Рак желудка: симптомы и проявление первых признаков. Методы лечения рака желудка, прогноз. Рак желудка — симптомы и проявление первых признаков, стадии развития, диагностика, лечение Если рак желудка какие признаки

С высокой степенью летальности является рак желудка.

Злокачественное перерождение вначале охватывает слизистый слой стенок органа, затем переходит вглубь. Метастазирование при раковом поражении желудка возникает более чем у 80% больных, в связи с этим патология отличается достаточно тяжелым течением.

Понятие и статистика

Раковое поражение желудка у большинства подверженных этому заболеванию людей начинается из железистых клеток эпителиального слоя. Постепенно новообразование распространяется вглубь и вдоль стенок органа.

Злокачественная форма желудка имеет несколько форм, чаще всего у больных выявляется аденокарцинома.

Обследование пациентов с раком желудка позволили установить, что:

Это заболевание больше характерно для мужчин.
Средний возраст болеющих людей – 65 лет. Риск развития новообразования повышается по достижении 40 летнего возраста и снижается после 70 лет.
Больше больных выявляется в странах Азии. Связано это с некоторыми особенностями жизни и рациона питания, а также с тем, что при низком уровне социальной культуры и доходов люди реже проходят профилактические осмотры.
Рак, охватывающий стенки желудка, быстро метастазирует. Сквозь стенки органа опухоль может прорастать в кишечник и ткани поджелудочной железы, с током крови раковые клетки попадают в ткани легких и печень. По лимфатическим сосудам клетки с атипичным строением переходят в лимфоузлы.
Рак желудка стоит на втором месте по смертности, первое место занимает злокачественное поражение легких.

Согласно статистическим данным в России выявляется 19 человек со злокачественным поражением желудка на 100 тысяч населения, но по некоторым данным в настоящее время эта цифра доходит до 30 человек.

Почти в 90% случаев при выявлении раковой опухоли в желудке обнаруживается и такая бактерия как Helicobacter Pylori, что позволяет предполагать ее определенное участие в перерождении нормальных клеток в атипичные.

На картинке изображена кишечная бактерия Хеликобактер Пилори, которая может привести к раку желудка

До появления первых признаков, указывающих на патологию может пройти от 11 месяцев и иногда до 6 лет.

Причины возникновения

Детальным изучением раковых опухолей желудка занимается такая наука как гастроэнтерология. Этот отдел медицины изучает причины и механизмы возникновения болезни, ее симптоматику и особенности течения.

Многолетние исследования еще не позволяют выделить одну основную причину, влияющую на перерождение клеток желудка в раковые. Способствовать атипичным изменениям могут множество факторов, и к самым основным из них относят:

Негативное воздействие химических и токсических веществ. Канцерогенные компоненты могут содержаться в растительных продуктах питания, выращенных с применением нитратов. Опасны для человека различные красители, растворители, бензин, эти средства могут попасть в желудок при неосторожном обращении с ними. Канцерогены скапливаются и в маринованных и копченых блюдах, излишне жирной пищи.
Влияние радиации. Облучение в большой дозе приводит к нарушению в строении клеток, что провоцирует рост опухоли.
Helicobacter Pylori. Эта бактерия имеет защитную оболочку, благодаря чему может находиться в желудке довольно продолжительное время. Но самое опасное то, что хеликобактер пилори вначале меняет строение слизистой оболочки, а затем нарушает ее основную функцию. Таким образом, создаются условия для злокачественного перерождения.
Воздействие некоторых групп лекарственных средств. Вероятность образования злокачественной опухоли повышена у людей, принимающих препараты от ревматизма и ряд других медикаментов с длительным курсом использования.
и . Табак, так же как и этиловый спирт, содержит большое количество канцерогенов и токсических ингредиентов, которые негативно отражаются на состоянии всего организма.
Особенности питания. Перерождению слизистого слоя способствует постоянное переедание, употребление острой, копченой, жирной пищи.

Рак желудка имеет и наследственную предрасположенность. Если близкие кровные родственники лечились от данного заболевания, то всегда имеет смысл проходить периодическое обследование у гастроэнтеролога.

К факторам риска относят операции на органе, и ряд предраковых заболеваний. Это атрофический гастрит с хроническим течением, злокачественная анемия, хроническое стенок органа.

Классификация

В онкологии принято использовать несколько классификаций ракового поражения желудка, это необходимо для выбора наиболее эффективного курса терапии.

Особенности макроскопической формы роста ракового образования в желудке отражены в классификации Бормана. Согласно этому подразделению данное образование делится на четыре типа:

Полиповую (другое название – грибовидная) опухоль. Это новообразование из слизистого слоя растет в полость органа, границы опухоли четкие, основание широкое или в виде тонкой ножки. Грибовидный тип рака склонен к замедленному росту, метастазы при такой форме болезни возникают поздно. Полиповый рак в основном обнаруживается в антральной части.
Изъявленную опухоль. Это новообразование своей формой напоминает блюдце, имеет приподнятые внешние края и углубленную сердцевину. Рост опухоли экзофитный, метастазы также появляются поздно. Раковое изъявление у большинства пациентов формируется в большой кривизне органа.
Язвенно-инфильтративную раковую опухоль желудка. У этого образования нет четких очертаний, рост опухоли инфильтративный.
Диффузно-инфильтративную карциному. Опухоль данного типа имеет смешанное строение, формируется в слизистом и подслизистом слоях. При осмотре могут быть выявлены мелкие изъязвления, па поздних стадиях этой формы рака образуется утолщение стенок.

По гистологическому типу рак в желудке подразделяется на следующие виды:

. Выявляется почти в 95% случаев. Свое развитие опухоль получает из секреторных клеток слизистого слоя.
. Опухоль этого типа является результатом ракового перерождения эпителиальных клеток.
Перстневидноклеточный. Опухоль начинает формироваться из бокаловидных клеток, ответственных за продуцирование слизи.
Железистый рак. Причина образования этого вида рака атипичная трансформация обычных железистых клеток.

Фото показывает, как выглядит внутри желудок больных раковой опухолью «аденокарциномой» 4 стадии

Классификация по клеточному строению позволяет оценить агрессивность роста ракового образования, выделяют:

Высокодифференцированный рак – раковые клетки по своему строению имеют мало отличий по сравнению с нормальными. Эта форма имеет наиболее медленную скорость роста и склона к появлению метастаз только па последней стадии.
Умеренно дифференцированный рак имеет среднюю степень отличия от нормальных клеток желудка.
Низкодифференцированная форма рака выставляется, когда атипичные клетки почти полностью по строению отличаются от нормальных.
Недифференцированный. Опухоль растет из незрелых клеток слизистой стенки. Отличается ускоренным ростом, наиболее злокачественным течением и быстрым появлением отдаленных метастазов.

По типу своего роста рак желудка делится на:

Диффузный. Клетки растущей опухоли между собой не имеют связи. Опухоль охватывает всю толщу стенок органа, но при этом не выступает в полость. Диффузный тип образования чаще выявляется при недифференцированном раке.
Кишечный тип. При этом типе патологии измененные клетки имеют связь друг с другом, новообразование выступает в полость органа. Кишечный тип рака отличается замедленным ростом и характеризуется наименьшей агрессивностью.

Одна из самых важных классификаций ракового новообразования желудка это подразделение по TNM. Эта классификация используется во всем мире, она помогает определить степень распространенности рака и устанавливает предполагаемый прогноз лечения.

Аббревиатура расшифровывается следующим образом:

T – опухоль. Цифра рядом с этой буквой обозначает степень разрастания рака.
N – узел, то есть проникновение рака в лимфатические сосуды.
M – наличие .

Распространенность и размер опухоли в желудке:

T1 – злокачественное образование прорастает стенку органа. Эта стадия подразделяется на две. Стадия T1a ограничивается соединительной тканью, которая находится ниже подслизистого слоя. T1b – опухоль не распространяется дальше подслизистого слоя.
T2 – новообразование начинает проникать в мышечный слой.
T3 – опухоль начала выходить в поверхностную оболочку.
T4 – опухоль проросла сквозь все слои стенки желудка. T4a – опухоль вышла за стенку желудка. T4b – новообразование начало свой переход в пищевод, печень или в брюшную стенку.

Поражение лимфатических узлов:

N0 – в лимфоузлах раковых клеток нет.
N1 – раковые клетки выявляются в одном-двух лимфоузлах, находящихся рядом с желудком.
N2 – поражение 3-6 лимфоузлов.
N3а – поражение от 7 и до 15 близко находящихся с желудком лимфоузлов.
N3b – поражение более 15 лимфоузлов.

Распространение рака из желудка в другие органы подразделяется на:

M0 – злокачественного поражения других органов нет.
M1 – метастазы диагностируются в отдаленных внутренних органах.

Низкодифференцированный

Низкодифференцированный рак желудка имеет определенные особенности атипично измененных клеток.

При данном типе опухоли раковые клетки имеют повышенную в несколько раз способность к росту. Клеточные элементы при этом становятся сходны со стволовыми клетками.

Это определяет то, что они могут выполнять только две функции – получать питательные вещества и постоянно делиться. Подобное изменение и обуславливает высокую агрессивность низкодифференцированного рака.

Прогноз выздоровления пациентов с низкодифференцированными формами рака зависит от стадии процесса. Если заболевание обнаружено на первой стадии, то комплексное лечение позволяет полностью вылечиться 90 процентов людей из ста.

При второй стадии выживаемость достигает 50%. На последних стадиях прогноз не так утешителен. Из-за наличия метастазов и большого охвата раковым новообразованием стенок органа больному предлагается только поддерживающая терапия.

Так как низкодифференцированный рак желудка склонен к агрессивному течению и быстрой смене стадий, то выявляется он редко на начальных этапах развития.

Это влияет на то, что летальность при этом виде заболевания достаточно высокая. Через пять лет после установления диагноза выживают только не больше 30 процентов пациентов.

Недифференцированный

Гистологическое исследование клеток при недифференцированном раке желудка позволяет выявить их большое многообразие, начиная от лимфоцитоподобных и заканчивая гигантскими многоядерными. Атипичные клетки практически полностью теряют идентичность с теми, из которых они произошли.

К особенностям низкодифференцированного рака относят также почти полное отсутствие опорной структуры – стромы и раннее появление изъязвлений.

Недифференцированный рак отличается быстрым развитием всех стадий, ранним появлением клинических признаков и метастаз. При этом типе злокачественного новообразования один из худших прогнозов выживаемости.

Почти в 75% случаев выявление нидифференцированного рака сочетается с обнаружением вторичных очагов в отдаленных органах. Для подобного вида опухолей характерны частые рецидивы.

Инфильтративный

Инфильтративная форма раковой опухоли желудка обычно охватывает нижнюю область органа.

Подобный тип рака визуально сходен с углубленной язвой, дно которой бугристое, а края бледновато-серые. Симптоматика сходная с язвенной болезнью желудка.

Границы инфильтративно-язвенной опухоли нечеткие, раковые клетки могут быть разбросаны по всем слоям желудка, что приводит к полному поражению раковым процессом всего органа.

Распространение атипичных клеток по подслизистому слою со скоплением лимфатических сосудов дает толчок к раннему появлению метастаз.

По мере усугубления злокачественного процесса пораженная стенка утолщается, сглаживаются складки внутренней слизистой стенки, желудок теряет необходимую ему эластичность.

При инфильтративном раке опухоль широко распространяется и лишена ограничивающих ее границ. При исследовании отдельные раковые включения обнаруживаются более чем в пяти сантиметров от предполагаемых границ злокачественного образования. За счет этого данная форма новообразования одна из самых злокачественных.

Блюдцеобразный

Блюдцеобразная форма ракового новообразования желудка представляет собой глубокую язву, окруженную границами в виде валика.

Этот валик имеет бугристую поверхность и неодинаковую высоту. Дном подобной язвы могут быть метастазы, переходящие на соседние органы. В середине дна обнаруживается налет сероватого или коричневого цвета. Размеры опухоли варьируются от двух и до 10 см.

Локализация блюдцеобразного рака – передняя стенка антральной части желудка, реже большая кривизна и задняя стенка органа.

Прогноз выживаемости пациентов с блюдцеобразным раком зависит от размера этой опухоли, ее распространенности на соседние органы. На первых стадиях удается современными методами лечения процесс изъязвления приостановить, но довольно часто возникают рецидивы.

Кардиоэзофагеальный

Кардиоэзофагеальная форма рака – злокачественная опухоль, поражающая нижнюю часть пищевода и ту часть желудка, которая соединяется с пищеводом. Подобное расположение рака представляет определенные трудности при диагностике заболевания, в связи с чем эта форма рака редко выявляется на первой стадии.

Одной из самых главных причин кардиоэзофагеальной раковой опухоли онкологи называют рефлюксную болезнь, при которой происходит заброс кислой пищи из желудка в пищевод.

Комбинированный рак двух органов пищеварения хуже поддается лечению, благоприятный исход заболевания наблюдается только на первых стадиях болезни. На последней стадии операция практически не проводится, и потому пациентам предлагаются поддерживающие курсы лечения.

Плоскоклеточный

Плоскоклеточная злокачественная опухоль формируется из эпителия, точнее его плоских клеток. Эти клетки наравне с железистыми участвуют в формировании слизистого слоя желудка.

Предположить развитие этой формы рака можно по появлению участков дисплазии – очагам пролиферации атипического эпителия.

На первой стадии заболевания его можно практически полностью вылечить. Но сложность заключается в диагностики, поэтому пациентов с первой стадией плоскоклеточного рака желудка на учете стоит мало.

На последней стадии этого вида злокачественного новообразования выживаемость в течение пяти лет достигает только 7%.

Экзофитный

Экзофитный рак характеризуется поражением только одной определенной области желудка. Рак подобного типа растет в виде полипа, узла, бляшки, блюдца.

Рост образования происходит в просвет желудка, его клетки плотно связаны между собой, это приводит к медленному росту опухоли, Экзофитный рак вызывает появление метастаз только на завершающих стадиях.

Лечение предполагает хирургическое удаление новообразование, химиотерапию и лучевую терапию. При своевременном вмешательстве прогноз для пациента благоприятный.

Диффузный

Диффузный рак это одна из агрессивных форм опухоли желудка. Опухоль при этом виде новообразования растет внутрь органа, при этом она поражает все его слои – слизистый, подслизистый, мышечный.

Раковые клетки в диффузной опухоли не связаны между собой и потому могут располагаться по всей толще органа, это не позволяет четко определить границы ракового поражения.

Прорастание опухоли по соединительнотканным прослойкам приводит к утолщению стенок органа, что влияет на потерю эластичности и делает желудок обездвиженным. Постепенно просвет органа значительно уменьшается.

Диффузная опухоль растет медленно, за счет этого выраженные симптомы заболевания появляются на последних стадиях. Это определяет неблагоприятный исход лечения и высокую летальность.

Аденогенный

Аденогенный рак относится к группе недифференцированных опухолей. Подобные опухоли формируются из эпителиальных клеток слизистого слоя, которые в результате злокачественного перерождения утрачивают способность к нормальному функционированию.

Аденогенное образование выглядит как тяжи, они глубоко проходят в толщу желудка и образуют рыхлые участки измененных тканей.

Аденогенная форма рака желудка наделена повышенной способностью к раннему метастазированию, это определяет ее высокую злокачественность. Лечение подобного злокачественного новообразования всегда сложное, прогноз обычно не совсем благоприятный.

Онкология антрального отдела

Антральная часть желудка это нижние отделы органа.

Согласно статистическим данным именно в этом месте обнаруживается больше всего злокачественных процессов – 70% от всех опухолей желудка.

В антральном участке чаще всего выявляют:

Аденокарциному.
Солидный рак, имеющий нежелезистую структуру.
Скирр – рак, формирующийся из соединительных тканей.

Расположенные в антральном отделе опухоли в большинстве своем отличаются инфильтративным (экзофитным) ростом. Образование лишено четких очертаний, склонно к быстрому появлению метастазов. Рецидив болезни при антральных формах рака наступает чаще.

Онкология кардиального отдела

В кардиальном отделе желудка рак выявляется у 15% пациентов. При этой форме рака часто выявляется безболевое течение болезни.

Характерно и латентное протекание рака, при котором опухоль обнаруживается уже при внушительных размерах. С кардиального отдела желудка раковая опухоль часто переходит на пищевод и тогда появляется симптоматика и этой патологии.

Первые признаки рака желудка

На ранней стадии развития рак желудка не дает четкой клинической картины. Но все-таки при внимательном отношении к своему здоровью можно заметить несколько периодически появляющихся проявлений заболевания.

Подобные проявления рака желудка обозначаются термином «малые диагностические симптомы», это:

Нарушение привычного самочувствия , выражающееся слабостью, повышенным утомлением.
Снижение аппетита.
Дискомфорт в желудке. Некоторых людей беспокоит чувство тяжести, другие ощущают выраженное переполнение желудка, доходящее до появления болезненности.
Снижение веса.
Психические изменения. Выражаются они в появлении апатии, депрессивного состояния.

Довольно часто первоначально часть пациентов с раком желудка беспокоятся по поводу диспепсических нарушений.

Проявляются они:

Снижением обычного аппетита или полным его отсутствием.
Появлением отвращения к ранее любимым видам пищи. Особенно часто человек испытывает нежелание есть белковые продукты – блюда из рыбы, мяса.
Отсутствием физического удовлетворения от еды.
Тошнотой, периодической рвотой.
Быстрым переполнением желудка.

Обычно один из указанных выше симптомов может быть при погрешностях в питании. Но если их сразу несколько, то необходимо исключить злокачественное новообразование.

Общие симптомы заболевания у женщин и мужчин

К общим симптомам и признакам, указывающим на развитие рака желудка у мужчин и женщин, относят:

Боль и чувство тяжести в области грудной клетки. Подобные симптомы могут переходить на область спины и лопатки.
Нарушения в работе органов пищеварения. Отрыжка, изжога, сильное вздутие у многих больных появляются еще до болевого признака рака.
, то есть нарушения глотания. Подобное изменение чаще всего указывает на злокачественную опухоль в верхней части желудка. Вначале затруднение вызывает проглатывание твердого пищевого комка, затем перестает нормально проходить мягкая и полужидкая пища.
Тошнота связана с тем, что просвет желудка уменьшается, и нет должного переваривания пищи. Облегчение самочувствия часто появляется после рвоты.
Рвота с примесью крови указывает на распространенный раковый процесс или распад опухоли. Кровь может быть алой или в виде отдельных включений. Частые кровотечения становятся причиной анемии.
Появление крови в кале. Определить выделение крови можно по черному стулу.

По мере роста злокачественного новообразования присоединяются симптомы интоксикации – слабость, вялость, раздражительность, анемия, может быть лихорадка. При проникновении раковых клеток в другие органы нарушается их функционирование, и соответственно появляются новые симптомы болезни.

Симптомы у детей

Рак желудка встречается и у детей. Признаки болезни нарастают постепенно и начальных этапах их часто путают с проявлениями энтероколита, гастрита, дискинезии желчевыводящих путей.

Часто назначается обычное лечение, которое несколько сглаживает симптоматику болезни.

Симптомы, указывающие на рак желудка у ребенка, принято делить на три группы:

Ранние признаки — ухудшение самочувствия, плохой аппетит, слабость.
Типичные симптомы, они нарастают постепенно. Это боли, дискомфорт в желудке, ребенок предъявляет жалобы на отрыжку, вздутие живота, колики. Иногда бывает жидкий стул с примесью крови.
Развернутая картина раковой опухоли появляется на последней стадии. У ребенка появляется практически постоянная боль в животе, аппетит практически полностью отсутствует, может быть продолжительный запор. Нередко возникает клиника , с которой ребенок поступает в больницу. У детей большую по размерам опухоль можно прощупать через брюшную стенку.

Степени и стадии

Выделяют пять последовательно сменяющих друг друга стадий рака желудка:

Нулевая стадия. Растущая опухоль имеет микроскопические размеры, находится на поверхности слизистой оболочки, нет поражения других органов и лимфоузлов.
Первая стадия делится на две. Стадия 1а – новообразование не распространяется за стенки органа, нет и раковых клеток в лимфоузлах. 1b опухоль также не выходит за стенки, но уже имеются раковые включения в лимфоузлах.
Вторая стадия также имеет два варианта течения. 2а опухоль – опухоль в стенках, раковые клетки выявлены в трех-шести лимфоузлах; рак захватывает мышечный слой, есть поражение одного-двух рядом находящихся с органом лимфоузлов; лимфоузлы не поражены, но рак охватил всю толщу мышечного слоя. 2b – опухоль в пределах стенки, раковые включения в семи и большем количестве лимфоузлов; опухоль в мышечном слое, атипичные клетки от трех и до шести лимфоузлах.
На третьей стадии опухоль прорастает сквозь стенку желудка, поражает рядом расположенные органы и несколько групп лимфоузлов.
Четвертая стадия выставляется, когда имеются метастазы в отдаленных системах и лимфатических узлах.

Как быстро развивается опухоль и пути метастазирования

Раковая опухоль желудка у большинства людей развивается медленно. Предраковые патологии иногда могут быть у человека более 10 лет.

За счет медленного формирования рак желудка часто выявляется на поздних стадиях, то есть когда лечение не может полностью помочь возрастить здоровье. Если в желудке присутствует хеликобактер пилори, то раковые опухоли в росте ускоряются.

На поздних стадиях появляются метастазы, которые распространяются тремя путями:

Имплантационным путем , или иначе говоря, контактным. Метастазы образуются путем прорастания опухоли в соседние органы – пищевод, селезенку, желчный пузырь, кишечник.
Лимфагенный путь. В стенках органа есть лимфатические сосуды, в которые проникают раковые клетки и затем они вместе с током лимфы попадают в .
Гематогенный путь – продвижение раковых клеток вместе с кровью. Обычно метастазы появляются в печени за счет воротной вены. Гематогенный путь способствуют появлению злокачественных опухолей в почках, надпочечниках.

Может ли язва перейти в рак?

Язвенная болезнь желудка может дать толчок раковому процессу.

Малигнизация наблюдается у 3-15 процентов людей с язвами стенок желудка.

Причина перехода язвы в рак – постоянное повреждающее воздействие на клетки органа.

Клетки с нарушенной структурой постепенно теряют свою способность замены на типичные, новые клетки, на их месте начинают формироваться атипичные.

Выделяют ряд факторов, способствующих озлокачествлению язвы. Это употребление большого количества острой и копченой пищи, предпочтение в использовании горячих блюд, малое количество растительной пищи.

Риск развития рака повышается при частых рецидивах болезни, в пожилом возрасте и при наследственной предрасположенности к онкологическим заболеваниям.

Осложнения

При развитии раковой опухоли в желудке возможно развитие тяжелых осложнений, к ним относят:

Перфорацию стенок органа.

Лучевая терапия и химиотерапия назначаются курсами до и после операции. На последней стадии применяется только облучение или химиопрепараты, что позволяет продлить жизнь пациента.

Сколько живут пациенты и прогноз выживаемости

Исход лечения выявленного ракового новообразования в желудке зависит от его стадии, распространенности патологии, возраста пациента, наличия метастаз.

Первая стадия

При выявлении рака тела желудка на первой стадии и после успешного лечения выживают 80 человек из ста на протяжении последующих пяти лет.

Вторая

Пятилетняя выживаемость оценивается в 56%.

Третья

На третьей стадии рак желудка выявляется чаще всего. На этой стадии пятилетняя выживаемость достигает чуть более 35%.

Последняя

Общий прогноз пятилетней выживаемости 5%. Прогноз для пациентов 4 стадии рака желудка с метастазами в печени крайне неблагоприятный, еще хуже он в том случае, если очагов вторичного рака в печени несколько. Лечение может продлить жизнь лишь только максимум на несколько месяцев.

О методах диагностики и лечения рака желудка расскажет следующее видео:

Видеоролик о полезных продуктах питания против раковых опухолей в желудке:

Содержание

Злокачественное образование, которое происходит из эпителия слизистой, называют раком желудка. Заболевание является распространенной онкологией, которая со временем переходит на пищевод, печень и легкие. Ежегодно от рака органов пищеварения в мире умирает 800 тысяч мужчин и женщин, поэтому важно уметь распознать первые симптомы заболевания.

Общие симптомы рака желудка на ранних стадиях

Своевременная диагностика позволяет вылечить полностью рак. Однако раннее установление диагноза у мужчин и женщин затрудняется из-за скудной клинической картины. Заболевание протекает бессимптомно и маскируется под желудочные воспалительные процессы. Как правило, устанавливается онкология органов пищеварения на поздних стадиях болезни. Ранние признаки рака желудка:

повышенная кислотность, отрыжка;
чувство переполненности желудочных отделов;
одышка, чувство усталости, кровотечение;
повышенная свертываемость крови.

Основной причиной онкологии считают неправильное питание, постоянное употребление слишком горячих блюд, алкогольных напитков. Большую роль в развитии болезни играет среда обитания. В промышленных городах заболеваемость имеет более высокие показатели. Повышает риски развития опухоли гиповитаминоз, курение, язва или гастрит. В качестве предраковых болезней называют синдром Барретта и ахалазию кардии. Если опухоль поражает нижний отдел пищевода, то существует большой риск осложнений перехода ракового процесса на желудок.

Специфические симптомы при раке желудка

Диагностируется онкологическое заболевание - первые симптомы которого проявляются слабо, в основном у мужчин, женщины реже болеют такой онкологией. В зависимости от того, насколько интенсивно распространяется опухоль, определяется стадия заболевания. Когда опухолевые клетки ограничиваются поражением только внутреннего органа, диагностируется нулевая стадия. Специфические симптомы – это проявления схожие с другими заболеваниями желудка: рвота, тошнота, черный жидкий стул.

Первые признаки рака желудка первой степени – это усиленные проявления изжоги, трудности прохождения пищи, быстрое насыщение. На первой стадии человек чувствует боль во время еды при глотании, поэтому постоянно запивает твердую пищу водой. На далеко зашедшую онкологию указывают следующие проявления:

изменение размеров живота;
невозможность глотать жидкую еду и пить воду из-за болей;
прощупываемая болезненность брюшной полости;
бледность слизистых и кожи;
хроническая слабость, усталость;
увеличение лимфоузлов над ключицей и в подмышечной области с левой стороны.

Вторичные симптомы рака желудка и пищевода

При желудочной онкологии больной начинает чувствовать себя постоянно уставшим, снижается уровень трудоспособности. Если ранние симптомы рака желудка слабо проявляются, то поздняя стадия связана с отсутствием аппетита или даже с отвращением к пище. Даже от малого количества еды пациент испытывает желудочный дискомфорт и тяжесть, ему затруднительно глотать. Человек из-за этого резко худеет, входит в депрессию, теряет интерес к окружению.

В случае если опухоль затрагивает сосуды, то в любой момент может возникнуть кровотечение, при котором больной иногда теряет сознание. На поздней стадии появляется регулярная и сильная рвота со сгустками темной крови, черный кал. Когда опухоль прорывается, то развивается перитонит с высокой температурой и сильными болями. Такая ситуация требует незамедлительной медицинской помощи. Онкология чаще поражает людей среднего (35-45) возраста и пожилых. У детей болезнь появляется крайне редко: один ребенок на миллион.

Диагностика рака на ранних стадиях

Диагностика включает в себя прохождение комплекса процедур, которые покажут масштабы процесса и стадию онкологии. На ранних этапах патологии симптомы выражены слабо, поэтому врач должен провести сбор анамнеза. Во время проведения визуального осмотра пациента, доктор обращает внимание на следующие признаки:

объемное пальпируемое новообразование;
увеличение печени;
жидкость в животе;
бледность кожи, спровоцированная анемией;
увеличение лимфатических узлов;
наличие в тазу опухолевого узла.

Лабораторные методы:

эндоскопия желудка и пищевода с проведением биопсии;
цисто и гистология полученного материала;
УЗИ органов ЖКТ;
анализ биоптата на статус рака;
кровь на онкомаркеры;
электрокардиограмма.

Как выявить онкологическое заболевание дополнительными процедурами? В зависимости от диагностических показателей, онколог может назначить МРТ малого таза, биопсию метастазов, эндосонографию и остеосцинтиграфию. Когда принимается решение о лечении пациента оперативным вмешательством, то используется холтеровское мониторирование, больной направляется на УЗИ сердца, консультацию других специалистов. Прогноз лечения болезни полностью зависит от количества раковых опухолей, которые локализуются на слизистой оболочке и имеют разную степень дифференцирования.

Видео

Среди опухолей ЖКТ описывают заболевания пищевода, желудка, толстой кишки. Опухоли тонкой кишки представляют собой редкую локализацию и при жизни редко распознаются. Только при далеко зашедших процессах лапаротомия иногда обнаруживает первичный очаг в тонкой кишке. Эти опухоли не являются визуальными, диагностика их довольно трудна. От интуиции врача зависит их своевременное распознавание. В зависимости от локализации образования, формы и скорости его роста развивается соответствующая клиническая картина. Клинические проявления опухолей ЖКТ длительное время бывают не яркими.

Рак пищевода обычно развивается медленно. Экзофитные его формы постепенно вызывают нарушение проходимости пищевода, т.е. дисфагию, которая по степени проявления бывает 4 степеней - от затруднения прохождения твердой пищи до непроходимости для жидкостей, т.е. полной обтурации просвета пищевода. Доброкачественные и экзофитные злокачественные опухоли клинически манифестируют одинаково. Часто эти явления сопровождаются гиперсаливацией, особенно при поражении верхних отделов пищевода. При эндофитных формах роста и изъязвлении опухоли наблюдаются прорастание опухоли в соседние структуры, прорастание возвратного нерва с появлением охриплости из-за неподвижности одной половины гортани. Разрушение стенки бронха сопровождается клинически проявлениями экзофагобронхиального свища.

Симптоматика рака желудка может сводиться в начальных стадиях к незначительным диспептическим проявлениям: после еды тяжесть в эпигастрии, отрыжка, утомляемость, отвращение к некоторым видам пищи, например мясу. Эти явления А.И. Савицкий предложил называть синдромом «малых признаков». Пальпаторно определяемая опухоль в эпигастрии обычно свидетельствует о далеко зашедшем опухолевом процессе.

Наиболее часто при раке ободочной кишки появляется боль в животе, причем при правосторонней локализации опухоли в 2- 3 раза чаще, чем при левосторонней. Может быть и бессимптомное

течение, и появление болей отмечается только при распространении опухоли за стенку кишки, при переходе опухоли на брюшину или соседние органы. В зависимости от локализации опухоли боли могут симулировать различные заболевания органов брюшной полости: хронический аппендицит, холецистит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронический аднексит. Для рака восходящего отдела толстой кишки характерно развитие болевого синдрома, приступов лихорадки, с явлениями лейкоцитоза, а также интоксикация и анемия. Нарушается пассаж содержимого кишечника. Поносы чередуются с запорами. К каловым массам могут примешиваться слизь, гной, отторгшиеся опухолевые массы. Развивается картина частичной или полной кишечной непроходимости. Для опухоли левой половины толстой кишки более характерна кишечная непроходимость, воспалительные инфильтраты, кровотечения.

В результате при раке всех отделов ЖКТ могут развиваться похудание, анемия. Последняя при раке желудка имеет природу железодефицитной, из-за недостатка витамина В 12 . При других локализациях опухолей она является следствием недостатка пластических средств для адекватного гемопоэза и интоксикации (при раке толстой кишки).

Истинную распространенность процесса обычно можно установить только после комплексного обследования. При опухолях ЖКТ особенно четко проявляются признаки объемного поражения полого органа, определяемые при рентгенологическом исследовании. Следует подчеркнуть, что рентгенологическое или эндоскопическое обследование ЖКТ показано при малейшем подозрении на опухоль. Длительное лечение по поводу так называемого «хронического гастрита или колита» создает предпосылки для развития инкурабельного процесса.

В качестве современных диагностических методов используют рентгенографию с контрастом. Пищевод и желудок осматривают при приеме контраста в режиме реального времени, пассаж контраста по тонкой кишке также изучают по мере прохождения преимущественно проксимальных отделов тонкой кишки. Толстый кишечник изучают путем наполнения контрастом с помощью клизмы. Иногда прибегают к приемам двойного контрастирования, когда кроме наполнения кишечника, вводят воздух в брюшную полость, тем самым удается детализировать объем и локализацию опухолевого конгломерата.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки, толстого кишечника после соответствующей под- готовки стало обязательным способом обследования. Особую ценность при этой методике обследования представляет возможность прицельного забора материала из стенок полого органа в местах с подозрением на опухоль для морфологического исследования. Все шире применяется с диагностической целью эндоскопическое исследование брюшной и плевральной полости, средостения и забрюшинного пространства и др., когда после инсуфляции воздуха становятся обозримыми структуры этих областей.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, шейно-надключичных зон является рутин- ным при обследовании по поводу опухоли ЖКТ. При необходимости выполняется КТ или МРТ средостения, печени, почек, легких, головного мозга и др., селективная ангиография сосудов и органов брюшной полости. При возможности используют позитронную эмиссионную томографию для оценки распространенности процесса.

Ведущими локальными факторами прогноза у радикально оперированных больных по поводу рака ЖКТ являются локализация опухоли в органе, степень прорастания стенки, анатомическая форма роста, гистологическое строение и степень дифференцировки, а также состояние регионарных лимфатических узлов.

Со стороны органов головы и шеи, как правило, можно наблюдать изменения только в далеко зашедших стадиях рака ЖКТ, которые проявляются следующими симптомами: бледность кожных покровов и слизистых оболочек вследствие анемии; снижение тургора кожи и сухость слизистых из-за нарушения питания. С одной стороны, появляется ломкость сосудов с мелкими петехиальными кровоизлияниями на слизистой оболочке полости рта из-за недостатка витаминов С и К, с другой стороны, отмечается склонность к тромбо- зу сосудов. Особенно яркими такие проявления бывают при далеко зашедших процессах с явлениями кахексии, нарушениями функции печени и почек. Присоединяются симптомы поражения органов, в которых развиваются метастатические опухоли: печень, почки, легкие, головной мозг. Проведение химиотерапии часто сопровождается появлением в полости рта и глотке эрозивно-язвенных высыпаний. Аналогичные изменения возникают по ходу всего желудочно-кишечного тракта, вызывая соответствующую симптоматику: диарея, кровь в стуле, болевые ощущения по ходу кишечника.

Метастаз Вирхова, обнаруживаемый в левой надключичной области в зоне проекции общего грудного лимфатического протока, свидетельствует о далеко зашедшем процессе с наличием отдаленных метастазов. При паллиативном лечении, наличии гастростомы, еюностомы в полости рта вегетирует патологическая флора - грибковая, гнилостная, но отсутствие питания через естественные пути скоро прекращает ее развитие. Элементарное соблюдение гигиенических мероприятий (чистка зубов, полоскание) способствует этому (см. также раздел «Симптоматическое лечение»).

Из последствий лечения злокачественных опухолей ЖКТ даже при отсутствии признаков рецидива следует остановиться на снижении иммунитета, склонности к простудным заболеваниям с проявлениями, в том числе, в области органов головы и шеи; а также на группе астенических состояний, имеющих различную «окраску». Чаще это эмоциональная лабильность, раздражительность, низкая интеллектуальная продуктивность, неприятное ощущение физической слабости при умственном или незначительном физическом напряжении.

9.1. РАК ПИЩЕВОДА

Рак пищевода занимает 8-е место в общей структуре заболеваемости злокачественными опухолями и 4-е среди новообразований пищеварительного тракта. Рак пищевода - болезнь преимуществен- но пожилых людей, мужчины болеют чаще. Из предрасполагающих факторов обычно называют курение, избыточное употребление алкоголя, недостаточное количество пищи, содержащей поливитамины и микроэлементы. Имеет значение привычка к употреблению очень горячей пищи (страдают верхние отделы пищевода). Эзофагит может стать основанием для развития рака кардиального отдела желудка. К предраковым заболеваниям пищевода относят хронический эзофагит, рубцовые стриктуры, язвы, полипы пищевода. Облигатным предаком является пищевод Барретта. На его фоне развиваются аденокарциномы. Это состояние характеризуется метапластическим замещением плоскоклеточного эпителия пищевода на железистый с формированием структур, соответствующих слизистой оболочке желудка, нередко с явлениями кишечной метаплазии.

На ранней стадии рака пищевода симптомы заболевания могут отсутствовать. К ранним проявлениям рака пищевода относятся

признаки рефлюкс-эзофагита, при котором развивается цилиндроклеточная метаплазия с последующим превращением в рак. Ранним проявлением рака может быть также боль при прохождении пищи по пищеводу из-за образования язв. Позже появляются явления дисфагии - затруднения прохождения пищи по пищеводу. Обычно это уже поздний симптом заболевания, свидетельствующий о значительном местном распространении опухоли с наличием отдаленных метастазов. Для каждого отдела пищевода регионарными считаются определенные группы лимфатических узлов.

Одним из определяющих факторов клинического прогноза является гистологическое строение и степень дифференцировки рака пищевода. В 87-95% случаев в пищеводе развивается плоскоклеточный рак разной степени дифференцировки, в остальных - аденокарцинома. Прогноз ухудшается по мере снижения степени дифференцировки.

Самой частой локализацией (до 60%) рака пищевода является среднегрудной отдел (от бифуркации трахеи до плоскости, расположенной несколько выше пищеводно-желудочного перехода), реже поражаются нижний (нижнегрудной и собственно пищеводно-желудочный переход - до 30%) отдел и верхнегрудной отдел, располагающийся от яремной вырезки до бифуркации трахеи (10%). Уровень расположения опухоли в пищеводе определяет тактику лечения. Обычно верхнюю границу опухоли отмечают при эндоскопическом исследовании по расстоянию от резцов. Локализация опухоли в шейном отделе пищевода, расположенном от нижнего края щитовидного хряща до уровня яремной вырезки, отмечается редко. Этот отдел пищевода чаще поражается при распространении опухолей соседних отделов (гортани, гортаноглотки, щитовидной железы).

В нижнем отделе пищевода чаще развивается аденокарцинома (в пищеводно-желудочном отделе). При нижнегрудной локализации чаще всего применяется хирургическое лечение, при среднегрудной - комбинированное и при верхнегрудной - лучевая терапия.

Различают следующие анатомические формы роста рака пищевода: с преобладанием экзофитного роста, с преимущественно эндо- фитным инфильтрирующим ростом - язвенно-инфильтративный рак и диффузно-инфильтративный. Экзофитные опухоли в большинстве случаев имеют небольшие размеры (до 3 см), располагаются в нижнегрудном отделе пищевода, прорастают мышечную стенку и редко метастазируют в регионарные лимфатические узлы (рис. 9.1).

Рис. 9.1. Рак пищевода. Прослеживается неровный контур стенки пищевода в зоне расположения опухоли на фоне контрастного наполнения

Основную группу составляют больные с эндофитной и язвенноинфильтративной формой роста, которые одинаково часто встречаются в различных отделах пищевода, чаще всего прорастают всю стенку пищевода и часто поражают метастазами регионарные лимфатические узлы. Наименее благоприятно развивается диффузноинфильтративный рак пищевода. Это опухоли, чаще всего достигающие размеров 6 см, прорастающие стенку пищевода и поражающие регионарные лимфатические узлы.

Регионарными для пищевода являются лимфоузлы глубокой шейной цепочки, паратрахеальные и трахеобронхиальные (для шейного отдела пищевода), заднесредостенные и предпозвоночные (для средней трети) и перикардиальные, диафрагмальные, преэзофагеальные (для нижней трети пищевода). Чаще всего поражение лимфоузлов отмечается при прорастании всей стенки пищевода, смешанной и эндофитной формах роста средней и низкой степени дифференцировки. При оценке стадии рака пищевода учитывают

глубину поражения стенки пищевода и поражение лимфатических узлов. Стенка пищевода состоит из следующих слоев: слизистая оболочка, подслизистый, мышечный и соединительнотканный слои, серозная оболочка отсутствует. Рак пищевода может распространяться на органы средостения, трахею, перикард, крупные сосуды. Отдаленные метастазы регистрируются в печени, легких, плевре. Глубину инвазии опухоли и поражение регионарных лимфатических узлов оценивают при ультразвуковом исследовании. Для обнаружения отдаленных метастазов часто используют КТ, но было доказано, что ПЭТ при раке пищевода более информативна для выявления отдаленных метастазов.

Клиническая классификация рака пищевода по системе TNM.

Т - первичная опухоль.

Тх

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0

Т1

Т2 - опухоль поражает те же слои + мышечный слой. Т3 - опухоль поражает все указанные выше слои и соединительнотканную пластинку.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани.

N1 - обнаружены метастазы в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх

М0 М1

Все имеющиеся в арсенале современной онкологии средства терапии рака пищевода можно классифицировать как радикаль- ные и паллиативные. Радикальные методы лечения: хирургический - резекция или экстирпация пищевода с одномоментным или

последующим восстановлением непрерывности пищеварительного тракта - и комбинированный и комплексный подход (адъювантная и неоадъювантная химио- и химиолучевая терапия). Паллиативные методы лечения: хирургический - наложение гастростомы, еюностомия, операции пищеводного шунтирования. Эндоскопическая реканализация пищевода, постановка стента.

При раке внутригрудного отдела пищевода наибольшее распространение получила операция типа Льюиса (одномоментная субтотальная эзофагэктомия, пластика широким желудочным стеблем) с формированием пищеводного соустья с лимфодиссекцией. При локализации опухоли в нижне- и среднегрудном отделах пищевода в настоящее время наиболее распространенной является операция, когда производят субтотальную резекцию или экстирпацию пищевода с одномоментной эзофагопластикой антиили изоперисталь- тической желудочной трубкой, выкроенной из большой кривизны желудка.

Развитие в послеоперационном периоде рефлюкс-эзофагита проявляется довольно часто, что связано с выпадением или повреждением вследствие операции весьма сложного в функциональном отношении замыкательного механизма кардии и заброса кислого содержимого в трансплантат. Определенную роль играет техника наложения эзофагогастроанастомоза. Клинически это осложнение проявляется срыгиванием, изжогой, ощущением жжения за груди- ной, болями при прохождении пищи по пищеводу. По тяжести различают легкий, средней тяжести и тяжелый рефлюкс-эзофагит.

С рефлюкс-эзофагитом часто связан, а иногда является его следствием, рубцовый стеноз анастомоза, клиническим синдромом которого является, дисфагия. Причина ранней послеоперационной дисфагии - анастомозит, в отдаленном периоде это может быть рубцовая стриктура или рецидив рака. Рентгенологически стриктура проявляется стойким, различной степени сужением просвета в области анастомоза, неровностью контуров, супрастенотическим расширением. Это создает серьезные алиментарные нарушения в послеоперационном периоде.

9.2. РАК ЖЕЛУДКА

В Российской Федерации заболеваемость раком желудка занимает 2-е место у мужчин и 3-е у женщин. По частоте инвалидности рак желудка занимает 2-е место после рака молочной железы.

К факторам риска развития рака желудка относятся высокое содержание соли и консервантов в употребляемых продуктах, высококалорийная пища, большое количество нерафинированных жиров, употребление горячей пищи, высокое содержание афлотоксина, нерегулярное питание, а также курение и избыточное употребление алкоголя. Установлено определенное влияние нитрозоаминов, часто эндогенных, на развитие болезни. Синтез нитрозаминов связывают с нарушением кислотности желудка и развитием патогенной флоры, как правило, Helicobacter pylori. Напротив, употребление молока и молочных продуктов, овощей, фруктов и бобовых способствует профилактике рака желудка. При изучении эпидемиологии рака желудка выявлено ведущее значение экзогенных воздействий. Было доказано стремительное снижение заболеваемости раком желудка в странах, где замораживание стало основным методом хранения продуктов. Это связано с уменьшением потребления копченостей, маринадов, соли, нитратов, нитритов.

Основные фоновые заболевания для развития рака желудка: хронический атрофический гастрит, хроническая язва желудка, аденоматозные полипы желудка (рис. 9.2). Отмечена связь частоты рака желудка с инфицированностью Helicobacter pylori, которая часто сопутствует язвенной болезни желудка. Канцерогенное воздействие этой флоры связывают с воспалительными изменениями в желудке, сопровождающимися выраженной пролиферацией интерстициальных клеток. В лечении предопухолевых заболеваний желудка эрадикации Н. pylori придается большое значение. По некоторым данным, с развитием рака желудка связано инфицирование вирусом Эпштейна-Барр. Вирусассоциированные опухоли имеют низкодифференцированную структуру или лимфоэпителиомаподобную (Nakamura S. et al., 1994). Нельзя отрицать и роль наследственных факторов. Отмечено, что у людей с группой крови A(II) заболева- емость на 20% выше, чем у остальных. Эти факты объясняют либо унаследованными особенностями питания, либо сцеплением с соответствующими генами, определяющими группу крови.

Следует заметить, что резекция желудка по любому поводу, в том числе по поводу доброкачественной опухоли, оказывает канцероген-

Рис. 9.2. Полипы желудка. Определяются дефекты наполнения желудка на фоне контрастной взвеси

ный эффект, что связывают с сопровождающим исход этой операции снижением кислотности желудка развитием атипичной микрофлоры и метаплазией слизистой оболочки.

Стенка желудка состоит из пяти слоев: слизистого, подслизистого, мышечного, субсерозного и серозного. Процесс канцерогенеза желудка включает в себя целый ряд гистопатологических измене- ний, при которых на первоначально нормальной слизистой оболочке желудка развивается активный хронический гастрит, далее происходят ее атрофия, кишечная метаплазия (I, II и III типа), дисплазия и рак. Механизмы метаплазии возникают на уровне мультипотентных клеток. Она происходит вследствие гибели зрелых клеток с типичной дифференцировкой. Это провоцирует пролиферацию местных стволовых клеток и их атипичную дифференцировку. В желудочном эпителии могут возникнуть три вида метаплазий. I тип - полная, зрелая метаплазия, когда клеточный состав и внешний вид слизистой оболочки желудка приобретает вид тонкокишечной. Менее благоприятна метаплазия II и III типов - неполная, незрелая, толстокишечная, которая связана с более высоким риском малигнизации. Метаплазии I и II типов являются обратимыми, а III типа - необратимой.

95% злокачественных опухолей желудка имеют строение аденокарциномы. Последние имеют разную степень дифференцировки, которая во многом определяет прогноз лечения. Остальные 5% опухолей представлены очень разнообразными по строению опухолями. Отмечается нарастание среди них лимфосарком желудка. Стадию первичного рака желудка оценивают в зависимости от глубины проникновения опухоли. Для точной оценки рN необходимо обширное иссечение лимфоузлов регионарных зон.

Клиническая классификация рака желудка по системе TNM (используется только для верифицированного рака желудка).

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль поражает те же слои + мышечный слой слизистой или субсерозный слой.

Т2а - опухоль прорастает в мышечный слой.

Т2Ь - опухоль прорастает субсерозную оболочку.

Т3 - опухоль поражает все указанные выше слои и серозную оболочку (висцеральную брюшину).

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены от 1 до 6 метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N2 - обнаружены от 7 до 15 метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N3 - обнаружены более 15 метастатических узлов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Большее клиническое значение для прогноза имеет форма роста опухоли. Анатомическая форма роста опухоли тесно связана с глу- биной инвазии стенки желудка. Экзофитные опухоли чаще встречаются в пределах слизистой оболочки желудка, эндофитные - в глубжележащих слоях, прорастая всю его стенку. Пятилетняя выживаемость при экзофитных формах роста опухоли в 2 раза выше, чем при эндофитных. Опухоли с преимущественно экзофитным ростом имеют более благоприятный прогноз в отличие от опухолей с эндофитным ростом. Наименее благоприятная по течению диффузноинфильтративная форма рака желудка отличается бессимптомным или малосимптомным течением. При этой форме роста отмечается своеобразие рентгено-эндоскопических данных - диффузное изменение стенки желудка с развитием ригидности, циркулярное сужение желудка, утолщение стенок и плохое расправление складок на фоне инсуффляции воздуха. Морфологическая картина представлена очагами опухолевых клеток в стенке желудка на фоне интерстициального фиброза.

Локализация процесса в желудке является важным прогностическим критерием. Пятилетняя выживаемость при раке кардиального отдела желудка в 2 раза ниже, чем при раке его выходного отдела. Переход опухоли на пищевод или двенадцатиперстную кишку даже на ранних стадиях процесса после радикального лечения делает прогноз сомнительным. Требуются технически сложные хирургические вмешательства, рецидив таких опухолей отмечен чаще и в более короткие сроки. Регионарными являются лимфоузлы, расположенные вдоль малой и большой кривизны, вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной и чревной артерий.

Единственным радикальным методом лечения рака желудка является хирургический метод. При выборе объема операции учитываются все указанные прогностически значимые особенности опухоли. Начальные стадии позволяют выполнить органосохраняющие операции. В последние годы получило распространение комбинированное и комплексное лечение, что существенно повышает показатели 5-летней выживаемости. При III и IVA стадиях применяют комбинированные резекции желудка и гастрэктомию. В неоперабельных случаях используют лучевой и химиотерапевтический методы лечения, как самостоятельно, так и в комбинации с паллиативной целью. Неоперабельный рак желудка часто приводит к необходимости выполнения палли-

ативных операций в виде наложения гастроэнтероанастомоза, гастростомии, еюностомии.

Последствия радикального лечения в значительной степени зависят от объема операции и ее способа. Субтотальная дистальная резекция желудка с анастомозом по способу Бильрот-1 сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и сопровождается наименьшей частотой и степенью выраженности функциональных расстройств. В то же время наложение анастомоза этого типа нередко ограничено требованиями абластики. Значительно чаще накладывают анастомоз по способу Бильрот-2. После этой операции в отдаленном периоде чаще возникают тяжелые нарушения функций желудочно-кишечного тракта и метаболические сдвиги в организме больного. К наиболее частым последствиям оперативного лечения рака желудка относятся синдром малого желудка, синдром приводящей петли, рефлюксэзофагит, хронический гастрит культи желудка, анастомозит с последующим исходом в рубцевание, анемия, нарушения функции пищеварения, упадок питания, астенизация нервной системы. Что касается функции пищеварения, снижения массы тела, анемии, астенизации нервной системы, то они встречаются у подавляющего числа больных этой группы.

Комбинированные операции с резекцией смежных органов желудочно-кишечного тракта часто приводят к выраженному нарушению функции пищеварения и требуют длительной адаптации организма к новым условиям.

9.3. КОЛОРЕКТАЛЬНЫЙ РАК

По данным ВОЗ, рак толстой кишки занимает 1-2-е место среди злокачественных новообразований пищеварительного тракта и 5-е среди опухолей других локализаций. Основной контингент - лица трудоспособного возраста от 40 до 60 лет.

Анатомическая форма роста опухоли - важный фактор прогноза. Макроскопически выделяют экзо- и эндофитные раковые опухоли и опухоли со смешанным типом роста. Экзофитные опухоли растут в просвет полого органа (кишки), имеют четкие границы и очень медленно инфильтрируют толщу стенки кишки. Эти опухоли чаще встречаются в правой половине толстой кишки - слепой, восходящей и в печеночном углу. Для эндофитных опухолей характерно разрастание вглубь кишечной стенки и по ее длине, часто опухоли

растут циркулярно, приводя к сужению просвета кишки и кишечной непроходимости. Такие циркулярно растущие опухоли преоблада- ют в левой половине толстой кишки и в поперечной (рис. 9.3, 9.4). Смешанные формы встречаются одинаково часто во всех отделах толстой кишки. Клинический прогноз при эндофитном раке ухудшается в 4 раза.

Рис. 9.3. Контрастная ирригогра- Рис. 9.4. Рак селезеночного угла фия толстой кишки. Опухоль (адетолстой кишки нокарцинома) определяется в середине нисходящего отдела толстой кишки

Глубина инвазии опухоли существенно влияет на клинический прогноз больных раком толстой кишки, так же как состояние реги- онарных лимфоузлов. Регионарными лимфоузлами для толстой кишки являются периколярные, периректальные, а также лимфоузлы по ходу сосудов ободочной и прямой кишок. При радикальной операции их удаляют, но метастазы существенно ухудшают прогноз лечения. Прогноз ухудшается по мере снижения степени диффе- ренцировки и наиболее неблагоприятен при слизистых и недифференцированных опухолях. Патоморфологическая классификация

опухоли основывается на изучении удаленного операционного препарата и регионарных лимфатических узлов. Для каждого отдела толстой и прямой кишки регионарными считаются определенные группы лимфатических узлов. До операции проводят ректороманоскопию, колоноскопию с биопсией, КТ и ПЭТ.

Клиническая классификация рака толстой кишки по системе TNM (используется только для верифицированного рака толстой кишки).

Т - первичная опухоль.

Тх - определить распространенность первичной опухоли невозможно.

Tis - преинвазивная карцинома (carcinoma in situ). Опухолевые клетки обнаруживаются в базальной мембране желез или в толще слизистой оболочки.

T0 - первичная опухоль не определяется.

Т1 - опухоль поражает слизистую оболочку и подслизистый слой.

Т2 - опухоль поражает те же слои + мышечный слой слизистой.

Т3 - опухоль поражает субсерозный слой либо распространяется в околокишечную и параректальную клетчатку.

Т4 - опухоль поражает прилегающие органы и ткани и/или проникает через висцеральную брюшину.

N - регионарные лимфатические узлы.

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов.

N0 - нет признаков поражения регионарных лимфатических узлов.

N1 - обнаружены от 1 до 3 метастазов в регионарных лимфатических узлах.

N2 - обнаружены от 4 и более метастазов в регионарных лимфатических узлах.

М - отдаленные метастазы.

Мх - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов.

М0 - нет признаков отдаленных метастазов. М1 - имеются отдаленные метастазы.

Основным методом радикального лечения рака толстой кишки является операция, объем которой зависит от локализации опухо- ли, стадии болезни, анатомической формы роста. При локализации

опухоли в правой или левой половине ободочной кишки выполняют правоили левостороннюю гемиколэктомию (при локализации опухоли в слепой кишке обязательно удаление 10- 15 см подвздошной кишки с лимфатическими узлами этой зоны). Локализация в среднем отделе поперечной ободочной кишки без метастазов в лимфоузлах дает возможность ограничиться резекцией, при метастазах в лимфоузлах выполняют субтотальную колэктомию. При опухолях верхнего отдела сигмовидной кишки радикальной будет левосторонняя гемиколэктомия. При локализации в среднем отделе ее - резекция сигмовидной кишки. Опухоль нижнего отдела сигмовидной кишки требует удаления не только сигмовидной, но и верхнего отдела прямой кишки. Объем и метод оперативного лечения рака прямой кишки зависят от локализации в ней опухоли, а также от гистологической структуры, наличия или отсутствия метастазов и осложнений. После хирургического вмешательства крайне важно провести патоморфологическую оценку края резекции (радиальный край опухоли): изнутри он поражен опухолью, внешняя поверхность кишки может оставаться интактной. От тщательного приоперационного определения границ резекции зависит радикальность операции. Радикальность оценивают с помощью показателя R.

R0 - отсутствуют опухолевые клетки по краям резекции.

R1 - неполная резекция, по краю обнаружены микроскопические признаки опухоли.

R2 - неполная резекция, по краю обнаружены макроскопические признаки опухоли.

Примерно у 20-25% больных радикальная операция неосуществима. Им выполняют паллиативные резекции или накладывают колостому.

В последние годы наиболее благоприятные отдаленные результаты получены при комплексном радикальном лечении рака толс- той кишки: предоперационном (реже послеоперационном) лучевом лечении, последующей операции и химиотерапии для подавления и предупреждения метастазов. Применение комплексного лечения повысило 5-летнюю выживаемость приблизительно на 10-20%.

Гистологическое строение опухолей толстой кишки представлено чаще аденокарциномой различной степени дифференцировки и зрелости и плоскоклеточными раками в анальном канале ниже гребешковой линии. По данным ВОЗ, чаще (75%) встречаются высокодифференцированные и средней степени злокачественности

опухоли, реже выявляются низкодифференцированные или недифференцированные.

Злокачественные опухоли анального канала встречаются редко, составляют 1-6% от всех опухолей прямой кишки. В проксимальном отделе заднего прохода имеется три гистологических типа эпителия: железистый, переходный и плоскоклеточный. В дистальном отделе плоскоклеточный эпителий переходит в кожу перианальной области. Опухоли этой области отличаются агрессивным клиническим течением, частыми рецидивами, неблагоприятным прогнозом. Почти в половине случаев опухоли этого отдела прямой кишки имеют строение плоскоклеточного рака. Стандартом лечения при плоско- клеточном раке анального канала является химиолучевая терапия. При отсутствии эффекта от применения консервативных методов лечения выполняется операция. В РОНЦ РАМН применяется также метод терморадиохимиотерапии (т.е. химиолучевая с локальной гипертермией). Этот метод позволяет достигать более часто полной регрессии опухолей, нередко остаточная опухоль невелика и можно выполнить сфинктерсохраняющую операцию.

Рак желудка - это бесконтрольное размножение эпителиальных клеток слизистой желудка. При этом происходят и внутриклеточные структурные изменения в желудочной слизистой, которые приводят к изменению функций, присущих здоровым клеткам.

Что такое рак желудка?

Рак желудка — это онкологическое заболевание, сопровождающееся появлением злокачественного опухолевого образования, формирующегося на основе эпителия слизистой желудка.

Рак желудка склонен к быстрому метастазированию в органы пищеварительного тракта, часто прорастает в соседние ткани и органы через стенку желудка (в поджелудочную железу, тонкий кишечник), часто осложняется некрозом и кровотечением. С током крови метастазирует преимущественно в легкие, печень; по сосудам лимфатической системе — в лимфоузлы.

Стенка желудка состоит из пяти слоев:

внутренний слой, или подкладка (слизистая оболочка). В большинстве случаев рак желудка начинается в этом слое;
подслизистая — это поддержка ткани внутреннего слоя;
мышечный слой — мышцы в этом слое смешивают и измельчают пищу;
соединительная ткань (субсероза) — это поддержка ткани для наружного слоя;
наружный слой (серозный) – он покрывает желудок и поддерживает живот.

Почти в 90% случаев при выявлении раковой опухоли в желудке обнаруживается и такая бактерия как Helicobacter Pylori, что позволяет предполагать ее определенное участие в перерождении нормальных клеток в атипичные.

У мужчин встречается несколько чаще, чем у женщин. Кроме того, риск столкнуться с данной патологией выше у представителей негроидной расы и у бедных слоев населения. Касаемо возраста: пик заболеваемости раком желудка приходится на 65-79 лет. Однако заболевание нередко выявляется у лиц 50-55 лет.

Классификация

По гистологическому типу рак в желудке подразделяется на следующие виды:

Аденокарциному. Выявляется почти в 95% случаев. Свое развитие опухоль получает из секреторных клеток слизистого слоя.
Плоскоклеточный. Опухоль этого типа является результатом ракового перерождения эпителиальных клеток.
Перстневидноклеточный. Опухоль начинает формироваться из бокаловидных клеток, ответственных за продуцирование слизи.
Железистый рак. Причина образования этого вида рака атипичная трансформация обычных железистых клеток.

Различается по форме роста:

Полиповидный - напоминает гриб на ножке, растущий в просвет желудка, самая медленно растущая форма;
Блюдцевидный - имеет вид четко ограниченной язвы, окаймленной высоким валом по периферии, дает позднее метастазирование;
Инфильтративно-язвенный - края язвенного очага размыты, раковые клетки диффузно распространяются вглубь стенки желудка;
Инфильтрирующий - онкоочаг не имеет видимых границ.

Последние два типа особенно злокачественны : быстро поражают всю толщину желудочной стенки, активно метастазируют на ранней стадии, разбрасывая метастазы по всей брюшине.

На этом классификация рака желудка по его формам не заканчивается, отдельная часть в ней основывается на том, в каком конкретно отделе развилась опухоль, выделяют следующие варианты рака:

Кардиальный. Данная форма рака развивается в области верхней части органа желудка, конкретно – в том месте, где он «стыкуется» с пищеводом.
Тела желудка. В этой форме рак поражает среднюю часть органа.
Малой кривизны. Охватывает область правой желудочной стенки.
Привратника (пилорического отдела). В данном варианте рак развивается с той стороны, с которой анатомически осуществляется переход органа к двенадцатиперстной кишке.

Первые признаки проявления

Наиболее ранние признаки рака желудка настолько смазаны и невыразительны, что лечение в случае их проявления начинают в крайне редких случаях и, как правило, не соответствующе заболеванию. Ведь схожие проявления имеют большинство заболеваний желудочно-кишечного тракта, и диагностировать по ним рак крайне трудно.

Если больного беспокоят нижеперечисленные пункты, то на них следует обратить внимание, так как это могут быть первые признаки рака желудка:

ухудшение аппетита или полная его потеря, что влечет за собой полное отвращение от пищи;
резкое ухудшение состояния больного, которое происходит за 2−3 недели, и сопровождается слабостью, упадком сил и быстрая утомляемость;
появляется дискомфорт в кишечнике, боли, ощущение распирания и в некоторых случаях тошнота и рвотные позывы;
необоснованное снижение веса.

Предраковое состояние данной болезни иногда длится 10-20 лет. В это время лишь при наличии первых симптомов желудка на ранних стадиях опытный врач сможет заподозрить рак. Нередко онкологию желудка выявляют уже на поздних стадиях:

Сначала человек болеет , который при отсутствии подходящего лечения переходит в хроническую форму.
Затем идет атрофия слизистой желудка, формирование атипичных и раковых клеток.

У тех, кто ведет здоровый образ жизни рак развивается медленнее, чем у людей, употребляющих табак, алкоголь, пережаренную и слишком горячую еду.

Причины возникновения

Онкологическое заболевание, вызванное образованием злокачественной опухоли из клеток слизистой оболочки желудка, занимает 4 место среди раковых болезней. Часто от него страдают жители Азии. Злокачественная опухоль может развиться в любой части желудка.

Порядка в 90% случаев опухоль имеет злокачественный характер, и примерно 95% из этих злокачественных опухолей – карциномы. Карцинома желудка у мужчин диагностируется в основном в возрасте от 50 до 75 лет.

Факторы, провоцирующие развитие рака желудка:

бактерия Helicobacter pylori, присутствие которой в организме человека, согласно статистике, увеличивает риск поражения слизистой, и как следствие – возникновения рака в 2,5 раза;
генетика (отмечается более частое появление заболевания у людей с группой крови А(ІІ), а также у тех, кто страдает от наследственной злокачественной анемии;
негативная экологическая обстановка;
некачественное питание: употребление вредных продуктов (острых, кислых, консервированных, вяленых, фаст-фуда);
злоупотребление алкоголем, табакокурение;
перенесенные травмы, резекция желудка;
иммунодефицитные состояния;
вредные условия труда: работа с химическими и радиоактивными веществами.

Различают так называемые предраковые заболевания, которые неблагоприятно влияют на слизистую, провоцируя появление несвойственного эпителия:

полипозные разрастания;
В12- дефицитная анемия (недостаточность витамина ухудшает образование эпителия ЖКТ);
некоторые подвиды хронического гастрита (в частности атрофический гастрит, приводящий к отмиранию клеток желудка);
патология Менетрие, способствующая ненормальному разрастанию слизистой;

Стоит отметить, что наиболее часто раковая опухоль возникает в антральном отделе (нижняя часть желудка). Одной из причин является возникновение у пациентов дуоденогастрального , при котором содержимое двенадцатиперстной кишки способно попадать обратно в желудок (ретроградное продвижение пищи) и приводит к гастриту.

Стадии развития + фото

Развитие недуга включает 4 основных этапа. Они показывают, насколько и как быстро развивается рак желудка:

Ранние стадии проявляются небольшим образованием в слоях желудка.
Второй этап: опухоль увеличивается, углубляется, распространяется на ближние лимфоузлы. Возникает нарушение пищеварения.
Опухоль прорастает стенку органа, переходит на соседние ткани.
Метастазирование – раковые клетки разносятся в разные отделы организма, нарушая работу систем.

4 стадию подразделяют на 3 фазы:

Фазой 4А обозначается процесс, который распространился по висцеральной брюшине в соседние органы и любое количество лимфатических узлов.
Фаза 4Б – это опухоль любого размера, которая не проникла в другие органы, но имеет метастазы в более чем 15 группах ЛУ.
Самая сложна и последняя стадия рака желудка – 4В , при которой метастазы распространяются через лимфу и кровь и создают вторичные опухолевые очаги в разных органах. Повреждаться может абсолютно любой орган, независимо от близости к желудку: кости, печень, поджелудочная железа, лимфатические узлы (более 15 штук), лёгкие и даже мозг.

Симптомы рака желудка у взрослых

Основные симптомы и первые признаки рака желудка не всегда одинаковы у разных пациентов. В зависимости от места расположения опухоли и ее гистологического типа симптомы могут существенно различаться.

На месторасположение опухоли в кардиальном отделе желудка (части, прилегающей к пищеводу) в первую очередь указывают трудности с проглатыванием грубой еды или ее больших кусков, повышенное выделение слюны.
С ростом опухоли симптомы становятся все выразительнее. Через некоторое время развиваются и другие признаки опухоли: рвота, чувство тяжести в груди, между лопаток или в области сердца, болезненность.

При прорастании опухли в кровеносные сосуды могут возникать желудочные кровотечения. Следствия рака:

снижение питания,
раковая интоксикация приводят к развитию общей слабости, высокой утомляемости.

Присутствие каких либо из вышеперечисленных симптомов не является достаточным для диагностирования рака желудка, таким образом могут проявляться и другие заболевания желудка и органов пищеварения.

Общие симптомы ракового процесса

Как уже было сказано выше, существует целый ряд симптомов, присущих практически всем онкозаболеваниям. К ним можно отнести:

резкое похудание;
отсутствие аппетита;
апатия, постоянная усталость;
повышенная утомляемость;
анемичный цвет кожных покровов.

Вышеперечисленные симптомы характерны для любой раковой опухоли. Именно поэтому с целью раннего обнаружения рака желудка (при отсутствии других клинических симптомов) ученые, занимающиеся вопросами онкологии желудка и всего ЖКТ, предложили использовать в процессе диагностики комплекс симптомов, именуемых как «синдром малых признаков».

Синдром малых признаков включает:

Ощущение постоянного дискомфорта в верхней части живота.
Вздутие живота () после приема пищи.
Беспричинная потеря аппетита, а вслед за ним и веса.
Чувство тошноты, и сопровождающее его легкое слюнотечение.
Изжога. Может быть, одним из симптомов рака при локализации опухоли в верхней половине желудка.

По мере прогрессирования недуга и роста опухоли могут появляться все новые симптомы:

Нарушение стула.
Дискомфорт в верхней зоне живота.
Быстрое насыщение.
Увеличение размеров живота.
Рвота с примесями крови.

Все вышеперечисленные признаки чаще всего указывают на рак желудка. Симптомы, проявления заболевания не являются достаточным условием для подтверждения диагноза, так как они могут указывать на иные патологии ЖКТ. Крайне важно пройти детальное обследование.

При проявлении симптомов, обязательно покажитесь специалисту . Не нужно заниматься самодиагностикой, т.к. это чревато серьезными последствиями для организма.

Диагностика

Специалист при обращении с жалобами на нарушение функции ЖКТ выполняет внешний осмотр пациента с пальпацией брюшной полости (на левом, правом боку, спине, в положении стоя). Опухоль, выявляемая при этом способе обследования безболезненна, может быть плотной или мягкой с неровными, бугристыми краями.

Далее врач собирает анамнез пациента (случаи патологий желудка в семье, особенности питания, наличие или отсутствие вредных привычек, хронических заболеваний), назначает лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Лабораторные способы исследования включают проверку крови (общие и биохимические анализы), мочи, копрограмму, а также определение концентрации онкомаркеров.

Только на данных анализов крови диагностика рака желудка невозможна, и пациента направляют сдать анализ крови на раковый антиген, то есть на наличие в составе крови белков (онкомаркеров), выделяемых только раковыми клетками.

Инструментальная диагностика:

Эндоскопия желудка : при помощи тонкой гибкой трубки с осветителем, врач может осмотреть весь ЖКТ. Если в нем обнаружен подозрительный участок, с него берется биопсия для того, чтобы сделать микроскопическое исследование.
УЗИ : особенность методики заключается в том, что для определения диагноза применяется звуковая волна, УЗИ осуществляется вместе с введенным специализированным зондом через полость рта. Это позволит узнать, насколько распространилось новообразование внутри ЖКТ, окружающих тканях, а также лимфатических узлах.
Компьютерная томография (КТ) — направлена главным образом на уточнение данных УЗИ относительно наличия метастазов внутренних органах, расположенных в брюшной полости. Благодаря изображению желудка и его тканей в различных ракурсах КТ помогает онкологам более точно установить стадию рака желудка.
МРТ — для получения изображения использует не рентгеновские лучи, а безопасное магнитное поле. МРТ-диагностика дает четкую «картинку» почти всех тканей и органов.
Диагностическая лапароскопия . Это операция, выполняемая под внутривенным наркозом через проколы в брюшной стенке, куда вводится камера для осмотра органов брюшной полости. Используется исследование в неясных случаях, а так же для выявления прорастания опухоли в окружающие ткани, метастазах в печень и по брюшине и взятия биопсии.
Рентгенография с контрастным веществом . Это рентген пищевода, желудка и первой части кишечника. Пациент пьет барий, который очерчивает живот на рентгене. Это помогает врачу, используя специальную аппаратуру обработки изображений, найти возможные опухоли или другие аномальные участки.

Лечение

Тактика лечебных мероприятий зависит от стадии развития рака желудка, размера опухоли, прорастания в соседние области, степени заселения злокачественными клетками лимфоузлов, поражения метастазами других органов, общего состояния организма, сопутствующих заболеваний органов и систем.

Успех лечения рака желудка напрямую зависит от размеров и распространенности опухоли на соседние органы и ткани, а также от метастазирования. Очень часто перед операцией проводят диагностическую лапароскопию, чтобы исключить метастазов в брюшине.

Операция

Основной метод лечения - хирургический, заключается в удалении опухоли вместе с желудком (гастрэктомия) или его частью. При невозможности проведения радикальной операции может быть проведена предоперационная лучевая или химиотерапия с целью уменьшения размера и роста опухоли.

Хирургическое лечение рака желудка предполагает предварительное обследование - пациент проходит лапароскопическую диагностику для выявления возможных метастазов в брюшной полости и на сальнике для предварительного планирования объема хирургического вмешательства.

В зависимости от степени поражения опухолью организма применяют два вида хирургического вмешательства – эндоскопическую резекцию или операцию внутриполостную. В первом случае, вмешательство минимально.

Химиотерапия

Лучшие результаты с устойчивым положительным эффектом можно получить, дополняя хирургию химиотерапией. Эта терапия представляет собой введение в организм химических препаратов, для угнетения клеток опухоли, оставшихся после операции – невидимых локальных участков опухоли и очагов вторичного поражения в виде удаленных метастазов. Длительность курса химиотерапии определяется в зависимости от динамики развития событий.

Сколько живут с раком на разных стадиях: прогноз

Врачи могут дать положительный прогноз, если удалось диагностировать развитие раковых клеток в желудке на начальном этапе заболевания. В таком случае результат лечения будет эффективным в 90% случаев. Когда метастазы распространяются на соседние органы, то шанс на выздоровление сокращается, но все же он есть и в первую очередь зависит от количества распространенных метастазов.

В заключение необходимо заметить, что сегодня все чаще диагностируется рак желудка. Симптомы и проявление данного заболевания должны стать поводом для консультации у специалиста. Чем раньше врач подтвердит патологию и назначит соответствующее лечение, тем выше шансы на благоприятный прогноз.

Обязательно проходите несколько раз в год обследование у гастроэнтеролога, вовремя сдавайте анализы и начинайте лечение, если имеются заболевания ЖКТ. Следите за своим организмом и будьте здоровы!