Дуодено-гастральный рефлюкс: что это такое и чем опасен, как диагностируется. Виды и особенности классификации гэрб по степени тяжести заболевания Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь мкб 10

Заболевания органов пищеварительной системы повсеместно распространены как среди взрослого населения, так и среди детей. Такая патология как дуоденогастральный рефлюкс вызывает массу неприятных ощущений и способствует развитию серьезных осложнений со стороны желудка и пищевода.

Своевременное обращение к доктору позволит распознать болезнь на ранних этапах и предотвратить ее прогрессирование.

Что это такое дуоденогастральный рефлюкс (ДГР): с помощью данного термина обозначают патологический заброс желчи, желудочного и панкреатического соков в желудок и просвет пищевода вследствие слабости запирательных сфинктеров.

В норме переваренная и измельченная пища (химус) поступает в просвет тонкой кишки через пилорический отдел желудка, который представлен мощной циркулярной мышцей – пилорическим жомом. Его сокращение предотвращает обратный ток кишечного содержимого.

Многие ученые склоняются к тому, что желчный, или билиарный, рефлюкс не является самостоятельным заболеванием, а синдромом, который возникает на фоне уже имеющихся патологий желудочно-кишечного тракта. В ряде случаев его причисляют к гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, при которой заброс желчи в желудок встречается достаточно часто.

Актуальность проблемы заключается не только в высокой распространенности, но и в том, что наличие дуоденогастрального рефлюкса желчи способствует развитию сопутствующих патологий, ухудшению качества жизни. При несвоевременной диагностике ДГР приобретает хроническое течение с частыми рецидивами, что в итоге влечет за собой увеличение длительности и стоимости лечения.

Код по МКБ-10

Согласно десятому пересмотру коллегии по международной классификации болезней билиарный рефлюкс не имеет своего кода по МКБ, что еще раз подтверждает вторичность его возникновения. Синдром может входить в состав таких диагнозов:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (К.21).
• Дуоденит (К.29).
• Гастрит (К.29.3).
• Гастродуоденит неясной этиологии (К.29.9).

Причины болезни и факторы риска

Самостоятельное течение гастродуоденального рефлюкса встречается в 25% случаев всех нарушений клапанного аппарата органов пищеварения. В остальном – патология обусловлена наличием у пациента других заболеваний желудочно-кишечного тракта.

К ним относят:

• хронический гастродуоденит, гастрит;
• хронический панкреатит и холецистит;
• функциональная диспепсия и синдром раздраженной кишки;
• язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, желудка;
• лямблиоз, глистная инвазия;
• врожденные аномалии гастродуоденальной зоны.

К основным причинам желчного (щелочного) рефлюкса также относят:

Среди провоцирующих факторов стоит отметить пожилой возраст, нерегулярное грубое питание, переедания, злоупотребление алкоголем, табакокурение, длительный и бесконтрольный прием НПВП (нестероидные противовоспалительные препараты). Немаловажную роль в генезе рефлюкса играет высокая кислотность желудочного сока, перенесенные операции на желудке, кишечнике.

Механизм развития дуоденогастрального рефлюкса

Работа органов пищеварения – сложный и многоэтапный механизм, который реализуется посредством нервной регуляции, воздействия гормонов и нейропептидов. На работу пилорического сфинктера влияют веточки блуждающего нерва, вегетативная нервная и эндокринная системы.

Желудок в свою очередь вырабатывает гормон – гастрин, который регулирует перистальтику органа и оказывает прямое влияние на тонус пилорического сфинктера. Нормализует моторику желудочных жомов глюкагон, холецистокинин, секретин, гистамин. От их концентрации зависит работа мышечного аппарата пищеварительной трубки.

Гормональный дисбаланс, нарушенная нервная регуляция – все это способствует возникновению патологического заброса дуоденального содержимого в полость желудка, нередко и в просвет пищевода.

Беременность – еще один распространенный фактор патологии. Увеличенная в размерах матка приводит к нарастанию внутрибрюшного давления в брюшной полости и сдавливанию 12-перстной кишки, способствуя регургитации желчи, пищеварительных ферментов вверх и появлению симптомов.

Полезное видео

В чем опасность: возможные осложнения болезни

Наиболее частое осложнение дуоденогастрального рефлюкса – эрозивный гастрит. Это хроническое воспаление слизистой оболочки желудка с появлением на ней мелких неглубоких дефектов – эрозий. Такое последствие обусловлено воздействием агрессивных желчных кислот с соляной кислотой.

На фото – пищевод Баррета

ГЭРБ или гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь имеет код по МКБ К21. Развивается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь периодическими и спонтанными выбросами биомасс в верхний отдел желудочно-кишечного тракта - пищевод. Регулярные забросы компонентов содержимого желудка человека или веществ из просвета 12-перстной кишки провоцируют поражение сфинктера. Подобные явления часто сопровождаются воспалительными процессами, и приводят к повреждениям слизистой оболочки.

• главная причина поражения пищевода, последствием которой является гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь - это соляная кислота. Она попадает на пищевод в составе желудочного сока;
• ухудшается функциональность нижнего сфинктера;
• снижаются скорости очистки желудочно-кишечного тракта;
• эпителий имеет недостаточно сильные защитные свойства;
• накопившиеся в желудке массы удаляются не полностью или несвоевременно;
• компоненты желудочного сока имеют повышенную агрессивность;
• пищевод имеет аномальное сужение;
• поднимается внутрибрюшное давление.

Симптомы заболевания

В случае постановки диагноза ГЭРБ, врач может направить пациента на лапароскопическое лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, прописать определенные препараты и лекарства.

Но прежде чем начать медикаментозное или физиотерапевтическое лечение, необходимо ознакомиться с симптомами заболевания. Это поможет полностью составить картину болезни, составить определенные рекомендации для лечения или направить на соответствующие процедуры.

Симптомы ГЭРБ и ее признаки делятся на две категории - эзофагеальные и внеэзофагеальные. Их идентификация важна для назначения эффективного при ГЭРБ лечения.

Симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни являются:

• изжога;
• сложности при сглатывании;
• болевые ощущения в пищеводе;
• срыгивания;
• отрыжки при рефрактерности;
• неприятный запах изо рта;
• боли в грудной клетке и за грудиной;
• повышенная температура тела;
• икота;
• рвотные позывы;
• кислый привкус во рту;
• чувство наличия комка за грудной клеткой.

Если говорить про внеэзофагеальные симптомы или внепищеводные проявления ГЭРБ, то они могут быть следующими:

• Одышка и кашель проявляются в основном, когда человек находится в горизонтальном положении. Болезнь, сопровождаемая рефлюксным кашлем, может вызывать приступы рвоты. Потому при подобных явлениях часто появляется рвотный позыв и соответствующие массы. Неприятный недуг рефлюксный кашель провоцируют осложнения дыхания, потому. Кашель при ГЭРБ сам по себе приносит дискомфорт во время болезни, потому при лечении этот симптом следует незамедлительно попытаться устранить и избавиться от подобных приступов.
• Развивается отит, ринит, ларингит или фарингит.
• Наблюдаются так называемые стоматологические синдромы. Они проявляются в виде кариеса, пародонтоза. В более редких случаях имеет место стоматит.
• По мере развития заболевания, слизистая покрывается эрозией, что может сопровождаться хроническими потерями крови.
• Кардинальные синдромы наиболее опасные, поскольку характеризуются аритмией и болевыми ощущениями в районе сердца. Боль при ГЭРБ является распространенным и крайне неприятным явлением.

Что усугубляет симптомы

Усугубить кашель и прочие симптомы при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, могут определенные условия:

• повышенная физическая нагрузка, вызванная занятиями спортом или особенностями профессии;
• частые наклоны тела вперед, что провоцирует сильный кашель и может вызывать рвотные позывы;
• чрезмерное употребление продуктов с повышенным содержанием сахара;
• неправильный рацион питания, включающий много так называемой тяжелой пищи;
• частое употребление алкогольной продукции.

Психосоматический аспект играет далеко не последнюю роль в течении и развитии такого заболевания как ГЭРБ. Потому помимо традиционных мер, направленных на лечение, специалисты рекомендуют обратить внимание на свое психологическое состояние, окружение и влияние социума. Избавившись от ряда неприятных психологических проблем, препятствующих выздоровлению, вы значительно быстрее пойдете на поправку.

Классификация

Как мы уже отмечали, международный код болезни ГЭРБ по МКБ 10 - К21.

При этом гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь делится на два подтипа, в зависимости от наличия воспалительных процессов.

• К 21.0. Это код болезни с эзофагитом. Рефракторная ГЭРБ, которая сопровождается наличием эрозивных воспалений стенок сфинктера.
• К 21.9. Это заболевание без эзофагита. ГЭРБ без эзофагитов именуется НЭРБ. Представляет собой негативное состояние, которое сопровождается отсутствием повреждений внутренних поверхностей пищевода.

Неэрозивная болезнь

Отдельно поговорим о том, что представляет собой достаточно распространенная неэрозивная форма, называемая эндоскопически негативной ГЭРБ.

1. Это одна из разновидностей недуга ГЭРБ, психосоматика которой сопровождается клинической симптоматикой, но с отсутствием повреждений тканей у пищевода. Соответствующие данные про болезнь желудка можно получить, если будет проведена диагностика.
2. Также диагностика показывает, что при ГЭРБ без изжоги слизистая поверхность пищевода меняется минимально.
3. Гастроэнтеролог способен выявить, что данная форма недуга обычно сопровождается утолщением базальных слоев и увеличением длины сосочка. Также характерным явлением выступает инфильтрация клеток слизистой пищевода. В отличие от ГЭРБ хронической с эзофагитом, рассматриваемая форма не имеет язвенных и всегда характерных для ГЭРБ опасных поражений пищевода.
4. Диагностика демонстрирует, что НЭРБ следует считать скорее синдромом, нежели отдельной формой заболевания желудка. Не удивительно, что многие специалисты не классифицируют этот недуг. Но обусловлено это скорее отсутствием необходимого оборудования в клиниках и трудностью диагностики заболевания.
5. Для НЭРБ характерны боли в спине, изжога, сужение пищевода и отрыжка. Также наблюдаются боли при глотании. Изо рта могут выделяться неприятные запахи. Вообще неприятный запах изо рта актуален, если наблюдается рефрактерная ГЭРБ.
6. Не редко диагностика НЭРБ сопровождается кариесом, эрозией поверхности языка и видоизменениями позвоночника. Из-за этого спина выгибается назад, что вызывает сутулость. Чтобы исправить проблему, пациенту рекомендуют носить корсет во время лечения.

Стадии заболевания ГЭРБ

Основная классификация ГЭРБ основана на нескольких разных подходах. Разные специалисты используют различные классификации. Это позволяет определить, с какой именно формой или особенностью ГЭРБ пришлось столкнуться человеку.

При ГЭРБ выделяют стадии в зависимости от того, какой вариант классификации используется. Самыми распространенными являются:

• Лос-Анджелесская.
• Савари.
• Савари-Миллер.

Каждая из классификаций имеет свои особенности, и они применяются для тех или иных ситуаций. Потому о том, какие бывают при ГЭРБ стадии нужно поговорить отдельно.

Лос-Анджелесская классификация

Когда диагностика позволяет подтвердить диагноз ГЭРБ, большинство врачей используют именно эту классификацию для определения текущего состояния больного. Обозначаемая буквами степень демонстрирует, насколько серьезным является объем поражения слизистой пищевода. Диагностика осуществляется с помощью эндоскопического оборудования.

На основе Лос-Анджелесской системы классификации можно определить степени развития болезни и динамику увеличений поражений:

1. Степень А . Для степени с обозначением А характерно одно или несколько неглубоких поражений типа эрозии. То есть такие поражения не затрагивают участки эпителия, а при их заживании не образуются резцы. Длина поражений - до 5 мм.
2. Степень В. У степени В характерным признаком является одна и более затронутых поражениями зон с аналогичными для степени А особенностями. При этом длина поражений составляет более 5 миллиметров.
3. Степень С. Отличается повреждением минимум двух складок продольного типа, но общая площадь, которую коснулась эрозия, составляет максимам 75% всех имеющихся внутренних слоев пищевода.
4. Степень D. Характеризуется структурными изменениями пищеводных продольных складок, затрагивая площадь более 75%.

Савари

Что такое классификация Савари? Чтобы определить характер поражений при ГЭРБ во время обследований и проанализировать скорость осложнений недуга в рамках последующих диагностик, используется классификация Савари или Савари-Вику.

Опираясь на данную классификацию, специалист может составить общую клиническую картину ГЭРБ:

• Нулевая стадия. Не сопровождается серьезными последствиями. Осложнение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни отсутствует. Внутренние слои пищевода не повреждены и не принимают участие в патологических процессах. Постановка данного диагноза дает отличный прогноз для больного относительно выздоровления.
• Первая стадия или стадия 1. Исследование специальным эндоскопическим аппаратом показывает наличие отеков и аномальных покраснений эпителия.
• Вторая стадия. Подтверждает наличие поверхностных или эрозивных поражений, которые сопровождаются неглубокими и небольшими пищеводными дефектами.
• Третья стадия. Эндоскопическая диагностика показывает наличие сильных и глубоких изменений эрозивного характера, имеющих округлую форму. Меняется рельеф слизистой оболочки, напоминающий извилины мозга. Это объясняется неоднородностью и неровностью поверхности.
• Четвертая стадия. Тут речь идет о ярко выраженных и хорошо заметных при диагностике поражениях и деструктивных изменениях, включая язвы. Данный диагноз не сулит ничего приятного больному. Обострение сопровождается осложнением симптомов.

Осложнения ГЭРБ являются потенциально чрезвычайно опасными и требуют незамедлительного вмешательства со стороны лечащего врача. В таких ситуациях традиционное медикаментозное лечение может не дать ожидаемого результата, потому потребуется хирургическое вмешательство.

Савари-Миллер

Еще одна актуальная среди представителей медицинской сферы деятельности классификация, именуемая Савари-Миллер.

На основе этого принципа классификации различают несколько степеней тяжести заболевания. В этом случае также делается прогноз относительно вероятного исхода недуга:

• Первая степень. Характеризуется единичными и отдельно расположенными очагами эрозии, которые не соединяются между собой. Прогноз наиболее оптимистичный, поскольку позволяет достаточно быстро и эффективно устранить проблемы. Первая степень по классификации Савари-Миллер наиболее предпочтительная, если женщине все же пришлось столкнуться с подобной болезнью.
• Вторая степень. При второй степени ГЭРБ наблюдаются явления деструкции эпителия. Они объединяются, но являются достаточно незначительными по размерам.
• Третья степень. В зоне нижнего сфинктера наблюдаются полноценные изменения по всей поверхности эпителия. Происходят структурные перемены.
• Четвертая степень. Самая нежелательная, что вполне логично. Отличается выраженными язвенными новообразованиями в нижней части пищеводных трубок, что сопровождается изменением тканевой структуры. Главная опасность заключается в том, что данная стадия - это предраковое состояние. Потому требуется оперативное вмешательство.

Методы диагностики

Существует несколько основных методов, которые позволяют диагностировать ГЭРБ и определить его стадию на основе той или иной классификации.

• Ингибитор протоновой помпы. Это специальный тест, который назначают при проведении предварительной диагностики, направленной на выявление типичных признаков недуга.
• Мониторинг рН. Проводится в течение суток, то есть 24 часов. С помощью такого метода можно идентифицировать продолжительных суточных рефлюксов, их количество. Также определяется время, когда уровень рН снижается до нежелательного уровня ниже 4. Это самый актуальный метод, позволяющий подтвердить диагноз. С его помощью определяется, связаны ли атипичные и типичные симптомы с ГЭРБ.
• Метод на основе ФЭГДС. Он необходим, чтобы идентифицировать эзофагит, а также предраковые или раковые осложнения. Данная методика актуальна, если болезнь длится у человека более 5 лет, не удается определить спорный диагноз или имеются тревожные сигналы недуга.
• Хромоэндоскопические исследование пищевода. Такую меру предпринимают, если у больного наблюдается длительное течение недуга, сопровождающееся рецидивами. Сначала определяется вероятность предракового состояния и проводится биопсия.
• ЭКГ. Позволяет определить, есть ли аритмия и существуют ли проблемы с сердечнососудистой системой.
• УЗИ. Обследуются не только органы в брюшной полости пациента, но также сердце. Это позволяет обнаружить патологические изменения системы пищеварения и помогает исключить проблемы с сердечнососудистой системой.
• Рентген. Проверяется состояние желудка, пищевода и органов за грудной клеткой. Рентген дает возможность своевременно выявить грыжу, патологию пищевода, язвы или проблемы с органами дыхания.

ГЭРБ - это крайне неприятное заболевание, сопровождающееся множеством симптомов, которые вызывают дискомфорт и нарушают привычный образ жизни. Рекомендуется обращаться к специалистам при малейших подозрениях. Это позволяет вовремя идентифицировать недуг и приступить к его оперативному лечению щадящими методами. Как именно бороться с ГЭРБ, может определить только лечащий врач на основе проведенных обследований и анализов.

Гастроэзофагеа́льная рефлю́ксная боле́знь (ГЭРБ) - это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого , приводящему к поражению нижнего отдела пищевода .

Этиология

Развитию гастроэзофагеальной рефлюксной болезни способствуют следующие причины:

• Снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
• Снижение способности пищевода к самоочищению.
• Повреждающие свойства рефлюктанта, то есть содержимого желудка и/или двенадцатиперстной кишки , забрасываемого в пищевод .
• Неспособность слизистой оболочки противостоять повреждающему действию рефлюктанта.
• Нарушение опорожнения желудка.
• Повышение внутрибрюшного давления.

На развитие гастроэзофагеальной рефлюксной болезни влияют и особенности образа жизни, такие как стресс, работа, связанная с наклонным положением туловища, ожирение, беременность, курение, факторы питания (жирная пища, шоколад, кофе, фруктовые соки, алкоголь, острая пища), а также прием повышающих периферическую концентрацию дофамина препаратов (фенамин, первитин, прочих производных фенилэтиламина).

Клиника

Проявляется ГЭРБ в первую очередь изжогой , кислой отрыжкой , которые чаще возникают после еды, при наклоне туловища вперед или в ночное время. Вторым по частоте проявлением данного заболевания является загрудинная боль, которая иррадиирует в межлопаточную область, шею, нижнюю челюсть, левую половину грудной клетки.

К внепищеводным проявлениям заболевания относят легочные симптомы (кашель , одышка , чаще возникающие в положении лежа), отоларингологические симптомы (охриплость голоса, сухость в горле, тонзиллит, синусит, белый налет на языке) и желудочные симптомы (быстрое насыщение, вздутие, тошнота , рвота). Из общих проявлений ГЭРБ часто отмечается ночная потливость.

Диагностика

Диагностика ГЭРБ включает в себя следующие методы исследования:

Лечение

Лечение ГЭРБ включает изменение образа жизни, медикаментозную терапию, в наиболее сложных случаях - хирургическое вмешательство. Медикаментозная терапия ГЭРБ и изменение образа жизни больных ГЭРБ преследуют своей целью лечение воспаления слизистой пищевода, уменьшение количества гастроэзофагеальных рефлюксов, снижение повреждающих свойств рефлюксата , улучшение очищения пищевода от попавшего в него агрессивного содержимого желудка и защиты слизистой оболочки пищевода.

Изменение образа жизни

• Нормализация массы тела.
• Исключение курения, уменьшение потребления алкоголя, жирной пищи, кофе, шоколада, газированных напитков.
• Прием пищи небольшими порциями, регулярно, до пяти раз в сутки; ужин не позднее, чем за 2-3 часа до сна.
• Исключение нагрузок, связанных с повышением внутрибрюшного давления, а также ношение тесных поясов, ремней и т. п.
• Приподнятое положение (15-20 см) головного конца кровати ночью.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена, в основном, на нормализацию кислотности и улучшение моторики. Для лечения ГЭРБ применяются антисекреторные средства (ингибиторы протонного насоса , блокаторы H2-гистаминовых рецепторов), прокинетики и антациды .

Ингибиторы протонного насоса (ИПН) более эффективны, чем блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и имеют меньше побочного эффекта. Рекомендуется принимать ИПН рабепразол в дозе 20-40 мг/сутки, омепразол в дозе 20-60 мг/сутки или эзомепразол в дозе 20-40 мг/сутки в течение 6-8 недель. При лечении эрозивных форм ГЭРБ ИПН принимаются длительное время, несколько месяцев или даже годы. В этой ситуации становится важным вопрос безопасности ИПН. В настоящее время имеются предположения об увеличении ломкости костей, кишечных инфекций, внебольничной пневмонии, остеопороза. При длительном лечении ГЭРБ ингибиторами протонного насоса, особенно у пожилых пациентов, часто приходится учитывать взаимодействие с другими лекарствами. При необходимости приёма одновременно с ИПН других лекарственных средств для лечения или профилактики иных заболеваний, предпочтение отдаётся пантопразолу , как наиболее безопасному в отношении взаимодействия с другими лекарствами.

При лечении ГЭРБ применяют невсасывающиеся антациды - фосфалюгель, маалокс , мегалак, алмагель и другие, а также альгинаты топалкан, гевискон и другие. Наиболее эффективны невсасывающиеся антациды, в частности, маалокс. Его принимают по 15-20 мл 4 раза в день через час-полтора после еды в течение 4-8 недель. При редкой изжоге антациды применяются по мере её возникновения.

Для нормализации моторики принимают прокинетики, например, мотилиум по 10 мг 3 раза в день до еды.

Хирургическое лечение

В настоящее время среди специалистов отсутствует единое мнение в отношении показаний для хирургического лечения. Для лечения ГЭРБ применяется операция фундопликации, выполняемая лапароскопическим способом. Однако даже хирургическое вмешательство не даёт гарантии полного отказа от пожизненной терапии ИПН. Хирургическая операция проводится при таких осложнениях ГЭРБ, как пищевод Барретта , рефлюкс-эзофагит III или IV степени, стриктуры или язвы пищевода, а также при низком качество жизни, обусловленном:

• сохраняющимися или постоянно возникающими симптомами ГЭРБ, не устраняемыми с помощью изменения образа жизни или медикаментозной терапии,
• зависимостью от приема лекарств или в связи с их побочными эффектами,
• грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Решение об операции должно приниматься с участием врачей разных медицинских специальностей (гастроэнтеролога , хирурга , возможно, кардиолога , пульмонолога и других) и после проведения таких инструментальных исследований, как эзофагогастродуоденоскопия , рентгенологическое исследование верхних отделов ЖКТ , манометрия пищевода и суточная рН-метрия .

Примечания

Источники

• Калинин А. В. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, М., 2004. - 40 c.
• Ивашкин В. Т. и др. Рекомендации по обследованию и лечению больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. М.: 2001.
• Стандарт медицинской помощи больным гастроэзофагальным рефлюксом. Утверждён Приказом Минздравсоцразвития от 22.11.2004 N 247
• Стандарт медицинской помощи больным с гастроэзофагеальным рефлюксом (при оказании специализированной помощи). Утверждён Приказом Минздравсоцразвития РФ от 1 июня 2007 г. N 384
• Гриневич В. Мониторинг pH, желчи и импеданс-мониторинг в диагностике ГЭРБ . Клиническая и экспериментальная гастроэнтерология. № 5, 2004.

Wikimedia Foundation . 2010 .

Смотреть что такое "Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь" в других словарях:

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь МКБ 10 K21. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное спонтанным, регулярно повторяющимся забросом в пищевод желудочного и/или дуоденального… … Википедия

- (ГЭР; англ. gastroesophageal reflux; синоним желудочно пищеводный рефлюкс) ретроградное продвижение содержимого желудка через нижний пищеводный сфинктер в пищевод. Впервые описан немецким врачом Генрихом Квинке в 1879 году. Содержание … Википедия

Действующее вещество ›› Пантопразол* (Pantoprazole*) Латинское название Zipantola АТХ: ›› A02BC02 Пантопразол Фармакологическая группа: Ингибиторы протонного насоса Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс ›› K25… … Словарь медицинских препаратов

Эта статья посвящена рефлюксам в медицине и физиологии. Рефлюксы в химии и химической промышленности рассматриваются в статье Рефлюкс (химия). Рефлюкс (лат. refluo течь назад) обратный ток содержимого полых органов по сравнению с нормальным… … Википедия

Частое проявление изжоги может свидетельствовать о наличии ГЭРБ. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь – это вид сбоя работы пищеварительной системы хронического рецидивирующего характера, при котором совершается регулярный заброс сока желудка и/или желчи в область пищевода.

Подобные нарушения часто вызывают осложнения в виде химических и ферментативных ожогов, эрозий, пептических язв, пищевода Барретта, рака.

Признаками заболевания являются симптомы, которые разделяют на две категории: пищеводные и внепищеводные. К первой разновидности относятся такие проявления, как изжога, сопровождающаяся ощущением жжения, отрыжкой, горьким или кислым привкусом во рту. Реже встречается тошнота и тяжесть в желудке, болевые ощущения после проглатывания пищи (одинофагия). Ко второй категории относятся такие болезненные проявления, как рецидивирующие бронхиты и пневмонии (бронхолегочные), воспаление гортани и глотки хронического характера (отоларингологические), кариес (стоматологические), сердечные болевые ощущения (кардиальные), разновидности вегетативных расстройств (неврологические), изменения в составе крови (анемические).

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ! Гастроэзофагеальный рефлюкс или сокращенно ГЭР не всегда является патологией. Во многих случаях изжога возникает у здоровых людей.

Если симптом проявляется редко и быстро проходит, то можно не волноваться, так как он считается физической нормой.

Факторы, влияющие на возникновение изжоги и дискомфортных ощущений

Существует много причин, из-за которых пищеварительная система дает сбои в работе. К ним относятся:

• хронический стресс, депрессионные состояния;
• наличие вредных привычек (курение, употребление большого количества алкоголя, переедание);
• лишний вес тела, в том числе и период беременности (особенно на последних сроках);
• неправильное питание, где предпочтение в еде отдается жирным, острым и копченым продуктам;
• излишнее употребление определенных продуктов: кофе, крепкий чай, черный хлеб, свежая выпечка, помидоры и блюда с включением томата, шоколад, мята, газированные напитки;
• повышение уровня кислотности желудка;
• прохождение курса лечения на определенных медикаментах, которые дают подобный побочный эффект;
• отдых, заключающийся в лежании сразу после приема пищи;
• послеоперационные последствия;
• постоянная работа, при которой часто выполняются наклоны;
• неудобная стягивающая одежда (пояса, корсеты).

Врачи многие годы пытаются дать точное определение данному заболеванию. Это является сложной задачей, так как изжога проявляется и у здоровых людей, не принося дискомфорт и не отражаясь побочно на работе организма.

Классификация ГЭРБ

Общепринятой классификации нет, поэтому врачи разных стран используют более удобную для них.

Классификация ГЭРБ по степени выраженности (МКБ-10)

Самой простой считается по МКБ-10 (международной классификации болезни десятого пересмотра), где ГЭРБ разделяют на две категории:

• без эзофагита (при обследовании не обнаруживается воспалительных процессов в слизистой оболочке пищевода, встречается в 70% случаев);
• с эзофагитом (слизистая оболочка с воспалением, которое отчетливо просматривается при эндоскопии, встречается в 30% случаев).

Эндоскопическая классификация ГЭРБ (классификация по Savary-Miller)

В 1978 году Савари и Миллер предложили данный вид классификации, которая включает в себя 4 стадии в зависимости проявления возникающих осложнений.

• 1-я стадия. Проходит фактически без осложнений. Иногда наблюдаются единичные эрозии и участки с покраснениями. Но при обследовании изменения в слизистой пищевода чаще всего не наблюдаются, и доктор ставит диагноз и назначает схему лечения, ориентируясь на проявляющиеся симптомы.
• 2-я стадия. Этот этап говорит о хроническом протекании изжоги. Появляются эрозии или экссудативные поражения, которые занимают от 10 до 50% пищевода. Они не занимают всю окружность этой области, но могут сливаться между собой.
• 3-я стадия. Болезненный процесс характеризуется эрозивными или экссудативными поражениями, которые занимают всю окружность пищевода. Кроме стандартных проявлений изжоги могут возникать боли за грудиной. Нередким случаем являются ночные приступы.
• 4-я стадия. На этой стадии развиваются тяжелые осложнения. Хроническая кровоточащая язва поражает глубокие слои тканей. Участки слизистой оболочки пищевода замещаются кишечным эпителием (пищевод Баретта).

По наличию осложнений — Лос-Анджелесская классификация

Данная классификация возникла в 1994 году. Она основывается на точном описании видимых повреждений и их распространении на слизистой оболочке пищевода, что помогает в работе практикующих врачей быстро устанавливать диагноз и назначать лечение. Различают по Лос-Анжелесской классификации четыре степени ГЭРБ:

1. Степень А. При комплексном обследовании обнаруживается одна или ряд эрозий, язв длинной до 5мм, поражающих слизистую оболочку пищевода. Каждый из этих дефектов поражает не более, чем две складки слизистой оболочки.
2. Степень B. На этом этапе наблюдается одно или ряд поражений слизистой оболочки пищевода в виде эрозий или язвенных проявлений, длина которых больше чем 5 мм. Каждый дефект распространен до 2-х складках слизистой оболочки.
3. Степень C. Наблюдается на данном этапе поражение слизистой оболочки пищевода в виде одной или ряда эрозий или язв, длина которых превышает 5 мм. Каждый дефект располагается на двух и более складках слизистой оболочки. Повреждения занимают меньше, чем 75% окружности пищевода.
4. Степень D. На этом этапе наблюдается ряд серьезных поражений слизистой оболочки пищевода в виде эрозий или язвенных проявлений. Окружность пищевода повреждена минимум на 75%.

Классификация по Savary-Viku

Эта классификация дает общее представление о стадиях развития заболевания, но также используется во врачебной практике.

• Стадия 0. Внутренние слои пищевода не повреждены. Заболевание характеризуется лишь симптоматическими проявлениями.
• Стадия 1. Эндоскопическое исследование определяет сильное покраснение из-за расширения капилляров (эритему) и отек тканей пищевода.
• Стадия 2. Характеризуется образованием небольших по размеру и неглубоких дефектов в виде эрозий и язв.
• Стадия 3. Эндоскопическое исследование определяет глубокие поражения тканей в виде эрозивных изменений округлой формы. Может измениться рельеф слизистой оболочки из-за данного дефекта и стать похожим мозговые извилины.
• Стадия 4. Характеризуется сильными поражениями поверхности в виде язв и эрозий, несущими серьезные осложнения.

Осложнения ГЭРБ

ВАЖНО! Игнорирование симптомов и отсутствие своевременного лечения ГЭРБ делают хроническим заболеванием, которое может привести к тяжелым последствиям.

К ним относятся:

• пептическая язва пищевода;
• стриктура пищевода;
• пищевод Барретта;
• рак пищевода.

Серьезные осложнения заболевания по статистике отмечаются в 30 – 40% случаев.

Язва пищевода (пептическая). При регулярном воздействии желудочного сока на слизистую, образуются ожоги. Первоначальными поверхностными дефектами становятся эрозии. Если негативное воздействие на слизистую оболочку пищевода продолжается, то возникают изменения тканей на более глубоком уровне. Чаще всего страдает нижняя треть органа.

Стриктура пищевода. Если лечение отсутствует, либо ГЭРБ протекает достаточно агрессивно, может развиться такое осложнение, как сужение пищевода. Это происходит из-за замещения мышечной ткани соединительной и образования рубцов. При таком аномальном строении просвет органа уменьшается в диаметре в значительной мере. Физиологическая норма такого просвета – 2-3 см (3-4 см может доходить при растяжении).

Пищевод Барретта или метаплазия Барретта. Так называется предраковое состояние, связанное с замещением плоского слоя поверхностн слизистой оболочки пищевода (эпителия), который является нормой для здорового человека, на цилиндрический, более свойственного кишечнику.

Метаплазия – это процесс, при котором происходит полное замещение поверхностного слоя слизистой оболочки органа другим. Является предшествующим состоянием дисплазии, для которого характерны структурные изменения клеток.

У данного заболевания специфических симптомов нет. Проявления все те же, что и при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

За пищеводом Барретта требуется тщательное наблюдение, так как он является предраковым состоянием. Для него характерна тенденция развития злокачественной и быстропрогрессирующей опухоли. Такое заболевание свойственно для мужчин в возрасте старше 45 лет. Встречается редко — 1 % населения.

Рак пищевода. Для данного заболевания характерны злокачественные новообразования пищевода. По общей статистике среди онкологических заболеваний рак пищевода занимает 6-е место.

На ранних этапах развития симптоматика идентична гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, поэтому диагностируется заболевание обычно уже на 2-й – 3-й стадиях рака пищевода. В этот период чаще всего встречается такое проявление, как дисфагия. Она выражается на начальном этапе царапаньем за грудиной. А также часто встречается ощущение, как будто пища прилипает к пищеводным стенкам. Проходимость пищевода периодически дает сбои в организме человека, поэтому нередким явлением бывает ощущение неловкости в процессе глотания пищи.

Различают четыре степени дисфагии:

• 1-я степень. На этом этапе у человека твердая пища (мясо, хлеб) трудно проходит в районе пищевода.
• 2-я степень. Пищевод плохо справляется с транспортировкой более легкой пищи в виде каш и пюре.
• 3-я степень. Жидкость плохо проходит по пищеводу.
• 4-я степень. Пищевод не в состоянии выполнять свою функцию, наблюдается полная непроходимость.

Еще одним симптомом, который проявляется на поздних стадиях заболевания, это болевые ощущения. Они бывают постоянного или периодического. характера. А также их можно разделить на самостоятельные или являющихся результатом процесса приема пищи.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - гастроэнтерологическое заболевание, характеризующееся развитием воспалительных изменений слизистой оболочки дистального отдела пищевода и/или характерных клинических симптомов вследствие повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера способствует рефлюксу желудочного содержимого в пищевод, вызывая острую боль. Длительный рефлюкс может привести к эзофагиту, стриктуре и редко к метаплазии. Диагноз устанавливается клинически, иногда с выполнением эндоскопии и исследованием кислотности желудочного сока. Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает изменение образа жизни, снижение кислотности желудочного сока блокаторами протонной помпы и иногда хирургическое лечение.

Код по МКБ-10

• К 21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом
• К21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита.

Код по МКБ-10

K21 Гастроэзофагеальный рефлюкс

K21.0 Гастроэзофагеальный рефлюкс с эзофагитом

K21.9 Гастроэзофагеальный рефлюкс без эзофагита

Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) встречается часто и наблюдается у 30-40% взрослых. Она также достаточно часто встречается у младенцев и обычно проявляется после рождения.

Все возрастающая актуальность проблемы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни связана с ростом числа больных с этой патологией во всем мире. Результаты эпидемиологических исследований показывают, что частота рефлюкс-эзофагита в популяции составляет 3-4%. Он выявляется у 6-12% лиц, которым проводится эндоскопическое исследование.

Исследования, проведенные в Европе и США, показали, что 20-25% населения страдают симптомами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, а у 7% симптомы возникают ежедневно. В условиях общей врачебной практики 25-40% людей с ГЭРБ имеют эзофагит по результатам эндоскопического исследования, но у большинства людей ГЭРБ не имеет эндоскопических проявлений.

По данным зарубежных исследователей 44% американцев хотя бы 1 раз в месяц страдает от изжоги, а у 7% она имеет место ежедневно. 13% взрослого населения США прибегают к антацидам два и более раз в неделю, а 1/3 - один раз в месяц. Однако среди опрошенных лишь у 40% симптоматика была настолько выраженной, что они вынуждены были обращаться к врачу. Во Франции гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одним из наиболее распространенных заболеваний пищеварительного тракта. Как показал опрос у 10% взрослого населения симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) проявлялись хотя бы 1 раз в течение года. Всё это делает изучение ГЭРБ одним из приоритетных направлений современной гастроэнтерологии. Распространенность ГЭРБ сравнима с распространенностью язвенной и желчнокаменной болезни. Считается, что каждым из данных заболеваний страдает до 10% населения. Ежедневно симптомы ГЭРБ испытывают до 10% населения, еженедельно - 30%, ежемесячно - 50% взрослого населения. В США симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) отмечаются у 44 млн. человек.

Чем вызывается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Появление рефлюкса предполагает несостоятельность нижнего пищеводного сфинктера (НПС), что может быть результатом общего снижения тонуса сфинктера или рецидивирующих транзиторных релаксаций (не связанных с глотанием). Транзиторная релаксация НПС вызывается расширением желудка или подпороговой глоточной стимуляцией.

К факторам, обеспечивающим нормальное функционирование гастроэзофагеального перехода, относятся: угол гастроэзофагеального перехода, сокращения диафрагмы и гравитация (т. е. вертикальное положение). Факторы, вносящие свой вклад в рефлюкс, вкпючают увеличениевеса.жирнуюпищу, газированные напитки с кофеином, алкоголь, курение табака и медикаменты. Медикаменты, которые снижают тонус НПС, включают антихолинергические препараты, антигистаминные средства, трициклические антидепрессанты, блокаторы Са-каналов, прогестерон и нитраты.

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) может вызывать эзофагит , пептическую язву пищевода, стриктуру пищевода и пищевод Берретта (предраковое заболевание). К факторам, способствующим развитию эзофагита, относятся: едкий характер рефлюксата, неспособность пищевода нейтрализовать его, объем желудочного содержимого и местные защитные свойства слизистой оболочки. Некоторые пациенты, особенно младенцы, аспирируют содержимое при рефлюксе.

Симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Самые яркие симптомы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) - изжога, с или без регургитации желудочного содержимого в полость рта. У младенцев появляются рвота, раздражительность, анорексия и иногда признаки хронической аспирации. У взрослых и младенцев с хронической аспирацией могут наблюдаться кашель, охриплость голоса или стридор.

Эзофагит может вызвать боль при глотании и даже пищеводное кровотечение, которое является обычно скрытым, но иногда может быть массивным. Пептическая стриктура вызывает постепенно прогрессирующую дисфагию при приеме твердой пищи. Пептические язвы пищевода вызывают боли, как при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, но боль обычно локализована в области мечевидного отростка или высокой загрудинной области. Пептические язвы пищевода заживают медленно, имеют тенденцию рецидивировать и обычно рубцеваться при заживлении.

Диагностика гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Детальный анамнез, как правило, указывает на диагноз. Пациентам с типичными признаками ГЭРБ можно назначить пробную терапию. При неэффективности лечения, длительных симптомах заболевания или признаках осложнений необходимо обследование пациента. Эндоскопия с цитологическим исследованием соскоба со слизистой и биопсией измененных участков является методом выбора. Эндоскопическая биопсия - единственный тест, который последовательно выявляет появление цилиндрического эпителия слизистой оболочки при пищеводе Берретта. Пациентам с сомнительными результатами эндоскопии и сохранением симптомов, несмотря на лечение блокаторами протонной помпы, необходимо выполнить исследование рН. Хотя рентгеноскопия с глотком бария указывает на язвы пищевода и пептическую стриктуру, это исследование менее информативно для выбора метода лечения, уменьшающего рефлюкс; кроме того, большинству пациентов с выявленной патологией необходима последующая эндоскопия. Манометрия пищевода может быть использована как ориентир при размещении датчика при исследовании рН и оценке перистальтики пищевода перед хирургическим вмешательством.

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ)

Лечение неосложненной гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) состоит в подъеме головного конца кровати на 20 сантиметров и исключение следующих факторов: прием пищи не менее чем за 2 часа до сна, сильных стимуляторов желудочной секреции (напр., кофе, алкоголь), определенных медикаментов (напр., антихолинергические средства), определенных пищевых продуктов (напр., жиры, шоколад) и курения.

Медикаментозное лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) включает блокаторы протонной помпы. Взрослым можно назначать омепразол 20 мг, ланзопразол 30 мг или эзомепразол 40 мг за 30 минут перед завтраком. В некоторых случаях блокаторы протонной помпы нужно назначать 2 раза в день. Младенцам и детям можно назначать эти препараты соответственно в более низкой дозировке один раз в день (т. е. омепразол 20 мг детям старше 3 лет, 10 мг детям младше 3 лет; ланзопразол 15 мг детям меньше 30 кг, 30 мг детям больше 30 кг). Эти препараты могут применяться длительно, но должна быть подобрана минимальная доза, необходимая для предотвращения симптомов. Н2-блокаторы (напр., ранитидин 150 мг перед сном) или стимуляторы моторики (напр., метоклопрамид 10 мг перорально за 30 минут перед едой перед сном) менее эффективны.

Антирефлюксные операции (обычно лапароскопические) выполняются у пациентов с тяжелым эзофагитом, кровотечением, стриктурами, язвой или тяжелыми симптомами. При стриктурах пищевода применяются повторные сеансы баллонной дилатации.

Пищевод Берретта может регрессировать (иногда лечение неэффективно) при применении медикаментозного или хирургического лечения. Поскольку пищевод Берретта предрасполагает к аденокарциноме, рекомендуется эндоскопический контроль злокачественного перерождения каждые 1-2 года. Наблюдение имеет небольшое значение у пациентов с невыраженной дисплазией, но важно при выраженной дисплазии. Как альтернативу консервативному лечению пищевода Берретта можно рассматривать хирургическую резекции или лазерную аблацию.

Как предотвращается гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)?

Профилактические мероприятия не разработаны, поэтому гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) не предотвращается. Скрининговых исследований не проводится.

Историческая справка

Заболевание, характеризующееся забросом желудочного содержимого в пищевод известно давно. Упоминания о некоторых симптомах этой патологии, таких как изжога и отрыжка кислым имеются еще в трудах Авиценны. Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) впервые был описан H.Quinke в 1879 году. С этого времени сменилось множество терминов, характеризующих эту нозологию. Ряд авторов называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) пептическим эзофагитом или рефлюкс-эзофагитом, но известно, что более чем у 50% пациентов с аналогичными симптомами вообще отсутствует поражение слизистой пищевода. Другие называют гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь просто рефлюксной болезнью, однако рефлюкс может происходить и в венозной, мочевыделительной системах, различных отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а механизмы возникновения и проявления заболевания в каждом конкретном случае различны. Иногда встречается следующая формулировка диагноза - гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Важно отметить, что сам по себе ГЭР может являться физиологическим явлением и встречаться у абсолютно здоровых людей. Несмотря на широкую распространенность и длительный «анамнез» до последнего времени ГЭРБ, согласно образному выражению Е.С. Рысса, была своеобразной «золушкой» среди терапевтов и гастроэнтерологов. И лишь в последнее десятилетие повсеместное распространение эзофагогастроскопии и появление суточной рН-метрии позволило заняться диагностикой этого заболевания более основательно и попытаться ответить на многие накопившиеся вопросы. В 1996 г. в международной классификации появился термин (ГЭРБ), наиболее полно отражающий эту патологию.

Согласно классификации ВОЗ, гастроээофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) - хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или дуоденального содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода.