Kaasaegsed ideed primaarse hüperparatüreoidismi etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise ja ravi kohta

Hüperparatüreoidism on endokrinoloogilistest häiretest põhjustatud haigus, mis kutsub esile paratüreoidhormoonide sekretsiooni suurenemise. Iseloomustab märkimisväärne kahjustus metaboolsed protsessid kaltsium ja fosfor. Selle rikkumise tagajärjel muutuvad luud hapraks, suureneb nende kahjustamise ja luumurdude oht.

Haigusel on esmased, sekundaarsed ja tertsiaarsed vormid. Seedetrakti hüperparatüreoidism leitud ainult veterinaarpraktikas.

Räägime saidil www.saidil sellest, kuidas hüperparatüreoidism avaldub, milline ravi see on, millised on selle põhjused, millised on haiguste spetsialistide soovitused - meie tänane vestlus räägib sellest kõigest:

Haiguse põhjused, sümptomid

Primaarne hüperparatüreoidism (Recklinghauseni tõbi):

Põhjused

Enamik ühine põhjus seda vormi peetakse üksiku adenoomi esinemiseks kõrvalkilpnääre ehk teisisõnu paratüreoidism. Harvemini nimetatakse mitut adenoomi esmase vormi põhjuseks. Veelgi harvem - kõrvalkilpnäärme vähk. Seda haigusvormi diagnoositakse sagedamini täiskasvanutel, kuid mõnikord võib see esineda ka lastel ja eakatel.

Tuleb märkida, et mitme endokriinse neoplaasia sündroomi korral täheldatakse primaarset hüperparatüreoidismi.

Primaarse hüperparatüreoidismi avaldumise kohta (sümptomid)

Haigus ei pruugi avalduda kaua aega, kuna see areneb asümptomaatiliselt. See on tüüpiline esialgne etapp kui kaltsiumi tase on veidi tõusnud. Haiguse arenguga ilmneb iseloomulikud sümptomid. Võib areneda rasked tüsistused nagu hüperkaltseemiline kriis.

Kõige sagedamini siiski antud kujul avaldub järgmiste sümptomitega:

Muudatused luukoe: luude haprus suureneb, on sagedased luumurrud. Mõnikord võib patsiendi kasv väheneda;

Urolitiaas, neerukivid;

Täiustatud tase ioniseeritud kaltsium, raske kaltsiuuria, raske hüperkaltseemia ilmingud;

Hüperparatüreoidismi esmase vormi vistseraalsed tüsistused: fibroosne periostiit, nefrokaltsinoos;

Sekundaarne ja tertsiaarne hüperparatüreoidism

Kõrvalkilpnäärmete sekundaarset hüperfunktsiooni ja hüperplaasiat, mis ilmnevad pikaajalise hüpokaltseemia taustal, nimetatakse hüperfosfateemiat sekundaarseks hüperparatüreoidismiks.

Tertsiaarset iseloomustab kõrvalkilpnäärme adenoomi areng, mis tekib jätkuva kilpnäärme taustal. pikka aega sekundaarne hüperparatüreoidism.

Sekundaarse hüperparatüreoidismi põhjused

Peamised põhjused sekundaarne vorm patoloogiaid nimetatakse krooniliseks neerupuudulikkuseks, samuti mõningaid haigusi seedeelundkond.

Kuidas on kolmanda taseme ja sekundaarne hüperparatüreoidism(sümptomid)?

Sekundaarsete ja tertsiaarsete vormide kliinilised tunnused on sarnased põhihaiguse tunnustega. Kõige tavalisem krooniline neerupuudulikkus(CHP).

To spetsiifilised omadused võib omistada:

luude valulikkus;

Lihasnõrkus, artralgia;

Sagedased vigastused, luumurrud, luude deformatsioonid;

Iseloomulik sümptom võib olla ka arterite lupjumine. See seisund kutsub esile isheemilised muutused. See väljendub periartikulaarsete lupjumiste tekkes kätel ja jalgadel.

Samuti on võimalik arendada sidekesta lupjumist. Kui seda patoloogiat kombineeritakse korduva konjunktiviidiga, tekib seisund, mida eksperdid nimetavad punasilmsuse sündroomiks.

Kuidas tertsiaarset ja sekundaarset hüperparatüreoidismi korrigeeritakse (ravitakse)?

Hüperparatüreoidismi sekundaarsete ja tertsiaarsete vormide ravi on üsna keeruline. Kell rasked juhtumid Määratakse hemodialüüs, tehakse neerusiirdamine, mis pikendab patsiendi eluiga umbes 10-15 aastat.

Kui ametisse määratakse uimastiravi kasutades Rocaltroli. Samal ajal jälgitakse hoolikalt uriiniga eritunud kaltsiumi taset. Määratakse D-vitamiini metaboliidid, näiteks Calcitriol, kasutatakse alumiiniumfosfaadi sidujaid.

Väga kõrge kaltsiumisisalduse ja raskete sümptomite korral tuleb patsient hospitaliseerida, mille järel ravitakse teda haiglas. Luukoe kõrge hapruse korral näidatakse talle ranget voodipuhkus, meditsiiniline toitumine.

Kui kaltsiumi tase on veidi kõrgem, iseloomulikud sümptomid puudub või veidi väljendunud, kiireloomuline meditsiiniline sekkumine pole nõutud. Patsient võib juhtida tavaline elu ilma jõudluspiiranguteta. Arsti soovitusel võib patsiendile näidata terapeutilist toitumist. Selle põhimõtted töötatakse alati välja individuaalselt.

Hüperparatüreoidismi vältimiseks on vajalik õigeaegne ravi kroonilised haigused neerud, seedesüsteem. Rohkem juhtuma, sportima, harjutama päikese- ja õhuvannide abil. Väga oluline on vältida stressirohked tingimused. Ole tervislik!

Svetlana, www.sait
Google

- Kallid meie lugejad! Tõstke leitud kirjaviga esile ja vajutage Ctrl+Enter. Andke meile teada, mis on valesti.
- Palun jätke oma kommentaar alla! Me palume teilt! Me peame teadma teie arvamust! Aitäh! Aitäh!


Tsiteerimiseks: Antsiferov M.B., Markina N.V. Kaasaegsed lähenemised primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimiseks ja raviks // RMJ. 2014. nr 13. S. 974

Sissejuhatus

Kuni viimase ajani räägiti primaarsest hüperparatüreoidismist (PHPT) kui harvaesinevate endokriinsete haiguste äärest, millega kaasneb fosfori-kaltsiumi metabolismi rikkumine koos arenguga. urolitiaas(ICD), lüüasaamine luustik patoloogiliste (vähetraumaatilise) luumurdudega.

Kuni viimase ajani arutati primaarset hüperparatüreoidismi (PHPT) kui üht haruldast endokriinset haigust, millega kaasneb fosfori-kaltsiumi metabolismi rikkumine koos urolitiaasi (UAC) tekkega, patoloogilise (madaltraumaatilise) luusüsteemi kahjustusega. luumurrud.

Muutused selle haiguse tõelise levimuse idees toimusid pärast standardi laialdast kasutuselevõttu biokeemilised uuringud vere üld- ja ioniseeritud kaltsiumi määramine. See võimaldas rääkida PHPT-st kui tavalisemast endokriinne haigus. Epidemioloogiliste uuringute kohaselt ulatub PHPT levimus Šveitsis 3,2 juhtumist 100 000 elaniku kohta USA-s 7,8 juhtumini 100 000 elaniku kohta. PHPT levimus noorte meeste ja naiste seas on peaaegu sama, samas kui vanuse kasvades suureneb naiste vastuvõtlikkus sellele haigusele 3 korda suurem kui meestel. Moskva tervishoiuosakonna endokrinoloogilise dispanseri (ED) andmetel on PHPT levinud kõigis elanikkonnarühmades, kuid selle ülekaal on märgatav vanemas elanikkonnas. vanuserühm. PHPT-d diagnoositakse kõige sagedamini üle 55-aastastel naistel. 302 patsiendi seas, kes pöördusid äsja diagnoositud PHPT-ga ED-sse, oli 290 naist ja 12 meest.

Primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine

PHPT areng 80–85% juhtudest on tingitud ühe neljast adenoomist kõrvalkilpnäärmed(PTG), 10-15% juhtudest esineb ühe või mitme PTG või hulgi adenoomi hüperplaasia. PTG adenoomi lokaalne diagnoos viiakse läbi kasutades ultraheli(ultraheli). Selle meetodi teabesisaldus ulatub 95% -ni, kuid näärme massiga alla 0,5 g väheneb see 30% -ni. Reeglina visualiseeritakse PTG adenoomid stsintigraafia ajal tehnetriili abil. Selle meetodi tundlikkus PTG adenoomi puhul ulatub 100% -ni ja PTG hüperplaasia korral - 75%. Emakavälist PTG adenoomi võib täheldada 20% juhtudest ja seda ei tuvastata alati stsintigraafia abil. Sel juhul täiendav multispiraal kompuutertomograafia pea ja kaela organid adenoomi tuvastamiseks eesmine mediastiinum, perikardi, söögitoru ruumi taga.

PHPT diagnoosimise laboratoorsed meetodid põhinevad paratüreoidhormooni (PTH), vaba ja ioniseeritud kaltsiumi, fosfori, aluseline fosfataas, kreatiniini, D-vitamiini sisaldust veres, kaltsiumi ja fosforit igapäevases uriinis.

Primaarse hüperparatüreoidismi osteovistseraalsete tüsistuste patogenees ja kliinilised ilmingud

Peamised sihtorganid, mida PHPT-s mõjutavad liigne sekretsioon PTH ja hüperkaltseemia on luu- ja lihaskonna, kuseteede süsteemid, seedetrakti(GIT). On leitud otsene seos PTH ja kaltsiumi taseme ning haigestumuse ja suremuse suurenemise vahel kardiovaskulaarsete patoloogiate tõttu.

Lihas-skeleti süsteemi kahjustused PHPT puhul väljenduvad luu mineraalse tiheduse (BMD) vähenemises ja sekundaarse osteoporoosi tekkes. Osteoporoosi teke on otseselt seotud PTH mõjuga luukoele. PTH osaleb osteoklastide diferentseerumises ja proliferatsioonis. Lüsosomaalsete ensüümide ja küpsete osteoklastide toodetud vesinikioonide toimel luumaatriks lahustub ja laguneb. PHPT tingimustes domineerivad luukoe resorptsiooni protsessid uue luukoe moodustumise protsesside üle ja on vähetraumaatiliste luumurdude tekke põhjuseks.

PTH vahendatud toime luukoele on seotud selle toimega neerutuubulitele. PTH vähendab fosfaatide reabsorptsiooni neerutuubulid, suurendab fosfatuuriat, mis viib fosfaadi taseme languseni vereplasmas ja kaltsiumi mobiliseerumiseni luudest.

Osteoporootilised muutused lülisamba luudes ulatuvad väikesest luude deformatsioonist kuni kompressioonmurrud. Suurimad muutused leidub luudes, millel on kortikaalne struktuur. Tavaliselt kurdavad patsiendid lihaste nõrkus, luuvalu, sagedased luumurrud, kasvu aeglustumine haiguse ajal. Luumurdude risk PHPT korral on 2 korda suurem luudel, millel on nii kortikaalne kui ka trabekulaarne struktuur.

Et tuvastada luu tüsistused PHPT viiakse läbi kahe energiaga röntgenikiirguse absorptsiomeetria abil distaalne raadius, nimme selgroog, proksimaalne reie luud. Vajadus kaasata uuringusse distaalne raadius on tingitud kõige märkimisväärne langus BMD selles piirkonnas PHPT-ga.

PHPT raske ilminguga röntgenuuring võimaldab tuvastada tõsiseid luuhaigusi: tsüst-fibroosne osteodüstroofia, subperiosteaalne luu resorptsioon. Peamine põhjus siseelundite häirete tekkeks PHPT taustal on hüperkaltseemia. Suurenenud kaltsiumi eritumine uriiniga viib neerutuubulite tundlikkuse vähenemiseni. antidiureetiline hormoon, mis väljendub neerude vee reabsorptsiooni ja neerude keskendumisvõime vähenemises. Pikaajaline hüperkaltseemia põhjustab nefrokaltsinoosi arengut ja sellest tulenevalt selle esinemissageduse vähenemist. glomerulaarfiltratsioon ja kroonilise neeruhaiguse areng. GFR langus alla 60 ml/min on näidustus PHPT kirurgiliseks raviks. Korduv KSD esineb PHPT-ga patsientidel enam kui 60% juhtudest. Nefrolitiaasi avastamine on ka absoluutne lugemine juurde kiire eemaldamine PTG adenoomid. Hoolimata radikaalsest ravist püsib neerukivitõve tekkerisk järgmise 10 aasta jooksul.

Kõik PHPT-ga patsiendid läbivad neerude ultraheliuuringu, määravad siseelundite häirete tuvastamiseks glomerulaarfiltratsiooni kiiruse (GFR).

Struktuurimuutused koronaarsooned sümptomite puudumisel südame-veresoonkonna süsteemist esineb kerge PHPT-ga patsientidel. Arteriaalne hüpertensioon(AH) tuvastatakse PHPT-s 15-50% juhtudest. Rohkemaga raske kurss Kardiovaskulaarsüsteemi PHPT kahjustusega kaasneb lupjumine koronaararterid ja südameklapid, vasaku vatsakese hüpertroofia. Koos hüperkaltseemiaga on hüpertensiooni tekkemehhanismis kaasatud ka intratsellulaarse kaltsiumi suurenemine, plasma reniini aktiivsuse suurenemine, hüpomagneseemia ja glomerulaarfiltratsiooni kiiruse vähenemine koos kroonilise neerupuudulikkuse tekkega. Mitmed populatsioonipõhised uuringud on kinnitanud otsest seost suurenenud haigestumuse ja suremuse vahel südame-veresoonkonna haigus PTH ja kaltsiumi tase veres.

Seedetrakti haigused on samuti otseselt seotud hüperkaltseemiaga, mis põhjustab gastriini sekretsiooni suurenemist ja vesinikkloriidhappest. 50%-l PHPT-ga patsientidest tekivad mao- ja peptilised haavandid kaksteistsõrmiksool. Voolu peptiline haavand PHPT-ga patsientidel kaasneb iiveldus, oksendamine, anoreksia, valu epigastimaalne piirkond. PHPT vistseraalsete seedetrakti tüsistuste tuvastamiseks tehakse esophagogastroduodenoscopy (EGDS).

Primaarse hüperparatüreoidismi erinevate vormidega patsientide juhtimine ja ravi

Sõltuvalt kaltsiumi tasemest eristatakse luude, vistseraalsete või luu-vistseraalsete tüsistuste esinemist, PHPT manifestatiivseid ja kergeid vorme. PHPT kerge vorm jaguneb omakorda vähesümptomaatiliseks ja asümptomaatiliseks vormiks.

PHPT kerget vormi saab diagnoosida:

  • normokaltseemia või kaltsiumisisaldus vereseerumis ületab normi ülemist piiri mitte rohkem kui 0,25 mmol / l;
  • PHPT vistseraalsete ilmingute puudumisel;
  • densitomeetria tulemuste kohaselt väheneb BMD vastavalt T-kriteeriumile mitte rohkem kui 2,5 SD;
  • anamneesis ei ole viiteid vähetraumaatiliste luumurdude kohta.

AT viimastel aegadel PHPT kerge vormiga patsientide avastamise sagedus tõusis 80%-ni.

40% patsientidest, kellel oli 3-aastase jälgimisperioodi jooksul PHPT normokaltseemiline vorm, tuvastati neerukivitõve tekkega raske hüperkaltsiuuria, vähese traumaga luumurdude tekkega täheldati BMD vähenemist. Samal ajal ei tekkinud enamikul 8 aasta jooksul jälgitud patsientidest PHPT luude ja vistseraalsed tüsistused. Seega tuleb patsiendi kirurgilise ravi otsus langetada igal üksikjuhul eraldi. KSD progresseerumisega, GFR-i langusega alla 60 ml / min, osteoporoosi või vähetraumaatiliste luumurdude tekkega, samuti negatiivse dünaamikaga laboratoorsed näitajad(soovitatav seerumi kaltsiumi ja PTH taseme tõus). kirurgiline ravi.

Kerge asümptomaatilise ja osteopeeniaga patsientide ravi ilma luumurdudeta on tavaliselt konservatiivne. Kõigile patsientidele soovitatakse dieeti, mis piirab kaltsiumi tarbimist 800–1000 mg-ni päevas ja vedeliku tarbimise suurendamist 1,5–2,0 liitrini. Kui dünaamilise vaatluse käigus väheneb BMD koos osteoporoosi tekkega, määratakse patsientidele bisfosfonaatide rühma ravimid. Bisfosfonaadid (BP) on anorgaaniliste pürofosfaatide analoogid. BP fosfaatrühmadel on kaks peamist funktsiooni: seondumine raku mineraalidega ja raku poolt vahendatud antiresorptiivne aktiivsus. Peamine BP-ga kokkupuute sihtrakk on osteoklast. Endotsütoosi teel osteoklasti sisenemisel mõjutavad BP-d mevalonaadi rada, blokeerides farnesüülpürofosfaadi süntaasi ensüümi, mis viib signaalvalkude modifitseerumise pärssimiseni. normaalne funktsioon osteoklastide ja vähendada selle resorptsiooni aktiivsust. Patsientide aktiivse jälgimise taktika peab tingimata hõlmama selliste näitajate jälgimist nagu PTH, üld- ja ioniseeritud kaltsium, kreatiniin, igapäevane kaltsiumi eritumine uriiniga (1 kord 3 kuu jooksul, seejärel 1 kord 6 kuu jooksul). Iga 12 kuu tagant kindlasti läbi viia neerude ultraheliuuring, densitomeetria.

Hiljuti on saanud võimalikuks sekundaarse osteoporoosi ravi PHPT-ga patsientidel, kasutades inimese monoklonaalseid antikehi RANKL-i (denosumab) vastu. Erinevalt teistest resorptsioonivastastest ravimitest (bisfosfonaadid) vähendab denosumab osteoklastide moodustumist, ilma et see kahjustaks küpsete rakkude funktsiooni. Näidatud on denosumab (60 mg x 6 kuud). parim tulemus alendronaadiga (70 mg x 1 kord nädalas) võrreldes kortikaalse ja trabekulaarse luukoe mineraalse tiheduse suurenemisega. Denosumabi manustamine pärast ravi bisfosfonaatidega (alendronaat) põhjustab BMD edasist suurenemist.

PHPT manifesti vorm diagnoositakse, kui:

  • tasemel kogu kaltsium veres üle 0,25 mmol / l üle normi ülemise piiri;
  • PHPT-ga kaasnevad luu-, vistseraalsed või luu-vistseraalsed tüsistused.

Kui kaltsiumisisaldus on üle 3,0 mmol / l, võib patsientidel tekkida psühhoos. Kaltsiumi tase vahemikus 3,5-4,0 mmol/l võib põhjustada hüperkaltseemilise kriisi väljakujunemist, millesse suremus ulatub 50-60%.

Kui tuvastatakse PTG adenoomi spetsiifilise lokaliseerimisega PHPT ilmselge vorm, on soovitatav kirurgiline ravi. Ultraheli ja PTG stsintigraafia, mediastiinumi ja kaela MSCT negatiivsete tulemuste korral kõrge kaltsiumi ja PTH tasemega patsientidel ning luu- ja vistseraalsete tüsistuste korral on võimalik kirurgiline sekkumine koos kõigi võimaliku PTG asukoha tsoonide läbivaatamisega. PTG adenoomi eduka eemaldamise kinnitamiseks on soovitatav intraoperatiivne PTH mõõtmine.

PTG adenoomi eemaldamine on PHPT kõige radikaalsem ravi. Postoperatiivne komplikatsioon PHPT on püsiv või mööduv hüpokaltseemia. Sellega seoses peavad patsiendid pikka aega võtma aktiivseid D-vitamiini metaboliite (alfakaltsidool, kaltsitriool) ja kaltsiumipreparaate. AT operatsioonijärgne periood alfakaltsidooli keskmine annus võib olla 1,75 mikrogrammi päevas, kaltsiumi keskmine annus - kuni 2000 mg päevas. Püsiva normokaltseemia korral vähendatakse ravimite annuseid järk-järgult säilitusannusteni - 1,0-1,5 μg aktiivseid D-vitamiini metaboliite ja 1000 mg kaltsiumi päevas. Kirurgiline ravi ning aktiivsete D-vitamiini metaboliitide ja kaltsiumipreparaatide manustamine operatsioonijärgsel perioodil toob kaasa BMD olulise tõusu 12 kuu jooksul. Raske osteoporoosi sümptomitega menopausis naistel pärast kaltsiumi ja alfakaltsidooli aastast võtmist tuleb määrata bisfosfonaatide rühma ravimid.

PhpT ilmse vormiga patsientide konservatiivne ravi viiakse läbi:

  • hüperparatüreoidismi korduva käiguga;
  • pärast mitteradikaalset operatsiooni;
  • kui on vastunäidustusi kirurgiline ravi(raske kaasnevad haigused);
  • ebatüüpilise asukohaga PTG adenoom;
  • kui adenoomi ei ole võimalik visualiseerida PTG-stsintigraafia, mediastiinumi ja kaelaorganite MSCT abil.

Patsiendid on dünaamilise vaatluse all, adenoomi pildiuuringuid tehakse kord 12 kuu jooksul.

PHPT manifestis on olemas kõrge tase kaltsium veres. Sellega seoses määratakse patsientidele kaltsiumitundliku retseptori (CaSR) allosteeriline modulaator - tsinakaltseet. Ravimi algannus on 30 mg päevas, millele järgneb tiitrimine iga 2-4 nädala järel. kuni kaltsiumi sihttaseme saavutamiseni. Maksimaalne annus ravim - 90 mg x 4 rubla / päevas. Ravimit võetakse suu kaudu söögi ajal või vahetult pärast sööki. Ravimi annust tiitritakse üld- ja ioniseeritud kaltsiumi taseme ning kaltsiumi ja fosfori uriiniga eritumise kontrolli all.

Tsinakaltseedi (30–90 mg päevas) 3-aastase kasutamise taustal 65 patsiendil, kellel oli ilmne PHPT vorm, ei täheldatud mitte ainult kaltsiumisisalduse langust veres esimese 2 kuu jooksul, vaid ka kogu vaatlusperioodi jooksul saadud tulemuse säilitamine. Keskmine üldkaltsiumi tase veres enne ravi oli 2,91 mmol/l, pärast 3 aastat ravi ajal - 2,33 mmol/l (p<0,001; норма — 2,15-2,57 ммоль/л). Также отмечалось уменьшение уровня ионизированного кальция с 1,50 ммоль/л до 1,22 ммоль/л (р<0,001; норма — 1,02-1,30 ммоль/л).

Antiresorptiivne ravi bisfosfonaatide rühma ravimitega on ette nähtud raskete luutüsistustega PHPT ilmse vormiga patsientidele, et vältida edasist luuhõrenemist ja vähendada luumurdude riski.

Primaarne hüperparatüreoidism osana mitme endokriinse neoplaasia sündroomist (MEN sündroom)

Tuleb arvestada, et PTG adenoomist või hüperplaasiast põhjustatud hüperparatüreoidism võib 1-2% juhtudest kuuluda hulgi endokriinse neoplaasia sündroomi (MEN sündroom) hulka.

MEN 1. tüüpi sündroomil on autosoomne domineeriv pärilikkuse tüüp ja see on seotud kasvaja kasvu supressorgeeni mutatsiooniga 11. kromosoomi pikas harus. 90% juhtudest on PHPT haiguse esimene ilming, mis on pikka aega asümptomaatiline. Reeglina tuvastatakse 1. tüüpi MEN sündroomi korral PTG adenoomi ektoopiline asukoht või kõigi näärmete hüperplaasia. I tüüpi MEN sündroomi korral kombineeritakse PHPT teiste endokriinsete näärmete mitmete moodustistega: 70% -l - hüpofüüsi eesmise osa kasvajatega (prolaktinoom, somatostatinoom, kortikotropinoom), 40% -l juhtudest - saarerakuliste kasvajatega (insuliinoom, glükagonoom). , gastrinoom).

MEN 2. tüüpi sündroom on autosoomne domineeriv geenimutatsiooniga seotud RET sündroom. Seda haigust iseloomustab PTG hüperplaasia, medullaarse kilpnäärmevähi ja feokromotsütoomi areng. 50% juhtudest on see pärilik.

Järeldus

Seega on PHPT raske puuet põhjustav haigus. PHPT varajane avastamine ja PTG adenoomi kirurgiline eemaldamine võivad takistada luu-vistseraalsete tüsistuste teket. Samas on grupp patsiente, keda ei saa mitmel põhjusel opereerida. Nende patsientide konservatiivne ravi hõlmab ravi tsinakaltseediga. Luu tüsistuste esinemisel määratakse bisfosfonaatide rühma ravimid pikka aega. Erilist tähelepanu tuleb pöörata äsja diagnoositud PHPT-ga noortele patsientidele, kuna see võib olla osa MEN 1. või 2. tüüpi sündroomist. PHPT-ga patsientide diferentsiaaldiagnostika ja ravi algoritmid on esitatud skeemidel 1 ja 2.

Kirjandus

  1. Soodne Ya.V., Shlyakhto E.V., Babenko A.Yu. Endokrinoloogia. Peterburi, 2007. 189 lk.
  2. Mokrysheva N. G. Primaarne hüperparatüreoidism. Epidemioloogia, kliinik, diagnoosimise ja ravi kaasaegsed põhimõtted: Lõputöö kokkuvõte. dis. … dok. kallis. Teadused. M., 2011. 23 lk.
  3. Rozhinskaya L.Ya., Mokrysheva N.G., Kuznetsov N.S. Endokrinoloogias patsientide uurimise ja ravi algoritmid: Vene Föderatsiooni tervishoiuministeeriumi föderaalse riikliku asutuse ERC metoodilised soovitused. II osa, hüperparatüreoidism. M., 2009.
  4. Rozhinskaya L. Ya. Kaasaegsed ideed primaarse hüperparatüreoidismi etioloogia, patogeneesi, kliinilise pildi, diagnoosimise ja ravi kohta // Raviarst. 2009. - nr 3. S. 22-27.
  5. AACE/AAES seisukoht primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimise ja ravi kohta // Endocr. Harjuta. 2005. Vol.11. Lk 49-54.
  6. Silverberg S.J. et al. Primaarse hüperparatüreoidismi 10-aastane perspektiivuuring koos kõrvalkilpnäärme operatsiooniga või ilma //N. Inglise J. Med. 1999. kd 341. nr 17. lk 1249.
  7. Khan A.A. et al. Alendronaat primaarse hüperparatüreoidismi korral: topeltpime, randomiseeritud, platseebokontrollitud uuring// J. Clin. Endokrinool. Metab. 2004 kd. 89 nr 7. Lk 3319-3325.
  8. Mack L.A. et al. Asümptomaatiline primaarne hüperparatüreoidism: kirurgiline perspektiiv// Surg. Clin. North Am. 2004 kd. 84. nr 3. Lk 803-816.
  9. Peacock M. et al. Tsinakaltseetvesinikkloriid säilitab primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel pikaajalise normokaltseemia// J. Clin. Endokrinool. Metab. 2005 kd. 90. nr 1. Lk.135-141.
  10. Coxon F.P., Thompson K., Rogers M.J. Hiljutised edusammud bisfosfonaatide toimemehhanismi mõistmisel // Current Options Pharmacol. 2006 kd. 6. Lk.307-312.
  11. Thompson K. et al. Bisfosfonaatravimite tsütosoolne sisenemine nõuab vesiikulite hapestamist pärast vedelikufaasilist faasitsütoosi // Mol. Pharmacol. 2006 kd. 69. nr 5. Lk 148-152.
  12. Dunford J.E. et al. Valkude prenüülimise inhibeerimine bisfosfonaatide poolt põhjustab Rac, Cdc42 ja Rho GTPaaside püsivat aktivatsiooni// J. Bone Mineral Research. 2006 kd. 21. Lk 684-694.
  13. Gennari C., Nami R., Gonelli S. Hüpertensioon primaarse hüperparatüreoidismi korral: adrenergiliste ja reniini-angiotensiin-aldosterooni süsteemide roll // Mineral and Electrolyte Metabolism.1995. Vol. 21. Lk 77-81.
  14. Jorde R., Sundsfjord J., Fizgerald P., Bonaa H. K. Seerumi kaltsiumi ja kardiovaskulaarsete riskifaktorite ja haiguste Tromso uuring // Hüpertensioon. 1999 Vol. 34. Lk 484-490.
  15. Lowe H., Mc Mahon D.J., Rubin M.R. et al. Normokaltseemiline primaarne hüperparatüreoidism: uue kliinilise fenotüübi edasine iseloomustus // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2007 kd. 92. Lk 3001-3005.
  16. Perrier N. D. Asümptomaatiline hüperparatüreoidism: meditsiiniline vale nimetus? // kirurgia. 2005 kd. 137. nr 2. Lk.127-131.
  17. Marcocci C. et al. Esitatud: 10. Euroopa endokrinoloogiakongressil. 3.-7.mai 2008. Berliin, Saksamaa. Abstraktne 244 ja plakat
  18. Peacock et al. Esitatud: Ameerika luu- ja mineraaliuuringute ühingu 28. koosolekul. 14.-19.09.2006; Philadelphia, USA. Kokkuvõte 1137/M
  19. Boonen S. et al. Primaarne hüperparatüreoidism: diagnoosimine ja ravi vanemal inimesel// Eur. J. Endocrinol. 2004 kd. 151. Iss.3. P.297-304.
  20. Schlutter K. D. PTH ja PTHrP: sarnased struktuurid, kuid erinevad funktsioonid // NewsPhysiol. sci. 1999. 14. kd. Lk 243-249.
  21. Silverberg S. J. Asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi diagnoosimine ja ravi Silverberg S. J., Bilezikian J.P. // Nat. Clin. Harjuta. Endokrinool. Metab. 2006 kd. 2. Iss.9. Lk 494.
  22. Silverberg S.J., Bilezikian J. P. Algaja ""primaarne hüperparatüreoidism:"""formefruste"""vana haiguse kohta // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2003. Vol.88. Lk 5348-5352.
  23. Bilezikian J.P. jt Kokkuvõte asümptomaatilise primaarse hüperparatüreoidismi töötoast: 21. sajandi perspektiiv // J. Clin. Endokrinool. Metab. 2002 kd. 87. nr 12. Lk 5353-5361.
  24. Shoback D.M. et al. Kaltsimimeetiline tsinakaltseet normaliseerib seerumi kaltsiumi primaarse hüperparatüreoidismiga patsientidel// J. Clin. Endokrinool. Metab. 2003 kd. 88. nr 12. Lk 5644-5649.
  25. Vestergaard P., Mollerup C.L., Frokjaer v. G. et al. Kohortuuringu luumurdude risk enne ja pärast primaarse hüperparatüreoidismi operatsiooni // BMJ. 2000 kd. 321 (7261). Lk 598-602.
  26. Weber T., Keller M., Hense I. et al. Paratüreoidektoomia mõju elukvaliteedile ja neuropsühholoogilistele sümptomitele primaarse hüperparatüreoidismi korral // World J. Surg. 2007 kd. 31. Lk 1202-1209.
  27. Kendler D.L., Roux C., Benhamou C.L. et al. Denosumabi mõju luu mineraalsele tihedusele ja luuvahetusele menopausijärgses eas naistel, kes lähevad üle alendronaatravist // JBMR. 2010 Vol. 25. Lk 837-846.

Primaarne hüperparatüreoidism (PHPT) on haigus, mille tekkimist seostatakse paratüreoidhormooni (PTH) liigse sekretsiooniga ja sellest tulenevalt seerumi kaltsiumisisalduse suurenemisega. PHPT on üks hüperkaltseemia põhjuseid, ainevahetushäire, mis väljendub kaltsiumi taseme tõusus vereseerumis ja millega kaasnevad erineval määral kliinilised ilmingud. Lisaks PHPT-le kaasnevad hüperkaltseemiaga pahaloomulised kasvajad (pahaloomuliste kasvajate osteolüütilised metastaasid luus); pseudohüperparatüreoidism; perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidism; tertsiaarne hüperparatüreoidism; türotoksikoos; krooniline neerupealiste puudulikkus; feokromotsütoom; VIPoma; veresüsteemi haigused (leukeemia, lümfoom, müeloom, lümfogranulomatoos); ravimitest põhjustatud hüperkaltseemia; luumurrud; pikaajaline liikumatus; äge neerupuudulikkus ja perekondlik hüpokaltsiuuriline hüperkaltseemia.

PHPT epidemioloogia

PHPT on hüperkaltseemia kõige levinum põhjus. PHPT esinemissagedus on ligikaudu 25-28 juhtu 100 000 elaniku kohta. PHPT levimus on 0,05-0,1%, samas kui naistel esineb seda 4 korda sagedamini kui meestel. Ligikaudu pooled kõigist haigusjuhtudest esinevad vanuserühmas 40–60 aastat, esinemissageduse tipp on 60–70 eluaastal. Seega on üle 50-aastaste naiste rühmas hüperparatüreoidismi levimus 1-2%. Viimase 50 aasta jooksul on selle haiguse kliiniline pilt oluliselt muutunud. Lääne-Euroopa ja Põhja-Ameerika riikides olid 1965. aastaks ülekaalus PHPT ilmsed vormid: 60% - neerupatoloogia, 25% - luusüsteemi ja ainult 2% - asümptomaatiline PHPT vorm. 1975. aastaks leiti, et ligikaudu 50% olid neerude, 15% luude ja 20% asümptomaatilised või oligosümptomaatilised; 1990. aastaks moodustas neerupatoloogia 18%, luude ilmingud vähenesid 2%-ni ning asümptomaatiliste ja kergete PHPT vormide osakaal suurenes 80%-ni. Venemaal kuni 2000. aastani praktiliselt ei avastatud ega ravitud PHPT asümptomaatilised ja kerged vormid, samas kui ilmseid, sageli raskeid PHPT vorme diagnoositi 85–90% juhtudest. Föderaalse riikliku institutsiooni ERC Rosmedtekhnologii neuroendokrinoloogia ja osteopaatiate osakonnas saadud esialgsete andmete kohaselt on 340 PHPT-ga täheldatud patsiendi hulgas manifestsete vormide osakaal võrreldav madala sümptomaatiliste vormide osakaaluga. Seega on Venemaal suundumus PHPT kergete ja asümptomaatiliste vormide osakaalu suurenemisele.

PHPT etioloogia ja patogenees

PHPT on tingitud adenoomist või hüperplaasiast ja harvem kõrvalkilpnäärme kartsinoomist (PTG). Enamikul juhtudel avastatakse üksildane paratüreoidism (80-89%), harvem - hulgi adenoom (2-3%), hüperplaasia (2-6%) ja PTG vähk (0,5-3%). Hüperparatüreoidism, millega kaasneb PTG hüperplaasia või hulgi adenoom, on reeglina kombineeritud pärilike sündroomidega: 1. tüüpi hulgi endokriinne neoplaasia (MEN-1), hüperparatüreoidismi sündroom koos alalõua kasvajaga, perekondlik isoleeritud hüperparatüreoidismi sündroom ja perekondlik hüperkaltsiuuria. Sporaadiliste vormide puhul on lisaks vanusele ja soole oluliseks riskiteguriks kaela kiiritus diagnostika või ravi eesmärgil.

PTG adenoomid on tavaliselt healoomulised. Praeguste andmete kohaselt on PTG adenoomi teke seotud kahte tüüpi mutatsioonidega: I tüüp, mitootilise kontrolli mutatsioon ja II tüüp, mutatsioon PTH sekretsiooni lõpliku kontrolli mehhanismis kaltsiumi poolt. PTG monoklonaalsete kasvajate hulka kuuluvad ka MEN-1 korral esinevad adenoomid, sporaadiline (mitteperekondlik) hüperplaasia ning sekundaarne või tertsiaarne PTG hüperplaasia kroonilise neerupuudulikkuse (CRF) ja ureemia korral.

Muudel juhtudel tekib erinevate tegurite (kaltsiumi või kaltsitriooli madal tase) mõjul kiiresti prolifereeruvate PTG-rakkude populatsioon, mis võib põhjustada hüperplaasiat või hüperplastilist adenoomi. Sellistel juhtudel areneb polüklonaalne adenoom.

Spetsiifiline roll PTH-d kodeeriva geeni mutatsioonis on spetsiifilisel PRAD1 geenil, mis kuulub protoonkogeenide hulka ja paikneb kromosoomi 11q13 harus, millel paikneb ka PTH-d kodeeriv geen 11p15. Seejärel tõestati, et PRAD1 onkogeen kuulub tsükliinide hulka - rakutsükli regulaatorid. Tsükliin A osaleb rakutsükli S-faasi reguleerimises ja tsükliin B osaleb rakutsükli C2-M faasi reguleerimises. PRAD1 valgu geen ehk tsükliin D1 on PTG adenoomides üleekspresseeritud.

Viimastel aastatel on kindlaks tehtud, et lisaks ülaltoodud PTG kasvajate moodustumise teguritele aitab sellele kaasa mikrosatelliidi ebastabiilsus. Mikrosatelliidid on lühikesed tandemkordused polümorfsetes DNA piirkondades (tavaliselt CA kordused). Variatsioone tandemkorduvate nukleotiidide arvus kasvajates, kuid mitte normaalses koes, nimetatakse mikrosatelliidi ebastabiilsuseks. L. A. Loeb tuvastas mikrosatelliidi ebastabiilsuse vähi mutageense fenotüübi markerina. Selle kontseptsiooni kinnituseks on M. Sarquise jt uuring, milles näidati esmakordselt, et 8,5-aastaselt tüdrukult eemaldatud sporaadiline suur PTG adenoom sisaldas 4 dinukleotiidmarkeri ebastabiilsust kolmes erinevas lookuses. 1., 10. ja 11. kromosoom.

Arvatakse, et D-vitamiini füsioloogilise toime rikkumine on üks PTG adenoomi arengut soodustavaid tegureid. Seda oletust kinnitas T. Carlingi jt uuring, kes usuvad, et D-vitamiini retseptori mRNA tase oli PTG adenoomide või hüperplaasia korral oluliselt vähenenud (vastavalt 42 ± 2,8 ja 44,0 ± 4,0%) võrreldes sellega. sisu tavalises PTG-s. D-vitamiini retseptori geeni ekspressiooni vähenemine kahjustab tõenäoliselt kõrvalkilpnäärme funktsioonide 1,25 (OH) 2D3-vahendatud kontrolli ja see on oluline mitte ainult kroonilise neeruhaiguse sekundaarse hüperparatüreoidismi, vaid ka PHPT patogeneesis.

PHPT kliiniline pilt

Kliiniliselt võib PHPT avalduda asümptomaatilise vormina, kerge vormina, kliiniliselt avalduva vormina ilma tüsistusteta ja kliiniliselt avalduva vormina koos tüsistuste tekkega.

PHPT kliiniliste ilmingute areng on tingitud hüperkaltseemiast, mis on PTH hüpersekretsiooni tagajärg. Asümptomaatilisel kujul on hüperkaltseemia tavaliselt kerge ja kliinilised ilmingud mittespetsiifilised.

Hüperkaltseemia avaldub mitmete haiguse sümptomite ja tunnustega, mida võivad esindada järgmised rühmad:

1) süsteemsed ilmingud (üldine nõrkus, dehüdratsioon, sarvkesta, pehmete ja muude kudede lupjumine);
2) kesknärvisüsteemi häired (kontsentratsiooni langus, depressioon, psühhoosid, teadvuse muutused - hämarusest koomani);
3) luu- ja lihaskonna patoloogia (osteoporoos, hüperparatüreoidne osteodüstroofia, luumurrud, proksimaalne müopaatia);
4) seedetrakti talitlushäired (iiveldus, oksendamine, anoreksia, kõhukinnisus, kõhuvalu pankreatiidi ja peptilise haavandi korral);
5) neerufunktsiooni kahjustus (polüuuria, polüdipsia, isostenuuria, glomerulaarfiltratsiooni vähenemine, neerukivitõbi, nefrokaltsinoos);
6) südame-veresoonkonna süsteemi talitlushäired (hüpertensioon, QT-intervalli lühenemine, suurenenud tundlikkus digitaalise preparaatide suhtes).

PHPT-l on mitmeid kliinilisi (ilmseid) vorme:

  • luu - osteoporootiline, fibrotsüstiline osteiit, subjetoid;
  • vistseropaatiline - neerude, seedetrakti, südame-veresoonkonna süsteemi esmase kahjustusega;
  • segatud.

Luustiku kahjustused on üks hüperparatüreoidismi pidevaid sümptomeid. Perifeerse luustiku luukadu tuvastatakse esmalt toruluude lõpposades, kuna siin on ülekaalus käsnjas luu. Endosteaalne resorptsioon mängib PHPT-s domineerivat rolli. Selle protsessi tulemuseks on medullaarse kanali laienemine koos kortikaalse kihi hõrenemisega. Varem arvati, et hüperparatüreoidismi üks levinumaid luusüsteemi kahjustusi on generaliseerunud fibrotsüstiline osteiit, mida täheldati enam kui 50% patsientidest. Viimastel aastatel avastatakse neid luukoe kahjustusi haiguse varasema diagnoosimise tõttu harvemini (10-15%). Tsüstid ja hiidrakulised kasvajad paiknevad reeglina pikkades torukujulistes luudes ja tuvastatakse radiograafia abil. Tsüstid leidub ka randme, ribide ja vaagna luudes. Röntgenülesvõtetel olevad hiidrakulised kasvajad on võrkstruktuuri ja iseloomuliku kärgstruktuuriga. Luukahjustuste histoloogilisel uurimisel tuvastatakse trabeekulite arvu vähenemine, multinukleaarsete osteoklastide arvu suurenemine ning raku- ja luuüdi elementide asendamine fibrovaskulaarse koega. Osteoporoosi varianti iseloomustab luumassi progresseeruv vähenemine luu mahuühiku kohta normaalväärtuse suhtes vastava soo ja vanusega inimestel, luukoe mikroarhitektoonika rikkumine, mis põhjustab luude hapruse suurenemist ja luukoe suurenenud haprust. luumurdude oht minimaalsest traumast ja isegi ilma selleta. PHPT korral registreeritakse sageli luu mineraalse tiheduse (BMD) hajus langus, mida võib olla raske eristada vanusega seotud või menopausijärgsest osteoporoosist. Arvatakse, et osteoporoosi sagedasem avastamine on seotud hüperparatüreoidismi varasema diagnoosiga, kui fibrotsüstilisele osteiidile iseloomulikud protsessid pole veel täielikult välja kujunenud. Need andmed peegeldavad PTH madalate kontsentratsioonide mõju, mis põhjustab pigem difuusset osteolüüsi kui lokaliseeritud osteoklastide proliferatsiooni. Koos sellega tuvastatakse mõnel patsiendil luukoe iseloomulik subperiosteaalne resorptsioon, mis on enamasti lokaliseeritud sõrmede falangides. Samal ajal domineerib resorptsioon osteogeneesi üle, mis väljendub luu resorptsiooni markerite taseme muutustes.

Enamasti kogevad PHPT-ga patsiendid lülisamba luudes muutusi, mida iseloomustab erineva raskusastmega osteoporoos, alates selgroolülide kergest deformatsioonist kuni iseloomuliku "kala selgroolülini", mõnikord koos selgroolülide luumurdudega. Nendel juhtudel näitavad patsiendid haiguse ajal kasvu vähenemist. Paljudel patsientidel on kaebusi seljavalu kohta, mis ägeneb pärast füüsilist pingutust, pika ühes asendis (seismisel või istumisel) viibimisel. Sageli täheldatakse PHPT-ga liigesekahjustusi - kondrokaltsinoosi (kaltsiumfosfaathüdraadi kristallide ladestumine).

Domineeriva neerukahjustusega vistseraalne vorm esineb enam kui 60% esmase manifesteeritud hüperparatüreoidismi juhtudest, mõnikord võib neerukahjustus olla selle ainus ilming ja sagedamini urolitiaasi kujul. 13-15% juhtudest avastatakse üksikud kivid, 25-30% - mitmekordsed ja 30-32% juhtudest - kivid mõlemas neerus. Hüperparatüreoidismi vistseraalsete ilmingute korral, näiteks urolitiaasi näol, ei too kivi kirurgiline eemaldamine kaasa paranemist, kivid võivad tekkida teises neerus, sageli ka opereeritavas. Kuid urolitiaasi prognoos pärast PTG adenoomi eemaldamist on soodne, kui CRF pole välja kujunenud. Hüperparatüreoidismi neerukivid koosnevad kaltsiumoksalaadist või kaltsiumfosfaadist.

Domineeriva kardiovaskulaarsüsteemi kahjustusega vistseraalse vormi korral kaasneb PHPT-ga hüpertensioon, koronaararterite ja südameklappide lupjumine, vasaku vatsakese hüpertroofia ja kaltsiumisoolade ladestumine südamelihasesse jne. Kaltsiumisoolade ladestumine südamelihasesse võib põhjustada müokardi nekroosi koos ägeda müokardiinfarkti kliinilise pildiga. T. Stefenelli jt prospektiivses uuringus. leidis, et PTH per se mängib olulist rolli müokardi hüpertroofia säilitamisel. Pärast paratüreoidektoomiat ja seerumi kaltsiumitaseme normaliseerumist 41 kuu jooksul täheldasid autorid vaheseina, tagumise seina ja vasaku vatsakese hüpertroofia taandumist 6-21%.

Seedetrakti sümptomid avastatakse pooltel PHPT-ga patsientidel. Patsiendid kaebavad anoreksia, kõhukinnisuse, iivelduse, kõhupuhituse, kehakaalu languse üle. Mao ja / või kaksteistsõrmiksoole peptilised haavandid esinevad 10-15% juhtudest, pankreatiit - 7-12%, harvem pankreakalkuloos ja pankreakaltsinoos. Maohaavandi tekkimine hüperkaltseemia korral on seotud gastriini ja vesinikkloriidhappe sekretsiooni suurenemisega hüperparatüreoidismi mõjul, mis normaliseerub pärast PTG adenoomi eemaldamist. Maohaavandi kulgu PHPT-s iseloomustab rohkem väljendunud kliiniline pilt (sagedased ägenemised koos tugeva valuga, perforatsioon on võimalik) kui muudest teguritest põhjustatud maohaavandi puhul.

Lisaks ülalkirjeldatud sümptomitele täheldatakse PHPT-d, harvadel juhtudel kaltsiumisoolade ladestumisest tingitud nahanekroosi, kõrvade lupjumist, äärekeratiiti (lineaarne keratopaatia), mis tekib kaltsiumisoolade ladestumisest sarvkestasse. silma kapsel.

Üks PHPT tõsiseid tüsistusi on hüperkaltseemiline kriis. Kaltsiumisisalduse suurenemine üle 3,49-3,99 mmol / l (14-16 mg / 100 ml) põhjustab hüperkaltseemiale iseloomulike joobeseisundite ilmnemist.

Hüperkaltseemiline kriis on PHPT tõsine tüsistus, mis tekib luumurdude, nakkushaiguste, raseduse, immobilisatsiooni, imenduvate antatsiidide (kaltsiumkarbonaadi) tarbimise taustal. See areneb ootamatult koos iivelduse, alistamatu oksendamise, janu, ägeda kõhuvalu, lihas- ja liigesevalu, kõrge palaviku, krampide, segasuse, stuupori, koomaga. Hüperkaltseemilise kriisi suremus ulatub 60% -ni. Anuuria taustal ilmneb kardiovaskulaarne puudulikkus. Kui hüperkaltseemia tõuseb 4,99 mmol / l-ni (20 mg / 100 ml), pärsitakse kesknärvisüsteemi aktiivsust hingamis- ja vasomotoorsete keskuste funktsiooni pärssimisega ning tekib pöördumatu šokk.

Diagnoos ja diferentsiaal PHPT

Hüperparatüreoidismi diagnoos põhineb anamneesil, patsientide kaebustel, kliinilisel pildil (maohaavand, urolitiaas, pankreatiit, kondrokaltsinoos, luumuutused – osteoporoos, luutsüstid) ja laboratoorsete analüüside tulemustel.

Laboratoorsed uuringud

Laboratoorse uuringu käigus on PHPT kahtluse korral peamine märk PTH taseme tõus, millega enamikul juhtudel kaasneb hüperkaltseemia. Hüperparatüreoidismi pidev märk on hüperkaltseemia; hüpofosfateemia on vähem konstantne kui seerumi kaltsiumisisalduse tõus. Leeliselise fosfataasi sisaldus vereseerumis suureneb. Vähem levinud on hüpomagneseemia. Koos sellega suureneb kaltsiumi ja fosfori eritumine uriiniga.

Mõnel kõrgenenud PTH tasemega patsiendil on seerumi üldkaltsiumisisaldus normaalne. Seda seisundit nimetatakse tavaliselt PHPT normokaltseemiliseks variandiks.

PHPT normokaltseemilise variandi põhjused:

  • neerupuudulikkus (kaltsiumi tubulaarse reabsorptsiooni kahjustus);
  • kaltsiumi imendumise halvenemine soolestikus;
  • avitaminoos D.

D-vitamiini vaegusega kaasneva hüperparatüreoidismi ja isoleeritud D-vitamiini vaeguse eristamiseks tehakse prooviravi D-vitamiiniga.D-vitamiini asendusraviga patsientidel tekib hüperkaltseemia, isoleeritud D-vitamiini vaegusega patsientidel taastub normokaltseemia. PHPT arengu alguses võib tekkida mööduv normokaltseemia. Hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitamiseks korduva urolitiaasi ja normokaltseemiaga patsientidel tehakse provokatiivne test tiasiiddiureetikumidega.

PHPT luu- ja segavorme iseloomustab luu metabolismi märkimisväärne suurenemine koos aktivatsioonide sageduse suurenemisega ja resorptsiooniprotsesside ülekaaluga. PHPT manifesti vormis ületas osteokaltsiini keskmine tase normväärtusi 2,6-20 korda ning aluselise fosfataasi ja PTH aktiivsuse vahel leiti oluline korrelatsioon (r = 0,53, p< 0,01), между уровнем остеокальцина и ПТГ (r = 0,68, p < 0,01). У больных ПГПТ отмечается повышение общей щелочной фосфатазы крови, остеокальцина крови и оксипролина мочи, а также дезоксипиридинолина мочи и тартратрезистентной кислой фосфатазы крови . В исследовании пациентов с ПГПТ были выявлены статистически значимые корреляции между дезоксипиридинолином мочи и сывороточной костной щелочной фосфатазой, а также остеокальцином сыворотки. Кроме того, отрицательные корреляции высокой степени были выявлены между дезоксипиридинолином мочи и минеральной плотностью костной ткани как в позвоночнике, так и в лучевой кости .

PTH mõju osteoprotogeriini (OPG) ja NF-kappaB retseptori aktivaatorligandi (RANKL) tootmisele inimestel ei ole täielikult kindlaks tehtud. On näidatud, et PTH vähendab OPG tootmist ja suurendab RANKL-i tootmist. Enne hüperparatüreoidismi kirurgilist ravi leiti, et RANKL ja osteoprotogeriin korreleerusid seerumi osteokaltsiiniga. RANKL/osteoprotogeriini suhe vähenes pärast kirurgilist ravi, mis näitab nende kasutamise võimalust PHPT-s luukoe seisundi markeritena.

Rääkides N-terminaalse telopeptiidi rollist, tuleb märkida, et teadlaste sõnul on selle markeri kõrge tase kirurgilise ravi suurimat efektiivsust näitav tegur.

Hüperparatüreoidismi diagnoosi kinnitab PTH sisalduse määramine vereseerumis. Välja töötatud tundlikud meetodid PTH määramiseks veres: immunoradiomeetriline (IRMA) ja immunokemiluminomeetriline (ICMA). Seega on PHPT diagnoosimise aluseks püsiv hüperkaltseemia ja seerumi PTH taseme tõus.

Instrumentaaluuringud

Luumuutuste tuvastamiseks tehakse toruluude, vaagnaluude, rindkere ja nimmepiirkonna röntgenograafia, nimmelülide, proksimaalse reieluu ja raadiuse osteodensitomeetria.

Hüperkaltseemia olemuse selgitamine ja hüperparatüreoidismi diagnoosi seadmine tuleks läbi viia igakülgselt, sealhulgas uuringud adenoomi või PTG hüperplaasia lokaliseerimise kindlakstegemiseks: ultraheli (ultraheli), arteriograafia, stsintigraafia, selektiivne veenide kateteriseerimine ja veenide sisalduse määramine. PTH näärmest voolavas veres, kompuutertomograafia (CT), magnetresonantstomograafia (MRI) .

Kilpnäärme ultraheli. Meetodi tundlikkus on vahemikus 34% kuni 95%, spetsiifilisus ulatub kuni 99%. Uuringu tulemused sõltuvad ultraheli diagnostika spetsialisti kogemusest, PTG massist (nääre massiga alla 500 mg, tundlikkus väheneb oluliselt kuni 30%). Meetod ei ole informatiivne PTG ebatüüpilise lokaliseerimise korral - rinnaku taga, retroösofageaalses ruumis.

Stsintigraafia. Reeglina tehakse seda tallium 201Tl, tehneetsiumpertehnaadiga 99 mTc, mis kogunevad kilpnäärmesse ja suurenenud PTG-sse. Üks uusimaid meetodeid on stsintigraafia, kasutades tehneetsium 99m ja metoksüisobutüülnitriili kompleksi Technetrile-99Tc (99mTc-sestamibi-stsintigraphy). Võrreldes 201Tl-ga iseloomustab Technetril-99Tc-ga stsintigraafiat oluliselt väiksem kiiritus ja suurem kättesaadavus, meetodi tundlikkus ulatub 91%-ni. Tuleb märkida, et hiiglaslike rakuliste kasvajate esinemisel luudes, mis esinevad PHPT raskete vormide korral ja tuvastatakse radioloogiliselt, võib 99mTc kogunemine nende luude kahjustustesse anda paikse diagnoosi valepositiivse tulemuse, mis peaks olema PTG stsintigraafia andmete hindamisel meeles pidada, mida tuleks võrrelda luustiku vastava osa röntgenuuringu tulemustega.

CT võimaldab tuvastada 0,2-0,3 cm suuruseid PTG adenoome.Meetodi tundlikkus jääb vahemikku 34% kuni 87%. Meetodi puudusteks on koormus ioniseeriva kiirguse kujul.

Mõned autorid peavad MRI-d üheks kõige tõhusamaks PTG-kuvamismeetodiks, kuid pildi hankimiseks kuluva kõrge hinna ja aja tõttu ei kasutata seda laialdaselt. Arvatakse, et kilpnäärme kudedes paiknevat PTG-d on MRT-ga palju raskem eristada kui ultraheliga, kuid värsketele andmetele keskendudes võib eeldada, et MRI on üsna tundlik meetod (50-90%).

Invasiivsed uurimismeetodid hõlmavad PTG punktsiooni ultraheli kontrolli all, selektiivset arteriograafiat, veenide kateteriseerimist ja näärmest voolava vere võtmist PTH määramiseks selles. Invasiivseid meetodeid kasutatakse PHPT kordumise korral või pärast PTG ebaõnnestunud läbivaatamist, säilitades samal ajal PHPT tunnused.

Kuid mõnikord ei ole kõigi uurimismeetodite kasutamisest hoolimata võimalik adenoomi olemasolu kinnitada ja haiguse kulg ei võimalda konservatiivset ravi jätkata. Nendel juhtudel on soovitatav operatsioon, mille käigus viiakse läbi kõigi PTG-de audit. Sagedamini (60-75%) paikneb adenoom alumises PTG-s ja kasvaja tuvastamine ühes neist välistab reeglina adenoomi ülejäänud PTG-s. Ülejäänud näärmete ülevaatamine on siiski vajalik.

Primaarse hüperparatüreoidismi ravi. Teraapia valik

Ravimeetodi valik sõltub PTG adenoomi olemasolust või puudumisest, hüperkaltseemia raskusastmest ja tüsistuste olemasolust, nagu nefrokaltsinoos, maohaavand jne. Kinnitatud kasvaja, hüperkaltseemia ja tüsistuste korral on soovitatav operatsioon. Vastavalt konsensusele PHPT-ga patsientide diagnoosimise ja ravi osas on kirurgiline sekkumine näidustatud järgmistel juhtudel:

1) üldkaltsiumi kontsentratsioon vereseerumis 0,25 mmol / l (1 mg%) võrra ületab selles laboris selle vanuserühma jaoks kehtestatud normi;
2) glomerulaarfiltratsiooni kiiruse langus rohkem kui 30% võrreldes selles laboris selle vanuserühma jaoks kehtestatud normiga;
3) PHPT vistseraalsed ilmingud;
4) kaltsiumi eritumine päevas üle 400 mg;
5) kortikaalsete luude BMD vähenemine üle 2,5 SD T-kriteeriumi järgi;
6) vanus alla 50 aasta.

Kirurgilised ravimeetodid

Reeglina vaadatakse PHPT PTG operatsioonide ajal läbi kõik neli PTG-d, kuna operatsioonieelne lokaalne diagnoos ei näita alati mitut adenoomi ja hüperplaasiat, lisanäärmete adenoome.

J. N. Attie andmetel leiti 1196 hüperparatüreoidismiga opereeritud patsiendist 1079 patsiendil operatsiooni käigus üksildane adenoom (sealhulgas ühel MEN-2 sündroomiga patsiendil); 41 patsiendil oli kaks adenoomi; 4 — kolm adenoomi; 23-l oli primaarne hüperplaasia; 30-l on sekundaarne hüperplaasia; in 6 - tertsiaarne hüperplaasia; 12 patsiendil oli PTG vähk ja 1 patsiendil oli PTG vähk ühel ja adenoom teisel. Huvitav on see, et 1158 patsiendist, keda näidustatud autor PHPT-ga opereeris, diagnoositi 274 (23,7%) samaaegselt kilpnäärmehaigused: 236 patsiendil olid kilpnäärme kudede muutused healoomulised ning 38 patsiendil papillaarsed või avastati follikulaarne kilpnäärmevähk.näärmed. 38-st kilpnäärme pahaloomuliste kasvajatega patsiendist 26-l olid kasvajad enne operatsiooni palpeeritavad; 2 patsiendil avastati need ultraheliga ja 10 patsiendil juhuslikult PTG adenoomi eemaldamise operatsiooni käigus.

Kui PHPT diagnoositakse raseduse ajal, on paratüreoidektoomia raseduse teisel trimestril vastuvõetav.

Teatud tunnused iseloomustavad PTG vähiga seotud tegevustaktikat. PTG-vähk on tavaliselt aeglaselt kasvav ja harva metastaase. Nääre täieliku eemaldamisega ilma kapslit kahjustamata on prognoos soodne. Mõnel juhul on PTG-vähk agressiivsem ja juba esimesel operatsioonil leitakse metastaasid kopsudes, maksas ja luudes. Alati ei ole võimalik kohe kindlaks teha, et esmane kasvaja on vähk; mitteinvasiivse kasvaja histoloogiline uurimine võib tuvastada mitootiliste figuuride arvu suurenemist ja näärme strooma fibroosi. PTG vähk diagnoositakse sageli tagasiulatuvalt. PTG vähist tingitud hüperparatüreoidism ei ole sageli teistest PHPT vormidest eristatav. Samal ajal on teada, et PTG vähiga kaasneb sageli raske hüperkaltseemia. Seega, kui kaltsiumi tase veres on üle 3,5-3,7 mmol / l, peab kirurg olema kahjustatud näärme eemaldamisel eriti ettevaatlik, et kapslit mitte kahjustada.

PHPT kirurgilise ravi tüsistuste määr ja suremus ei ole kõrged ning paranemine toimub enam kui 90% juhtudest. Eduka sekkumise korral kulgeb operatsioonijärgne periood reeglina komplikatsioonideta. Kaltsiumisisaldust veres on vaja määrata 2 korda päevas; selle kiire langusega on soovitatav kaltsiumi lisamine. EKG pidev jälgimine.

Kõige sagedasemad operatsioonijärgsed tüsistused on: korduva kõri närvi kahjustus, mööduv või püsiv hüpokaltseemia, väga harva hüpomagneseemia, patsientidel, kes kannatasid enne operatsiooni raske hüperkaltseemia all, võib tekkida "näljaste luude sündroom".

Operatsioonijärgse hüpokaltseemia ("näljaste luude sündroom") ravi

Enamik PHPT kliinilistest sümptomitest on pärast edukat operatsiooni pöörduvad. Pärast PHPT kirurgilist ravi, st pärast PTH üleproduktsiooni elimineerimist, toimub kliiniliste sümptomite ja biokeemiliste parameetrite üsna kiire regressioon. Pärast adekvaatselt teostatud kirurgilist ravi tekib mõnel juhul hüpokaltseemia, mis nõuab D-vitamiini või selle aktiivsete metaboliitide ja kaltsiumipreparaatide kasutamist. Hüperparatüreoidismi luuvormis "näljaste luude" sündroomi kõrvaldamiseks operatsioonijärgsel perioodil määratakse kaltsiumipreparaadid annuses 1500-3000 mg (vastavalt kaltsiumielemendile) kombinatsioonis alfakaltsidooliga (Etalfa, Alpha D3-Teva). 1,5-3,0 mcg päevas ja/või dihüdrotahisterool (Dihydrotahisterol, A.T. 10) 20-60 tilka päevas. Püsiva normokaltseemia korral vähendatakse annuseid järk-järgult säilitusannusteni: 1000 mg kaltsiumi ja 1-1,5 μg alfakaltsidooli 0,5-2 aasta jooksul. Meie praktikas on Calcium-D3 Nycomed Forte (1 närimistabletis 500 mg kaltsiumi ja 400 RÜ D3-vitamiini) sageli ette nähtud kombinatsioonis alfakaltsidooliga. Need ravimid on hästi talutavad, mugavad kasutada ja ohutud.

Kergete PHPT vormidega patsientide ravi

Üle 50-aastaseid patsiente, kellel on kerge hüperkaltseemia, normaalne või veidi vähenenud luumass ja normaalne või kerge neerufunktsioon, võib ravida konservatiivselt. Sellistel juhtudel on soovitatav:

  • suurendada vedeliku tarbimist;
  • piirata naatriumi, valgu ja kaltsiumi tarbimist;
  • võtta diureetikume;
  • võtta ravimeid, mis vähendavad luu resorptsiooni kiirust.

Tuginedes 10-aastasele prospektiivsele uuringule, milles osales 120 kirurgilist ravi läbinud või mitte läbinud PHPT-ga patsienti, järeldasid autorid, et asümptomaatilise ja asümptomaatilise hüperparatüreoidismiga patsientidel ei esinenud olulisi erinevusi biokeemilistes parameetrites ja luu mineraaltiheduses. Siiski tuvastati mitmeid patsiente, kellel olid jälgimise ajal näidustused kirurgiliseks raviks (urolitiaasi tekkimine või progresseerumine, luu mineraalse tiheduse negatiivsed muutused, vähetraumaatilised luumurrud). Samas, kui PHPT-ga patsientidel haigusnähtude ägenemist ei esine, on võimalik kirurgilisest ravist loobuda.

Kergete PHPT vormide korral, millega kaasneb mõõdukas BMD langus menopausi ajal naistel, soovitatakse osteoporoosi progresseerumise vältimiseks määrata östrogeeni või bisfosfonaadi preparaate. Viimastel aastatel on bisfosfonaate välja kirjutatud sagedamini. Pikaajaliste bisfosfonaatide eesmärk on korrigeerida osteoporoosi, mitte langetada PTH taset, küll aga on võimalik vähendada hüperkaltseemiat. Bisfosfonaatravis kasutatakse pamidroonhapet (Pamidronate medac), risedronaati ja alendronaati. S. A. Reasner et al. kasutatakse osteoporoosiga patsientide raviks ja PHPT risedronaat, mis normaliseeris 7 päeva jooksul kaltsiumisisalduse vereseerumis, vähendades samal ajal mitte ainult leeliselise fosfataasi sisaldust veres, vaid ka hüdroksüproliini eritumist, samuti kaltsiumi reabsorptsioonis neerutuubulites. Häid tulemusi on täheldatud ka alendronaadiga.

Tuleb rõhutada, et ülaltoodud ravimeetodite efektiivsus varieerub suuresti sõltuvalt hüperkaltseemia patogeneetilisest mitmekesisusest ja patsiendi individuaalsest tundlikkusest ühe või teise ravimi suhtes. Ravi taktikas tuleb arvestada laboratoorsete näitajate dünaamika ja hüperkaltseemia vähendamise võimalusega.

Järeldus

Seega näitab käesolev PHPT etioloogiat, patogeneesi, diagnoosimist ja ravi käsitleva kirjanduse ülevaade nii olulisi saavutusi kui ka mitmeid lahendamata probleeme selles valdkonnas. Seoses PHPT varajase diagnoosimise raskustega, normokaltseemiliste PHPT variantidega D-vitamiini vaeguse taustal, kaltsiumisisalduse laialdase määramise puudumisega veres ja uriinis rutiinses kliinilises praktikas, on kergete või asümptomaatilise vormiga patsiendid halvasti avastatud. Jätkuvalt arutatakse kerge PHPT-ga patsientide kirurgilise ravi ja konservatiivse ravi näidustuste küsimust. Kõik see eeldab haiguse kliiniliste ilmingute edasist uurimist ning diferentsiaaldiagnostika meetodite täiustamist ja PHPT-ga patsientide ravi optimeerimist.

Kirjandusküsimuste korral pöörduge toimetaja poole.

L. Ya. Rožinskaja, Meditsiiniteaduste doktor
ENTS Rosmedtehnologii, Moskva

Mõiste "hüperparatüreoidism" viitab sümptomite kompleksile, mis tekib paratüreoidnäärmete suurenenud aktiivsuse tagajärjel - nende liigse koguse paratüreoidhormooni tootmine. Sellel patoloogial on 3 vormi, kuid ükski neist mõjutab peamiselt täiskasvanud - 25-50-aastaseid - naisi (suhtes 2-3:1 meestele). Meie artikli teksti lugedes saate teada hüperparatüreoidismi tüüpide, selle arengu põhjuste ja mehhanismi, kliiniliste ilmingute, diagnoosimise põhimõtete ja selle seisundi ravi taktika kohta. Kuid kõigepealt räägime sellest, mis hormoon see on - paratüreoidhormoon ja milliseid funktsioone see inimkehas täidab.

Paratüroidhormoon: füsioloogia alused

Paratüroidhormooni toodavad kõrvalkilpnäärme (muidu - kõrvalkilpnäärme) rakud, kui ioniseeritud vere kaltsiumisisaldus langeb alla normi. Nendel rakkudel on spetsiaalsed retseptorid, mis määravad, kui palju kaltsiumi veres sisaldub, ja nende andmete põhjal toodavad nad rohkem või vähem paratüreoidhormooni.

Seetõttu on selle hormooni põhiülesanne inimkehas ioniseeritud kaltsiumi kontsentratsiooni suurendamine veres. See eesmärk saavutatakse kolmel viisil:

  1. Kasu
    D-vitamiini aktiveerimine neerudes. See stimuleerib vitamiinist erilise aine - kaltsitriooli - moodustumist, mis omakorda kiirendab kaltsiumi imendumist soolestikus, mis tähendab, et rohkem seda makrotoitaine jõuab verre toidust. See tee on võimalik ainult siis, kui D-vitamiini sisaldus organismis on normi piires, mitte vähenenud.
  2. Kaltsiumi reabsorptsiooni (reabsorptsiooni) protsessi aktiveerimine uriinist neerutuubulites tagasi vereringesse.
  3. Rakutegevuse stimuleerimine, mille põhiülesanne on luukoe hävitamine. Neid nimetatakse osteoklastideks. Niisiis hävitavad need rakud paratüreoidhormooni mõjul luu ja sel juhul moodustuv kaltsium saadetakse vereringesse. Selliste protsesside tulemuseks on habras, kalduvus murduda, luud ja kõrge kaltsiumisisaldus veres.

Tuleb märkida, et paratüreoidhormooni negatiivne mõju luukoele ilmneb ainult selle kontsentratsiooni püsiva ja pikaajalise suurenemisega veres. Kui hormooni tase ületab normi ainult perioodiliselt ja lühiajaliselt, stimuleerib see vastupidi osteoblastide - luude moodustumise eest vastutavate rakkude - aktiivsust, see tähendab, et see tugevdab luid. On olemas isegi paratüreoidhormooni sünteetiline analoog - teriparatiid, mida kasutatakse osteoporoosi raviks.

Hüperparatüreoidismi tüübid, põhjused, tekkemehhanism

Sõltuvalt selle sündroomi põhjusest eristatakse selle 3 vormi. Vaatleme igaüks neist üksikasjalikumalt.

  1. Primaarne hüperparatüreoidism (Albrighti sündroom, Recklinghauseni tõbi, kõrvalkilpnäärme osteodüstroofia). Selle põhjuseks on reeglina kõrvalkilpnäärme hüperplaasia või kasvaja moodustumine nende elundite piirkonnas. Need võivad olla üksikud või mitmed adenoomid, kartsinoom, hulgi endokriinse puudulikkuse sündroomid (üks nende ilmingutest on kõrvalkilpnäärme hüperplaasia). Kõigi nende haiguste korral on kaltsiumitaseme suhtes tundlike retseptorite talitlus häiritud - nende tundlikkuse lävi on kas oluliselt vähenenud või puudub täielikult. Selle tulemusena toodavad kõrvalkilpnäärme rakud suures koguses paratüreoidhormooni – tekib hüperparatüreoidism.
  2. Sekundaarne hüperparatüreoidism. Seda peetakse keha kompenseerivaks reaktsiooniks vastuseks kaltsiumi kontsentratsiooni vähenemisele veres. Esineb järgmiste patoloogiate korral:
  • seedetrakti haigused (maksapatoloogia, malabsorptsiooni sündroom ja teised), millega kaasneb hüpovitaminoos D ja kaltsiumi imendumise vähenemine soolestikust verre;
  • (kaltsiumisisalduse langus veres areneb funktsioneerivate nefronite (struktuuriüksus, neerurakk) arvu vähenemise ja kaltsitriooli tootmise vähenemise tõttu neerude kaudu);
  • mis tahes laadi hüpovitaminoos D;
  • luukoe haigused (eriti osteomalaatsia).

Kõik ülaltoodud haigused põhjustavad (mille tõttu väheneb kaltsiumi suhtes tundlike kõrvalkilpnäärme rakkude retseptorite arv ja ellujäänud retseptorite tundlikkus) kaltsitriooli taseme langus (see aitab samuti vähendada kaltsiumitundlike retseptorite arv), kaltsiumi toidust verre imendumise vähenemine. Sellele reageerivad kõrvalkilpnäärmed suurendades paratüreoidhormooni tootmist, mis põhjustab luude hävitamise protsesside aktiveerumist, et suurendada kaltsiumiioonide kontsentratsiooni veres ja kui sellised häired kestavad pikka aega, siis nende näärmete hüperplaasia. areneb.

3. Tertsiaarne hüperparatüreoidism. See muundatakse sekundaarsest, kui adenoom areneb hüperplastiliste kõrvalkilpnäärmete taustal. Sellega kaasneb loomulikult paratüreoidhormooni suurenenud tootmine.

On veel üks hüperparatüreoidismi klassifikatsioon, mis põhineb selle patoloogia sümptomite raskusastmel ja olemusel. On selliseid vorme:

  • manifest (vistseraalne, luu, segavormid ja hüperkaltseemiline kriis); mida iseloomustab ere kliiniline pilt;
  • asümptomaatiline (kliinilised ilmingud puuduvad, paratüreoidhormooni taseme tõus tuvastatakse juhuslikult; järgnev sihipärane uuring näitab kõrvalkilpnäärme kasvajat või hüperplaasiat, samuti luu mineraalse tiheduse kerget langust);
  • asümptomaatiline (moodustab 30–40% selle patoloogia juhtudest; sümptomid on mõõdukad, kaltsiumi ja paratüreoidhormooni tase on veidi tõusnud, luutihedus on mõõdukalt vähenenud, patoloogilisi luumurde ei esine, kuid esineb mõningaid loid siseorganite häireid ).

Sümptomid

Primaarse hüperparatüreoidismi kliiniline pilt on tavaliselt helge. Sümptomid on eriti väljendunud selle raske kulgemise korral, mida iseloomustab ka mitmete hüperkaltseemia tunnuste ilmnemine. Peamised ilmingud on luude ja neerude häired, kuid on ka teiste organite ja süsteemide patoloogia tunnuseid.

  1. Lihas-skeleti süsteemi sümptomid:
  • luude deformatsioonid, valu nendes, sagedased luumurrud, podagra ja pseudopodagra;
  • lihaste nõrkus, nende atroofia;
  • tsüstid luudes;
  • rasketes vormides - roomamistunne, põletustunne, teatud kehaosade tuimus (radikulopaatia tunnused), vaagnalihaste halvatus;
  • kui hüperparatüreoidism moodustub noores eas - kiilutud rindkere, toruluude väike pikkus, lülisamba ja ribide deformatsioonid, hammaste lõtvumine.

2. Neerude poolt on nende funktsiooni rikkumine, korduv neerukivitõbi (), nefroni lupjumine.

3. Seedetrakti poolt võivad esineda sellised häired:

  • sümptomid, nende sagedased kordumised;
  • pankrease rakkude lupjumine;
  • kivide moodustumine kõhunäärme kanalites;
  • düspepsia sümptomid (iiveldus, oksendamine, söögiisu vähenemine, väljaheitehäired (kõhukinnisus)), samuti kehakaalu langus.

4. Veresoonte kahjustused (südameklappide, pärgarterite, silma- ja ajuveresoonte kaltsifikatsioonid).

5. Psüühika poolelt: depressiivsed häired, ärrituvus, unisus, mäluhäired.

6. Tugev janu, suure hulga uriini eritumine, sagedane öine urineerimine.

8. Liigeste küljelt - märgid, kaltsiumi ladestumine liigesekõhres.

Sekundaarse hüperparatüreoidismi ilmingud varieeruvad sõltuvalt sellest, millisest haigusest need on põhjustatud. Tertsiaarne hüperparatüreoidism vastab kliiniliste ilmingute poolest sellele eelnevale sekundaarsele hüperparatüreoidismile - selle patoloogia raskele vormile. Erinevus seisneb selles, et paratüreoidhormooni kontsentratsioon veres ületab samal ajal palju normaalseid väärtusi - see ületab neid 10 või isegi 20 korda.

Tüsistused

Hüperparatüreoidismi kõige hirmutavam tüsistus on hüperkaltseemiline kriis. Selle arengule aitavad kaasa patsiendi pikaajaline voodirežiim, kaltsiumi sisaldavate ravimite, D-vitamiini ja tiasiiddiureetikumide ebapiisav tarbimine.

Kriis tekib äkki, kui vere kaltsiumisisaldus tõuseb 3,5-5 mmol / l-ni (norm on 2,15-2,5 mmol / l). Selle ilmingud on kõigi hüperparatüreoidismi sümptomite ägenemine, kõrge kehatemperatuur, äge valu maos, unisus, oksendamine, teadvusehäired kuni koomani. Lihaste atroofia. Võib tekkida sellised ohtlikud seisundid nagu kopsuturse, verejooks, tromboos ja seedetrakti haavandite perforatsioon.

Diagnostika põhimõtted

Diagnoos põhineb paratüreoidhormooni kõrgenenud taseme tuvastamisel patsiendi veres ja selle seisundi põhjuste täiendaval selgitamisel.

Paratüreoidhormooni kontsentratsiooni tuleb määrata järgmistel juhtudel:

  • kui tuvastatakse luukoe ainevahetusprotsesside rikkumisi;
  • fosfori- ja naatriumioonide vereseerumi suurenemise või vähenemise tuvastamisel;
  • kui patsient märgib sagedasi luumurde, mis ei ole seotud vigastustega;
  • kui patsient põeb korduvat urolitiaasi;
  • kui patsiendil on mis tahes staadiumis krooniline neerupuudulikkus;
  • kui maohaavand ja kaksteistsõrmiksoole haavand korduvad sageli;
  • kui patsiendil on südame rütmihäired, krooniline kõhulahtisus või pikaajalised neuropsühhiaatrilised häired.

Hüperparatüreoidismi diagnoosimise algoritm

Hüperparatüreoidismi võib kahtlustada diagnoosimise mis tahes etapis. Vaatleme igaüks üksikasjalikumalt.

Anamneesi kogumine

Kui arst avastab anamneesi võtmisel, et patsient põeb sageli korduvat urolitiaasi või kroonilist neerupuudulikkust, peaks ta kohe mõtlema, et patsiendil on ka hüperparatüreoidism. Sama kehtib ka olukordade kohta, kus patsient kirjeldab sagedasi justkui iseenesest ilmnevaid luumurde, millele ei eelne trauma.

Objektiivne uurimine

Hüperparatüreoidismiga inimestel võib olla:

  • lihaste nõrkus;
  • pardi jalutuskäik;
  • deformatsioonid näo kolju, torukujuliste luude ja suurte liigeste piirkonnas;
  • letargia;
  • kahvatus, sageli halli varjundiga nahk (täheldatud neerupuudulikkusega inimestel);
  • muud hüperparatüreoidismi põhjustanud haiguste tunnused.

Laboratoorsed diagnostikad

Hüperparatüreoidismi peamine sümptom on paratüreoidhormooni suurenenud kontsentratsioon veres.

Selle kasvu põhjuse väljaselgitamiseks viiakse läbi järgmised uuringud:

  • üldine vereanalüüs;
  • uriinianalüüs Zimnitski järgi, diureesi määramine;
  • kreatiniini ja uurea taseme määramine veres, samuti glomerulaarfiltratsiooni kiirus;
  • ioniseeritud kaltsiumi ja fosfori taseme uuring veres ja uriinis;
  • leeliselise fosfataasi taseme uurimine veres;
  • hüdroksüproliini, osteokaltsiini kontsentratsiooni määramine veres.


Instrumentaalne diagnostika

Patsiendile võib määrata:

  • Kõrvalkilpnäärmete ultraheliuuring;
  • arvuti- või magnetresonantstomograafia;
  • nende elundite stsintigraafia tallium-tehneetsiumi, oktreotiidi või muude ainetega;
  • kahjustatud luude röntgenuuring;
  • luukoe biopsia koos luu morfoloogilise struktuuri määramisega, värvimine alumiiniumi ja tetratsükliini testi jaoks;
  • neerude ultraheliuuring;
  • gastroskoopia ja muud uuringud.

Diferentsiaaldiagnoos

Mõned haigused kulgevad sarnaselt hüperparatüreoidismiga, seega on hoolikas diferentsiaaldiagnostika siin väga oluline. See viiakse läbi koos:

  • pahaloomulised kasvajad ja nende metastaasid;
  • Pageti haigus.


Ravi põhimõtted

Ravi eesmärgid on järgmised:

  • normaliseerida kaltsiumi ja ideaaljuhul paratüreoidhormooni taset veres;
  • kõrvaldada hüperparatüreoidismi sümptomid;
  • vältida luude ja teiste siseorganite häirete edasist süvenemist.

Sekundaarse hüperparatüreoidismi korral on üheks ravi eesmärgiks ka hüperfosfateemia kõrvaldamine ehk teisisõnu veres varem kõrgenenud fosforisisalduse normaliseerimine. Selleks soovitatakse patsientidel järgida dieeti: piirata fosforit sisaldavate toitude kasutamist (need on piim ja sellest valmistatud tooted, soja, kaunviljad, munad, maks, sardiinid, lõhe, tuunikala, palju valku sisaldavad toidud, šokolaad , kohv, õlu, pähklid ja teised).

Primaarse hüperparatüreoidismi meditsiiniline ravi

Eakate patsientide asümptomaatilised ja kerged patoloogia vormid alluvad konservatiivsele ravitaktikale. 1-2 aasta jooksul on patsient vaatluse all, läbib perioodiliselt läbivaatuse. Selle tulemuste põhjal teeb arst kindlaks, kas protsess edeneb, kas patsient vajab ravi.

Kui te ei saa ilma ravimiteta hakkama, määratakse patsiendile:

  • rühma ravimid (alendroon-, ibandroon- või pamidroonhape);
  • kaltsitoniin;
  • östrogeeni-gestageensed ravimid (menopausis naistel);
  • kaltsimimeetikumid (tsinakaltseet).

Kui hüperparatüreoidismi põhjuseks on vähk ja selle kirurgiline ravi on võimatu, määratakse patsientidele bisfosfonaadid kombinatsioonis kaltsimimeetikumidega, korraldatakse sunddiurees, samuti keemiaravi.

Sekundaarse hüperparatüreoidismi meditsiiniline ravi

Sõltuvalt sellest, milline patoloogia põhjustas hüperparatüreoidismi, võib patsiendile määrata järgmised ravimid:

  • kaltsiumkarbonaat (seob fosforit, vähendades selle taset veres);
  • sevelamer (seob seedekanalis fosforit, normaliseerib lipiidide ainevahetust);
  • D-vitamiini metaboliidid - kaltsitriool, parikaltsitool või alfakaltsidiool (aitavad kaasa kaltsiumi kontsentratsiooni suurenemisele veres ja sellest tulenevalt paratüreoidhormooni taseme langusele selles);
  • kaltsimimeetikumid (tsinakaltseet); normaliseerida paratüreoidhormooni ja kaltsiumi taset veres.

Kirurgia

See on näidustatud tertsiaarse hüperparatüreoidismi korral, mis on tekkinud kroonilise kroonilise neerupuudulikkuse taustal koos selle sümptomite progresseerumisega. Seda kasutatakse ka primaarse hüperparatüreoidismi korral, kui on märke sihtorgani kahjustusest. Veel üks näidustus: patoloogia sekundaarse vormi konservatiivse ravi mõju puudumine.

Sekkumiseks on 2 võimalust: kirurgiline ja mittekirurgiline paratüreoidektoomia.

Mittekirurgilise ravi olemus on kõrvalkilpnäärmete piirkonda viimine kaltsitriooli või etüülalkoholi süstimise teel. Protseduur viiakse läbi ultraheli kontrolli all. Selle tulemusena skleroosivad näärme rakud ja selle funktsioon on vastavalt häiritud. Seda tehnikat kasutatakse korduva sekundaarse hüperparatüreoidismi korral alternatiivina kirurgilisele sekkumisele, samas kui patoloogia esmase vormi korral on see ebaefektiivne.

Sekundaarse hüperparatüreoidismi kirurgilist ravi saab läbi viia erinevas mahus:

  • kolme näärme eemaldamine ja neljanda, väikseima näärme peaaegu täielik eemaldamine (selle kude on alles umbes 50 mg);
  • kõrvalkilpnäärmete täielik eemaldamine ühe neist (kõige tervema) siirdamisega küünarvarre;
  • kõigi kõrvalkilpnäärmete täielik eemaldamine.

Sellise ravi tulemusena taanduvad reeglina patoloogia peamised kliinilised ilmingud. Edaspidi on patsient dispanseri arvel (perioodiliselt läbib uuringu) ja saab konservatiivset ravi (hüpokaltseemia korral - kaltsiumi ja D-vitamiini preparaadid, samuti kaltsiumglükonaat).

Hüperparatüreoidism on haigus, mis mõjutab naisi sagedamini kui mehi ja esineb 2-3 korda sagedamini. See haigus viitab endokriinsüsteemi häiretele ja selle põhjuseks on paratüreoidhormooni (PTH) liigne tootmine kõrvalkilpnäärmetes. See hormoon viib kaltsiumi kogunemiseni veres, mis mõjutab luid ja ka neere. Hüperparatüreoidismi diagnoosimisel on naiste sümptomid ja ravi teave, mis on vajalik kõigile, kellel on kilpnäärme häired, eriti kui tüdruk on ohus - vanuses 25–50 aastat.

Põhjused

Terve kilpnääre toodab normaalses koguses parathormooni, kuid kui selles ilmnevad kõrvalekalded, võib kogus kas väheneda või oluliselt suureneda. Nääre tööd mõjutavad:

  1. Kasvajad mis tekkisid kilpnäärme kudedesse või kaela lümfisõlmedesse. Sellisel juhul põhjustavad rikkumised nii pahaloomulisi kui ka healoomulisi kasvajaid.
  2. neerupuudulikkus läks kroonilisse staadiumisse.
  3. Pärilik autosoomne dominantne sündroom, mis provotseerib kasvajaid ühes või mitmes endokriinnäärmes. Mõnikord põhjustavad haigused kasvaja asemel hüperplaasiat.
  4. Haigused, mis on seotud seedetrakti.
  5. Sekundaarne hüperparatüreoidism D-vitamiini vaeguse taustal - üks haruldasi haigusjuhte, on tavaliselt krooniline vorm, mis põhjustab muutusi siseorganite kudedes. Kõige sagedamini ei ole kilpnäärme rikkumine selle ainus sümptom.
  6. Seedetrakti hüperparatüreoidism- valest toitumisest põhjustatud haigus. See võib esineda ka mitmekülgse ja tasakaalustatud toitumise korral, kui organism mõnda toitainet ei omasta.

Sõltuvalt haiguse põhjustanud põhjustest on:

  1. Primaarne hüperparatüreoidism on põhjustatud kilpnäärme talitlushäiretest. Enamasti on need pärilikud häired, mis diagnoositakse varases eas.
  2. Sekundaarne – ilmneb organismi vastusena pikaajalisele kaltsiumipuudusele, mis on põhjustatud toidupuudusest või D-vitamiini puudusest. Teiseks sekundaarse hüperparatüreoidismi põhjuseks on luukoe või seedeorganite haigused, samuti kui neerud eemaldavad kaltsiumi. kehast liiga kiiresti.
  3. Tertsiaarne - ilmneb ainult pikaajalise sekundaarse hüperparatüreoidismiga, mis ilma korraliku ravita kutsub esile adenoomide ilmnemise kõrvalkilpnäärmetes.

Lisaks kilpnäärme häiretest põhjustatud tõelisele haigusele on pseudohüperparatüreoidism, mis on põhjustatud kõrvalkilpnäärme hormooniga sarnase aine tootmisest. Selline haigus ilmneb seda ainet tootvate pahaloomuliste kasvajate tõttu. Sel juhul mõjutavad kasvajad teisi keha näärmeid ega mõjuta otseselt paratüreoidhormooni sekretsiooni.

Sümptomid

Hüperparatüreoidism, mille sümptomid ei ole algstaadiumis spetsiifilised ja mõnel juhul taandub haigus ilma oluliste ilminguteta. Seetõttu diagnoositakse rikkumist harva kerges vormis, kui kilpnäärme kudedes pole olulisi muutusi.

Algstaadiumis ilmnevad:

  • Peavalu ja kognitiivsed häired.
  • Suurenenud väsimus.
  • Lihastoonuse langus, mis põhjustab liikumisraskusi, eriti raske on patsiendil isegi väikesele kõrgusele trepist üles ronida.
  • Emotsionaalse sfääri halvenemine, neurasteenia tunnuste ilmnemine ja mõnikord depressioon. Vähenenud immuunsusega inimestel, aga ka lastel ja eakatel võivad tekkida psüühikahäired, mida ei saa seletada geneetilise eelsoodumuse ega välismõjudega.
  • Nahavärvi muutus kahvatuks ja pikaajalise rikkumisega omandab see maalähedase tooni.
  • Kõnnaku muutus, mis vaagnalihaste toonuse languse või puusade luustruktuuri muutumise tõttu muutub kahlavaks "pardiks".

Hilisemas etapis on luukoes rikkumisi:

  1. Osteoporootiline- luumassi vähenemine, samuti selle struktuuri rikkumised.
  2. Fibrotsüstiline osteiit- põletik luudes, mis põhjustab tsüstiliste kasvajate ilmnemist.

Luu struktuuri rikkumise tõttu tekivad luumurrud sageli normaalse liikumisega patsientidel, mis ei ole traumaatilised. Seega võib inimene voodis olles murda käe või jala. Haiguse selles staadiumis esineb valu ilma selge lokaliseerimiseta ja enamasti iseloomustatakse seda kui "luuvalu". Selles etapis ilmnevad luumurrud põhjustavad vähem valu kui tervel inimesel, kuid paranevad halvemini ja nendega kaasnevad sagedamini tüsistused. Murtud luud kasvavad sageli valesti kokku, mis põhjustab jäsemete deformatsiooni.

Probleemid luustruktuuriga ei põhjusta mitte ainult luumurde, vaid ka lülisamba muutusi, mille tõttu võib inimene lüheneda või tema kehahoiak järsult halveneda. Sagedane juhtum on hammaste terviklikkuse rikkumine, mille käigus need hakkavad vajuma alveolaarse luu ja igemekoe kahjustuste tõttu. Sageli hakkavad sellistel juhtudel isegi terved purihambad välja kukkuma.

Hüperparatüreoidismi, mille sümptomid on mittespetsiifilised, nimetatakse vistseropaatiliseks. See on väga haruldane. See haigusjuht areneb järk-järgult, mis muudab diagnoosimise keeruliseks. Esialgu tekivad inimesel joobetunnused, sageli korduv oksendamine või kõhulahtisus, sagenenud kõhugaasid, aga ka söögiisu vähenemine ja kiire kaalulangus.

Seedetraktis võivad tekkida haavandid, millega kaasneb verejooks, samas kui limaskesta ravi on ebaefektiivne, mis põhjustab sagedasi ägenemisi ja ägenemisi. Võimalik kõhunäärme, maksa või sapipõie kahjustus. Ja ka sageli on eritunud uriini hulga suurenemine suurem kui päevane norm, mistõttu on patsientidel pidev janu, mida ei saa kustutada. Haiguse arenedes ladestuvad neerukudedesse kaltsiumisoolad, mis põhjustab nende muutumist ja lõpuks neerupuudulikkust.

Diagnostika

Alguses ei ole haigusel spetsiifilisi sümptomeid, mistõttu on diagnoosimine raskendatud. Kuid on mitmeid üldlevinud teste, mis võivad näidata kaltsiumi suurenemist organismis:

  1. Uriini üldanalüüs - vedelik muutub aluselisemaks, samas leitakse selles kaltsiumisoolasid ja suureneb ka fosfori hulk. Mõnikord leitakse uriinis valku, mis viitab neerupõletikule. Samal ajal väheneb sekretsioonide tihedus, kuid nende arv suureneb.
  2. Vere biokeemiline analüüs - võimaldab teil välja selgitada vere koostise, täpselt määrata proportsioonide rikkumise. Hüperparatüreoidismi korral suureneb üld- ja ioniseeritud kaltsiumi sisaldus veres ning väheneb fosforisisaldus.

Konkreetsed analüüsid:

  1. Kemiluminestsents-immunoanalüüs- veenivere võtmine paratüreoidhormooni koguse määramiseks.
  2. Kilpnäärme ultraheli- võimaldab teil määrata muutusi kudedes, samuti tuvastada lümfisõlmede rikkumisi.
  3. Radiograafia, CT või MRI- tehakse nii kaelas kui ka jäsemetes, kui patsient kaebab valu, ootamatute luumurdude või liikumisvõime muutuste üle.
  4. näärmete stsintigraafia- võimaldab määrata, kui tavaliselt kõrvalkilpnäärmed paiknevad, samuti millised kuded nende koostisesse kuuluvad, kas esineb patoloogilisi muutusi ja kuidas organ funktsioneerib.

Lisaks üldistele ja spetsiifilistele uuringutele võib arst määrata haiguse põhjuse väljaselgitamiseks täiendavaid uuringuid. See on eriti oluline, kui haigus on sekundaarne.

Ravi

Kui avastatakse hüperparatüreoidism, peaks ravi olema kõikehõlmav, see sõltub haiguse algpõhjusest. Kuna kilpnäärmes esineb sageli kasvajaid või muid struktuurseid kõrvalekaldeid, peetakse optimaalseks kirurgia ja medikamentoosse ravi kombinatsiooni.

Hüperparatüreoidismi esmasel diagnoosimisel sisaldavad arstide kliinilised soovitused kõige sagedamini kõrvalkilpnäärme kasvaja või düsplaasia eemaldamist. Kui muutunud kudede suurus on väike, siis kasutatakse spetsiaalset endoskoopilist aparatuuri, mis vähendab organismi sekkumist, millel on kasulik mõju taastumise kiirusele.

Lisaks määravad arstid erinevaid meetmeid, mis aitavad vähendada kaltsiumi sisaldust veres. Selleks võib intravenoosselt manustada naatriumkloriidi lahust, samuti furosemiidi, kaaliumkloriidi ja 5% glükoosilahust. Kuid sellised meetmed on vajalikud ainult siis, kui kaltsiumisisaldus on liiga kõrge, mis võib põhjustada kriisi. See suurendab neerude koormust, nii et kõiki ravimeid tuleks võtta ainult arsti järelevalve all, et vähendada patoloogiliste muutuste tõenäosust.

Kui haigus on põhjustatud pahaloomulistest kasvajatest, siis pärast nende eemaldamist tehakse kiiritus- või keemiaravi kuur, mis valitakse individuaalselt, sõltuvalt haiguse käigust.

Kui haigus diagnoositakse varases staadiumis ja organismis puuduvad tõsised kroonilised haigused, on ravi prognoos üsna soodne. Kui haigus hakkas mõjutama luukoe, kuid ei läinud liiga kaugele, kestab ravi 4 kuni 24 kuud. Raskem juhtum on neerukahjustus, mis on tingitud elundite patoloogilistest muutustest.

Hüperparatüreoidismi haiguse korral ei erine naistel sümptomid ja ravi meestele omast, kuid ebastabiilse hormonaalse tausta tõttu on sisesekretsiooninäärmed muutustele vastuvõtlikumad. Seetõttu on küpsetel naistel oluline jälgida kilpnäärme tervist ja regulaarselt kontrollida kaltsiumi sisaldust veres.

Sarnased postitused