Что такое диффузный нетоксический зоб. Диффузный нетоксический и токсический зоб

Нетоксичный многоузловой зоб является симптомом заболевания щитовидной железы, которое можно заметить по ее увеличению. Причиной болезни может быть тиреоидит, дефицит йода, аутоиммунные заболевания. Лечение включает в себя фармакотерапию, в некоторых случаях необходима хирургическая операция.

Что такое нетоксический многоузловой зоб (Е 04.2) ?

Нетоксичный многоузловой зоб - заболевание, которое заключается в увеличении объема щитовидной железы с наличием узлов, без изменения ее функции (уровни вырабатываемых в ней гормонов остаются в норме). Болезнь диагностируется при ультразвуковом исследовании. Диагноз подтверждается врачом, даже если речь идет только о единственном узле, без увеличения объема всей железы.

Нетоксичный узловой зоб у популяций с нормальным снабжением йодом составляет около 5,3 % среди женщин и 0,8 % - у мужчин.

Классификация и кодировка многоузлового нетоксического зоба по МКБ-10

Для систематизирования данных о болезнях согласно их виду и развитию создана Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10). Этот классификатор помогает врачу и пациенту быстрее поставить точный диагноз и подобрать более действенный ход лечения. Нетоксический многоузловой зоб в МКБ-10 имеет код Е 04.2.

Разделение болезни по степеням:

  1. Первая степень - визуально и при пальпации не определяются изменения в щитовидной железе. Узлы размером менее 10 мм возможно обнаружить только с помощью ультразвукового обследования.
  2. Вторая степень - наблюдаются изменения в железе, которые выявляются при пальпации и на УЗИ.
  3. Третья степень - диагностируется врачом визуально. Виден явный отек шеи, часто больше увеличенный с правой стороны. Пациент испытывает дискомфорт, связанный с образованием узлов.

Разделение по количеству образованных узлов:

  • узловой зоб - один инкапсулированный узел, образованный в щитовидной железе;
  • многоузловой тип - множественные инкапсулированные изменения, четко разделенные друг от друга;
  • конгломератный узловой тип - спаянные друг с другом несколько инкапсулированных узлов, формируют конгломерат;
  • диффузно-узловой тип - диффузное увеличение одного или нескольких узлов.

Причины болезни

В районах с надлежащим снабжением рациона питания йодом основной причиной узловых образований в щитовидной железе является генетическая предрасположенность, тогда как в районах с дефицитом йода причины симптомов болезни могут варьироваться. Это может быть:

  • в питании;
  • генетическая предрасположенность;
  • влияние химических веществ и половых гормонов;
  • курение;
  • ионизирующее излучение;
  • тиреоидит;
  • аутоиммунные заболевания.

Некоторые химические соединения отрицательно влияют на поглощение йода организмом. Они содержатся в зеленых овощах, таких как брюссельская и цветная капуста, соя, репа и арахис. Из-за их неблагоприятного состава эти продукты нецелесообразны при заболеваниях щитовидной железы, особенно в сыром виде. Термическая обработка уменьшает количество летучих веществ, содержащихся в овощах, примерно на треть.

Симптомы и диагностика

Нетоксичный узловой зоб остается долгое время бессимптомным заболеванием. Пациенты только в некоторых случаях ощущают увеличенную щитовидную железу или узлы в паренхиме. Жалобы с их стороны обычно появляются только тогда, когда значительно увеличенная железа начинает давить на дыхательные пути или пищевод, вызывая затруднения при дыхании и глотании пищи.

Многоузловой нетоксический зоб щитовидной железы диагностируется на основании результатов осмотра, проведенного врачом во время первого посещения, данных ультразвукового обследования и уровня гормонов в сыворотке крови. Основные гормональные тесты включают в этом случае определение ТТГ и гормонов Т3 и Т4.

В любом случае с подозрением на нетоксичный многоузловой зоб показана биопсия щитовидной железы (тонкая так как существует высокий риск развития раковых образований. Процедура проводится под ультразвуковым контролем.

Если болезнь подозревается врачом первичной помощи, он направляет пациента к специалисту по заболеваниям щитовидной железы - эндокринологу, который будет принимать решение о дальнейшем лечении.

Методы лечения

Основная цель лечения нетоксического многоузлового зоба - нормализация функции здоровой части паренхимы железы и недопущение появления других изменений в худшую сторону.

Терапия болезни включает в себя:

  1. Наблюдение за развитием болезни пациента в динамике.
  2. Уменьшение размеров железы при помощи радиоактивного йода. Этот метод применяется только при небольших узлах и при неэффективности других видов лечения.
  3. Фармакологическое лечение - основной метод лечения многоузлового нетоксического зоба 2 степени. Проводится препаратами, содержащими Его действие заключается в угнетении гиперфункции щитовидной железы и недопущении дальнейшего разрастания узлового конгломерата, вызывающего ухудшение состояния пациента.
  4. Хирургия - удаление измененных участков железы.

Основными показаниями для принятия решения об интервенционном лечении являются:

  • подозреваемая злокачественная болезнь - рак щитовидной железы;
  • большие узлы, угнетающие дыхательные пути и пищевод, затрудняющие дыхание и глотание пищи.

Дополнительным методом лечения является спиртовая деструкция, что приводит к некрозу. Такое лечение должно также привести к значительному уменьшению массы узелков. Процедуру следует проводить после точного исключения раковой болезни. К сожалению, метод обременен риском возникновения побочных эффектов, таких как нарушения речи. Минусы терапии включают необходимость повторить процедуру и ее болезненность.

Принятие решения о консервативном лечении требует высокой точности и тщательности как от лечащего врача, так и от пациента. При неинвазивном лечении требуется регулярный обязательный контроль щитовидной железы пациента, выполняемый в эндокринологической клинике. Частота контроля зависит от тяжести заболевания и риска развития рака.

Первоначально, в течение примерно 2 лет, пациент с многоузловым нетоксический зобом 1 степени должен посещать эндокринолога каждые шесть месяцев. Обязательный эндокринологический контроль касается не только пациентов, находящихся под наблюдением, но также послеоперационных и больных после другого рода лечения, например, после инъекции этанола.

Профиль контрольных тестов аналогичен таковому во время диагностики и состоит из гормональных лабораторных анализов (ТТГ и гормонов щитовидной железы), пальпации, проводимой врачом, и УЗИ. В случае аномального результата базового анализа врач может принять решение о проведении повторной биопсии.

В дополнение к запланированным последующим обследованиям пациент должен немедленно сообщить врачу об ухудшении здоровья, например, о появлении высокой температуры неизвестного происхождения, увеличении лимфатических узлов или внезапном заметном увеличении щитовидной железы.

Хирургия щитовидной железы (струмэктомия, тиреоидэктомия) обычно является лишь одним из этапов лечения многоузлового нетоксического зоба. Решение о ее необходимости принимает врач после серии специализированных исследований (цитология, УЗИ) и после беседы с пациентом.

Показания к операции на щитовидной железе:

  • большой зоб (узелковый, паренхиматозный), угнетающий дыхательные пути или вызывающий неблагоприятный косметический эффект (даже если нормальная функция щитовидной железы сохраняется);
  • наличие злокачественной опухоли;
  • развитие болезни, несмотря на использование соответствующих лекарств.

Щитовидная железа расположена на шее и состоит из двух лепестков (справа и слева), связанных друг с другом тонкой полосой железистой ткани. В зависимости от решения врача, может быть удалена только ее часть или целая железа.

Как происходит операция на щитовидной железе?

Операция проводится при полной анестезии и занимает около двух часов. Восстановительный период пациента в больнице занимает примерно 7-10 дней.

После операции самое главное - оставаться под постоянным наблюдением эндокринолога. Это поможет избежать нежелательных осложнений. После операции может возникнуть гипопаратиреоз, вызванный уменьшением размера железы, или охриплость (это обычно исчезает в период от 6 до 12 месяцев). Шрам, оставшийся после операции, должен иметь форму арки длиной около 10 см. Его обычно не видно, потому что швы исчезают очень быстро.

Осложнения после операции на щитовидной железе

Осложнения после операции на щитовидной железе редки. Чаще всего среди них встречаются такие:

  • повреждение гортанного нерва;
  • паратиреоидэктомия;
  • послеоперационное кровотечение;
  • аллергические реакции после введения препарата;
  • воспалительные осложнения;
  • повреждение соседних органов;
  • воздушная эмболия.

Применение правильной диеты имеет решающее значение для здоровья, и, кроме того, оно усиливает воздействие терапии, которой подвергается пациент. Поэтому многие диетологи рекомендуют употреблять пищу с большим содержанием йода - морепродукты, ракообразных и йодированную соль.

Продукты, которые ингибируют активность щитовидной железы, включают много видов овощей, в том числе: брокколи, брюссельскую и цветную капусту, шпинат, репу, бобы, горчицу. Следует избегать таких продуктов, как рафинированный сахар, молоко, пшеница, напитки с кофеином, алкоголь.

Расстройства щитовидной железы могут быть вызваны накоплением кислот в организме. Это, в свою очередь, вызывает проблемы с метаболизмом. Ключевым моментом здесь является устранение кислотных продуктов из рациона, что повлияет на регулирование рН и будет поддерживать работу всех внутренних органов.

Нетоксический одноузловой зоб является одним из заболеваний, которые распространены в регионах с недостаточным количеством йода в пищевых продуктах. Эту болезнь можно охарактеризовать возникновением и последующим ее увеличением в размерах. Считают, что нетоксический одноузловой зоб присутствует тогда, когда образования опухоли не превышают 2 очагов, а функции самой железы не меняются.

В связи с какими причинами может образоваться одноузловой зоб?

  1. Многие ученые пришли к такому выводу: это заболевание возникает вследствие недостатка йода или нарушений в метаболизме гормонов, которые чаще всего приводят к уменьшению их численности. Из-за недостатка некоторых важных гормонов возникает обратная пропорциональность: одних гормонов не хватает, зато другие начинают быстрее синтезироваться, и их концентрация заметно увеличивается, что вызывает возникновение зоба.
  2. На появление одноузлового зоба могут повлиять какие-либо генетические патологии, которые изменяют максимальную черту чувствительности к недостатку йода или систем с ферментами, принимающих участие в синтезе гормонов щитовидной железы.
  3. Облучение радиоактивными веществами в больших количествах может стать причиной возникновения одноузлового нетоксического зоба.
  4. Стресс, переутомление, нервное потрясение — все это не стоит исключать из возможных причин образования патологии.

Каким образом можно классифицировать узловой нетоксический зоб щитовидной железы по степеням тяжести?

  1. Нулевая степень. Щитовидную железу невозможно определить пальпаторным методом.
  2. 1 степень. При визуальном осмотре узловой нетоксический зоб увидеть нельзя, но ощутить его можно при помощи пальцев. Эта степень характеризуется появлением первых симптомов ненормальной работы щитовидной железы.
  3. 2 степень. Наличие зоба легко можно определить при глотании, пальпировать можно достаточно просто. Пациенты, у которых диагностирована 2 степень данной болезни, часто жалуются на трудности при глотании и болевые ощущения в шейной области во время наклонов и поворотов головы.
  4. 3 степень. Очертание шеи деформируется из-за . Больной отмечает у себя слабость, пониженное давление, у него отсутствует аппетит.
  5. 4 степень. Контур шеи радикально изменяется. Наблюдается увеличение количества признаков: дыхание становится затрудненным, появляются неприятные ощущения в горле, кожа становится более сухой, отмечается повышенная потливость.
  6. 5 степень. Многоузловой зоб щитовидной железы увеличивается до огромных размеров, он сдавливает внутренние органы. Главные признаки: в горле ощущается комок, дыхание крайне затруднено, тяжело совершать акт глотания, появляется тахикардия, наблюдается нервное состояние, больного трясет озноб, могут отмечаться разного вида расстройства, контур шеи значительно изменяется, память снижается, пациент жалуется на постоянную утомляемость.

Какими методами диагностируют данное заболевание? Наличие одноузлового нетоксического зоба можно определить с помощью следующих процедур:

  1. Визуальный осмотр и метод пальпации.
  2. Ультразвуковое исследование железы, которое поможет определить число и характер узлов.
  3. Пункционная биопсия, позволяющая диагностировать наличие узлов в щитовидной железе, которые превышают размер в 1 см.
  4. Определение гормонального фона, которое помогает понять степень дисфункции железы.

Лечение

Верный метод лечения можно выбрать, опираясь на лабораторно-инструментальные данные и основную причину болезни.

Маленький зоб, отсутствие признаков заболевания и увеличения органа — все эти факторы указывают на то, что активного лечения не требуется. Нужно консервативным методом подавить синтез тиреоидных гормонов. Узлы, которые по своим размерам не превышают 1 см, следует лечить с применением особой терапии, в основе нее лежит употребление лекарств с высоким содержанием йода. Курс лечения — около года. После этого способа терапии необходимо провести УЗИ щитовидной железы.

Большие узлы лечатся при помощи L-тироксина, который употребляют на протяжении одного года. Консервативные методы помогают привести в норму размеры узла и попробовать уменьшить его.

Если нетоксический одноузловой зоб не поддается консервативному лечению, тогда необходимо хирургическое вмешательство. Учитывая степень развития патологических процессов, проводят либо резекцию узла, либо полное .

Народные рецепты

Народных средств, которые помогут справиться с зобом, существует великое множество. И эти природные лекарства можно легко достать. Самый лучший вариант избавления от зоба — смесь лимона с чесноком. Как ее приготовить? Взять несколько зубчиков чеснока, тщательно их измельчить, затем перемешать массу с соком 5 лимонов. В конце добавить к смеси 1 ч. л. меда. Настаивать средство следует в течение недели в прохладном месте. Принимать внутрь по 10 мл 2 раза в день натощак.

Так как многие не переносят резкий запах чеснока, для них существует столь же эффективная альтернатива. Большинство травников настоятельно рекомендуют употреблять вишневый отвар людям с подобным заболеванием. Нужно взять вишневые ветки с набухшими почками, потом хорошо их измельчить. Чтобы приготовить лечебное средство, нужно сварить ветки в воде в течение 10 минут. Пропорции такие: на 100 г веток — 450 мл воды. Затем отвар процеживают и пьют в теплом виде 3 раза в день перед приемом пищи.

Гипертрофия щитовидной железы далеко не всегда сопровождается серьезными нарушениями гормонального фона.

Диффузный нетоксический зоб, также называемый диффузным эутиреоидным зобом – заболевание, при котором железа заметно увеличена, однако секреторная функция остается в пределах нормы.

Оно не связано с воспалительными и опухолевыми процессами, и чаще всего возникает под воздействием внешних факторов.

Выделяют эндемический зоб, развивающийся у обитателей регионов с выраженным недостатком йода в окружающей среде, и появляющийся на фоне нормального содержания йода спорадический зоб.

Это достаточно распространенное заболевание. Обычно оно встречается у людей молодого и среднего возраста, причем количество женщин среди больных примерно в три раза превышает количество мужчин. В большинстве случаев признаки нетоксического зоба проявляются в период полового созревания и менопаузы, а также во время беременности и лактации.

Несмотря на то, что щитовидная железа при диффузном нетоксическом зобе вырабатывает достаточное количество тиреоидных гормонов, эта болезнь в запущенной форме может угрожать здоровью и жизни пациента.

В подавляющем большинстве случаев гипертрофия щитовидки возникает вследствие йододефицита.

Недостаток йода в тканях железы и повышение секреции ТТГ гипофизом вызывают активное деление тиреоцитов и рост их в объеме.

Количество и размеры фолликулов становятся значительно больше.

Таким образом щитовидная железа приспосабливается к недостатку йода, получая возможность накапливать этот элемент в необходимых количествах для обеспечения организма тироксином и трийодтиронином.

Регион считается эндемичным по зобу, если увеличение щитовидной железы обнаруживается у каждого десятого ребенка от 6 до 12 лет. В таких случаях необходимы профилактические меры даже по отношению к здоровым жителям той же местности.

Йододефицит – самая распространенная, но не единственная причина. Характерная для диффузного нетоксического зоба клиническая картина наблюдается при дефиците белка и постоянном употреблении в пищу продуктов, препятствующих здоровому усвоению йода. Это маниок – тропический овощ, заменяющий во многих странах картофель, цветная и обыкновенная капуста, брокколи. Нередко к развитию болезни ведет постоянный контакт с зобогенными веществами – некоторыми пестицидами, солями свинца и азотистыми соединениями, лечение препаратами лития. Ее провоцирует также повышенное выделение йода с мочой при беременности.

Диффузный нетоксический зоб может долгое время не давать о себе знать, но по мере постепенного разрастания железы состояние больного начинает ухудшаться. Головные боли вследствие сдавления кровеносных сосудов, затрудненное глотание и одышка, сухой кашель, а также охриплость голоса, связанная с пережатием нервов, появляются вместе с ее заметным внешне увеличением.

В некоторых случаях наблюдаются симптомы легкого гипотиреоза: вялость, ломкость волос и ногтей, отеки, ожирение. В качестве осложнений возможна кардиомегалия, струмит – воспаление щитовидной железы, переход диффузного зоба в узелковый и его злокачественное перерождение.

В некоторых сложных случаях при диффузно токсическом зобе требуется операционное хирургическое вмешательство. Здесь вы найдете подробную информацию о таких методах лечения.

Степени

Чаще всего можно встретить диффузный нетоксический зоб 1 степени, однако существуют и другие стадии.

Специалисты выделяют следующие степени развития данного заболевания:

  • 0 – при пальпации невозможно обнаружить какие-либо отклонения от нормы;
  • I – несколько увеличен и легко прощупывается перешеек щитовидки;
  • II – увеличение железы можно заметить при глотании и запрокидывании головы;
  • III – небольшой зоб виден даже в состоянии покоя, начинаются головные боли, одышка;
  • IV – шея значительно деформирована, разросшаяся железа доставляет серьезные проблемы с глотанием, дыханием и речью;
  • V – вес щитовидки может достигать нескольких килограмм.

Массаж и прогревания могут ненадолго снять неприятные ощущения в виде затрудненного глотания и першения в горле, но при болезнях щитовидной железы они запрещены. Любое воздействие на этот нежный орган может привести к усугублению существующих проблем.

Диагностика

Чаще всего диффузный нетоксический зоб обнаруживается тогда, когда гипертрофия щитовидной железы становится заметной внешне.

Иногда удается поставить диагноз и раньше, во время планового осмотра.

Если при пальпации щитовидки эндокринолог обнаруживает увеличение области перешейка – это достаточно серьезный повод для ультразвукового обследования и биопсии.

УЗИ позволяет быстро определить объем железы. У женщин в норме он не превышает 18 мл, у мужчин – 25. Также при данном обследовании можно выявить наличие узлов, кист и других нарушений ее структуры. С помощью биопсии выявляется гистологическая структура тканей, их кровенаполнение, присутствие участков фиброза, часто сопровождающих запущенные формы зоба.

Анализ крови на ТТГ, Т3 и Т4 – обязательный элемент в диагностике, так как увеличением щитовидной железы сопровождаются многие другие заболевания, начиная аутоиммунным тиреоидитом и заканчивая базедовой болезнью. На ранних стадиях их симптомы могут быть слабо выражены, но анализы покажут изменения гормонального фона, которые отсутствуют при нетоксическом зобе.

Терапия при аутоиммунном тиреоидите, узелковом зобе и воспалительных процессах в тканях щитовидной железы значительно отличается от лечения диффузного нетоксического зоба. Поэтому без точного диагноза приступить к решению проблемы невозможно.

Лечение

В зависимости от состояния больного и степени развития диффузного нетоксического зоба специалист может выбрать как хирургическое, так и консервативное лечение.

На I-III стадиях в большинстве случаев достаточно восполнения йододефицита с помощью йодида калия в таблетках, употребления в пищу обогащенной данным элементом соли, морской рыбы и моллюсков.

Увеличенная щитовидная железа постепенно возвращается к нормальным размерам, но на это требуется достаточно много времени. Диффузный нетоксический зоб также встречается у детей и подростков, и им как правило назначается монотерапия с препаратами йода.

При симптомах дефицита тиреоидных гормонов назначается заместительная терапия эутироксом. Особенно это важно во время беременности: в противном случае состояние матери угрожает плоду врожденным гипотиреозом, повышает вероятность выкидыша или преждевременных родов.

Если зоб сдавливает или смещает прилежащие органы, а также создает значительный косметический дефект, приходится прибегать к операции. В некоторых случаях для его редукции применяется радиоактивный йод. Накапливаясь в фолликулах щитовидки, он достаточно быстро разрушает лишние тиреоциты, но проконтролировать этот процесс достаточно сложно, поэтому данный способ чреват гибелью значительной части железы и ее гипофункцией в дальнейшем.

Лечение народными средствами при болезнях эндокринной системы чаще всего не приносит эффекта. Оно допустимо только в качестве вспомогательной меры.

Профилактика

Избежать развития диффузного нетоксического зоба помогут следующие меры:
  • предупреждение дефицита йода с помощью содержащих его соединения препаратов и продуктов;
  • регулярное посещение эндокринолога, в особенности при наличии факторов риска;
  • полноценное питание;
  • осторожность при контактах с пестицидами и различными химикатами.

Людям, проживающим в регионах, где распространен эндемический зоб, рекомендуется время от времени выбираться на море: это – быстрый и естественный способ насытить организм йодом.

Запущенный зоб – огромная проблема для больного. Но при своевременной постановке диагноза заболевание нетрудно излечить без последствий для здоровья в будущем.

Видео на тему

Подписывайтесь на наш Телеграмм канал @zdorovievnorme

Нетоксический (т.е. не сопровождающийся гипертиреозом) зоб бывает как диффузным, так и узловым. В некоторых случаях он образуется вследствие стимуляции щитовидной железы ТТГ, что, в свою очередь, связано с нарушением синтеза тиреоидных гормонов. Иногда его причиной являются мутации генов, кодирующих процессы роста и функции тиреоцитов. Однако у многих больных зоб развивается по неизвестным причинам, так как уровень ТТГ в сыворотке у них остается нормальным. Наиболее распространенной из них во всем мире является дефицит йода («эндемический зоб»). Повсеместное использование йодированной соли и добавление йодидов в удобрения, корм животных и пищевые продукты резко снизило частоту эндемического зоба в развитых странах. Население США в настоящее время, по-видимому, не испытывает дефицита йода. Однако в ряде крупных регионов Центральной Африки, гористых областей Центральной Азии и Южной Америки, а также в части Центральной Европы и Индонезии (особенно Новой Гвинеи) население все еще потребляет недостаточное количество йода. Потребность взрослого человека в йоде составляет 150-300 мкг/сутки. В регионах эндемического зоба суточное потребление йода (и экскреция его с мочой) не достигает и 50 мкг, а там, где его очень мало, - менее 20 мкг. В некоторых областях зобом страдает 90% населения, и 5-15% детей рождаются с микседемой или неврологическими признаками кретинизма. Различия в распространенности зоба в таких районах могут быть связаны с действием других струмогенных факторов, таких как гойтрин (органическое соединение, присутствующее в некоторых корнеплодах и злаках) и гликозиды синильной кислоты (присутствующие в маниоке и капусте), усиливающих эффекты дефицита йода. Слабыми струмогенами являются также фенолы, фталаты, пиридины и ароматические углеводороды, содержащиеся в промышленных отходах.
Самая частая причина увеличения щитовидной железы в развитых странах - хронический тиреоидит (тиреоидит Хашимото). Механизмы развития зоба в отсутствие аутоиммунных процессов в щитовидной железе или дефицита йода остаются неизвестными. В некоторых случаях к этому могут приводить легкие нарушения синтеза тиреоидных гормонов (дисгормоногенез) при относительно нормальной их секреции. Наконец, увеличение щитовидной железы может быть связано с мутациями генов, обусловливающими развитие доброкачественных (аденомы) или злокачественных (рак) новообразований.

Зоб наблюдается при разных патологических состояниях - хроническом лимфоцитарном тиреоидите, подостром лимфоцитарном тирео-идите, многоузловом нетоксическом зобе, дефиците йода. Большинство этих заболеваний диагностируют по данным анамнеза, физикального исследования, оценки функции щитовидной железы (включая определение антител к йодидпероксидазе). Нетоксический узловой зоб бывает трех видов: диффузно-узловой, многоузловой и единичный узел. Пересмотренные рекомендации Американской ассоциации по изучению болезней щитовидной железы (ATА) и национальные российские руководства рекомендуют пункционую биопсию при выявлении любого узлового образования щитовидной железы диаметром более 1 см, а также более мелких узловых образований при наличии у них признаков, подозрительных в отношении рака. При диффузном или асимметричном увеличении щитовидной железы показана сцинтиграфия для выявления «холодных» (не функционирующих) узлов, хотя злокачественными оказываются лишь 10-20% таких узлов. УЗИ щитовидной железы дополняет данные сцинтиграфии и позволяет определить исходные размеры щитовидной железы для дальнейшего наблюдения. При наличии симптомов сдавления трахеи и пищевода показаны КТ или МРТ шеи. У пожилых при многоузловом зобе часто наблюдается автономная секреция тиреоидных гормонов, что можно заподозрить по снижению уровня ТТГ в плазме.

Причины доброкачественных узлов в щитовидной железе :

  1. Очаговый тиреоидит
  2. Доминантный узел при многоузловом зобе
  3. Доброкачественные аденомы
    а) Фолликулярные
    б) Из клеток Гюртле
  4. Кисты щитовидной и околощитовидных желез, а также язычно-щитовидного протока
  5. Агенезия одной из долей щитовидной железы
  6. Гиперплазия остатка тиреоидной ткани после тиреоидэктомии
  7. Гиперплазия остатка тиреоидной ткани после радиойодтерапии
  8. Редкие: тератома, липома, гемангиома

Патогенез нетоксического зоба

Развитие нетоксического зоба при дисгормоногенезе или тяжелой йодной недостаточности сопровождается нарушением синтеза тиреоидных гормонов и вследствие этого - повышенной секрецией ТТГ. ТТГ вызывает диффузную гиперплазию щитовидной железы, вслед за чем развивается очаговая гиперплазия с некрозом и кровоизлияниями; постепенно появляются новые очаги гиперплазии. Очаговой, или узелковой, гиперплазии обычно подвергается один из клонов клеток, либо сохраняющих способность концентрировать, либо лишенных этой способности. Поэтому узлы бывают «горячими» (т. е. состоящими из клеток, накапливающих йод) и «холодными» (из клеток, не накапливающих йод), а также коллоидными (из клеток, синтезирующих тиреоглобулин) и микрофолликулярными (из клеток, не синтезирующих этот белок). Вначале гиперплазия тиреоцитов зависит от ТТГ, но позднее узлы становятся автономными. Таким образом, диффузный нетоксический ТТГ-зависимый зоб с течением времени может превращаться в многоузловой токсический и ТТГ-независимый.

В основе автономного роста и функционирования узлов щитовидной железы могут лежать мутации онкогена gsp, приводящие к активации G s -белка клеточных мембран. Такие мутации очень часто обнаруживаются в ткани узлов у больных с многоузловым зобом. Хроническое повышение активности G s -белка обусловливает пролиферацию и гиперфункцию тиреоцитов, даже при сниженной секреции ТТГ.

Эутиреоидный зоб часто обнаруживается и в тех регионах, население которых получает достаточные количества йода (например, в США). Среди женщин его частота достигает 15%. Как уже отмечалось, причины зоба в отсутствие дефицита йода, аутоиммунных заболеваний щитовидной железы или явных дефектов биосинтеза тиреоидных гормонов остаются неизвестными. В некоторых семьях с эутиреоидным многоузловым зобом обнаружены мутации гена тиреоглобулина, что свидетельствует о возможности столь незначительных нарушений синтеза тиреоидных гормонов, что это не приводит к явному гипертиреозу или даже повышению уровня ТТГ в сыворотке.

Симптомы и признаки нетоксического зоба

Нетоксический зоб, как уже отмечалось, бывает как диффузным, так и многоузловым. Щитовидная железа на ощупь может быть плотной, но часто сохраняет мягкую или эластическую консистенцию. Со временем она постепенно увеличивается, и зоб может приобретать огромные размеры, распространяясь за грудину почти до дуги аорты. Цианоз и отек лица и расширение шейных вен при подъеме рук над головой (положительная проба Пембертона) указывает на препятствие оттоку по яремным венам. Возможны жалобы на чувство давления в шее, особенно при подъеме и опускании головы, и затрудненное глотание. В редких случаях имеет место парез голосовых связок из-за сдавления возвратного гортанного нерва. У подавляющего большинства больных сохраняется эутиреоз. Увеличение размеров щитовидной железы свидетельствует, по-видимому, о компенсированном гипотиреозе.

Лабораторные данные и диагностика нетоксического зоба

При лабораторном исследовании находят нормальный уровень свТ 4 и, как правило, нормальную концентрацию ТТГ в сыворотке. Недостаточная продукция гормонов, по-видимому, компенсируется увеличением массы тиреоидной ткани. ПРИ щитовидной железой зависит от содержания йода и уровня ТТГ и может быть повышенным, нормальным или сниженным.

Сканирование

При сканировании щитовидной железы обычно наблюдается «пятнистая» картина с очагами повышенного («горячие» узлы) и сниженного («холодные» узлы) поглощения изотопа. Введение тиреоидных гормонов (лиотиронина) не всегда снижает ПРИ «горячими» узлами. Простым методом наблюдения за динамикой роста зоба является УЗИ, которое позволяет также обнаружить кистозные изменения и кальциноз отдельных узлов, что свидетельствует о предшествующем кровоизлиянии в ткань и ее некрозе.

Дифференциальная диагностика

Главное при дифференциальной диагностике - исключение рака щитовидной железы.

Лечение нетоксического зоба

Есть несколько подходов к лечению нетоксического зоба. Чаще всего назначают левотироксин для снижения уровня ТТГ.

Поскольку щитовидная железа обычно уменьшается медленно и незначительно, лечение приходится назначать на длительный срок. Но если изначально уровень ТТГ повышен, эффект от левотироксина может быть более заметным. Радиоактивный йод способствует уменьшению размеров щитовидной железы на 40-60%, однако из-за сниженного захвата йода щитовидной железой доза препарата должна быть высокой. Для стимуляции захвата йода и повышения эффективности лечения применяют рекомбинантный препарат ТТГ. При крупном зобе, сопровождающемся сдавленней трахеи и пищевода, показано хирургическое лечение.

За исключением случаев рака, нетоксический зоб требует лишь наблюдения. Он растет очень медленно и практически никогда не сопровождается симптомами сдавления или нарушения функции щитовидной железы. Введение тиреоидных гормонов редко приводит к значимому уменьшению его размеров. При длительно существующем зобе в нем могут образовываться очаги некроза, кровоизлияния и рубцевания, а также функционально автономные узлы, не регрессирующие под влиянием Т 4 . Кроме того, дозы Т 4 , необходимые для снижения уровня ТТГ в сыворотке, могут быть опасными, особенно у пожилых больных с повышенным риском мерцательной аритмии и остеопороза. Очаги автономии, присутствующие во многих нетоксических зобах, функционируют и растут независимо от ТТГ, и поэтому назначение Т 4 может провоцировать ятрогенный тиреотоксикоз.

Хирургическая операция показана лишь в случаях быстро растущего зоба или вызывающего симптомы обструкции. Загрудинное распространение зоба само по себе не является показанием к операции. Обратите внимание, что левая доля щитовидной железы распространяется вниз от середины щитовидного хряща почти до ключицы, смещая трахею вправо. Железа имеет бугристую поверхность и содержит множество крупных и мелких узлов. Многоузловой зоб редко бывает злокачественным, но его размеры и давление на соседние органы могут требовать субтотальной тиреоидэктомии.

При противопоказаниях к операции симптомы сдавления можно попытаться временно устранить разрушением функционирующей ткани радиоактивным йодом, достаточные дозы которого уменьшают размеры зоба примерно на 30-50%.

Течение и прогноз нетоксического зоба

При нетоксическом зобе противопоказаны фармакологические дозы йодида, так как они могут вызвать гипертиреоз или (в случае аутоиммунного процесса в щитовидной железе) гипотиреоз. Иногда отдельные узлы начинают усиленно функционировать, и нетоксический зоб превращается в узловой токсический. Нетоксический зоб часто имеет семейный характер. Поэтому обследования и наблюдения должны распространяться и на членов семьи больного.

Похожие публикации