз, лейколиз, массивная травма, ожоги, деструкция паренхиматозных органов, некроз).

  В подавляющем большинстве случаев стартовый механизм ДВС-синдрома у новорождённых - сердечно-сосудистый коллапс или шок, с последующей активацией и повреждением сосудистого эндотелия, что приводит к повышению сосудистой экспрессии, выделению в кровь тканевого фактора, повышенных количеств интерлейкинов 1, 6 и 8, фактора активации тромбоцитов и фактора некроза опухолей.

  Патогенез

  Вызванная этиологическими факторами избыточная активация свёртывающей системы крови приводит к образованию распространённых тромбов мелких сосудов и, как следствие, к развитию микроциркуляторной блокады паренхиматозных органов, их ишемии, истощению запасов плазменных факторов свёртывания и тромбоцитов. Чрезмерная активация свёртывания индуцирует фибринолиз, усугубляя кровоточивость. При истощении факторов свёртывания, дефиците тромбоцитов и развитии вторичной депрессии фибринолиза могут возникнуть профузные кровотечения и полная несвёртываемость крови. Таким образом, можно выделить следующие звенья патогенеза ДВС-синдрома у детей:

  • «протеолитический взрыв» - чрезмерное образование тромбина и плазмина в крови, вазоактивный эффект кининов;
  • системное поражение эндотелия (ацидоз, эндотоксикоз, экзотоксикоз и т.д.);
  • гиперкоагуляцию, связанную с активацией как внутреннего, так и внешнего путей коагуляции;
  • блокаду микроциркуляции на ранних стадиях ДВС за счёт образования растворимых комплексов фибрин-фибриноген и развития фибриновых микротромбов и далее - реологической окклюзии капилляров (повышение вязкости крови, сладж, сгустки);
  • гипоксию и деструкцию клеток с дисфункцией ЦНС, почек, лёгких, печени, сердца - полиорганную недостаточность;
  • коагулопатию и тромбоцитопению потребления с истощением в крови уровней как прокоагулянтов (факторы I, II, V, VIII, XIII, Виллебранда), так и естественных антикоагулянтов - ингибиторов активных сериновых протеаз (антитромбин III, протеины С, Б и др.);
  • патологический фибринолиз со значительным повышением ПДФ, деградацией фибриногена, протеолизом факторов V, VIII, XII, XI, XIII, Виллебранда, изменениями гликопротеинов тромбоцитарной мембраны, что нарушает как первичный, так и вторичный гемостаз, приводя к одновременному развитию тромбозов и повышенной кровоточивости. Предрасположенность новорождённых к развитию ДВС-синдрома объясняют низкой способностью ретикулоэндотелиальной системы удалять промежуточные продукты свёртывания крови; неспособностью печени при необходимости адекватно повышать синтез прокоагулянтов и антикоагулянтов; трудностью поддержания адекватной перфузии в малых сосудах; уязвимостью и лёгкой повреждаемостью большинства пусковых механизмов, приводящих к ДВС-синдрому.

  Симптомы ДВС-синдрома у ребенка

  Клинически выделяют три фазы развития ДВС-синдрома у детей.

  1. Первая - фаза гиперкоагуляции. В клинической картине доминируют симптомы основного заболевания, с присоединением признаков нарушения микроциркуляции: мраморность кожных покровов, дистальный цианоз, пятна стаза, гипотермия, умеренное увеличение размеров печени, селезёнки, тахикардия, снижение АД, тахипноэ, уменьшение диуреза.
  2. Вторая - фаза коагулопатии и тромбоцитопатии потребления. Возникают петехии и кровотечения из мест инъекций, бледность кожных покровов и слизистых оболочек, страдают функции жизненно важных органов в виде острой лёгочноциркуляторной и острой почечной недостаточности, отёка мозга, поражений миокарда. Одновременно возникают кровоизлияния, в том числе кровоизлияния в мозг; лёгочные и желудочно-кишечные кровотечения.
  3. Фаза восстановления. Если вторая фаза не приводит к летальному исходу, ДВС-синдром переходит в третью фазу - восстановления. Данная фаза сопровождается прекращением кровоточивости и постепенным восстановлением функций поражённых органов.

  ДВС-синдром у детей - серьёзное осложнение тяжёлых заболеваний, приводящее к летальному исходу в 30-50% случаев.

  Диагностика ДВС-синдрома у ребенка

  Для фазы гиперкоагуляции типичны следующие изменения лабораторных показателей:

  • время свёртывания крови и время кровотечения нормальны или слегка укорочены;
  • число тромбоцитов в пределах нормы;
  • ПВ укорочено;
  • ЧТВ укорочено;
  • уровень фибриногена повышен;
  • ПДФ повышено;
  • положительный этаноловый тест.

  Для фазы потребления характерны следующие лабораторные показатели:

  • время свёртывания крови и время кровотечения увеличены;
  • число тромбоцитов снижено;
  • ПВ укорочено или нормальное;
  • ЧТВ увеличено;
  • уровень фибриногена снижен;
  • ПДФ повышено;
  • этаноловый тест резко положительный;
  • анемия и появление фрагментированных эритроцитов в мазке крови.

  В третьей фазе лабораторные показатели приходят в норму.

  Лечение ДВС-синдрома у ребенка

  Характер и объём лечебных мероприятий зависят от фазы.

  Фаза гиперкоагуляции

  Основное внимание следует уделять адекватной терапии основного заболевания. Обязательно восполнение ОЦК методом инфузионной терапии с включением свежезамороженной плазмы (донатор плазменных факторов свёртывания и антитромбина III) из расчёта 10-20 мл/кг внутривенно капельно, 10% раствора глюкозы в объёме, определяемом физиологическими потребностями новорождённого. Также назначают антиагрегант пентоксифиллин (трентал) 0,1-0,2 мл 2% раствора в 5% растворе глюкозы (медленно капельно, 2-4 раза в сутки). По показаниям вводят ингибитор протеаз апротинин по 25 000-50 000 ЕД внутривенно медленно. При микроциркуляторной блокаде применяют ингибитор моноаминооксидазы допамин .

  Фаза потребления

  Необходимы трансфузии фактора свёртывания крови VIII каждые 12 ч, по показаниям - трансфузии эритроцитной массы и тромбоконцентрата. Необходимы оксигенотерапия, коррекция ацидоза, согревание ребёнка, восполнение ОЦК, гепаринотерапия. Гепарин натрия вводят (под контролем времени свёртывания крови!) внутривенно каждые 4-6 ч или подкожно каждые 8 ч в начальной дозе 10-25 ЕД/(кгхсут), при необходимости дозу увеличивают до 50-150 ЕД/(кгхсут).

  Гепарин натрия назначают лишь после переливания фактора свёртывания крови VIII и восстановления уровня антитромбина III (кофактора действия гепарина) внутривенно капельно или микроструйно. Отмена гепаринотерапии возможна только на фоне назначения тромбоцитарных ингибиторов (пирацетам или никотиновая кислота, дипиридамол и др.) и при постепенном снижении дозы гепарина.

  
  

  Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (синдром ДВС, тромбогеморрагический синдром, коагулопатия потребления, синдром дефибринации).

  Это сложный общепатологический процесс, развивающийся при многих болезненных состояниях, сопровождающийся повсеместным свертыванием крови в циркуляторном русле и развитием блокады микроциркуляции, гипоксией тканей, нарушением функции органов.

  Является частым и тяжелым осложнением разнообразных патологических процессов перинатального периода и периода новорожденности. Он наблюдается в 36-50% всех случаев перинатальной смерти. ДВС-синдром у новорожденных чаще протекает в острой и молниеносной форме, в своем течении протекает также как у детей старшего возраста.4 стадии развития ДВС синдрома:

  I. Стадия гиперкоагуляционная;

  II. Гипокоагуляционная стадия;

  III. Стадия-фибринолитическая;

  IV. Восстановительная стадия.

  Синдром ДВС у плода и новорожденного чаще развивается в случае повреждения и некроза тканей, приводящих к высвобождению тканевого тромбопластина в кровоток как матери, так и плода. Нарушение целостности тканей появляется при отслойке нормально расположенной плаценты, при предлежании плаценты, гибели одного из двух плодов. Во всех этих случаях ДВС развивается и у матери. Вообще, нарушение гемостаза в системе мать-плод возникают чаще при отслойке плаценты, эмболии околоплодными водами, эклампсии и преэклампсии, индуцированном аборте, внутриутробной смерти плода, внутриматочной инфекции, пузырном заносе, разрывах матки, пролонгированных родах различной этиологии, трансфузии иногруппной крови, значительном плацентарном кровотечении и др.

  У здоровых доношенных новорожденных ДВС-синдром практически не наблюдается. Основными проблемами пери- и неонатального периодов являются недоношенность, гипоксия, повреждение ЦНС, синдром дыхательных расстройств (СДР), сепсис, иммуноконфликтная беременность по эритроцитарным антигенам и т. д. При этих патологических состояниях могут нарушаться микроциркуляция и гемодинамика, функция протеолитических систем, биогенных аминов, медиаторов и т. д., т. е. всех систем, обеспечивающих гемодинамический и коагуляционный гемостаз. Так, например, доказана (Чувакова Т. К. 1987 г.) четкая коррелятивная связь между степенью недоношенности, тяжестью гипоксического поражения ЦНС и глубинных нарушений гемостаза.

  У новорожденных детей имеются предрасполагающие факторы, способствующие развитию ДВС: неразвитость ретикулоэндотелиальной системы РЭС, обеспечивающая удаление промежуточных продуктов коагуляции, неадекватность васкуляризации на микроциркуляторном уровне, недостаточная способность компенсаторного синтеза печенью факторов свертывания крови фиброгеногена, витамин К-зависимых факторов, АТ-III и плазминогена. Так, у недоношенных детей, детей с ЗВУР, и развивавшихся внутриутробно на фоне хронической гипоксии, при рождении выявляются еще более низкие величины активности как прокоагулянтов, так и антикоагулянтов, факторов контакта, но более активный фибринолиз при более низком уровне плазминогена, а также агрегационной активности тромбоцитов, большую проницаемость и хрупкость сосудистой стенки. Эти дети склонны как к повышенной кровоточивости, так и тромбозам из-за быстрого истощения фибринолиза и антикоагулянтов в первые же часы и дни жизни.

  Гипоксия, которая обычно сопровождается ацидозом и снижением периферической перфузии, приводит к развитию синдрома ДВС путем высвобождения тканевого фактора из поврежденных лейкоцитов и клеток эндотелия. Этот механизм играет в данном случае более важную роль, чем тромбоцитарное звено гемостаза или внутренний путь активации свертывания, при гипоксии имеет значение также снижение синтеза факторов свертывания крови печенью из-за ее гипоксического повреждения. ДВС возникает на фоне гемолиза эритроцитов с освобождением тромбопластина, а также под влиянием образования непрямого билирубина, способствующего нарушению обменных и окислительных процессов в тканях и нарушению сосудистой проницаемости. В зависимости от формы гемолитической болезни, имеющей острое течение, а также при декомпенсированном подостром течении (отечная форма, тяжелая желтушная форма) отмечено снижение содержания гепарина крови. Некоторые авторы в схему лечения ГБН предлагают включать поэтому антикоагулянтную терапию.

  У новорожденных от матерей с различными формами гестозов, родившихся в асфиксии, у новорожденных с полицитемическим синдромом обычно формируется гипервязкость крови, гиперкоагуляция, гиперагрегабельность тромбоцитов, которые предрасполагают к тромбозам. Следовательно, особенности состояния системы гемостаза у новорожденных очень тесно зависят от течения перинатального периода, в том числе от фармакотерапии матери.

  Лечение ДВС-синдрома всегда сложная клиническая проблема, требующая комплексного воздействия на разные звенья его патогенеза — гемокоагуляционные, гемодинамические, метаболические и органные проявления этого процесса.

  Необходимо придерживаться в лечении ДВС-синдрома следующих принципов:

  1. Лечение острого ДВС-синдрома следует начинать сразу же после взятия крови на исследование. Лишь при хроническом течении ДВС допустимо предварительное проведение всех необходимых исследований.

  2. Немедленно должны предприниматься меры по устранению всех причинных факторов развития ДВС-синдрома, а также влияний, которые могут его поддерживать и усугублять. При этом в первую очередь должны быть приняты меры по быстрейшему устранению шока и ликвидации септической интоксикации — самых частых причин острых ДВС-синдромов.

  3. При проведении лечения всегда должна правильно оцениваться клиническая ситуация и учитываться потенциальная опасность “лечебных”» воздействий, которые могут стать причиной усиления ДВС и развития профузных кровотечений.

  Основными компонентами комплексной терапии ДВС-синдрома являются:

  1. Этиотропное и патогенетическое лечение основного заболевания.

  2. Противошоковая терапия и поддержание необходимого объема и состава циркулирующей крови.

  3. Гепаринотерапия.

  4. Струйные инфузии CЗП.

  5. Введение по показаниям ингибиторов протеаз и антибрадикининовых препаратов, особенно при бактериально-деструктивных процессах и в периоде сильных кровотечений.

  6. Возможно более раннее применение препаратов, улучшающих микроциркуляцию и уменьшающих убыль из кровотока тромбоцитов (трентал, курантил, допамин и др.)

  7. Замещение убыли эритроцитов и поддержание гематокритного показателя выше 22 %.

  8. При тяжелых гипокоагуляциях, кровотечениях и выраженной тромбоцитопении трансфузия концентратов тромбоцитов и введение контрикала в больших дозах.

  9. Использование по показаниям плазмацитоферазы.

  10. Проведение локального гемостаза, например, через фиброгастроскоп при гастродуоденальных кровотечениях.

  У детей с признаками диссеминированной гиперкоагуляции и начала дефицита потребления с целью прекращения образования тромбина используется гепарин, который считается наиболее распространенным антикоагулянтом. Гепарин ингибирует все три фазы свертывания крови, подавляет превращение протромбина в тромбин, предупреждает агглютинацию тромбоцитов, угнетает образование тромбопластина и фибрина. Содержится гепарин во всех органах и тканях, особенно им богаты печень, мышцы, легкие. Тучные клетки секретируют и депонируют гепарин, гепариноцитами являются и базофилы. Гепаринотерапия направлена на то, чтобы приостановить гиперкоагуляцию, образование тромбов, восстановить число тромбоцитов и уровень фибриногена. Основная задача при назначении гепарина — это получить максимально быстрый и стойкий эффект.

  Антикоагулянтное действие гепарина проявляется через 10-20 мин и продолжается 2-6 часов.

  Общепринятой дозы гепарина нет, она зависит от многих обстоятельств, в частности, от стадии ДВС-синдрома. Считается, что в начальной фазе гиперкоагуляции, до появления геморрагического синдрома дозы гепарина должны быть небольшими 5-10 ЕД/кг в час в/в в течении 12-24 часов.

  Некоторые авторы при тяжелых ДВС-синдроме дозу увеличивают до 25 ЕД/кг в час. Среднюю дозу гепарина большинство авторов предлагают 100-150 ЕД/кг 4 раза в сутки. К использованию гепарина в настоящее время отношение весьма сдержанное, поскольку все большее число данных свидетельствует о том, что он не влияет существенно на прогноз. В то же время отмечают случаи осложнения гепаринотерапии.

  Осложнения гепаринотерапии прежде всего возникают либо из-за введения высоких доз, либо из-за кумуляции препарата при длительном курсе, а также при индивидуально повышенной чувствительности к препарату. У новорожденных основным признаком передозировки гепарина является усиление геморрагического синдрома. При этом надо иметь ввиду, что in vivo (в отличие от in vitro) гепарин в начале его применения (на 2-4-й день) может вызвать тромбоцитопению у 24-31 % больных. Это так называемый первый тип гепариновой тромбоцитопении, он связан, как полагают, с задержкой тромбоцитов в местах их депонирования в организме. Введением основных растворов (толуидинового синего, протамина) эту тромбоцитопению можно немедленно устранить.

  Второй тип тромбоцитопении возникает обычно на 6-12-й день лечения гепарином. Его рассматривают как результат образования антигепариновых антител (IgG, M), приводящих одновременно и к агрегации тромбоцитов (нарушая микроциркуляцию), и к снижению коагуляционных свойств крови. Чаще эта форма тромбоцитопении возникает от введения свиных препаратов гепарина, чем от бычьих. Поскольку у новорожденных образование антител происходит медленно и менее активно, то второй тип тромбоцитопении от назначения гепарина у них возникает редко. Все же при длительном введении гепарина его отмену рекомендуют производить постепенно (за 1-2 дня) снижая дозы и на фоне ингибиторов агрегации тромбоцитов (дипиридамол, аскорбиновая кислота). У детей более старшего возраста и взрослых могут развиться аллергические реакции (лихорадка, кожные сыпи, ринит, конъюктивит, слезотечение, боли в суставах, чувство жжения в стопах и др.), нарушение функции почек (гиперкалиемия и др.), остеопорозы, гипоальдостеронизм. Еще раз подчеркнем, что избыточные дозы — основная причина осложнений гепаринотерапии, другая — нерегулярное, с большими промежутками, введение препарата, а также недостаточный мониторный контроль за эффектами терапии у конкретного больного.

  Усиление геморрагического синдрома на фоне избыточной гепаринотерапии (возникновение массивных экхимозов, гематом, появление массивной гематурии) служит показанием к применению антагонистов гепарина. Основным из них является протамина сульфат. Его в виде 1% раствора вводят внутривенно капельно в изотоническом растворе натрия хлорида. Доза препарата-1 мг на 1 мг (т. е. на 100 ЕД) гепарина, введенного 30-60 мин тому назад. Если после введения гепарина прошло больше времени, то дозу протамина надо уменьшить, так как произошла уже элиминация существенной доли введенного количества гепарина. В связи с быстрым выведением гепарина почками после прекращения его инфузии его уровень в крови за 60 минут снижается на 50%. При необходимости протамина сульфат можно вводить повторно.

  Антагонистом гепарина является и толуидиновый синий, вводимый внутривенно в однократной дозе 1-2 мг/кг, разведенной в изотоническом растворе натрия хлорида. Учитывая частоту осложнений гепаринотерапии большинство исследователей рекомендуют ограничить его применение случаями, когда происходит действительный распространенный процесс тромбообразования, например, при молниеносной пурпуре. При показаниях к лечению гепарин следует вводить в дозе 100 ЕД/кг в/в через 4-6 часов. Однако непрерывная инфузия с низкими дозами гепарина позволяет максимально уменьшить риск кровотечения. Эффективность гепаринотерапии лучше контролировать по повышению фибриногена, т.е. он замедляет потребление факторов свертывания. Если время свертывания венозной крови возрастает до 20-25 мин. то дозу гепарина необходимо снизить вдвое. Одновременно с этим надо перелить СЗП как источник факторов свертывания крови. Необходимость в гепаринотерапии отпадает при клиническом и лабораторном купировании ДВС-синдрома. При глубокой тромбоцитопении и некупированном геморрагическом синдроме, локальном желудочном кровотечении, кровоизлиянии в мозг применение гепарина надо избегать. В этих ситуациях следует воздерживаться и от назначения дезагрегантов и трансфузий реополиглюкина.

  Для снятия нарушений микроциркуляций в/в капельно в I стадии ДВС-синдрома рекомендуется реополиглюкин в дозе 10 мл/кг и для профилактики повышенной агрегации тромбоцитов 0,5 % р-р курантила в зависимости от возраста. Курантил (дипиридамол) обладает способностью тормозить агрегацию тромбоцитов и препятствовать образованию тромбов в сосудах. Не следует прибегать к в/в инъекциям курантила при преколлаптоидных состояниях и коллапсе.

  Новорожденным назначают курантил внутрь, в суточной дозе 5 мг/кг, разделенной на 2-3 приема. В этом случае побочных эффектов не наблюдается, кроме усиления кровоточивости, обусловленной тромбоцитопатией. У детей с большими гемангиомами и развившейся тромбоцитопенией, снижения уровня факторов свертывания крови (потребляются в гемангиоме) назначение курантила в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (каждый препарат в суточной дозе 5 мг/кг, разделенный на 3 приема, внутрь) приводит к нормализации количества тромбоцитов и показаний коагулограммы.

  Для II-III стадии ДВС-синдрома характерно снижение фибриногена в плазме крови и естественное желание у нас возместить его в организме каждого ребенка, тем более имеется доступный препарат. Баркаган З.С. (1988 г) считает, что при ДВС синдроме нужно избегать в/в введений фибриногена.

  При тромбинемии введенный фибриноген может подвергнуться коагуляции и усилить тромбообразование в сосудах и усилить блокаду микроциркуляции в органах, усилить почечную и легочную недостаточность. Достаточное количество фибриногена (в 1 литре 2-4 гр.) содержится в СЗП, он более стабилен, чем в изолированном виде.

  Для подавления протеолиза во II стадии наряду с возможной гепаринотерапией показаны ингибиторы протеаз – гордокс (синоним-трасилол), контрикал. Гордокс — антиферментный препарат назначается по 5000 ЕД на 1 кг в сутки в 2-3 приема в/в капельно в изотоническом растворе натрия хлорида.

  Контрикал, как и трасилол ингибирует активность трипсина, калликреина, плазмина, вводится в/в одномоментно медленно, суточная доза 500 — 1000 ЕД/кг массы 1 раз в день. Показания для назначения эпсилон-аминокапроновой кислоты и ее аналогов при ДВС синдроме резко ограничены из-за опасности усугубления блокады микроциркуляции и развития острой почечной недостаточности.

  В III стадии ДВС после коррекции уровня антитромбина III и назначения протеолитических ферментов допустимо назначение глюкокортикоидов в обычных дозах (1,5 — 2,0 мг/кг преднизолона в сутки или другие глюкокортикоиды в эквивалентных дозировках). Глюкокортикоиды тормозят патологические процессы, приводящие к повреждению сосудистой стенки, к тому же они тормозят образование серотонина, гистамина, активирование системы кининов и образование простагландинов, т.е. эндогенных факторов, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В связи с этим уменьшается процесс экссудации. Однако к назначению глюкокортикоидов надо относиться осторожно, т.к. они могут уменьшить и образование тромбоксанов в тромбоцитах, что затормозит процесс их агрегации.

  По данным наших и зарубежных коллег показанием к возмещению факторов свертывания при ДВС служит кровотечение у ребенка на фоне увеличения тромбинового и протромбинового времени, снижения тромбоцитов менее 20-50 х 10/л или снижения уровня фибриногена ниже 0,5-0,7 г/л. Для этих целей используют тромбоцитарную массу 10 см 3 /кг, для возмещения фибриногена и фактора VIII (антигемофильный глобулин — АГГ) назначают криопреципитат 100 мг/кг. Период полураспада VIII фактора равен примерно 12 часов, поэтому поддерживающая внутривенная инфузия должна проводится каждые 12-24 ч.

  Основным источником потребляемых факторов свертывания крови является свежезамороженная плазма (СЗП), содержащей в оптимальном сбалансированном составе все необходимые факторы свертывания.

  Дозу СЗП рекомендуется увеличить до 50 мл/кг массы в/в, использовать ее не позже 1,5-2 часов после размораживания и согревании до 37 0 С, струйно через каждые 6-8 часов. Вливание СЗП надо начинать рано и до полного излечения.

  Использование тромболитической терапии для деблокирования микроциркуляции в органах и ликвидации тромбозов препаратами типа урокиназы, стрептокиназы, фибринолизина при острых и подострых ДВС синдромах также не рекомендуется, т.к. они вызывают деструкцию не только фибрина, но и циркулирующего фибриногена, вызывают резкое снижение активности факторов V и VIII, в крови нарастают продукты деградации фибрина (ПДФ). Назначаются только при некоторых формах хронического ДВС. Урокиназу как тромболитическое средство предпочитают стрептокиназе, при назначении которой возможны иммунные реакции из-за чужеродности препарата (получают из стрептококков, группы С).

  Показанием для назначения урокиназы является доказанная с помощью ультразвука или ангиографии тромботическая окклюзия сосудов. Рекомендуют начать тромболитическую терапию введением спомощью инфузионного насоса за 10 мин. 4000 ЕД/кг урокиназы, а далее проводить поддерживающую терапию, вводя ее в дозе 4000-6000 ЕД/кг в час. Дозу можно и повышать, длительность тромболитической терапии может быть 24-72 часа и более, проводится она под ультраз-вуковым контролем размеров тромба, показателей уровня фибри-ногена, уровня плазминогена, продуктов деградации фибриногена и фибрина в хорошо оснащенных отделениях интенсивной помощи новорожденным.

  В настоящее время имеются препараты (тканевой активатор плаз-миногена), которые оказывают литическое действие избирательно только на фибрин и препарат дефибротид, который повышает уровень в крови тканевого активатора фибринолиза и простоциклина. Они проходят экспериментальные и клинические испытания. Особенно эффективна терапия урокиназой в первые часы после развития тромбоза, абсолютным противопоказанием являются большие хирургические вмешательства, (произведенные менее чем за 10 дней до начала терапии), а также тяжелые кровотечения (внутричерепные, легочные, желудочно-кишечные и т. п.). Любой неонатолог, решившийся использовать урокиназу, должен взвесить риск длительной окклюзии сосудов и потенциальную пользу тромболитической терапии с риском геморрагических осложнений.

  Ацетилсалициловую кислоту при острых и подострых формах ДВС не нужно использовать, т. к. она резко увеличивает риск возникновения тяжелых желудочно-кишечных кровотечений. Но она эффективна при лечении хронических форм ДВС синдрома с тромбоцитемией, эритремии и других миелопролиферативных заболеваниях, которые в период новорожденности встречаются реже. В малых дозах аспирин снимает проявления расстройства микроциркуляции в мозговых и терминальных сосуда конечностей, купирует болевые ощущения и т. д. Эффект при этих случаях увеличивается, если ацетилсалициловая кислота сочетается с тренталом, кавинтоном, сермионом. Гепарин же при всех видах ДВС обусловленных гипертромбоцитозом, полиглобулией и гиперагрегацией клеток крови малоэффективен, либо вовсе бесполезен.

  В процессе терапии острого ДВС-синдрома при быстром восстановлении цуркуляции в ишемизированных частях тела и органах из них в кровь поступает большое количество накопившихся токсических продуктов протеолиза, биологически активных аминов, тканевого тромбопластина и других патогенных метаболитов. Вследствие этого у больного может наступить ухудшение течения ДВС-синдрома, т. е. синдром реинфузии. Возникает вторая волна шока типа турникетного, резко усиливается внутрисосудистое свертывание крови в общей циркуляции. Поэтому к моменту ожидаемой реинфузии ишемизированных частей организма следует усиливать интенсивность противошоковой терапии, дезинтоксикации, увеличить дозу гепарина при отсутствии противопоказаний, произвести разовое в/в введение контрикала, назначить антигистаминные и антибрадикининовые препараты, неплохой эффект при этом наблюдается от плазмафереза.

  Если невозможно устранить первопричину ДВС-синдрома, то с точки зрения профилактики и устранения ДВС полезны заменные переливания свежей гепаринизированной крови особенно в период новорожденности. Положительный эффект таких трансфузий может быть обусловлен комплексным эффектом: удалением продуктов деградации фибриногена и фибрина, которые способны нарушать функцию сосудистой стенки и гемокоагуляцию, угнетать адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов; удалением поврежденных эритроцитов, улучшением реологических свойств крови, уменьшением тканевой гипоксии, сорбированием и удалением токсических метаболитов, образующихся в тканях при гипоксии, и микробных токсинов. В последнее десятилетие в комплексную терапию ДВС синдрома вошел один из методов экстракорпорального очищения крови плазмаферез. Целью его применения является не только удаление из кровяного русла циркулирующих иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудистой стенки, активированных факторов свертывания, агрегатов тромбоцитов, продуктов деградации фибриногена, но и профилактика возможной гиперволемии в связи с необходимостью переливания больших объемов СЗП. Эта процедура приближается к плазмообмену. В тяжелых случаях плазмаферез может проводится дважды в сутки, сначала с целью деблокирования микроциркуляции, а затем, через 8-12 часов- для удаления продуктов тканевого распада и метаболизма, поступивших в циркуляцию в результате дренажной функции плазмафереза. За одну процедуру обычно удаляют 30-40 % объема циркулирующей плазмы, восполнение осуществляют СЗП и альбумином.

  Плазмаферез особенно показан при затяжных и рецидивирующих формах синдрома ДВС, обусловленных сепсисом, печеночной, и почечной недостаточностью, а также у больных, находящихся на программном гемодиализе.

  С дезагрегатной целью при хроническом ДВС назначаются трентал, менее эффективны курантил, тиклид.

  Плазмацитоферез у детей более старшего возраста применяется в комплексном лечении подострых и хронических форм ДВС-синдрома, особенно при выраженных токсических явлениях, почечной недостаточности, высоком содержании в плазме фибриногена и белков острой фазы, гипертермии, иммунокомплексной патологии, синдромах повышенной вязкости, полиглобулиях (Воробьев А. И соавторы, 1984 год и др.). Удаляют до 1/5 ОЦК плазмы в день, заменяя ее частично кровезаменителями, частично СЗП.

  При плазмацитоферезе плазма удаляется вместе с верхней частью клеточного слоя, содержащего большое количество активированных моноцитов, вырабатывающих тканевой тромбопластин, активированные факторы протромбинового комплекса и значительную часть агрегатов тромбоцитов.

  Плазмоцитоферез более эффективен в клинике, чем чистый плазмаферез и показан особенно при гнойно-деструктивных и септических процессах и ДВС-синдромах, протекающих с почечной недостаточ-ностью или гепаторенальным синдромом.

  В умении предупреждать развитие ДВС-синдрома, своевременно разпознавать и коррегировать различные гиперкоагулемические нару-шения гемостаза заключается реальный резерв снижения как детской смертности, так и хронизации ряда заболеваний.

  (Visited 206 times, 1 visits today)

  Термином ДВС-синдром обозначается неспецифический общепатологический процесс, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений.

  Основные патологические состояния, при которых развивается ДВС крови:

  Инфекции - сепсис, бактериальная дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез, ГЛПС, пищевые токсикоинфекции, тропические лихорадки и др.

  Шок - анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, геморрагический, ожоговый, - при синдроме длительного раздавливания и другие.

  Острый внутрисосудистый гемолиз - трансфузии несовместимой крови, кризы гемолити­ческих анемий, отравления гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром и т.д.

  Опухоли - диссеминированные формы рака Ш-IV ст., синдром Труссо, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др.

  Травмы - переломы трубчатых костей, политравма, ожоги, отморожения, электротравма, краш-синдром и др.

  Травматичные хирургические вмешательства - большие полостные и ортопедические операции, операции на легких, печени, поджелудочной железе, операции при политравме и др.

  Акушерско-гинекологическая патология - отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная ги­бель плода; стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции; послеро­довый сепсис; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелый поздний гестоз; эклампсия.

  Иммунные и иммунокомплексные болезни - СКВ, системная склеродермия, геморрагиче­ский васкулит, острый диффузный гломерулонефрит и др.

  Сердечно-сосудистая патология - крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердеч­ная недостаточность, сердечная астма, врожденные "синие" пороки, тромбозы глубоких вен голени, ТЭЛА и др.

  Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы и забо­ левания - острый панкреатит, системные поражения сосудов, неспецифические заболева­ния легких, бронхиальная астма, болезни печени, заболевания почек и ОПН, сахарный диабет, лучевая болезнь.

  Синдром повышенной вязкости крови - полиглобулинемии (полиглобулии) различного генеза, парапротеинемия и криоглобулинемия, эритроцитозы и эритремия.

  Трансплантация органов и тканей, протезирование клапанов и сосудов, экстракорпоральные процедуры и др.

  Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

  Тромботическая тромбцитопеначеская пурпура.

  Отравления змеиными гемокоагулирующими ядами.

  Лекарственные ятрогенные формы - большие дозы антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, α-адреностимуляторов, ε-АКК, неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитиков, оральных контрацептивов и т.д.

  Основой ДВС во всех случаях является чрезмерная (патологическая) активация гемо­стаза, ведущая к массивному свертыванию крови, блокаде микроциркуляции в жизненно важ­ных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) рыхлыми массами фибрина и агре­гатами клеток, и развитию полиорганной дисфункции. ДВС характеризуется значительным потреблением факторов свертывания и тромбоцитов при образовании многочисленных тромбов и сгустков крови, акти­вацией фибринолиза, накоплением в кровотоке продуктов распада фибрина/фибриногена (ПДФ/ф) и других белков, проявляющих антикоагулянтные свойства и оказывающих повреждающее действие на стенки сосудов. Это приводит к развитию гипокоагуляционного состояния , которое может сопровождаться тяжелым геморрагическим синдромом в виде кровотечений различной локализации.

  ДВС-синдром – патогенез. ДВС - представляет собой такой вариант коагулопатии, при котором особенно четко происходит нарушение равновесия между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами организма . Особенностью "трагедии" ДВС-синдрома является диссеминированное, рассеянное, множественное образование тромбов и фибринных сгустков, по сути дела там, где гемостаза не требуется.

  Этиологические факторы приводят к гиперкоагуляции, образованию мелких рыхлых сгустков фибрина или микротромбов практически во всей микроциркуляторной системе. Они сразу же растворяются фибринолитической системой. Образуются новые тромбы и новые сгустки и постепенно истощаются все основные факторы свертывающей системы - тромбоциты, протромбин, фибриноген. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления. Если где-то нарушается целостность сосудистой стенки, тромб уже образоваться не может. При этом в избытке имеются антикоагулянтные субстанции, из-за которых кровотечение также невозможно остановить. Образующиеся в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы блокируют тканевой кровоток, вызывают ишемию тканей, нарушают функцию таких жизненно важных органов как сердце, легкие, почки.

  Механизм развития ДВС-синдрома

  I фаза. Образование активного тромбопластина - самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и факторы тромбоцитарные (3, 1).

  II фаза. Переход протромбина в тромбин. Происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

  III фаза. Образование фибрин-полимера. Тромбин (при участии ионов кальция - фактор IV и фактора тромбоцитов - 4) переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

  Изменение прокоагулянтов в системе гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и других, которые оказывают влияние на сосудистую систему.

  При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Происходит стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя "сладжи" - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии "сладж"-феномена играют два взаимосвязанных явления - снижение кровотока и увеличение вязкости крови (М.А. Репина, 1986). Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы - фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. На фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

  ДВС-синдром – классификация.

  Клиническая классификация.

  Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из признаков основного заболевания, обусловившего внутрисосудистое свертывание крови, и самого ДВС-синдрома. По клиническому течению он бывает:

  острым (вплоть до молниеносного);

  подострым;

  хроническим;

  рецидивирующим.

  Стадии ДВС-синдрома :

  Гиперкоагуляция и агрегация тромбоцитов.

  Переходная, с нарастающей коагулопатией потребления, тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

  Глубокой гипокоагуляции вплоть до полной несвертываемости крови.

  Неблагоприятный исход или восстановительная стадия.

  1. стадия гиперкоагуляции - на этой стадии происходит резкое повышение адгезивности тромбоцитов, и в связи с этим активация первой фазы свертывания, повышение концентрации фибриногена. Эти показатели можно определить с помощью коагулограммы, которая позволяет определить состояние свертывающей и противосвертывающей системы.

  В периферических сосудах происходит образование сгустков крови: слипаются тромбоциты, начинается образование фибриновых глобул, образуются тромбы в мелких сосудах. Это тромбирование мелких сосудов, как правило, к некрозу не приводит, однако вызывает значительную ишемизацию тканей различных органов.

  Тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Период гиперкоагуляции характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. Фаза гиперкоагуляции может развиваться постепенно, при медленном поступлении малых доз протромбиназы. Однако медленное течение может закончиться взрывом с быстрым развитием ДВС-синдрома.

  Кроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания, в ряде случаев отмечаются только локальное ограниченное внутрисосудистое свертывание и тромбообразование.

  2. Коагулопатия потребления . В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходят основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечение, если оно не остановлено то из основного источника, а также возможны кровотечения из других сосудов, даже при небольших повреждениях.

  Внутрисосудистое свертывание крови также вызывает активацию фибринолитической системы, ведущую к растворению кровяных сгустков и создающую предпосылки для развития геморрагического синдрома. Естественно, что включение механизмов, обусловливающих гипокоагуляцию, имеет определенную последовательность и значимость в течение всего процесса: истощение механизмов свертывания крови - накопление продуктов деградации фибрина - активация фибринолитической системы. Исходя из этого положения, некоторые авторы детализируют фазу гипокоагуляции, выделяя в ней ряд стадий. Так, М. С. Мачабели (1981) и В. П. Балуда (1979) различают фазы гипокоагуляции и гипокоагуляции с вторичным фибринолизом, А. В. Папаян (1982) - стадии коагулопатии потребления и афибриногенемии, или патологического фибринолиза, 3. С. Баркаган (1980) - стадии гипокоагуляции и глубокой гипокоагуляции. Как уже отмечалось, в практических целях возможно выделение общей фазы гипокоагуляции.

  В коагулограмме - признаки гипо - или афибриногенемии, но концентрация фибриногена S еще больше возрастает, он уже превращается в фибрин, что способствует образованию пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, еще больше усиливающий ишемизацию различных органов. Характерна гипопротромбинемия, количество тромбоцитов снижается и далее. В результате кровь теряет способность к свертыванию. На этой же стадии активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться, в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды.

  3. Третья стадия - фибринолиз . Он начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения, которое приобретает профузный характер.

  Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза незначительно отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить.

  Если лечебные мероприятия оказываются эффективными, то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается - 4 фаза.

  4. Фаза восстановления . Здесь на первый план начинают выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации, возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения.

  Наступление этой стадии регистрируется в коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться. В зависимости от того, в какой фазе ДВС-синдрома начато лечение, летальность составляет на стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатии потребления 10-20%, на стадии фибринолиза 20-50%, на стадии восстановления до 90%.

  В четертой стадии, при её благоприятном исходе, в той или иной мере происходит восстановление функции органов, которое зависит от степени их поражения (дистрофические изменения, склероз и т. д.). Стадия может закончиться полным выздоровлением. Возможно развитие тяжелых осложнений уже в отсутствие как такового ДВС-синдрома - почечная, печеночная недостаточность, неврологические, кардиальные и другие осложнения.

  В. П. Балуда (1979) выделяет несколько основных причин смерти при остром течении ДВС-синдрома):

  1. Гибель организма может наступить мгновенно при закупорке магистральных сосудов жизненно важных органов.

  2. Если организм не погибает в первые минуты от закупорки сосудов кровяными сгустками, то летальный исход может быть определен развитием тяжелого геморрагического синдрома в виде локальных кровотечений в месте повреждения сосудов (операции, травмы), или генерализованных кровотечений и кровоизлияний во внутренние органы.

  3. В более поздний период летальный исход возможен в связи с тяжелым нарушением функции отдельных органов (почки, печень, легкие, селезенка, миокард, головной мозг, гипофиз, надпочечники, пищеварительный тракт).

  ДВС-синдром – клиника. Течение ДВС-синдрома может быть острым, подострым, затяжным и волнообразным. При этом для различных вариантов течения характерны "свои" этиологические факторы. Острый ДВС-синдром развивается при шоковых состояниях, тяжелых формах сепсиса, массивных травмах и ожогах, остром внутрисосудистом гемолизе, укусах некоторых видов змей. Затяжной ДВС-синдром наблюдается при онкологических заболеваниях, иммунокомплексных и миелопролиферативных процессах, недостаточности кровообращения у больных кардиомиопатиями, циррозах печени, тяжелых активных гепатитах, хроническом гемодиализе. Волнообразное, рецидивирующее течение наблюдается при деструктивных процессах в органах, обусловленных вирулентной микрофлорой или токсическими влияниями.

  Геморрагические проявления при ДВС-синдроме имеют свои особенности. Могут быть кровотечения локального типа или распространенные кровоизлияния. В первом случае наблюдаются геморрагии из ран при травмах, послеродовые и послеабортные маточные кровотечения, гематурия. Эти кровотечения длительные и торпидны к рутинной гемостатической терапии. В случае распространенных геморрагий отмечается смешанный «синячково-гематомный» тип кровоточивости в сочетании с носовыми, желудочно-кишечными, легочными, маточными кровотечениями, диффузным пропотеванием крови в плевральную и брюшную полости, перикард.

  Для ДВС-синдрома характерно сочетание геморрагических расстройств с рядом синдромов, обусловленных нарушениями микроциркуляции в органах, их дистрофией и дисфункцией . Развивается "шоковое" легкое и острая дыхательная недостаточность, острая почечная недостаточность, дисциркуляторная энцефалопатия, надпочечниковая недостаточность, острые эрозии и язвы в желудке и кишечнике.

  Продолжительность клинических проявлений ДВС-синдрома может достигать 7-9 часов и более. Изменения в системе гемокоагуляции, определяемые с помощью лабораторных методов, сохраняются дольше, чем клинические. Поэтому лабораторная диагностика ДВС-синдрома имеет первостепенное значение: позволяет более точно установить степень или фазу синдрома и выбрать правильное лечение.

  Клинические проявления ДВС крови могут быть многообразными в зависимости от во­влечения различных органов и систем. Так, появляются признаки нарушения функции:

  сердечно-сосудистой системы (тахикардия, гипотония, коллапс, шок);

  легких (одышка, хрипы, отек легких, дыхательная недостаточность);

  головного мозга (заторможенность, сонливость, нарушения чувствительности и двигатель­ ных функций, ОНМК, сопор, кома);

  почек (снижение диуреза, протеинурия, гематурия, анурия, ОПН);

  надпочечников (острая недостаточность с падением АД и гипогликемией);

  печени (гипербилирубинемия, гепатозы, печеночная недостаточность);

  желудочно-кишечного тракта (нарушение моторики, эрозии и язвы) и т.д.

  Клинически I фаза ДВС протекает очень вариабельно: от бессимптомных форм ("лабо­раторный ДВС") до проявлений тромбозов любой локализации (инфаркт миокарда, преходящие нарушения мозгового кровообращения, ишемический инсульт, ТЭЛА, тромбозы мезентеральных сосудов и т.д.). Возможны тахикардия, приглушенность сердечных тонов, одышка, падение АД, в тяжелых случаях - развитие полиорганной недостаточности.

  Во II фазе ДВС могут наблюдаться: тахикардия, одышка, гипотония, коллапс, бледность или мраморность кожных покровов, снижение диуреза из-за нарушения функции почек, нарушение моторики кишечника, угнетение сознания и т.д. В тяжелых случаях развивается синдром полиорганной недостаточности (СПОН). В этой фазе возможны тромбозы и кровоте­чения любой локализации; вместе с тем у части пациентов заболевание может протекать бес­симптомно ("ДВС крови без ДВС-синдрома").

  III фаза ДВС крови нередко является критической, смертность от острого ДВС-синдрома достигает 40-50%. Характерен выраженный геморрагический синдром со смешанным типом кровоточивости: развиваются носовые, десневые, маточные, желудочно-кишечные и геморрои­дальные кровотечения, кровоизлияния в склеры и в местах инъекций, многочисленные петехии и "синяки" на коже, кровотечения из операционных ран, микро- и макрогематурия, кровохарка­ние и т.п. Бывают выражены явления сердечно-сосудистой, дыхательной, почечной, печеноч­ной недостаточности; часто наблюдается картина шока с бледностью или мраморностью кож­ных покровов, акроцианозом и похолоданием конечностей, одышкой, гипотонией и спутанно­стью сознания. Смерть может наступить в результате кровоизлияний в головной мозг, гипофиз, надпочечники; острого желудочно-кишечного кровотечения; острой почечной или сердечно-легочной недостаточности и т.д.

  Ранней диагностике ДВС способствует выявление фоновых заболеваний и состояний (инфекционно-септические процессы, все виды шока и тяжелой гиповолемии, острый внутрисосудистый гемолиз, акушерская патология и т.д.). Важно отметить, что ДВС крови необходимо выявлять на ранних этапах, т.е. до ДВС-синдрома, пока еще нет выраженных клинических проявлений, но уже имеются лабораторные симптомы. Основная задача врача - прервать ДВС во время I-II фаз процесса (до развития необратимых нарушений), сохранив функции органов и систем организма пациента.

  Важнейшим подспорьем для врача-клинициста в распознавании ДВС на ранних стадиях, до появления развернутой клинической картины, служит лабораторная диагностика.

  Диагноз хронического синдрома ДВС ставят на основании лабораторных исследований системы гемостаза.

  ДВС-синдром - методы диагностики.

  Ранняя диагностика носит ситуационный характер и основана на выявлении заболеваний и состояний, при которых ДВС-синдром развивается закономерно. Во всех этих случаях необходимо начинать раннюю профилактическую терапию до появления выраженных клинических и лабораторных признаков ДВС-синдрома.

  Диагностика должна основываться на проведении следующих мероприятий:

  критическом анализе клиники;

  тщательном исследовании системы гемостаза на предмет выяснения формы и стадии синдрома;

  оценке реакции гемостаза на проводимую терапию противотромботическими препаратами.

  Диагностика ДВС-синдрома базируется на комплексе исследований, характеризующих систему гемостаза. Они должны назначаться как можно раньше, повторяться в динамике. Это связано с тем, что при ДВС-синдроме нарушаются практически все звенья гемостаза, нередко эти нарушения разнонаправлены.

  Общая тенденция изменений гемокоагуляционных тестов такова: количество тромбоцитов уменьшается, время свертывания удлиняется, содержание фибриногена уменьшается, протромбиновый индекс уменьшается, продукты деградации фибриногена увеличиваются, ретракция сгустка уменьшается.

  В фазе гиперкоагуляции отмечается укорочение времени свертывания крови, рекальцификации плазмы, повышение потребления протромбина, укорочение протромбинового и тромбинового времени. Такую же информацию дают и стандартизированные пробы - каолин-кефалиновое время, аутокоагуляционный тест и др. Также повышена адгезия тромбоцитов .

  В конце фазы гиперкоагуляции, в начальном периоде гипокоагуляции обнаруживают следующие типичные сдвиги (3. С. Баркаган, 1980):

  а) наличие в мазке периферической крови обломков эритроцитов (феномен фрагментации);

  б) прогрессирующая тромбоцитопения;

  в) удлинение протромбинового времени;

  г) удлинение тромбинового времени;

  д) снижение уровня фибриногена в плазме;

  е) повышение содержания в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина (ПДФ);

  ж) повышение содержания в плазме, лишенной тромбоцитов, антигепаринового фактора (фактор 4);

  з) в ряде случаев сохранение положительных паракоагуля-ционных тестов (этаноловый, протамин-сульфатный), которые обычно отмечаются на ранних этапах.

  Фаза гипокоагуляции характеризуется выраженным нарушением свертывания крови, что отражают все низко- и высокочувствительные коагуляционные тесты. Необходимо определение антитромбина III, а также плазминогена.

  В таблице приведены показатели гемостаза при различных стадиях ДВС-синдрома (по Е.П.Иванову)

  Показатель			II стадия	III стадия	IV стадия
  Тромбоциты
  Время свертывания
  Аутокоагулограмма
  Фибриноген
  Протромбиновое время
  Антитромбин III в %
  Этаноловая проба
  Протаминовая проба
  ПДФ-продукты деградации фибриногена в мкг/л
  Ретракция сгустка в %

  ДВС-синдром – лечение.

  Общая схема лечения ДВС-синдрома представлена на рисунке. Гепарин, антиагреганты (аспирин), реополиглюкин вводятся обычно на ранних стадиях синдрома. Реополиглюкин улучшает реологические свойства крови, препятствует адгезии и агрегации тромбоцитов. В том же направлении действует аспирин. Гепарин останавливает действие плазменных факторов свертывания крови, препятствует превращению фибриногена в фибрин. При нарастании явлений гипокоагуляции наиболее эффективным является введение свежезамороженной плазмы, которая устраняет дефицит факторов свертывания - антитромбина III, фибриногена, плазминогена. Если количество антитромбина III достаточное, можно вводить ингибиторы фибринолиза е-аминокапроновую кислоту, трасилол, контрикал.

  Имеются рекомендации по дифференцированному лечению ДВС-синдрома в зависимости от клинического варианта течения (А.А.Мартынов). I вариант - нарушения функций шоковых органов, умеренные геморрагии. Показано переливание свежезамороженной плазмы, введение гепарина и антиагрегантов.

  II вариант - выраженный геморрагический синдром. Целесообразно введение антипротеаз в больших дозах, малые дозы гепарина, свежезамороженная плазма и антиагреганты.

  III вариант - массивные локальные тромбозы и/или тромбоэмболии. Необходимо введение тромболитических средств, прерывистое введение свежезамороженной плазмы и назначение антиагрегантов.

  Высокая эффективность лечения достигается ранним (!) подключением струйных (!) трансфузий свежезамороженной плазмы (до 800-1600 мл/сут в 2-4 приема). Первоначальная доза 600-800 мл, затем по 300-400 мл через каждые 3-6 час. Такие трансфузии показаны на всех стадиях ДВС-синдрома, потому что они возмещают недостаток всех компонентов свертывающей и антисвертывающей систем, в том числе антитромбина III и белков С и S (снижение содержания которых при ДВС-синдроме идет особенно интенсивно - в несколько раз быстрее, чем всех прокоагулянтов); позволяют ввести в кровоток полный набор естественных антипротеаз и факторов, восстанавливающих антиагрегационную активность крови и тромборезистентность эндотелия.

  Перед каждой трансфузией свежезамороженной плазмы внутривенно вводят 5 000-10 000 ЕД гепарина для того, чтобы активизировать антитромбин III, вводимый с плазмой. Это также предупреждает свертывание плазмы циркулирующим тромбином.

  При ДВС-синдроме инфекционно-токсической природы и развитии легочного дистресс-синдрома показан плазмоцитоферез, поскольку в патогенезе этих форм существенную роль играют лейкоциты. Часть их них начинает продуцировать тканевой тромбопластин (мононуклеары), а другие - эстеразы, вызывающие интерстициальный отек легких (нейтрофилы).

  Методы плазмотерапии и плазмозамены повышают эффективность лечения ДВС-синдрома и вызывающих его заболеваний, снижают в несколько раз летальность, что позволяет считать их одними из основных способов терапии больных с этим нарушением гемостаза.

  При значительной анемизации и снижении гематокрита необходимо проводить трансфузии свежей консервированной крови (суточной или до 3 дней хранения), эритроцитной массы. Требование переливания свежих гемопрепаратов обусловлено тем, что в консервированной крови более 3 сут хранения образуются микросгустки, поступление которых в кровь приводит только к потенцированию ДВС-синдрома. Гематокрит необходимо поддерживать на уровне не ниже 22%, показатель гемоглобина - более 80 г/л, эритроцитов - 2,5* 10¹² /л и выше.

  Следует помнить, чтс острый ДВС-синдром легко осложняется отеком легких, поэтому значительные циркуляторные перегрузки сердечно­сосудистой системы весьма нежелательны, в связи с чем, необходима осторожность и строгий учет количества переливаемой крови, а также кровопотери, потери организмом жидкости, диурез.

  В III стадии ДВС-синдрома и при выраженном протеолизе в тканях (гангрена легкого, некротический панкреатит, острая дистрофия печени и др.) плазмаферез и струйные трансфузии свежезамороженной плазмы (под прикрытием малых доз гепарина - 2 500 ЕД на вливание) сочетают с повторным внутривенным введением больших доз контрикала (до 300 000-500 000 ЕД и более) или других антипротеаз.

  АНЕМИИ

  Анемия – клинико-гематологический синдром, характеризующийся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, что приводит к развитию кислородного голодания тканей.

  Классификация анемий. Существуют различные классификации. Наибольший интерес представляет патогенетическая классификация , основные принципы которой были разработаны М.П.Кончаловским и далее усовершенствованы И.А.Кассирским (1970), Л.И.Идельсоном (1979), П.А.Воробьевым (1994):

  I. Анемии вследствие кровопотери (постгеморрагические) .

  Острая постгеморрагическая анемия.

  Хроническая постгеморрагическая анемия.

  II. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и гемоглобина .

  Железодефицитная анемия.

  Железоперераспределительная анемия.

  Железонасыщенная (сидероахрестическая) анемия, связанная с нарушением синтеза гема.

  Мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК.

  6.1. В12- и фолиеводефицитные анемии.

  Гипопролиферативные анемии.

  Анемии, связанные с костномозговой недостаточностью.

  1. Гипопластическая (апластическая) анемия

     Рефрактерная анемия при миелодиспластическом синдроме.

  Метапластические анемии.

  1. Анемия при гемобластозах.

     Анемия при метастазах рака в костный мозг.

  Дисэритропоэтические анемии.

  III. Анемии вследствие усиленного кроворазрушения (гемолитические) .

  Наследственные.

  1. Связанные с нарушением структуры мембраны эритроцитов (микросфероцитарная анемия Минковского-Шаффара, овалоцитоз, акантоцитоз).

     Связанные с дефицитом ферментов в эритроцитах

     Связанные с нарушением синтеза гемоглобина (серповидноклеточная анемия, гемоглобинозы, талассемия).

  Приобретенные.

  1. Аутоиммунные.

     Пароксизмальная ночная гемоглобинурия.

     Лекарственные

     Травматические и микроангиопатические

     Вследствие отравления гемолитическими ядами и бактериальными токсинами.

  IV. Анемии смешанные.